1 . Se r viç o de Do e nç as Infe c c io sas e Par asitár ias da Fac uldade de Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al de Minas Ge r ais, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 2 . Se r viç o de De r mato lo gia da Fac uldade de Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al de Minas, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 3 . De par tame nto de Me dic ina So c ial e Pr e ve ntiva da Fac uldade de Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al de Minas Ge r ais, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 4 . De par tame nto de Mic r o b io lo gia do Instituto de Ciê nc ias B io ló gic as da Unive r sidade Fe de r al de Minas Ge r ais, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 5 . Fundaç ão He mo minas, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 6 . De par tame nto de Par asito lo gia do Instituto de Ciê nc ias B io ló gic as da Unive r sidade Fe de r al de Minas Ge r ais, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil. 7 . Ce ntr o Ge r al de Pe diatr ia ( CGP) , FHEMIG, B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil.
En d e r e ço p a r a co r r e sp o n d ê n ci a :Pr o f. Jo sé Ro b e r to Lamb e r tuc c i. Fac uldade de Me dic ina/UFMG. Ave nida Alfr e do B ale na 1 9 0 , 3 0 1 3 0 -1 0 0 B e lo Ho r izo nte , MG, B r asil.
e-mail: lamber@ uai.c o m.br
Rec ebido para public aç ão em 0 1 /1 0 /2 0 0 4 Ac eito em 2 /1 0 /2 0 0 4
Lesões dermatológicas em pacientes infectados pelo vírus
linfotrópico humano de células T do tipo 1 ( HTLV-1 )
Dermatologic lesions in patients infected with the human
T-cell lymphotropic vírus type 1 ( HTLV-1)
Vandack Nobre
1
, Antônio Carlos Martins Guedes
2
, Fernando Augusto Proietti
3
, Edel Stanciolli
4
,
Marina Lobato Martins
5
, José Carlos Serufo
1
, Carlos Maurício Antunes
6
,
Maria Aparecida Grossi
7
, José Roberto Lambertucci
1
e GIPH (Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV-1/2)
RESUMO
O ví ru s li n f o tró p i c o h u m a n o d e c é lu la s T d o ti p o 1 ( HTLV 1 ) é o p ri m e i ro re tro ví ru s i so la d o d o se r h u m a n o . De sc re ve u
-se , e m p o u c o te m p o , o -se u p a p e l e ti o ló gi c o e m a lgu m a s d o e n ç a s, c o m d e sta q u e p a ra a le u c e m i a /li n f o m a d e c é lu la s T d o
a d u lto ( ATLL) , a m i e lo p a ti a a sso c i a d a a o HTLV- 1 /p a ra p a re si a e sp á sti c a tro p i c a l ( HAM/TSP) e a u ve í te a sso c i a d a a o
HTLV- 1 ( HAU) . Na dé c a da de 90, o HTLV- 1 f o i a sso c i a do a e c ze m a gra ve da i n f â n c i a , c o n he c i do c o m o de rm a ti te i n f e c c i o sa
( DI) . De sd e e n tã o , d i ve rso s o u tro s ti p o s d e le sõ e s c u tâ n e a s tê m si d o o b se rva d o s e m p a c i e n te s i n f e c ta d o s p e lo HTLV- 1 ,
e m e sp e c i a l, n o s d o e n te s d e HAM/TSP o u d e ATLL. Po ré m , m e sm o p o rta d o re s a ssi n to m á ti c o s d o ví ru s a p re se n ta m d o e n ç a s
d e rm a to ló gi c a s. Ex c e tu a n d o - se a d e rm a ti te i n f e c c i o sa , n ã o h á le sã o d a p e le e sp e c í f i c a d a i n f e c ç ã o p e lo HTLV- 1 . Aq u i , o s
a u to re s a p re se n ta m a s p ri n c i p a i s le sõ e s d e rm a to ló gi c a s d e sc ri ta s e m p a c i e n te s i n f e c ta d o s p e lo HTLV- 1 , d e sta c a n d o o
va lo r e p i d e m i o ló gi c o e c lí n i c o d e sse s a c h a d o s.
Pal avr as-chave s:
HTLV- 1 . Re tro ví ru s. ATLL. HAM/TSP. Le sõ e s d e rm a to ló gi c a s. Pe le .
ABSTRACT
Hu m a n T- c e ll Lym p h o tro p i c ví ru s typ e I ( HTLV- 1 ) wa s th e f i rst h u m a n re tro ví ru s d e sc ri b e d . So m e ti m e a f te r i ts d i sc o ve ry
a gro u p o f d i se a se s we re re la te d to th i s ví ru s, su c h a s, a d u lt T- c e ll le u k e m i a lym p h o m a ( ATLL) , HTLV- 1 a sso c i a te d
m ye lo p a th y/tro p i c a l sp a sti c p a ra p a re si s ( HAM/TSP) a n d HTLV- 1 a sso c i a te d u ve i ti s ( HAU) . In th e n i n e ti e s, HTLV- 1 wa s
a sso c i a te d to a se ve re e c ze m a o f c h i ld re n , c a lle d i n f e c ti ve d e rm a ti ti s ( ID) . Si n c e th e n , se ve ra l o th e r sk i n m a n i f e sta ti o n s
h a ve b e e n o b se rve d i n HTLV- 1 - i n f e c te d i n d i vi d u a ls, p a rti c u la rly i n p a ti e n ts wi th ATLL o r HAM/TSP. Ho we ve r, a c c o rd i n g to
so m e re p o rts, d e rm a to lo gi c le si o n s a re a lso c o m m o n i n a sym p to m a ti c HTLV- 1 c a rri e rs. Be si d e s ID, a ll o th e r sk i n le si o n s
re po rte d a re n o n spe c i f i c . The a i m o f thi s re vi e w i s to o u tli n e the de rm a to lo gi c m a n i f e sta ti o n s re po rte d i n HTLV- 1 i n f e c te d
p a ti e n ts, e m p h a si zi n g th e c li n i c a l a n d e p i d e m i o lo gi c a l va lu e o f th e se f i n d i n gs.
O vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 ( HTLV-1) foi
o primeiro retrovírus isolado no ser humano. As primeiras descrições
desse vírus ocorreram na década de 80, nos Estados Unidos
79 80e
no Japão
38 39e, desde então, novos conhecimentos acerca da infecção
por esse agente surgiram
16 65. A descrição inicial do vírus linfotrópico
humano de células T do tipo 2 ( HTLV-2) aconteceu em 1982, em
paciente com leucemia de células pilosas
42. Informações adicionais
sobre o HTLV-2 podem ser obtidas em outro estudo
34.
O HTLV-1 pe r te nc e à família
re tro vi ri d a e
, sub família
o nco virina e
1 9.
A sua transmissão ocorre predominantemente por
via vertical, com destaque para a amamentação
4 1. Outras formas
de transmissão são a transfusão de sangue e de hemoderivados
contaminados com o vírus, a relação sexual ( sobretudo do homem
para a mulher) e o uso de drogas injetáveis
16 65. O HTLV-1 é um
vírus cosmopolita, apresentando ampla distribuição mundial
6 2.
Entre as regiões de maior endemicidade destacam-se o Japão, a
Melanésia, o Caribe, a América do Sul e a África
6 1 6 1 7 3 9 4 0 8 4 8 9. A
maior parte dos estudos de prevalência realizados considerou
doadores de sangue ou outros grupos com risco elevado para
adquirir a infecção, como usuários de drogas injetáveis e mulheres
profissionais do sexo. São escassos, portanto, os estudos de base
populacional
2 5 8 3. O Brasil apresenta prevalência moderadamente
elevada para o HTLV-1, observando-se aumento da prevalência,
quando se caminha a partir dos estados do sul para os da região
no r te do pa ís ( Ca ta la n- So a r e s, c o m unic a ç ã o pe sso a l) .
Considerando-se a sua população, acredita-se que o Brasil abrigue
o maior número absoluto de indivíduos infectados pelo HTLV-1
no mundo
8 3.
O diagnóstico da infecção pelo HTLV-1 é feito geralmente por
meio de exames sorológicos, com destaque para as técnicas de
ELISA ( triagem) e Western blot ( confirmatório)
2 0. O Western blot
permite distinguir a infecção pelo HTLV-1 do HTLV-2. A reação em
cadeia da polimerase ( PCR) no sangue, líquor ou em outros
materiais ( e.g
.
, pele, linfonodos) pode ser útil, particularmente
nos casos em que a sorologia mostra-se indeterminada
2 6.
Desde a descrição do HTLV-1, acreditava-se em sua associação
com doenças humanas. A primeira condição associada ao vírus
foi a leucemia/linfoma de células T do adulto ( ATLL) , cujo papel
etiológico do HTLV-1 foi confirmado com a demonstração da
integração monoclonal do DNA proviral ao genoma das células
neoplásicas
38 6 1 9 3 103. Em seguida, definiu-se o papel etiológico
do HTLV-1 em um tipo de mielopatia espástica, hoje conhecida
como mielopatia associada ao HTLV-1 ou paraparesia espástica
tropical ( HAM/TSP)
2 6 7 1 8 4. Finalmente, em 1992, Mochisuchi e
colaboradores
6 8 69demonstraram associação causal do HTLV-1 a
uma forma de uveíte predominantemente intermediária, a uveíte
associada ao HTLV-1 ( HAU) .
Dive r so s r e lato s apo ntam par a a pr e se nç a de le sõ e s
dermatológicas em pacientes infectados pelo vírus, em especial,
os portadores de ATLL
7 2 5 9 3 9 8e de HAM/TSP
3 1 4 4 9 5 9 9 2. A
se guir, c o nstato u-se q ue as le sõ e s o c o r r e m tamb é m e m
indivíduo s infec tado s e c o nsiderado s assinto mátic o s
3 1. O
estudo dessas dermatopatias merec e destaque, uma vez que, a
pele permite a realizaç ão de proc edimentos diagnóstic os de
doenç as que ac ometem os órgãos internos
4 8.
No iníc io da déc ada de 9 0 , La Grenade e c ols
4 9 5 1 5 4 5 6 5 7c orrelac ionaram o HTLV-1 a um ec zema grave da infânc ia,
desc rito na Jamaic a em 1 9 6 6
1 0 5e c onhec ido c omo dermatite
i n fe c c i o s a ( D I ) . Ai n d a h o j e , e s s a c o n s ti tu i a ú n i c a
dermatopatia espec ífic a da infec ç ão pelo HTLV-1 . A seguir,
s e r ã o d e s c r i ta s a s p r i n c i p a i s l e s õ e s d e r m a to l ó gi c a s
observadas em pac ientes infec tados pelo HTLV-1 .
