Afonia após cirurgia do ombro: relato de caso.

RevBrasAnestesiol.2016;66(3):321---323

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Afonia

após

cirurgia

do

ombro:

relato

de

caso

Carlos

Alberto

da

Silva

Soares

Moreno

_e

_Sara

_Fonseca

HospitalSãoJoão,Porto,Portugal

Recebidoem8deagostode2013;aceitoem19desetembrode2013 DisponívelnaInternetem1desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Bloqueio;

Plexobraquial interescalênico; Afonia;

I-Gel;

Engasgamento; Nervolaríngeo recorrente

Resumo Relativamenteaesterelatodecasodestacamosasuasingularidade,umavezque nãoseencontramdescritosnaliteratura,tantoouquantoosautorespuderaminvestigar,casos deafoniaapósumaanestesiacombinadacombloqueiodoplexobraquialviainterescalénica (BPBI).Emboraarouquidãosejaumacomplicac¸ãofrequentedoBPBI,aafonianãooé.Desse modo,pensamosserimportantedaraconheceroprimeirocasodeafoniaapósoBPBI,quena opiniãodosautoressurgiuapenasporcausadeumalesãocrônicadonervolaríngeorecorrente contralateralaolocaldoBPBI.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Block;

Interscalenebrachial plexus;

Aphonia; I-Gel; Choking;

Recurrentlaryngeal nerve

Aphoniaaftershouldersurgery:casereport

Abstract In thiscasereportwehighlighttheuniquenessofaphoniaas,tothe bestofour knowledge,casesofaphoniarelatedtointerscalenebrachialplexusblock(IBPB)arenot des-cribedintheliterature.AlthoughhoarsenessisacommoncomplicationofIBPB,aphoniaisnot. Therefore,wethinkitisimportanttopublicizethefirstcaseofaphoniaafterIBPB,whichmay havearisenonlybecauseofarecurrentlaryngealnervechronicinjurycontralateraltotheIBPB site.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Justificativa

e

objetivo

Acirurgiadoombroconstituiaprincipalindicac¸ãocirúrgica dobloqueio doplexobraquial via interescalénica(BPBI).1

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.A.S.S.Moreno).

Emborasejaumatécnicasegura eeficaz,nãoé isentade

complicac¸ões.2---4

Atualmente, existe um interesse crescente no uso de

ecografia para orientac¸ão de procedimentos anestésicos

regionais,taiscomobloqueiosdenervosperiféricos(BNP),

masasuasuperioridaderelativamenteàneuroestimulac¸ão

éaindacontroversa.5_{Estudosrecentessugeremquea}

eco-grafia pode melhorar a eficácia do bloqueio dos nervos

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.09.013

322 C.A.S.S.Moreno,S.Fonseca

periféricosem comparac¸ãocoma neuroestimulac¸ão.

Con-tudo,nãoestácomprovadoqueoseuusopossadiminuiro

númerodecomplicac¸ões,como alesãonervosaoua

toxi-cidadesistêmicadoanestésicolocal.5,6_{Ousoconcomitante}

deecografiaeneuroestimulac¸ãoépráticacomum,segurae

válidaparaosBNP.

Desdeadécadade1990queosdispositivossupraglóticos

são usados frequentemente na abordagem e manutenc¸ão

davia aérea em doentes submetidos a anestesia geral. É

umdispositivo seguro, embora estejam descritasalgumas

complicac¸õesinerentesaoseuuso.7

Oobjetivo destetrabalhoé a análisedoprimeiro caso

deafonia descritonaliteratura,quesurgiuapósanestesia

combinada (BPBI e anestesia geral balanceada [AGB]), no

contextodeartroscopiadoombroparacorrec¸ãodasíndrome

domanguitorotador.

Relato

de

caso

Doente do sexo feminino, 52 anos, 65kg, proposta para

cirurgia de correc¸ão artroscópica do manguito rotador

do ombro direito. Antecedentes pessoais de hipertensão

arterial medicada e controlada com losartan 50mg dia,

estadofísicoAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)II.

Semantecedentes cirúrgicos e/ou anestésicos relevantes.

Examefísicoeestudopré-operatório(hemograma,

bioquí-mica, estudo da coagulac¸ão e electrocardiograma) sem

alterac¸ões.

