ESTUDO
COMPARATIVO
ENTRE
OS
ASPECTOS
ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS NO DIAGNÓSTICO
DO CÂNCER DA PAPILA DUODENAL MAIOR
São Paulo 2003
MICHELLE LUCINDA GONÇALVES DE OLIVEIRA
Oliveira, Michelle Lucinda Gonçalves de
Estudo comparativo entre os aspectos endoscópicos e histológicos no diagnóstico do câncer da papila duodenal maior / Michelle Lucinda Gonçalves de Oliveira. -- São Paulo, 2003.
103 f, 29,7 cm.
Tese (Mestrado -- Gastroenterologia Cirúrgica) -- Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
ESTUDO
COMPARATIVO
ENTRE
OS
ASPECTOS
ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS NO DIAGNÓSTICO
DO CÂNCER DA PAPILA DUODENAL MAIOR
São Paulo 2003
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do Título de Mestre em Medicina
Orientador:
Prof. Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho
Co-orientador:
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA
Coordenador: Prof. Dr. Delcio Matos
Orientador: Prof. Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho Co-orientador: Prof. Dr. Tarcísio Triviño
Aos meus pais, pela presença em todas as etapas de minha formação, pelo amor e constante incentivo.
Ao Jean, o melhor amigo, a mão segura, o coração em chamas, os braços de tantos afagos e tantas vitórias, meu irmão.
À minha avó Lucinda e à minha tia Grizelda por todas as lições de vida, pelo exemplo de luta, pelo amor dedicado.
À UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ, pela formação e pelos valores como médica.
À UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA e ao HOSPITAL SÃO PAULO pela minha formação cirúrgica.
Ao Prof. Dr. GASPAR DE JESUS LOPES FILHO pela orientação há tantos anos, pela amizade e convívio, mas principalmente por ter sido um exemplo constante da eterna arte de ensinar.
Ao Prof. Dr. TARCÍSIO TRIVIÑO por ter possibilitado o início desta pesquisa, por seu exemplo de dedicação aos doentes, pela colaboração na orientação, pela amizade e incentivo ao início dos estudos no exterior.
Ao Prof. Dr. DELCIO MATOS pelos caminhos trilhados neste programa de pós-graduação.
Ao Prof. Dr. NELSON YUKITOSHI SATO pelo auxílio na análise dos exames endoscópicos.
Ao Dr. RICARDO ARTIGIANI NETO do Departamento de Anatomia Patológica da Universidade Federal de São Paulo, pelo incansável apoio e estímulo; pelas revisões de lâminas, localização dos laudos e grande contribuição no desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. SAMUEL GOIHMAN por sua valiosa orientação no método estatístico aplicado neste trabalho.
Ao Sr. MARCOS MAYEDA pela apoio no processo de análise estatística.
Ao Dr. RAMIRO COLLEONI NETO pela colaboração e pelo estímulo no desenvolvimento deste trabalho.
CAETANO Jr., Dr. JOSÉ FRANCISCO DE MATOS FARAH, Dra. MIRIAM
T. GOMES e Dra. VERÔNICA ROLIM SALES FERNANDES, nenhuma
palavra é suficiente para expressar o meu agradecimento.
Ao Prof. Dr. LAÉRCIO GOMES LOURENÇO pelo apoio e viabilização do curso de extensão no exterior.
Ao Prof. JOHN CAMERON e seus assistentes CHARLES YEO, KEITH LILLEMOE, KURTIS CAMPBELL, MICHAEL CHOTI, MARK TALAMINI E RICHARD SCHULICK do Departamento de Cirurgia do Hospital Johns Hopkins em Baltimore, Estados Unidos, pela solidificação dos meus conhecimentos e estímulo acerca da cirurgia da região periampular.
Aos professores TARCISIO TRIVIÑO, BENEDITO HERANI FILHO, JOSÉ
ROBERTO FERRARO, EDSON JOSÉ LOBO E ALBERTO
GOLDENBERG, docentes do Grupo de Fígado, Vias Biliares e Pâncreas, pelos ensinamentos e pela assistência aos doentes deste trabalho.
Aos professores ARTUR BERTI RICCA, BORIS BARONE, CHIBLY MICHAEL HADDAD, CLOVIS MASSAYUKI KOBATA, JOSÉ CARLOS DEL GRANDE, MARIO SILVA MONTEIRO, MARIZA HELENA PRADO-KOBATA, MILTON SCALABRINI E SARHAN SIDNEY SAAD, docentes da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica, pela minha formação cirúrgica.
Ao Dr. CARLOS HARUO pelos ensinamentos e colaboração durante minha formação como cirurgiã.
Aos colegas, residentes, estagiários, médicos colaboradores e pós-graduandos pelos momentos compartilhados.
Às enfermeiras, auxiliares, secretárias e demais funcionários da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica que tanto colaboram para a concretização de nossas tarefas.
Aos funcionários do SAME pela localização dos prontuários.
Página
Figura 1 – Papila polipóide com fluxo de bile... 14
Figura 2 – Tumor vegetante... 14
Figura 3 – Papila com óstio irregular... 14
Figura 4 – Tumor ulcerado... 14
Figura 5 – Espécime cirúrgico com identificação da papila... 18
Figura 6 – Neoplasia projetada na papila duodenal, dilatação do ducto pancreático ... 18
Figura 7 – Adenocarcinoma bem diferenciado (H.E. – 100x)... 23
Figura 8 – Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, aglomerado de células neoplásicas de arquitetura glandular (H.E. – 400x)... 23
Figura 9 – Adenocarcinoma difuso em células em “anel de sinete” (H.E. – 100x)... 23
Figura 10 – Esquema da anatomia da papila... 44
Figura 11 – Prega longitudinal... 44
Figura 12 – Prega transversal... 44
Figura 15 – Mucosa da papila com artefato de efeito térmico
(H.E. – 100x)... 55 Figura 16 – Glândula da superfície de revestimento papilar
com artefato de efeito térmico (H.E. – 400x)... 55 Figura 17 – Adenocarcinoma infiltrando a profundidade da
parede, recoberto por mucosa duodenal
(H.E. – 100x)... 55 Figura 18 – Adenocarcinoma com infiltrado inflamatório
(H.E. – 40x)... 57
Figura 19 – Glândulas neoplásicas com infiltrado inflamatório
(H.E. – 100x)... 57
Figura 20 – Adenocarcinoma de padrão tubular, bem
diferenciado com intensa reação desmoplásica
(H.E. – 40x)... 57
Página
TABELA 1 – Distribuição dos doentes de acordo com o sexo... 09
TABELA 2 – Distribuição dos doentes de acordo com a idade... 09
TABELA 3 – Distribuição dos valores do teste diagnóstico
duodenoscopia em relação ao câncer de papila... 33
TABELA 4 – Distribuição dos valores do teste diagnóstico
biopsia endoscópica em relação ao câncer de
papila... 35
TABELA 5 – Distribuição dos valores entre os testes
diagnósticos biopsia endoscópica e
Página
RESUMO
1 INTRODUÇÃO... 01
2 CASUÍSTICA... 07
3 MÉTODO... 10
3.1 Endoscopia... 11
3.2 Processamento Histológico... 17
3.3 Análise Estatística... 24
4 RESULTADOS... 32
5 DISCUSSÃO... 37
6 CONCLUSÃO... 62
ANEXOS... 64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 78
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA... 102
O carcinoma da papila duodenal maior é classificado como uma
neoplasia da região periampular. Sua incidência varia entre 0,06 a 0,21% nos
achados de autópsia e corresponde a 5% de todos os tumores malignos do
trato gastrintestinal. Seu diagnóstico preciso e precoce é fundamental para a
decisão terapêutica, principalmente por apresentar o prognóstico mais
favorável comparado às outras neoplasias periampulares. No entanto, o
diagnóstico obtido pela duodenoscopia nem sempre é confirmado pelo exame
da biopsia endoscópica, em razão da dificuldade de diferenciar lesões não
invasivas de carcinomas, mesmo por patologistas experientes. O objetivo
deste trabalho foi avaliar o valor e a limitação da duodenoscopia e da biopsia
endoscópica no diagnóstico do câncer de papila duodenal maior. Analisou-se
retrospectivamente 30 doentes com suspeita de carcinoma de papila, sendo 11
do sexo feminino e 19 do sexo masculino; a idade variou de 39 a 71 anos,
sendo a média de 55,7 anos. Todos os doentes foram submetidos à
duodenopancreatectomia parcial, sendo o exame da peça operatória o padrão
ouro para a análise do valor dos testes. A acurácia e a sensibilidade da
enquanto a acurácia e a sensibilidade da biopsia endoscópica foi de 66,6% e
65,5%. Ao comparar os métodos de diagnóstico, não houve diferença
significante entre a concordância e a discordância da duodenoscopia e da
1 INTRODUÇÃO
A papila duodenal maior é a projeção da mucosa correspondente à
confluência dos ductos biliar e pancreático junto ao duodeno (WOOD, 1966).
