Lesão da artéria poplítea durante a reconstrução do ligamento cruzado posterior.

rev bras ortop.2015;50(3):348–351

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

caso

Lesão

da

artéria

poplítea

durante

a

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

posterior

夽

Marcos

Henrique

Frauendorf

Cenni

_,

_Bruno

_Fajardo

_do

_Nascimento,

Guilherme

Galvão

Barreto

Carneiro,

Rodrigo

Cristiano

de

Andrade,

Lúcio

Flávio

Biondi

Pinheiro

Júnior

e

Oscar

Pinheiro

Nicolai

HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7dejunhode2014 Aceitoem13dejunhode2014 On-lineem20desetembrode2014

Palavras-chave: Artériapoplítea

Ligamentocruzadoposterior Complicac¸õesintraoperatórias

r

e

s

u

m

o

Estetrabalhorelataumalesãodaartériapoplítea(AP)duranteumareconstruc¸ão artros-cópicadoligamentocruzadoposterior,descrevesuaevoluc¸ãoefazconsiderac¸õessobrea anatomiadessaartériaeosriscospotenciaisdessatécnicacirúrgica.Temcomoobjetivo alertaracomunidademédica,emespecialoscirurgiõesdejoelho,sobreumacomplicac¸ão cirúrgicagraveediscutirasformasdepreveni-la.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Popliteal

artery

injury

during

posterior

cruciate

ligament

reconstruction

Keywords: Poplitealartery

Posteriorcruciateligament Intraoperativecomplications

a

b

s

t

r

a

c

t

Thisstudyreportsacaseofpoplitealarteryinjuryduringarthroscopicreconstructionof theposteriorcruciateligament.Theevolutionoftheinjuryisdescribedandcommentsare maderegardingtheanatomyofthisarteryandpotentialrisksofthissurgicaltechnique.This studyhadtheaimsofalertingthemedicalcommunity,especiallykneesurgeons,regarding aseveresurgicalcomplicationanddiscussingthewaysofpreventingit.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeJoelhodoHospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](M.H.F.Cenni).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.013

rev bras ortop.2015;50(3):348–351

349

Introduc¸ão

Acirurgia de reconstruc¸ãodo ligamento cruzadoposterior (LCP)éumprocedimentoconhecidopeloscirurgiõesdojoelho pelasuacomplexidade,dificuldadetécnicaeporseusriscos potenciaisdelesãodofeixevásculo-nervosonafossapoplítea. Astécnicasdereconstruc¸ãopodemserartroscópicas,abertas oumistas,tipoInlay. Areconstruc¸ãoartroscópica émenos agressiva ao paciente, mas apresenta maiores dificuldades técnicaseriscos.1

Relato

do

caso

Em 19 de novembro de 2010 o paciente R.J.M. sofreu um acidente automobilístico, com politraumatismo grave, que motivou sua permanência no Centro de Terapia Intensiva (CTI)porquatrodias.Apresentava comolesões mais signi-ficativas uma fratura multifragmentar da diáfise do fêmur esquerdo,luxac¸ãodojoelhodireito tipoKDIIIL(rupturade ligamentoscruzadoanterioreposteriorassociadaàlesãodo cantopóstero-lateral),rupturadobac¸oevárias escoriac¸ões (figs.1e2).

Em24denovembrode2010foisubmetidoàosteossíntese intramedularcomhasteretrógradanofêmuresquerdoeem 1◦ _{dedezembro de2010areparoagudoperiféricoda lesão}

póstero-lateraldojoelhodireito(fig.3).

Recebeualtahospitalarem5dedezembrode2010emboas condic¸ões,porémcomindicac¸ãodereconstruc¸ãodoLCP,aser feitaemsegundotempo,apósacicatrizac¸ãodalesão perifé-rica.

Em2demarc¸ode2011foisubmetidoàreconstruc¸ãodoLCP, porviaartroscópica,comenxertoquádruplodetendões flexo-resgrácilesemitendíneo.Nofimdacirurgia,constatou-sea lesãodaartériapoplítea(AP)devidoaosangramentoefusivo peloportalpóstero-medialeàausênciadepulsoeperfusão distalnomembrooperado.

Convocou-se,emregimedeemergência,ocirurgião vascu-lar,oqualatendeuprontamenteaochamadoecompareceu àsaladeoperac¸ãoemaproximadamente50minutos.Nãose solicitouexamediagnósticoadicional,devidoaoaltograude suspeic¸ãodalesãoeànecessidadedeintervenc¸ãode emer-gência.

