Soroterapia intratecal no tétano. Revisão.

Rev

-

Insl, Meù.

lrop.

São Pøulo 29(5)t255-267, setembrc-oulubro, 198'I

SOROTEHAPIA INTFATEGAL NO TÉTANO. BEVISÃO

Atlr¡ Sa!¡ StÃll€¡håû LÉ¡yIN, Änto¡do Älct BÂBOÀIE & ¡4!rto SEIROMA

Devido

à

importânsia

do

tétano nos paises eIIr desenvolvimento,

fol

feitå

urrra revisão da literatura ¡eceDte abordando aspectos históricos

e

bases

fisio-patológicas do uso da soroterapiB inttatecal no trat¿mento

do

tétano. Discute.

se principalmente a, elicáßia dessa te¡apêutica envolvendo

o

uso da antitoxi¡a

heteróloga e homóloga, associada ou não

à

antitoxina e

a

corticosteróides por

via

sistêmica. São abordadas também

as

complicações

do

uso

da

antitoxinå

por

via intrarrâquideana que são, em gerat, leves

e

transitórias. As tentativas

de introduzh definitiva¡nente

a

administraçáo intÌatecâI dâ antitoxin¿ tetânica, na terapêutica do tétano, são precoces, uma vez que estudos existentes até o momento tem resultados contra'ditódos

e

muitas variáveis envolvidas.

UNITEBMOS: Tét¡no

_-

terapêutica; Antito)dn¿ tetânicÐ

_-

Admin¡stra{ão

in-tr¡têcal; Uso te¡epêuúico

_-

Arlrrinistração

e

dos¿gem.

RESIJMO

.å, utilização de soto anti-tetânico, po¡ via

intraraquidia¡¡a

no

ttatameDto

do

tétsfro, é

u.ln procdimento antigo. Desde

o

Iin¿l

do

6éculo passado e o inísio deste, há ælatos do

uso deste procedimento.

PENNA

4

em 1902, descreve o uso de .,an-tisoro" subaracnoideo em cinco pa.cientes com tétano grave, sendo que tr¡es deles sobrevive fam e. dois falecera¡n ern decolrênciâ de pneu-monia, após

a

melhora do tétano.

ROGTRS 3t, _{em 1905, dqscreve o t¡êta¡nento} com "anti-soro" (termo utilizado pelo próprio autor)

por

via intrarraquidian¿ lomba,t, assG

ciado à via intraneural, endovenosa e subcutâ-nea, com boa resposta

em

quatro

de

sete

pacient€s.

A

justif¡cativa teórica para

o

nrio d¿ vis

ûrtratecøl seria a Deuralização da toxina livle

no

¡fquido céfalGraquidiano 8¡918 antes que

esta pudesse se fixar no sisteE¡É nervoso cen

INTBODUçAO

tral

(SNC).

A

baixa ¡ænetraçáo da a¡rtitoxina

pela bar¡eira hemato-¡iquórica, quando

intro

duzida

por via

intramusculat

ou

endovenosa,

é demonstra'ds por ILDIRIM rE _e por áII¡vAI'D

et

¿lr,

usando antitoxina marcada com iodo radioativo, emborâ eles tenàam pequeno ûll-mero de pacientes em suas éx¡reriencias.

PATEL 26, _{em 1984, colhendo amo,strås de}

liquor

e

sangue

de

pacientes tetânisos à

admissão hospitala¡ e antes de qualquer

tel?

pêutica específica, demo,nstra que

há

balxos

níveis de toxina nesses fluidos. Observa ele. que em apenas quatro dos 105 câ,sos estuds¡

dos

há

presença,

de

toxina

livre no

liquo¡.

EiÃ

lzzã'o dessa observa4áo, quesJiorisss a antitoxina, umå vez ultrapassad¿

s

bafieira

hema'tGliquór¡ca, poderia neutralizat

a

toxina

já

fixada no Sistema Nervoso?

ARNAIID

et

al.

¡,

em seu ttabêlhc, ave.E tam a possibilidåde da antitoxina,

por

via

ie

l1.ab¡lho rcalizado no DepartÀEre¡¡to d€ lþè!ças lDfscciosas € Fa¡ssitá¡b6, als !þßuLLade de lúedicj.Es då Universlalads de

São Poì¡lo, Bra{t,

ÞderEço p¡r¿ conËpoDireD.b: D¡a. .Arm S¡¡a Shsff€rEan Iévtú _- Rr¡s EIa¡aonis, 5Bt _- âpto. 52 _- 05435 Sáo Psì¡lo, SP

- BFÀstl.

LEvrN, À. s s; BARoN¡, A. Á. & sHrRoMA, M. _- so¡otelapia i¡tlatecar no tétâno. Revisáo. RGv. [Let. M€at. koD. São Pâulo, 2q255-26?, 198?.

tratecaJ, se

fixat

no patênquimB De¡voso., Em 1978, HANAUSITE

et

al. rs, usaÍtdo antitoxina tetânica fracionada,, mtrcadl¿, F(att) z-psf, _irijÈ tada

por

via inttatecal em gatos, notam que

â

sua fixação ocorre, em otdem decrescente: na dura¡natet, gânglios nervGsos dotsais e

nel-ivo ciátiso, sendo que não há fixação em tâÍzes nervosâs ventrais, dotsâis

ou

segmentos do

cordão espinal. WELLHöNER, et a14e, em 1984,

demonstram que

a

imunoglobulna

antitetâni-ca livre

não consegue penetrar

_a

membran&

plasmática neutonal, em râtos, e, portanto náô

tem ação sobre

a

toxina que se encontra no

motoneurônio.