Apesar de suas reduzidas dimensões, representa uma importante estrutura do
aparelho digestivo, seja por sua fisiologia, seja por suas alterações
(SCHLIPPERT et al., 1978; BEGER et al., 1999).
Descrita por Godefridi Bidloo, em seu tratado Anatomia Humani
Corporis em 1685, foi divulgada por Abraham Vater em 1720, em cuja
homenagem foi denominada de Papilla Vateri (SKANDALAKIS et al., 1993;
McCLUSKY III et al., 2002). A seguir, teve a sua anatomia pormenorizada,
particularmente no que diz respeito aos mecanismos esfincterianos, por Oddi
e, posteriormente, por Boyden, estudos estes que permitiram melhor
conhecimento da fisiologia desta estrutura (SKANDALAKIS et al., 1993;
AVISSE, FLAMET, DELATRE, 2000; McCLUSKY III et al., 2002). A
complexidade anatômica, funcional e anatomopatológica desta região é
explicada por alguns autores como decorrência da existência de três epitélios
distintos, um proveniente da via biliar, outro do ducto pancreático e um
SKANDALAKIS et al., 1993; BEGER et al., 1999; AVISSE, FLAMET,
DELATRE, 2000).
Como conseqüência, as neoplasias dessa região podem ter a definição
de sua origem dificultada, o que levou alguns autores a denominá-las de
neoplasias periampulares, independentemente de ter a sua origem no ducto
biliar distal, papila duodenal maior, duodeno ou mesmo no ducto pancreático
(SANCTIS & TAGLIAFERRI, 1968; HAYES et al., 1987; YAMAGUCHI &
ENJOJI, 1987; DAWSON, PATHY, CANNOLLY, 1989; FRIESS et al.,
1999).
Se por um lado, a distinção anatômica e mesmo histológica desta
neoplasia é bastante difícil, por outro lado, a caracterização da neoplasia
primariamente da papila é de fundamental importância, uma vez que este tipo
de neoplasia tem maior possibilidade de ressecção curativa do que os outros
tumores periampulares, além de apresentar evolução mais favorável, com
índices de sobrevida em 5 anos de 30 a 50% (SHIRAI et al., 1996; MENZEL
et al., 1999; CHATURVEDI et al., 2002).
É oportuno lembrar que tais resultados relacionam-se diretamente à
precocidade do diagnóstico, sendo notório que constituem elementos
diagnóstico precoce e sua definição anatomopatológica (NEOPTOLEMOS et
al., 1988; DELCORE et al., 1989; TALAMINI et al., 1997; STICCA,
WEATHERFORD, McALHANY Jr., 1996; ROBERTS et al., 1999).
A busca por estes objetivos encontra sérias restrições na investigação
clínica, já que o quadro colestático observado na neoplasia da papila duodenal
pouco difere das neoplasias correlatas, não apresentando nenhuma
característica patognomônica. O mesmo pode-se dizer dos exames
laboratoriais e radiológicos (SIVAK, 1988; CHATURVEDI et al., 2002).
Até o início da década de 80, a neoplasia de papila duodenal maior era
diagnosticada, na maioria das vezes, durante a cirurgia ou por ocasião da
necrópsia (MAKIPOUR et al., 1975; NAKAO et al., 1982; SIVAK, 1988;
KIMCHI et al., 1998).
O advento da ultrassonografia abdominal permitiu, em doentes
ictéricos, determinar a topografia da obstrução, mas dificilmente a
caracterização da lesão neoplásica da papila. O mesmo se diz de outros
exames tais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética
que podem, contudo, ser úteis no estadiamento da doença, determinando a sua
BAKKEVOLD, ARNEJO, KAMBESTAD, 1992; BRAMBS & CLAUSSEN,
1993; BLACKBOURNE et al., 1994).
A endoscopia digestiva foi a responsável pela grande evolução no
diagnóstico da neoplasia da papila duodenal, pois, além de permitir a sua
identificação e a determinação topográfica, caracterizando o diagnóstico
macroscópio, permite a obtenção de amostras para estudo microscópico e,
conseqüentemente, o diagnóstico histológico (SIVAK, 1988; BEGER et al.,
1999; ROBERTS et al., 1999). Têm sido observadas discrepâncias entre os
aspectos macroscópicos observados à endoscopia e os aspectos microscópicos
observados ao exame histopatológico de espécimes obtidos por biopsia da
região da papila (LEESE et al., 1986; PONCHON et al., 1989;
KOMOROWSKI et al., 1991; SEIFERT, SCHULTE, STOLTE, 1992;
KIMCHI et al., 1998). Mais recentemente, a ecoendoscopia, exame disponível
a uma população restrita, passou a permitir um estudo mais detalhado,
avaliando não apenas a lesão da mucosa, mas também a sua extensão, além de
orientar a biopsia obtida por punção com agulha (BEGER et al., 1999;
MENZEL et al., 1997; MALUF FILHO, 2000; TORRE-BRAVO et al., 2001).
A maioria dos doentes portadores de carcinoma de papila duodenal
de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) foi submetida à
endoscopia digestiva alta e à biopsia endoscópica com estudo histopatológico
da papila duodenal maior, na busca de um diagnóstico definitivo que
permitisse a indicação de um procedimento cirúrgico radical, de grande porte,
a duodenopancreatectomia. A discordância entre a macroscopia observada à
endoscopia e a microscopia da biopsia, não só chamou a atenção como, por
vezes, retardou a indicação cirúrgica. Em uma tentativa de definir o
verdadeiro valor de cada um destes métodos diagnósticos na conduta
cirúrgica, desenvolveu-se este estudo.