Figura1–Aspectodomembrocomquedaposterior

datíbia.

Figura2–ImagemdaRMdalesãoinicialquemostraa

lesãoligamentargrave.

O pacientefoi colocadoemdecúbitoventral,submetido à cirurgiaderevascularizac¸ão cominterposic¸ãode enxerto de veia safena magna, pelo acesso posterior de Trickey. A revascularizac¸ão foi terminada com cinco horas e 45 minutos após o torniquete da cirurgia de reconstruc¸ão ligamentarserinsuflado(tempototaldeisquemiado mem-bro) e o paciente foi enviado ao CTI para recuperac¸ão pós-operatória. Depois de algumas horas, o paciente retornou ao bloco cirúrgico devido à má perfusão do membro inferior direito, quando foi passado um cateter tipo Foghart, e foi submetido à fasciotomia descom-pressiva dos quatro compartimentos da mesma perna. OpacientepermaneceunoCTIpormaistrêsdiaserecebeu altahospitalaremboascondic¸õesapós24dias.

Decorridosseismesesdereabilitac¸ão,oquadroapresentou ótimaevoluc¸ão,comrecuperac¸ãofuncionalsatisfatóriaesem

350

sinaisclínicosdeinstabilidadeposterioroumáperfusãodistal domembroacometido.

Discussão

Ascomplicac¸õesemcirurgiasartroscópicassãoraras. Traba-lhosmulticêntricos dosanos1980constataram incidências quevariaramde0,56%a1,68%.Em1985,DeLee,2_nocomando docomitêdecomplicac¸õesda Associac¸ãoNorte-Americana de Artroscopia (AANA), coordenou uma pesquisa nacional com 118.590 cirurgias artroscópicas emvárias articulac¸ões eobservou930(0,8%)complicac¸õesrelatadas.Dessescasos, somente nove foram complicac¸ões vasculares, todas no joelho, porém seis resultaram em amputac¸ões. Posterior-mente, Small3 _{fez novos trabalhos no mesmo comitê da} AANA e constatou uma taxa de complicac¸ões de 0,56% a 1,68%.

Dessaforma,ascomplicac¸õesvascularessãomuitoraras, maspotencialmentegraves.Dentretodasascirurgiasdo joe-lhoareconstruc¸ãodoLCPeasartroplastiastotaissãoasque oferecemmaiorrisco,pelaproximidadeentreo instrumen-talcirúrgicoeosvasospoplíteos.1,4_{Váriostrabalhoschamam} aatenc¸ãoparaostemposcirúrgicosqueoferecemriscosde lesãovascular,comoaconfecc¸ãodoportalpóstero-medial,o debridamentodacápsulaposterioreapassagemdoguiado túneltibialesuafresagem.

Kieser4 _{demonstrou,emestudosderessonância} magné-tica,queem93,4%dospacientesavaliadosaAPestálocalizada lateralmenteàlinhamédiadojoelho.Norestante,localiza-se naáreacentralenuncamedialmenteaessalinha.A distân-ciadaartériaaorebordoposteriordatíbiavarioude2,6mm a9,9mm.Essesachadosconfirmamoriscopotencialdelesão comapassagemdofioguiatibial,cujaorientac¸ãoé discreta-mentelateral.

Em2004, Barlett et al.,5 _{da Universidade de Melbourne,} Austrália,dirigiramumestudosobreaslesõesdosvasos poplí-teos eavaliaramsuaincidência, osfatores anatômicose a influênciadecirurgiasedetraumaspréviosnoriscodessas lesõesduranteosprocedimentosnojoelho.Eles demonstra-ramque,emjoelhosnormais,emcercadeumterc¸o(23/60) doscasosaAPseaproximoudatíbiacomaflexãodojoelho. JáemjoelhoscomlesãodoLCP,omesmoocorreuemquase 79%(11/14).Ressaltaramaindaquelesõesoucirurgias pré-viascomacometimentodacápsulaposteriordojoelhopodem aumentaro riscode lesãoinadvertida dosvasospoplíteos, quepodemestaraderidosaotecidocicatricialpóstero-lateral. Apósaanálisecuidadosadocasoaquirelatado,concluiu-se quealacerac¸ãodaAPocorreuexatamentenodebridamento dorecessoposteriorcomoshaver,natentativadeseobterboa visualizac¸ãodopontodeemergênciadotúneltibial.

