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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
Viviane Tavares Bezerra Nóbrega
A especialização hemisférica na avaliação do alcance e preensão em pacientes pós-AVC: um estudo observacional analítico transversal.
Santa Cruz
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Viviane Tavares Bezerra Nóbrega
A especialização hemisférica na avaliação do alcance e preensão em pacientes pós-AVC: um estudo observacional analítico transversal.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Drª. Roberta de Oliveira Cacho.
Co-orientador: Prof. Dr. Ênio Walker Azevedo Cacho.
Santa Cruz/RN 2019
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Viviane Tavares Bezerra Nóbrega
A especialização hemisférica na avaliação do alcance e preensão em pacientes pós-AVC: um estudo observacional analítico transversal
Dissertação para obtenção do título de mestre ao programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________
Presidente da banca: Prof. Dr. Ênio Walker Azevedo Cacho
_____________________________________________________
Examinador interno - Instituição: Prof. Dra. Saionara Maria Aires da Câmara
_____________________________________________________
Examinador externo- Instituição: Prof. Dra. Kelly Soares Farias
4 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi – FACISA
Elaborado por Joyanne de Souza Medeiros - CRB-15/533
Nóbrega, Viviane Tavares Bezerra.
A especialização hemisférica na avaliação do alcance e preensão em pacientes pós-AVC: um estudo observacional analítico transversal / Viviane Tavares Bezerra Nobrega. - 2019.
68 f.: il.
Dissertação (Mestre em Ciências da Reabilitação) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi. Santa Cruz, RN, 2019.
Orientadora: Roberta de Oliveira Cacho. Coorientador: Ênio Walker Azevedo Cacho.
1. Acidente Vascular Encefálico - Dissertação. 2. Dominância Cerebral - Dissertação. 3. Lateralidade Funcional - Dissertação. I. Cacho, Roberta de Oliveira. II. Cacho, Ênio Walker Azevedo. III. Título.
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RESUMO
Introdução: Lesões cerebrais unilaterais que comprometem o hemisfério esquerdo trazem
condições clínicas diferentes daquelas que comprometem o hemisfério direito. Postula-se que o hemisfério esquerdo seja mais responsável pela fase de aceleração do alcance e o hemisfério direito pela fase de desaceleração (preensão). Esta afirmativa origina-se de estudos cinemáticos do movimento humano, e há na literatura uma lacuna na falta de evidências sobre estudos clínicos que avaliam movimento de alcance e preensão. Objetivo: analisar através de instrumentos clínicos se os pacientes com lesão no hemisfério direito diferem dos pacientes com lesão hemisférica à esquerda para o movimento de alcance e preensão. Métodos: Trata-se de um estudo observacional analítico do tipo transversal, realizado com pacientes que tiveram AVC há mais de seis meses e de comprometimento unilateral. Foram selecionados quinze pacientes (nove com lesões à direita e seis com lesões à esquerda) que foram avaliados nos movimentos de alcance e preensão bilateral através dos instrumentos Box and Block test (BBT), o Action Research Arm Test (ARAT), a escala de alcance funcional (REACH) e dinamometria. Foi realizado comparações das medidas clínicas (ARAT, BBT e Reach) e a dinamometria da mão entre os dois grupos estudados (Grupo Direito x Grupo Esquerdo- intergrupo) e entre os indivíduos do mesmo grupo (comparação entre o lado sadio versus o lado afetado de cada indivíduo). E com a finalidade de observar a relação entre as mensurações obtidas, foi realizado um teste de correlação de Spearman. Resultados: Quinze sujeitos preencheram os critérios de elegibilidade para o estudo e, desta forma os indivíduos foram divididos em dois grupos, GD e GE. Com relação a análise intragrupo foram encontrados diferenças estatisticamente significantes para os instrumentos BBT, Reach-AD e ARAT para o GD, e BBT, Reach-AD e dinamometria para o GE. Na avaliação intergrupo foram encontrados resultados estatisticamente significativos para as escalas BBT, ARAT e dinamometria. Conclusão: Não foi possível obter evidências de que a especialização hemisférica pode ser mensurada a partir de escalas clínicas de avaliações.
Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico. Dominância Cerebral. Lateralidade
6 Abstract
Introduction: Unilateral brain lesions affecting the left hemisphere bring different clinical conditions than those affecting the right hemisphere. It is postulated that the left hemisphere is more responsible for the acceleration phase (reach) and the right hemisphere for the deceleration phase (grip).This statement stems from kinematic studies of human movement, and there is a gap in the lack of evidence on clinical studies evaluating range and grip movement. The aim of this study was to analyze, through clinical instruments, whether patients with right hemisphere injury differ from patients with left hemispheric injury for reach and grasp movement. Methods: This is an observational cross-sectional analytical study conducted with patients who had stroke for more than six months and had unilateral impairment. Fifteen patients (nine with right injuries and six with left injuries) were selected and evaluated in the reach and bilateral grasp movements using the Box and Block test (BBT), the Action Research Arm Test (ARAT), the functional range (REACH) and dynamometry. Comparisons of clinical measurements (ARAT, BBT and Reach) and hand dynamometry were performed between the two groups studied (GR x GL- intergroup), and between individuals in the same group (comparison between the healthy side versus the side affected by each individual). In addition, in order to observe the relationship between the measurements obtained, a correlation test was performed. Results: Fifteen subjects met the eligibility criteria for the study and, thus, the individuals were divided into two groups, DR and GL. As for the intra-group analysis, statistically significant differences were found for the BBT, Reach-AD and ARAT instruments for the DG, and BBT, Reach-AD and dynamometry for the EG. In the intergroup evaluation, statistically significant results were found for the BBT, ARAT and dynamometry scales Conclusion: It was not possible to obtain evidence that hemispheric specialization can be measured using clinical evaluation scales.
