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Financiamento dos serviços de saúde pública.

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FINANCIAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA (1)

Rodolfo dos Santos MASCARENHAS

Dados estatísticos nacionais mostram que, no Brasil, os estados de um modo geral, têm, em seus respectivos territórios, arrecadação de impostos mais ele-vada que a União. A arrecadação mais eleele-vada do Governo Central, apresen-tada nas estatísticas oficiais, é motivada pelo excesso da arrecadação dos impos-tos federais sobre os estaduais, encontrado geralmente em cinco ou seis Estados, dos quais Guanabara e São Paulo são responsáveis por 91% dessa diferença, em 1964. Não se pode modificar o atual sistema de competência em serviços de saúde pública nos três níveis — central, regional e local — sem que se modifique concomitantemente o atual sistema tributário brasileiro, onde os go-vernos municipais receberam, em 1962, apenas 5,6% da arrecadação geral dos impostos. Dados de 1955 mostram que o custo dos serviços de saúde pública no Brasil, englobando-se os três níveis, foram de €r$ 123 per capita (US$ 1.82) e de 1962, Cr$ 827 per capita (US$ 2.30). Êsses três níveis de govêrno reser-varam, em 1955, 5,6% do dinheiro gasto com suas despesas globais, para as atividades de saúde pública, essa percentagem caiu para 4,5 em 1962. Em rela-ção aos totais invertidos nas atividades estatais de saúde pública, a União gastou, em 1962, 36,4% do total das despesas estatais, os estados 59,3% e os municípios apenas 5,5%. Há uma disparidade grande na distribuição de gastos com saúde pública entre os vários Estados brasileiros, indo de uma percentagem mínima sobre o total geral das despesas públicas, de 1,6% para Goiás (1964), e máxima no mesmo ano, de 17,2% para o Pará. O custo per capita varia muito, tam-bém, de Estado para Estado, oscilando, em 1964, de um limite inferior de Cr$ 70 (Maranhão) a um superior de Cr$ 5.217 (Guanabara). Se estudarmos as des-pesas per capita de cada Estado, com atividades de saúde pública em valôres de 1964 e 1954, expressos êstes em valôres monetários de 1964, verifica-se que a despesa dos 20 Estados caiu de 17,2%. Não se pode saber, sem planejamento adequado, se essas despesas per capita, com serviços estatais de saúde pública, devem ser aumentadas ou não. A comparação internacional é desaconselhada; a falta de um sistema racional de contabilidade pública tornam duvidosos, entre nós, os dados existentes.

Recebido para publicação em 25-7-1967.

(1) Da Cadeira de Administração Sanitária da Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP. Apresentado no 16.° Congresso Brasileiro de Higiene, em Curitiba (Brasil), de 20 a 26 de novembro de 1966.

I N T R O D U Ç Ã O Saúde Pública representa, como

ativi-dade, no conceito atual, tôda ação diri-gida diretamente para a promoção, pro-teção e restauração da saúde da comuni-dade. Dizemos diretamente, pois, tôda outra atividade que contribua, seja dire-ta ou indiredire-tamente, para a melhoria do padrão de vida da população, influencia-rá, positiva e indiretamente, na elevação da saúde da comunidade.

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grandemente subvencionados pelo Govêr-no, para clientela específica; gabinetes dentários, etc.

Nêste trabalho será considerado, den-tro da limitação do tema, apenas o fi-nanciamento dos chamados serviços sani-tários, isto é, das atividades estatais de saúde pública. Enquadrando-se também com as diretrizes dêste Congresso, êste Relatório focalizará, quase que exclusiva-mente, situação brasileira, nos tópicos que se seguem:

I — Descentralização dos serviços esta-tais de saúde pública

O Estado procura sempre descentrali-zar a atuação dos seus serviços de saúde pública, descentralização esta que está condicionada a muitos fatôres, tais como tradição social e política; tradição da estrutura de serviços estatais de saúde; área geográfica; disponibilidade de pes-soal e material, etc.