CLASSIFICAÇÃO
Não há classificação consensual das lesões dermatológicas
apresentadas pelos pacientes infectados pelo HTLV-1, ainda que as
propostas se mostrem semelhantes. Nesta revisão, utilizou-se uma
c lassific aç ão que aglutina as sugeridas por Rueda & Blanc k
8 7e po r La Grenade
5 3, e que expressa mais adequadamente o
conhecimento atual sobre a doença e o entendimento dos autores
deste trabalho acerca dos prováveis mecanismos subjacentes a essas
lesões ( Tabela 1) .
1- Le sõ e s dire ta m e nte c a usa da s po r c é lula s infe c ta da s
pe lo HTLV-1:
acredita-se que a maior parte das lesões cutâneas
vistas nos portadores do HTLV-1 seja associada à presença de
células infectadas na pele. As lesões podem ser determinadas
de forma direta ou indireta. No primeiro c aso oc orre, por
exemplo, infiltração cutânea de células neoplásicas, como se
observa nos pacientes com ATLL. O estudo histológico da pele
desses pacientes revela densos infiltrados de células pleomórficas
( linfócitos atípicos) na derme que, com freqüência, se estendem
ao te c ido sub c utâne o . O ac hado de e pide r mo tr o pismo é
incomum, em contraposição ao que se observa nos linfomas
Tabela 1 - Classificações das lesões dermatológicas, segu n do três
au tores, em pacien tes in fectados pelo HTLV-1.
Classificação Rueda & Blanck ( 1 9 9 6 )
Lesões associadas à presença de células infectadas pelo HTLV-1
Neo plá sica s
Infla m a tó ria s nã o -neo plá sica s
Lesões associadas à imunossupressão
Infeccio sa s
Neo plá sica s
La Grenade ( 2 0 0 0 )
Lesões relacionadas às doenças causadas pelo HTLV-1 Lesões relacionadas à imunossupressão
Lesões inespecíficas
Nobre ( 2 0 0 4 )
Lesões diretamente causadas por células infectadas pelo HTLV-1 na pele
Neo plá sica s
Nã o -neo plá sica s
Lesões indiretamente causadas por células infectadas pelo HTLV-1 na pele
Pro duçã o de cito cina s
Im uno ssupressã o
Altera çõ es neuro ló gica s
Outro s m eca nism o s indireto s
cutâneos de c élulas T ( LCCT) não assoc iados ao HTLV-1
4 5.
Alé m disso , o HTLV- 1 po de infe c tar e , hipo te tic am e nte ,
modific ar a funç ão de c élulas c onstituintes do tec ido c utâneo,
tais c omo, c eratinóc itos, fibroblastos e c élulas de glândulas
sudoríparas
4 6 7 8 9 0.
2 -
Le s õ e s i n d i r e t a m e n t e c a u s a d a s p o r c é l u l a s
i n f e c ta d a s p e lo HTLV- 1 :
há e vidê nc ias de q ue c ito c inas
produzidas por linfóc itos infec tados pelo HTLV-1 determinem
alteraç ões func ionais de c élulas c onstituintes da pele, c omo,
po r exemplo , do s c eratinó c ito s
6 7. Esse mec anismo , ainda
po uc o e studado e m r e laç ão às le sõ e s c utâne as, par e c e
bastante plausível, já que predomina em outras c ondiç ões
assoc iadas ao HTLV-1 , mormente na HAM/TSP
8 5.
Outro grupo de lesões indiretas associa-se à imunossupressão.
Os pacientes portadores de ATLL apresentam imunossupressão
grave e, por conseguinte, várias lesões oportunistas podem se
desenvolver, citando-se a pneumocistose, a criptococose e o
sarcoma de Kaposi
6 6. Entretanto, mesmo pacientes sem ATLL,
apresentam imunossupressão, sobretudo do tipo celular. Nesse
sentido, Tachibana e colaboradores
9 7demonstraram que, os
pac ientes infec tados pelo HTLV-1 apresentam diminuiç ão da
resposta c utânea tardia ao PPD. Popovic e c olaboradores
8 1evidenciaram significativas alterações na função de linfócitos T
auxiliares e de linfócitos citotóxicos promovidas pelo HTLV-1. No
primeiro caso, quando infectadas, as células T podem estimular
os linfóc itos B de forma anômala, promovendo produç ão
policlonal de imunoglobulinas, independente da estimulação
antigênica. Com relação aos linfócitos citotóxicos, observou-se
que à medida que a proporção de células infectadas pelo HTLV-1
aumenta, a atividade citotóxica dessas células diminui. Finalmente,
estudando o
índice de re gre ssã o do fo co de cé lula s B
induzidas
pelo vírus Epstein Barr, Katsuki e colaboradores
4 4demonstraram
que, o s po rtado res assinto mátic o s do HTLV-1 apresentam
supressão da imunidade celular. Outras evidências da presença
de imunossupressão nos pacientes infectados pelo HTLV-1, são:
a) aumento da prevalência e da gravidade da estrongiloidíase e da
escabiose nesses pacientes
5 1 1 5 8 7 1 7 7 8 2; b) desenvolvimento da
dermatite infecciosa ( DI) , cuja associação com o HTLV-1
encontra-se estabelecida
54 56e, c) a apresentação atípica de doenças cutâneas
em pacientes infectados pelo HTLV-1 , como ocorre na sífilis
secundária
1 5.