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LISTA DE TABELAS
Tabela1 – Caracterização da amostra... 17
Tabela 2 -Dados dos instrumentos clínicos de alcance e preensão dos grupos GD e GE e comparações intra e intergrupos...17
Tabela 3 - Correlação entre instrumentos clínicos de alcance e preensão utilizado... 18
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AVC - Acidente Vascular Cerebral SNC - Sistema Nervosa Central MEEM - Sistema Nervosa Central
MIF - Medida de Independência Funcional ASHT - American Society of Hand Therapists ARAT - Action Research Arm Test
BBT - Box and Block test
Reach - Reach Performance Scale. GD - Grupo direito
9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...10 2. OBJETIVOS ...14 2.1 Geral...14 2.2 Específicos ...14 3.MÉTODOS...14 3.1Procedimentos do estudo...17 3.2 Análise de dados...18 4. RESULTADOS...19 5. DISCUSSÃO...21 6. CONCLUSÃO...27 7.REFERÊNCIAS...28 APÊNDICES...33 ANEXOS...56
10 1- INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) apresenta-se como a principal causa de morte no Brasil e é considerada a doença mais incapacitante no país em ambos os sexos. 1 O AVC configura-se uma síndrome neurológica que é definida
pela interrupção do fluxo sanguíneo para encéfalo, em que os danos neurológicos devem persistir por mais de 24 horas, causando alterações motoras, sensoriais e cognitivas.2 É classificado de acordo com o mecanismo da
lesão que pode ser isquêmico ou hemorrágico e pela localização do dano vascular.3
As principais alterações motoras decorrentes do AVC são caracterizadas por fraqueza muscular, ajustes posturais, diminuição da mobilidade da cintura escapular e pélvica, déficit de coordenação e alterações do tônus, sendo essa última característica a sequela motora mais comum no AVC, desencadeando a hemiparesia espástica que é caracterizada pela presença de hipertonia elástica (espasticidade).4 Clinicamente, a espasticidade no acidente vascular cerebral é
caracterizada por respostas aumentadas do reflexo de estiramento que podem ser registradas com os músculos em repouso, sugerindo maior excitabilidade dos motoneurônios.5;6 Além disso, os pacientes que tiveram AVC exibem uma
capacidade prejudicada de relaxar o músculo, principalmente após movimentos simples, como estender a articulação. 5;6 Seus músculos geralmente apresentam
disparo prolongado das unidades motoras após a ativação voluntária ou reflexa dos músculos, sugerindo que há um controle prejudicado da unidade motora em repouso quando o indivíduo pós-AVC não está recrutando conscientemente o músculo. 5;6 Logo, pacientes com AVC precisam recrutar mais unidades motoras
nos músculos paréticos para produzirem a mesma força em relação ao lado não afetado durante a execução de uma tarefa.Além disso, esses pacientes têm dificuldades em manter uma força constante durante a contração voluntária dos músculos paréticos, resultando em uma maior variabilidade da força que vai interferir na aquisição e no desempenho de habilidades funcionais do dia a dia.
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irão limitar a autonomia e capacidade de desenvolver suas atividades de vida diária, podendo gerar incapacidades permanentes.7
A dificuldade ou a impossibilidade de adaptar os movimentos para o desempenho de uma tarefa que envolva o membro superior de indivíduos com hemiparesia, mesmo que com grau leve, faz com que estes indivíduos apresentem os movimentos mais lentos e com amplitude reduzida nos movimentos de alcance e preensão no membro superior acometido.8;9
Após uma lesão no Sistema Nervosa Central (SNC) alterações distintas irão ocorrer dependendo da localização da lesão e do hemisfério acometido. Sabe-se que o hemisfério esquerdo é dominante para habilidades motoras e o direito para a orientação espacial. 10-12 Pacientes com lesão no hemisfério
esquerdo tendem a apresentar, além de distúrbios da linguagem, apraxias e principalmente déficits nas habilidades motoras, incluindo atividades que envolvam velocidade, precisão e coordenação.10;11 Já o hemisfério direito é
responsável por nossa orientação espacial, logo lesões nesse hemisfério nos trará prejuízo da imagem corporal como por exemplo, a heminegligência. 10-12
Problemas de acurácia provocadas por déficits proprioceptivos ou visuoespaciais também são sintomas presentes em lesões no hemisfério direito.12
Para entender os comprometimentos motores e as limitações funcionais decorrentes do AVC é necessária a avaliação e a identificação desses déficits motores que prejudicam a reorganização cortical e recuperação funcional destes pacientes. Desta forma, atividades funcionais como apontar e alcançar objetos têm sido utilizadas para avaliar o desempenho motor em indivíduos com déficits físicos devido as sequelas neurológicas. 13 Pois a reabilitação do membro
superior desses pacientes pode promover uma maior independência funcional para realização de suas atividades de vida diária.3
O movimento de alcance é tido como um componente muito importante para o movimento humano, o qual requer a coordenação de vários segmentos do membro superior para que o mesmo seja desempenhado. 14 Esse movimento
visto sobre uma visão contemporânea é entendido como uma atividade funcional que é direcionada a um objetivo, e que isso ocorre a partir da relação existente de percepção entre o elemento e o espaço do ambiente e as características intrínsecas do organismo em relação a capacidade de alcançar.15
12
Estudos de análise cinemática do gesto de alcance tem sido utilizados como uma medida de avaliação do desempenho motor do membro superior em pacientes Pós-AVC,13;16 pois eles nos permitem uma avaliação quantitativa e
qualitativa da capacidade do membro superior de se organizar no espaço, incluindo a velocidade e aceleração, bem como os ângulos e a coordenação interarticular, esclarecendo quanto às estratégias motoras que foram utilizadas durante a realização da tarefa.17 Esses estudos de análise de
movimento 18 – 21 mostraram que a hemiparesia provocada pelo AVC faz com que os pacientes realizem um deslocamento excessivo do tronco e do ombro para uma atividade de apontar para alvos ou tentar alcançar objetos que estão além do alcance do braço.16 Esse deslocamento excessivo do tronco usado para
uma atividade de alcançar no plano sagital tem sido relacionado com a severidade do déficit motor, ou seja, quanto maior a gravidade, mais movimentos compensatórios serão realizados. 8;9 Além disso, quando recrutado, o início do
movimento do tronco ocorre antes ou simultaneamente ao início do movimento do braço e continua após o final do deslocamento do movimento do membro, semelhante ao que ocorre com o padrão de recrutamento do tronco e do braço em indivíduos saudáveis para alcance de atividades que são assistidas pelo tronco. 8;9 Acredita-se que esse deslocamento excessivo seja um comportamento
compensatório que surge dos esforços dos sistemas corticais e subcorticais poupados para compensar o controle perdido sobre as funções motoras, como a extensão do cotovelo e a coordenação conjunta ombro-cotovelo.8;13;16;17
Estudos evidenciaram que o comportamento compensatório pode ser considerado uma adaptação, uma vez que permite que as pessoas realizem algumas tarefas mesmo com a presença do déficit motor. 13;16;17
Desta forma, várias questões surgem e são necessárias para uma melhor compreensão dos movimentos da extremidade superior. Como por exemplo, quais as diferenças nos movimentos de alcance e preensão após lesões encefálicas nos hemisférios? Será que os pacientes com lesões em hemisfério direito apresentam maior comprometimento nas atividades visuoespaciais e na preensão? Será que os pacientes com lesões no hemisfério esquerdo, apresentam maior comprometimento nas atividades de alcance? Ou vice-versa? E como podemos mensurar estas alterações?
