Pedro Miguel Guedes Bernardes 0 Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
DIETA MEDITERRÂNICA: ESTERÓIS E ESTANÓIS
Autor: Pedro Miguel Guedes Bernardes
Orientador: Prof. Dr. José Manuel de CarvalhoTojal Monteiro
Porto, Junho de 2010
Largo Prof. Abel Salazar, 2. 4099-003 Porto Ano Lectivo 2009/2010
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Agradecimentos
Queria deixar um agradecimento especial ao meu tutor Prof. Dr. Tojal Monteiro pelo apoio, pelo empenho, pela dedicação, pela disponibilidade desde que aceitou com todo o gosto ser o meu tutor até à conclusão deste artigo de revisão bibliográfica. Trabalhar com o Prof. Dr. Tojal Monteiro foi muito proveitoso, pois pude enriquecer a minha formação académica com os seus conhecimentos e experiência acumulados.
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Resumo
Introdução: Os benefícios da dieta mediterrânica foram descobertos pelo Dr. Ancel Keys através de um estudo em sete países onde encontrou correlações entre a quantidade de gorduras saturadas e os níveis de colesterol sanguíneo, e respectivas percentagens de morte por doença cardiovascular.
A dieta mediterrânica ficou mundialmente conhecida como protectora do coração, sendo rica em escalenos, fibras, substâncias fenólicas, ácidos gordos poli-insaturados, antioxidantes e esteróis/estanóis vegetais.
Objectivos: Alguns destes benefícios podem ser atribuídos aos esteróis e estanóis vegetais, pelo que o presente trabalho tem como objectivo realizar uma revisão da literatura actual acerca do modo de actuação e principais efeitos destes compostos e concluir, com base na evidência científica disponível, dos avanços realizados sobre o assunto e a sua implicação na saúde e sua prevenção.
Desenvolvimento: Os esteróis e estanóis vegetais são componentes naturais das plantas que exercem diversas funções biológicas análogas às do colesterol nas células dos mamíferos. A estrutura do núcleo pode também ser saturada, aspecto que caracteriza o subgrupo dos estanóis.
Os esteróis e estanóis são conhecidos por reduzirem os níveis séricos de LDL e colesterol total, sendo usados largamente como opção dietética para reduzir o risco aterosclerótico e o nível plasmático de colesterol. Nos últimos 15 anos foram associados ao consumo de esteróis e estanóis outras propriedades biológicas, tais como anti-inflamatória, anti-cancerígena e imunomoduladora.
Conclusões: Apesar do consumo de esteróis e estanóis ser considerado seguro até à data, os efeitos adversos encontrados nos doentes com sitosterolemia necessitam de investigação científica adicional. A possível associação entre níveis sanguíneos elevados de esteróis e estanóis e aumento do risco cardiovascular não é ainda clara.
São necessários mais estudos no sentido de se estabelecerem com clareza as propriedades anti-inflamatória, anti-cancerígena e imunomoduladora dos esteróis e estanóis, sendo que os estudos existentes, apesar de ainda preliminares, abrem excelentes perspectivas para o futuro.
Palavras-chave
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Introdução
Nos anos 60, o Dr. Ancel Keys, da Universidade do Minnesota, ficou impressionado pela baixa incidência de doenças cardiovasculares e pela comparativamente elevada esperança de vida observada entre as populações mediterrânicas, o que o levou a pensar que poderia existir uma relação entre o consumo de gordura, o aumento do colesterol e o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares.
Como consequência, começou a observar a alimentação destas populações, tendo iniciado uma série de investigações cujos resultados ficaram conhecidos como ―Estudo dos Sete Países‖ - Keys 1970 (Estados Unidos, Finlândia, Holanda, Itália, Antiga Jugoslávia, Japão e Grécia). Confirmou-se cientificamente o que até então se sabia empiricamente: a esperança de vida das populações mediterrânicas, nomeadamente no caso de Creta, era muito superior à observada em populações de outras regiões. A razão desta diferença aparecia associada às concentrações de colesterol total observadas entre as diversas populações.
A investigação desenvolvida nos anos sessenta e setenta esteve na base dos estudos de nutrição que, em 1993, conduziram à definição da pirâmide da dieta mediterrânica, apresentada pelo Prof. Walter Willett da Escola de Saúde Pública de Harvard, na Conferência Internacional sobre a Dieta Mediterrânica, realizada em Cambridge, Massachusetts. Esta pirâmide sublinha a importância dos principais grupos de alimentos, cada um dos quais proporciona alguns, mas não todos, dos nutrientes de que necessitamos para uma alimentação saudável, e constitui um modelo de estilo de vida e de alimentação que recomenda o consumo regrado de alimentos de todos os grupos associados a um exercício físico regular, ao prazer da mesa e a um período de repouso após as refeições.
A dieta mediterrânica na sua essência emergiu quando a pobreza na região limitava o acesso a certos produtos, levando as pessoas a consumirem alimentos próprios da região e em quantidades próprias de acordo com o poder de compra. A dieta da cidade de Creta representa a dieta tradicional da Grécia antes de 1960. Esta dieta assemelha-se à dieta do Paleolítico em termos de fibras, antioxidantes, gorduras saturadas e gorduras monoinsaturadas.
A saúde de uma pessoa e da população em geral são o resultado das interacções entre a genética e ambiente, em particular a alimentação. Uma dieta equilibrada e
Pedro Miguel Guedes Bernardes 4 variada, como parte integrante de um estilo de vida saudável, pode contribuir significativamente para a manutenção de uma saúde saudável. O oposto, ou seja, uma dieta desequilibrada e pobre em nutrientes essenciais pode favorecer o aparecimento de problemas de saúde como obesidade, dislipidemia, hipertensão, diabetes, doença coronária, neoplasias e doenças neurodegenerativas. O famoso aforismo de Hipócrates ―somos o que comemos‖ parece mais pertinente do que nunca. Vários estudos comprovam a importância de existirem hábitos alimentares consistentes com a evolução humana (Singh et al. 1992-1997 e Lyon Heart Study 1999).
