A MENINGITE TUBERCULOSA
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LUIZ A. R. VIEIRA DE CASTRO
1 MENINGITE TUBERCULOSA
NAG R E A N Ç A
DISSERTAÇÃO INAUGURAL APRESENTADA ÁEscola Medico-Círurgicà do Porto
PORTO
TYP. DE JOSÉ FRUCTUOSO DA FONSECA 72, Rua da Picaria, 74
1898
ESCOLA MEDIMRGICJl DO PORTO
DIRECTOR INTERINO
DR. AGOSTINHO ANTONIO DO SOUTO SECRETARIO
RICARDO D'ALMEIDA JORGE CORPO D O C E N T E
Professores proprietários
1.* Cadeira—Anatomia descriptiva
geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira—Physiologie. . . • Antonio Placido da Costa.
3." Cadeira—Historia natural dos medio imentos e materia
me-dica Illydio Ayres Pereira do Valle. 4." Cadeira-Pathologia externa e
therapeuliea externa . . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5.a Cadeira—Medicina operatória . Roberto Belarmino do Rosário Frias.
(i.a Cadeira—Partos, doenças das
mulheres de parto o dos
ro-ccm-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7." Cadeira—Pathologia interna e
therapeutica interna . . . Antonio d'Oliveira Monteiro. 8.* Cadeira—Clin ca medica . . Antonio d'Azevedo Maia.
9." Cadeira—Clinica cirúrgica . . Cândido Augusto Correia de Pinho. 10." Cadeira—Anatomia
patholo-gica AugustoHenriqucd'^lmeidiiBrandùo. 11.* Cadeira—Medicina legal,
hy-giene privada c publica e
to-xicologia Ricardo d'Almeida Jorge. 12." Cadeira—Pothologia geral,
se-, meiologia e historia medica. Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Pharmacia Nuno Dias Salgueiro.
Professores jubilados
swp.-ín mpílin f ', o s é d'Andrade Gramaxo.
becç. ao medica j Dr. José Carlos Lopes. Secção cirúrgica Pedro Augusto Dias.
Professores substitutos
o.„.„.-r„ m„K,„ IJORO Lopes da Silva Martins Junior.
Secçïo medica j AJberto Pereira dAguiar. Í, i Clemente Joaquim dos Santos Tinto. Secção cirúrgica j C a r [ o s A]bl.,.t(] (I(, lim^
Demonstrador da Anatomia
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V
MEMORIA DE MINHA MÀE
iras tu que me bafejavas com os teus carinhos e me fortalecias com os teus conselhos... e mor-reste! ...
A
MEMORIA DE MEDS IRMÃOS
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e
Saudosas lagrimas!
A
MEMORIA DE MEU QUERIDO PRIMO
ãosé Jtài toa | djasíra
A
MEU P A E
Muito obrigado pelo sacrifício que por mim fizeste.
A
MEUS IRMÃOS
MEUS TIOS
Joát éèihefo® "HeUa de Baétfo e
Szeçufai Jí, e£ tmm de êaéfào
Aqui vos patenteio o meu eterno reconhecimento.
MINHA TIA
fmtUa jSdefaide du Wílvu jÈkíía de Wuééo
Foste e és para mim uma segunda mãe.
Acredita que o offerecer-te este pequeno trabalho, é para mim causa da maior das ale-grias.
A O
PATRIARCHA DA MINHA FAMÍLIA
O TIO ABBADE
m §?0j«0 Wulu At êwttv
A O
MEU PRIMO
9 t ãráa Jftonto fieira de Ofasíro
DIGNÍSSIMO DEPUTADO DA NAÇÃO
AOS MEUS PRIMOS
<-A>meuco t/tevùa uè ioaôfyo e
limando cfietta cie (oaófoo
Ùuero-vos como Irmãos.
-i«ti«ii*n*i—
AOS ÍNTIMOS
José Joaquim Gonçalves d'Oliveira e
Tenente Augusto de Sousa
Dois amigos leaes a quem cinjo no mesmo amplexo.
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A O S
A O S
MEUS CONDISCÍPULOS EM ESPECIAL
HENRIQUE DA SILVA AMORIM
RODOLPHO AUGUSTO DA SILVA TELLES JOAQUIM ANTONIO D'OLIVEIRA
JOSÉ MARIA DE MESQUITA ALBERTO JOSÉ BAPTISTA MANOEL LOPES PEREIRA MANOEL PR0C0PI0 CALDAS FRANCISCO IGNACIO PARRA
A O S
QUE ME DEDICARAM A THESE
tS>z. 3&}é QXCazia Sto3í-iawíí dt àazia
©Î;. Soaauvm- da S i í o a oUa-maCfvo ® t . Slxvvb Snnoancio citamos cieziiia ©». £lf{sc9o 3a St-mfia c?into
AO
MEU PRESIDENTE
fr. <}§08ÉÉf giníomo to $mtfo
fatalmente mortal. Numerosos medicos e dos mais distinctes, persuadidos que uma intervenção activa augmentaria inutilmente os soffrimentos do doente, não procuram mesmo luctar mais contra esta doença quando está confirmada ; não con-cordo plenamente com esta opinião e eis aqui o principal motivo porque escolhi este assumpto.
Depois de chegar ao conhecimento (pela leitura) de observações bastante numerosas, estou, convencido fortemente que se a me-ningite tuberculosa não é curavel frequen-temente ella o é ás vezes ; isto julgo ser o sufficiente para que o medico lucte até ao fim. Não é com pretensão que faço este tra-balho mas sim porque o regulamento da Es-cola Medico-Cirurgica a isso me obriga e pena é, que assumpto assim importante como o é a meningite tuberculosa seja tra-ctado por .quem para isso não tenha ele-mentos necessários para bem o desenvolver.
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A respeito ao assumpto de que quero tractar dividil-o-hei em sete capitulo s refe-rentes á: historia, etiologia, descripção, anathomia pathologica, diagnostico, prognostico e tractamento. e>«xxxc-o
H I S T O R I A
^UERENDO estudar a meningi-te tuberculosa, principalmenmeningi-te debaixo do ponto de vista cli-nico e therapeutico, não insis-tirei sobre a historia da mes-ma; lembrarei somente que a importância das granulações tuberculosas na pathogenia dos accidentes da meningite não é conhecida senão depois dos trabalhos de G-uersant, Pa-pavoine, Bayle, Valleix, Empis, Billiet e Barthez etc...
Antes d'estes, com Whytt, que, o pri-meiro, deu uma discripçao magistral da doença (1768); Fothergilí, Coindet, Odier, etc., attribuiram todos os symptomas á ac-cumulação da sorosidade nos ventriculos, dahi os nomes primitivos da hydropisia do
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cérebro, d'hydrocephalia interna, d'hydroce-phalia aguda, absolutamente abandonados
hoje, salvo pelos auctores inglezes.
Sabese, com effeito, que esta accumula çâo de sorosidade, ás vezes pouco abun dante, nâo constitue mais do que uma lesão secundaria, no sentido de não haver uma relação certa entre a quantidade do liquido e a intensidade dos symptomas ou a rapidez ■ da marcha.
Guersant, em 1827, deu á hydrocephalia o nome de meningite granulosa, visto a granulação nas meninges ; era também para Empis o nome preferido, pois não conhecia a natureza tuberculosa d'estas granulações. Em 1830 Papavoine definiu perfeitamente a materia tuberculosa d'esta granulação e deu á doença o nome de meningite tubercu-losa, nome que conserva desde então.
E T I O L O G I A
U1T0 bem diz M. Archambault em um notável artigo do Dictio-nnaire de Sciences Médicales, «en W"sJiyf fait générale domine toute la
* question de causalité de la me ningite tuberculeuse; c'est que cette dernière est moins une maladie distincte au point de vue de sa nature, une veritable entité mor-bide, qu' une dependanse, une manifestation locale de ce grand tout qui constitue la dia-these tuberculeuse.»
Esta proposição é verdadeira muitas ve-zes, pois, se encontramos uma ou outra vez a meningite tuberculosa n'uma creança ro-busta, sem antecedentes pessoaes escrophu-lo-tuberculosos, é raro que não descubram, nos pães antecedentes diathesicos quaesquer
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ou nos collateraes manifestações tubercu-losas.
Legendre (1852) affirmava que a doença se iniciava na maioridade dos casos n'uma creança de saúde perfeita; tal não se dá visto que todos os factos observados mos-tram pelo contrario que a meningite é quasi sempre precedida de phenomenos prodromi-cos eguaes, differindo nisto da phlegmasia franca.