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Considerando essas questões, parece que nos movimentos de alcance e preensão, analisados a partir de ressonância magnética funcional e cinemática, o hemisfério esquerdo destaca-se no comando de movimentos em alça aberta (open loop), organizados pela programação motora, enquanto o hemisfério direito, organiza os movimentos em alça fechada (closed loop), dependentes de feedback sensorial.10 Assim, aparenta-se que durante uma ação de
alcance-preensão, o hemisfério esquerdo está mais ativo na fase de aceleração (alcance) e o hemisfério direito na fase de desaceleração (preensão).10 Estes conceitos
são de grande importância no planejamento de tarefas motoras durante o processo de reabilitação.
No entanto, na prática clínica, observa-se que pouca atenção é dada para as especificidades de lesões hemisféricas, visto que ainda é incerto se instrumentos clínicos de avaliação possam ser capazes de detectar diferenças entre comprometimentos motores de diferentes subgrupos. Será que instrumentos, como a Action Research Arm Test, em seus domínios de preensão, garra e pinçamento, a dinamometria de mão e o Box and Block Test
21;22 podem, isoladamente ou em conjunto, mensurar alterações motoras de
preensão, específicas de lesões em hemisfério direito. E será que a Reach Performance Scale16 e a Action Research Arm Test 24 em seu domínio de alcance
podem, mensurar alterações motoras nos movimentos de alcance, específicas de lesões em hemisfério esquerdo? Os instrumentos clínicos possibilitam uma avaliação simples, rápida e barata para avaliação do alcance e preensão, logo ter a possibilidade de realizar sem custo e dentro do ambiente clínico torna-se favorável para uso da pesquisa científica.
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2-OBJETIVOS
Geral
O objetivo foi avaliar, a partir de instrumentos clínicos, as diferenças motoras nos movimentos de alcance e preensão de pacientes pós AVC, com lesões em hemisférios cerebrais direito e esquerdo.
Específicos
Avaliar a correlação entre os instrumentos clínicos utilizados para a avaliação dos pacientes com lesão hemisférica esquerda e direita.
Avaliar os valores da Dinamometria com os grupos com lesão hemisférica direita e esquerda.
3- MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional analítico do tipo transversal, realizado na Clínica Integrada da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (Facisa/UFRN) localizada no município de Santa Cruz, Rio Grande do Norte, Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) sob o número de protocolo 1.839.378 da instituição. Os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A amostra foi constituída de pacientes Pós-AVC que realizavam fisioterapia na clínica escola da FACISA, cadastrados no serviço e residentes no município de Santa Cruz ou em regiões circunvizinhas, sendo recrutados por conveniência. Foram selecionados indivíduos, com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Cerebral (AVC), isquêmico ou hemorrágico, crônicos (com
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mais de seis meses de lesão), e com acometimento unilateral, e que realizassem atividades de precisão e força (preensão de objetos como blocos de madeira medindo 2,5 cm² e alcançar e segurar um cone com 7 cm de base e 17,5 cm de altura), que não apresentassem condições dolorosas que afetassem a capacidade de execução dos exercícios propostos, que não apresentassem AVC cerebelar, que não realizassem movimentos ativos nos membros superiores, que não tivessem heminegligência e não apresentassem déficits cognitivos avaliados pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM).
Após o estudo de elegibilidade dos pacientes, realizada a partir dos arquivos de saúde da instituição, os pacientes foram convidados a participar da presente pesquisa por meio de ligações telefônicas. E após aceitarem participar, os mesmos foram submetidos a uma avaliação inicial (APÊNDICE A) que consistiu em coleta dos dados clínicos e análise dos critérios de inclusão e exclusão. Para caracterização da amostra foram utilizados a Escala de Desempenho Físico de Fugl-Meyer, a dinamometria hidráulica da mão, a Medida de Independência Funcional (MIF) e o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM).
O Mini-Exame do Estado Mental-MEEM (ANEXO 1) foi utilizado para avaliar a orientação temporal e espacial, memória imediata, atenção e cálculo, evocação, linguagem e construção visual. Seu escore varia de 0 a 30, sendo considerado uma pontuação limítrofe para identificar déficit cognitivo uma pontuação menor que 13 para analfabetos, 18 para baixa e média escolaridade e 23 para alta escolaridade25.
O Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (ANEXO 2) subsecção extremidade superior foi utilizada para avaliar o comprometimento sensório-motor do membro superior em 33 itens, onde cada atividade é pontuada da seguinte maneira: 0 (zero), significa que a tarefa não pode ser realizada; 1 (um), é realizada parcialmente; e 2 (dois), realizada por completo. A pontuação máxima são 66 pontos (sem comprometimento), no qual os escores compreendidos entre 50 a 65 pontos, indicam comprometimento leve; entre 30 e 49 pontos, comprometimento moderado; e valores abaixo de 30, comprometimento severo 26,27.
A Dinamometria (hidráulica da mão - Saehan®) é uma avaliação multiarticular e foi utilizada para mensurar a força de preensão manual do membro superior dominante e não dominante, onde a alça do dinamômetro foi
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regulada na segunda posição (3,8 cm), referente ao tamanho da empunhadura, como recomendado pela American Society of Hand Therapists (ASHT). 28;29 O
instrumento fornece uma leitura rápida e direta da força isométrica de preensão da mão, e foi adotado o posicionamento padronizado recomendado pela (ASHT)28;29.
A funcionalidade foi mensurada pela Medida de Independência Funcional utilizado apenas a subsecção motora (MIF) (ANEXO 3) que verificou o desempenho dos indivíduos para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de sete níveis, sendo o valor 1 correspondente à dependência total e o valor de 7 corresponde à normalidade na realização de tarefas de forma independente; assim a pontuação total varia de 18 a 126. 32
Para análise do movimento de alcance e preensão foram utilizadas a Action Research Arm Test (ARAT), Box and Block test (BBT) e Reach Performance Scale.