Os governos podem ser classificados, de modo geral, em unitários quando es-tão estruturados polìticamente apenas em níveis central e local; federativos, quan-do entre êsses quan-dois níveis surge outro de caráter regional — Estados, Províncias ou Departamentos. Nos governos unitá-rios, existe mais a centralização dos ser-viços de saúde pública no govêrno na-cional, se bem que, em países europeus — anglo-saxônicos e escandinavos — por exemplo, notam-se exceções com relativa descentralização na esfera dos governos locais.

Situações as mais variáveis são encon-tradas nos países federativos, onde se pode observar centralização excessiva no setor da União; descentralização quase total no âmbito dos governos regionais, sistema misto — União e Estados — e, por fim, em outros países, descentrali-zação parcial na esfera local, onde cer-tos serviços de saúde são entregues aos governos municipais.

Mesmo em países onde não há descen-tralização dos serviços de saúde pública, em relação aos governos regionais e

lo-cais, existe uma descentralização técni-co-administrativa, dos órgãos da União, através de regiões sanitárias, partes inte-grantes dos serviços nacionais de saúde pública.

Em nosso país, no tempo do Império, os incipientes serviços estatais de saúde pública estavam centralizados todos no campo de ação do govêrno nacional, mas a República, talvez parodiando a situa-ção norte-americana, entregou, sùbita-mente, quase tôda a ação sanitária aos governos estaduais. Êstes, desaparelha-dos, foram organizando os seus serviços de saúde pública, de acôrdo com a pre-mência de resolução dos problemas sani-tários que surgiam e com a manifestação da pressão da clientela política. Sòmen-te a partir de 1930, com a Revolução vi-toriosa, é que certos serviços de saúde pública foram se transferindo legalmen-te, pois, alguns já estavam transferidos de fato para o govêrno federal. Nas vá-rias constituições que se sucederam no Brasil — três ao todo — há uma linha divisória, cada vez mais precisa, entre as atividades de saúde pública dos gover-nos federal, estaduais e municipais, se bem que êstes, dentro do nosso contesto sócio-econômico e de nossa tradição po-lítica, pouco intervêm neste setor da vida pública.

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higiene e assistência pública, exercendo as atividades de âmbito local que lhes forem delegadas, pelos respectivos gover-nos estaduais.

Nessa distribuição idealizada de ativi-dades, ressaltam-se duas tendências en-tre nós: dos serviços de saúde pública da União em não se limitarem a fixar as normas gerais de defesa e proteção da saúde, estabelecidas na Constituição, mas se estenderem à regulamentação minucio-sa e uniforme por todo o País, sem aten-tar para as peculiaridades regionais.

De outro lado, os governos estaduais não entregam de fato qualquer de suas

atividades de saúde pública aos governos locais, permitindo, a êstes, apenas uma ação complementar.

Entre os fatôres citados anteriormente, que podem influir nessa distribuição de atividades, nos três níveis de govêrno do Brasil, toma função de relêvo a distribui-ção da arrecadadistribui-ção de rendas estatais re-cebidas através de impostos, taxas, ren-das patrimonais industriais, etc.

II — Distribuição da arrecadação de impostos no Brasil

A arrecadação da renda proveniente de taxas, da utilização de bens patrimo-niais, etc., é muito variável de govêrno para govêrno, principalmente, na esfera de ação local, onde está muito

influen-ciada pela presença de serviços munici-pais de água e esgôto e da quase inexis-tência de bens patrimoniais produzindo renda. É por isso que se preconiza a comparação dos resultados da tributação dos impostos.

O Brasil é um vasto país subdesenvol-vido, com uma renda per capita nacional

ao redor de 120 dólares, em 1960, va-riando, segundo PEDROSO et alii3 (1965) entre os extremos de 45 dólares per ca-pita no Nordeste e, 243 dólares, nos

Es-tados da Guanabara, São Paulo e Rio de Janeiro. Uma das bases para a classifi-cação de um país, como subdesenvolvido ou não, é a classificação abaixo ou aci-ma da renda média per capita

interna-cional, avaliada em 450 dólares norte-americanos.