EDADE —A meningite tuberculosa é so-bretudo frequente na infância e estala, em geral, antes d'adolescencia. Pode estalar nos primeiros mezes da vida, como o observa-ram Guersant, Barthez, Blache, Archam-bault, Bouchut, etc. Segundo Billet e Barthez é dos dois aos sete annos que a' doença faz mais victimas; a partir dos 11 annos a me-ningite torna-se cada vez menos frequente ; é rara depois dos 5 annos ; não obstante en-contramol-a também em edades mais avan-çadas.
Eu conheço um caso n'uma senhora (pes-soa de família) de trinta e tantos annos.
SEXO — Parece não ter nenhuma
influen-cia: Pothergill diz que a meningite é mais frequente em rapazes; Becquerel, pelo
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trario, diz que são as raparigas; Coindet mostra-nos pouco mais ou menos a egual-dade dos casos nos dois sexos.
A estatística de Archambault, no hospi-tal de Enfants-Malades e referida a um pe-ríodo de 10 annos, em 414 casos ao todo dá 212 raparigas e 202 rapazes, como ve-mos é numero sensivelmente egual.
ESTAÇÃO—A influencia da estação não
tem grande valor; segundo Prit, Rilliet-Barthez, etc., a doença seria mais fre-quente na primavera e verão (explica-se isso talvez pelas insolações possiveis); mas ainda assim a differença é tão minima que não vale a pena tomal-a em linha de conta.
CONDIÇÕES SOCUES — Nota-se a maior
fre-quência da meningite tuberculosa em famí-lias ricas do que em famífamí-lias pobres e so-bretudo ás que vivem na extrema miséria ; isto talvez devido á maior proporção de af-fecções mentaes nas classes ricas ; mas ainda assim creio que a rasão d'esta differença é muito menos complexa: a mentalidade é grande nas creanças pobres; os debilitados, na maior parte, morrem nas primeiras eda-des por perturbações graves resultantes d'uma alimentação viciosa ou uma falta de
IO
hygiene ; os robustos resistem mais e o vi-gor da sua constituição os collocam por con-seguinte ao abrigo da meningite.
HEREDITARIEDADE—De todas as causas
etio-lógicas da meningite tuberculosa, a influen-cia da hereditariedade, como para a tuber-culose em geral, é a mais manifesta. In-dependentemente da hereditariedade pro-priamente dieta, isto é da tuberculose nos ascendentes directos ou collateraes, a edade avançada dos pães ou a sua desproporção d'edade, suas doenças anteriores, principal-mente a syphilis, a diabete e as affecções mentaes, seus hábitos, alcoolismo, excessos de toda a casta, entram seriamente em li-nha de conta.
Além d'isso a hereditariedade, qualquer que seja a causa, pode fazer-se sentir sal-tando por cima d'uma geração.
DOENÇAS ANTERIORES — E' preciso que se
saiba que nem sempre a hereditariedade pode ser invocada; nao é raro vêr-se ata-cada de meningite uma creança d'apparencia normal e que os pães e collateraes foram d'uma saúde perfeita, n'este caso temos de entrar em linha de conta com os antece-dentes mórbidos individuaes. A evolução
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dentaria difficil, as doenças agudas ante-riores, principalmente febres eruptiveis e sobretudo sarampo, febre typhoide, as bron-chites, a coqueluche, os vermes intestinaes, servem muitas vezes de causa occasional á apparição da meningite na creança predis-posta, mas podem também pela sua acção depressiva constituir verdadeira causa pre-disponente.
CAUSAS EXTERIORES — O mesmo podemos
dizer da influencia debilitante, privação do ar e d'exercicio, mau tracto, fadigas exces-sivas, surmenage cerebral, alimentação in-sufficiente.
Os traumatismos craneanos, as insolações servem também ás vezes de causa occa-sional mas não podem por si mesmo crear a meningite tuberculosa.
As creanças fracas são predispostas, mesmo independentes de toda a influencia diathesica ; mas o tamanho da cabeça, a vi-vacidade da intelligencia não constituem um ameaço de meningite, como se julga.
Pretendeu-se fazer da precocidade intelle-ctual um signal precursor da meningite : o facto assim apresentado não é verdadeiro ; mas devemos suppôr que a precocidade in-tellectual, quando não seja o resultado d'um
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surmenage cerebral, se torna muitas vezes a causa e pode favorecer assim, no indi-viduo predisposto, a manifestação da mi-ningite tuberculosa.
D E S G R I P Ç Ã O
SYMPTOMATOLOGY da menin-gite tuberculosa é tão variada e por vezes tão complexa, sobre-tudo no seu periodo prodromico (o mais importante sobre o ponto de vista da curabilidade) que julgo conveniente des-crever os phenomenos que se observam n'es-te periodo: effectivamenn'es-te, o tractamento tem tanto mais provabilidades d'exito quanto mais cedo instituído, isto diz-nos a impor-tância capital d'uni diagnostico precoce ou mesmo de uma presumpção fundada da doença.
PJEKIODO PRODROMICO — A duração do
pe-. riodo prodromico é absolutamente variável : de alguns dias apenas em algumas creanças,
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d'um anno e mais em outros; a media va-cilla d'ordinario entre dois e très mezes. Nos períodos mais longos, observamos-va-riadas vezes remissões completas de todos os symptomas mórbidos.
Os phenomenos nervosos tem sem du-vida o primeiro logar nas manifestações da doença. Um facto muito frisante e que se produz na maioridade dos casos, é a mu-dança de caracter da creança: sendo meiga, alegre, gostando de brincar e de correr, torna-se triste, taciturna, irascivel, não faz caso dos jogos e chora e grita sem rasao.
Se, pelo contrario, era viva e arrebatada torna-se exageradamente affectuosa, procu-rando e prodigalisando caricias; se gostava de trabalhar torna-se preguiçosa.
Muitas vezes produz-se uma diminuição de faculdades intellectuaes e de memoria.
A creança queixa-se muitas vezes de ce-phalalgia por accessos ora provocando dores vivas ora somente uma sensação de peso o que leva a creança a appoiar a cabeça como para a sustentar.
A creança sente prostração, fadiga, dores nos membros e sem rasâo uma tendência ao somno.
O somno é agitado, entrecortado de pe-sadellos, d'allucinaçao ; range os dentes,
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mastiga dormindo, acorda em sobresalto e põe-sé a chorar.
Muitas vezes a creança entretida nos seus brinquedos, pára bruscamente como espan-tada : se é muito pequena, agarra-se logo á pessoa que a leva e apresenta um aspecto muito especial.
Na creança que não falia, a dôr de cabeça é explicada pelo torpor, a apathia, a tris-teza, accessos d'irritaçao e gritos.
Estes phenomenos não duram em geral senão alguns instantes, depois a creança volta ao seu estado habitual ; a importância d'estes symptomas está sobretudo em serem rápidos na duração.
As observações do lado do apparelho di-gestivo são também muito importantes : no inicio, falta de appetite ou torna-se muito caprichoso, a creança pede certas comidas que rejeita quando lhe são offerecidas. E'-se muitas vezes obrigado a alimental-as á força. Tem nauseas, vontade de vomitar; no emtanto vomita raras vezes n'este período, mas a falta d'uma alimentação sufficiente acarreta rápido um emmagrecimento accen-tuado que, coisa singular, poupa a face de modo que a creança não apresenta outros symptomas mórbidos que a palidez, os olhos encovados e uma expressão triste.
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Examinando-a com mais cuidado vemos que os membros se tornam delgados ; a gordura desappareceu, os músculos frouxos e atrophiados.
Existe muitas vezes alternativas de cons-tipação e de diarreia, com dores no ventre, mas mais frequentemente a constipação é tenaz e exige o emprego constante de sub-stancias appropriadas; as fezes são, em geral, mal ligadas e d'uma extrema fetidez.
O estado da lingua, levemente saburral, mas quasi sempre húmida não offerece ne-nhum caracter bem nitido.
Do lado do apparelho respiratório, obser-vamos ás vezes uma tosse irritante muito especial.
A respiração é um pouco accelerada, so-bretudo de noite, mas não apresentando ge-ralmente nenhuma irregularidade no pe-ríodo prodromico.