Outros mecanismos existem. Assim, as alterações, do tipo
xerose ( secura na pele) , observadas nos pacientes com HAM/
TSP, devem-se a alterações do sistema nervoso autônomo que
alteram a função de glândulas sudoríparas responsáveis pela
lubrificação da pele
3 6.
3 - Le s õ e s i n e s p e c í f i c a s :
gr a n de pa r te da s le s õ e s
dermatológicas observadas nos pacientes infectados pelo
HTLV-1 não c o nhe c e m e xplic aç ão . Essas le sõ e s são , po r tanto ,
consideradas inespecíficas. Cita-se, como exemplo, o vitiligo.
As princ ipais lesões dermatológic as apresentadas pelos
pac ientes infec tados pelo HTLV-1 enc ontram-se listadas na
Tabela 2 .
1- ATLL Máculas, pápulas, placas, nó dulo s, e r itr o de r mias, tumorações, dermatofitose, escabiose.
Predominam na forma subaguda da doença. Podem ser difusas ou localizadas. Existe a forma cutânea isolada da ATLL. Dermatopatias podem ser pródromos da ATLL.
2- HAM/TSP Xerose, ictiose, candidíase, eritema palmar e malar, lesões relacionadas à imobilidade ( escaras, dermatite perineal) . Cita-se também dermatofitose e foliculite decalvante.
As lesões predominantes são: xerose e ictiose.
3 - De r m atite infecciosa ( DI)
Eczema grave e recidivante, predo mina em c rianç as, acomete várias regiões do corpo.
Pode ocorrer em adultos jovens e geralmente está associada à infecção persistente por cocos Gr am po sitivo s. O pr inc ipal diagnó stic o dife r e nc ial é a dermatite seborréica. DI pode ser pródromo de ATLL ou de HAM/TSP
4 - Portadores assintomáticos*
Xerose, ic tiose, dermatite seborréica, vitiligo, escabiose, dermatofitoses
Poderiam motivar a suspeição da infecção pelo HTLV-I. Característica
da infecção
Lesões dermatológicas
Tabela 2 - Principais lesões dermatológicas descritas nos pacientes
in fectados pelo HTLV-1.
Observações
* Sem ATLL e HAM/TSP
1 - Pa c i e n te s c o m ATLL:
diferentemente dos LCCT não
associados ao HTLV-1, geralmente primários da pele, na ATLL o
proc esso neoplásic o mais c omumente se inic ia nos órgãos
internos, atingindo a pele apenas numa segunda fase. Cerca de
4 0 % a 5 0 % do s pac ie nte s c o m ATLL apr e se ntam le sõ e s
dermatológicas
9 3 101 102. Estas se mostram variadas e inespecíficas,
predominando nos pacientes com a forma subaguda da doença.
Assim, podem ocorrer máculas, pápulas, nódulos, placas, eritrodermia
e tumorações, sendo as três primeiras mais comuns
8 93 98. As lesões
podem ser difusas ou localizadas. Dosaka e colaboradores
2 5descreveram as dermatoses encontradas em nove pacientes com
ATLL em diferentes fases de evolução. Dentre as lesões descritas
cita-se a verruga vulgar, os tumores do subcutâneo, o eritema
no do so , as pápulas, nó dulo s, e r ite ma r e tic ular, pr ur ido ,
Tin e a c o rpo ris
e eritrodermia esfoliativa. As lesões também
podem variar ao longo do c urso da ATLL
9 8.
Há, adic io nalmente, a fo rma c utânea iso lada da ATLL,
caracterizada pela integração monoclonal do DNA proviral ao
genoma dos linfócitos que infiltram a pele, e policlonal nos
linfócitos do sangue periférico
28, 29. A distinção dessa forma com
os LCCT não associados à ATLL ( micose fungóide e síndrome de
Sézary) é difícil
4 5. Quanto à micose fungóide, há grande discussão
na literatura acerca do papel etiológico do HTLV-1 na gênese desta
neoplasia. Ainda que a pesquisa sorológica do HTLV-1 revele-se
positiva em apenas 1 5 % dos casos
9 4, alguns grupos relatam o
ac hados de outros pesquisadores, sobretudo europeus, negam
tal associação
4 1 0 4 7 6 2 1 0 6. Bittencourt e colaboradores
8relataram
o primeiro c aso de linfoma c utâneo assoc iado ao HTLV-1
oc orrido na Bahia. O pac iente apresentava massas tumorais
na região c ervic al e lesões mac ulopapulares desc amativas no
tronc o e membros. Em outro estudo, o mesmo grupo não
observou diferenç as signific ativas na avaliaç ão histológic a da
pele de pac ientes portadores de LCCT assoc iados ou não ao
HTLV-1
7.
A ATLL é dividida em c inc o subtipo s, quais sej am, as
formas aguda, subaguda ou
sm o u ld e ri n g
, c rô nic a, o tipo
linfoma e a doenç a c utânea isolada
9 3. As princ ipais lesões
dermatológic as observadas em c ada subtipo são
8 7:
a) ATLL aguda: predominam lesões nodulares e papulares.
b ) ATLL c r ô nic a: pr e do minam plac as e r ite mato sas e
edematosas. Eritrodermia oc orre c om menor freqüênc ia.
c ) ATLL subaguda ou
sm o u ld e ri n g
: é a forma que mais
s e a s s o c ia a le s õ e s c utâ n e a s . Es ta s s e a s s e m e lh a m à s
observadas nas outras formas de ATLL, predominando
nódulos e pápulas.
d) ATLL tipo linfoma: as lesões são extensas, evoluindo
de plac as para nódulos e tumores.
e) ATLL c utânea isolada: representa o linfoma c utâneo
assoc iado ao HTLV-1 . As lesões mais c omuns são tumores,
pápulas, nódulos e eritrodermia.