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A simples observação dêstes informes mostra, em relação aos Estados Unidos, um fortalecimento, a partir da última guerra, da arrecadação do govêrno cen-tral, fato observado em inúmeros outros países, pois cabe, cada vez mais a êsse govêrno, o incremento de grandes ativi-dades de âmbito nacional, acarretando maior necessidade de financiamento. Na-quêle país, o crescimento se deu em de-trimento da arrecadação de impostos dos governos locais. No Brasil, o percentual da arrecadação dos impostos federais vem se mantendo constante, subindo um pouco a arrecadação dos impostos esta-duais, em detrimento da tributação local. Pode-se, apenas com êstes dados, afir-mar que qualquer nova distribuição de

atividades de saúde pública para os go-vernos municipais do Brasil, não pode ser outorgada, como aquelas de adminis-trar as unidades sanitárias locais, sem que se modifique, profundamente, o sis-tema tributário brasileiro, dando maior quinhão às municipalidades, na arreca-dação de impostos, o que não acontecerá nem na reforma tributária que entrará em vigor, a partir de 1967.

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Se ao invés de usarmos a arrecadação média brasileira a parcelarmos por Es-tado, vamos verificar, na tabela citada, que em apenas seis (1963) — Pará, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Minas Gerais, Guanabara e São Paulo — a União arrecadava mais do que o govêrno regional. Nos demais, a arrecadação era maior, para os governos estaduais, dentro dos respectivos territórios. Retirando-se das arrecadações gerais os impostos fe-derais e estaduais, dos outros 15 Esta-dos, a União arrecadou nestes últimos, nesse mesmo ano, 139.981 (1) milhões de cruzeiros e os Estados 186.305 milhões de cruzeiros. Da diferença a mais, para a arrecadação de impostos a favor da União, nos Estados do Pará, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Minas Gerais, Guanabara e São Paulo (1963), 91,2% representam tributos arrecadados nestes dois últimos Estados.

Como não se pode transferir atribui-ções estatais sem que esta mudança tenha suporte financeiro, êstes fatos aconselham a manutenção da situação atual brasilei-ra da direção das unidades sanitárias dis-tritais ou locais pelos governos estaduais. Ainda é utopia, não apenas por um moti-vo de ordem financeira, mas também em virtude de nossa imaturidade política, a transferência das unidades sanitárias lo-cais para os governos municipais, como é preconizado por alguns, entre nós. Quando muito, poderíamos tentar através de convênios tripartites, entre o govêrno federal, êste como planejador geral e participante no financiamento, o govêrno estadual, responsável legal por essas ati-vidades e também participante financei-ro e os governos locais, de grandes cida-des, quando estas forem capazes de se responsabilizarem, pelo menos, por 50,% das despesas. A irresponsabilidade polí-tica dos governos municipais, principal-mente os de pequenas e médias cidades, é muito conhecida dos sanitaristas; haja visto nas regiões onde, seja o govêrno da

União, seja os estaduais, entregaram a direção dos serviços de água, por êles financiados, aos governos locais.

III — Despesas realizadas, no Brasil, com serviços oficiais de Saúde Pública

Qual seria o percentual geral de des-pesas realizadas, oficialmente com saúde pública, pelos vários níveis de govêrno em nosso país, sôbre o total geral de gastos governamentais? Pelas razões ex-postas anteriormente, não se pôde conhe-cer, de 1963 em diante, as despesas efe-tuadas pelos municípios em geral, pois os dados publicados se referem às capi-tais. Êsses informes são apresentados apenas para os anos de 1955 e 1962. No primeiro ano as despesas gerais bru-tas foram, em milhões de cruzeiros, de 128.627 (1955) e de 1.353.900, para o segundo (1962). Em todo o país, foram dispendidas, oficialmente, na manutenção da saúde pública, também em milhões de cruzeiros, 7.202 (1955) e 62.231 (1962). A primeira cifra corresponde a um per capita de Cr$ 123, para a manutenção