A acceleração do pulso, que muitas vezes se observa n'este período, coincide com uma leve elevação de temperatura. Os accessos febris são irregulares, mas a febre existe; notada por Whytt é negada por Rillieth e Barthez mesmo contra todos os auctores que sam concordes em a mencionar.
Do lado dos órgãos dos sentidos, nota-se ás vezes desigualdade das pupillas, mas não
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ainda photophobia ; uma sensibilidade mais exagerada aos ruidos.
Finalmente do lado apparelho locomotor nota-se, independentemente da prostração e d'uma fadiga insólita, ás vezes uma espécie de coxear intermittente : a creança arrasta a perna ou coxeia levemente, mas isto d'um modo absolutamente irregular.
* * *
Primeiro período da doença confirmado— o primeiro período da meningite confirmada, que, para certos auctores, constitue o ver-dadeiro período prodromico, dura ordinaria-mente quatro a cinco dias mas póde-se pro-longar mais (conheço um caso de 10 dias).
Vê-se n'este período um exagero dos phe-nomenos premonitórios ; a creança torna-se triste, mais irritável, repelle aquellas, que d'ella se acercam, não pode levantar-se, permanece no decúbito dorsal, ou muitas vezes de lado, com os joelhos dobrados, as coxas encostadas no ventre, a cabeça vol-tada para a parede e escondida debaixo do travesseiro ou a roupa com o fim de fugir á luz e ao barulho.
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o somno as pálpebras são incompletamente fechadas.
A cephalalgia é aqui constante com raras e curtas remissões; a sede da dôr varia mas occupa na maioridade dos casos, a região frontal, ou a região occipital ou a região temporal.
As perturbações digestivas tem aqui uma extrema importância. A lingua é recoberta d'um enducto saburral, esbranquiçada ou amarellada no meio, vermelha ou somente roxa na ponta e nos lados e quasi sempre
húmida.
O appetite é muito caprichoso, a ingestão . d'alimento é quasi sempre seguida de vó-mitos, que são d'uma importância capital, visto produzir-se quasi sempre sem esforços parecendo ás vezes uma simples regurgi-tação ; os vómitos podem mesmo sobrevir no estado de vacuidade do estômago e a creança vomita mucosidades esverdeadas. A persistência dos vómitos acompanhada de constipação é um precioso elemento de diagnostico.
Esta constipação é um phenomeno quasi constante, rebelde e cede difficilmente aos purgativos; as feses são em geral pouco abundantes, mal ligadas, pouco coradas de bilis e sobretudo d'uma extrema fetidez.
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Do lado do apparelho respiratório nota-se também aquella' tosse irritante de que já falíamos e que não se revela por nenhum signal á auscultação mesmo por mais at-tenta que esta seja.
A respiração conserva-.se ainda mais ou menos normal-.
A circulação é sempre modificada : o pulso frequente n'este período attinge e mesmo passa 120 pulsações; os seus cara-cteres mudam pouco no principio, mas va-riam no fim de poucos dias ; ora pulso cheio, forte e saltante e, algumas horas depois, pequeno, molle e depressivel.
A temperatura eleva-se, oscilla em geral entre 38 ou 39 graus, sem regularidade e apresentando muitas vezes remittencias absolutas.
A face torna-se ás vezes a sede de alter-nativas do rubor e da palidez ; ás vezes uma face torna-se corada em quanto que a outra muito pálida: esta circumstancia lembra certas evoluções da dentição nas creanças ; as mucosas não apresentam estas mudanças bruscas de coração.
Estes phenomenos frequentes, sobretudo no período agudo da doença podem obser-var-se no período prodromico e constituem um signal precioso.
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Dá-se o mesmo com o rubor persistente que se produz quando fazemos com a unha uma risca na pelle do tronco; esta risca meningitica, mancha cerebral de Trousseau, ó a consequência, assim como a coração intermittente, de perturbação vaso-motriz e encontra-se também em certos estados adynamicos, febre typhoide; não tem o valor absoluto que lhe dava Trousseau, mas merece a nossa attençâo visto que não se encontrando sempre nos estados adyna-micos, existe invariavelmente na miningite e constatada no Mm do período prodromico ou começo do período d'estadio ; d'isto que deixamos dicto infere-se que se tracta d'um signal de valor.
Ha uma cathegoria de symptomas aos quaes não se ligava grande importância e que muitas vezes passam desappercebidos : refiro-me ás modificações de secreções que são quasi sempre supprimiclas e mesmo abolidas; observam-se estas modificações sobretudo no fim do primeiro período : a sa-liva é rara, as narinas seccas, os olhos ternos, sem expressão, sobretudo por falta de secreção das lagrimas ; o rosto apresenta então uma expressão de quem faz caretas, muito característica.
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grande calor; as secreções intestinaes são muito diminuídas; as urinas raras e sedi-mentares.
As modificações do lado dos órgãos dos sentidos não são ainda dignas de menção no principio do primeiro período, onde se observa um pouco de contracção das pu-pillas; no começo do segundo produz-se já photophobia, desigualdade ou dilatação da pupilla, ás vezes já strabismo e ptosis; a photophobia indica a approximação de acci-dentes agudos. Ha também grande sensibi-lidade do doente para os sons.
Um elemento precioso de diagnostico, no período d'inicio, seria o exame ophtalmosco-pico; a névrite optica pôde faltar; mas quando se vê congestão peripapillar, placas de congestão sobre a retina ou a choroidea, finalmente e sobretudo granulação miliar, o diagnostico é certo.
. Em todos os casos este meio de diagnos-tico, devido a Bouchut, tem grande valore pena é que nem sempre seja possível.
* * *
SBOOHDO PERÍODO — O inicio do segundo
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quatro ou cinco dias, é notado pelo aggra-vamento de symptomas já indicados: tris-teza mais profunda, queixumes de creança quando a contrariam, adormece constante-mente, o rosto toma a expressão d'ancie-dade e de soffrimento.
A cephalalgia não sendo tão viva como na meningite aguda nem por isso deixa de causar soffrimentos atrozes á creança ; faz ouvir quasi constantemente um gemido do-loroso e solta ás vezes este grito pungente, breve, agudo, que se chamou hydrencephctlico e que Coindet considerava como caracterís-tico da doença.
Effectivamente por poucos symptomas accessorios que se observem, todas as vezes que o medico ouça este grito não lhe deve restar duvida sobre o diagnostico da doença. Os gritos e o ranger dos dentes são mais frequentes de noite ; de resto, é regra obser-var uma exacerbação vespéral de todos os phenomenos nervosos, pois os dias passa-os a creança relativamente calmos, mesmo quando o doente, excitado, tem delirio que se prolonga durante a noite.
* Isto não é portanto uma regra constante: a creança, em certos casos, está em via d'um passo d'excitaçâo somente, mas
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trasta com o estupor do dia. Ja se tem observado convulsões n'este período.
Os phenomenos mórbidos do lado do ap-parelho digestivo accentuam-se no principio do segundo período por se modificarem para o fim, onde os vómitos biliosos, porraceos, bastante frequentes, no principio, tornam-se mais raros, ao passo que a constipação au-gmenta, as fezes conservam os caracteres anormaes observados no período prodro-mico.
Os gazes desapparecem do intestino e o ventre excava-se, retrahe-se em forma de barco ; e eis um symptoma que certos au-ctores consideram como pathognomonico.
O appetite ô nullo e a sede sempre pouco intensa ; os doentes nada reclamam, é pre-ciso alimental-os e mesmo forçal-os a tomar algum alimento.
As modificações do lado do apparelho circulatório são nítidos e têm grande valor; o pulso, de frequente que era (120 e mais), cae, em algumas horas a 80, 50 e 40 mesmo; é irregular, intermittente, augmenta de fre-quência em seguida a um movimento brusco da creança, pela leve fadiga que lhe causa o exame medico.
A temperatura ó a mesma que a do pe-ríodo prodromico, oscilla entre 38 e 39,
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tendo o caracter de rémittente com exacer-bações vesperáes ; cabeça quente, sobretudo ao nivel do vértice, as carótidas pulsam com mais força e podemos observar nas creanças cujos craneos ainda não estejam completamente ossificados, pela vista e o toque, o levantamento cerebral fazer-se mais violentamente.
A face é congestionada e nota-se rubor e palidez mais accentuados que no período anterior.
A mancha cerebral de Trousseau é agora constante e perfeitamente nitida.