A dieta mediterrânica tem sido promovida como um modelo de hábitos alimentares saudáveis. Apesar de existir uma promoção mundial deste modelo nutricional, tem-se verificado uma mudança progressiva do modelo alimentar nas regiões mediterrânicas para uma dieta típica dos países ocidentais, perdendo-se a cultura nutricional original dessa região (Sofi 2009).
1. Componentes da dieta
A dieta mediterrânica é caracterizada pelo consumo de (Lorgeril e Salen 2008):
1. Uma grande variedade de vegetais crus ou cozinhados, típicos de cada época (2–3 porções/dia). Está frequentemente associada também ao consumo de cebola, alho, salsa, rosmaninho, orégão, tomilho e outras ervas aromáticas, ricas em ácidos gordos (n-3) e antioxidantes. A beldroega, um vegetal muito ingerido nesta dieta é rica em ácido α-linolénico, assim como em vitamina E, vitamina C e glutationa.
2. Fruta ao longo de todo o ano, fresca durante o verão e seca durante o inverno (6 porções/dia), rica em antioxidantes, bioflavonóides, ácido ascórbico, escalenos, α-tocoferol, fibras, folatos, cálcio, glutationa, minerais e esteróis vegetais.
3. Variados tipos de frutos secos (amêndoa e avelã), principalmente nozes (3 porções/semana), ricos em ácido α-linolénico.
4. Sementes, especialmente o trigo, ingerido sob a forma de pão.
5. Peixe, nomeadamente anchova, sardinha, cavala, sargo e atum vermelho (4–5 porções/semana), ricos em ácidos gordos (n-3) poli-insaturados.
6. Azeite, a principal gordura de adição usada, rico em ácidos gordos (n-3) e (n-9) mono-insaturados, escalenos e compostos fenólicos.
7. Lacticínios, consumidos predominantemente sob a forma de queijo e iogurte (1–2 porções/dia). São feitos a partir de leite de cabra e ovelha.
Pedro Miguel Guedes Bernardes 5 8. Quantidades reduzidas de carne, ingerindo principalmente carne magra como coelho, galinha e pato (2–3 porções/semana). A carne de porco e carneiro também fazem parte da dieta, predominantemente em momentos festivos (4–5 porções/mês), ricos em ácido α-linolénico e ácidos gordos mono-insaturados.
9. Ingestão moderada de álcool, essencialmente durante as refeições. A bebida alcoólica mais consumida é o vinho, especialmente o tinto, rico em polifenóis e antioxidantes.
2. Benefícios
Os benefícios deste tipo de dieta incluem:
Redução dos níveis de colesterol (Serra-Majem et al. 2008)
Redução dos marcadores inflamatórios (Martínez-González et al. 2008)
Redução da pressão arterial em hipertensos e prevenção de hipertensão nos normotensos (Alonso e Martinez-Gonzalez 2004 e Perez-Jimenez et al. 2005)
Melhoria do processo de coagulação e da função endotelial (Serra-Majem et al. 2008)
Diminuição da incidência da doença de Parkinson e da doença de Alzheimer (Scarmeas et al. 2007 e Sofi et al. 2008)
Redução do risco de mortalidade geral (Sofi et al. 2008)
Protecção contra o dano oxidativo das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) (Montserrat et al. 2007)
Melhoria dos índices glicémicos na população geral (Tzima et al. 2007) Redução da incidência de diabetes (Martínez-González et al. 2008)
Redução da incidência da síndrome metabólica (Martínez-González et al. 2007) Factor protector para sibilância em crianças em idade pré-escolar (Castro-Rodriguez
et al. 2008)
Factor protector para os sintomas de asma e rinite em crianças em idade escolar (Chatzi et al. 2007)
Protecção e prevenção contra o melanoma cutâneo (Fortes et al. 2008) Redução da incidência de cancro em geral (La Vecchia 2009)
Alguns destes benefícios podem ser atribuídos aos esteróis e estanóis, pelo que o presente trabalho tem como objectivo realizar uma revisão da literatura actual acerca do modo de actuação e principais efeitos deste compostos e concluir, com base na
Pedro Miguel Guedes Bernardes 6 evidência científica disponível, dos avanços realizados sobre o assunto e a sua implicação na saúde e sua prevenção.
Os esteróis e estanóis surgem com grande interesse na promoção e prevenção do risco cardiovascular pelo seu efeito hipocolesterolemiante (diminuindo a absorção de colesterol), como demonstram a maioria dos estudos disponíveis. A possível associação entre níveis sanguíneos elevados de esteróis/estanóis e o aumento do risco cardiovascular não é ainda clara. Nos últimos 15 anos foram associados ao consumo de esteróis e estanóis vegetais outras propriedades biológicas, tais como anti-inflamatória, anti-cancerígena e imunomoduladora.
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II. Esteróis e Estanóis
O colesterol é o esterol predominante nos humanos – constituinte de todas as membranas celulares e das lipoproteínas do plasma, especialmente das lipoproteínas de baixa densidade (LDL). Possui as características ―Jekyll and Hyde‖ por ser essencial a vida, mas quando presente em excesso predispõe o Homem à morte prematura por doença coronária.
Os esteróis vegetais são componentes naturais das células vegetais que exercem diversas funções biológicas análogas às do colesterol nas células de mamíferos (especialmente nas membranas celulares). Foram descritos quimicamente pela primeira vez em 1922. Na altura foram descobertas sementes de abóbora que continham um esterol chamado β-sitosterol. Quimicamente, os esteróis vegetais apresentam analogias estruturais com a molécula de colesterol (núcleo tetracíclico próprio dos esteróis), diferenciando-se pela natureza da sua cadeia lateral na posição C24 (grupo metilo ou etilo adicional e/ou uma dupla ligação adicional).