O objetivo deste trabalho foi comparar o valor diagnóstico da duodenoscopia e do exame histopatológico da biopsia obtida durante o exame
endoscópico, em doentes com suspeita de câncer de papila duodenal maior
2 CASUÍSTICA
No período compreendido entre junho de 1981 e janeiro de 2003, foram
analisados os laudos de exame anatomopatológico referentes à análise do
material obtido por duodenopancreatectomia, com ou sem preservação de
piloro, de doentes com diagnóstico clínico ou endoscópico de neoplasia de
papila duodenal maior, operados na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica
da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP-EPM), selecionados através de revisão de prontuários. Foram
excluídos aqueles que não apresentavam laudo do exame endoscópico da
papila e/ou a biopsia endoscópica, perfazendo um total de 30 doentes
analisados retrospectivamente, dentre os quais 11 eram do sexo feminino e 17
eram do sexo masculino (Tabela 1). A idade variou de 36 a 73 anos, sendo a
média de 55,7 anos e a mediana de 54.2 anos (Tabela 2). Os demais achados
referentes aos doentes desta Casuística encontram-se nas Tabelas 1, 2 e 3 dos
TABELA 1 – Distribuição dos doentes de acordo com o sexo
Sexo no doentes %
Feminino 11 36,66
Masculino 19 63,34
Total 30 100,00
TABELA 2 – Distribuição dos doentes de acordo com a idade
Idade (anos) no doentes %
31-40 03 10,00
41-50 04 13,33
51-60 14 46,67
61-70 07 23,30
71-80 02 06,70
3 MÉTODO
3.1 Endoscopia
Os procedimentos endoscópicos foram realizados no Serviço de
Endoscopia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP- EPM).
Os doentes foram encaminhados ao exame em jejum por um período
mínimo de oito horas. Antes de iniciar o procedimento diagnóstico, foram
esclarecidos quanto à natureza do exame endoscópico e submetidos à
cateterização de uma veia periférica no antebraço.
A anestesia local da orofaringe foi realizada através de borrifação de
lidocaína a 10%. Realizou-se a sedação através da aplicação endovenosa de
midazolam, na dose de 2 a 4mg, conforme indicação do endoscopista
responsável pelo exame, sendo os doentes monitorizados com oxímetro de
pulso quanto à saturação de O2 e à freqüência cardíaca, recebendo oxigênio
através de cateter nasal (5l/min) .
Os exames foram realizados pela equipe de endoscopistas do Hospital
São Paulo, auxiliados por uma técnica de enfermagem, utilizando-se um
Esse aparelho possui um canal de procedimento com diâmetro de 3,2 mm. Os
doentes foram posicionados em decúbito lateral esquerdo ou em decúbito
ventral, iniciando-se o exame pela introdução do aparelho, suavemente e sem
orientação visual, na orofaringe. A uma distância de cerca de 15 cm da arcada
dentária superior, solicitava-se ao paciente que realizasse uma inspiração
profunda, acompanhada de deglutição, permitindo a passagem do aparelho em
direção ao esôfago até o estômago, conforme técnica usual. Sob controle
visual, eram observadas a mucosa e a distensibilidade da câmara gástrica.
Reconhecidas a curvatura gástrica menor e a incisura angular, o aparelho
progredia até o piloro, cuja abertura era focalizada no centro do campo visual.
Nesta posição, a ponta do aparelho era retificada, permitindo a
passagem para a primeira porção duodenal. Após a transposição do piloro,
eram aplicados 2 ml de brometo de N-butilescopolamina por via endovenosa,
visando reduzir o peristaltismo duodenal. O aparelho prosseguia até a segunda
porção duodenal, onde era retificado, permitindo a identificação e melhor
inspeção da papila duodenal maior, que era observada quanto ao seu formato e
superfície, identificando-se o seu óstio e a presença ou não de fluxo biliar pelo
Na presença de alteração da papila, como irregularidade da mucosa,
discromia, área de granulação, ulceração ou vegetação era realizada a biopsia,
retirando-se em torno de cinco fragmentos, preferencialmente nas bordas e no
centro da lesão. O material coletado era, então, condicionado em frasco com
formol a 10%, identificado e encaminhado ao Departamento de Anatomia
Patológica. Essas lesões encontradas foram classificadas em 4 tipos (Tabela
A4): lesão vegetante, lesão ulcerada, lesão infiltrativa, e papila com mucosa
normal e irregularidade do óstio (Figuras 2, 3 e 4).
O exame da colangiografia retrógrada endoscópica foi indicado
seletivamente, sendo realizado em uma sala do Setor de Radiologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP-EPM). A sala dispunha de um aparelho Philips com televisão e potencial de
150 quilovolts e 1000 ampéres. A papila duodenal maior, uma vez enfocada
no centro do campo de observação, foi mantida sob visão, travando-se os
movimentos da ponta do aparelho, procedendo-se, a seguir, a sua canulação e
injeção do contraste iodado. O procedimento constou, fundamentalmente, da
observação endoscópica e do exame radiológico feito em diferentes decúbitos,
tanto dinâmico (através do estudo do esvaziamento do contraste injetado nas
Figura 2 - Tumor vegetante
em cada momento oportuno).
A papiloesfincterotomia também foi realizada seletivamente, com
maior indicação nos casos em que não havia programação para o tratamento
cirúrgico ou quando o doente evoluía com colangite. A técnica empregada
para esse procedimento foi a mesma preconizada por CLASSEN &
DEMLING (1974). Com o aparelho posicionado no duodeno e pelo canal de
procedimento, foi passado o papilótomo que consta, basicamente, de um
cateter de polietileno, que contém na extremidade distal uma abertura, pela
qual se exterioriza um fio de aço, que se fixa próximo à extremidade distal do
cateter. A distância desta abertura até a ponta do cateter varia de 2 a 3 cm. O
fio de aço estende-se, proximalmente, pelo interior do cateter de polietileno e
se prende, já fora do cânula do aparelho, a um controle manual que permite
tracionar ou afrouxar o fio distalmente, formando um arco mais ou menos
tenso. Pelo fio de aço, passa uma corrente elétrica, alternando entre
coagulação e corte, em curtos espaços de tempo (mais ou menos 3 segundos),
que tem por objetivo a hemostasia e a secção da papila duodenal maior e até
parte do esfíncter do colédoco. Essa corrente elétrica é gerada por uma fonte
de diatermia. O papilótomo, uma vez introduzido na papila duodenal maior,
e confirmado pela radioscopia. Comparando-se a configuração do óstio da
papila duodenal maior com um mostrador de relógio, a secção da papila foi
realizada entre 10 e 12 horas. Após a esfincterotomia, o diâmetro da secção foi
calculado, aproximadamente, pela mensuração da seta do arco formado pelo
cateter e a corda (fio de aço) do papilótomo, ajustados ao orifício biliar. Logo
após a esfincterotomia, a papila usualmente perde sua configuração habitual,
observando-se uma abertura ampla, delimitada por uma mucosa com o aspecto
alterado, devido à eletrocoagulação. Após a retirada do aparelho, foram
efetuados os cuidados com a descontaminação do mesmo e de seus acessórios,
seguindo a rotina do Serviço de Endoscopia. O endoscópio, após cada exame,
era lavado externamente com sabão líquido, água e detergente enzimático. No
interior dos canais de biópsia e aspiração eram injetados detergente enzimático
e água; a seguir, eram introduzidas escovas apropriadas e injetado detergente
enzimático novamente. A secagem do endoscópio era realizada com jatos de
ar comprimido, aplicados tanto à superfície externa como aos canais, e o
mesmo era imerso em glutaraldeído a 2%, por um período de 20 a 30 minutos,
após o qual era novamente aplicado à superfície externa do endoscópio e
instilado água sob pressão em todos os canais. Após nova secagem com jatos
de cateterização, papilótomos e outros acessórios eram lavados com
detergente enzimático e imersos em glutaraldeído a 2% por um período de 20
a 30 minutos. Finalmente, era realizada a secagem com jatos de ar
comprimido e os equipamentos eram guardados em envelopes plásticos
esterilizados.