O Action Research Arm Test (ARAT) (ANEXO 4) foi utilizado para avaliar o agarrar, o prensar, o pinçamento e as atividades de alcance (função motora grossa) em um teste funcional com 19 itens, onde a pontuação varia de zero a três (0 a 3) para cada item, sendo zero (0), que representa incapacidade para realizar qualquer parte da tarefa; um (01), realiza partes da tarefa; dois (02), realiza completamente a tarefa, mas com tempo excessivo, dificuldade ou ainda com padrões anormais de movimento ou movimentos compensatórios de tronco; três (03), realiza a tarefa perfeitamente; totalizando uma pontuação máxima de 57 pontos 24;30.
Para avaliar a destreza manual foi utilizado o Box and Block test, que consiste em uma caixa de madeira, com 53,7 cm de comprimento, e uma divisória de madeira, mais alta que as bordas da caixa, separando-a em dois compartimentos de iguais dimensões e blocos, também de madeira, e em forma de cubos de 2,5 cm de lado. O resultado desse teste é expresso por um escore que indica o número de blocos transportados de um compartimento para o outro por minuto22.
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E com o intuito de avaliar as estratégias compensatórias que são utilizadas durante a fase de transporte da mão no movimento de alcance, foi utilizada a Reach Performance Scale (Reach)16 (Anexo 5). A escala divide-se em
duas subcategorias: alvo próximo, onde o objeto a ser pego é colocado a um (01) centímetro da borda da mesa; e alvo distante, em que o objeto é colocado à 30 centímetros da margem da mesa. Cada subcategoria avalia seis componentes (deslocamento do tronco, fluidez do movimento, movimentos do ombro, movimentos do cotovelo, preensão e pontuação total).20 A pontuação
para cada componente varia entre zero (0) e três (03) e a pontuação máxima varia entre zero (0) e 18, sendo que zero indica o máximo de compensações e 18 indica a sua ausência.16
3.1- Procedimentos do estudo
Foram selecionados e chamados para entrevista e primeira avaliação 30 indivíduos, a partir dos arquivos de saúde da instituição. Quinze indivíduos, foram excluídos por apresentarem condições que não atendiam os critérios, como: Múltiplos AVC (4 indivíduos), AVC cerebelar (2), afasia (2), não realizavam movimentos ativos nos membros superiores (4), menos de seis meses de lesão (1) e óbito (2). Os 15 indivíduos restantes, atenderam os critérios de elegibilidade do estudo foram divididos em dois grupos. O grupo 1, com lesões no hemisfério direito (GR), contou com nove (09) indivíduos; e o grupo 2, com lesões no hemisfério esquerdo (GL), contou com seis (06) indivíduos. Ambos os grupos foram examinados por meio dos instrumentos descritos acima, em avaliações que duravam em média 40 a 50 minutos, aplicados em um único dia, por examinadores experientes.
Para a aplicação da dinamometria hidráulica da mão, o paciente foi posicionado sentado em uma cadeira, com o quadril e joelhos em 90° de flexão, pés apoiados, ombro aduzido, cotovelo a 90° de flexão, antebraço em posição neutra e punho em leve extensão (0 a 30°).31-33 O teste foi realizado três vezes
consecutivas utilizando a média das repetições com duração de cinco segundos para cada medida e intervalos de 30 segundos entre cada execução como
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recomendado. Para obter os valores finais, foi realizada uma média das três medidas.31;33
Para a execução ARAT, o paciente foi sentado em frente a uma mesa regulável, e orientado a pegar objetos (cubos de diferentes dimensões e uma bola de tênis), transporta-los e colocá-los sobre uma prateleira de 37,5 cm de altura, 41 cm de largura e 72 cm de comprimento colocada sobre uma mesa.31
Em relação ao Reach, a avaliação era sempre iniciada com o membro dominante, e em seguida com o não dominante. O mesmo critério também ocorreu com os demais instrumentos avaliativos utilizados neste estudo. O aplicador utilizava um cronômetro para poder interromper a tarefa após exatamente 1 minuto.16
3.2- Análise estatística
A análise estatística foi realizada por meio do software estatístico BioEstat 5.3. A normalidade dos dados foi verificada através do teste Shapiro-Wilk, com distribuição não normal para os dados analisados. Foi realizada análise das variáveis quantitativas usando medidas de dispersão dos dados (interquartis) e medidas de tendência central (medianas). Com o propósito de comparar as medidas clínicas (ARAT, BBT e Reach) e a dinamometria da mão entre os dois grupos estudados (GD x GE- intergrupo) e por se tratar de amostras independentes, foi realizado o teste U de Mann-Whitney, e entre os indivíduos do mesmo grupo (comparação entre o lado sadio versus o lado afetado de cada indivíduo) foi realizado o teste de Wilcoxon. Para ambas as análises dos testes foi utilizado p-valor < 0,05 e nível de significância de 95%. E com a finalidade de observar a relação entre as mensurações obtidas, utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman. Como classificação do grau de correlação, ou seja, da força entre as variáveis, foi utilizado o seguinte parâmetro: fraco quando 0 < r < 0,4; moderado quando 0,4 < r < 0,7 e forte quando 0,7 < r < 1,0. 34
19 4-RESULTADOS
A amostra final do estudo foi constituída por 15 participantes pós – AVC crônico (mais de seis meses de lesão), de ambos os sexos, destros (isto é, tinham dominância no membro superior direito antes da lesão), com sua caracterização sociodemográficas dividida entre os dois grupos (GD e GE) expostas na tabela 1.
Tabela 1-Caracterização da amostra
Paciente Sexo AVC-tipo
Escolaridade Idade T. de AVC (meses)
MEEM
MIF Motora Fulg-Meyer
(GD) Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) 1 M I ESC 61 120 20 91 57 2 M H ESC 47 18 17 32 6 3 M H ESC 48 12 21 88 49 4 F I ESC 77 8 18 75 57 5 F I ESC 54 144 27 90 59 6 F I ESC 78 21 15 55 40 7 M I ESC 69 120 29 91 60 8 M I ESC 64 7 26 89 53 9 M I Não-ESC 43 15 17 84 48 Total 6M/3F 7I/2H 64(54-76) 18 (12-120) 20 (17-26) 88(75-90) 53(48/57) (GE) 10 F I ESC 68 37 25 65 34 11 M H ESC 66 9 13 81 43 12 F I ESC 74 84 30 85 60 13 F I ESC 73 51 24 84 52 14 F I ESC 75 9 14 - 42 15 M I Não-ESC 43 24 16 58 37 Total 2M/4F 5I/1H 70 (66,5-73,75) 30 (12,75-47,5) 20 (14,524,75) 73 (59,75-83,5) 42,5 (38,25/49,75) LEGENDA: M, Masculino; F, feminino; GR, lesão no hemisfério direito; GL, lesão no hemisfério esquerdo; I isquêmico; H, hemorrágico; MEEM, Mini Exame do Estado Mental; MIF, medida de independência funcional; * mediana (1Q: primeiro quartil - 3Q: terceiro quartil). ESC: escolarizado; não ESC: não tem escolaridade.