.Além disso, em Mesa R€dond¿ ¡ealizada durant€

a

_Quarta Conferência Intemacional

sobÌe Tétano

!,

em 1975,

é

lev.a.ntada

a

possi. Þilidade teórisa de haver sítios diferentes na toxina para a ligação com a antitoxita e para

o

SNC,

e

que

_a

_{antitoxina, mesmo ligada à}

toxina,

não

seliå efetiva

para

desugá.la de seu teceptor nervoso,

ou

p4r8r diminuir sua

açáo.

É

sugedda, também, a existência de

an-tltoxinas diferentes

para

divergos recE)tores

na

toxina,

o

que er.plicaria, ta.lv% a, vàrtør,i-¡idade encontrada en¿re

os

diversos estudos d€ autores diferentes.

Existem, também, estudos em animais pa¡

Ìa

testar

a

eficácia dessa

via

em tétano

€fi-pedmental.

Já em 1914, PAR,K

&

NIOOI¿ 2s _fàzem

ex-pe¡iências _{com tétano Þrqvocado em cobaias,} em que demonstram

a

superiolidade

do

uso da a,ntitoxina por via espinal em relaçáo à viâ intracardlaca, subcutânea ou intrar¡eural. Em 1917, SHERRINGTON _{% em} macâcos, também demonstra a vantagem da via intratecal,

lom-bar, sobre a via subcutânee, intramuscular ou endovenosa då, arrtitoxina, desde que adminis. tfada precocemente _{na doença.}

SMITII4o, eùn 1966, de¡nonstra vânta,gem da via intracerebral sobre a intraperitoneel na administração da antitoxina, em tétano exps ri.rnentál de ratos brâncos. Essa vantagem é deyida à pres€nça da baireira

hematGliquóri-ca, uma vez que a concentraçáo de antitoxina

intraÆetebral, com r¡ma injeção intraperitoneât dè 3.000

UI

é, somente, comparável

a

30

ItI

por

v¡a intracereh¡al, após seis horas dâ in

jeção.

Há, entretanto, tt¿balhos com resultâdos conÍlitantes como o de ¡I,oRìE5¡ €¿ EII¡DES e,

em 1927, que usallr coelhos e náo conseguem ohter difelençs significativa de ¡esultados en ¿re

o

uso da antitoxina intratecal

e a

endG

venosa.

Após

o

entusiasmo no início do século. o uso da ântitoxina

po¡ via

intratecal

é

aban-donada devido ao grande númeto dé

compli-caçóes

e

sua

gravidade, confotme refete

SPAETII4I, em 1941, que se coloca contra essa

pÉtica.

tssas

complicações talvez possam

ser

atribuidas

à

insuficient€ purificâção dra

antitoxina

usada-Somente ao final da década de 60 e, mais ainda,

a pa¡tir

de 1970, é fetomado

o

estudo nesse sentido.

Em razãa dâs inr¡rnetas controvétsias exis tentes e dada a impottância do tétaDro nos paf-ses em desenvolvimento, inclusive o nosso, faz

se

aqú

um

levantamento _{daquilo que se} en

contra,

na

literatura mais recente, sobre ö uso clÍnico da soroterapia intrate€&l no trâta, mento do tétano.

REVISÃO DA LIIERATT'RA REFERENIE

AOS ESTTJDOS g,fNICf)S MAIS ßE@NÍES

Encontram-se,

na

litetatura m.ais fecente, estudos usando vários tipos de a"ntitoxina tÞ

tânica

por via

intratecat, seja heteróIoga,

ge-ralnente de origem equina (SAT), como

ho-móloge, imunoglobuuna human¿ específicB

(TIG).

_tm

algu¡s estudos clínicos, utiliza.so

antitoxina, tânto homóloga quanto het€tóloge, fracion'ada,

ou

seja, frações F(ab) 2

e

F(âb'),

conside¡ando

â

possibilidade teóricâ

lo

fact

lidade ma'ior

na

penetmção dessas fra4ões, de menor peso _{moleculat, no SNC.}

.A,lgu¡s auto¡es pteconizam

_o

_{uso de cor.}

ticóide sistêmico (betametasona) _no

tratarnen-to

do

tétano

s,s,

assim cdmo adninistmção intÎatecal (prednisolona, dexametasona,

hidÌe

co¡tisonâ) pare diminuir os efeitos colater¿is. como

a

irritação meníngea, pròvocados peta injeção da antitoxina, principalmente a heteró loga

e a

de preparados contendo pteservafl. '\¡os ?t.

Encontram-se esfi-rdos qüe usam

a

ântitù

xina por

via

raquidian-B isolad¿, ou associada

a

corticóides sistêr¡lcos ou. intr€teca,is.

l,El,'IN, À. S. S.; BARONE, À. A. & SHIRO¡]Ls., M. - Sorotempla inti.atecsl no téiåno. Revisão. IÞv, I¡st. Med. arop. São Paulo. 29:255.26?. 1987.