dos serviços de saúde pública, ou de US$ 1.82 (valor do dólar em 2 de julho de 1955: Cr$ 67,50) e, a segunda, res-pectivamente, de Cr$ 827 ou US$ 2.30

per capita (com o dólar a Cr$ 360,00,

a 2 de julho de 1962). As despesas go-vernamentais são, no Brasil, relativa-mente modestas, para o financiamento dos serviços sanitários. Em 1955, os go-vernos da União, dos Estados e dos Mu-nicípios dispendiam, conjuntamente, em média, com atividades de saúde pública, 5,6% dos seus orçamentos; em 1962, essa percentagem desceu para 4,5%. Isto quer dizer que a saúde pública tem recebido prioridade decrescente, nos gas-tos médios dos governos brasileiros — União, Estados e Municípios. Quais os motivos? Sòmente uma pesquisa poderá determinar os prováveis fatôres.

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Com os dados oficiais publicados, po-de-se estudar a contribuição dos vários tipos de govêrno do Brasil — União, Es-tados e Municípios — para a manuten-ção das atividades sanitárias. Na Ta-bela 3, são apresentados, inicialmente, os informes referentes à contribuição da União.

Vem, pois caindo o percentual das despesas da União, com serviços de saú-de pública, em relação ao respectivo to-tal geral. Êsse percentual foi de 4,2 em 1955, descendo para 2,5 em 1964.

A Tabela 4 mostra dados simila-res, mas em relação aos Estados: as despesas com saúde pública representa-vam, em 1955, 7,7% das despesas gerais dos Estados; êsse percentual desceu para 6,7%, em 1964, queda menor do que a verificada no orçamento da União. Se compararmos as duas tabelas, vamos ve-rificar que a União dispendeu, em 1955, cêrca de 2.603 milhões de cruzeiros, isto é, 46,2% dos 409 milhões gastos pelos Estados. Os dados para 1964 dão

68.395 milhões (66,6%) para a União e 102.686 milhões para os Estados.

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O total dos gastos classificados como de saúde pública, dos governos locais do Brasil, vem de 1954 a 1962 variando pouco, pois essas despesas representam percentuais, em relação às classificadas como gerais, oscilando entre 4,0 e 3,5%. A comparação entre os dados das Ta-belas 3, 4 e 5 mostram que os gover-nos estaduais contribuem, proporcional-mente, às suas despesas gerais, muito mais do que a União, para as atividades de saúde pública (mais do que 100%). Em posição intermediária, os governos municipais financiam, proporcionalmente, mais as atividades de saúde pública do que a União e menos do que os

Esta-dos. Em têrmo de quantias, os gover-nos estaduais dispenderam, em 1962, 59,3% dos gastos estatais com saúde pú-blica, 36,4% a União e, apenas 5,5%, os municípios.

IV — Brasil: Despesas de cada govêrno estadual com saúde pública

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li-mite superior, 14,5% das despesas totais, realizadas pelo govêrno de Pernambuco; 13,4% pelo govêrno do Pará e, no limite inferior, 4,7% para Goiás e 4,8% para o Rio Grande do Sul. Se formos veri-ficar os mesmos dados para 1964, o li-mite superior está com o Estado do Pará com 17,2% das despesas realizadas des-tinadas aos serviços classificados como de saúde pública; o percentual do Esta-do de Pernambuco desceu para 4,3%, no limite inferior continua Goiás, com percentagem ainda mais baixa, 1,0% se-guido ainda pelo Rio Grande do Sul, com 2,3%.