Na tabela 2, observa-se as medianas e os quartis dos instrumentos clínicos de alcance e preensão dos grupos GD e GE, e as comparações intra e intergrupo.
20 Tabela 2: Dados dos instrumentos clínicos de alcance e preensão dos grupos GR e GL e comparações intra e intergrupos. GD GE Acometido Mediana(1Q/3Q) Sadio Mediana(1Q/3Q) Acometido Mediana(1Q/3Q) Sadio Mediana(1Q/3Q) BBT 29(16/37)a 42(26/47)b 17,5(15,25/27,25)c 31(21,75/38) Reach-AP 17 (13/18) 18 (18/18) 16 (12,75/17,75) 17,5 (17/18) Reach-AD 15 (11/17)a; 18 (17/18) 14,5 (13/16)c; 17,5 (17/18) ARAT 55 (42/56)a 57 (57/57)b 45 (33/54) 57 (55,5/57) Dinamometria 23 (13/25,3) 31,3 (14/40,7)b 11,8(10,55/13,57)c;d 17,7(16,4/22,45)
Legenda: GD, lesão no hemisfério direito; GE, lesão no hemisfério esquerdo; Os dados foram apresentados em mediana (Q1: primeiro quartil - Q3: terceiro quartil). BBT: teste de caixa e bloco; REACH-AP: alcance – alvo próximo; REACH-AD: alcance - alvo distante; ARAT: Teste de pesquisa e ação do braço. a: diferença estatisticamente significante entre o membro superior afetado (GDA) e o membro saudável (GDS) com lesões no hemisfério direito; b: diferença estatisticamente significante entre o membro superior sadio do GD e o membro superior afetado do GE; c: diferença estatisticamente significante entre o membro superior afetado do (GEA) e o membro superior saudável do (GES); d: diferença estatisticamente significante entre os membro afetado GD e o membro afetado do GE;. Teste de Wilcoxon para comparação intragrupo e teste de Mann Whitney para comparação intergrupos, foi considerado valor de p <0,05 para ambos os testes.
As comparações intragrupo (isto é, entre o lado afetado e o saudável de cada grupo) demonstraram diferenças no BBT, ARAT e Reach-AD no GD, e no BBT, Reach-AD e na Dinamometria no GE.
Quando são comparados os membros superiores afetados dos dois grupos (GD versus GE, intergrupos), os resultados mostraram diferenças significativas na Dinamometria.
Com objetivo de avaliar a intensidade das relações entre as escalas utilizadas foram realizadas correlações entre os instrumentos clínicos conforme a tabela 3. Onde pode-se observar correlações positiva de relevância moderada a forte entre o BBT e a REACH-alvo próximo, BBT com REACH-alvo distante e BBT com dinamometria; REACH-alvo próximo com REACH-alvo distante e REACH-alvo próximo com dinamometria; ARAT com REACH-alvo distante e ARAT com dinamometria e REACH-alvo distante com dinamometria.
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Tabela 3: Correlação entre instrumentos clínicos de alcance e preensão utilizados.
ARAT rs Reach-AP rs Reach-AD rs Dinamometria rs Fulg-Meyer rs BBT 0,39 0,55* 0,66* 0,62* 0,58* ARAT - - - 0,52* 0,80* Reach-AP 0,48 - - 0,56* 0,65* Reach-AD 0,56* 0,91* - 0,71* 0,68* Dinamometria - - - - 0,74*
Legenda: BBT: Box and Block test; REACH-AP: REACH alvo próximo; REACH-AD: REACH
alvo distante; ARAT: Teste de pesquisa e ação do braço. rs: Correlação Spearman e p-valor <0.05
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Discussão
O objetivo do presente estudo foi avaliar a partir das escalas BBT, ARAT Reach e a dinamometria as diferenças motoras nos movimentos de alcance e preensão de pacientes com lesões cerebrais em hemisférios direito e esquerdo após AVC. Ambos os grupos avaliados apresentaram níveis semelhantes de desempenho nessas avaliações. A hipótese do estudo foi que os indivíduos com lesão à direita apresentariam um maior déficit no desempenho das atividades de preensão, e os indivíduos com lesão à esquerda apresentariam um pior desempenho para atividade de alcance. No entanto os resultados obtidos durante as avaliações apontam poucas diferenças para os movimentos de alcance e preensão entre os hemisférios direito e esquerdo.
A comparação intragrupo GD e GE permite visualizar diferenças sutis entre os instrumentos avaliativos quando comparamos o desempenho motor entre o membro saudável e o acometido, como pode ser observado neste estudo. Isso pode ter acontecido porque todos os indivíduos avaliados estavam na fase crônica da doença e apresentavam um bom desempenho nas atividades de avaliação proposta neste estudo aproximando-se do escore máximo dos instrumentos clínicos utilizados.
Na comparação intergrupo, prevíamos como resultado esperado que a escala BBT, que avalia a preensão, uma atividade realizada primordialmente pelo hemisfério direito, bem como a dinamometria, apresentassem um melhor
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desempenho para os pacientes com lesão hemisférica à esquerda do que a direita. O mesmo foi esperado para a escala de alcance REACH, atividade realizada preferencialmente pelo hemisfério esquerdo e que esperávamos que seu desempenho fosse melhor no hemisfério direito quando comparado ao esquerdo, porém o resultado encontrado foi o oposto. Uma explicação para as diferenças encontradas podem estar relacionadas com alguns fatores como por exemplo, o GE é bem mais velho que o GD e apresenta também um tempo de lesão bem maior que o GD.35 O tempo de lesão pode interferir diretamente nas
evoluções durante a terapia e de acordo com Bernhardt et al. (2017) a maioria da recuperação funcional ocorre nas primeiras semanas aos primeiros meses após o AVC para a maioria das pessoas, ou seja, os pacientes considerados na fase aguda tem uma probabilidade maior de recuperação quando comparado aos pacientes na fase crônica.36 Nossa pesquisa foi realizada apenas com
pacientes na fase crônica e isso pode ter contribuído para os resultados encontrados onde os pacientes já atingiram seu nível de funcionalidade mais alto pós o AVC.