Os estudos que comparanr io uso da fmu. noglobulina humana especlfica (TIG) somente

por via intratecal, em relacáo ao seu uso

sis-TABELA I

R€sultados de estudos æaliãdos coE imu¡oglobùlinâ htEù¡a esp€\cffica (TIG) po¡ vie i¡Uatecal isolada, compilados Js

IiCelatula

Dose TIG Intmtocal

BOLO4T (¡Tança) d,{

Mofiailalâaþ

têmico, intramuscular, estáo resu.ttridos na Ta. belå

I.

FI

o

tr z

o

Contrcle mofislial¿de

Dose TIG

Sistånlca ê vtâ

1.000 ur

Crstemar ou lomþa¡

IM ₌ Int¡ârnuscular

DIOP.MAR, (S€IlegBl) r,ú

BOIOT

et

al,3'4,

na

tlanç4

em centros

com recursos te¡apêuticos avaneados,'ferapia

Intensiva,

e

com pa.cientes,

¡Ìa

sua maioria idosos,

não

conseguem encontrar difefença

significativa entre os resultados obtidos pelas

duas via.s,

O mesmo estudo fealizadÐ

simultaneamen-te

em DâkaÌa,s, com recursos hospitalares e de pessoal paramédico limitados, obtém resul-tados melhores pela via intratecal em Ìela{áo

à

sistêmica,

p

ncipalmente em pacientes me

nores de cinco anos ou com mais de 20 anos

de

id¿de-cUFT.q.

et al.q

na fndi¿, tem reslttãdos

muito

melhores pela

via

intratecal, colr¡ 2Eo

de mortalida.cle em tétano

do

âdtfto, porém somente são incluidbs nesse estudro, pacientes que náo tem espasmos

à

intemação,

isto

é, tétano levo ou tétano

inicial.

Os autores asrs ditem no beneflcio dessa v¡a somente em fort

mas leves ou iniciaiÉ d¿ doença. Nesse grupo

de estudo IEo evoluem com espasmos,

enquan-to

no grupo con!.role

!t/o

¿presentarn

espas-mos.

lx,3¡h

Jove¡s (35 neonatos)

Meno¡es de 1 _{ano -} 250 UI

01 a 05 ânos _- 500 UI

06 a 12 anos _- ?50 Ul M¿iores de 12 ùÌoE _- 1.000ùI

40,60h (42)

1.500

ur

rM

GeÉlE€Dte Cistem¿l

Gwra {tttott¡ _"

IM MeÞo¡es de 1 ano - 500 III

0l a 05 anos _- ?50 UI 06 a 12 ¿¡os _- 1 000 tlt

Malo¡es de 12 ânos _- 1-500 If

a pa¡tir de 12 â¡os (médiê : 15 anoE)

49Võ (778)

A Tabela

II

rèsume os estudos em que se

associam TIG por via intratecal

e

ântitoxinar tanto

TIG

quanto S.AT,

por

via

sisæmica.

I,IST2, na _"Á.ustda, obtém bons ¡esultados em dez paÆientes, na maioria idosos, com â associação de TIG intmtecal à terapêutica an teriormente por ele usada, dispondo de recur. sos de Terapia' Intensiva, O núme¡o de pâ. cientes,

no

èntanto,

é

ainda pequeno parâ

conclusões.

SEDAGH.å.T:IÂN 3s,

no

Irã,

e

V.åtr<IL et af.44,4s,46, na, fndia, não encontram vantagerut

da associação da antitoxir¡a

poÌ

via

intrarr& quidiana

à

via sistêmica tendo o primeiro e9

tudado tétano neon¿tal,

e

o

segundo, tétano

em maiores de tres anos de Ídade.

Éfá ainda alguns lelatos de casos quo

apon-tam

favoråvelmente

ao uso

da

via

intrats CAll16,17.

Em 1980- VERONESI et a1.17 realizam um

estudo com o uso de TIG fracionada, F(ab) 2,

e também náo chegam a conclusão definitivÀ

267 250 UI

ztoh (48)

IEVIN, A. S. S.; B.{RONE, .{. A. & SHIROM¿,, M. _- Sorote¡apia rútútec¿I no tétaro. Iùedsã¡. I¡€v. IDsÉ. Med. trop.

São P¡ulo, 29:255.26?, 198?.

TABEL¡1 II

Eesuliados de €studos ¡êalizados com irDr¡noglobila h]mana êspecÍfics por viâ j¡trâtec{[ (TIG) Àssoci¡ds à vÍå slstëEtca.

ool¡püâdos då litelatul¿

,Autor (local)

Dose TIG

Intratecal (vtâ)

sÂT

Srstémico Dose ê Via TIG

Sistê¡nlco

LIST (.{ust¡ia) a

Colticóide Sistémico

-adultos (MáUa 61 ânos)

Co¡üicóide

ütrâtec8l Mortalidade

Ê1

z o

Contrcle Mofiatidade (NP totâl casos)

200 ur

SEDAGIIATTÄN (Idr) ù

SÂT Sistêmico

60_000 IJI

SAT ₌ rtúLitoxi¡a àeterólog¿ ate origem êquinâ

B

_-

O uso da anütox¡lla het€¡óIoga:

Ä

Tabela

III

resume |os resultados dos

estudos que compara¡n

o

uso isolado de a'nti-toxina tetânica de origem eq'i¡ina (SAT) por

yia _{intraraquidiaDa com o seu üso sistêmico.}

As doses intr¿tecais usad.as são muito v€, riáveÍs.