Há várias public aç ões na literatura sugerindo que lesões
c utâneas podem se c omportar c omo pródromos das doenç as
asso c iadas ao HTLV- 1 , no tadam e nte da ATLL
1 3 2 2 3 7 9 1 1 0 5.
Entretanto, a maioria dos trabalhos trata de c asos isolados.
A dermatite infec c iosa c onstitui a dermatopatia mais bem
estudada nesse sentido, ainda que, mesmo neste c aso, paire
dúvidas ac erc a do c aráter pré-maligno das lesões
3 0 3 5 5 1.
2- Pa cie nte s co m HAM/TSP:
várias lesões cutâneas têm sido
observadas em pacientes portadores de HAM/TSP. Hashiguchi e
colaboradores
3 6observaram a presença de xerodermia em 1 2
( 6 6 %) de 1 8 pacientes com HAM/TSP no Japão, a maior parte
deles com sinais de hipo-hidrose. Numa outra série de casos, os
mesmos autores relataram o encontro de eritema palmar e malar
em 1 9 ( 2 2 ,9 %) de 8 3 pacientes com HAM/TSP.
Mais rec entemente, no B rasil, Lenzi e c olaboradores
6 0estudaram as manifestaç ões c utâneas apresentadas por 6 0
pac ientes c om HAM/TSP, c omparando-os c om 3 8 doadores
de sangue sem infec ç ão pelo HTLV-1 , pareados por idade.
Xerodermia, c andidíase c utânea e eritema palmar
mostraram-se signific ativamente mais c omuns nos pac ientes c om HAM/
TSP. Os autores observaram que a intensidade da xerose se
c o r r e lac io nava dir e tame nte c o m a gr avidade da do e nç a
neurológic a.
Outr as le sõ e s de sc r itas no s pac ie nte s c o m HAM/TSP
são eritrodermia
1 4 4 9, folic ulite dec alvante
4, dermatofitose,
dermatite seborréic a, vitiligo, molusc o c ontagioso e erisipela
bolhosa de repetiç ão
1 4.
3- De rm a tite infe ccio sa ( DI) :
a DI foi descrita por Sweet
em 1 9 6 6
9 6. No ano seguinte, Walshe descreveu casos adicionais
da doenç a e demonstrou a presenç a de infec ç ão bac teriana
persistente na pele e nas muc osas dos pac ientes c om essa
dermatose
1 0 4. A DI representa o terceiro tipo de eczema mais
freqüentemente encontrado em crianças jamaicanas
5 7. Além da
Jamaic a, há relatos de c asos provenientes de outros países
endêmicos para o HTLV-1 , como o Japão
1 0 0e a Colômbia
9. No
Brasil, o primeiro caso de DI foi descrito em 1 9 9 6
6.
A suspeita inicial acerca da associação entre o HTLV-1 e a DI
adveio da observação de óbitos por ATLL em mães de pacientes
po r tado r e s da de r matite e fo i c o nfir mada e m tr ab alho s
publicados no início da década de 9 0 . No primeiro estudo, os
autores demonstraram soropositividade para o vírus em 1 4
crianças com DI. Onze crianças portadoras de eczema atópico
foram avaliadas como controles e todas apresentaram sorologia
negativa
54. Alguns anos depois, um grupo maior de pacientes foi
estudado, inc luindo 5 0 c asos de DI, e todos se revelaram
infectados pelo HTLV-1 . Por outro lado, nenhum dos 3 6 controles
com eczema atópico apresentaram sorologia positiva
50.
A DI habitualmente se manifesta após os dois anos de idade.
Inic ia-se c om rinite, em geral interpretada pelos pais c omo
resfriado. Segue-se aumento da secreção nasal e descamação
do couro cabeludo, pavilhão auricular, narinas, pescoço, axilas,
umbigo e períneo, às vezes associados com blefaroconjuntivite.
Febre alta mostra-se incomum. Ocorrem, em seguida, dermatite
exsudativa grave, formaç ão de c rostas nas narinas e outras
regiões, c oriza aquosa e intensific aç ão das lesões nas áreas
c itadas. Linfadenomegalia reac ional é c omum. A c ultura da
secreção obtida nas narinas e pele demonstra
S. a ure us
e/ou
Stre p to c o c c u s
beta-hemolític o. Os princ ipais diagnóstic os
diferenciais são a dermatite seborréica e o eczema atópico
5 6. La
Grenade e colaboradores propuseram critérios diagnósticos para
a dermatite infecciosa, dividindo-os em maiores e menores
5 5.
Para se definir um caso são necessários quatro dos cinco critérios
maiores, sendo obrigatórios os critérios “1 ”, ”2 ” e “3 ”. Para o
preenchimento do critério maior “1 ”, pelo menos duas das
regiões c itadas devem estar ac ometidas ( Tabela 3 ) .