Foi proposta anestesia combinada: BPBI sob sedac¸ão

ligeira e AGB. Após a obtenc¸ão do consentimento

infor-mado,monitorac¸ãostandard(eletrocardiograma,oximetria

de pulso, pressões arteriais não invasivas) e suplemento

de oxigênio via cânula nasal a 3 L/min, foi efetuada

sedac¸ão com midazolan 2mg IV e feito o BPBI: agulha

Echoplex®_{Vygon50mmcalibre22Gsobcontroleecográfico}

(SonositeM-Turbo®_{)eneuroestimulac¸ão(neuroestimulador}

Plexygon® _{7501.31, Vygon). Após identificac¸ão ecográfica}

e por neuroestimulac¸ão do plexo braquial (contrac¸ão dos

músculos do antebrac¸o, resposta motora até 0,36mA,

durac¸ãodopulso0,1msecefrequência2Hz),foiefetuada

infiltrac¸ãode 30mlderopivacaína 0,5%,sob visualizac¸ão.

Obteve-se bloqueio sensitivo grau 2 e EBM 1 (Escala de

Bromage Modificada) ao fim de 20 minutos. Procedeu-se

então à AGB: fentanil 2 ug/kg IV e propofol 2,5mg/kg

IV; introduc¸ão de dispositivo supraglótico I-Gel 4 sem

intercorrências; manutenc¸ão com desflurano ET 6% em

oxigênio/ar(40%/60%).Analgesiaconcomitante com

para-cetamol 1 gr IV e parecoxib 40mg IV. A cirurgia durou

80 minutos. Não se verificaram complicac¸ões anestésicas

oucirúrgicas.Emergênciadaanestesiaeremoc¸ãodaI-Gel

4 sem complicac¸ões. Transporte para UPA em ventilac¸ão

espontânea,semsinaisdedificuldaderespiratória.

NaUPA(UnidadePós-Anestésica),comadoentejábem

acordada,constatou-seincapacidadeparaemitirsons

asso-ciadaaptose,mioseeenoftalmia.Efetuadoorestante do

exameneurológico,quenãorevelououtrasalterac¸ões.Não

severificaramalterac¸õeshemodinâmicas ourespiratórias.

Oiníciodareversãodessasintomatologiaobservou-seduas

horas após a chegada à UPA e manteve-se a rouquidão.

Transferência para a enfermaria do servic¸o de ortopedia

sete horas após a BPBI com EBM 0 e rouquidão. No 1◦

DPO(DiaPós-operatório)foireavaliadapelaUFDA(Unidade

FuncionaldaDorAguda)ejá apresentavareversãoclínica

completa das alterac¸õesneurológicas. Nessa consulta, foi

efetuadarevisãodoquadroclínicoapresentadonas

primei-rashorasdopós-operatório,com confirmac¸ãodaausência

detransmissão/vocalizac¸ãodesonsedequalqueroutro

sin-tomaneurológicoassociado.Altahospitalarno2◦_DPO.

Consulta de follow-up feita pela UFDA 30 dias após a

alta:manutenc¸ãodaausênciadealterac¸õesneurológicase

recuperac¸ãocirúrgicaadequada.Efetuadaexplorac¸ãomais

pormenorizada dos antecedentes pessoais com referência

à história deengasgamento frequentecom asaliva desde

haviamaisde10anosassociadaarouquidãointermitente.

Discussão

Os autoresnão encontraram caso semelhantea esse

des-critonaliteratura.Aafonia(incapacidadetotaldeemissão

de sons) aparece na sequência da paralisia bilateral em

abduc¸ão das cordas vocais. A inervac¸ão motora da

mus-culatura dascordas vocais é daresponsabildade donervo

laríngeorecorrente(NLR)ipsilateral. Alesãounilateraldo

NLRtornaacordavocalipsilateralimóveleaparece

clini-camenteumadisfoniaourouquidão.8_{Sealesãoouparalisia}

NLR for bilateral, ambasascordas vocaisficam imóveise

desenvolve-seafonia.

Acausacirúrgicapareceser amenosprovável, dado o

tipo e o local dacirurgia. Dasoutras causas possíveis,os

autoresdestacam:bloqueioNLRbilateralmentecom

ropiva-caína;bloqueioNLRipsilateralnapresenc¸adelesãoprévia

NLR contralateral;traumatismo/lesão em nível dalaringe

pelodispositivosupraglóticoI-Gel4;eventoneurológicono

intraoperatório.

OexameneurológicoefetuadonaUPA,apósconstatac¸ão

de afonia, não revelou quaisquer outras alterac¸ões;

ape-nas bloqueiomotor nomembrosuperior do ladodoBPBI.

Salienta-sepreservac¸ãodosmúsculosdamímicaedaface,

pupilasisofotorreativasesimétricas,oquetornapouco

pro-vávelaocorrênciadeeventoneurológicointraoperatório.