GAIJ.AIS

et

al., da Oosta do Marfim, em dois estudos 10,11 _{obtém mortalidad.e de 21ø¿} e 28Vo, comparada,

a

dados prévios de mortâ"

lidade do mesmo serviço, que eta de 4O7o a

50Vo.

O

seu tmbalho rn¿is tecente, em 1984

q

com uma casuística bem rraior, demo¡stÎa

tê

sultados semelharites aros ântêriotes. Nesses erludos usa.se corticóide somente por

via

in-tråtecal.

DIOP.iMAR et.a1.47, sem o uso da associ&

çáo cdm corticóides, obtém mo¡talidades da 23,l4Vo e 37,08Eo, sendo que, no segurdo

estu-dro,

a

mortal¡dade obtid¿ no grirpo controle é de 42,46Eo.

r5O UI

20.000 ur

2!.000 ur

Meno¡ de 200/0 (46)

V.áJSI, (f¡dia) 4,ø,.

IMe EV

MâiÒrêÉ ¿lo 3 ¿¡os

60 000 ut

250 III (ciste¡nêU

10.000

ur

E.

20.000 _Lû IM e

20.000 ur Ev 50% (30)

EY ₌ E[dovenoso

A

Tabela

IV

resume

os

eshitdos cllnicos em que se usa a via intratecal æsociada à vla sistêmica

do

SAT, com

ou

sém corticóldes.

Verifica.6e, nessa

tâbel4 que

os

æsultados são conflita¡tos.

Entre os resrdtados de estudos ¡ealizados

com téi:ano neonatal,

a

mo¡talidade varia ds

7í,7qo a, 63AEo.

SINGH

et

a1.38, na Ardia, estudando tdta.

llo

neonatal, encontram resultados

stg¡ific8tt-varnente mel,hores utilizando

a via

intr¿tecal

associada

à

terapêutic¿ sistemb4 porém so. ment€ quando

a

aùninistração é

inicids

até

24 ho¡as após

o

apaæcimento de espagmos. KEswÂNr et al.2r, na ûrdia, ern tétano do

adulto, considem,m que €ssa associa4áo daa

yias

intratecal

e

sistemica

do

SAT, forîecs bons resultados quando ussda, atrtes de 4g bo.

¡âs do infcio dos espaamos.

t0.000

ur

Ev

LEtaIN, São À. Pâì¡Io, s. s.; 29:255-26?, t98?.B.aEoN¡r, A. A. & sHrRoMA, M. _- soroterapÞ inuatecal no térano. r¿evisã,o, Ree. r¡sú. M€d. tÈp.

Resuuâdos .rô estu.ros æarizâdos

_".*

"","t _sistemicâ,

å"Ì""rJå

_comlilados ,

j""r*tå'

åïß

(sAr)

lor

vrs inirarecar assocra.ro à vjs ds lite¡aturå

SÁT iDtlatecal

SAT Slstanico

srlT po¡ OutIas viås

IIÐIRIM (Turquis) 1D

CoÉicóide sistèmico

corticóide

Intråtecaì

r0 casos ₌ 5.000 Ur

18 casos : 2.500 UI

Mortalidadê

Êl

tr z

(,)

Controþ

Mo¡tâÌialade

(N-" Totâ¡ de casos)

10 c€sos iniciå.is

5.000 IIt EV + 10.000 uI rM

l8 cásos finãiÊ 2.500 IIt EV + 5_000 uI. rM

.SAT

S:st€¡nico

Penü¡nbilicâ1 10 cåsos iDiciais 18 casos finais

(rniciais)

(tinais)

CoÉicóiale

Sistêmico

P¡ednisolonê _VO l0 mgldia

Parte dos estudos consultados não aponta uma vantagem significativa do uso da via

in-tratecal z,¿,43.

ILDIRIM 10, GR.EEO 13 _{e ONUOR..q.}

_et

_{aL a} não tem propliamente grupos controle, rüna vez que

_o

primeiro compala

os

seus rcsultados

atuais com os de dez câsos plévios do

mes-mo

serviço

e

que _{não são tratado,s de ma.}

neira semelhante.

cllEco

13,

do

_{Brasil, usa}

um

gtupo controle

de

tétano pueq)elal em quo não é feita a limpeza do foco, curetagem uterina, adequadamente, em mais da metade dos ca.sos. ONUORA et al,2a, tem grupo

con-trole _{retrospéctivo de B0 casos de tétano do} adulto, mas não há dados quanto ao trataJneß

to

utilizado nesse grupo,

GÈECO (B¡asil) a

10 casos iniciais : 25 mg Plednisolona

18 cÀsos flnâis = 12,5 Ilig prcdlìäolonå

= 5.000 Ut = 2.500 UI

Muln€¡es (Pueryé¡io)

5.000 uI

70,,?o/o

5.000

ltl s.c

s

5.000

ûI

I.M

CoIo ut€rho: 2.500 ttl

Metltp¡ed,nisolor¡a 24dg

IM : Inttamuscì¡tEr

S.ANDERS et

d.q

em l9ZZ, estudando

té

tano do adulto, na

fndi4

encontÉm, morta¡i-dade de íVo e ÙYo nos grupos de estudo con

tÌa, L6Vo

e

!4qo nos gn¡pos

_sontrole.