A modificação das secreções é como no período anterior; no emtanto observa se já, no fim do periodo d'estadio, sobre algumas partes do corpo e sobretudo sobre a cabeça, suores profusos notados no periodo ultimo da doença.
As convulsões não apparecem senão do fim do segundo periodo : certos auctores as notam no principio da doença, mas n'este caso ellas indicariam, segundo Billieth e Bar-thez, a presença de tubérculos cerebraes antes da existência da meningite.
São geraes, simulando um ataque d'eclam-psia, ou parciaes affectando de preferencia os membros superiores com movimentos clonicos bastante extensos, aos quaes podem
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succéder pequenos abalos ou mesmo tré-mulos.
Os músculos da face e lábios soffrem tics desordenados, simulando sucção, mas-tigação e riso sardónico ; as convulsões es-paçadas d'um ou dois dias tornam-se mui frequentes.
As contracções, então frequentes, produ-zeni-se do lado dos músculos motores do olho (d'ahi o strabismo), da maxilla e dos membros.
A' constractura dos membros succède ás vezes uma verdadeira paralysia, d'extensao variável : existe,. em geral, uma hyperes-thesia cutanea, um simples toque provoca gritos no doente.
A este período a photophobia torna-se intensa ; a creança fecha as suas pálpebras com tanta força que é difficil ver-se o estado da pupilla; contrahem-se lentamente ou mesmo não completamente á luz; o stra-bismo, ligado á contractura dos músculos motores do olho, é quasi constante: é antes convergente.
O ouvido torna-se particularmente sen-sivel, a creança percebe dolorosamente o menor ruido, que pode provocar convulsões.
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. * * *
TERCEIUO PERÍODO — O segundo período,
que tem pouco mais ou menos uma duraçfio de dois dias, confunde-se insensivelmente com o terceiro. N'este ultimo período o es-tado de estupor é entrecores-tado de convul-sões ; estas affectam mais um dos lados e acarretando assim uma paralysia mais ou menos extensa e completa.
O lado não paralysado está n'um estado continuo de movimento; a creança ora do-bra e ora estende a perna, leva a mão á ca-beça, procura tirar pedaços soltos do epithe-lio dos lábios, absolutamente seccos e fuli-ginosos, coça o nariz até que appparece sangue.
A face injecta-se e torna-se rapidamente pálida.
Ha arrefecimento das extremidades ; abai-xamento da temperatura do corpo e as-cenção até 40° no momento da morte.
A cabeça sempre quente; pulso irregular e frouxo no segundo período, pode tornar-se regular mas filiforme e tão rápido que se torna impossivel a contagem das pulsações; observa-se também a carphologia.
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anciosa, irregular, anhelante, tomando o typo de Cheyne Stoks.
A deglutição é possível.
A lingua é secca e recoberta de escamas de epithelios.
A constipação é regra mas pôde-se sub-stituir por diarreas ligadas e ulcerações do intestino; as evacuações são involuntárias e d'uma fetidez insuportável; as urinas são raras e chegam a desapparecer completa-mente.
Os orgâos dos sentidos são completamente embotados; a creança já lhe não faz im-impressão os ruidos; a sensação da luz não se torna penosa; as pupiilas são largamente dilatadas e não reagem.
As pálpebras são incompletamente fe-chadas; os olhos offerecem sempre um certo grau de strabismo e as orbitas são esca-vadas.
Ha desapparecimento da sensibilidade cu-tanea,
No período orgânico os olhos muitas vezes são dotados de movimentos de ro-tação, as pupilas são intensas e as conjun-ctivas injectadas e recobertas de secreção abundante.
O período terminal da meningite não tem uma duração bem determinada: umas vezes
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a creança morre bruscamente ao fim de dois ou três dias, outras vezes o periodo agonico pôde durar uma semana e mais.
Muitas vezes nota-se antes da morte um melhoramento da parte do doente no res-peitante á doença, e que vulgarmente se chama «as melhoras da morte».
Quando a meningite é consecutiva a ma-nifestações tuberculosas d'outros órgãos é claro que ha o aggravamento dos sym-ptomas da doença primitiva.
Muitas vezes acontece que estes sympto-mas são os únicos que se tornam salientes e deixam passar desapercebidos os pheno-menos cerebraes, que não se traduzem por vezes senão pela cessação da diarreia, alguns vómitos, somnolentia e coma: é a menin-gite latente de Rilliet e Barthez, incompleta pelos symptomas (Archambault) mas na au-topsia encontra-se nitidamente as lesões ana-tómicas sespeciaes.
* *
MAECHA—A marcha da meningite é, em
geral, continua e progressiva; mas ha a es-ta regra variadas excepções; principalmente no periodo prodromico, onde, depois d'um
tractamento apropriado, symptomas cujo grupo nao constitue mais do que uma pre-sumpção da doença desappareceu na totali-dade e o doente voltou ao seu estado nor-mal de saúde.
* • *
DOKAÇÃO—A duração da meningite como
já se tem dicto é variável.
Segundo a estatística de Green referente a 117 casos de meningite, 31 doentes falle-ceram antes do sétimo dia, 49 antes do un-décimo dia, 21 antes do vigésimo e 6 depois do vigésimo.
Em face do exposto podem dar uma me-dia de duração de 12 me-dias.
E' principalmente nos casos prolongados da doença que se nota os phenomenos das chamadas melhoras da morte.
Barthez dá á meningite uma duração mais longa e as proposições por elle emittidas e citadas por Archambault, vou reproduzil-as textualmente :
«1,°—Lorsque la meningite est précédée de prodromes réguliers, elle dure rarement moins de quinze jours et varie d'ordinaire en-tre quinze et vingt jours. »
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«2.° —Lorsque la meningite débute sans prodromes et d'une manière brusque et ins-tantanée, sa durée est d'ordinaire de vingt a trinte jours; rarement, elle est plus cour-te, á moins toutefois qu'il ne survienne quel-que complication ou quel-quelquel-que symptôme gra-ve qui modifie la marche de lá maladie. Lors-que dans les mesmes circonstances, le de-but, au lieu d'etre violent, est lent et insi-dieeux, la durée est alors á peu prés la mê-me; quelque fois, cependant, elle est plus longue, alors elle dispone trinte jours et peut aller jasqu'a quarante-eniq jours et deux mois; mais ce fait est très rare.»
«3.°—Enfin, lorsque la meningite se dé-veloppe dans le cours d'une phtisie confir-mée, cerebral, thoracique ou abdominal, sa durée est beaucoup plus courte trois á huit jours em moyenne; très rarement elle se prolonge jusqu' au dousiéme ou quinsiéme jours, et ce n'est que dans des cas tout á fait exceptionnels qu'elle dépasse ce terme ».
A N A T O M I A P A T H O L O G I C A
'OUÇO fallarei sobre a anatomia pathologica da meningite tuber-culosa a não ser resenhas indis-pensáveis, pois o motivo d'esté meu modo de vêr está na in-tenção de estudar esta doença sob o ponto de vista clinico e sobretudo do tractamento. Quando abrimos o craneo nota-se, em geral, a dura mater estar habitualmente sa ou a injecção d'esté envolucro é pouco no-tada para chamar logo de visu a attençâo.
A arachnoidea, pelo contrario, é quasi sempre injectada, muitas vezes opaca, sec-ca devida a uma diminuição de secreção.
Entre a arachnoidea e a pia mater, en-contra-se, em geral, um derrame pouco abundante, tendo ora o aspecto d'uma
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leia transparente, ora d'uma lympha ama-relia, tanto mais espessa quanto a doença fôr mais longa, e isto sobretudo nas de-pressões que separam as circumvoluções.
A pia mater é fortemente congestionada no principio; n'um grau mais accentuado, torna-se, como a arachnoidia, espessa, opaca, infiltrada d'uma lympha amarella, bastante densa ás vezes chegando a mascarar os nervos dos quatro primeiros pares ; a exsu-dação é tanto mais abundante e mais opaca quanto mais lenta fôr a evolução da doença. W sobretudo na visinhança do ponto de Varole, no chiasma dos nervos ópticos, na scissura de Sylvius que estas alterações são manifestas.
Todas estas lesões, como dás granulações tuberculosas de que vamos fallar, são, na maioridade dos casos, mais accentuados na base do cérebro, contrariamente á menin-gite simples em que a convexidade é mais affectada, d'ahi o nome de meningite da base como synonymo de meningite tuberculosa grande numero de pathologistas consideram este predominio das lesões na base do cé-rebro como pathognomonico, ao passo que outros, e sobretudo Rilliet e Barthez, dizem ter encontrado tubérculos mais frequente-mente na convexidade; mas esta ultima
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opinião não prevalece e somos levados á conclusão de que a base do cérebro e scissura de Sylvius são a sede de predilecção das granulações tuberculosas.