Os pacientes portadores de DI apresentam resposta inicial
adequada ao tratamento antimicrobiano; contudo, observa-se
rápida piora após a interrupç ão do mesmo. Habitualmente,
administram-se os antibióticos por via oral até a puberdade, época
em que os sintomas costumam remitir. A necessidade de se manter
a antibioticoterapia por tempo prolongado nos pacientes com
dermatite infecciosa favorece a hipótese de imunossupressão como
base para o desenvolvimento da doença. Contudo, fatores
sócio-econômicos podem contribuir. Corticoesteróides tópicos de leve
potência, anti-histamínicos orais e xampus ceratolíticos para o
couro cabeludo também são indicados. Não se utiliza terapia
antiviral ou imunomoduladora
55.
A seguir, desc reve-se um c aso de dermatite infec c iosa
ac ompanhado por um dos autores ( MAG) :
A pa cie nte , de do is a no s de ida de , re side nte na re giã o
m e tro po lita na de Be lo Ho rizo nte , Mina s Ge ra is, fo i a te ndida
no Ce ntro Ge ra l de Pe dia tria da Funda çã o Ho spita la r do Esta do
d e Mi n a s Ge r a i s , a p r e s e n ta n d o le s õ e s e c z e m a to s a s e
p ru ri gi n o sa s, lo c a li za d a s p re d o m i n a n te m e n te n o c o u ro
ca b e ludo e na s re giõ e s pe rina sa l, re tro - a uricula r, a xila r e
inguino -crura l ( Figura 1) . O início da s le sõ e s se de u a o s trê s
m e se s de ida de e se m o stra va m fre q üe nte m e nte a sso cia da s a
i n f e c ç ã o b a c te ri a n a se c u n dá ri a . A e vo lu ç ã o da pa c i e n te
c a ra c te rizo u - se po r du a s in te rn a ç õ e s pro lo n ga da s. Co m o
co m plica çõ e s do q ua dro , dia gno stico u-se de snutriçã o , o tite
e xte rna , sinusite e infe cçã o do tra to uriná rio . Dura nte a s
interna çõ es, a cultura de secreçõ es cutâ nea s revelo u-se po sitiva
pa ra
Pseudomonas aeruginosa
e
Staphyloc oc c us aureus
. A
so ro lo gia pa ra o HIV re sulto u ne ga tiva , m o stra ndo -se po sitiva
pa ra o HTLV-1 ( ELISA e We ste rn b lo t) na cria nça e e m se us
p a i s . Na p r i m e i r a i n te r n a ç ã o , a c r i a n ç a r e c e b e u
a ntib io tico te ra pia , hidro co rtiso na cre m e e um e cta çã o co m
cre m e hidra ta nte , co m b o a re spo sta clínica . Entre ta nto , ho uve
re c idiva , o q ue justific o u no va inte rna ç ã o . Apó s m e lho ra
significa tiva , e la re ce b e u a lta ho spita la r e nã o re to rno u a o
se rviço po r te r se m uda do co m o s pa is pa ra o utro e sta do .
Além de um provável papel prodrômico na ATLL,
suspeita-se de que a DI possa predizer também o desuspeita-senvolvimento de
HAM/TSP
5 1. Discute-se se um mesmo fator predisponente ( e.g.,
HLA DRB1 * DQB1 * ) poderia, simultaneamente, determinar o
desenvolvimento dessa dermatose e da HAM/TSP
5 7. Estudos
epidemiológicos e moleculares são necessários para esclarecer
se a DI c onstitui unic amente uma forma grave de dermatite
generalizada associada ao HTLV-1 ou se ela representa, também,
um marcador do desenvolvimento de patologias mais graves
associadas ao vírus
9 9.
4- Outra s lesõ es cutâ nea s descrita s em pa cientes infecta do s
pelo HTLV-1:
a presença de lesões cutâneas nos pacientes infectados
pelo HTLV-1 independe da coexistência de ATLL ou de HAM/TSP.
Nesse sentido, Gonçalves e colaboradores, estudando candidatos à
doação de sangue pela Fundação Hemominas de Minas Gerais,
compararam o exame dermatológico de indivíduos infectados pelo
HTLV-1 com o de doadores sem essa infecção. Os autores concluíram
que os portadores do vírus apresentam lesões dermatológicas com
freqüência significativamente elevada, com destaque para ictiose
adquirida idiopática, dermatite seborréica e, infecção pela
Tinea
pedis
( Figuras 2 e 3) . Houve associação fraca da infecção pelo
HTLV-I com vitiligo e onicomicose. Outro achado relevante desse estudo
foi o de que a presença do HTLV-1 na pele, pesquisada pela técnica
de PCR, mostrou-se mais comum conforme a maior intensidade da
lesão cutânea observada, clínica e/ou histológica
31.
Estudando 3 0 membros de três gerações de uma família, 1 5
( 5 0 %) deles infectados pelo HTLV-1 , Nobre demonstrou que
xerodermia e ictiose adquirida ocorreram exclusivamente entre
o s infe c tado s pe lo vír us. Adic io nalme nte , do is pac ie nte s
infec tados apresentavam c ic atriz de herpes zoster, c ondiç ão
geralmente associada à imunodeficiência. Na pesquisa do
HTLV-1 na pele através da téc nic a de PCR, enc ontrou-se material
genético do vírus nos 1 3 pacientes com sorologia positiva em
que o exame foi realizado ( dados não publicados) . Quanto ao
herpes zoster, outros relatos na literatura sugerem a ocorrência
dessa virose em pacientes infectados pelo HTLV-1, mesmo quando
eles não são portadores de ATLL
8 7.