_Ess¿ diferença náo

é

sigDific¿tiva co¡rsiderando os

estudos em sepamdo, _tr]orém quaûdo se cort

para o m¡mero total de pacientes que recebè, ram SAT por via int¡¿tecal, com o total dåqus

les dos grupos conttole, passa

_a

hèver uma

difercnça significâtiva.

VERONESI et al. 48, _{em l9gg, utilizâ em}

té

tano do adì¡lto, SAT de origem equina,

frasio-na¡lo,

F(alf), adnltindr

bom resultado, sugc

rindo estudos complementares pare se chegar a, conclusões mais concretas.

O único estudo que compara

SAÍ

e TIG

realizado

por

_{ILDIRIM 2t, não ertcoDtra dife}

7t (o/o) (21,

I,ElnN'A.s.s.;E¡!oNE,A.A.s'sIIlRoMÀ,M._sorcteÊpiÊlnE¿tecslnotélêno.Itevisão'Re!.¡Dst.Med.tlol'' São Pâüro. 29:255'267, 1987'

TÁBE!a Iv (2.' Pafie)

R€srttâatos ate estualos l€âljzaalos com scrc an¿itettuúco ale ortgem eqùira (sÁT) po! v:ê tnüatecâl sssociâ'la à vta

sistânic¿, compilados'lê lrteBiurâ

Autor (r,!cal)

SAT r¡i!¿tecal

SAT SlstCdtco

GR.Eco (Erasil) Ú

SAT

Colticóide Ststäntco

Co¡trcóiaþ Inüratecál

2.500 ur

Mo¡talL¡ade

FT

z

2.500 úI Ev e 5.000 úr I¡Á

Mo¡tslidade

(N.o rotal dê câsos)

SAÌjIDERS (fndi3) ¡r

Periumbilical 2.500 ur

SAT

SistêmÍco

10 msldis

Corticóide

StstCrntco

A penir de 1 a¡o

El/ ₌ EÃdoveÂosa

12,5 ¡ng

rcnçås significativas entre

os

resultados dos dois grupos.

G ¡-- O uso de coÌtlcóide pdt Yts sistêñic¡:

O

estudo de SANDER"ST

et

al'5l, em 197?' com tétano do adulto, obtém mortalidade nos grupos de estudo de íVo e 8/o

_'

'ioît'[ø 16% e 1470, nos grupos coDtrole. Essa mort¿lidade

é

bastar¡te baixa pri¡cipalrnente considerando

não haver recursos de Terapia fntensiva ou

cuid8dos de enfeÌmagem contlrruos. Esses au'

to¡es usam betametasona por via sistêmicÐ, à

qual atribuem seus bons re$¡ltados $34'

TIIOMAS et a1.4, na fndia, em adultos, en'

contraE vantagem no uso de beta¡neta¡¡ona por

vta

sistêmica associada

à

s,ntitodna

por

viâ slstêmica e por via intmtecat, sobre o uso slg tênlco isola.do aI¡ antitoxina. Não- é _,possfvel

tiÌa¡

conclusões, nesse tråbalbo, qusrdo se

2OO UI

S4NDEÍ¡S (fndis) ¡!

2.25Û IIr IM OU E'V

83,?o/o (!Ét)

10.000

ur

sc

À Partil dê 1 eno

76 â. rîC/dtø

?2 câsos ₌ 200 uI ?4 casos ₌ 1.500 UI Lomba¡ ou Cist-e¡âl

2.250m9 IM ou Ev

16% (38)

Il1t ₌ IlÌtÌaÍruscular SC ₌ SuþcuÉneo

16 E 24 mgldia

2.250 Ur IM OU EV

76 ¿ UúgldiÈ

compara

a

associação ou náo da betametaso

na

à

adirrinistraçáo coniunta do SAT

por

via intratecal

e

sistêmica.

Em 1983, NEEQUAYE

et

41.23, em Ghanå' em neonatos, fazem estudo comparativo aom e sem o uso de betâmetasona por Yia sistêrdca

e

não encontram resultados melholes com o

uso do corticóide,

D

_-

Posologlt de aüfltoxtna

por

Yia ln'

úrat€cal3

Com a antitoxinÐ homóloga, há dois estu' dos: VÁI(IL et 41.45 que, em tét¿no do adulto' não ñostra¡n diferença de resultados entre o

uso de 250

UI

e

1000

III;

e

BOLOr

et

aI.4

que não encont¡am difercnçås ünpoúânte8

en-tre

o uso ale 1.000

ÛI

e 2.000 UI, em pacientes

em

Dakar.