3.2 Processamento Histológico
O material proveniente da biopsia endoscópica e do espécime cirúrgico,
proveniente da duodenopancreatectomia parcial (Figuras 5, 6, 7; e Gráfico
B1), foi recebido e registrado no laboratório do Departamento de Anatomia
Patológica da UNIFESP-EPM, realizando-se a análise histológica após o
preparo do material para a confecção das lâminas. A técnica histológica foi
realizada através dos processos de fixação, embebição em parafina, cortes e
coloração pela técnica de hematoxilina-eosina (H.E.), seguindo a rotina da
técnica histológica do Departamento de Patologia da Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina (MICHALANY, 1981). Todos os
cortes histológicos seriados foram corados pela hematoxilina-eosina e
examinados por dois patologistas responsáveis pela avaliação do grau
Figura 5 - Espécime cirúrgico com identificação da papila duodenal maior
A primeira etapa realizada foi a fixação do material proveniente da biopsia
endoscópica e da peça de ressecção cirúrgica. Estes materiais eram fixados
inicialmente em solução de formol tamponado a 10% pelo período mínimo de
24 horas. A seguir, todo o material foi submetido à desidratação progressiva
em álcool etílico, inicialmente em solução de baixa graduação a 70% e,
posteriormente, em quatro soluções mais concentradas até atingir o álcool
absoluto (álcool I pelo período de 60 minutos, álcool II pelo período de 60
minutos, álcool III pelo período de 60 minutos e álcool IV pelo período de 60
minutos). Na terceira etapa, todo o material foi submetido à diafanização
progressiva em xilol, inicialmente em solução de baixa graduação e,
posteriormente, em quatro soluções mais concentradas até atingir o xilol
absoluto (xilol I pelo período de 60 minutos, xilol II pelo período de 60
minutos, xilol III pelo período de 60 minutos e xilol IV pelo período de 60
minutos). A impregnação em parafina foi realizada em todo o material em
parafina a 60oC, inicialmente em solução de baixa graduação e, a seguir, em
três soluções de concentrações progressivas, até atingir aquela de maior
pureza (parafina I pelo período de 60 minutos e parafina II pelo período de 60
minutos). Depois de impregnado em parafina a 60oC, o material foi incluído
material foi resfriado a 5oC e, após este processo, foram realizados cortes
seriados de 4µm de espessura em micrótomo modelo Leica 2150 em todos os
blocos, sendo então o material aderido às lâminas de vidro, previamente
identificadas e submetidas à secagem em estufa a 50oC. Os cortes histológicos,
já aderidos às lâminas de vidro foram imersos em soluções conforme as
seguintes etapas: desparafinar em xilol, alcoolizar e hidratar em álcool,
embeber em hematoxilina de Harris durante 10 minutos, lavar em água
corrente até os cortes adquirirem a coloração azul, diferenciar rapidamente em
álcool-ácido, lavar em água corrente por 5 a 10 minutos, lavar rapidamente em
álcool a 95o, embeber em eosina por 2 minutos, diferenciar em álcool a 95o,
desidratar em álcool e diafanizar em xilol. Finalmente, os cortes histológicos
foram embebidos em meio viscoso transparente, Entellan (Merck 7961), e
cobertos com lamínula de vidro.
Todas as lâminas foram analisadas por dois médicos patologistas
independentes, que desconheciam os dados clínicos dos doentes. Seus
diagnósticos foram estabelecidos com base em critérios usualmente
empregados em anatomia patológica (Tabela A9). Para a determinação do
diagnóstico de malignidade em lesões de papila duodenal maior, utilizou-se
nucleares, o desarranjo da arquitetura e a invasão linfática e/ou perineural. Na
avaliação histológica (Figuras 7,8 e 9) foi utilizada a classificação modificada
para carcinomas de ductos biliares extra-hepático (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000): carcinoma in situ, adenocarcinoma papilar,
adenocarcinoma tipo intestinal, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de
células claras, carcinoma em células de anel em sinete, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células
pequenas, carcinoma indiferenciado, tumor carcinóide,
adenocarcinoma-carcinóide, carcinoma indiferenciado.
O estadiamento patológico, pTNM, (Tabelas A6, A7, A8 e Gráficos B2,
B3) foi realizado através da classificação de tumores malignos da UNIÃO
INTERNACIONAL DO COMBATE AO CÂNCER (2002), onde:
Tumor Primário (T)
Tx tumor primário não identificado T0 ausência de tumor
Tis carcinoma in situ
T1 tumor limitado à ampola/esfíncter T2 invasão da parede duodenal
T3 invasão do pâncreas
Linfonodos regionais (N)
Nx linfonodo regional não identificado
N0 ausência de metátases para linfonodo regional N1 metástases para linfonodo regional
Metástases à distância
Mx a presença de metástases não é acessível M0 ausência de metástases
M1 presença de metástases
pTNM
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio IA T1 N0 M0
Estádio IB T2 N0 M0
Estádio IIA T3 N0 M0
Estádio IIB T1,T2,T3 N1 M0
Estádio III T4 Nqualquer M0
Figura 7 – Adenocarcinoma bem diferenciado (H.E. - 100x)
Figura 8 – Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, aglomerado de células neoplásicas de arquitetura glandular (H.E. - 400x)
3.3 Análise estatística
Adotou-se o termo duodenoscopia para os exames endoscópicos realizados com finalidade de avaliar a macroscopia da papila duodenal maior.
A denominação de biopsia endoscópica foi relacionada ao resultado histopatológico do material proveniente da biopsia da papila duodenal maior
durante o exame endoscópico. O resultado do exame anatomopatológico
obtido através da análise do espécime cirúrgico, resultante da
duodenopancreatectomia com ou sem preservação de piloro, foi denominado
de câncer de papila, apontando-se a sua presença ou a sua ausência.
Os resultados obtidos pela duodenoscopia e pela biopsia endoscópica
foram analisados através da determinação da acurácia (sensibilidade,
especificidade, valores preditivos positivo e negativo, taxa de falso-positivo e
de falso-negativo) e da concordância e discordância entre ambos.
Estes cálculos foram realizados a partir da construção de tabelas de
Teste da duodenoscopia em relação ao câncer de papila Câncer de papila
Duodenoscopia
Presente Ausente
Total
Positiva a b a+b
Negativa c d c+d
Total a+c b+d N=a+b+c+d
Assim, na tabela de duodenoscopia foram registrados, na casela “a”, os doentes com câncer de papila em que a duodenoscopia foi positiva (considerados positivo-verdadeiros). Na casela “b” foram registrados os doentes sem câncer de papila em que a duodenoscopia foi positiva (considerados falso-positivos). Os doentes com câncer de papila e
duodenoscopia negativa estão registrados na casela “c” (considerados falso-negativos). Finalmente, na casela “d”, foram colocados os doentes sem
câncer de papila e com duodenoscopia negativa (considerados negativo-verdadeiros). O “N” representa o número total da soma das caselas “a”, “b”,
Teste da biopsia endoscópica em relação ao câncer de papila Câncer de papila
Biopsia endoscópica
Presente Ausente
Total
Positiva a b a+b
Negativa c d c+d
Total a+c b+d N=a+b+c+d
Neste estudo, a sensibilidade correspondeu à porcentagem do número de
doentes portadores de câncer de papila, cuja duodenoscopia, assim como a
biopsia endoscópica, resultaram positivos. O cálculo baseado na tabela de contingência correspondeu ao quociente: a/(a+c).
A especificidade, nessa Casuística, correspondeu à porcentagem dos
doentes que não apresentavam câncer de papila e cujos resultados da
duodenoscopia e/ou da biopsia endoscópica foram negativos. Seu cálculo, na tabela de contingência, foi efetuado pelo quociente: d/(b+d).