Foram identificados mais de 250 diferentes tipos de esteróis e compostos relacionados em variadas plantas e materiais marinhos. Dependendo da sua estrutura e biosíntese, os esteróis vegetais podem ser divididos nos seguintes grupos: 4-desmetil, 4α-monometil e 4,dimetil. Os esteróis mais representativos pertencem ao grupo 4-desmetil: sitosterol, campesterol e estigmasterol.
A estrutura do núcleo também pode ser saturada, sem duplas ligações, aspecto que caracteriza o subgrupo dos estanóis, cujos principais representantes são o sitostanol e o campestanol. Os estanóis podem ser produzidos pela hidrogenação dos esteróis.
1. Onde se encontram
No mundo natural os esteróis vegetais são encontrados quer na sua forma livre, quer na forma de ésteres. Os alimentos mais ricos em esteróis vegetais são os óleos de milho e de soja, e algumas sementes e frutos secos como o sésamo e as amêndoas. Pelo contrário, as frutas e vegetais fornecem quantidades muito pequenas. Os estanóis vegetais estão presentes em quantidades insignificantes na maioria das espécies vegetais, à excepção de alguns cereais.
Dentro de uma alimentação normal (com alimentos não enriquecidos), o consumo de esteróis vegetais é variável de uma população para outra e depende dos hábitos de consumo dos produtos de origem vegetal. As dietas ocidentais contêm
Pedro Miguel Guedes Bernardes 8 relativamente poucos esteróis vegetais em comparação com outras dietas. Não existem dados sobre o conteúdo de esteróis da dieta portuguesa, mas a modo de exemplo, o consumo alimentar total estimado de esteróis vegetais observado em Inglaterra é de uma média de 167 mg/dia que se distribuem em 104 mg/dia de sitosterol, 49 mg/dia de campesterol, 10 mg/dia de estigmasterol e 4 mg/dia de estigmastanol. Os óleos vegetais são a principal fonte alimentar de esteróis vegetais. O pão e os cereais também constituem fontes importantes. A dieta finlandesa fornece uma média de 300 mg/dia de esteróis vegetais, sendo as fontes principais os óleos vegetais, as margarinas e os produtos derivados de cereais, especialmente os de centeio. No Japão, o aporte alimentar de esteróis vegetais está estimado em cerca de 373 mg/dia, composto por 54% de β-sitosterol, 14% de campesterol, 10% de brasicasterol e 7,5% de estigmasterol. A dieta mexicana de tipo índio (Tarahumara), especialmente rica em feijões e milho, fornece cerca de 400 mg/dia de esteróis. Nos diferentes tipos de dietas estudadas, os estanóis vegetais representam cerca de 10% do aporte total em esteróis vegetais.
2. Efeito Hipocolesterolemiante
Em 1951, Peterson descobriu após alimentar galinhas com esteróis vegetais extraídos da soja, uma diminuição dos níveis de colesterol. Pouco tempo depois, em 1953, Pollak demonstrou o mesmo efeito no Homem, administrando 5 a 10g/dia de sitosterol durante 8 meses. No mesmo ano, realizando estudos semelhantes em coelhos, Pollak observou que o sitosterol era pouco absorvido e se presente em excesso bloqueava a absorção de colesterol. Posteriormente, em 1970, Salen et al. demonstraram que o sitosterol era pouco absorvido e não tinha produção endógena no Homem. Uma das primeiras descrições terapêuticas do uso dos esteróis foi feita por Lees e Lees em 1976, que usaram uma preparação comercial derivada da soja que consistia em 60 a 65% de sitosterol, sendo o restante composto por campesterol. Doses de 18g/dia baixaram os níveis plasmáticos de colesterol, mas resultaram em aumentos marcados dos níveis plasmáticos de esteróis vegetais, especialmente o campesterol.
No entanto, a primeira descrição do uso dos esteróis vegetais para diminuir os níveis plasmáticos de colesterol foi feita por Heinemann et al. em 1986. Os investigadores demonstraram que a administração de cápsulas de sitostanol dispersas em óleo de girassol numa dose de 1,5 g/dia baixavam os níveis de colesterol-LDL em 15% em adultos hipercolesterolémicos. No entanto, um estudo realizado por Denke em 1995, em que administrou cápsulas de sitostanol numa dose de 3 g/dia, não demonstrou
Pedro Miguel Guedes Bernardes 9 nenhum efeito nos níveis de colesterol-LDL. Posteriormente, em 1990, Ostlund et al. confirmaram a eficácia do sitostanol na inibição do colesterol quando administrado em micelas de lecitina. Demonstraram também que as cápsulas usadas por Denke não tinham a quantidade suficiente de óleo de girassol necessária para solubilizar o sitostanol. Os resultados negativos de Denke serviram para atrair a atenção para a importância do estado físico dos esteróis vegetais na determinação da sua eficácia.
Devido à baixa solubilidade em água e biodisponibilidade, não foi possível usar os esteróis vegetais como agentes farmacológicos, sendo consequentemente abandonados. Contudo, os esteróis vegetais ressurgiram quando foi descoberto que a sua esterificação facilitava a sua inclusão em alguns produtos alimentares. Foram esterificados pela primeira vez e testados por Mattson. O processo de esterificação dos estanóis foi patenteado pela companhia Finlandesa Raisio Group em 1989, e resultou, 6 anos mais tarde na margarina Benecol. Desde essa altura, os esteróis vegetais têm sido incorporados em produtos alimentares e são actualmente associados, nas suas formas esterificadas, a uma variedade de produtos alimentares como as margarinas, iogurtes, leite, molhos para saladas e snack’s.
