Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Maia
Novembro de 2013 a Fevereiro de 2014
Ana Flávia Martins da Costa
Orientador: Dr. Luís Miguel Maia Pinto de Castro
_______________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Irene Oliveira Monteiro Jesus
__________________________________________________
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Agradecimentos
Este relatório foi o culminar de 5 anos de curso, por isso, gostaria de agradecer a todos os que acompanharam ao longo destes anos.
Os 4 meses de estágio na farmácia Maia foram essenciais para a minha formação, tornando-me uma pessoa mais autónoma e confiante. Gostaria de agradecer à Dr.ª Maria Adoração Maia, diretora técnica da farmácia Maia pela oportunidade de realização estágio, pela amizade e boa-disposição. Ao Dr. Luís Miguel pela orientação ao longo do estágio, pelos conhecimentos técnicos e científicos e pela confiança depositada e autonomia. À Cristina Borges pelos conhecimentos, confiança, companheirismo e amizade. À Paula Bicho pelos ensinamentos práticos e amizade.
Resumo
Para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas impera-se o estágio curricular de duração de 6 meses. Após 4 meses de estágio em farmácia comunitária, este relatório condensa todo o conhecimento adquirido, quer a nível prático como a nível científico. O estágio tem uma forte componente prática, onde somos postos à prova em diversas áreas, a nível de gestão, numa parte mais organizacional e a nível de conhecimentos, na área do aconselhamento ao doente, quer a nível de dispensa de medicamentos quer nos cuidados de saúde prestados. O contacto com o doente é, pois, o principal desafio no estágio. Para além desta componente, a pesquisa a nível de casos de estudo complementou a minha formação, tendo-a direcionado em duas vertentes, uma sobre um grupo de risco, as grávidas e os medicamentos que podem ser tomados aquando desta condição e ainda uma pesquisa sobre um fármaco, a acetilcisteína.
Índice
Introdução ... 1
Parte 1 ... 2
1. A Farmácia Maia ... 2
1.1 Localização... 2
1.2 Estrutura Interna e Horário ... 2
1.3 Recursos Humanos ... 2 1.4 Os Utentes ... 2 2. Gestão da Farmácia ... 3 2.1 Sistema Informático ... 3 2.2 Gestão de Stock ... 3 2.3 Encomendas ... 4 2.3.1 Realização de Encomendas ... 4
2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas ... 4
2.3.3 Armazenamento... 5
2.3.4 Fornecedores e Devoluções ... 6
2.4 Controlo de Validades ... 6
3. Dispensa de Medicamentos ... 7
3.1 A receita médica ... 7
3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 9
3.3 Medicamentos Genéricos ...10
3.4 Medicamentos Manipulados ...11
3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ...11
3.6 Legislação Especial ...12
3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus ...12
3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos ...12
3.7 Outros Produtos Farmacêuticos ...13
3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ...13
3.7.3 Suplementos Alimentares ...14 3.7.4 Nutrição Específica ...15 3.7.5 Dispositivos Médicos ...15 3.7.6 Gravidez ...16 3.8 Conferência de Receituário ...16 3.9 Faturação ...16
3.9.1 Sistema de Preços de Referência ...17
3.9.2 Comparticipação ...17
4. O papel do Farmacêutico ...18
4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico ...18
4.2 Automedicação ...20
4.3 Farmacovigilância ...20
5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos ...21
5.1 Tensão Arterial ...21
5.2 Glicémia ...22
5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos ...23
5.4 Teste de Gravidez ...23
5.5 Teste de Combur ...24
6. ValorMED ...24
Parte 2 ...26
Caso de Estudo 1 – Uso de medicamentos durante a gravidez ...26
Caso de Estudo 2 – Acetilcisteína novas abordagens...40
Conclusão ...43
Referências Bibliográficas ...44
Índice de Abreviaturas
AINE – Anti-inflamatório Não Esteroide ANF – Associação Nacional das Farmácias AVC – Acidente Vascular Cerebral
ARS – Autoridade Regional de Saúde CCF – Centro de Conferência de Faturas CNP – Código Nacional Produto
CNPEM – Código Nacional Prescrição Eletrónica Médica CT – Colesterol Total
DCI – Designação Comum Internacional DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica DT – Diretor Técnico
FDA – Food and Drug Admnistration FEFO – First Expire, First Out FIFO – First In, First Out FM – Farmácia Maia GH – Grupo Homogéneo
hCG – Hormona Coriónica Humana
IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado MG – Medicamento Genérico
MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MM – Medicamento Manipulados
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MUV – Medicamentos Uso Veterinário
PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público
RAM – Reações Adversas a Medicamentos SA – Substância Ativa
SNC – Sistema Nervoso Central
SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância SNS – Sistema Nacional de Saúde
TA – Tensão Arterial TG – Triglicerídeos
Introdução
O estágio na farmácia comunitária surge no culminar de um ciclo de estudo e pressupõe a aplicação prática do conhecimento obtido. A estruturação do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) prevê uma linha de aprendizagem, onde as competências são adquiridas sequencialmente, primariamente, conhecimento e bases científicas e posteriormente, a consolidação do mesmo numa vertente em campo mais prático.
O farmacêutico comunitário é uma peça fulcral na prestação de cuidados de saúde, sendo o último interveniente entre a prescrição e o paciente. Deste modo, além da dispensa de medicamentos, desempenha outras competências, nomeadamente a nível de aconselhamento farmacoterapêutico, farmacovigilância, bem como, a responsabilidade em saúde pública.
A farmácia comunitária é, então, considerada um local primário na procura de aconselhamento por parte do doente e de preocupação em questões de saúde, o que permite diminuir o fluxo populacional da cadeia de saúde portuguesa e tratar problemas menores.
Este relatório encontra-se dividido em duas partes principais, a primeira que concerne às atividades desenvolvidas na farmácia, as competências e valências adquiridas e a segunda a trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio, casos de estudo, pesquisa bibliográfica de apoio à equipa, formações adquiridas e revisão farmacoterapêutica.
Parte 1
1. A Farmácia Maia 1.1 Localização
A farmácia onde realizei estágio comunitário foi a Farmácia Maia (FM) (Anexo I), localizada no número 192 da rua do Campo Alegre, no Porto. Está aberta ao público há cerca de 60 anos, nunca tendo conhecido outra morada. Inserida num prédio habitacional, acede-se ao seu interior por uma porta de vidro e dispõe ainda de 2 montras, as quais são usadas para publicidade de produtos, que variam de acordo com a época sazonal ou algum desconto da marca. A zona de atendimento é constituída por 2 balcões e encontram-se expostos vários produtos, essencialmente cosméticos. Possui uma parte interna de suporte ao atendimento ao utente.
1.2 Estrutura Interna e Horário
A estrutura interna da farmácia é simples e funcional, de forma a adequar-se aos seus clientes. É constituída por 6 zonas principais: zona de atendimento, gabinete do utente, casa de banho, local de receção de encomendas, escritório e área de armazenamento. Relativamente ao horário de funcionamento, está aberta das 8:00 às 20:00 de segunda a sexta e aos sábados das 8:00 às 19:00. Encontra-se encerrada aos domingos. Está também inserida no regime de rotatividade dos dias de serviço, nos quais estará aberta 24horas, sendo o serviço realizado numa janela inserida na porta de entrada.