Verificando, ainda, as referidas tabe-las, nota-se na última coluna que as re-giões menos desenvolvidas do país, as do Nordeste (exceção de Pernambuco) e alguns Estados do Leste (Sergipe e Ba-hia), tinham, em 1954, uma despesa per capita, com os serviços de saúde, entre

10 a 15 cruzeiros muito baixas, 10 a 13 vêzes menores que o per capita para o

Estado de São Paulo ou para o então Distrito Federal e, 4 a 5 vêzes, menores que o per capita para a média dos

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menor contribuíram mais para as despe-sas com saúde pública que a média dos Estados brasileiros.

Os dados de 1964 revelam um per capita surpreendentemente baixo, 70

cru-zeiros, para o Estado do Maranhão, re-presentando sòmente 5,4% da média es-tadual para aquêle ano (Cr$ 1.286 per capita). O per capita dos Estados

do Nordeste, Bahia e Sergipe, su-biu bem mais que o dos Estados de São Paulo e Mato Grosso. O per capita

mais elevado dêsse ano foi o do Estado da Guanabara, com Cr$ 5.217 e o de São Paulo, com Cr$ 2.678. A ascenção observada no per capita do antigo

Dis-trito Federal, foi muito mais intensa do

que a observada no Estado de São Paulo, o que também ocorreu, com mais veemên-cia, entre êste Estado e os do Nordeste e Leste. Entre 1954 e 1964, o per capita

das despesas com saúde pública, no Es-tado de São Paulo, subiu, por exemplo, 14,9 vêzes, o do atual Estado da Gua-nabara 34 vêzes, o Ceará 24,8 vêzes e, a média dos Estados brasileiros, 21,4 vêzes. Quanto dêste aumento do per capita brasileiro ocorreu por conta da

inflação ?

O EPEA1 (1966) apresenta dados sô-bre os dispêndios nacionais com saúde, isto é, com serviços de medicina curati-va e preventicurati-va, em todo o território nacional.

Por essas estatísticas, as despesas com saúde subiram no nível central e, menos acentuadamente, no estadual, decaindo bastante no nível local. Êsses informes se referem a estatística de saúde e não de despesas oficiais incluídas na rubrica de saúde pública (Tabela 9). Nesta se verifica que em alguns Estados gastaram, em 1964, rnenos que em 1954, no que tange às atividades de saúde pública (Goiás, 60,3%; Mato Grosso, 66,6%;

São Paulo, 42,8%; Maranhão, 77,5%; Pernambuco, 47,9%), ao passo que, em um número bem menor de Estados, hou-ve, nesse período de tempo, elevação das despesas com saúde pública (Guanabara, 31,7%; Santa Catarina, 52,6%; Ama-zonas, 34,5%, etc.). Comparando-se as despesas gerais, per capita, dos Estados

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de 1964 (Cr$ 1.553), a primeira é 17,2% menor que a segunda, havendo, pois, um decréscimo real.

V — Comparações Internacionais

A comparação de dados internacionais de saúde pública, relativos e gastos per

capita, é difícil. MOLINA & NOAM 2

(1962) de quem retiramos dados para a Tabela 10, afirmam:

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governos para destinar maiores re-cursos à assistência médica e às ações diretas de prevenção."

Afirmam, ainda, discorrendo sôbre o

per capita como indicador de saúde:

"Há notáveis diferenças no signi-ficado e conteúdo dos gastos consi-derados em diversos países: as ati-vidades de bem-estar podem ser uma função de um Departamento de Saúde, como o Porto Rico, onde absorvem uma parcela grande de or-çamento, ou podem não estar incluí-dos, como em Israel, nos Estados Unidos ou outros."

O per capita brasileiro para 1962, computando-se apenas as despesas esta-tais de saúde pública da União, dos Es-tados e dos Municípios foi de Cr$ 826,8, que correspondem, na comparação

in-ternacional, a US$ 2.30. Êstes dados abrangem, sob a rubrica de serviços de saúde pública, as despesas governamen-tais com os seus serviços sanitários ofi-ciais: atividades de medicina curativa e preventiva; assistência hospitalar com ên-fase em doenças mentais, em tuberculo-se e em lepra, subvenção a hospitais pri-vados. Não compreende o dispendido com a assistência médica às Fôrças Ar-madas, assistência médica do seguro so-cial ou a grupos especiais, a assistência médica hospitalar privada, com fins de lucro e parte das despesas com leitos gra-tuitos dos hospitais gerais, que geralmen-te são mais elevadas que a subvenção recebida de qualquer um dos tipos de govêrno mencionados.