Recentemente, vários estudos demonstraram que tanto os esteróis como os estanóis baixavam os níveis de colesterol-LDL sérico, sem qualquer efeito nos níveis séricos de colesterol-HDL e triglicerídeos (Clifton 2002). Outros estudos compararam a eficácia dos esteróis versus a eficácia do estanóis, tendo chegado à conclusão que a sua eficácia era semelhante (Clifton 2002). O Comité Científico de Alimentação Humana (SCF) concluiu em 2002 que os esteróis e estanóis vegetais apresentam uma eficácia semelhante no que se refere à redução das concentrações sanguíneas de colesterol total e de colesterol-LDL. Um estudo efectuado demonstrou que este efeito hipocolesterolemiante é sustentado até 12 meses (Hallikainen et al. 2002) e que houve uma redução significativa de colesterol-LDL sérico logo após uma semana de consumo de margarina enriquecida com estanóis. Estes resultados foram corroborados pelos resultados dos estudos de Mensink et al. (2002) e Miettinen et al. (2000). No entanto AbuMweis et al. (2006) não encontraram este efeito hipocolesterolemiante.
Os esteróis 4-desmetil têm um efeito hipocolesterolemiante demonstrado. Pelo contrário os esteróis 4,4-dimetil, como o lupeol, α-amyrin, e cycloartenol, têm um efeito mínimo como hipocolesterolemiantes. A explicação para tal caso pode estar no facto da estrutura dos esteróis 4-desmetil se assemelhar mais à do colesterol do que a dos esteróis 4,4-dimetil (Brufau et al. 2008).
Pedro Miguel Guedes Bernardes 10 Numa meta-análise de 41 estudos com vários tipos de produtos alimentares enriquecidos com esteróis e estanóis vegetais, Katan et al. (2003) verificaram que a dose óptima diária de esteróis era de 2 g/d, resultando numa redução de 10% do colesterol-LDL. Doses mais altas não aumentam a eficácia e podem produzir efeitos adversos, excepto no caso dos estanóis, devido à sua absorção insignificante. Wester (1999) demonstrou uma dose resposta entre 0.8 e 1.6 g/dia, com um plateau nos 2.2 g/dia. Apenas dois estudos publicados examinaram os efeitos da ingestão de <1 g/dia de ésteres de estanóis e nenhum deles demonstrou uma redução significativa dos níveis de colesterol-LDL comparados com o placebo (Thompson e Grundy 2005). Um estudo demonstrou que a ingestão de níveis altos de estanóis vegetais (8,8 g/dia) reduz os níveis de colesterol-LDL e de esteróis vegetais, mas aumenta os precursores dos esteróis e estanóis vegetais (Hallikainen et al. 2009).
Em relação aos produtos alimentares onde os esteróis e estanóis vegetais são incorporados, vários estudos demonstraram que a incorporação de ésteres de estanóis em margarina com baixo teor de gordura (35%) tinha um efeito hipocolesterolemiante semelhante à incorporação de estanóis em margarina com o teor normal de gordura (80%) (Salo e Wester 2005). Foi demonstrado com a esterificação dos estanóis vegetais, que o veículo no qual os estanóis são incorporados não tem de ter um alto teor de gordura para ser um meio efectivo no qual os estanóis sejam ingeridos.
Recentemente, foi realizado um estudo em que foi demonstrado que os esteróis vegetais presentes nas suas formas naturais em vegetais e óleos são também bioactivos e que a sua ingestão está inversamente relacionada com os níveis de colesterol-LDL (Escurriol et al. 2009). Já estudos anteriores tinham demonstrado que na sua forma natural os esteróis vegetais reduziam a absorção de colesterol (Ostlund et al. 2002 e 2003).
Os esteróis e estanóis têm uma eficácia semelhante aos fármacos em pessoas hipercolesterolémicas, normocolesterolémicas, com diabetes tipo 2 e em crianças com história familiar de hipercolesterolemia. Foi demonstrado que são efectivos como parte duma dieta equilibrada (Hallikainen et al. 1999).
Na diabetes tipo 1 a mortalidade e morbilidade para doença coronária é 2 a 3 vezes superior comparada com pessoas saudáveis. Foi recentemente demonstrado em crianças e em adultos que na diabetes tipo 1, os marcadores séricos da absorção do colesterol (colestanol, esteróis vegetais) estão elevadas, enquanto que os marcadores da síntese de colesterol (escalenos, desmosterol, latosterol) estão baixos em comparação
Pedro Miguel Guedes Bernardes 11 com a diabetes tipo 2 ou em pessoas saudáveis (Hallikainen et al. 2008). Um estudo demonstrou que os ésteres de estanóis vegetais reduzem eficazmente as concentrações séricas e totais de colesterol-LDL na diabetes tipo 1. O segundo efeito obtido foi a redução dos níveis séricos de campesterol e sitosterol em cerca de 17-21%, e surpreendentemente os marcadores séricos de síntese do colesterol não estavam elevados. O terceiro efeito obtido foi que, e apesar da redução eficaz das concentrações séricas e totais de colesterol-LDL, a função endotelial permaneceu inalterada (Hallikainen et al. 2008).
Na diabetes tipo 2 uma meta-análise de 5 estudos demonstrou que a ingestão de esteróis e estanóis vegetais em doentes com diabetes tipo 2 melhorava significativamente os níveis de colesterol total e colesterol-LDL (Coleman et al. 2009).
Usados em conjunto com fármacos hipocolesterolemiantes, como as estatinas e fibratos, os esteróis e estanóis tem um efeito adicional (Thompson 2005). Apesar disso, um dos primeiros estudos realizados combinando os estanóis com as estatinas não revelou um efeito adicional na redução dos níveis de colesterol-LDL (Vanhanen 1994). Estudos subsequentes realizados em doentes com diabetes mellitus demonstraram uma redução adicional de 6% com os esteróis combinados com a pravastatina (Miettinen e Gylling 1996). Um estudo posterior demonstrou que uma terapia tripla com estatinas, esteróis/estanóis e colesteramina reduz em cerca de 67% os níveis de colesterol-LDL (Miettinen e Gylling 2002).
3. Metabolismo e mecanismo de acção
O mecanismo de acção dos esteróis e estanóis vegetais baseia-se na capacidade para reduzir a absorção de colesterol. Essa redução pode ser devido à co-precipitação de colesterol e esteróis/estanóis e à competição para a incorporação nas micelas mistas.