Os valores preditivos medem a probabilidade de um determinado
paciente ter ou não a doença suspeitada. O valor preditivo positivo do teste
mede a probabilidade de um doente, com um teste positivo para a doença em
estudo, tem de possuir a referida doença. Esse valor foi calculado pelo
quociente: a/(a+b). O valor preditivo negativo do teste foi calculado pelo quociente d/(c+d). Ele corresponde à probabilidade de um doente portador de exame negativo, de fato, não possuir a doença investigada.
A acurácia corresponde ao número de casos em que o teste concorda
com o padrão ouro, que neste estudo foi o diagnóstico final, baseado no exame
anatomopatológico do espécime ressecado. O cálculo da acurácia foi realizado
Para calcular a concordância entre os dois testes, empregamos outra
tabela de contingência 2 X 2. Nas linhas, foram colocados os resultados da
duodenoscopia e nas colunas, os da biopsia endoscópica. Na casela “a”, foram registrados os doentes em que houve concordância quanto ao
diagnóstico positivo. Na casela “b”, foram registrados os casos em que apenas a duodenoscopia considerou o resultado positivo. Na casela “c”, foram registrados os doentes considerados positivos apenas pela biopsia endoscópica. Finalmente, na casela “d”, foram registrados os casos em que houve concordância entre os testes quanto ao exame negativo. A concordância
observada entre os testes foi calculada pelo coeficiente: a+d/N.
Concordância entre a duodenoscopia e a biopsia endoscópica Biopsia endoscópica
Positiva Negativa Total
Positiva a b a+b
Duodenoscopia
Negativa c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
Quando se comparam os resultados observados por diferentes testes
diagnósticos, deve-se considerar a possibilidade de parte da concordância
observada ter ocorrido pelo acaso. Esse fato é especialmente significativo no
caso de escalas nominais ou ordinais, contendo pequeno número de categorias,
onde uma dessas categorias é representada muito mais freqüentemente do que
as demais. Existem diferentes estratégias para o cálculo e a correção da
concordância esperada pelo acaso e elas são empregadas dependendo da
escala de expressão. A concordância esperada pelo acaso é representada pela
razão entre a soma das freqüências esperadas pelo acaso para as caselas “a” e
“b” e o número total de observações (N). As freqüências esperadas pelo acaso podem ser calculadas multiplicando-se as linhas (a+b) e (c+d), representando as observações do exame da duodenoscopia pelas colunas (a+c) e (b+d), que representam a biopsia endoscópica dividindo pelo número total de observações (a+b+c+d). Assim, a freqüência esperada pelo acaso para “a”
será: (a+b) multiplicado por (a+c) e dividido por (a+b+c+d). A concordância global esperada pelo acaso é calculada pela fórmula:
A concordância entre os testes, pode ser determinada pela estatística
“kappa” (k). Para o seu cálculo, subtrai-se da concordância observada a concordância esperada somente por obra do acaso e divide-se por 1 menos a
concordância esperada.
K= concordância observada – concordância esperada 1 – concordância esperada
A quantidade do nível de significância da estatística “kappa” é
arbitrária. LANDIS & KOCH (1977) sugeriram os critérios abaixo para
avaliação dos valores de “kappa”:
Valor de "Kappa" Concordância
< 0 Ruim
0 - 0,20 Fraca
0,21 - 0,40 Razoável
0,41 - 0,60 Moderada
0,61 - 0,80 Boa
O teste de Mc Nemar (SIEGEL, 1975) verifica se há diferença nas
incidências entre duas avaliações. O teste avalia se a proporção das avaliações
positivas e negativas são as mesmas nas duas avaliações diagnósticas. Os
dados devem ser agrupados em uma tabela 2 x 2 para análise das caselas,
considerando-se relevante se a diferença, entre as incidências de “b” e de
“c”, é estatisticamente significante.
Discordância entre a duodenoscopia e a biopsia endoscópica Biopsia endoscópica
Positiva Negativa Total
Positiva a b a+b
Duodenoscopia
Negativa c d c+d
4 RESULTADOS
Na análise comparativa entre a duodenoscopia e o diagnóstico anatomopatológico de câncer de papila verificou-se que dos 30 doentes, o teste foi positivo em 26, ou seja, a aparência macroscópica da papila duodenal
maior foi sugestiva de câncer em 26 doentes. No entanto, o teste foi
falso-positivo em um caso. O teste foi negativo em 4 casos, significando ausência
de câncer à macroscopia, sendo, portanto, um teste falso-negativo nestes
casos. A Tabela 3 demonstra tais achados.
TABELA 3 - Distribuição dos valores do teste diagnóstico duodenoscopia em
relação ao câncer de papila
Câncer de papila Duodenoscopia
Presente Ausente
Total
Positiva 25 01 26
Negativa 04 - 04
Após a análise dos dados, verificou-se que a sensibilidade do teste
diagnóstico foi de 86,2%, a taxa de falso-negativo foi de 13,8% e a acurácia
de 83,33%. A especificidade, os valores preditivos negativo e positivo não
puderam ser calculados em decorrência do desenho amostral. Tais dados
foram submetidos à análise estatística através do Teste de Mc Nemar
(p=0,375), o que indica que a proporção de positivos e negativos não difere.
Em relação à análise comparativa entre a biopsia endoscópica e o diagnóstico anatomopatológico de câncer de papila, observou-se que o teste foi positivo em 19 doentes, ou seja, confirmou o diagnóstico de câncer da
papila duodenal maior, sendo, portanto, um teste positivo-verdadeiro. Em 11
doentes, o teste foi negativo, ou seja, não confirmou o diagnóstico de câncer
de papila duodenal maior. Dentre estes, o teste foi falso-negativo em 10
TABELA 4 - Distribuição dos valores do teste diagnóstico biopsia
endoscópica em relação ao câncer de papila
Câncer de papila Biopsia endoscópica
Presente Ausente
Total
Positiva 19 - 19
Negativa 10 01 11
Total 29 01 30
A análise dos resultados da biopsia endoscópica evidenciou uma sensibilidade de 65,5%, a taxa de falso-negativo foi de 34,5% e a acurácia de
66,67%. A especificidade, os valores preditivos positivo e negativo e a taxa de
falso-positivo não puderam ser calculados em decorrência do desenho
amostral. A análise estatística foi realizada através do Teste de Mc Nemar
(p=0,002), o que indica que a proporção de positivos e negativos difere entre a
avaliação e o padrão ouro.
Na análise comparativa entre os testes (Tabela A9), a concordância foi
avaliada pelo método kappa, resultando em uma concordância de 50,0%
boa. A distribuição das avaliações do Teste de Mc Nemar (p=0,118) mostrou
que não existe diferença entre as distribuições entre positivos e negativos nas
duas avaliações.
TABELA 5 - Distribuição dos valores entre os testes diagnósticos biopsia
endoscópica e duodenoscopia
Duodenoscopia
câncer proc. inflam. Total Biopsia
endoscópica N % N % N %
câncer 15 50,0 4 13,3 19 63,3
proc.inflam. 11 36,7 0 0,0 11 36,7
5 DISCUSSÃO
Os tumores periampulares, representados pelo câncer da via biliar distal,
da cabeça do pâncreas, do duodeno e da papila duodenal maior, apresentam
prognósticos diferentes (DAWSON, PATHY, CONNOLLY, 1989;
PEREIRA-LIMA et al., 1990, BÖTTGER et al., 1997). É sabido que ao se
realizar o diagnóstico precoce do câncer de papila, seguido de tratamento
cirúrgico, a sobrevida do doente em 5 anos é em torno de 40%, o que reflete a
sua importância (STICCA, WEATHERFORD, McALHANY Jr., 1996;
TALAMINI et al., 1997).