RelativamenteaousodaI-Gel,ascomplicac¸õesdescritas

como maisfrequentessãodor/inflamac¸ãona orofaringee

disfagia.9 _{Rene et al. relatam caso de lesão nervosa com}

a sua introduc¸ão. O principal nervo lesado é o lingual,

responsável apenas pela inervac¸ão sensitiva da língua.10

Não existem casos descritos na literatura de afonia com

introduc¸ão desse tipode dispositivo. Nocaso de máscara

laríngea com cuff, existem descritos casos de rouquidão

transitóriapor paralisiadosNLR. Jonesetal.justificaram

a rouquidão por hiperinsuflac¸ão docuff, com compressão

temporária dos NLR e das cordas vocais.11 _{Inomataet al.}

justificaram a rouquidão transitória por traumatismo das

cordasvocaissequelarahiperinsuflac¸ãodocuffdaLMA,mas

tambémcolocamapossibilidadedetraumatismodascordas

vocaispelalaringoscopiaefetuadapreviamenteàcolocac¸ão

darespetivaLMA.12

Naopiniãodosautores,aafoniaparecetersidocausada

peloBPBI.EmboraoBPBIàdireitanãosejasuficientepara

causarafonia,umavezqueapenaspoderácondicionaro

blo-queio doNLR ipsilateral, com aparecimentode rouquidão

oudisfonia(enãoafonia)poder-se-iapensarnum

extrava-samentodoanestésicolocalparaoladoopostodopescoc¸o

com bloqueio bilateral dos NLR. Contudo, o volume total

Afoniaapóscirurgiadoombro 323

anestésicolocalteriadeultrapassarparaatingiroNLR

con-tralateraltornamessahipótesepoucoprovável.Osautores

nãoencontraram na literaturarelatos deextravasamento

contralateraldeanestésicolocalapósBPBI.

Areferênciaaumahistóriadeengasgamentofácile

rou-quidão intermitente frequente, com evoluc¸ão superior a

dezanos,nuncavalorizadapeladoente,sugereapresenc¸a

deparalisia unilateral deumacorda vocal, queimpedeo

reflexoeficazdeprotec¸ãodaviaaéreaepromove

desenvol-vimentoderouquidãointermitentefrequente.Areversãodo

BPBIteveinícioaproximadamenteduashorasapós,tempo

previstodebloqueiodasfibrasnervosasmotorasepara

iní-ciodereversão daafonia. Essesdadospermitemjustificar

aafonia como resultantedeumBPBI àdireita em doente

comlesãocrônicapréviadoNLRàesquerda.Aausênciade

sinaisdedificuldade respiratória faz suporquea paralisia

dascordasvocaisocorreuemabduc¸ão,enãoemaduc¸ão,o

quepermitiuaventilac¸ãoespontânea.

Osautoresconsideramqueacausamaisprovávelparaa

afoniatransitórianessadoentefoiobloqueiotemporáriodo

NLRpelaropivacaína,napresenc¸adelesãopréviaunilateral

doNLRcontralateral.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.WinnieAP. Interscalenebrachial plexus block.Anesth Analg. 1970;49:455---66.

2.Urmey W, McDonald M. Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: effects of pulmonary function and chest wall mechanics. Anesth Analg. 1992;74: 352.

3.FujimuraN,NambaH,TsunodaK,etal.Effectof hemidiaph-ragmaticparesiscausedbyinterscalenebrachialplexusblock onbreathingpattern, chestwallmechanicsand bloodgases. AnesthAnalg.1995;81:962.

4.JosephL,SeltzerM.HoarsenessandHorner’ssyndrome after interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1976;56: 587.

5.AbrahamsM,AzizMF,FuRF,etal.Ultrasoundguidance compa-redwithelectricalneurostimulationforperipheralnerveblock: asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolled trials.BrJAnaesth.2009;102:408---17.

6.Hebl J. Ultrasound-guided regional anesthesia and the pre-vention of neurologic injury:fact or fiction? Anesthesiology. 2008;108:186---8.

7.GatwardJJ,CookTM,Seller C.Evaluationofthesize4i-gel TMairwayinonehundrednon-paralysedpatients.Anaesthesia. 2008;63:1124---30.

8.Crumley R. Unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. JVoice.1994;8:79---83.

9.AminiS,KhoshfetratM.Comparisonoftheintersurgicalsolus laryngealmaskandthei-gelsupralaryngealdevice. Anaesthe-sia.2010;65:805---9.

10.Renes SH, Zwart R, Scheffer GJ. Lingual nerve injury fol-lowing the use of an i-gel laryngeal mask. Anaesthesia. 2011;66:220---31.

11.JonesL,HegabA.Recurrentlaryngealnervepalsyafter laryn-gealmaskairwayinsertion.Anaesthesia.1996;51:171---2.