Demonstram, porém, resultados melhores com a dose maior usad¿ em centtos

fr&nc€ses. Esses autores âdlrtûgam

o

üso de

26L

t4o.to (13)

2.250 Ur IM oü EV

r'EvIN, _São  s s; _{P¡ûlo, 29:258-26?. tg8?.}BARoNE. A. A. d. srtrRo{\4Á, M. _- soÌote¡spis intrat€cat no térano. Revisáo. Rev. rrllt; Meat. t!op.

Resunsdos .re estudos æarizadros

_""-

*,.

äårt*:.^

""1,t"f

'.

dffi

(s^r) !o¡ via ,,,r*recsr Àçsocia.â à .,/is s¡stêmic¿, comlilados at litelatüa

.luþr (Ircat)

SÂT lDtratecal

SÀT Sistémlco

SINGI¡I (fndia) æ

SAT po¡ Outlas yiâs

Colticóide

Sist€mico

Coft¡cóide Illùmtêcêl

Mo¡te.lictâde

Êl

Fr

z

o

250 ûr

MoÌ¿alidâde

(N.o _{total de} casos)

1.500

uI

EV

sÁT

Sistanico

SINGIÍI Gndis) ð

Co,¡ticóide

Sisiêlnico

dose

por

quilogtama de peso, rnas não p¡G põem rlma posologia.

Com SÂT, de o¡igem eqri.ü!a, hd, dois estu-dos; SÄNDER"S

et

al.q

_{em tétafio do a.dulto,}

comparam 200 UI e 1500

ûI;

e SINGH et al.3¡, em neonaDos, compara¡n 50

UI

e 100

UI.

Em ambos

os

estudos

a

mortalidade não va¡ia

com ar dose ufilìzaÅa,i

no

entanto, SANDTRS et aI.32, demonst¡am _{que o tempo até o óbito}

no grupo que utitiza 200

UI

é o dobrc daquele que r¡sa 1.5tn Uf.

50 ûI ou 100 UI

¡0.000 ûI IM

(fndla) ¡

A paftrr de 5 ùtos

2mc

200 Ìtt

E

_-

Vir

de admintstreção d¿ anúlúoxira:

Nos yórios estudos é utilizada a via lom. baf ou a

ria

cistem¿l. Embora, em Mesâ Re donda du¡ant€

a

eu¿tta Conferencia fntemå.

cional sobre Tétano 8, _{seja prefèrida a via cis.} ternal, não há _{confirmação d¿ sua}

sr¡periori-dade, como demonstta o estudo de SANDEES

et

al.3¿-262

10.000 tlt Ev

IM : InEâmusculs¡

SC È SubcuÍâleo

680/0 (50)

10-000 ur ll'lt

F

_-

ComplicÐções

_do

_uso

_da

_aütito)dnr

por

via intrateca.l:

A

partir

de 1941 houve um

posicionåmen-to

de vátios autores 4r contra

o

uso de S.{T por _{via intratþcal, em vbtude ata alta incidên} cia de compliqações _{glaves atdbuidas}

_a

_esta

via:

ôhoque, desencadeamento de espasmos e

apnéia.

Atuaknente, com

a

maior purificação alo antitoxiria heteróloga

e

com

o

uso da a,Dtito xina homólog4 os efeitos colaterais são me' nos freqüentes

e

menos

intensos.

Sáo des-critas complicações desprezíveis

r

ou leves, co.

mo náuseas, _{vômitos, cefåléia}

_e

_{sl¡drome de} ir¡itacáo menÍnge¿ com I'IG5,6.

Com SAT são descritas: náuseaß, vômitos, cefaléia, suo¡es,

e

altemções psicomotoms

_lê

VeS A mOderAdAS 6,21{8.

ROBTRT et a1.30 descrevem paraplegia em

membros inferiores que se inicira atgumas ho.

4mg

56,250/o ø8)

LE!_IN. À. S. S.; BÁnONE, A. .{. 6. SHIROMA, M. _- Sc¡oterapia intfaüeca¡ Do üétano. ¡¿evlsão. R€v. Insl. Mëd. trop, São Paûlo, 29:255.26?, 198?'

T -A B E l- A M4.! pa¡te)

Resultsdos de estudos æâlÞÂdos coE soro ¿ntitetâ¡1co de ongem equina (SAT) por via tnlrate€ål åssoclado à via

srstêrmcÈ, coEpilâdos aLa lite¡atula ,{uLt¡ Gocal)

SAT iDt¡â¿€cat

sÀT sistérEico

sAT po¡ out¡as vrâs Cor¿ic{tde sistèrDico

CoÉ¡cóide intlateæl

BEÂNDÄR.I (fnali8) !

MoÌ[alialåde

Í.r

¡¡

o

F

2

Cont¡o¡e de mortalidade (N.o totâl de casos)

sAT slsiêmico Colticóide sistéEico EV : E¡dovenose

2.500 uI

las após a injeçáo intratecal de antitoxina ho-móloga, cujo preservativo

é

tiomers¿l,

e

que

é

reversÍvel até 12 holas após

o

seu inÍcio, Também encontram alteraçáo liquórica, com

pequeno

e

transitório aumento de

celularida-de e âumento de proteinorraquia, que persiste até um mês após a injeção, I€vantam eles, a possibilidade

de

também haver ariafilaxia, o

que e)elicari¿ reações adve¡sas imediatas à

injeção.