Como afirmaram MOLINA & NOAM 2 (1962) não existe possibilidade de um confronto internacional de todos êsses da-dos, em virtude das disparidades de con-ceituação e aplicação das atividades cha-madas de saúde pública.

Poder-se-ia afirmar então que os

per capita apresentados são

insuficien-tes para as nossas atividades centrais re-gionais e locais de saúde pública. Seria uma afirmação simplista que só poderia ser discutida depois da resposta dada a duas perguntas básicas: 1.°) Dentro da nossa problemática sócio-econômica na-cional, poder-se-ia dar maior prioridade e, consecutivamente, maior financiamen-to, para os nossos setores de saúde pú-blica? 2.°) Estamos gastando as verbas estatais recebidas para o financiamento dos serviços sanitários de nosso país, dentro dos princípios da Administração, Administração Pública e Administração de Saúde Pública, procurando realizar o melhor possível, com o menor dispêndio factível de energias? MOLINA & NOAM 2

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organi-zações federais ou internacionais, má organização do trabalho e outras mais difíceis de medir."

A primeira pergunta só pode ser res-pondida pelos responsáveis pelo planeja-mento decenal do País e dos Estados e, a segunda, pelos próprios sanitaristas dos Ministérios da Saúde e do Planejamen-to e Coordenação Econômica que, com a melhoria da coleta de dados estatísti-cos, com pesquisas programáticas, podem apresentar a realidade de nossos proble-mas sanitários, com o planejamento de metas e de ação; organização dos servi-ços sanitários; mando dos órgãos de saú-de pública entregue a pessoas técnicas e moralmente capazes de exercer funções de liderança; coordenação de esforços e trabalho de equipe e com o contrôle adequado, inclusive avaliação. Sòmente após satisfação dessas duas questões, se-não completa — impossível em nosso mo-mento cultural — pelo menos adequada em função de nossa realidade sócio-eco-nômica, é que poderemos estabelecer di-retrizes de planejamento, a fim de deci-dirmos os melhores meios para dispen-der as importâncias que já foram conce-didas e solicitar acréscimos para o incre-mento ou melhoria de nossas atuais ati-vidades de saúde pública.

C O N C L U S Õ E S

1. As estatísticas internacionais e na-cionais são incompletas, no que se refere ao financiamento dos serviços sanitários.

2. O estudo da arrecadação dos im-postos no Brasil demonstra que:

(1) os governos estaduais brasileiros ar-recadam em seus respectivos terri-tórios, de um modo geral, mais im-postos que a União;

(2) a maior arrecadação dos impostos por parte da União é motivada pela maior arrecadação federal em seis Estados, dos quais Guanabara e São Paulo contribuíram, em 1964, com 91,2% da diferença;

(3) a arrecadação de impostos por par-te dos governos municipais é muito baixa no Brasil, representando, em 1962, apenas 5,6% do todo; (4) a arrecadação estadual de impostos

subiu gradativamente de 1942 a 1962 em nosso país, em detrimento da arrecadação municipal mais in-tensivamente e da federal em me-nor escala.

3) Em virtude do atual sistema tri-butário brasileiro favorecer os governos estaduais e a União, em detrimento dos governos locais:

(1) as unidades sanitárias locais devem continuar integradas aos serviços estaduais de saúde pública; (2) não se deve transferir para os

go-vernos municipais, a não ser em caráter experimental e com parti-cipação financeira da União e dos Estados, outras atribuições de saú-de pública além das que já pos-suem.