Dentre as infecções bacterianas relatadas, destaca-se a DI,
geralmente associada à infecção pelo
Sta phylo co ccus a ure us
e/ou
Stre pto co ccu s
beta hemolítico. Outro exemplo de infecção
bacteriana descrito é a foliculite decalvante, embora haja apenas
relatos isolados
3.
Tabela 3 - Critérios diagn ósticos para dermatite in fecciosa ( La
Gren ade et al, 1998) .
Critérios Critérios maiores
1 . Ec ze m a do c o ur o c a b e ludo , pa vilh ã o a ur ic ula r, pá lpe b r a s , pe le
paranasal, pesc o ç o , axilas e/o u região inguinal.
2 . Co riza c rô nic a, c o m fo rmaç ão de c ro stas nas narinas e ausênc ia de
r inite.
3 . So ro lo gia po sitiva para o HTLV-1
4 . Dermatite c rônic a, rapidamente responsiva aos antibiótic os; entretanto, há rec idiva prec o c e apó s a interrupç ão do tratamento .
5 . Iníc io prec o c e na infânc ia.
Critérios menores
1 . Ra sh papular fino generalizado .
2 . Cultura de material o btido na região anterio r das narinas o u da pele de
o utro s lo c ais po sitiva para Sta p h ylo c o c c u s a u re u s o u Stre p to c o c c u s
beta-hemo lític o .
3 . Anemia.
4 . Elevaç ão da velo c idade de eritro ssedimentaç ão .
5 . Linfadeno patia generalizada c o m linfadenite dermato pátic a.
6 . Hiperimuno glo bulinemia ( IgD e IgE) .
7 . Elevaç ão das c o ntagens de c élulas CD4 + , CD8 + e da razão CD4 /CD8 .
Uma outra evidência de que a infecção pelo HTLV-1
associa-se ao deassocia-senvolvimento de lesões cutâneas refere-associa-se ao fato de que
pacientes atendidos em clínicas dermatológicas apresentam maior
prevalência da infecção por esse vírus. Na Nigéria, Olumide e
colaboradores
7 2demonstraram prevalências de soropositividade
de 3 5 % a 5 0 % em uma clínica dermatológica e de doenças
sexualmente transmissíveis, utilizando ELISA e Western blot. Na
Índia, encontrou-se prevalência de 4,4% de 45 pacientes atendidos
em clínica de dermatologia
1. Nobre encontrou prevalência de
0,73% para o HTLV-1 em 1229 pacientes atendidos em c línic a
dermatológic a da c idade de B elo Horizonte, em Minas Gerais.
A prevalênc ia da infec ç ão em c andidatos à doaç ão de sangue
atendidos no mesmo período pela Fundaç ão Hemominas foi
de 0 ,0 1 % ( dados não public ados) .
As c a r a c te r ístic a s de a lgum a s o utr a s de r m a to pa tia s
de sc r itas e m pac ie nte s infe c tado s pe lo HTLV-1 , inc lusive
naqueles sem ATLL ou HAM/TSP, são desc ritas a seguir:
ESCABIOSE
Ac redita-se que, a esc abiose, ec toparasitose c ausada pelo
ác aro
Sa rc o pte s sc a b ie i
, oc orra nos pac ientes infec tados pelo
HTLV- 1 pr e do m in a n te m e n te de vido à im un o de pr e s s ã o
determinada pelo vírus
8 7. A esc abiose em geral c ursa c om
manifestaç ões disc retas, mas pode se agravar em pac ientes
infe c ta do s pe lo HTLV- 1 . A fo r m a gr a ve de ssa do e nç a é
c hamada de esc ab io se c r o sto sa o u no r ueguesa
1 8. Tem-se
demonstrado, inc lusive, que a infec ç ão pelo HTLV-1 determina
o desenvolvimento dessas apresentaç ões independentemente
da presenç a de ATLL
1 2 2 1 2 2 7 0.
No Japão, Suzumiya e colaboradores descreveram um caso
de esc abiose norueguesa em pac iente c om o diagnóstic o de
ATLL
9 5. Del Giudice e colaboradores
2 3relataram seis casos de
escabiose norueguesa na Guiana Francesa, ocorrendo em pacientes
portadores do HTLV-1, quatro deles com diagnóstico de ATLL. Os
do is pac ie nte s se m ATLL apr e se ntavam, r e spe c tivame nte ,
estrongiloidíase recorrente e tuberculose pulmonar.
Quanto à ocorrência de casos em portadores do vírus sem
ATLL, considerados assintomáticos, Cordoliani e colaboradores
2 1relataram o c aso de uma pac iente afric ana que apresentou
esc ab io se no r ueguesa e
Ti n e a c o rp o ri s
difusa. Daisley e
c o lab o r ado r e s
2 2r e po r tar am o utr o c aso , c o m e sc ab io se
recidivante associada a
Tine a co rpo ris
e
Tine a unguium
, em
mulher jovem, HTLV-1 positiva. No mesmo ano, Mollison e
colaboradores
7 0encontraram soropositividade para o HTLV-1
em c inc o aborígines australianos portadores de esc abiose
norueguesa. Por outro lado, apenas seis de 1 9 pacientes com
o utr as c o ndiç õ e s c línic as r e ve lar am-se infe c tado s. Mais
recentemente, no Brasil, Brites e colaboradores
1 2revisaram 9 1
casos de escabiose, ocorridos no estado da Bahia, e encontraram
prevalências elevadas da infecção pelo HTLV-1 ( 32%) , HIV ( 50%)
ou pelos dois vírus ( 2 0 %) nestes pacientes. Demonstraram ainda
que os casos mais graves de escabiose estavam significativamente
associados à infecção pelo HTLV-1 .
