Comparação pós-operatória dos resultados do uso de antibioticoprofilaxia por um e cinco dias em pacientes submetidos à artrodese lombar.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Comparac¸ão

pós-operatória

dos

resultados

do

uso

de

antibioticoprofilaxia

por

um

e

cinco

dias

em

pacientes

submetidos

à

artrodese

lombar

夽

Charbel

Jacob

Júnior

∗

_,

_André

_Camatta

_de

_Assis,

_Romulo

_Guerra

_Guimarães,

Igor

Machado

Barbosa

e

José

Lucas

Batista

Júnior

HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25demarçode2015 Aceitoem18deagostode2015

On-lineem25dedezembrode2015

Palavras-chave:

Antibioticoprofilaxia Cirurgiacolunavertebral Cefalosporinas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararosresultadospós-operatóriosdousodaantibioticoprofilaxiaporume cincodiasnospacientessubmetidosàartrodeselombardeatétrêsníveis.

Métodos:Foram avaliados43 pacientes, todos submetidos à artrodese lombar devidoà doençadegenerativadiscalcomum,doisoutrêsníveis.Divididosdeformarandomizada emdoisgrupos,umgruporecebeuantibioticoprofilaxiacomcefalotina1geooutrogrupo recebeuomesmoantibióticoporcincodias.Apósaintervençãocirúrgica,fez-seaavaliação dospacientesnadatadaalta,noprimeiroretornoaoambulatório,apósduassemanas,e após90diasdadatadoprocedimentocirúrgico,comexameclínicodaferidaoperatória eexameslaboratoriaisdeambososgrupos.

Resultados: Observou-sequeospacientesdogrupocomum diadeantibioticoplofilaxia, 28,6%apresentaramcomplicac¸õesnaferidaoperatóriaeogrupodecincodias,27,9%.

Conclusão:Esteestudodemonstraqueumaúnicadosedeantibioticoprofilaxiaétãoeficaz quantooregimedemúltiplasdosesemcirurgiasdeartrodeselombaratétrêsníveis.Não justificaoscustoseriscosdesubmeteropacienteainternac¸ãosobregimemedicamentoso prolongado.

Postoperative

comparison

of

the

results

from

use

of

antibiotic

prophylaxis

for

one

and

five

days

among

patients

undergoing

lumbar

arthrodesis

Keywords:

Antibioticprophylaxis Spinalsurgery Cephalosporins

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparethepostoperativeresultsfromuseofantibioticprophylaxisforone andfivedaysamongpatientsundergoinglumbararthrodesisatuptothreelevels.

Methods:Forty-threepatientswhoallunderwentlumbararthrodesisduetodegenerative discdiseaseatone,twoorthreelevelswereevaluated.Theyweredividedrandomlyinto

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeColunaVertebral,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:jcharbel@gmail.com(C.JacobJúnior). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.003

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twogroups:onereceivedantibioticprophylaxiswithcefalotin(1g)andtheotherreceived thesameantibioticforfivedays.Afterthesurgicalintervention,thepatientswere evalua-tedatthetimeofhospitaldischarge,atthefirstreturntotheclinic(twoweekslater)and 90daysafterthedateofthesurgerywiththesurgicalwound,withclinicalexaminationof thesurgicalwoundandlaboratorytestsonbothgroups.

Results: Itwasobservedthatamongthepatientsinthegroupwithonedayofantibiotic prophylaxis,28.6%presentedcomplicationsinthesurgicalwound,whileinthegroupwith fivedays,27.9%presentedcomplications.

Conclusion: Thisstudydemonstratesthatasingledoseofantibioticprophylaxisisas effec-tiveasaregimenofmultipledosesinlumbararthrodesissurgeryatuptothreelevels.Thus, thecostsandrisksofsubjectingpatientstohospitalizationunderaprolongeddrugregimen areunjustifiable.

Introduc¸ão

A lombalgia ou lombociatalgia acomete cerca de 80% da populac¸ãomundial.Ainstabilidadevertebralassociadaounão àdoenc¸adiscalsecaracterizacomoumimportantefator eti-ológicodessaenfermidade.

Noscasosdepacientesportadoresdelombalgiarefratária aotratamentoconservadoreapósodiagnósticoprecisoe cri-teriosodeinstabilidadevertebral,existeindicac¸ãodesefazer artrodesevertebralcomoformadetratamento,queconsiste nafusãovertebral.