Nossos achados mostraram que houve diferença apenas para a dinamometria na avaliação intergrupos (GD versus GE) entre os hemisférios acometidos. No entanto não podemos afirmar que o GD foi melhor que o GE porque o grupo GE apresentava mais mulheres do que homens na sua composição, não sendo então possível realizar esta comparação de força entre sexos opostos, pois sabe-se que há a ocorrência de maior quantidade de massa muscular em indivíduos do sexo masculino, o que faz com estes produzam maior quantidade de força. 35;50
Apesar disso, podemos dizer que a correlação positiva para a dinamometria de pressão manual e os demais instrumentos de avaliação indica-nos que quanto melhor a motricidade da mão, melhor será o desempenho nas medidas de dinamometria e destreza do membro superior. Desta forma, pode-se dizer que a dinamometria tem sua medida correlacionada como preditora da recuperação funcional do membro superior para os movimentos de alcance e preensão, conforme observado em nosso estudo, indicando que, quanto melhor a força muscular, melhor será o desempenho motor nas atividades de alcance e preensão.
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Na avaliação das disfunções motoras dos membros superiores para as atividades de alcance e preensão em indivíduos pós-AVC, percebe-se que a capacidade de participar e desenvolver uma variedade de tarefas pode estar prejudicada.9 Em nosso estudo, verificamos que o membro saudável do GD
apresentou resultados melhores na avaliação das escalas BBT e ARAT quando comparado com o GE acometido. Esses achados podem ser explicados pelo fato do membro sadio ter sempre seu desempenho melhor que o membro acometido, como também o membro sadio ser o membro dominante destes indivíduos, mostrando a importância da mão dominante para o desenvolvimento de habilidades motoras. Entretanto, nossos resultados não são consistentes com a literatura, o qual mostra que os déficits motores são mais frequentemente observados em pacientes com lesão hemisférica à esquerda do que no hemisfério direito.40
Uma resposta para esse achado do nosso estudo pode estar relacionada com a dominância dinâmica da lateralização motora, a qual propõe que o hemisfério esquerdo em indivíduos destros é especializado em processos que respondem por condições dinâmicas previsíveis, com o intuito de especificar movimentos mecanicamente eficientes e com trajetórias precisas. 40-43 Em
contraposição, o hemisfério direito em indivíduos destro garantem a estabilização da posição e da velocidade perante eventos e condições mecânicas imprevisíveis, assim como precisão e estabilidade das posturas estacionárias. 40-43 O primeiro processo corresponde à competência mecânica e
especificidade de trajetória sob condições prováveis, enquanto que o segundo confere robustez sob condições improváveis, bem como estabilidade postural. 40-43 Alguns estudos referem-se a indivíduos destros, no entanto achados
semelhantes também foram mostrados para canhotos no estudo de Przybyla et al., (2012), sugerindo que as expressões de lateralidade podem refletir a mesma organização para os indivíduos canhotos. Posteriormente, estudos em pacientes com AVC, que apresentavam lesões cerebrais unilaterais específicas, deram evidências de que ambos os processos contribuíam para o controle de cada membro. Entretanto, o hemisfério contralateral ao membro avaliado transmitia uma maior influência no desempenho do mesmo. 43;48
A hipótese de dominância dinâmica é um modelo bio-hemisférico de controle motor, no qual cada hemisfério contribui com diferentes mecanismos de
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controle para o movimento voluntário. 44;45 Uma das previsões mais fortes desse
modelo é que os danos cerebrais unilaterais, que afetam os centros sensoriomotores, devem produzir déficits específicos no hemisfério do braço ipsilesional não parético dos pacientes com AVC. Em sua pesquisa Sainburg et al (2016) mostraram que, em estudos realizados anteriormente, foram encontrados comprometimentos dos movimentos unilaterais da mão e do braço em áreas motoras de ambos os hemisférios cerebrais, através de estudos eletrofisiológicos e de imagem neural. 44;45
Pesquisa mais recente mostrou que esses déficits são funcionalmente limitantes e persistem por toda a fase crônica do AVC. Ainda segundo os estudos de Sainburg et al (2016), eles relataram que as pesquisas da função do membro não parético em pacientes com AVC crônico apresentou uma deficiência de desempenho motor em vários testes clínicos, bem como em testes que avaliam ou simulam as atividades de vida diária, como também déficits significativos na coordenação e precisão do movimento em pesquisas que empregaram análise de movimento. 44;45 Nosso estudo apresentou déficits de desempenho motor em
ambos os grupos avaliados para os movimentos de alcance e preensão.
Uma pesquisa mostrou que indivíduos com AVC no hemisfério esquerdo dominante exibiram déficits motores em ambos os membros, enquanto aqueles com AVC no hemisfério direito, normalmente, apresentaram déficits no membro contralateral à lesão hemisférica, ou seja, na mão esquerda. 46 Embora ainda
precise ser testado em estudos futuros, é possível dizer que os indivíduos com AVC no hemisfério direito não dominante seja capaz de continuar a usar sua mão não parética, ao mesmo tempo que os sujeitos com AVC no hemisfério esquerdo dominante pode dar mais ênfase ao uso do membro dominante, a mão parética, apesar de suas deficiências. 46 O estudo concluiu que ambos os grupos
podem dar maior prioridade à mão dominante quando é solicitado a observar e em seguida imitar uma ação, o que pode assim explicar a maior ativação do hemisfério esquerdo em ambos os grupos avaliados.46
Outros estudos que abordaram as diferenças hemisféricas mostraram diferenças pouco claras entre os papéis dos hemisférios. Haaland e Harrington (2004), não encontram diferenças no tempo de reação, no tempo do movimento ou na precisão do movimento entre indivíduos saudáveis e indivíduos com dano cerebral à direita para os movimentos do braço direito. Em contrapartida,
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indivíduos com AVC no hemisfério esquerdo foram mais lentos no tempo de reação e menos preciso para atingir o alvo com o membro não afetado do que os participantes saudáveis. Essas diferenças, segundo os estudos de neuroimagem, sugerem que essas distinções podem ser devidas em parte aos efeitos de realizar o alcance com o membro não dominante. 10;40;41;43;47 No nosso
estudo todos os participantes eram destros e os resultados encontrados pode indicar que as diferenças podem estar relacionadas com a dominância do membro dos indivíduos como sugere os estudos citados anteriormente.