Estas granulações são muito pequenas quando a doença evolute rapidamente ao passo que são maiores quando a evolução é lenta ; encontram-se então tubérculos d'uni branco nacarado, cinzentos ou amarelados, achatados, friáveis ou, pelo contrario, duros e do volume de cabeças d'alflnetes: encon-tramol-os ao longo da scissura de Sylvius, em volta dos nervos cranianos, ao nivel do orifício occipital, nos plexos cíioroideos, a tela choroidiana, na convexidade dos he-mispherios, seguindo, em geral, as,ramifica- J ções dos vasos da pia-mater. Muitas vezes a arachnoidea e a pia-mater são tapetadas de granulações que formam assim, em certos pontos verdadeiras massas, bastante solidas para não deixar separar os lobos ou le-vantam a pia-mater sem laceração da sub-stancia cerebral. :
De resto a substancia cerebral contigua ás meninges enflammadas é injectada, mole, cremosa, contendo mesmo depósitos tuber-culosos, em largas placas superficiaes ou em núcleos intra-cerebraes. '
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ventrículos, d'uma quantidade variável, sempre superior á normal, de sorosidade, tão abundante a ponto de distender larga-mente as paredes ventriculares; o trigono' cerebral e a superfieie dos ventrículos la-terals banhados pelo derrame são naca-rados, moles e diffluentes.
A membrana que cobre os ventrículos é opaca, espessa e tem um aspecto granuloso. Mesmo no caso de meningite parecendo primitiva, podemos encontrar focos tuber-culosos nos différentes órgãos ; os pulmões e os ganglios bronchicos são muitas vezes invadidos, depois temos o baço, o fígado, os ganglios mesentericos, os rins, o intestino e estômago.
D I A G N O S T I C O
PRECOCIDADE do diagnostico da meningite tuberculosa tem uma importância capital, pois teremos mais provabilidades de cura quanto mais cedo seja instituído o tra-ctamento.
O período prodromico não offerecendo nenhum symptoma pathognomonic, é so-mente pelo conjuncto de todos os pheno-menos observados que é permittido chegar primeiro a unia presumpção da doença e tirar em seguida uma conclusão o mais rapida-mente possível.
Não insistiremos pois, n'este capitulo, sobre os elementos do diagnostico precoce.
Podemos dizer desde já, que, na duvida, não nos devemos abster, tanto mais que o
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tractame'nto que adiante exporemos não pode causar damno sério á saúde da creança.
Se é verdade que as creanças robustas, sem tara hereditaria directa ou indirecta, sao em geral, pouco predispostas, não se segue d'ahi que devamos pôr de parte d'emblée a ideia de meningite e sobretudo quando ha já algum tempo que a saúde da creança tem progressivamente periclitado.
Se ° pois estamos em presença d'uma creança que offerece symptomas duvidosos que desperta a ideia de meningite, é preciso, depois de ter procurado e não haver predis-posição hereditaria, ver se um irmão, uma irmã, um parente são portadores da menin-gite ou d'uma affecção tuberculosa qualquer, interrogar cuidadosamente os pães e l'entou-rage da creança, informar-se das perturba-ções nervosas apresentadas: durante o so-mno, dores nos membros, peso ou dôr de cabeça, mudanças de caracter, etc., n'uma palavra vêr toda essa série de symptomas já descriptos quando fizemos a descripçâo da meningite tuberculosa.
E' necessário um estudo exacto sobre os antecedentes mórbidos pessoaes da creança; indagar se apresentam manifestações de lymphatismo, engorgitamentos gangliona-res, corrimentos d'olhos ou dos ouvidos ; se
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tem convulsões por occasiâo da evolução dentaria ; se já foi portador de doença grave e que acarretam para a creança enfraqueci-mento, vérbi gratia, febre typhoide, a co-queluche, as febres eruptivas.
E' necessário também provar nos casos externos, informar-se se a creança não sof-freu alguma queda ou traumatismo na cabeça ou se esteve exposta ao sol com a cabeça descoberta: estes casos, podem, no indi-viduo predisposto, favorecer o ataque da meningite tuberculosa.
N'uma palavra, é preciso fazer, n'um caso duvidoso, um estudo e investigação pro-fundos.
Resta-nos fallar d'algumas doenças que vêm acompanhadas de perturbação que fazem lembrar a meningite.
DENTIÇÃO — A dentição pode provocar
ac-cidentes nervosos sympathicos duma ex-trema gravidade, ligados a excitabilidade especial do seu systema nervoso; estes phe-nomenos lembram ás vezes a meningite com uma tal fidelidade que o diagnostico fica algum tempo suspenso, tanto mais que uma terminação fatal pode produzir-se quando não haja uma intrevenção rápida e enérgica; a morte pode ser produzida pelo
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exagero dos phenomenos nervosos ou por uma verdadeira congestão cerebral.
Finalmente a dentição difficil, que occa-siona muitas vezes, na creança robusta e bem constituida, symptomas meningeos, pôde nos predispostos provocar o ataque da meningite tuberculosa.
Além da febre continua ou intermittente que acompanha a evolução dos dentes, a creança apresenta cephalalgia, insomnia ou antes pesadello e despertar brusco, com gritos durante o somno, excitação ou, pelo contrario, somnolencia durante o dia, mu-danças de caracter, que se torna caprichoso, movimentos convulsivos dos membros ou da face, e mesmo muitas vezes nas creanças mais novas, verdadeiras convulsões eclam-pticas.
A face é alternadamente rubra e pálida ou ainda uma só face fica corada; o appetite torna-se nullo ou caprichoso, os vómitos são frequentes; mas aqui está um symptoma muito importante de diagnostico a existên-cia de diarrheia o pulso e a respiração ficam regulares: os commemorativos (salivação abundante, acção de levar frequentemente á bocca as mãos ou objectos quaesquer, ac-cidentes semelhantes durante uma evolução dentaria anterior), finalmente o exame
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tento das gengivas que encontramos na maioridade dos casos rubras, lusidias, tensas, dolorosas ao tacto, permitte eliminar a me-ningite e instituir logo o tractamento con-veniente.
VERMES INTESTINAES — Como a evolução
dentaria difficil, os vermes intestinaes po-dem determinar, por acção sympathica ou reflexa, perturbações nervosas, semelhantes ás da meningite no inicio: agitação no-cturna com despertar brusco, tristeza ou mudança de caracter ; durante o somno, mo-vimentos convulsivos, vómitos, constipação mesmo; um emmagrecimento e uns enfra-quecimentos progressivos ligados ás pertur-bações dyspepticas; emflm as pupillas são ás vezes dilatadas e o pulso frouxo e irre-gular.
No emtanto devemos dizer que o dia-gnostico aqui não fica durante muito tempo incerto ; a constipação, quando existe, cede rapidamente a um purgante; a cephalalgia falta ou pouco notada; a creança expelle vermes intestinaes ou o purgante os faz evacuar.
Todos os phenomenos mórbidos desap-parecem rapidamente com a causa que as provoca.
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EMBARAÇO GASTKICO — Um simples
emba-raço gástrico pode offerecer, com a menin-gite em inicio, analogias muito notadas; mas aqui, além de que a affecção se produz brus-camente, em plena saúde, sem prodromos, nota-se um predomínio dos symptomas di-gestivos; a cephalalgia é pouco intensa, menos persistente que na meningite, o so-mno menos agitado, não ha convulsão.
Os Vómitos são mais raros e custosos, ao "passo que, na meningite é uma espécie de verdadeira regorgitação ; a lingua muito saburrosa, o appetite nullo ; a constipação existe mas alterna com a diarrheia.
Nunca se observa aqui irregularidade no pulso.
Todas as perturbações mórbidas desap-parecem ou tendem a desapparecer rapida-mente por um tractamento adequado. A persistência dos vómitos deve ainda levantar suspeitas, quando mesmo, pelo tractamento tenhamos obtido urna sudação dos uotros symptomas e das evacuações alvinas.