1.3 Recursos Humanos
A FM está estruturada organizacionalmente, sendo atribuída a cada pessoa competências, que asseguram a qualidade do serviço na farmácia. Atualmente encontram-se 4 pessoas nos encontram-seus quadros, encontram-sendo elas:
Dr.ª Maria Adoração Maia - Diretora Técnica (DT); Dr. Luís Miguel Castro - Farmacêutico;
Cristina Borges - Técnica de Farmácia; Paula Bicho - Técnica de Farmácia.
1.4 Os Utentes
Devido à sua localização, esta farmácia abrange uma comunidade muito diversificada de utente, quer em termos etários, de nacionalidade ou sociais. Devido à sua longevidade no local, numa rua tão antiga e movimentada do Porto, é natural a fidelização
dos utentes. A maior parte destes apresenta um estado de polimedicação e idade avançada, o que me permitiu uma oportunidade de criar uma relação de proximidade, aumentando a facilidade com que se abriam e comentavam os seus problemas de saúde. Mas este não é o único “utente-tipo” da Farmácia, devido à proximidade de hotéis na área envolvente, os quais promovem a entrada de turistas na farmácia, surgem muitas vezes situações em que temos de tratar pequenos problemas/indicar soluções em outros idiomas. Pela proximidade a zonas estudantis, também, ocorre contacto com utentes mais novos, alvo de outro tipo de problemas. O atendimento assume uma vertente diversificada, pois a atitude, discurso e conhecimento necessário para responder a cada situação varia drasticamente adequando-se a cada utente.
2. Gestão da Farmácia 2.1 Sistema Informático
O sistema informático de gestão utilizado na FM é o Spharm® da empresa SoftReis. É uma ferramenta essencial e útil para agilizar processos mecanizados, reduzir erros humanos e ter um fácil acesso a uma série de listagens analíticas dos stocks, facilitando a gestão dos mesmos. Este sistema possui uma interface intuitiva e de uso fácil e direto, facilitando a adaptação à utilização do sistema.
Quanto ao atendimento, o Spharm® auxilia o mesmo, permitindo o acesso fácil a informações necessárias no momento, tanto para o utente, como para o farmacêutico. Todos os funcionários possuem um código específico de utilização do sistema, o que permite uma melhor rastreabilidade das atividades diárias.
2.2 Gestão de Stock
Uma eficiente gestão de stocks assume-se como fulcral na gestão de uma farmácia, permitindo uma gestão racional dos produtos e do capital disponível. Todas as etapas do circuito dos produtos devem passar pelo sistema informático, de forma a manter os stocks informáticos em consonância com os reais. Deste modo, as encomendas recebidas devem ser introduzidas no sistema, bem como efetuar a saída dos produtos, independentemente de qual seja, venda/devolução/oferta. É de importância extrema estar atento a problemas que possam ocorrer a nível de stockagem para que possam ser corrigidos e que stocks informáticos sejam fidedignos.
Na FM, a gestão é efetuada diariamente, baseando-se em vários fatores, nomeadamente, a localização da farmácia; os utentes, idade, poder de compra, preferências pessoais, doenças mais comuns; incidência e tipo de receituário; média
mensal de vendas e rotatividade dos produtos; época do ano, produtos sazonais, como protetores solares ou para o tratamento de gripes/constipações; capital disponível; condições de pagamento, bonificações dos armazenistas e promoções de laboratórios; publicidade de produtos na comunicação social.
O Spharm® consegue auxiliar a gestão da farmácia, devido às análises que este faz, permitindo analisar cada produto quanto aos stocks máximos e mínimos que este deve ter, propondo uma pré-encomenda automática quando os stocks baixam do mínimo. Pode, também, analisar-se o fluxo de vendas, para conseguir fazer compras com uma previsão mais real possível da rapidez com que se venderá certo produto. Permite consultar a evolução das vendas e permitir uma adequação de venda consoante a necessidade de escoamento de produtos.
2.3 Encomendas
2.3.1 Realização de Encomendas
Na FM as encomendas são realizadas normalmente duas vezes por dia, uma ao final da manha e outra no final do dia. O método standard de realização de encomendas é informático, através do Spharm®. Estas encomendas baseiam-se na sugestão que o sistema faz de acordo com os produtos vendidos desde a última encomenda. A listagem que o sistema nos fornece tem que ser validada e, se necessário, pode ser alterada. Após a conferência, a encomenda é enviada informaticamente para o fornecedor.
Durante o atendimento, podem surgir situações que exijam a consulta de disponibilidade/encomenda imediata dos produtos, a qual pode ser realizada através de uma chamada telefónica diretamente para o fornecedor ou pelo gadget específico do fornecedor.
Podem, também, realizar-se encomendas através dos delegados dos laboratórios que fazem visitas regularmente à farmácia. Nestas situações, os laboratórios costumam oferecer condições de compra mais apelativas para a farmácia, através de descontos e/ou bonificações. A encomenda é formalizada por uma nota de encomenda, ficando o duplicado na farmácia para futura conferência dos produtos aquando da receção. É um método mais frequente para produtos sazonais, produtos com elevada rotatividade e marcas que a farmácia trabalhe.
2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas
A receção de encomendas é realizada na sala indicada para o efeito, provida de um computador para se dar entrada dos produtos informaticamente. A receção de encomendas começa pela chegada dos produtos normalmente em caixas ou “banheiras”,
verifica-se que a encomenda se faz acompanhar pela nota de encomenda/fatura (Anexo II), procedendo-se a sua entrada informática no sistema.
No Spharm®, no menu de receção de encomendas, seleciona-se o fornecedor e faz-se importar encomenda, quando esta já foi efetuada através do sistema, depois dá-se entrada dos produtos no sistema através do leitor ótico ou pela introdução manual dos códigos dos produtos. Aquando da receção dos produtos é importante conferir a quantidade recebida, o preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP), prazo de validade e margem de comercialização. No caso dos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), dermocosmética ou outros produtos que não tenha o PVP exposto na caixa, é impressa uma etiqueta contendo o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) e o PVP. No final da receção de todos os produtos é conferido se o valor total da fatura está de acordo com o valor calculado informaticamente e quando em consonância, coloca-se o número do documento e finaliza-se a receção. No caso de não ocorrer importação de uma encomenda, dá-se a entrada manual da mesma.
Na receção de encomendas podem ser detetadas irregularidades, as quais, após a entrada informática, são corrigidas.
2.3.3 Armazenamento
Após a sua receção, os produtos passam a estar sobre a alçada da farmácia, a qual deve garantir a sua segurança e viabilidade, deste modo, deve armazena-los em locais que mantenham as suas características. Este armazenamento deve reger-se de acordo com os seguintes fatores:
Espaço disponível: os produtos devem ser armazenado de forma a aproveitar o maior espaço disponível, garantindo um acesso rápido e fácil. Na área de armazenamento dos medicamentos, as gavetas estão legendadas para facilitar a procura do produto desejado. Condições de estabilidade: a temperatura, humidade relativa, luminosidade e ventilação devem ser adequadas para a preservação das características físico-químicas dos produtos. Deste modo, a farmácia possui ar condicionado, conservando-os a uma temperatura e humidade adequadas (temperatura máxima 25ºC e humidade relativa máxima 60-70%). Todas estas condições são verificadas periodicamente. Os medicamentos termolábeis são colocados no frigorífico (entre 2 e 8ºC) [1].