ICTIOSE ADQUIRIDA
A ictiose representa a forma mais intensa e de difícil controle
da xerose cutânea. A sua etiologia e a patogênese não se encontram
definidas. Há duas formas principais de ictiose, a congênita e a
adquirida. A ictiose adquirida predomina na idade adulta e pode
se associar a várias doenças, como linfoma, hipotireoidismo,
hanseníase e lupo eritematoso sistêmico. Vários medicamentos
também têm sido implicados na etiologia dessa dermatose. Em
outro grupo de casos ela é considerada idiopática
2.
Fi gu r a 2 - Icti ose adq u i r i da i di opáti ca, ob se r vada n a pe r n a
de u m paci e n te por tador assi n tom áti co do HTLV-1 .
Xerose cutânea e ictiose constituem achados comumente
descritos em pacientes infectados pelo HTLV-1, notadamente nos
portadores de HAM/TSP
3 6 60. As lesões predominam na face lateral
das pernas, nos flancos e nos braços, mas podem acometer todo
o corpo ( Figura 2) . Nos pacientes com HAM/TSP, a hiperceratose
apresentada parece ocorrer por retenção ( em contraposição ao
tipo hiper-proliferativo, observado em outras doenças)
6 7.
Kaplan e colaboradores demonstraram maior freqüência de
ictiose adquirida em pacientes infectados pelo HIV quando estes
são co-infectados pelo HTLV-2
43. A ictiose adquirida foi apontada
por Gonçalves e colaboradores como sendo condição associada à
sorologia positiva para o HTLV-1 em candidatos à doação de sangue
31.
Mais recentemente, estudando 30 membros de uma família no Brasil,
Nobre e colaboradores demonstraram predomínio de xerodermia
e de ictiose adquirida dentre as dermatoses encontradas nos
indivíduos infectados pelo HTLV-1, quando comparados aos seus
familiares soronegativos ( dados não publicados) .
DERMATITE SEBORRÉICA
A dermatite seborréica tem sido comumente demonstrada em
pacientes infectados pelo HTLV-1, na forma de relatos isolados
14ou
em estudos controlados de candidatos a doadores de sangue
30 31.
Especula-se que, à semelhança do que ocorre na infecção pelo
HIV, a imunodepressão celular possa predispor a uma maior
freqüênc ia de dermatite seborréic a observada nos pac ientes
infectados pelo HTLV-1. Além disso, a dermatite seborréica guarda
diversas semelhanças com a DI
52. Em uma coorte de 308 crianças,
2 8 infectadas pelo HTLV-1 e 2 8 0 sem a infecção, Maloney e
c olaboradores
6 4demonstraram que as c rianç as infec tadas
apresentam freqüência cinco vezes maior de dermatite seborréica
e duas vezes maior de eczema, quando comparadas com crianças
não infectadas. Assim, todo paciente com dermatite seborréica
mais extensa, sobretudo se for criança, deveria submeter-se à
sorologia para a infecção pelo HTLV-1.
VITILIGO
Há várias c itaç õ es de vitiligo o c o rrendo em pac ientes
infectados pelo HTLV-1 , com e sem HAM/TSP ou ATLL
1 4 3 1 8 8.
Dentre nove pacientes com sorologia positiva para o HTLV-1 ,
identificados em um grupo de 1 2 2 9 pacientes atendidos em
clínica dermatológica, Nobre encontrou dois casos de vitiligo
( dados não publicados) . Entretanto, Grimes e colaboradores
3 2encontraram apenas o citomegalovírus ( 3 8 % dos casos) , ao
pesquisarem diversos agentes virais, pela técnica de PCR, na
pele de 2 9 pacientes com vitiligo. A pesquisa do HTLV-1
revelou-se negativa, na pele, em todos os casos.
MICOSES CUTÂNEAS
À s e m e lh a n ç a da e s c a b io s e , a s m ic o s e s c utâ n e a s ,
n o ta da m e n te a s de r m a to fi to s e s , o c o r r e m c o m m a i o r
freqüênc ia nos pac ientes infec tados pelo HTLV-1 ( Figura 3 ) .
O me c anismo suge r ido é o da imuno ssupr e ssão c e lular
determinada pelo vírus
3 3 8 7. Casos de dermatofitose extensa
assoc iada à esc abiose norueguesa foram desc ritos
2 1 2 2. Além
disso , po r tado r e s assinto mátic o s do HTLV-1 apr e se ntam
maior freqüênc ia de dermatofitoses
3 1.
CONCLUSÃO
Diversas lesões c utâneas são observadas nos indivíduos
infec tados pelo HTLV-1 . A despeito de predominarem nos
pacientes com ATLL ou HAM/TSP, observa-se, de modo crescente
que essas lesões também ocorrem com freqüência aumentada
no s po r tado r e s do vír us. A ide ntific aç ão e o e studo das
dermatopatias mais prevalentes em pacientes infectados pelo
HTLV-1 , assim c omo a eventual definiç ão de outras lesões
e spe c ífic as ( c o mo a de r matite infe c c io sa) , auxiliar á no
entendimento da fisiopatologia, assim como na identificação
precoce dessa infecção.
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