Nos estudos mais antigos foi assumido que os esteróis e estanóis deveriam ser ingeridos em conjunto com alimentos que contivessem colesterol para atingirem o seu efeito máximo (Mattson et al. 1982). Contudo, em 2000, um estudo demonstrou que a ingestão diária única de 2,5 g de estanóis vegetais era igualmente efectiva na redução do colesterol como a mesma quantidade de estanóis vegetais, mas repartida por 3 refeições (Mensink et al. 2000). Foi também sugerido que não é necessária que a ingestão de esteróis vegetais seja feita numa refeição principal.
O relatório do National Cholesterol Education Program (NCEP) ATPIII recomenda que os esteróis e estanóis vegetais (2 g/dia) devem ser incorporados numa
Pedro Miguel Guedes Bernardes 12 dieta para maximizar o seu efeito hipocolesterolemiante. Esta ingestão de 2 g/dia de esteróis e estanóis aumenta aproximadamente em 2 vezes o efeito hipocolesterolemiante obtido com a mudança do padrão alimentar (redução da ingestão de gorduras) (Grundy 2005).
O facto dos esteróis e estanóis vegetais reduzirem os níveis de colesterol-LDL quando ingeridos apenas uma vez por dia sugere que existem vários mecanismos de acção por detrás deste efeito hipocolesterolemiante. Até à data, os dados disponíveis são controversos. Plat et al. (2002 e 2005) descreveram que em estudos in vitro, os esteróis e estanóis podem activar o receptor X do fígado (um receptor nuclear que controla a expressão de ABCG5/8), consequentemente aumentando a expressão dos transportadores ABC (ATP binding cassette) levando ao transporte de colesterol dos enterócitos para o lúmen intestinal. Em sentido contrário, outros autores (Calpe-Berdiel et al. 2005 e Plosch et al. 2006) concluíram que os efeitos dos esteróis e estanóis na absorção de colesterol não são causados pelo receptor X do fígado. Foi também sugerido que os esteróis e estanóis podem interferir na actividade da acetil-coenzima A/colesterol acil-transferase (ACAT) dentro do enterócito, fazendo com que o colesterol esteja menos disponível nas células intestinais levando à inibição da formação de quilomicrons.
Apesar do colesterol e dos esteróis e estanóis serem estruturalmente semelhantes, o seu metabolismo difere em alguns aspectos. Os mamíferos não sintetizam esteróis, em contraste com o colesterol. Os humanos absorvem e retêm 55% a 60% do colesterol ingerido, enquanto a absorção de esteróis e estanóis é muito menor (entre 0,04% e 16%). Esta diferença de absorção pode ser explicada pelas diferenças na estrutura química destes compostos. A adição de um grupo metil/etil na posição C-24 da cadeia lateral (campesterol e β-sitosterol), e no caso dos estanóis, a saturação da dupla ligação Δ5 (campestanol e sitostanol), aumentam a hidrofobicidade da molécula, consequentemente reduzindo a sua absorção.
Os esteróis e estanóis têm de ser incorporados nas micelas para serem absorvidos. As micelas interagem com a membrana da bordadura intestinal, facilitando a absorção dos esteróis pelos enterócitos. Os mecanismos moleculares precisos ainda não estão totalmente definidos, mas tanto o colesterol como os esteróis e estanóis necessitam da proteína Niemann-Pick C1–like 1 (NPC1L1) para serem absorvidos (Bergmann et al. 2005). Esta proteína é expressa no intestino delgado na membrana dos enterócitos. Este importante dado foi obtido através da descoberta do Ezetimibe, um
Pedro Miguel Guedes Bernardes 13 fármaco que inibe a absorção de colesterol actuando através da via da proteína NPC1L1 (Calpe-Berdiel et al. 2009), reduzindo também as concentrações plasmáticas de esteróis e estanóis em doentes com sitosterolemia, indicando uma via comum para o ―uptake‖ intestinal de colesterol e esteróis/estanóis.
Em adição existem dois transportadores - ABCG5 e ABCG8 (ATP-binding cassette sub-family G member 5 e 8), que pertencem à família de transportadores ABC, que desempenham um papel importante na absorção de colesterol e esteróis e estanóis para dentro das células. Os transportadores ABCG5 e ABCG8 formam um transportador activo no enterócito e são responsáveis pela entrada de esteróis/estanóis e colesterol absorvidos novamente para dentro do lúmen intestinal. Os esteróis e estanóis são substratos pobres para a acetil-coenzima A e após a absorção, apenas uma pequena parte é esterificada. Os esteróis/estanóis não esterificados e o colesterol são transportados novamente para dentro do lúmen intestinal pelos transportadores ABCG5 e ABCG8. Os esteróis e estanóis não esterificados podem ser transformados pela flora intestinal produzindo metabolitos como o coprostanol e o coprostanone. Uma vez absorvidos pelo fígado através das lipoproteínas, os esteróis e estanóis são incorporados nas VLDL ou segregados via ácidos biliares.
Os transportadores ABCG5 e ABCG8 são também responsáveis pela excreção biliar de esteróis e estanóis. Devido à baixa afinidade da ACAT pelo β-sitosterol no fígado, o β-sitosterol tem uma taxa de segregação e de clearance hepáticas maiores que a do campesterol. Este facto, acrescentado a uma absorção intestinal mais alta de campesterol, explica o porquê das concentrações séricas de campesterol serem mais altas do que as de β-sitosterol. O mesmo se passa com os estanóis. As concentrações séricas de estanóis são mais baixas do que as das respectivas formas insaturadas. Isto pode ser explicado pela baixa absorção intestinal e alta excreção biliar dos estanóis em comparação com as suas respectivas formas insaturadas.