Kang et al. (2018), relatou que estudos anteriores de AVC mostraram que haviam comprometimento de força bilateral, apresentando erros na atividade, maior variabilidade e menos coordenação produzidos pelos membros superiores. Essas deficiências para o controle bilateral da força podem estar relacionadas à uma ativação cerebral assimétrica, como também ao disparo das unidades motoras entre os lados acometido e sadio do corpo.48 O estudo diz
ainda que, é possível que o controle da força pós-AVC seja diferenciado pelo hemisfério acometido.48 Nossa pesquisa mostrou que o GD apresentou melhor
desempenho na avaliação da força quando comparado ao GE, entretanto, o GD apresenta um maior número de homens em relação ao GE, não sendo então possível afirmar que o melhor resultado da força encontrado nesse grupo seja diferenciado pelo hemisfério acometido como apresentado no estudo anterior.
O estudo das relações entre as deficiências sensoriomotoras dos indivíduos com hemiparesia durante a fase aguda após o AVC revelou que os comprometimentos sensoriomotores explicavam uma quantidade moderada de variância no desempenho do alcance e que as medidas de força do membro superior (capacidade de geração de força) previam a maior proporção dessa variância na obtenção de desempenho nesse período inicial após o AVC (média de 9 dias pós-AVC).14;46 Posteriormente, buscaram verificar como as deficiências
sensoriomotoras se relacionavam com a obtenção de desempenho na fase subaguda após o AVC e para observar também como as deficiências medidas anteriormente estariam relacionadas ao desempenho do alcance medido vários meses depois. Esses estudos utilizaram escalas de avaliação clínica que podem ser administradas à beira do leito.14 Em nosso estudo avaliamos somente
pacientes na fase crônica através de escalas clínicas para avaliação do desempenho motor do alcance e preensão em indivíduos pós-AVC, no entanto,
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as ferramentas clínicas de avaliação utilizadas podem não ser sensíveis para identificar os déficits motores residuais para a especialização hemisférica quando avaliamos o alcance e preensão.
Para a avaliação da força muscular, item muito importante para direcionarmos o plano de tratamento e para recuperar a funcionalidade dos indivíduos, realizamos a dinamometria. Esse teste mostrou que os indivíduos com lesões em hemisfério esquerdo apresentaram resultados de maior comprometimento do que os do hemisfério direito. Duas hipóteses podem ser levantadas: a primeira seria de que como todos os indivíduos avaliados são destros, os participantes com lesão GE apresentaram como membro acometido o membro dominante, em contrapartida, os participantes com lesão no GD tem o membro acometido o não dominante; e a segunda é que a dinamometria é uma avaliação que nos fornece uma medida quantificada da força muscular, porém existem alguns fatores como o sexo, a idade e a dominância que podem influenciar nos valores obtidos.29;35;44;45;47
Neste estudo, hipotetizamos que haveriam diferenças entre os indivíduos que apresentavam lesão hemisférica à direita e à esquerda. Foi estabelecido como hipótese para o estudo que pacientes pós - AVC com lesão hemisférica a direita apresentariam, para o movimento de alcance-preensão um déficit na atividade de preensão e que pacientes pós-AVC com lesão hemisférica a esquerda teriam um déficit na atividade de alcance mensurada a partir de escalas clínicas de avaliação para os movimento de alcance-preensão. No entanto, os resultados encontrados na avaliação indicam que não foi possível perceber alterações distintas entre os hemisférios para o desempenho do movimento de alcance e preensão a partir dos instrumentos utilizados.
Sendo assim, estudo apresenta como ponte forte, o tipo de avaliação utilizada por meio de escalas clínicas validadas para essa população estudada, sendo um recurso de baixo custo e fácil aplicação. Um fator limitante foi a dificuldade de contato com alguns pacientes, o que desencadeou um n pequeno para conseguirmos apresentar resultados mais consistentes. A não identificação da localização específica da lesão dos pacientes também impediu que as conclusões fossem mais precisas sobre os resultados obtidos
27 6- CONCLUSÃO
Nossos resultados mostraram que ao avaliarmos a especialização hemisférica a partir de escalas clínicas em indivíduos pós-AVC na fase crônica, poucas diferenças entre os hemisférios lesionados foram encontradas para atividade analisada de acordo com os instrumentos utilizados. As escalas utilizadas para avaliação desse estudo foram validadas e possuem alta confiabilidade e aplicabilidade para a população estudada, como também apresenta alta afinidade entre os instrumentos clínicos apresentando correlações positivas entre as escalas utilizadas. Novas pesquisas com pacientes em fases da doença faz-se necessária para investigar a especialização hemisférica a partir de escalas clínicas.
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33 APÊNDICES APÊNDICE A Ficha de Avaliação FICHA DE AVALIAÇÃO Avaliador:________________________________ Data_____/_____/______ Identificação Nome:_________________________________________________________ Prontuário:___________________ Endereço:_______________________________________________________ Telefones:_______________________Nascimento:__/__/__Idade:__________ Sexo: M ( ) F ( ) Estado civil:_______________Raça:___________________________ Histórico Clínico Tempo de lesão:______________
Quantos eventos de AVC?__________________ Lado da lesão:__________________
Predominância: ( ) Destro ( )Canhoto Resultado de exames
34 APÊNDICE B
Artigo 1
A especialização hemisférica na avaliação do alcance e preensão em pacientes pós-AVC: um estudo observacional analítico transversal
Hemispheric specialization in assessing reach and grip in post-stroke patients: a cross-sectional observational study
Status de publicação: submetido a Revista Motor Control
Viviane Tavares Bezerra Nóbrega1
Roberta de Oliveira Cacho2
Ênio Walker Azevedo Cacho3
1 -Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi / Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(FACISA/UFRN).
2 -Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas. Professora associada do Curso de Fisioterapia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi / Universidade Federal do Rio Grande do Norte (FACISA/UFRN).
3- Doutor em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Professor adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
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Abstract
The aim of this study was to analyze, through clinical instruments, whether patients with right hemisphere injury differ from patients with left hemispheric injury for reach and grasp movement. This is an observational cross-sectional analytical study conducted with patients who had stroke for more than six months and had unilateral impairment. Fifteen patients were divided into two groups and assessed for bilateral range and grip movements using the Box and Block test (BBT) instruments, the Action Research Arm Test (ARAT), the functional range scale (REACH) and dynamometry. However, from the results found it was not possible to verify the hemispheric differences for reach and prehension activity measured from the clinical assessment scales.