CONGESTÃO HEPÁTICA — Segundo Rilliet e
Barthez, a congestão hepática apyretica acom-panhar-se-hia de symptomas simulando ás vezes, o primeiro periodo da meningite: lentidão e irregularidade do pulso, que estos
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auctores viram descer a 48 e differir de 20 pulsações em dois minutos consecutivos ; nauseas e vómitos constipações, prostração indo variadas vezes até á somnolencia, mu-dança de coração da face.
Muitas vezes só se faz diagnostico certo pela apparição da ictericia.
O diagnostico differencial, muitas vezes difflcil, basea-se sobretudo na ausência da cephalalgia, do ranger dos dentes, suspiros e irregularidade da respiração.
FEBRE TYPHOÏDE — O inicio da febre
ty-phoide parece-se muito, na creança nervosa, ao da meningite, tanto mais que esta ultima affecçâo toma ás vezes a forma dicta ty-phoïde, caso este em que o diagnostico fica suspenso durante dias.
Quando os symptomas da dothieneutheria são nitidos, epistaxis, sensibilidade e baloiço do ventre, gargolejo, diarrheia, rareza de vómitos, os caracteres do-pulso que é cheio e regular, emfim e sobretudo a marcha da temperatura e apparição das manchas ró-seas lenticulares, faz cessar logo toda a hesitação ; mas na creança sobretudo, a diar-rheia falta bem como a epistaxis, o baloiço não existe e os phenomenos nervosos
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dominam de tal maneira que nos fazem ficar na duvida.
A febre typhoide é muito rara antes dos 5 annos, não é, em geral, precedida d'uni periodo prodromico tão nitido; a sede, viva na febre typhoide, falta na meningite ; o es-tado da lingua mais secca e suburrosa na dothienenteria poderia também servir de indicio ; finalmente a photophobia não é tão accentuada na febre typhoide.
Se é possivel, o exame ophtalmoscopico será aqui, como em todos os casos duvido-sos a verdadeira pedra de toque.
As perturbações da respiração, a irregu-laridade do rythmo e dos caracteres do pulso, farão temer a meningite.
No' diagnostico differencial, por vezes dif-ficil, d'estas duas affecções, é preciso lançar mão de todos" os elementos necessários, commemorativos ou outros, e, nos casos duvidosos devemos comportar-nos como se estivéssemos em face d'uma meningite, o tractamento d'esta não podendo causar ne-nhum damno ao doente portador de dethie-nenteria.
FEBRES BRUPTIVAS —AS febres
eruptivasfa-zem-se acompanhar nas creanças de sympto-mas nervosos graves: cephalalgia intensa,
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somnia, agitação extrema, delírio; do lado do tubo digestivo vómitos e ás vezes constipa-ção.
Mas um caracter commum ás febres eru-ptivas permitte estabelecer com a menin-gite tuberculose uma differença bem frisan-te: é a apparição brusca, que sobrevem em plena saúde sem prodromos ; além disso os caracteres próprios a cada espécie de febre não deixam por muito tempo subsistir a du-vida, tanto mais que observamos ordinaria-mente estas affecções debaixo da forma epi-demica.
O catarrho oculo-nasal do sarampo, a an-gina da escarlatina, o lumbago da variola são elementos preciosos de diagnostico.
Para esta ultima affecção sobretudo, a duvida pode ter lugar no principio, pois ne-nhuma febre eruptiva se acompanha, em geral, na creança de perturbações nervosas tão graves, de vómitos tão frequentes ; aqui a intensidade da febre, os calafrios, a dor lombar tão viva (que se traduz na creança, não podendo ainda exprimir-se por um cu-nho todo especial) finalmente a rapidez do ataque não deixa duvida.
APOPLEXIA MENINGCA—A apoplexia
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das, mas produz-se raras vezes depois de alguns mezes ; independente d'esté facto, a rapidez do principio da doença, que se ma-nifesta muitas vezes por um ataque de con-vulsões, seguida da perda dos movimentos voluntários e de contractura, permitte, na maioridade dos casos, o reconhecer-se que se não tracta d'uma meningite.
MENINGITE AGUDA—O diagnostico
differen-cial com a meningite aguda baseia-se sobre os symptomas seguintes:
A phlegmasia franca dá-se, de preferencia, nas creanças robustas, isemptas de estigmas escrofulosos, não tendo nenhuma tara he-reditaria, nenhum antecedente pessoal de natureza tuberculosa ; a meningite granulo-sa, pelo contrario, mostra-se nas creanças debilitadas, affectadas de engorgitamentos ganglionares, de manifestações cutâneas.
Um bom elemento de diagnostico reside ainda nos phenomenos prodromicos: faltam na phlegmasia franca, que estala d'emblée. A symptomatologia da meningite aguda é infinitamente mais nitida e mais intensa; aqui a febre é muita viva, os ataques de convulsões são precoces, repetidos, mais violentos; o delirio é sobreagudo, agitação extrema, a cephalalgia mais intensa, os
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mitos são mais custosos e mais frequentes, a constipação cede rapidamente.
Na meningite tuberculosa, as convulsões não se produzem senão no fim ; a cephalal-gia tem remissão assim como a febre, a creança conserva durante muito tempo a sua intelligencia, os vómitos são menos frequen-tes, a constipação mais pertinaz.
O pulso torna-se raras vezes irregular na meningite fraca, onde é também mais acce-lerado.
As perturbações respiratórias, sobretudo a irregularidade da respiração, observam-se de preferencia na meningite tuberculosa. Finalmente a duração desta ultima é mais longa; e assim como o seu principio é mais insidioso, a sua marcha é mais lenta e visto isto parece que passados alguns dias não haverá duvidas sobre a diagnose differencial das duas doenças.
MENINGITE CEKEBRO-SPINAL — Os tubérculos
do cérebro, que não se produzem senão em indivíduos já affectados de tuberculose em outros órgãos, são relativamente frequentes na creança, muito mais que no adulto.
Rilliet e Barthez descobriram tubérculos do cérebro em 37 creanças n;um total de
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que, em 117 autopsias de adultos mortos de tuberculose, Louis não os encontrou senão uma vez.
Aqui a marcha é essencialmente chro-nica, cora intermittencias por vezes muito notadas; podemos observar prodromos se-melhantes aos da meningite, mas que desapparecem durante um tempo mais ou menos longo.
A natureza dos accidentes é, na maiori-dade dos casos, typica, as convulsões epile-ptiformes, generalisadas ou parciaes, não tem semelhança alguma com as da menin-gite, mas • n'estes casos o diagnostico é dos mais difficeis, pois os tubérculos podem determinar uma inflammação de visinhança e provocar symptomas nitidos de menin-gite: cephalalgia intensa, vómitos, consti-pação, irregularidade do pulso e da respira-ção, dilatação das pupillas; é preciso então informar-se dos accidentes convulsivos an-teriores, da marcha chronica da doença, da sedação absoluta dos phenomenos dolorosos successivos a uma crise aguda, otorrheia quasi sempre coexistente, infiltração tuber-culosa d'orgaos diversos; finalmente a edade, a tuberculose do cérebro sendo sobretudo commum antes dos três annos.
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FALSA HYDROCEPHALIA — Póra dos
sym-ptomas meningeos qne pode apresentar a creança no curso de certas affecções, ty-phoides ou outros, symptomas descriptos por alguns pathologistas com o nome de pseudo-meningite, existe na verdade, em certas condições, uma affecçâo simulando a meningite e que se chama—doença encepha-loide ou falsa hydrocephalia.
Esta affecçâo, não inflammatoria, parecia ligada a um depauperamento profundo do organismo (alimentação insufficiente, he-morrhagias", etc.); n'esta affecçâo o pri-meiro período, ou período d'inïtabilidade, pôde somente ser confundido a meningite, vista a excitação especial da creança: agi-tação, suspiros e gritos durante o somno, hyperesthesia extrema ; mas o segundo pe-ríodo, de estupor, tira-nos das duvidas, pois a face torna-se pálida e fria, as fontanellas deprimem-se, as extremidades resfriam-se e causam os phenomenos convulsivos ; por fim a falsa hydrocephalia acompanha-se sempre de diarrheia, por via de regra abun-dante e fétida; não obstante tudo isto não devemos pôr de parte o estudo dos antece-dentes pathologicos.
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meningia, provocada por proâucções cere-braes de natureza syphilitica, apresenta uma symptomatologia tão semelhante á da me-ningite granulosa que o diagnostico differen-cial fica muitíssimas vezes suspenso.