Embora o diagnóstico preciso seja importante para a indicação do
tratamento, o resultado falso-negativo da biopsia é um problema para o
cirurgião, que é responsável pela indicação do tratamento cirúrgico (BUICE &
WALKER Jr., 1989). É preciso lembrar que o tratamento aqui citado refere-se
à duodenopancreatectomia parcial, que na década de 70 foi abandonada pelos
altos índices de mortalidade; na década de 80, ressurgiu em alguns centros, até
que nos anos 90, foi novamente difundida pelo decréscimo da mortalidade,
apresentando hoje uma taxa inferior a 5% nos centros especializados (YEO &
Cameron, 1999). Apesar do menor índice de mortalidade, a morbidade deste
do serviço (CHATURVEDI et al., 2002). Portanto, a dúvida diagnóstica, que é
uma realidade na prática clínica dos cirurgiões afeitos com o tratamento do
câncer da papila duodenal maior, pode implicar na indicação de uma cirurgia
desnecessária ou, ainda, postergar o tratamento adequado em razão de um
diagnóstico incorreto.
É importante ressaltar que a incidência do câncer de papila duodenal
maior nos Estados Unidos da América é baixa, sendo que menos de 2000
casos novos são diagnosticados por ano, representando 7% de todos os
carcinomas periampulares. Não há referências sobre a sua real incidência em
outras localidades (CHATURVEDI et al., 2002). A faixa etária mais
acometida está entre a quinta e a sétima décadas, não existindo predileção por
raça ou sexo, apesar de haver relatos com predominância do sexo masculino
(WALSH et al., 1982; SIVAK, 1988, CHATERON et al., 1996).
A sua incidência no Brasil não é conhecida. Dentre os trabalhos
nacionais, WOHNRATH et al. (1988) publicaram a experiência do Hospital
do Câncer com 19 casos. BACHELLA (1989) apresentou uma casuística
multi-institucional, avaliando os resultados da duodenopancreatectomia
parcial e os fatores prognósticos em 56 casos. COLLEONI NETO (1994), ao
portadores de colestase extra-hepática, encontrou em sua casuística apenas 5
doentes portadores de adenocarcinoma de papila duodenal maior. Na presente
Casuística de 30 doentes, observamos que o sexo masculino (63,34%)
prevaleceu em relação ao sexo feminino (36,66%) e que a faixa etária
predominante foi entre 51 e 60 anos (46,67%), o que confirma os dados
encontrados nos trabalhos consultados.
A etiologia desta doença ainda é pouco compreendida. Há relatos
demonstrando que os portadores de polipose familiar representam um grupo
de risco; de 50 a 90% destes doentes desenvolvem adenoma de papila
(CHATURVEDI et al., 2002). O adenoma desta região é considerado uma
lesão pré-maligna, por apresentar potencial de transformação em 40% dos
casos (PERZIN & BRIDGE, 1981; MACHADO et al., 1982; BACZAKO et
al., 1985; GOUMA et al., 1987; YAMAGUCHI & ENJOJI, 1991; SEIFERT,
SCHULTE, STOLTE, 1992; NUNES Jr. et al., 1993; SERRA et al., 1994;
HOYELA et al., 2000; KIVINIEMI et al., 2000). Acredita-se que a seqüência
adenoma-carcinoma ocorrida no câncer colorretal seja a mesma no carcinoma
de papila. Contudo, a comprovação clínica não é sustentada estatisticamente,
certamente pela menor incidência do adenoma de papila, que é quarenta vezes
STOLTE & PSCHERER, 1996; ZÁDOROVÁ et al., 2001). A literatura
consultada apresenta uma opinião controversa sobre o melhor método de
tratamento do adenoma de papila, mas a necessidade de ressecção é enfatizada
por todos os autores, principalmente, tratando-se de adenoma viloso (DUPAS
et al., 1977; MACHADO et al., 1982; SHEMESH, NASS, CZERNIAK, 1989;
BINMOELLER et al., 1993; NUNES Jr. et al., 1993; SERRA et al., 1994;
BRANUM, PAPPAS, MEYERS, 1996; RYU et al., 1996; BERTONI et al.,
1997; BEGER, STAIB, SCHOENBERG, 1998; SAKAROFAS & SARR,
1999; KIVINIEMI et al., 2000). Os estudos moleculares tentam definir melhor
a etiologia do carcinoma de papila e os resultados destes estudos já relacionam
as anomalias genômicas e as mutações do K-ras e p53 (SCARPA et al., 1993,
CHATURVEDI et al., 2002).
As manifestações clínicas mais freqüentemente observadas costumam
ser a icterícia, o prurido, a anorexia, as náuseas e vômitos, o emagrecimento, a
dor abdominal inespecífica, a vesícula biliar palpável e a hepatomegalia
(SCHLIPPERT et al., 1978; SIVAK, 1988), sendo menos freqüentes a
presença de hemorragia digestiva alta e de pancreatite aguda (CHATURVEDI
et al., 2002). Apesar de não existir um sintoma patognomônico, o
médica, o que pode resultar em um melhor prognóstico no carcinoma de
papila (HUIBREGTSE & TYTGAT, 1988; NAKAO et al., 1994).
A cirurgia radical é a única modalidade de tratamento com potencial
para cura (YAMAGUCHI et al., 1993; MATORY, GAYNOR, BRENNAN,
1993; SHIRAI et al., 1995; NAKEEB, LILLEMOE, CAMERON, 1995; YEO
et al., 1998). Há mais de um século, HALSTED (1900) realizou a primeira
ressecção local do câncer de papila duodenal maior. No ano de 1909, a
primeira duodenopancreatectomia parcial com sucesso foi realizada por
Kausch (WARSHAW, 2002; PRADERI, R.C., 1997). WHIPPLE, PARKINS,
MULLINS (1935) publicaram seus resultados obtidos na realização da
duodenopancreatectomia em dois tempos. Após este período, esta cirurgia
ganhou maior aceitação e posteriormente teve suas indicações ampliadas além
do tratamento do câncer de papila duodenal maior (YEO & CAMERON,
1999). Apesar da cirurgia radical ser o tratamento de escolha, a presença de
sinais de doença avançada modificam o tipo de tratamento (DELCORE et al.,
1989), podendo-se utilizar a paliação por método cirúrgico ou endoscópico
(SILVIS, 1993; FOWLER et al., 1999).
O fibroscópio de visão lateral foi primeiramente utilizado em 1970.
da papila duodenal maior e a prática da pancreatocolangiografia retrógrada
endoscópica (WALD & MILLIGAN, 1975; HIRSWCHOWITZ, 1988;
MACHADO, 2001). Este procedimento foi difundido no Brasil em 1972 e,
em 1984, a videoendoscopia trouxe as vantagens de gravar e arquivar as
imagens (MACHADO, 2001). A melhoria das imagens e dos acessórios
possibilitou uma melhor análise macroscópica das alterações da papila
duodenal maior, com maior reconhecimento dos tumores desta região. Além
disso, as biopsias passaram a integrar o exame da duodenoscopia, sendo
realizadas na tentativa de estabelecer um diagnóstico pré-operatório preciso, o
que, às vezes, é difícil de ser obtido (BEGER et al., 1999; ROBERTS et al.,
1999).
O diagnóstico endoscópico depende do aspecto macroscópico da papila
duodenal maior, que pode ser normal, vegetante ou ulcerado. (YAMAGUCHI,
ENJOJI, KITAMURA, 1990).
Segundo SKANDALAKIS et al. (1993) e ANDROULAKIS et al.