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Stroke is the leading cause of death in Brazil and is considered the most disabling disease in the country in both sexes (Adami F, et al., 2016). The main motor changes resulting from stroke are characterized by muscle weakness, postural adjustments, decreased mobility of the scapular and pelvic girdle, coordination deficit and changes in tone, the latter being the most common motor sequel in stroke, triggering spastic hemiparesis that is characterized by the presence of elastic hypertonia (spasticity). (Qian Q, et al., 2017) Clinically, stroke in spasticity is characterized by increased responses of the stretch reflex that can be registered with the muscles at rest, suggesting greater excitability of the motor neurons. (Chung SG, et al., 2008; Mottram CJ, Heckman CJ, Powers RK, Rymer WZ, Suresh NL, 2014) In addition, patients who had a stroke exhibit an impaired ability to relax the muscle, especially after simple movements, such as extending the joint. (Chung SG, et al., 2008; Mottram CJ, et al., 2014) Their muscles usually show prolonged firing of the motor units after voluntary or reflex activation of the muscles, suggesting that there is impaired control of the motor unit at rest when the post-stroke individual is not consciously recruiting the muscle. (Chung SG, et al., 2008; Mottram CJ, et al., 2014) Therefore, stroke patients need to recruit more motor units in the paretic muscles to produce the same strength in relation to the unaffected side while performing a task. In addition, these patients find it difficult to maintain a constant strength during the voluntary contraction of the paretic muscles, resulting in a greater variability of the force that will interfere with the acquisition and performance of the functional skills of everyday life. (Chung SG, et al., 2008; Mottram CJ, et al., 2014) All of these changes trigger a series of commitments that will limit autonomy and the ability to develop your activities of daily living, which can generate permanent disabilities. (Baniña MC, Mullick AA, McFadyen BJ, Mindy F. Levin MF, 2017)
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The difficulty or impossibility of adapting the movements to the performance of a task involving the upper limb of individuals with hemiparesis, even with mild degree, makes them present the slowest movements and with reduced amplitude in the range and grip movements. in the affected upper limb (Mindy F, et al, 2016).
Reach movement is seen as a very important component for human movement, which requires the coordination of various upper limb segments to perform it (Wagner JM, Dromerick AW, Sahrmann SA, Lang CE, 2007). Reach gesture kinematic analysis studies have been used as a measure of upper limb motor performance assessment in post-stroke patients, (Roy JS, Moffet H, McFadyen BJ, Macdermid JC, 2010; Levin MF, Desrosiers J, Beauchemin D, Bergeron N, Rochette A, 2004), as they allow us a quantitative and qualitative assessment of the upper limb's ability to organize in space, including velocity and acceleration, as well as angles and interarticular coordination, clarifying strategies motor skills that were used while performing the task (McCrea PH, Eng JJ, Hodgson AJ, 2009). These motion analysis studies (Shaikh T, Goussev V, Feldman AG, Levin MF, 2014; Cirstea CM, Levin MF, 2000; Michaelsen SM, Fight A, Roby-Brami A, Levin MF, 2002; Levin MF, Michaelsen SM, Cirstea CM, Roby-Brami A, 2002) have shown that stroke-induced hemiparesis causes patients to perform excessive trunk and shoulder dislocation for aiming at or attempting to reach objects beyond arm's reach. . This excessive dislocation is believed to be compensatory behavior that arises from the efforts of spared cortical and subcortical systems to compensate for lost control over motor functions such as elbow extension and joint shoulder-elbow coordination. Studies have shown that compensatory behavior can be considered an adaptation as it allows people to perform some tasks even in the presence of motor deficit (Levin MF, et al., 2004).
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In this way, several questions arise and are necessary for a better understanding of the movements of the upper extremity. For example, what are the differences in reach and grip movements after brain injuries in the hemispheres? Do patients with injuries in the right hemisphere have greater impairment in visuospatial activities and in grip? Do patients with lesions in the left hemisphere have greater involvement in outreach activities? On the other hand, vice versa? Moreover, how can we measure these changes? Considering the reach and grip movements, analyzed from functional and kinematic magnetic resonance, the left hemisphere stands out in the command of open loop movements organized by motor programming and the right hemisphere, the closed loop movements. (Closed loop), dependent on sensory feedback. Thus, it is understood that during a reach-hold action, the left hemisphere is most active in the acceleration (reach) phase and the right hemisphere is in the deceleration (hold) phase. (Haaland KY, Prestopnik JL, Knight RT, Lee RR, 2004) These concepts are of great importance in the planning of motor tasks in the rehabilitation process. However, in clinical practice, it is observed that little attention is paid to the specificities of hemispheric lesions, as it is still uncertain whether clinical assessment instruments may be able to detect differences between motor impairments of different subgroups.
However, in clinical practice, it is observed that little attention is paid to the specificities of hemispheric lesions, as it is still uncertain whether the instruments of clinical evaluation may be able to detect differences between motor impairments in different subgroups. Instruments, such as the action research arm test, in the domains of grasping, grasping and tightening, manual dynamometry and the box and block test (Levin MF, Michaelsen SM, Cirstea CM, Roby-Brami, 2002; Platz T, Pinkowisk C, Wijck GVJ, Johnson G, 2005) can, individually or together, measure motor handgrip changes, specific to injuries in the right hemisphere. And the Reach Performance Scale
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(Levin MF, et al., 2004) and the Action Research Arm Test (Paz LPS, Borges G, 2007) in your reach domain, measure motor changes in reach movements, specific to injuries in the left hemisphere? The clinical instruments allow a simple, quick and inexpensive evaluation to assess the reach and reach, so the possibility of carrying it out free and within the clinical environment is favorable to the use of scientific research.
Therefore, the objective of this study was to evaluate, based on clinical instruments, the differences in motor impairment between the injured hemispheres. Based on the predicted differences between individuals with right and left hemispherical lesions, we hypothesized that post - stroke patients with right hemispherical lesions would present a deficit in grip activity, assessed by the BBT and BBT clinical instruments. Post-stroke patients with left hemispheric injury would have a deficit in reach activity measured from the REACH scale with their near and far target domains. The ARAT scale encompasses a joint assessment of reach and grip components, differing from the others that evaluate only one domain.
METHODS
This is an observational analytical cross-sectional study carried out at the Integrated Clinic of the Faculty of Health Sciences of Trairi (Facisa / UFRN) located in the municipality of Santa Cruz, Rio Grande do Norte, Brazil. The Ethics and Research Committee (CEP) approved the research under protocol number 1.839,378 of the institution. Individuals who agreed to participate in the research signed the Free and Informed Consent Form (ICF).