No Homem, os níveis de sitosterol e campesterol andam à volta de 0.30 e 0.42 mg/dL, respectivamente. Com uma ingestão diária de 2 a 3 g/d de esteróis, os níveis séricos de β-sitosterol e campesterol aumentam cerca de 34% até 74%, mantendo-se dentro dos valores normais. Os estanóis ingeridos nas mesmas doses reduzem as concentrações séricas de esteróis em cerca de 17% até 36%, presumivelmente pela inibição da sua absorção. Os níveis séricos base de estanóis rondam cerca de 0.003% a 0.004% os de colesterol. Os níveis séricos de campestanol e sitostanol aumentam cerca
Pedro Miguel Guedes Bernardes 14 de 200% até 275% após a ingestão de 2 g/d de estanóis. Apesar disso, os níveis absolutos dos estanóis totais permanecem abaixo de 0,02% em relação aos de colesterol.
4. Segurança e efeitos adversos
Muitos estudos concluíram que não existem efeitos secundários importantes dos esteróis e estanóis (Katan et al. 2003). Hepburn et al (1999) concluíram que não existe evidência de toxicidade ou genotoxicidade. Um estudo sobre reprodução demonstrou não existirem efeitos adversos dos esteróis e estanóis em ratos (Sanders et al. 2000). Outro estudo demonstrou não existirem efeitos estrogénicos em mulheres. Os resultados de estudos toxicológicos com esteróis revelaram-se semelhantes aos realizados com estanóis (Turnbull et al. 1999).
A ingestão diária de esteróis e estanóis vegetais deve ser limitada até aos 8,8 g/d, pois não existe informação clínica detalhada em humanos sobre níveis superiores a 8,8 g/d (Hallikainen et al. 2009). No entanto, devido ao aumento do consumo de produtos enriquecidos com esteróis e estanóis, a probabilidade de aparecimento de efeitos adversos aumenta, tornando-se necessário reforçar a vigilância.
Os esteróis e estanóis foram considerados seguros e efectivos como ingredientes funcionais na redução dos níveis de colesterol sanguíneo. Produtos deste género podem ser encontrados desde 1995. Apesar de serem considerados seguros, alguns estudos descreveram efeitos adversos dos esteróis e estanóis:
i. Como os esteróis e estanóis reduzem a solubilidade do colesterol, removendo-o das micelas mistas, outros compostos lipofílicos (como vitaminas liposolúveis) podem também ser removidos, especialmente os carotenóides. Além disso, como os carotenóides e os tocoferóis são transportados pelas lipoproteínas (especialmente as LDL), as suas concentrações podem estar afectados pela diminuição da concentração plasmática de LDL. Estudos randomizados demonstraram que os esteróis e estanóis diminuem a concentração sanguínea de β-caroteno em cerca de 25%, a de α-caroteno em cerca de 10% e a de vitamina E em cerca de 8% (Hallikainen et al. 1999 e Hendriks et al. 1999). A ingestão de produtos ricos em carotenos, tais como frutos e vegetais, pode combater este efeito adverso. Em sentido contrário, as concentrações de vitamina D, vitamina A e vitamina K não foram afectadas pelos esteróis vegetais (Hendriks et al. 1999). O mecanismo responsável por estes efeitos não está totalmente compreendido. Pensa-se que os carotenóides apolares (α-caroteno, β-caroteno e
Pedro Miguel Guedes Bernardes 15 licopeno) são solubilizados no centro da micela mista, enquanto que os carotenóides oxigenados são solubilizados na superfície da micela mista.
ii. A sitosterolemia é uma doença genética rara caracterizada por xantomas nos tendões, doença coronária prematura (principalmente em pessoas jovens), hemólise, artrite e artralgias (Salen et al. 1992). Os doentes possuem níveis elevados de absorção de esteróis/estanóis e níveis baixos de excreção biliar, resultando na acumulação destes compostos no plasma e nos tecidos. Os doentes têm mutações nos transportadores ABCG5 e ABCG8, o que resulta numa diminuição do transporte de esteróis e estanóis dos enterócitos para o lúmen intestinal e numa redução da secreção destes compostos na bílis (Patel 2008). Os níveis plasmáticos de esteróis e estanóis nestes doentes são 7% a 16% do total da concentração plasmática de colesterol.
Foi posta a hipótese, baseada em estudos clínicos de que altas concentrações de esteróis e estanóis podem ser aterogénicas. Alguns estudos demonstraram uma associação entre níveis plasmáticos elevados de esteróis e estanóis e aumento do risco de doença coronária (Glueck et al. 1991 e Assmann et al. 2006). Foram encontrados esteróis e estanóis em tecidos humanos, incluindo na parede de vasos sanguíneos sem aterosclerose e com aterosclerose estabelecida. Todos estes estudos suportam a possibilidade de que níveis elevados de esteróis e estanóis podem contribuir para o desenvolvimento prematuro de doença coronária em determinadas famílias. Em sentido contrário, diversos estudos, como o Spanish EPIC cohort (2009) e Willund et al. (2004), foram realizados em vários modelos animais e humanos, tendo sido demonstrado em todos uma redução da aterosclerose, quer na formação da lesão, quer no tamanho da lesão, após a ingestão de esteróis ou estanóis vegetais. Um estudo sugeriu que os esteróis e estanóis vegetais podem induzir uma regressão das lesões ateroscleróticas (Mensink et al. 2006). Outro facto com interesse, é o de que os esteróis e estanóis são mais rapidamente oxidados do que o colesterol, o que pode contribuir para um maior risco aterosclerótico.
Alguns estudos demonstraram a existência de esteróis e estanóis oxidados em pessoas saudáveis e em pessoas com sitosterolemia (Brown e Jessup 1999 e Plat et al. 2001). A relevância destes resultados não é ainda conhecida, no entanto existem dados contraditórios no que diz respeito aos
Pedro Miguel Guedes Bernardes 16 esteróis e estanóis oxidados – se serão tão aterogénicos como são os de colesterol oxidado. São necessários mais estudos nesta área para clarificar este efeito dos esteróis e estanóis na saúde, pois os resultados até à data são contraditórios.