Poderíamos talvez indagar sob o ponto de vista d'outras manifestações syphiliticas, cutâneas ou outras. O mesmo tractamento é applicavel ás duas doenças.
TERRORES KOCTURNOS — Os vermes
intesti-naes, as perturbações gástricas são por ve-zes a causa de terrores nocturnos, que, nas creanças nervosas, pod-m apparecer sem causa apreciável. A creança acorda gritan-do, apresenta um aspecto de quem está es-pantada, não reconhece os pães que a cer-cam; se n'este estado, observamos consti-pação e vómitos ligados a um estado gástri-co, a primeira ideia que nos vem á mente é a de que estamos em face d'uma meningite tuberculosa ; mas nos terrores nocturnos, a desordem cerebral é repentina, a creança deita-se sem manifestar nada de anormal e pathologico, o somno torna-se calmo depois da crise e durante o dia a creança não tem cephalalgia nem febre; a cabeça fresca, o pulso regular, todas as funcções
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sé regularmente, n'este caso a duvida não pode persistir por mais tempo.
CHOREIA — Não citaremos, senão a titulo
* de curiosidade, a semelhança maior ou me-nor das perturbações psychicas da choreia com alguns symptoraas prodromicos da meningite tuberculosa. A choreia é fre-quente sobretudo depois dos 7 annos, não se faz acompanhar de symptomas febris, o estado geral fica indemne; e além d'isso as manifestações d'esta doença são bastante typicas para que cessem as duvidas sobre a diagnose differencial d'estas duas doenças.
OTITE — A otite produz na creança dores
nervosas tão vivas que faz com que a creança arranque gritos violentos, tenha somno inquieto, leve as mãos á cabeça, n'uma palavra apresenta phenomenos que nos chamam a attenção para o lado das meninges: se a creança pode fallar, ella mesmo se encarrega: de nos mostrar o órgão doente e a hesitação é de certa duração, no caso contrario, a ausência de vómitos, da constipação, da febre que é pouco notada quando haja, fazem pôr de parte a ideia da meningite. O exame otoscopo removerá todas as duvidas.
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ANGINA—A angina tonsillar simples pode dar logar a perturbações nervosas seme-lhantes; a febre é mais viva que na otite ; os elementos do diagnostico differencial são os mesmos que para a doença anterior.
PNEUMONIA —A pneumonia provoca por vezes perturbações cerebraes de forma insi-diosa, que poderiam á primeira vista fazer suspeitar uma meningite; mas a elevação da temperatura, os commemorativos e so-bretudo o exame attento do thorax fixou logo o diagnostico.
PEBHE PERNICIOSA—A febre perniciosa de
forma cerebral revela-se por symptomas quasi idênticos aos da meningite ; mas estjj affecção, muita rara na creança, distingue-se pela rapidez do inicio, a natureza e gravi-dade immediata do accesso, a extrema ele-vação da temperatura, os commemorativos e finalmente a acção rápida e maravilhosa da medificação especifica.
P R O G N O S T I C O
PROGNOSTICO da meningite tuberculosa é extremamente grave ; poucos casos ha de cura quando a doença tenha passado do primeiro periodo.
Numerosos pathologistas e dos mais emi nentes, dizem «que nenhum caso de cura»' e perguntam se as observações de curas relatadas depois d'esté primeiro periodo se referiam realmente á meningite tubercu losa.
Whytt, Guersant, Trousseau, Blache, ■Barthez, quasi todos os contemporâneos, proclamam a incurabilidade absoluta d'esta affecção, a tal ponto, que em presença dos symptomas bem confirmados da meningite granulosa a maior parte se contenta em
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evitar todo o sofrimento, sem mesmo tentar em luctar contra a doença.
Mas Rilliet e Hahu apresentam observa-ções nitidas e seguidas de cura.
West cita dois casos de cura : um no se-gundo período, outro depois d'appariçâo de convulsões seguidas de coma.
Bouchut é de opinião que a meningite pôde ser sustada na sua marcha mediante meios convenientes, que pode curar-se ainda no segundo período e mesmo, ainda que muitíssimo raro, no terceiro.
M. Archambault, cuja competência no assumpto é grande, conclue pela incurabi-lidade quasi absoluta da doença.
E apesar d'isso uma prova palpável da cura possivel reside nos factos relatados por Roger, onde vemos a creança, depois de curar-se d'um primeiro ataque de meningite tuberculosa, succumbir mezes e annos depois dum novo ataque, e a autopsia re-velar vestígios da lesão antiga ao lado da phagmasia recente.
Barth, em 1877, apresentava á Sociedade de Clinica de Paris um caso de cura de me-ningite tuberculosa que elle observou em 1854.
Em 1878, Dujardim Beaumetz communi-cava, ,á Sociedade Medica dos Hospitaes, a
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observação d'um homem no qual o diagnos-tico da meningite confirmada era baseado no exame cerebroscopico absolutamente provado, e que se curou perfeitamente.
D'estes factos relatados por taes patholo-gistas e mestres, não permittem mais a du-vida : a meningite tuberculosa pode ser cu-ravel.
Admitte-se geralmente que a cura é ex-tremamente rara depois do período prodro* mico ; isto não quer dizer que em qualquer caso de meningite o medico deva cruzar os braços e não luctar ; antes pelo contrario sou de opinião que se deva luctar com toda a energia contra esta doença, que pode-ríamos por vezes vencer talvez se não fosse a perda de coragem ante a doença.
A meningite que acompanha uma tuber-culose generalisada ou ainda o termo d'uma tuberculose pulmonar ou uma cachexia qual-quer de natureza tuberculosa é fatalmente mortal e, n'estas condições, o dever do me-dico é poupar ao doente todo o soffrimento inutil.
Em resumo, a cura obtem-se, mais vezes talvez do que se julga, no primeiro período; muito raro quando a doença está em plena evolução, torna-se todavia excepcional no período terminal.
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A cura annuncia-se por uma sedação muito nitida e bastante rápida dos pheno-menos mórbidos, sobretudo nervosos; a agitação cessa, o somno torna-se calmo, a cephalalgia diminue, o calor da cabeça desap-parece, a respiração e o pulso tornam-se re-gulares e ha melhoria dos phenomenos gastro intestinaes. Esta melhoria não é por vezes senão passageira, como já vimos ; é preciso pois estar sempre na espectativa e sobretudo não modificar em nada a intensi-dade do tractamento.
T R A G T A M E N T O
í ROPHYL AXIA - Visto a extrema gravidade da meningite tubercu-losa, todos os esforços devem visar a impedir o estalar d'esta terrível doença, por meio de medidas prophylacticas rigorosas e obser-vadas com perseverança.
A creança oriunda de pães tuberculosos ou á qual um irmão ou irmã tenham suc-cumbido a uma tuberculose, meningea ou outra, será, desde o seu nascimento o obje-cto d'uma vigia constante e submettida a uma hygiene propria a combater a predis-posição mórbida; aos recemnascidos dare-mos uma ama sadia, robusta, escolhida com cuidado; na falta alimentaremos a creança com leite esterilisado do que deixal-a ser
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amamentada pela mãe, a não ser que isto vá de encontro a circumstancias muito es-peciaes.
A alimentação ao seio será continuada o mais tempo possível, até quasi á sahida dos primeiros molares.
N'este momento é conveniente não re-correr a uma alimentação demasiado sub-stancial e excitante.
O leite formará a base da alimentação e accrescentaremos o uso de certas farinhas e ovos.
A evolução dos dentes será vigiada com cuidado e devemos estar precavidos para intervir ao menor accidente d'esté lado.
A alimentação, crescendo a creança, de-verá consistir em um regimen bastante abundante, simples e nutritivo, sem exage-ro todavia; é preciso evitar os excitantes de qualquer natureza, café, chá, vinhos, etc , de que muito frequentemente se abusa.
Devemos ensinar á creança para comer lentamente, bem mastigar os alimentos; as refeições serão reguladas com cuidado.
Estas particularidades que parecem pue-ris são d'uma grande importância.
O estado do intestino será objecto d'uma attenção constante da parte das pessoas mais directamente ligadas a creança, que deverão,
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evitar a constipação e prevenir o medico ao mais leve indicio de perturbação gástrica, sobretudo de vómitos sem causa apreciável que os justifique.
As vestimentas devem ser quentes e pro-prias a prevenir a creança, d'uma maneira prudente e progressiva, contra as influencias athmosphericas ; o peito e os pés serão sem-pre sufficientemente cobertos.