Prazo de validade: a regra first expired, first out (FEFO), deve ser respeitada, sendo que os produtos com menor validade devem ser os primeiros a ser vendidos. Os produtos rececionados mais recentemente são armazenados atrás dos existentes em stock, garantindo que as primeiras existências a entrar em armazém são as primeiras a sair. Caso
o produto não tenha associado um prazo de validade deve seguir-se o conceito first in, first out (FIFO), de forma a não aumentar o stock.
Características do produto: os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são armazenados numa área fora do alcance dos utentes, mas com fácil acessibilidade. Os MNSRM e produtos de venda livre encontram-se armazenados em áreas privilegiadas da zona de atendimento, para que possam ser visualizados facilmente por parte do utente. Os medicamentos psicotrópicos, devido às suas características, encontram-se armazenados numa gaveta separada dos restantes medicamentos, a qual está devidamente identificada, num local reservado e fora do alcance do público.
2.3.4 Fornecedores e Devoluções
A nível de fornecedores, a primeira opção da FM é a Cofanor, no entanto, devido às adversidades que esta sofreu nos últimos tempos, a Cooprofar passou a contar também como fornecedor principal. A OCP e a Alliance Healthcare são fornecedores secundários, aos quais se recorre em caso de falha dos primeiros. À Udifar é realizada uma encomenda mensal com produtos come elevada rotatividade, devido às condições que estes oferecem a nível de pagamento. No entanto, também se efetuam compras de produtos diretamente a laboratórios. Estas situações são pontuais e nestes casos, a quantidade encomendada é maior, obtendo-se desta forma descontos e bonificações. Geralmente, este tipo de fornecimento é mais direcionado para grandes compras de produtos sazonais, produtos com elevada rotatividade e alguns dispositivos médicos.
Quando existem as irregularidades quer na receção ou armazenamento dos produtos, estes podem ser devolvidos. As irregularidades podem ser de diversos tipos, nomeadamente, produtos não enviados mas faturados ou encomendados, produtos enviados mas não encomendados, embalagens danificadas, produtos com preços antigos ou produtos retirados do mercado. Nestes casos, no Spharm® consegue-se emitir uma nota de devolução ao fornecedor, onde devem constar as seguintes informações, número da guia de transporte, identificação da farmácia, nome comercial, código do produto, quantidade devolvida e motivo devolução. Depois, dependendo da política interna, o fornecedor pode ou não aceitar a devolução, a qual pode ser feita por troca pelo mesmo produto em condições adequadas ou emitir uma nota de crédito. No caso da devolução não ser aceite, o produto volta à farmácia, sendo dado para abate e coloca-se no ValorMed.
2.4 Controlo de Validades
Mensalmente, na FM, é realizado um controlo dos prazos de validade. Recorrendo-se ao Spharm®, retira-Recorrendo-se uma listagem dos produtos cuja validade termina dali a dois
meses, procedendo-se à procura e verificação de cada produto mencionado. O objetivo é retirar os produtos cuja validade esteja a terminar, no caso dos medicamentos estes podem ser devolvidos ao fornecedor, emitindo-se uma nota de devolução. No caso dos produtos que não seja passível a devolução faz-se o chamado abate e são colocados no ValorMed. Para além disto, anota-se também a validade dos produtos que não sejam retirados para fazer a sua correção informática. Este controlo permite também corrigir alguns stocks que estejam desatualizados.
Durante o estágio realizei também um trabalho, verificando a validade dos produtos de venda livre, que a validade terminaria no prazo de 6 meses, o objetivo desta pesquisa foi colocar num local definido estes produtos, de forma a escoa-los mais rápida e eficazmente, de forma a diminuir as perdas de capital para a farmácia.
3. Dispensa de Medicamentos 3.1 A receita médica
No circuito médico-farmacêutico-utente, a prescrição médica é o meio de comunicação, sendo que a receita médica é o documento fulcral para a dispensa de medicamentos. A receita médica em Portugal (Anexo III) está regulamentada na Portaria nº 198/2011, de 18 de maio, que impôs a prescrição eletrónica, salvo algumas exceções contempladas, em que a prescrição pode ser manual [2]. Posteriormente, a Lei nº 11/2012, de 8 de março decretou um novo regime de prescrição com obrigatoriedade da prescrição pela Designação Comum Internacional (DCI), tornando opcional o uso do nome comercial [3]. O Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, reformulou e adequou o formato das receitas médicas às mudanças referidas [4].
Para que uma receita médica apresente validade legal devem ser cumpridos alguns critérios, nomeadamente, estar devidamente preenchido a identificação do utente; número de beneficiário, que no caso de não constar, deve pedir-se o cartão ao utente; entidade responsável pela comparticipação, deve ter-se em atenção que o utente pode não ter comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS); nome, vinheta (apenas nas receitas manuais) e assinatura do médico; data da prescrição; número da receita e respetivo código de barras; entidade emissora da receita [5].
As receitas apresentam dois tipos de validade, 30 dias para receitas únicas, ou 6 meses, para receitas de 3 vias, sendo estas últimas normalmente utilizadas em doentes com patologias crónicas controladas e adequando-se a prescrição às necessidades de medicamentos por parte do utente [5].
Relativamente aos medicamentos a constar na receita, no total podem ser 4 unidades, de 4 medicamentos diferentes ou de 2 medicamentos diferentes, 2 unidades de
cada. Excecionalmente, no caso de medicamentos unidose este limite pode ser ultrapassado [5].
A prescrição manual é permitida a título excecional nas seguintes circunstâncias contempladas pela lei: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio e até 40 receitas/mês. É de salientar que neste tipo de receitas deve ter-se em consideração alguns pontos: as receitas não podem estar rasuras, apresentar caligrafias diferentes ou serem prescritas com canetas diferentes ou a lápis, motivos os quais podem vetar a aceitação por parte da farmácia; o número de embalagens prescritas deve constar em número cardinal e por extenso; apenas é permitida uma via. Acresce-se ainda que as receitas manuais apresentam validade legal se nelas estiverem contemplados alguns elementos, nomeadamente:
- Identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta, se aplicável. Nas unidades do SNS, se a prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, deverá ser colocada a vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde. Nos consultórios e/ou médicos particulares, o local deverá estar igualmente identificado, através de carimbo ou inscrição manual (por exemplo, “Consultório - Particular”).
- Vinheta identificativa do prescritor, especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico;
- Identificação da exceção que justifica a utilização da receita manual;
- Nome e número de utente e, sempre que aplicável, o número de beneficiário; - Entidade financeira responsável;
- Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas siglas «R» e ou «O», se aplicável [5].
Ao médico prescritor cabe assinalar, aquando assim se justificar, as exceções à prescrição por DCI, que podem ser:
Alínea a) Margem ou índice terapêutico estreito (A receita tem que conter a menção “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”) esta justificação está limitada ao conjunto de medicamentos previamente identificado pelo Infarmed [5]. Atualmente, os medicamentos contemplados são: ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus [6].
Alínea b) Reação adversa prévia (A receita tem de conter a menção “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia”) esta alínea aplica-se em casos que tenha ocorrido uma reação adversa prévia reportada ao Infarmed, ou seja, a um determinado medicamento (marca comercial) e a um utente em particular. O médico deve ainda registar esta opção no processo clínico do doente, para monitorização e controlo.