Apesar de a artrodese vertebral consistir em um bom método para alívio da dor, não é isenta de complicações. Ainfecçãodesítiocirúrgico(ISC)éumadasprincipais.Embora asua incidênciaseja baixa, seus efeitos são devastadores. Infecçãodesítiocirúrgicopoderesultaremprejuízo econô-micoedanosfísicosparaospacientesdevidoaváriosfatores, incluindoanecessidadedeusoprolongadodedrogas antimi-crobianas,reabordagemcirúrgica,entreoutros.Infecçõesde sítiocirúrgicosãotambémaltamentedesvantajosasdoponto devistadecustoeefetividadeparaosmédicos.1

Os fatores de risco associados à infecc¸ão podem ser divididosemintrínsecosaopaciente,como tabagismo, dia-bete,desnutric¸ão,obesidade,artritereumatoide,usocrônico decorticosteroideseneoplasias,eextrínsecos,como maior tempocirúrgico emaiornúmerodeprofissionaisnocampo cirúrgico.2

Algumas medidas adotadas no intraoperatório e pós--operatório imediato podem auxiliar a diminuir a taxa de infecções pós-operatórias. Entre elas destacamos a manutençãodeumcampoasséptico,atençãoàhemostasia, minimizaçãodetecidosdesvitalizados,usoadequadode dre-noseaantibioticoprofilaxia.2

A antibioticoprofilaxia é a principal modalidade de prevençãodessacomplicação.Sabemosdasuaimportância eeficáciaduranteoprocedimentocirúrgico,mostraredução significativa do número de infecção nos pacientes que a receberam.3

Algunsestudostêmmostradoquedoseúnicade antibioti-coprofilaxiaétãoeficazcomoaprofilaxiacommúltiplasdoses. Noentanto,issonãoéuniversalmenteaceito.Assim,o obje-tivodestetrabalhoécompararosresultadospós-operatórios

depacientesemusodeantibioticoprofilaxiaporumecinco diassubmetidosàartrodesedecolunalombaratétrêsníveis.

Material

e

métodos

Foramavaliados43pacientespormeiodeumestudo prospec-tivo,randomizado,feitoapósaprovac¸ãodoCEPdainstituic¸ão, sobn◦_{12039513.9.0000.5065.}_Todos_os_pacientes_foram

subme-tidosàartrodeselombardevidoàdoençadegenerativadiscal com um, dois ou três níveis. Após a intervenção cirúrgica fizemosaavaliaçãodospacientesnadatadaalta,noprimeiro retornoaoambulatório,apósduassemanaseapós90diasda datadoprocedimentocirúrgico,comexameclínicodaferida operatóriaeexameslaboratoriaisdeambososgrupos.

Comocritériodeinclusãousamospacientessubmetidosà artrodesedecolunalombaratétrêsníveisdevidoapatologias degenerativas,quefazemacompanhamentonoambulatório deortopediadanossainstituic¸ão.Excluímospacientes sub-metidosàartrodesedecolunalombarporoutromotivoque nãodoenc¸adegenerativa,comotumoresoufraturas,e tam-bémnãoparticiparamospacientescomartrodesedecoluna emmaisdetrêsníveis.

Feita ainclusãonapesquisa,foi atribuídoao pacienteo númeroumoudoispormeiodesorteio,quedefiniuogrupo pertencente. Ogrupo umrecebeuantibioticoprofilaxia com cefalosporinadeprimeiragerac¸ãoporumdiaeogrupodois, porcincodias.

Usamos como critério para análise dos resultados a avaliaçãoclínicadas condições da ferida cirúrgica,exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito, leucócitos totais, bastonemia, velocidadede hemossedimentação,proteína C reativa)feitosnopréepós-operatório.Aofazeraanáliseda feridacirúrgicafoidadaarealimportânciaasinaiscomocalor, rubor,deiscênciadesutura,secreçõespurulentas.

Usamos aanáliseestatísticadotestequi-quadrado ␹2 e testesbinomiaisconsiderandop<0,05en=1.

Resultados

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Tabela1–Percentualdecomplicac¸õesgerais

Totaldepacientes Infecc¸ão Deiscência Hiperemia Fístulaliquórica Seroma Total

43 1 1 1 1 8 12

16a76anos.Ascomplicac¸õesocorridasforaminfecc¸ãodesítio cirúrgico,deiscênciadesutura,fístulaliquóricaehiperemia exacerbada.

Encontramos 2,3% de infecc¸ão cirúrgica e 27,8% de complicac¸õesgeraisemnossoestudo,conformetabela1.

As análises a seguir avaliam a relação entre o fato de administrar,apacientesnopós-operatório,antibióticospor diferentesperíodos:Grupo1–durante24horaseGrupo2– durantecincodias,comomostraatabela2.Paraessas análi-sesforamconsideradasascondições“normais”e“alteradas”. Asnormaisrepresentamogrupoqueseencontravaem per-feitascondiçõesapósoperíododeministraçãodoantibiótico easalteradasasqueapresentavamalgumtipodeanomalia, comodeiscência1ponto,infecção,fístulaliquórica,hiperemia eseroma.

Otestedequi-quadrado,comomostraatabela3,revelaque ahipótesedehaverassociaçãoentreperíododeministração doantibióticoeestadodopacienteapósesseperíodofoi rejei-tada(p=0,924).Ouseja,nãoháassociaçãoentreofatodeo antibióticoserministradopor24horasoucincodiaseoestado finaldopaciente.

Contudo,umquestionamentopodeserlevantado:seráque hádiferençaentreasproporçõesdecondiçõesnormaise alte-radasdentrodecadaperíododeministraçãodoantibiótico?