Os cabellos cortados curtos, a cabeça sempre durante o dia livre (salvo, bem enten-dido, se a creança está exposta ao sol, caso este em que deveremos proteger sempre a cabeça e com o máximo cuidado), e tam-bém durante a noite ; a cama será inclinada de modo que a cabeça esteja mais alta do que o corpo durante o somno.
Recommenda-se para a creança passeios quotidianos e os melhores serão os dados a pé.
Os jogos e exercícios corporaes serão vi-giados de perto, pois, as-im como para os passeios não deverão ir até grande fadiga ou animação demasiado viva.
A vida ao ar livre deverá ser aconselhada tanto quanto possivel, a permanência no campo, á beira mar será de grande vanta-gem.
fal-s
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tar: a limpesa do corpo será mantida regu-larmente por meio de loções ou lavagens, favorecendo assim tanto quanto possivel as funcções da pelle e impedir as erupções cutâneas, que resultam por vezes da falta de limpeza.
O desenvolvimento intellectual deverá merecer uma attenção especial.
Os pães vigiarão que os creados ou pes-soas a quem confiam as creanças, não so breexitem a imaginação dos mesmos com historias proprias a inspirar medo e terror, que julgam ser salutares quando são um perigo para a creança.
Os pães não devem forçar a intelligencia dos filhos, para os tornar pequenos prodi-gios, visto que essa exaltação pôde acarre-tar se-ias consequências.
E' preciso pelo contrario moderar a cu-riosidade d'estes pequenos seres cujo espi-rito está constantemente em actividade, e que desejam saber sempre o porquê das cousas.
A fadiga intellectual deve ser evitada alem' de tudo.
Estas creanças devem principiar a traba-lhar o mais tarde possivel, duma maneira muito moderada e recorrer n'estas condi-• ções aos methodos tão intelligentemente
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imaginados que constituem verdadeiros jo gos ; a creança estuda sem fadiga, brincan-do e muitas vezes com mais facilidade.
Em gumma bem o diz Dujardin-Beaumetz que devemos ter sempre presente ao espi-rito estes dois fins:
«Favoriser par tous les moyens possibles les fonctions de la nutrition et diminuer
toutes les causes d'excitation de l'axe céré-bro-spinal»
Esta proposição de tão eminente mestre resume a prophylaxia da meningite tubercu-losa.
Como medicação propriamente dieta po-demos recorrer aos banhos salinos ou mesmo sulfurosos se a edade da creança o per-mittir.
Os banhos calmantes de folhas de tilia ou folhas de larangeira tem uma applicação em creanças demasiado sobreeiLidas; a hydro-therapia, as loções de que já falíamos e as fricções seccas quotidianas activam as fun-cções da pelle, favorecem a circulação e são muito úteis.
Finalmente podemos submetter as crean-ças debilitantes ou predispostas á medicação pelo óleo de fígado de bacalhau, iodeto de ferro, phosphates alcalinos, etc.; é preferível recorrer antes ás soluções simples e
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rações xaroposas do que aos vinhos medi-camentosos, cuja acção excitante pôde ser nociva.
Aconselha-se d'ordinario um xarope com-posto de partes eguaes de xaropes de iodeto de ferro, lacto-phosphato de cal, quina e an-tiscurbutico, em uma dose variando de uma a quatro colheres de sopa, segundo a edade. Esta preparação, muito facilmente sup-portada pelas creanças que se habituam sem custo ao seu gosto, um pouco desagra-dável e que dá bellos resultados.
A applicaçao na nuca e nos braços de ve-sicatórios e sedenhos, parece-nos ser antes uma tortura imposta ás creanças pois não está de modo algum demonstrado que estes meios tenham alguma efficacia prophyla-ctica.
Comtudo Cheyne refere um exemplo bas-tante frisante: numa família, todas as crean-ças foram victimas da meningite tubercu-losa, excepto uma á qual tiveram a precau-ção de fazer um fonticulo na parte posterior do pescoço.
Poderíamos, pois em rigor, em condições idênticas, estabelecer um exuctorio perma-nente.
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TRACTAMENTO DA MENINGITE C O N F I R M A D A — A
diversidade de meios que se empregam contra a tuberculose meningea é, como sempre, a melhor prova da sua inefficacia.
Um methodo therapeutico ao qual tem recorrido e preeonisado vários medicos emi-nente consiste nas emissões sanguíneas.
EMISSÕES SANGUÍNEAS—E' preciso não
psar na sangria geral, que acarretaria o en-fraquecimento a um individuo já debilitado.
A emissão sanguinea local, obtida pela applicação de sanguesugas ás apophyses mastoideas ou no vértice, pode ter a sua indicação quando os phenornenos conges-tivos sejam muito notados e que a creança seja vigorosa.
Rilliet e Barthez proscrevem a applicação de sanguesugas nas apophyses mastoideas, com o receio de augmentar a congestão ce-rebral, e preferem applicar as sangue-sugas no pulso ou nas extremidades infe-riores produzindo assim uma acção ao mesmo tempo derivativa e deplectiva.
Seja como fôr, é preciso ser moderado n'esta intervenção: duas a quatro sangue-sugas, segundo a edade do doente e a sua constituição, bastam, em geral, para obter
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o nosso desideratum, diminuição da conges-tão cerebral.
O escoamento sanguíneo deverá sempre ser restricto e nunca exceder 150 a 200 grammas em uma ou mais applicações.
A sangria não pôde, de maneira nenhuma, ter applicação senão no primeiro periodo ; a experiência provou que, no segundo e so-bretudo no terceiro, ella provoca o au-gmente das perturbações nervosas.
REVDLSIVOS — Os revulsivos são
preconi-zados por vários pathologistas: empregam-se debaixo de todas as formas, vesicatórios, catharecticos, moxas, pontas de fogo, fri-cções irritantes no coiro cabelludo ou em outras partes do corpo ; tem-se renunciado aos catharecticos e ás moxas, estes últimos sobretudo.
Collocam-se vesicatórios nas apophyses mastoideas, na nuca, ou mesmo em toda a extensão do couro cabelludo primitivamente rapado, nos membros, etc.
Applicado sobre uma pequena extensão nas apophyses mastoideas, ou na nuca, não parecem acarretar nenhum damno ao doente e além d'isso o soffrimento que produz é pequeno ; já não acontece o mesmo com a applicação larga dos vesicatórios, que podem
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augmentai* a dysuria e podem também pro-vocar phenomenos de cystite ainda mesmo que se tenham prevenido para os impedir; provocam no doente dores constantes no logar d'applicaçao.
Billiet e Barthez preconisam sobretudo a applicação do vesicatório quando a menin-gite é consecutiva á desapparição d'uma af-fecção cutanea.
Mas como devemos poupar o mais que possamos á creança os soffrimentos e atten-dendo a que os vesicatórios produzem dores e que por fim se tornam insupportaveis tem levado a concluir que os devamos excluir senão por completo pelo menos fazer o uso mais restricto dos revulsivos.
POMADA IODOFORMADA—Pelo contrario aqui
está outro modo de intervenção ao qual de-vemos, sem duvida, recorrer sempre: é a applicação larga da pomada iodoformada sobre todo o couro cabelludo, primitiva-mente rapado.
Parece que foi Nilson e depois Luden (na Suécia) os primeiros que empregaram o iodoformio em uncções na meningite.
Warfweringe, de Sabbattsberg, publicava, em 1887, cinco casos de cura de cinco doen-tes tractados com a pomada iodoformada;
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em 1889, Brower em quatro casos conta uma cura e três melhoras, consistindo es-tas na prolongação da vida dos doentes por mais tempo do que com a applicação d'ou-tro tractamento.
Lemoine, conta que na sua clinica obteve a cura d'uma rapariga portadora de menin-gite, com o uso interno do iodoformio (0,50 centigr. por dia) associado ao ether.
Ao lado d'estes temos Bouchut que não obteve resultado algum em três .casos tra-ctados por este meio e o mesmo succedeu ao Dr. Truffet, de Morez.
Parece-me que este meio deve ser em-pregado visto quando não faça bem ao doente não vejo por outro lado que lhe seja nocivo.
A pomada é formulada assim: Iodoformio. . . . . 20 grammas Vaselina 100 grammas Esta é a formula recommendada pelo Dr. Warfweringe.
Faz-se applicação duas vezes por dia de manhã e de tarde.
APPLICAÇÕES FRIAS — Diremos, desde ja, que