Alínea c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias (A receita tem de conter a menção “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”) aplica-se para a prescrição da marca ou nome do titular em tratamentos com duração estimada
superior a 28 dias. Esta opção deve também ser registada no processo clínico do doente. É de salientar que mesmo contendo a exceção, é permitido ao utente optar por medicamentos dentro do mesmo Grupo Homogéneo (GH), ou seja, com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito desde que sejam medicamentos com preço inferior ao prescrito [5].
3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
O Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de agosto, decreta quais as condições que fazem um medicamento ser sujeito a receita médica, as quais são: medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; medicamentos que possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; medicamentos que contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; medicamentos que se destinem-se a ser administrados por via parentérica [7].
A dispensa de MSRM é a forma mais comum de atendimento ao público, tento o farmacêutico um papel preponderante na mesma, para avaliar a legalidade de uma receita e verificar a adequação da terapêutica do utente, de forma a promover um uso racional do medicamento.
Em primeira instância, devemos apurar se a receita se encontra dentro dos requisitos para ter validade, os quais já foram explicados, seguidamente, procede à dispensa propriamente dita, auxiliando-se do sistema informático. Através dos códigos de barras presentes nas receitas, que correspondem ao Código Nacional Prescrição Eletrónica Médica (CNPEM), temos acesso aos medicamentos que podemos dispensar, que fazem parte do mesmo GH, que podem ser quer medicamentos de marca ou medicamentos genéricos. Cabe ao utente selecionar o medicamento que levará para aquela DCI. As receitas manuais, sendo uma particularidade por si mesmas, são mais difíceis de dispensar, convém estar atento ao receituário e em caso de dúvida consultar o utente, para saber o que lhe foi aconselhado pelo clínico, ou recorrer a um colega que consiga ajudar na interpretação.
Após recolha de todos os produtos a serem dispensados do armazém, estes são introduzidos no sistema informático, escolhendo-se o regime de comparticipação a aplicar. O regime a aplicar vem mencionado na receita, bem como, comparticipações especiais, sejam Decretos-Lei ou Portarias, que consagram uma comparticipação especial para medicamentos específicos para determinadas patologias ou regimes de
complementaridade adicional, como seguros de saúde ou membros de sindicatos, neste cado o utente deve indicar que possui essa complementaridade e apresentar informação comprovativa da mesma, normalmente, um cartão identificativo com o número de beneficiário do sistema.
A fase final da dispensa prende-se com a impressão no verso da receita da informação referente à operação, número e lote do receituário, bem como, o regime de comparticipação, os medicamentos sob os quais é feita comparticipação, identificados pelo seu Código Nacional do Produto (CNP) e nome, o PVP do medicamento, o valor da comparticipação, entre outras informações. O utente assina o verso da receita no local para o fim destinado, assinando também o funcionário que realizou a dispensa e carimbando a mesma. Estando todos estes passos devidamente realizados é que a receita reúne condições para ser enviada para a(s) entidade(s) responsável(eis) pela comparticipação.
Para além do ato da dispensa propriamente dita, cabe-nos uma comunicação com o utente, de forma a perceber se existe adesão á terapêutica, se o utente sofre de efeitos secundário, fazendo um processo de acompanhamento individualizado ao doente que pode permitir intervir se necessário.
3.3 Medicamentos Genéricos
A definição de Medicamento Genérico (MG) encontra-se contemplada no Decreto-Lei nº 176/2006, definindo-o como um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas (SA), a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [7].
A introdução de MG veio aumentar o leque de opções por parte do utente, podendo este, selecionar aquele que melhor lhe aprouver. A Lei nº 11/2012, de 8 de março, reforçou o direito de escolha do utente, promulgando que o utente deve ser informado, no momento da dispensa, sobre os medicamentos que estejam contemplados no mesmo GH, sendo passível a troca de uns pelos outros, podendo o utente selecionar a opção mais barata [3]. Regra geral, os MG já se encontram bem introduzidos nos hábitos dos doentes, sendo que, a maioria dos doentes polimedicados opta por esta opção devido aos custos inerentes à toma de vários medicamentos. Na farmácia em questão, deparei-me com vários doentes que continham regimes de complementaridade e, sobretudo, nestes casos, optavam pelo medicamento de referência em detrimento do MG. A nível de dispensa pontual, a maior parte dos utentes optava pelos MG, salvo algumas exceções, como por exemplo, antibióticos.
3.4 Medicamentos Manipulados
A preparação de Medicamentos Manipulados (MM) é uma área da profissão farmacêutica que está regulamentada pelo Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril, que define:
Medicamento manipulado: qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico;
Fórmula magistral: medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina;
Preparado oficinal: qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço [8].
Na FM não são realizados manipulados. No entanto, a farmácia responsabiliza-se pelo pedido de MM à Farmácia Serpa Pinto, a qual executa o pedido e envia através da Cooprofar para a nossa farmácia, onde decorre, depois, a dispensa do mesmo ao utente. Os MM vêm com o preço calculado pela farmácia Serpa Pinto e podem ter uma comparticipação de 30% de acordo com o DL n.º106-A/2010, caso na receita esteja mencionado “manipulado” ou “f.s.a” (fac secundum artem) [9]. Apenas apresentam comparticipação aqueles que vêm descritos na Farmacopeia Portuguesa ou no Formulário Galénico Nacional.
3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Aos medicamentos que não preenchem nenhuma condição acima referida para ser incluídos na categoria de MSRM, atribui-se a definição de MNSRM, os quais não necessitam tal como o nome indica de receita médica para serem dispensados, no entanto, podem continuar a serem contemplados na mesma, por aconselhamento médico e ainda estes não são sujeitos ao mesmo regime de preços dos MSRM, sendo por vezes, o preço determinado pela farmácia. Para além da farmácia, podem ainda ser vendidos em locais devidamente autorizados pelo Infarmed para o efeito. Existem, no entanto, MNSRM, que pelas suas características, são exclusivamente vendidos em ambiente de farmácia [7].
Genericamente, estes produtos são usados para o tratamento sintomático de afeções menores, como por exemplo constipações, problemas gastrointestinais e dores de cabeça, que não necessitam de uma consulta médica. No entanto, é de ressalvar que a dispensa destes medicamentos é da inteira responsabilidade do farmacêutico, deste modo,
é fulcral uma correção perceção do problema e das opções de tratamento para tal, no caso de incapacidade de diagnóstico ou necessidade de um MSRM, devemos encaminhar o doente para o profissional de saúde adequado. Para além disto, é essencial a dispensa racional e cautelosa destes medicamentos.
3.6 Legislação Especial
3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus
A diabetes mellitus é uma patologia que afeta um número crescente de pessoas em todo o modo, inclusive Portugal, deste modo houve necessidade de criação de um Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, que se encontrada regulado pela Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho. Segundo um estudo público pelo Observatório da Diabetes, sobre a prevalência da diabetes em Portugal, 11,7 % da população portuguesa é diabética e que 23,2 % encontra-se em estado de pré-diabetes. O que nos leva a concluir que é essencial atuar a nível da prevenção da patologia, bem como de educação dos doentes e da sua autovigilância [10].