ILDIRIM 20, _{em expe¡iêncials com cães,} dc

monstrâ que as complica{ões da soÍoterapia

intratesal são atdbuÍveis ao fenol, usBdo cG

mo presedvativo. Esse autor a4redita que o uso de tiomersâl

na

concentração 1:10.000 é inócuo, porém náo faz estr¡do liquóúco.

Para muitos autores.

o

uso de corticóide por via intl.âtecal associado à antitoxina 18, _a$

sim como por via sistêmica, tem a fulçáo de

diminuir os efeit¡s colaterais.

G

_-

O uso ata vi¿ _IEr¡afur¿f

ib

autitod¡¡:

TESTÁSOCCA

et

et. {2, em 1984, sáo favc ¡áveis

à

associaçóo

da

v¡a peúiiür¡¿l

à

vi8

t0_000

trr

Ev

12,5 rEg

oNuoRA (Ntgé¡Ia) ?.

12 ê 56 anos

Glupo A _- 200 UI

GrupoB-10.000UI

50,90,r (55)

10.000 ltr Ev

IO.OOO UI IM

sistêmica alå

antitoxina,

Ittilizando essa viâ em 28 pacientes, obtém mortalldade de 437o,

ma.s sáo necessários estudos complementaÌes

para obter conclusões m¿is concretas,

OOMENTÁRI()Ê T'INIUS

Tétano é uma doença de g¡a.Dde

¡mportân-c.ia, principa,lmer¡te em palses em desenvolyÍ.

mento.

Nas regiões em que

a

sua incida¡da é elev¿da, gelalménte não edstem recursos

ts

rapêuticos avanç¿dos, como Terepia fnþnsiv¿ e en.fe¡magem especializada. Nessas condições a mortalidãde por essa doençø é alta, utilizan dJc'se a tempêutic¿ clássica, ou sej&, a antitû

xina por via ststêmica.

Útiliza¡

a

via

intrateca¡, pa¡a

adlIúnisÞ

ção d¿ antitod¡a, seda umÐ Ílaneira de

en-cu¡tar

o

tempo

de

intema{ão

e

tlimirruir

a

gravidade do

tétano.

Dessa ma,neira prescin

dii

de euidados hospitalercs mais lntensos, lnÈ

xist€ntes em muitos locais, e, com isso tenta,r rcduzir

a

mofta,lidade pela doeùçs"

.A antitddna tetânice po?

via

intrs$aqul. dianâ agiria neutralizandro

a

todris

J6 fixad¡

263

B : zto/i

LEvrN, A. s. s.; BAnONE, A. Â. & SHIROMÁ, M. _- SoroteBpis i¡tßtecsl ao téüano. Revlsão, Rev. I!st. Meit. t¡olr.

560 Parito, 29:255-26?, 198?.

T.4BELA IV (5." paÌte)

Re6l¡ltådos ds estudos æslizados coEr sorc antttetânico ate oligem equi¡ra (SÄT) por vla intmt€cat âssociåalo à eia

sistèmica, coEpilados dâ titolatrù¿

-Autor (I¡cal)

SAT intlat€€âI

S¡.T sisüêrD¡co

SAT por outrÀs viÀs Co¡üiqiide sistânlco

Co¡üicóide inhatecal

Mortalidade

Êl Cont¡oìe de moÉaliai,ade

t

tw.. totet oe casosl

TEOMAS (fndiá) ¡'

t{

z

õ Cofiicóide sistémlco SÂT sistqnico

À paÉU ds 12 ùos

Ild ₌ IDtramüscûrâ¡

200 vI

T'4BELA M6.. parte)

Resuttados de estudos Eallzados com 6()¡(, ânLiüetffrÍco de orlgem equina (saT) por via intraüec¡l associa¡jlo À vts

sistêntcs, com!üados atå ütùatl¡lå

2.250 IIT IM

N.ô ale casos

IliaÞoco¡tisona

¡00 Ílg

Idade

TEoMÁS (lndi¿) €

SÂT inhatecal

A pa,Íù de U! å,Dos

SAT slstêmico

10.000 uI IM

63¡/¡ /.l3)

SAT po¡ outEs vias

Coñicóide sisüèmico

2OO UI

EV ₌ &alovellosa

Corticólde i¡trutecal

2.25ù UI IM

NEEQqAYE (Ghê¡¡¿) ø

16 â 24 mg Evldl,ia

Moltåliclade

Êl

z

Connrole cle morta.tldad€

(N." total d€ caso€)

õ Cortlcóide slsttuicþ SAT sisi&nlco

Neonatos

I¡¡f, ₌ IDhwqusø¡la¡

M

250 In

?50 UI IM

10.0riu lJt lM

63% ('t3)

TétBDo graYe ₌ ?8'lo

I€ve e modoÈdo ₌ 30û/o

ío ac

NTEQUAYE (GharÌa) 3

ctaae : Uvù (57)

Lêve e modêrado : 5ol¿

?50 I]I IM

250 ûI t omÞa!