Matavaetal.6_{estudaram,emcadáveresfrescos,asrelac¸ões} anatômicasdaAPcomaconfecc¸ãodotúneltibial. Demonstra-ramqueofioguiatibialofereceriscodeperfurac¸ãoemtodos os10modelosobservados,a0◦_,45◦_e90◦_{deflexão.Somente}

emflexãoacimade100◦_{esseriscodiminuiuparcialmentepara}

seisem10.

Em2003,Wuetal.7_{relataramumcasodeoclusãoarterial} poplíteaagudaduranteareconstruc¸ãodoLCP,comresoluc¸ão espontâneaem12horas.

Em2005,Makinoetal.8 _{descreveramumaocorrênciade} lacerac¸ão da AP, com necessidade de reparo vascular, que apresentouboaevoluc¸ão.

Nemani et al.9 _{referiram um caso de lacerac¸ão da veia} poplíteaeressaltaramalgumassugestõespara seevitartal ocorrência,taiscomo:manteraartrobombacomumapressão maisbaixa,paraevitaraproximidadecomosvasospoplíteos; usardispositivosdebloqueiodofio-guiatibial,paraevitaro seuavanc¸oalémdoslimitesdatíbiaposteriormente;eusar radioscopiadurante a passagem doguia eda fresagemdo túneltibial.

O prognóstico da lesão da AP depende diretamente do tempodeisquemiaedamagnitudedotraumadepartesmoles. Quandoopacienteforrevascularizadoemmenosdeseishoras enãoocorrertraumamusculoesqueléticosignificativo,orisco deamputac¸ãopassaasermínimo,comoobservadoporKhan etal.10_{em2011.Comoopacienteemquestãofoiprontamente} atendidopelocirurgiãovascular,otempototaldeisquemiade cincohorase45minutosfoifundamentalnaboaevoluc¸ãodo quadro.

Apesar de rara, a lesão de AP pode colocar o membro inferior e a própria vida do paciente em risco. Os cuida-dosintraoperatóriosdevemserminuciosamenteobservados, cominstrumentalseguro,assistênciaporradioscopiae sem-precomapresenc¸adeumcirurgiãovascularpreparadopara o reparoouenxertovascularimediato. Casoocorra alesão vascular,aintervenc¸ãodeveráserimediata,paramelhoraro prognósticodopaciente.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.FurieE,YerysP,CutcliffeD,FebreE.Riskfactorsfor arthroscopicpoplitealarterylaceration.Arthroscopy. 1995;11(3):324–7.

2.DeLeeJC,CommitteeonComplicationsoftheArthroscopy AssociationofNorthAmerica.Complicationsofarthroscopy andarthroscopicsurgery:resultsofanationalsurvey. Arthroscopy.1985;1(4):214–20.

3.SmallNC,CommitteeonComplicationsoftheArthroscopy AssociationofNorthAmerica.Complicationsinarthroscopy: thekneeandotherjoints.Arthroscopy.1986;2(4):

253–8.

4.KieserC.Areviewofthecomplicationsofarthroscopicknee surgery.Arthroscopy.1992;8(1):79–83.

5.BarlettRJ,RobertsA,WongJ.Risktopoplitealvesselsinmajor kneesurgery,ananatomicalstudyandsurveyofvascular surgeons.JBoneJointSurgBr.2004;86(Suppl4):

468.

6.MatavaMJ,SethiNS,TottyWG.Proximityoftheposterior cruciateligamentinsertiontothepoplitealarteryasa functionofthekneeflexionangle:implicationsforposterior cruciateligamentreconstruction.Arthroscopy.

2000;16(8):796–804.

rev bras ortop.2015;50(3):348–351

351

8. MakinoA,Costa-PazM,Aponte-TinaoL,AyerzaMA,Muscolo DL.Poplitealarterylacerationduringarthroscopicposterior cruciateligamentreconstruction.Arthroscopy.

2005;21(11):1396.

9. NemaniVM,FrankRM,ReinhardtKR,Pascual-GarridoC, YankeAB,DrakosM,etal.Poplitealvenotomyduring

posteriorcruciateligamentreconstructioninthesettingofa poplitealarterybypassgraft.Arthroscopy.2012;28(2):294–9.