(2000), a visão intraluminal da papila duodenal maior a define como um
abaulamento na mucosa duodenal, localizada no ponto onde uma prega de
mucosa longitudinal encontra-se com uma prega transversal, formando um
ORIFÍCIO PAPILA
PREGA LONGITUDINAL PREGA TRANSVERSAL
Figura 11 - Prega longitudinal Figura 10 - Esquema da anatomia da papila
pregas transversais ou ser confundida pela presença do divertículo duodenal,
dificultando, assim, a sua identificação. A localização da papila duodenal
maior é descrita, como situada na parede posteromedial da segunda porção do
duodeno, à direita da coluna lombar, relacionada com a segunda e terceira
vértebras lombares, distando aproximadamente de 7 a 10 cm do piloro
(SKANDALAKIS et al., 1993; ANDROULAKIS et al., 2000), sendo raro
encontrá-la na terceira porção duodenal (WOOD, 1966; SKANDALAKIS et
al., 1993). Adjacente à papila duodenal maior, encontra-se a ampola de Vater,
que, quando presente, corresponde à dilatação da confluência dos ductos biliar
e pancreático principal (AVISSE, FLAMET, DELATRE, 2000). A ampola de
Vater é uma estrutura anatomicamente individualizada na fase fetal (WOOD,
1966) e considerada inconstante na fase adulta (SKANDALAKIS et al., 1993;
AVISSE, FLAMET, DELATRE, 2000). WOOD (1966) afirmou não existir
uma ampola verdadeira, considerando a denominação de papila duodenal
maior como a terminologia ideal para esta região. A suspeita diagnóstica de
carcinoma de papila depende do aspecto macroscópico. YAMAGUCHI,
ENJOJI, KITAMURA (1990) utilizaram a classificação de Tasaka para avaliar
13 casos do tipo intramural (papila aumentada com mucosa normal), 39 casos
do tipo protuso e exposto (papila aumentada com orifício irregular) e 26 casos
do tipo ulcerado. Em nosso estudo, utilizamos uma classificação adotada pelo
Serviço de endoscopia, cujo aspecto endoscópico mais comum foi o de papila
com mucosa normal e orifício irregular em 12 casos, lesão vegetante em 9
casos, lesão ulcerada em 6 casos e lesão infiltrativa em 3 casos.
Assim, no presente estudo, a duodenoscopia foi sugestiva de câncer de
papila em 26 doentes. Entre estes, um doente não era portador de câncer,
apesar do aspecto macroscópico da duodenoscopia ser do tipo ulcerado. A
sensibilidade deste teste diagnóstico foi de 86,2% e sua acurácia de 83,33%.
Portanto, apesar da aparência da lesão sugerir a presença de malignidade, este
dado não é conclusivo na distinção entre lesão maligna ou benigna
(BLACKMAN & NASH, 1985). O exame histopatológico é necessário para
definir o dignóstico; no entanto, este método apresenta uma acurácia variável
e, muitas vezes, limitada nas séries de casos. (WOHNRATH et al., 1988;
SAUVANET et al., 1997; KIMCHI et al., 1998).
As amostras podem não ser suficientes para confirmarem ou
descartarem a presença de câncer (BARDALES et al., 1998). Elas são obtidas
ELSTER, 1977). Assim, algumas propostas têm sido feitas com o intuito de
minimizar os erros diagnósticos. Uma delas é a repetição da biopsia
endoscópica várias vezes (LEESE et al., 1986), que, embora possa parecer
uma alternativa útil, às vezes prolonga o tempo de espera sem oferecer um
resultado conclusivo. Em um doente (obs. 29) de nossa Casuística foram
realizadas seis biopsias e, somente após 180 dias pôde-se obter um resultado
histopatológico de adenocarcinoma. Outros doentes (obs. 01, 10, 13, 14, 20,
21, 24, 25 e 30), também foram submetidos a várias biopsias em um período
que variou de 60 a 90 dias, até se obter a positividade do exame. Cada
resultado negativo colocou o cirurgião em situação de indecisão frente ao
doente, aumentando as dúvidas em relação à acurácia deste teste diagnóstico.
TORRE-BRAVO et al. (2001) encontraram uma acurácia de 84,6% no
diagnóstico endoscópico de carcinoma de papila e sugeriram o uso da
ecoendoscopia como investigação complementar no auxílio do diagnóstico
dos tumores de papila. GIOVANNINI et al. (1995), demonstraram que a
punção aspirativa por agulha fina guiada pela ecoendoscopia pode ser uma
opção durante a investigação diagnóstica. MENZEL et al. (1997) afirmaram
que a ultrassonografia intraductal é um exame com maior acurácia, comparado
A outra proposta para melhorar a acurácia do método endoscópico é de
oferecer ao patologista amostras maiores, realizando-se biopsias com alça de
polipectomia. Neste caso, porém, o endoscopista correria o risco de
complicações do procedimento, tais como hemorragia e perfuração
(PONCHON et al., 1989). Outros estudos enfatizaram a importância de
realizar biopsias repetidas após a papiloesfincterotomia, quando a primeira
biopsia for negativa (KOMOROWSKI et al., 1991; SEIFERT, SCHULTE,
STOLTE, 1992; PONCHON et al., 1989). PONCHON et al. (1989) referiram
que a realização da biopsia após a esfincterotomia, nos casos em que existe
abaulamento da papila com mucosa de aspecto normal, aumenta a
sensibilidade do exame. Mesmo com estas sugestões, priorizando algumas
táticas durante o exame endoscópico para a obtenção de uma amostra mais
adequada, o resultado histopatológico da biopsia endoscópica continua
limitado (KOMOROWSKI et al., 1991; MENZEL et al., 1999).
O diagnóstico histopatológico do carcinoma de papila duodenal maior
pode ser obtido através da biopsia intra-operatória, da citologia oncótica e da
biopsia endoscópica. ROSAI (1995) chama a atenção para o fato da biopsia
obter uma amostra das áreas com infiltração, resultando em um diagnóstico
inadequado (Figuras 13 e 14).
Segundo BUICE & WALKER Jr. (1989), a obtenção de um diagnóstico
correto em tumores periampulares ressecáveis é mais difícil, exatamente, por
serem tumores pequenos. A realização de biopsia intra-operatória por
duodenotomia pode levar a complicações, tais como hemorragia, fístula
pancreática, fístula duodenal e abscesso, principalmente se não for efetuada a
duodenopancreatectomia. Além disso, o índice de falso-negativo é superior a
30%. Um outro problema a ser levado em consideração é a possibilidade de
disseminação do tumor por manipulação direta do mesmo (BLUMGART &
KENNEDY, 1973, MAKIPOUR et al.,1975). No estudo de BACCHELLA
(1989), realizou-se a biopsia intra-operatória por duodenotomia em 6 doentes,
obtendo-se material para o estudo de congelação e para o estudo em parafina.
O estudo de congelação foi negativo para câncer em todos os casos.
Posteriormente, obteve-se o diagnóstico definitivo, que foi positivo para
câncer, e os doentes foram reoperados e submetidos à
Figura 13 - Representação superficial do epitélio colunar (H.E. - 100x)
em nenhum doente em nosso estudo, pela possibilidade de complicações e de
resultado falso-negativo.
Em relação à utilização da técnica de citologia oncótica, embora a
confecção da lâmina seja mais simples e rápida, ela apresenta como limitação,
a avaliação da histologia. Através da citologia oncótica não é possível a
determinação do grau de diferenciação tumoral, da infiltração neoplásica ou
mesmo a confecção de novas lâminas para estudo imunohistoquímico
complementar, fato este de grande importância, sobretudo, no diagnóstico do
adenocarcinoma (KIMURA & OHTUBSO, 1978) que foi o tipo histológico
predominante nos casos deste estudo. COLLEONI NETO (1994), em um
estudo de esfregaço citológico das neoplasias periampulares, concluiu que a
utilização da citologia oncótica aumentava a sensibilidade da biopsia; no
entanto, nos quatro doentes com tumores de papila duodenal de sua casuística,
a biopsia endoscópica foi negativa em 1 caso, o mesmo caso em que a
citologia oncótica foi negativa, sendo o diagnóstico definitivo obtido através
de uma nova biopsia endoscópica.