No âmbito do tratamento desta patologia, os medicamentos e os dispositivos médicos utilizados são comparticipados de forma diferente pelo Estado Português, as insulinas para controlo da glicémia e os dispositivos médicos para a sua medição são comparticipados a 100%, excetuando as tiras reativas que são 85% [10].
3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos
Devido às características farmacológicas que estes medicamentos, estupefacientes e psicotrópicos, apresentam, são alvo de uma legislação mais apertada no circuito do medicamento, pois, exercem efeitos sobre o Sistema Nervoso Central (SNC), causando dependência, o que leva a abusos no seu uso.
Assim, o circuito destes medicamentos é diferente, primeiro, a encomenda é acompanhada por uma requisição destes produtos em duplicado, onde consta designação da substância, quantidade, data do pedido, número da requisição e número do registo interno. Posteriormente, o duplicado é enviado ao fornecedor devidamente carimbado e assinado, ficando o original arquivado na farmácia. A nível de armazenamento, estes produtos, localizam-se localiza-se fora do alcance do público geral, numa gaveta destinada para o efeito [11, 12].
Quanto dispensa, para além das informações habituais, é impresso no verso da receita informações extra que são automaticamente inseridas aquando da dispensa informática, sendo as seguintes: nome e morada do doente; nome do médico prescritor;
nome, idade, morada e n.º e data de emissão do bilhete de identidade /cartão cidadão do adquirente e n.º da receita. Após a venda, o sistema imprime um documento de saída destes medicamentos, o qual é agrafado a uma cópia da receita e arquivados por um período de 3 anos. A receita original segue com as restantes para o centro de conferência. O registo de movimento destes medicamentos deve ser enviado ao Infarmed no final de cada mês [5].
3.7 Outros Produtos Farmacêuticos
3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário
Segundo o Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho, define-se como medicamentos de uso veterinário (MUV) todas as substâncias ou mistura de substâncias que possuam propriedades curativas ou preventivas das doenças e seus sintomas no animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas [13].
Na FM o stock de MUV é reduzido, de acordo com a baixa procura por estes produtos. São vendidos pontualmente, sendo as principais vendas antiparasitários.
3.7.2 Produtos Dermocosméticos e de Higiene Corporal
Os produtos cosméticos e de higiene corporal são regulamentados pelo Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, que os define como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente a epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos genitais externos, ou com os dentes e mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou principal, de os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais [14].
Embora não sendo considerados medicamentos, estes são importantes sobretudo na área de dermatologia, adquirindo uma conotação terapêutica, quer para o tratamento de determinadas afeções ou patologias, mas também numa faceta mais estética. Sendo uma área tão abrangente, a farmácia não consegue trabalhar todas as marcas existentes no mercado, daí selecionar algumas, que suprimam as necessidades dos clientes. É essencial o conhecimento de cada marca, daí as formações na área terem um papel fulcral para aquisição de conhecimentos, que permitem um bom aconselhamento posterior ao utente, promovendo o uso racional destes produtos. Os cosméticos são, atualmente, uma fonte de rendimento para a farmácia, devido às margens que se aplicam nestes produtos, compensando assim, apostar em trabalhar marcas mais diversificadas, que apresentem
melhores condições, que sejam mais procuradas e que promovam bons resultados. É essencial adequar também os produtos vendidos ao público-alvo, as suas necessidades e o seu poder económico.
A FM trabalha atualmente com algumas marcas, nomeadamente, Vichy®, Avène®, Liérac®, La Roche Posay®, Uriage®, Isdin®, entre outros. Produtos os quais se encontram expostos na zona de atendimento para permitir um contacto mais facilitado por parte dos clientes. Efetuam-se também lineares e montras para chamar a atenção.
Durante o estágio tive oportunidade de assistir a formações na área, que sem dúvida enriqueceram os meus conhecimentos, mas interessei-me também pelo conhecimento das marcas, lendo literatura disponibilizada sobre estes produtos pelos laboratórios. Sendo uma área tão vasta é fulcral na nossa vida como farmacêuticos mantermo-nos informados e procurar informação de suporte para o nosso conhecimento.
3.7.3 Suplementos Alimentares
Define-se suplemento alimentar, de acordo com o Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho, como género alimentício que se destina a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constitui fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinado, comercializado em forma doseada, como cápsulas, pastilhas, comprimidos, pílulas e outras formas semelhantes, saquetas de pó, ampolas de líquido, frascos com conta-gotas e outras formas similares de líquidos ou pós que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade reduzida [15].
Estes produtos têm sofrido uma crescente procura, o que se pode justificar com o facto de, atualmente, as pessoas optarem por produtos de origem natural em detrimentos dos sintéticos para o tratamento das mais diversas condições, para além de os associarem, devido à sua natureza, produtos com menores efeitos colaterais e interações. É aqui que o farmacêutico desempenha um papel de aconselhamento, por isso, é essencial que ele mesmo se mantenha corretamente informado sobre o produto e faça uma avaliação da contextualização do seu uso por determinado doente. Este tipo de produtos é, também, propício a ocorrência de erros, pois é uma área pouco legislada, onde a informação é insuficiente a nível de estudos que comprovem eficácia e registem efeitos colaterais.
A nível de produtos existentes no mercado, deparei-me com uma vasta área, sendo que estes produtos se encontram muito direcionados para o fim a que se destinam, seja diminuição da gordura corporal, aumento de energia, aumento da concentração e memória, fortalecimento das articulações, tratamento de depressões minor, entre outros. Durante o
estágio destaco a procura de suplementos para emagrecimento, embora, a altura do ano não fosse ainda a mais propícia para a sua venda.
3.7.4 Nutrição Específica
A nutrição específica prende-se com as necessidades de um aporte nutritivo suplementar por parte de um individuo, sendo que os produtos que se englobam nesta categoria estão regulados pelo Decreto-Lei 74/2010, de 21 de junho [16]. Esta suplementação destaca-se para patologias como, desnutrição, anorexia, úlceras, oncologia ou problemas metabólicos (como alimentos isentos de um tipo especifico de aminoácido como isoleucina, valina ou lisina). Pode também incluir-se a nutrição geriátrica, pois com o avançar da idade ocorrem deficiências energéticas, vitamínicas e minerais, adequando-se o nível de suplementação nestas pessoas.
Atualmente, existem diversos produtos à venda que se enquadram neste ramo, sendo, então, necessário, adequar às necessidades e aos problemas adicionais (por exemplo, diabetes ou intolerância à lactose). O farmacêutico tem, então, uma palavra a dizer, deve conhecer a situação clínica do doente e aconselhar os produtos mais indicados. Na FM, o produto mais vendido nesta área é o Fortimel®, que acolhe uma vasta gama de produtos indicados para situações como perda de peso, pacientes cirúrgicos e pré/pós operatório.
Sem esquecer a nutrição infantil, a Organização Mundial de Saúde preconiza que a amamentação deve ser efetuada até aos 2 anos de idade, devido a todas as vantagens que esta comporta, no entanto, nem sempre será possível optar por esta modalidade, daí terem sido criadas fórmulas de leite adaptado que tentam mimetizar o leite materno, bem como outras formulas destinadas a fins específico e carências nutricionais.