Outros sinais e sintomas importantes da sitosterolemia são as manifestações extra-vasculares – alteração da forma dos eritrócitos, trombocitopenia e anemia hemolítica. Estes efeitos estão presumivelmente relacionados com o conteúdo anormal de esteróis na membrana dos eritrócitos, tendo os esteróis e estanóis facilidade em se incorporar nas membranas celulares, podendo desta forma interferir com a funcionalidade das membranas (Patel e Thompson 2006). Ratnayacke et al (2000) descobriram uma diminuição do tempo de vida dos eritrócitos de ratos hipertensivos, assim como deformidades na sua estrutura, que se podem dever à substituição do colesterol pelo esterol vegetal na membrana. Tem sido especulado que esta substituição torna os eritrócitos menos deformáveis e mais frágeis, levando ao comprometimento do transporte de oxigénio nos vasos de menor calibre. Contudo, não se sabe se estes efeitos são devidos à ingestão de esteróis e estanóis vegetais ou se a uma diminuição da concentração de colesterol.
Recentemente, no Canadá, alguns episódios de reacções hematológicas adversas após a ingestão de esteróis vegetais foram descritas em adultos e crianças (Jordan et al. 2004). Em sentido contrário, De Jong et al (2006) descobriram que a ingestão de esteróis e estanóis durante 16 semanas não modificou a estrutura da membrana celular dos eritrócitos em doentes tratados com estatinas. Mais uma vez são necessários mais estudos científicos para se poder avaliar com clareza o papel das concentrações elevadas de esteróis e estanóis na biologia dos eritrócitos.
5. Outros Benefícios
Nos últimos 15 anos foram associados ao consumo de esteróis e estanóis vegetais outras propriedades biológicas. Estas incluem actividade anti-inflamatória, anti-pirética e anti-diabética. Existe clara evidência de que estes compostos podem ser usados no combate a doenças que ameaçam a vida, onde o sistema imune necessita de mais maturação. Os efeitos dos esteróis e estanóis como imunomoduladores e como
Pedro Miguel Guedes Bernardes 17 anti-inflamatórios foram recentemente publicados. Contudo a maioria dos estudos nesta área são preliminares.
i. Existe evidência crescente que sugere que os esteróis e estanóis possuem efeitos anti-cancerígenos (Choi et al. 2007) contra o cancro do pulmão (Mendilaharsu et al. 1998), estômago (De Stefani et al. 2000), ovário (McCann et al. 2003), cancro da mama estrogénio dependente (Ju et al. 2004) e benefícios na hiperplasia benigna da próstata (Wilt et al. 1999).
Tem sido especulado que os esteróis e estanóis inibam a produção de carcinogénios, o crescimento, invasão e metástases das células tumorais, promovendo a sua apoptose (Meric et al. 2006).
Mendilaharsu et al. (1998) – o consumo de esteróis e estanóis foi associado com a redução do risco de cancro do pulmão em cerca de 50%, após correcção dos factores como tabagismo, vegetais, frutas e antioxidantes, conhecidos confundidores. O consumo de esteróis e estanóis e o consumo em baixas doses de outros factores que promovem o cancro do pulmão foram também associados a redução do risco em cerca de 38%.
Wilt et al. (1999) – realizaram uma meta-análise sobre a eficácia do β-sitosterol em homens com hiperplasia benigna da próstata sintomática, concluindo que o β-sitosterol melhora os sintomas urológicos e os resultados dos exames urodinâmicos (nomeadamente a medição do fluxo de urina).
De Stefani et al. (2000) – demonstraram uma relação inversa entre a ingestão de esteróis e estanóis e o risco de cancro do estômago.
Normen et al. (2001) – não observaram nenhuma relação entre a ingestão de esteróis e estanóis e diminuição do risco de cancro do cólon e do recto após um estudo de 6 anos.
McCann et al. (2003) – demonstraram um risco reduzido de cancro do ovário após a ingestão de estigmasterol (423mg/dia).
Os efeitos dos esteróis e estanóis no desenvolvimento de cancro foram também investigados em animais:
Quilliot et al. (2001) – não observaram nenhum efeito da ingestão de esteróis e estanóis (24 mg por rato/dia) no cancro do cólon em ratos.
Ju et al. (2004) – a ingestão de β-sitosterol não afectou o crescimento de células tumorais da mama em ratos, mas reduziu o tamanho do tumor em cerca de 38,9%.
Pedro Miguel Guedes Bernardes 18 Choi et al. (2007) – demonstraram que a adição de 10–20 mg/ml de campesterol a células fibroblásticas da membrana cório-alantóide de ovos de galinha fertilizados, induziu a sua angiogénese, e observaram também uma redução da vascularização da membrana dose dependente.
Foram propostos vários mecanismos pelos quais os esteróis e estanóis inibem o desenvolvimento de vários tipos de cancros. O mecanismo principal é pela inibição do crescimento tumoral e a promoção da apoptose das células tumorais pela activação das enzimas caspases (Park et al. 2007, Moon et al. 2007 e Awad et al. 2007) Esta activação pode ser atribuída à incorporação dos esteróis e estanóis nas membranas celulares, resultando na alteração da sua estrutura e função, o que leva ao aumento da actividade de proteínas envolvidas na cascata de transdução de sinais extra e intracelulares que activam as enzimas caspases.
Os esteróis e estanóis podem também inibir o desenvolvimento tumoral por diminuírem os níveis sanguíneos de colesterol, pois níveis sanguíneos elevados de colesterol e consequentemente a sua acumulação em balsas lipídicas estão associados a uma redução da apoptose de células tumorais (Zhuang et al. 2005, Li et al. 2006, Oh et al. 2007, Chang et al. 2007, Oadir e Malik 2008 e Lucenteforte et al. 2008).
Foram realizados estudos que sugerem que os esteróis e estanóis possam diminuir o crescimento tumoral quer reduzindo a produção de carcinogénios (Awad et al. 2004), quer aumentando a produção de enzimas anti-oxidantes (Vivancos e Moreno 2005).