4. O estudo do percentual de despe-sas com saúde pública sôbre as despedespe-sas gerais demonstra:

(1) queda em relação à União, no pe-ríodo de 1955 a 1964;

(2) queda bem menos intensiva, em re-lação aos governos estaduais;

(3) oscilações ainda menos intensas na esfera municipal.

5. O percentual das despesas realiza-das com saúde pública em 1962 em con-fronto com os totais gerais de despesas, foi mais elevado para os Estados, menor para os municípios e um pouco mais baixa para a União.

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7. Qualquer confronto internacional do custo per capita é desaconselhável, em

virtude das inúmeras variações que afe-tam êsse cálculo.

8. O estudo das despesas rubricadas como de saúde pública realizadas pelos diferentes Estados do Brasil, demonstra: (1) grande oscilação entre o percentual das despesas com saúde pública em cada Estado sôbre o percentual de despesas gerais dos respectivos go-vernos ;

(2) a mesma oscilação ocorre em rela-ção ao per capita estadual que vai,

de Cr$ 70 (Maranhão) a Cr$ 5,212 (Guanabara), em 1964;

(3) o confronto da despesa per capita

de cada Estado em 1964 com a despesa per capita de 1954,

expres-sa em valôres de 1964, revela que, na maioria dos Estados brasileiros, essas despesas são relativamente menores neste último ano que em 1954;

(4) em treze Estados brasileiros houve, de 1954 a 1964, uma compreensão das despesas com saúde pública; (5) no total dos Estados, a despesa per

capita real foi de Cr$ 1.286, em

1964, quando deveria ser de Cr$ 1.553 se fôsse calculada aos pre-ços de 1954, existindo, pois, uma queda de 17,2%.

9. Compete aos Ministérios da Saúde e do Planejamento e Coordenação Econô-mica, a incentivação de pesquisas para o aprimoramento de nossas estatísticas sô-bre o financiamento dos serviços de saú-de pública e levantamento científico, do custo dêsses mesmos serviços.

10. Compete à União, através de suas atribuições constitucionais, estabele-cer um sistema de contabilidade para os serviços federais, estaduais, municipais de saúde pública — estatais, paraestatais,

de economia mista e privados — con-tribuindo para que, no futuro, se possa efetuar pesquisas mais eficientes para o diagnóstico e o tratamento dos proble-mas de saúde pública do Brasil.

S U M M A R Y

Federal statistic figures show that the Brazilian States altogether have, in their respective territories, a collection of tax-es which is higher than the Union one. The highest collection of the Central Go-vernment which is shown at the official statistics is due to the excess of collection of the federal taxes over the ones of the States; this usually happens in five or six states, of which, in 1964 Guanabara and São Paulo were responsible for 91% of this difference. One can not change the present system of competence in Pu-blic Health Services in the three levels — central, regional and local — without modifying at the same time the present Brazilian tributary system, where the municipal governments received back in 1962 only 5.6 of the general collection of taxes. Figures from 1955 show that the per capita cost of Public Health

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the lowest limit of Cr$ 70 in Maranhão up to Cr$ 5.217 in Guanabara. If we analyze the per capita expenses of each

state with Public Health activities, using 1964 and 1954 figures represented in 1964 monetary values, we can verify that the expenditure of 20 states dropped of 17.2%. One can not know, without an adequate planning, whether theses per capita expenses with Public Health

gov-ernment-owned services should be in-creased or not. It is not advisable to perform an international comparison; the figures on hand are not reliable due to the lack of a rational public accountan-cy system.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Ministério do Planejamento e Coordenação Econômica (EPEA). Saúde e saneamento: diagnóstico preliminar. Rio de Janeiro, Imprensa Oficial, 1966. 95 p.

2. MOLINA, G. & NOAM, F. — Indicadores de salubridad economica y cultura en Puerto Rico y America Latina. Rev. Sa-lud públ. boliv., 2(15):10-27, nov./enero 1962/1963.

3. PEDROSO, O. et alii. — Assistência hos-pitalar no Brasil. Rev. paul. Hosp., 13

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