3.7.5 Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos são produtos que têm como finalidade prevenir, monitorizar, diagnosticar ou tratar patologias. Sendo que este fim pode ser alcançado por uma fusão de métodos, mecânicos e farmacológicos. O Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho, define dispositivo médico como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico,
prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; e controlo da conceção [17]. São exemplos destes, dispositivos para ostomia, material de penso, meias de compressão, entre outros.
3.7.6 Gravidez
A gravidez é uma condição inerente às mulheres, tornando-as um grupo de risco, assim, é essencial trata-las com atenção e ter cuidado no tipo de produtos dispensados, que não podem interferir com a gravidez, bem como com a amamentação. Devido a lacunas encontradas na dispensa de medicamentos para grávidas na FM, foi-me proposta a realização de um trabalho de pesquisa sobre os medicamentos que podem ser utilizados durante a gravidez, o qual apresentarei ao longo deste relatório.
3.8 Conferência de Receituário
É papel do farmacêutico a conferência do receituário. Como seria de esperar, ocorrem erros durante a dispensa de medicamentos, dos mais variados tipos, por exemplo, dispensa de medicamentos que embora tenham a mesma DCI não façam parte do mesmo GH, troca de dosagens, dispensa de medicamentos com quantidades diferentes, bem como, receitas que não preencham os requisitos para serem consideradas válidas. Assim, é essencial uma conferência de cada lote no término do mesmo, para verificar se ocorreu alguma situação irregular, de forma a corrigi-la atempadamente. Ao longo do meu estágio fiquei responsável por esta conferência, sendo a mesma supervisionada.
3.9 Faturação
A comparticipação é realizada automaticamente aquando da dispensa de um MSRM e colocação da respetiva entidade. O sistema faz a impressão no verso da receita, onde emite também um número sequencial a cada receita, sendo estas agrupadas em lotes de 30 receitas do mesmo organismo. No final de cada mês é realizado o fecho dos lotes, sendo a sequenciação recomeçada no mês seguinte, e, é emitido um documento resumo do lote, denominado verbete, o qual discrimina os valores de PVP dos medicamentos, o valor cobrado ao utente, e o valor cobrado à entidade responsável e ainda, uma fatura por cada organismo (emitida em quadriplicado), na qual consta informações da farmácia, código Associação Nacional das Farmácias (ANF), nº da fatura, mês e ano, organismo de comparticipação, número total de lotes e de receitas; valores
totais do PVP, encargos totais relativos ao utente e o total da importância a pagar pela entidade; data de emissão, carimbo e assinatura do Diretor Técnico ou seu representante.
Os resumos e as receitas originais devem ser enviados até ao dia 5 do mês seguinte à Autoridade Regional de Saúde (ARS) para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) no que toca às comparticipações do SNS. A documentação relativa à comparticipação cujas entidades responsáveis são outras, como sindicatos, ou seguradoras, é enviada ao Infarmed.
3.9.1 Sistema de Preços de Referência
O Ministério da Saúde introduziu um sistema de preços de referência para os medicamentos comparticipados pelo SNS para os quais já existam genéricos, que se baseia no conceito dos GH [18]. As listagens referentes aos GH são atualizadas pelo Infarmed de forma periódica.
O preço de referência (PR) calcula-se através da média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele grupo [19]. Nos casos em que o PVP seja de valor inferior ao PR, a comparticipação é calculada de acordo com o PVP. Na situação contrário, em que o PVP é de valor superior ao PR, a comparticipação é calculada em função do PR, sendo que o valor adicional é suportado pelo utente.
Este sistema veio poupar custos ao estado, de forma a uma igual acessibilidade por parte do utente ao regime de comparticipação, incentivando ao direito de escolha por parte do utente, seja pela opção mais económica que garante eficácia e qualidade do produto dispensado.
3.9.2 Comparticipação
Atualmente, no nosso país, encontram-se ativos vários sistemas e subsistemas de saúde, públicos e privados, que comparticipam os MSRM dispensados. O grande sistema que nos abrange é o SNS, o qual pode ser complementado, por parte de várias empresas, como a EDP, sindicatos, como o SAMS, ou companhia de seguros, como a Tranquilidade ou até mesmo pelos laboratórios num determinados medicamento, como o Betmiga®.
A comparticipação atribuída pelo SNS vem indicada no verso da receita, e é de acordo com escalões de comparticipação conforme os rendimentos ou patologias específicas do utente. A complementaridade por parte de outros organismos deve ser solicitada pelo utente no momento e comprovada, normalmente pelo cartão identificativo com o número de beneficiário.
De acordo com Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, a comparticipação pelo regime geral do SNS foi fixada no com 4 escalões: Escalão A: 90%; Escalão B: 69%; Escalão C: 37% e Escalão D: 15%. No caso do utente reunir condições para uma comparticipação especial, direcionada para pensionistas com baixos rendimentos, estes escalões sofrem um aumento, 5% no escalão A e 15% nos restantes [19].
Cada medicamento é inserido num determinado escalão dependendo de determinados requisitos, como as suas indicações terapêuticas, utilização, entidade prescritora e o seu consumo acrescido em doentes que sofrem patologias específicas. A Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro, veio definir os grupos e subgrupos terapêuticos integrados em cada escalão [20].
Pode, ainda, ser atribuída uma comparticipação especial para medicamentos que tratem determinadas patologias, as quais são exemplos, artrite reumatoide e espondilite anquilosante, doença de alzheimer, doença inflamatória intestinal, dor crónica não-oncológica moderada a forte, dor não-oncológica moderada a forte, hemofilia, hemoglobinopatias, infertilidade, lúpus, paramiloidose, psicose maníaco-depressiva e psoríase [21].
4. O papel do Farmacêutico
4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico
O farmacêutico enquanto profissional de saúde tem um papel de excelência no que concerne ao contacto com o utente. Prende-se com a atividade farmacêuticas uma conduta a seguir, a qual se encontra contemplada no código deontológico, devendo ser esta a base da nossa atividade. Assim, é importante promover um aconselhamento farmacêutico de excelência ao utente, baseado em conhecimentos científico, mas com uma proximidade adequada. O farmacêutico não é um vendedor, mas sim um profissional de saúde, onde na dispensa de produtos deve promover um esclarecimento ao utente, sobretudo dos medicamentos, para que estes se sintam mais seguros no uso. No entanto, o farmacêutico deve ter consciência que necessita de vender, mas deve fazê-lo de uma forma racional e justificada para permitir a subsistência da farmácia.
Relativamente aos medicamentos, devemos estar atento a várias situações, sobretudo quando são utentes de risco, nomeadamente idosos, grávidas e crianças. No caso dos idosos, muitos polimedicados crónicos, devemos estar a atentos a todos os pormenores, nomeadamente, se existem interações entre os medicamentos a tomar, se estão a seguir a posologia correta, detetando por vezes casos de troca de medicamentos para a mesma patologia e o utente tomando ambos, se tomam a dosagem correta, no
horário indicado. Muitas vezes, estes utentes dirigem-se à farmácia com um grande volume de receitas, levando a medição para mais do que um mês, é essencial despender tempo para uma análise cuidada da prescrição, explicar bem para que serve cada medicamento e escrevendo, eventualmente nas caixas como devem ser tomados. A tendência atual também tem mudado, sendo que cada vez mais se observam utentes mais novos com medicação crónica, nestes casos não devemos pressupor que se encontra corretamente informados e promover também um aconselhamento farmacêutico. As grávidas, sendo um grupo de risco, requerem especial atenção, não devendo descurar que durante o período de gravidez esta nem sempre é visível. Deste modo, ao dispensar determinados medicamentos devemo-nos certificar para a ocorrência desta situação. As crianças, são por si, um grupo a ser protegido, por isso, na dispensa de medicamentos, devemo-nos sempre certificar que o adulto que administrará o medicamento sabe as dosagens corretas indicadas para o peso/idade da criança, devendo sempre promover a explicação e até demostração de como se deve fazer.