?$ ÛI IM

BgtsmetâsoDa

3 mg./aüa _?or 7 auâs

Tétalo glave ₌ E49r '

]¡eve e hodelado : lTqt

IIidEocortisonE

10 Eg

cl¿ve ₌ 840,6 (52)

Lêvs e Eod€Eado : 5qo

LEVIN, À. S. S.; B,ARONE, Â. A. & SIIIROMA, _{M. -} Sorcteßpi¿ intmtecal no tébno. Revisão. Rev' Inst, Med t¡o9:

são Paùlo, 29:255-26?, 198?

no SNC e

a

toxina livre no líquido céfalo'râ-quidiano, em virtude de seu a,cesso direto sem

tèr

que ultmpa,ssar

a

barreila

hematGüquó-rica.

Esse mecanismo aind¿ é teódco.

Há um grande nri]nero de estudos clinicos nessa

área.

Embora muitos deles náo sejam bem controlados

e

não possam ser

conside-rados conclusivos,

outms

obtém resultados

conflitantes.

Estudos feitos com antitoxina

homóloga (TIG) por GUPTA 14, _{em tétano leve}

ou

inicial, DIOP-M.AR

et

aI. s,

no

Senegal, e

LIST

2,

na .Áustria, obtém diminuição sigDifi-cativa de mortalidade pela doença utilizando

a

sua administnçãÐ

intratecal. No

entanto,

estudos, também

com

antitoxina homóloga,

por

BOLOT

et

al.J'4,

na

França, STDAGHA-TIAN 15, e VALKI et al-44'45,46, nã,o demonstram

vantagem

do

seu uso

por via

intrateca,l, O mesmo conflito existe entre estudos que

uti-lizam

antitoxina

de

odgem equina (SAT).

GALLAIS eL aLß)a,12,

na

Costa

do

Marfim, S¡NGH

et

a1.38, KESWANI

et

al. 2r, oE dois úItimos trabalhos em tétano leve ou inicial, e

SANDTRS

et

al.3¿, consideram os lesultadGs, obtidos com

o

uso da antitoxina pele

via

in'

tmtecal, significativamente melhores

do

que aqueles obtidos

nos

seus grupos controle.

NEEQUAYT

et

al.

¿,

THOMA.5

et

4J.43, e BHANDARI et 41.2, por sua vez, não demons'

tram vantagem na administração de SAT po¡ via intratecal. Múltiplas variáveis existem que poderiam explical essas difelenças de resulta.

dos; o uso sistêmico ou intlatecal de corticÚi-des,

o

uso de antitoxina homóloga ou heteró-loga,

a

sua posologia,

a

$t

via

de

admÍnis-tÌaçã,o.

As complicações que advem do uso da

antl-toxina por via inherraquidia,na são,

gemlmen-te,

leves

e

transitódas,

e

não contraindicam

o

seu uso,

tm

ãlgulß trabalhos ã'4,s, há tentativas de

inch¡lr definitivamente

a

adrninistmgã,o intr¿' tecal de antitoxina, no tratamento do téteno.

Essas conclusõ€s nos parecem precoces. O assunto exlge, ainda, estudos prospectivos bem controlados,

e

qüe levem em consideraQão as muitas vadáveis envolvidas, para trazer gon

clusões concrctas.

Tetânus

is

an importar¡t diseâse

Ír

under-developed cormtries. We present

a

revlew of

literature concemjng

the

use

of

intratf¡ecal

antitoxin

in

the treatment

of

tetanus. HistG

rical

aspetts and

the

physiopathologic basis

for

this

route

of

administration

of

antitoxin are brought

up

ând the efficacy

of

the uses

of

heterologous and homologous ar¡titoxin

as-sociated

or

not

to

systemic antitoxin and ste roids

is

discussed.

A

great numher

of

cunical studies have been done afId mar¡l¡ areúr't weu sontrolled

or

conclusive. Others h¿ve conJlictiqg results. Homologous ar¡titoxin

(TIG)

\¡/as used þy GIIPTA 14, in slight ca,ses of tetafüs; DIOP,IIIAR et al 5, _{in Senegal; and LIST} 12, in Austria, with

a

reduction

of

the

mortaliw bV

the

disease

when of

its

intratheca.l use. Ifowever, BOLdI

et

al 3,a,

ln

Fra,nce; SEDAGHATIAI{ 35, afìd

VALKI

et

al 44,45,46, _{doú-t obtain favorable}

re

sults with intrathecal TTG. The safne contro-versy €Jises with the use of intr¿t¡ecal hetem'

logous entitoxin (SAT). GAÍ-LAIS

el

a¡ tî'í'azi SINGH et ¿læ; I(ESI&ANI

et

al2r; SAIVDEriS et al32, obtain signific8ntly better rcsults rwheD compared

to

their

coìtrol

groups,

NEE-QUAYE

et

¿lø; TIIOMÁS et a1a3; and

BHAN-DARI

et

a12,

find

no

adva'ntages

to

the use

of

this route.

Tt¡ere are

a

number

of

fa.ctors possibly

responsible for these diffeænses

in

results: tåg

intmthecal

or

systemic use

of

steroids; tfie

use

of

homologous

or

heterologous antitoxin;

their

dos¿ge and route

of

administration.

11æ adverse effects due

to

intrathecal

€n-titoxin are

in

general slight, however this

rou-te of

administration should be considered ex-p€rimental

ütil

there

is

further evidence of

its

benefit.

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