A amostra tecidual obtida pela biopsia endoscópica revela alguns
cuidados de fundamental importância no diagnóstico destas lesões. A
apenas um epitélio com atipias nucleares; porém, na análise do espécime,
observou-se a presença de neoplasia francamente infiltrativa. Este fato revela
a importância da amostra profunda desta região, uma vez que o diagnóstico
histopatológico só é conclusivo com a observação de infiltração neoplásica,
não evidenciada em amostra superficial.
Para a melhor compreensão dos critérios diagnósticos utilizados em
anatomia patológica, faremos uma breve revisão da histologia da papila
duodenal maior. Esta estrutura é composta, na superfície duodenal, pela
camada mucosa, com epitélio de revestimento colunar, sustentada pela lâmina
própria e vascularizada por capilares e linfáticos. Está assentada sobre uma
fina camada muscular estriada, a muscular da mucosa. Entre a camada da
muscular da mucosa e a muscular própria, observa-se a submucosa,
constituída por tecido conjuntivo, rico em vasos sanguíneos e linfáticos. Mais
profundamente, a camada muscular é composta por fibras musculares lisas,
orientadas em padrão circular ou longitudinal. Em sua porção biliar, é
constituída por projeções epiteliais revestidas de epitélio colunar, por tecido
conjuntivo, por ductos pancreáticos acessórios a ácinos (FRIERSON Jr.,
1997). Segundo os critérios anatomopatológicos para o diagnóstico de
arquitetura, presença de ulceração e infiltração por células neoplásicas em
tecidos profundos, atipia nuclear, alteração da relação núcleo-citoplasmática
(cariomegalia) e embolia linfática e/ou vascular. O principal critério para o
diagnóstico em uma biopsia endoscópica, dadas as reduzidas dimensões da
amostra, é a infiltração por células neoplásicas, uma vez que a simples
presença de atipia e cariomegalia podem ser observadas em lesões
adenomatosas (SANCTIS & TAGLIAFERRI, 1968; FENOGLIO-PREISER,
2001).
Deve-se considerar como uma amostra adequada da papila duodenal,
aquela em que há representatividade da mucosa e da submucosa. Em várias
circunstâncias, porém, a amostra da biopsia endoscópica revela apenas epitélio
superficial como observado em 33,% dos casos em nosso estudo.
Quando se realiza a biopsia endoscópica superficialmente, o diagnóstico
de adenoma muitas vezes é errôneo, já que a presença de carcinoma na base
da lesão adenomatosa pode ocorrer (KOZUCA et al., 1981). Além disso, a
representatividade da amostra pode ser inexpressiva e o diagnóstico
inconclusivo retardar qualquer decisão terapêutica (KIMCHI et al., 1998).
BORGEOUIS et al. (1984), em um estudo retrospectivo, observaram
ofereciam uma amostra com tecido alterado pela secção diatérmica, gerando
dificuldades diagnósticas (Figuras 15 e 16). Portanto, diante da indicação de
papiloesfincterotomia, a biopsia deveria ser realizada somente após uma
semana do procedimento. Por outro lado, MENZEL et al. (1999) realizaram
um estudo prospectivo, onde observaram que a biopsia feita antes ou após a
papiloesfincterotomia não melhorava a acurácia do exame.
A demora na fixação do material e a utilização da eletrocoagulação
durante a papiloesfincterotomia e, conseqüentemente, na amostra tecidual
obtida pela biopsia, são outros fatores que prejudicam e, na maioria das vezes,
impossibilitam a análise histopatológica (SIVAK, 1988). Outro fator a ser
ressaltado é o padrão de crescimento da neoplasia, que pode comprometer a
profundidade do parênquima pancreático e elevar a mucosa duodenal
adjacente (Figura 17). Deve-se lembrar, ainda, que em alguns casos, como
ocorrem em outras topografias do trato gastrointestinal, a amostra periférica
de lesões ulceradas pode revelar adenomas (SEIFERT, SCHULTE, STOLTE,
1992), com variáveis graus de displasia e sem o critério maior, que é a invasão
tumoral por células neoplásicas (FRIERSON Jr.,1997).
Dos 30 doentes de nosso estudo, 29 eram portadores de adenocarcinoma
Figura 15 - Mucosa da papila com artefato
de efeito térmico (H.E. - 100x) revestimento papilar com artefato de efeito Figura 16 - Glândula da superfície de térmico (H.E. - 400x)
Figura 17 - Adenocarcinoma infiltrando a profundidade da parede, recoberto por
apresentava grande semelhança com o epitélio da papila duodenal não
neoplásico (Figuras 18 e 19), dificultando o seu reconhecimento em uma
pequena amostra durante a avaliação histológica. Na análise
anatomopatológica, deve-se lembrar, ainda, da desmoplasia (Figura 20), ou
seja, estes tumores de origem epitelial apresentam fatores de crescimento
fibroblástico (FGF) e vascular (VEGF), contribuindo para a proliferação de
tecido conjuntivo, resultando em áreas escassas ou em isolamento de células
tumorais, dificultando assim, sua identificação (GROSS & DEXTER, 1991;
ZHU et al., 2002).
Em nossa Casuística, 11 exames histopatológicos decorrentes de
biopsias endoscópicas foram negativos para câncer. Dentre estes, 10 biopsias
com resultado de processo inflamatório crônico não concordaram com o
diagnóstico final e 1 foi compatível com ausência de câncer, sendo a
sensibilidade deste exame de 65,5%, a taxa de falso-negativo de 34,5% e a
acurácia de 66,67%.
MENZEL et al. (1999) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a
acurácia da biopsia endoscópica. Foram incluídos 40 casos nesse estudo. Após
a ressecção cirúrgica do tumor, confirmou-se que o diagnóstico
Figura 18 - Adenocarcinoma com infiltrado inflamatório (H.E. - 40x)
Figura 19 - Glândulas neoplásicas com infiltrado inflamatório (H.E.-100x)
realizadas antes da papiloesfincterotomia e em 70% após o procedimento,
concluindo que a biopsia endoscópica é um exame limitado e que, apesar de
estudos retrospectivos sugerirem que a biopsia após a papiloesfincterotomia
melhora a acurácia no diagnóstico, tal fato não foi observado neste estudo.
KIMCHI et al. (1998) analisaram a acurácia do aspecto macroscópico
da papila duodenal maior pela duodenoscopia e a acurácia da biopsia
endoscópica na suspeita de neoplasia da papila duodenal maior. Neste estudo,
eles encontraram uma acurácia da duodenoscopia de 90% em relação à
acurácia da biopsia endoscópica que foi de 81%. Dos 21 doentes com
carcinoma, apenas 2 casos foram avaliados pela duodenoscopia e considerados
como alterações benignas da papila. Nessa série, as biopsias foram realizadas
na superfície da papila e em apenas 2 casos foi optado por realizar a biopsia
após a esfincterotomia.
No estudo de LEESE et al. (1986), foi demonstrada a dificuldade em se
obter um diagnóstico pré-operatório definitivo, sendo que em alguns casos o
diagnóstico foi obtido somente durante a laparotomia. Nesta série, todos os
exames endoscópicos foram realizados pelo mesmo examinador: 49 casos
foram diagnosticados como tumores periampulares; destes, 38 casos eram de