Não só a grupos específicos, mas também a alguns tipos de medicamentos devemos ter atenção, como o caso dos bifosfonados que requerem uma administração cuidada, não esquecendo sistemas de inalação, enemas e sistemas transdérmicos, entre outros. Para além disso é essencial ter em atenção o modo de conservação de alguns medicamentos, alertando o utente para tal, no caso de medicamentos de frio, a FM fornece um saco térmico para a conservação do medicamento.
O levonorgestrel, mais conhecido como a pílula do dia seguinte, é um MNSRM frequentemente solicitado na farmácia, sendo uma contraceção de emergência, devemos aconselhar o utente sobre os riscos associados, como não ser tomado como contraceção normal, que não previne as doenças sexualmente transmissíveis e ainda explicar a sua toma e risco de ineficácia quando mal tomada.
O farmacêutico deve também tentar construir uma relação com o utente, que pode, em muitos casos impedir eventos sérios que alterem a sua qualidade de vida. Na FM, muitos dos utentes são clientes de anos da farmácia, existindo uma relação de proximidade muito grande, assim tentei integrar-me neste sistema para promover uma boa relação.
O aconselhamento farmacêutico é essencial para promover um uso racional do medicamento, alertando para todas as situações inerentes à sua toma, de forma a garantir melhorias na qualidade de vida do utente. Cabe-nos também estar o mais informado possível, fazendo trabalhos de pesquisa, se necessário, para possibilitarmos esclarecimentos e fornecer informações fulcrais. O nosso objetivo prioritário é o utente!
4.2 Automedicação
Segundo o Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho, a automedicação é a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Contudo, devido ao aumento da prática de automedicação, surgiu a necessidade de limitar a situações clínicas bem definidas e de se efetuar de acordo com as especificações estabelecidas para aqueles medicamentos. Neste despacho encontra-se uma lista de quais as situações passiveis de automedicação [22].
Nesta situação, o papel do farmacêutico é importante para aconselhar o doente corretamente e tentar perceber se é correto o que o utente está a realizar. Em inúmeras vezes o utente dirige-se à farmácia já com um medicamento em mente, solicitando-o, muitos mais que a dispensa dos medicamentos devemos antes questioná-lo para que o pretende e perceber se realmente é o mais indicado, pois por diversas vezes, é solicitado algo que foi aconselhado por alguém que passou a mesma situação. Nestas circunstâncias cabe ao farmacêutico detetar o problema e direcionar o utente para o tratamento mais eficaz e mais indicado.
Problema ainda maior que verifiquei ao longo do estágio, sendo que o fiz num período de gripes e constipações, foi a dificuldade das pessoas de distinguirem estes estados e adequarem o tratamento, sendo que me foi solicitado por diversas vezes antibióticos para o tratamento. Nestes casos tive uma intervenção ativa de explicação do flagelo das resistências e encaminhando para outro tratamento mais adequado ou se necessário para o médico.
É frequente, estando ao balcão de uma farmácia, depararmo-nos com situações de automedicação erradas, cabe-nos detetar este problema e termos uma voz ativa de aconselhamento, diversificação de opções e sobretudo de prevenção.
4.3 Farmacovigilância
O farmacêutico desempenha novamente um papel crucial a nível de farmacovigilância, a qual visa melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em defesa do utente e da saúde pública, através da deteção, avaliação e prevenção de reações adversas a medicamentos (RAM).
Em 1992 foi criado um Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), que coordena as quatro unidades regionais de farmacovigilância, as quais avaliam as notificações de RAM ocorridas nas áreas geográficas correspondentes. É função do SNF monitorizar a segurança dos medicamentos com autorização de introdução no mercado nacional, avaliando as possíveis RAM e implementando medidas de segurança, se necessário [23].
Sendo que as farmácias têm o contato mais direto com os utentes, cabe-lhes e em especial ao farmacêutico verificar a ocorrência de RAM e notifica-las à autoridade competente. Esta notificação é realizada pelo preenchimento de um link disponibilizado no site do Infarmed ou enviando um formulário da notificação em papel para a unidade regional de farmacovigilância. Estas notificações são direcionadas para produtos sobre a alçada do Infarmed, o caso dos suplementos alimentares não se encontram enquadrados nesta categoria, devendo a notificação de efeitos indesejáveis ser enviada para a Direção de Serviços de Nutrição e Alimentação.
A venda de produtos na farmácia é muito mais que uma operação de venda, requer conhecimento, preocupação e responsabilidade. A farmacovigilância é mais um ponto que o farmacêutico deve estar atento, percecionando problemas deste tipo e agindo de forma eficaz para salvaguardar sempre os interesses do utente.
5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos
Embora seja a dispensa de medicamentos o grosso da atividade farmacêutica na farmácia comunitária, existem outras inúmeras atividades onde podemos e devemos ter o cunho, enquanto profissionais de saúde. A FM proporciona aos seus utentes outros serviços, como a monitorização de parâmetros bioquímicos.
5.1 Tensão Arterial
Atualmente, a Tensão Arterial (TA) elevada é um dos problemas cardiovasculares mais perigosos, devido às complicações secundárias inerentes, mas também pelo facto de ser uma doença silenciosa, sem manifestações sintomáticas muito marcadas ou sistémicas. Torna-se então preponderante um controlo ativo da TA para prevenção de problemas secundários como acidentes vasculares cerebrais (AVC) ou enfartes do miocárdio.
A FM oferece aos seus utentes um controlo gratuito da TA, sendo esta efetuada com um medidor eletrónico de TA de braço. Para além da medição, é importante que haja um acompanhamento ao doente, fazendo-se, mediante os valores registados, uma intervenção oportuna, como, sugestão medidas não farmacológicas, como alteração dos hábitos alimentares quando incorretos (sugestão de alimentos e quantidades indicados para uma alimentação saudável), promoção de prática de exercício físico (intenso ou caminhadas, de acordo com o doente) e em casos mais extremos encaminhar para o médico, quando necessário um tratamento farmacológico.
Durante a medição devemos ter em conta vários fatores, primeiro se o doente se encontra num estado basal, por exemplo, não praticou nenhuma atividade física, ingeriu estimulantes ou fumou, pois são situações que podem falsear os resultados. Deste modo, o utente deve ser encaminhado à sala destinada ao efeito e descansar, devemos coloca-lo descontraído, por exempcoloca-lo, com uma pequena conversa. Posteriormente, procedemos à medição propriamente dita, onde o utente deve estar sentado, com o braço esticado, se possível o esquerdo, elevado ao nível do coração, as mangas não devem estar no braço, se possível este deve estar à vontade, pode ainda puxar-se a manga, mas evitar o efeito de garrote no braço. Para além disto, durante a medição o utente deve manter-se em silêncio para não influenciar a medição. Após a medição, cabe-nos a interpretação dos resultados, baseando-nos nos valores tabelados. Devemos informar o doente dos seus valores de TA, efetuando também aconselhamento. No caso de valores normais, continuar com o mesmo estilo de vida, mas referindo sempre que é essencial uma medição frequente. Quando os valores são ligeiramente elevados, tentar perceber se existe alguma condição subjacente, estilo de vida errado, falhas na medicação, devendo sugerir ao utente formar para melhorar. Se se verificarem valores excecionalmente elevados, devemos encaminha-los para o médico. Se os valores forem baixos aliados a uma toma de medicação podem ser necessários ajustes.