Testesbinomiaisparaessasproporções,comoevidenciaa tabela4,revelamquenoperíodode24horasnãohádiferença entreas condições dopós-operatório, com significânciade 0,078(>0,05).

Paraoperíodode24horas,adiferençaentreasproporções das condiçõesnormais ealteradastambém nãofoi signifi-cativa, com significânciade 0,052 (> 0,05), como mostra a tabela5.

Esses resultados corroboram o teste de associac¸ão efetuado a priori e indicam que período maior de uso do

Tabela2–Percentualdecomplicac¸õesporgrupo

Normais Alteradas

Grupo

24horas

Absoluto 15 6 21

Relativo 71,4% 28,6% 100,0%

5dias

Absoluto 16 6 22

Relativo 72,7% 27,3% 100,0%

Total

Absoluto 31 12 43

Relativo 72,1% 27,9% 100,0%

Tabela3–Testequi-quadrado

Valor Significância-p

Estatísticaqui-quadrado 0,009 0,924

antibióticonãocontribui paraoaumentodeproporc¸ões de resultadosem“normais”.

Noentanto,umaressalvadeveserfeita.Tornam-semais confiáveisostestesaplicadosquandoháumnúmeromaior deocorrênciasdascategoriasanalisadas.

Discussão

ComoabordadoporMayeretal.,2_certos_fatores_de_risco com-provadamenteaumentamoriscodeinfecçãodesítiocirúrgico empacientesoperadosporestenoselombar.Odiabetes mel-litus é o fator mais importante, além de idade avançada, imunossupressão,tabagismo,usocrônicodecorticosteroides, cirurgiamultinível,obesidade,hipertensãoecirrosehepática. Considerandoqueataxa globaldeinfecção emcirurgiade colunaébaixa(<2%),3_o_único_paciente_do_estudo_que apre-sentou ISCtinha doisfatoresderisco parainfecção (idoso, hipertenso), correspondea1/44 ou2,28%da amostra. Ape-sardaênfasenaabordagemfarmacológica,aprevençãodas infecçõescirúrgicasvaimuitoalémdaantibioticoprofilaxia. Omanejopré-operatórioadequadoquesegueasorientações domanual de prevenção deinfecções de sítiocirúrgico do Center for Disease Control and Prevention (CDC) de 1999 prevêoencurtamento<24horasdeinternaçãopré-operatória, tricotomia com aparador outesoura em tempo < 2 horas, antibioticoprofilaxia iniciada em até uma hora, antissep-sia de campo operatório,duração da antibiótico,profilaxia <24horas,3,4_práticas_de_grande_{importância,}_não_devem_ser subestimadasporqualquercirurgião.

Emboraaprofilaxiaantibióticapré-operatóriasejaeficaz para prevenir a infecc¸ão bacteriana, o uso prolongado de

Tabela4–Testebinominal

Condic¸ões N Proporc¸ões

observadas

Significância-p

Grupos

Grupo1 Normais 15 0,71 0,078

Grupo2 Alteradas 6 0,29

Total 21 1,00

Grupo=24horas.

Tabela5–Diferençaentreasproporçõesdascondições

Condic¸ões N Proporc¸ões

observadas

Significância-p

Grupos

Grupo1 Normais 6 0,27 0,052

Grupo2 Alteradas 16 0,73

Total 22 1,00

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antibióticos não é justificável. Uma metanálise de Barker5 não identifica qualquer benefícioadicional em regimesde dosesmúltiplas.Ousoprolongadodeantibióticosaumenta oriscoderesistênciadecepasbacterianassembenefício.6-8 Alémdisso,aatualorientac¸ãoparacirurgialimpadacolunaé deúnicadoseprofilática9,10_e_se_uma_nova_dose_é_adicionada, nãodeveexceder24horasnopós-operatório.11-13

EmnossoestudopropomosumprotocolodeusodeATBde 24horasversus120horas,desconsideramosvariáveis indivi-duaisdesaúdedecadaindivíduo,avaliamosaincidênciade infecçãoseparadaporgrupos.Osresultadosapresentados evi-denciaramquenãohouvediferençanaincidênciadeinfecção nosgrupos,oquenãojustificaousoprolongadode antibióti-cos.

Outras complicações menores foram observadas nos estudo.Oitoferidasapresentaramseroma,umaapresentou hiperemiaexuberante,umaevoluiuparafistulaliquórica,uma apresentoudeiscênciadeumponto desuturaporinfecção superficial. Todas essas complicações menores não foram computadascomo ISCpornãoseremprofundas,abaixodo limitedafásciamuscular.13

Conclusão

Esteestudodemonstraqueumaúnicadosede antibiotico-profilaxiacomcefalosporinadeprimeiragerac¸ãoétãoeficaz quantooregimedemúltiplasdosespréepós-operatóriasem cirurgiasdeartrodeselombaratétrêsníveis.Nãosejustificam oscustoseosriscosdesubmeteropacienteainternac¸ãosob regimemedicamentoso.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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c

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