Durante o estágio efetuei várias medições, tendo inclusive, seguido 3 utentes, que fizeram um controlo diário, aconselhado pelo médico, para verificar a flutuação dos valores durante uma semana. Dois casos eram doentes medicados, mas a medicação encontrava-se desajustada, encontrava-sendo necessário verificar quais os valores registados para reajustar a mesma, pelo aumento da dosagem ou troca por outra linha de tratamento e, no outro caso, uma utente que não estava medicada, com antecedentes familiares, que apresentou os primeiros sintomas de PA elevada, deste modo, este controlo foi essencial para a seleção do tratamento farmacológico indicado.
Existem ainda disponíveis na farmácia alguns produtos à base de compostos naturais que demonstram efeitos benéficos em casos de TA elevada, podemos aconselha-los se se justificar e com o devido aconselhamento.
5.2 Glicémia
A medicação da concentração da glicémia é um teste bioquímico com enorme relevância na sociedade atual, com o crescente aumento de descontrolos, torna-se essencial perceber como variam os valores, de forma a evitar estados e complicações muitos graves e irreversíveis. A FM disponibiliza aos seus utentes esta medição, com um custo associado. Para uma correta avaliação, está padronizado um regime de jejum de
pelo menos 8 horas, a maioria dos utentes tem conhecimento desta condição. Eventualmente, efetuaram-se testes após a refeição, sendo essencial que tenha decorrido pelo menos 2 horas, no entanto a glicémia pós-prandial é um valor menos fidedigno. Quando se verificavam valores no intervalo do limite ou ligeiramente elevados, o aconselhamento parte pela redução do consumo de açúcares, prática de exercício físico, entre outros, mas na recorrência de valores elevados, a visita ao médico é essencial para adequação de medidas farmacológicas. Esta medição é efetuado com aparelhos doméstico, utilizando tiras reativas, onde se coloca uma gota de sangue capilar. Após os resultados, interpretamo-los, adequando o aconselhamento ao doente em causa, é papel do farmacêutico fazer uma vigilância terapêutico.
5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos
Não menos importante que o controlo da glicémia é essencial o controlo do colesterol total (CT) e dos triglicerídeos (TG), pois são fatores de risco cardiovascular, que podem levar a complicações sérias, como o AVC e enfartes do miocárdio, através de fenómenos de aterosclerose, isto é, acumulação de lípidos na parede vascular que podem suprimir a passagem sanguínea.
A FM proporciona também a medição destes biomarcadores, sendo que a medição do CT não apresenta qualquer condição de hora para medição, enquanto, por sua vez, os TG requerem um jejum de 12 horas, pois os valores variam conforme o círculo circadiano e ingestão de alimentos. São medições efetuadas no mesmo medidor, mudando apenas a tira reativa, a reação usada é fotométrica, comparando a coloração da amostra com um padrão.
Na maioria dos casos, os utentes efetuam sobretudo a medição do CT, sendo os TG uma medição menos frequente, que se pode prender com a condição de jejum. Nos casos de valores num intervalo próximo do limite, devemos começar por aconselhar medidas de índole não farmacológica, sendo a prática de exercício física e uma dieta equilibrada os pilares de uma resolução prévia. Quando se verificam valores mais preocupantes, a procura de um médico é importante, pois, provavelmente será necessário um controlo através de medidas farmacológicas. Para além disto, o acompanhamento de uma terapêutica em vigor através destes testes permite verificar a sua eficácia e ajuste ao doente.
5.4 Teste de Gravidez
Para além das medições já referidas, na FM realizam-se testes de gravidez, os quais são baseados no método imunocromatográfico de pesquisa da hormona coriónica
humana (hCG). Esta hormona encontra-se elevada em casos de gravidez, no entanto, podem ocorrer falsos positivos, os quais podem estar associados a cancro.
Para efetuar o teste, o ideal será utilizar a primeira urina da manhã, pois é nesta que a concentração de hCG é mais elevada, minimizando a ocorrência de falsos negativos. No mercado estão disponíveis diversos testes de gravidez, desde um simples que nos permite a interpretação de um resultado positivo/negativo ou testes que possuem mostrador digital, indicando ainda o tempo de gestação.
Após a realização do teste, é entregue à utente o resultado num cartão destinado ao efeito, sendo que nos cabe manter uma postura imparcial, sem demonstrar emoções. No caso de um resultado positivo devemos aconselhar a utente a procura de um profissional de saúde adequado para um acompanhamento mais específico. Contudo, podemos deixar logo alguns conselhos, como evitar ingestão de bebidas alcoólicas, fumar e esforços físicos.
5.5 Teste de Combur
Para alguns casos específicos, a FM tem disponíveis tiras do teste combur-test®, que se baseia numa tira com várias zonas reativas que em contacto com a urina, quando existam alterações ocorre mudanças de cor nos campos de teste. Após o teste, compara-se a cor nas várias zonas com a escala padrão existente na caixa das tiras. A função mais usual deste teste é para tentar despistar falsas infeções urinárias, ou proceder a um pré-diagnóstico mais precocemente. O campo destinado que nos permite verificar a existência de uma infeção urinária é a quantidade de leucócitos presentes na urina. No entanto, este teste permite a verificação de muitos mais parâmetros, nomeadamente, densidade e pH da urina, quantificação semi-analítica de nitritos, proteínas, glucose, acetonas, bilirrubina, urobiliogénio e sangue. Parâmetros, os quais, permitem uma verificação rápida de doenças renais, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono, doenças hepáticas e doenças hemolíticas. Devido às vantagens que estas tiram apresentam, diagnóstico fiável, sensibilidade elevada, resistência ao ácido ascórbico, eficácia económica e facilidade de leitura, são essenciais nos cuidados de saúde primários [24].
6. ValorMED
A ValorMED é a sociedade gestora de resíduos de embalagens e medicamentos, foi em licenciada em 2007 e está autorizada a gerir todos os resíduos de embalagens. Com o intuito de um diminui os riscos para a saúde pública, as embalagens de medicamentos são recolhidas por esta empresa, ficando ao encargo das farmácias a recolha de todas as embalagens fora de uso ou prazo e coloca-las no recipiente apropriado para o efeito. É de
referir que seringas e produtos biologicamente contaminados, não devem ser colocados no ValorMED, existindo na farmácia um contentor próprio para o efeito, estando a recolha ao encargo da Ambimed [25].
Na FM, verifiquei que muitos utentes entregam os medicamentos fora de prazo ou que já não usam mais na farmácia e vários se informam como o devem fazer. Concluindo que a política de recolha de embalagens está corretamente implementada. Após o enchimento de um recipiente, estes são selados e pesados, sendo que um distribuidor (normalmente Cooprofar) funciona como intermediário e entrega-o à ValorMED.