Outro mecanismo proposto foi que os esteróis e estanóis reduzam a angiogénese e as metástases tumorais (Moon et al. 1999, Awad et al. 2001 e Choi et al. 2007). Contudo, é necessária mais investigação para estabelecer com certeza esta propriedade anti-angiogénica dos esteróis.
A importância dos esteróis no cancro é limitada, e mais pesquisa é necessária, mas as evidências disponíveis até à data, quer in vitro, quer in vivo sugerem que os esteróis e estanóis podem ser efectivos, não apenas como agentes preventivos, mas também no tratamento do cancro.
ii. Foi descoberto recentemente que os esteróis vegetais podem ter efeitos no sistema imunitário do Homem. O funcionamento correcto do sistema imune é influenciado pelo ambiente e por factores genéticos. O ambiente, nomeadamente a alimentação
Pedro Miguel Guedes Bernardes 19 podem influenciar os processos que envolvem as células Th1 e Th2, bem como as suas características.
Foi proposto que os esteróis vegetais estimulam a actividade das células Th1 (Calpe-Berdiel et al. 2007). No entanto, o mecanismo que está por detrás deste efeito não é ainda conhecido. Uma hipótese seria que os esteróis vegetais activam as células apresentadoras de antigénios, resultando numa forte activação das células Th1 via aumento de produção da IL-12 ou IL-18 (Mensink et al. 2009). Outra hipótese, sugerida por Calpe-Berdiel et al. (2007), seria a activação do factor de transcrição LXR, que pode desempenhar um papel na imunidade inata. Uma última hipótese seria através da activação de receptores, tais como o TLR2 e TLR4 (Kawai e Akira 2005).
Foi demonstrado que o sitosterol, assim como sitostanol, em concentrações fisiológicas são capazes de induzir um shift, aumentando as concentrações das citoquinas Th1 (IFN-γ e IL-2) levando ao predomínio das células Th1, pelo menos
ex vivo (Calpe- Berdiel et al. 2007). Breytenbach et al. 2001 mostraram que uma
mistura de esteróis vegetais induziu um aumento da actividade das células Th1 em doentes com HIV.
No entanto, permanece por estabelecer se as observações ex vivo e in vitro usando tipos de células isoladas podem ser extrapoladas para situações in vivo. Apesar de ser necessário mais investigação nesta área, os resultados disponíveis até ao momento sugerem que é possível alterar a relação Th1/Th2 para uma resposta imunitária de predomínio Th1 pelo aumento da ingestão de esteróis e estanóis vegetais no Homem, podendo ter benefícios para a saúde em patologias em que haja um predomínio de células Th2, como nas alergias (Mensink et al. 2009).
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Conclusão
A medicina moderna foi capaz de aumentar a esperança média de vida, criando um desafio imenso no que diz respeito aos encargos com a saúde, e principalmente no que diz respeito às doenças crónicas como a diabetes, hipertensão, obesidade, hipercolesterolemia, cancro e doença cardiovascular. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO), a proporção de pessoas acima dos 60 anos está a crescer mais rapidamente do que em qualquer outro grupo etário. Globalmente, a doença cardiovascular e o cancro estão entre as principais causas de morte. O aumento dramático da prevalência destas patologias, e factores de risco associados, arrisca-se a causar uma expansão pandémica da prevalência de doença cardiovascular nos países desenvolvidos, e um aumento de 4% na taxa de mortalidade por cancro (14% para 18%).
Com efeito, uma das medidas mais eficazes de promoção da saúde e prevenção das doenças é justamente o regime alimentar praticado ao longo da vida, sendo assim o padrão mediterrânico revestido de particular interesse. A sua associação com algumas das antigas civilizações do mundo como os Egípcios, Fenícios, Gregos e Romanos, pode ser uma coincidência, mas o nutricionista britânico John Waterlow defende que: ― É difícil conceber como é que os Gregos e Romanos conseguiram atingir feitos tão notáveis, que envolviam mais do que uma elite de pessoas, se eles não tivessem tido no geral uma dieta adequada, nutritiva e equilibrada.‖
Nesse sentido, os esteróis e estanóis em particular surgem com grande interesse na promoção e prevenção do risco cardiovascular pelo seu efeito hipocolesterolemiante (diminuindo a absorção de colesterol), como demonstram a maioria dos estudos. A ingestão diária de 2 a 3 g reduz em cerca de 10% os níveis sanguíneos de colesterol– LDL. Apesar do consumo de esteróis e estanóis ser considerado seguro até à data, os efeitos adversos encontrados nos doentes com sitosterolemia necessitam de investigação científica adicional. A possível associação entre níveis sanguíneos elevados de esteróis e estanóis e o aumento do risco cardiovascular não é ainda clara.
Nos últimos 15 anos foram associados ao consumo de esteróis e estanóis vegetais outras propriedades biológicas, tais como anti-inflamatória, anti-cancerígena e imunomoduladora. No entanto são necessários mais estudos no sentido de se estabelecer estas ―novas‖ propriedades biológicas, sendo que os estudos existentes, apesar de alguns serem ainda preliminares, abrem excelentes perspectivas para o futuro.
Pedro Miguel Guedes Bernardes 21 A divulgação do padrão alimentar Mediterrânico junto das famílias e a sua introdução precoce na nutrição da criança são poderosos meios de assegurar o seu cumprimento ao longo da vida e ao mesmo tempo modificar ou corrigir regimes alimentares menos saudáveis praticados pelos adultos.
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Bibliografia
AbuMweis SS, Barake R, Jones PJH (2008) Plant sterols/stanols as cholesterol lowering agents: A meta-analysis of randomized controlled trials. Food Nutr Res 52 Alonso A, Martinez-Gonzalez MA (2004) Olive oil consumption and reduced
incidence of hypertension: the SUN study. Lipids 39:1233–1238
Baker WL, Baker EL, Coleman CI (2009) The effect of plant sterols or stanols on lipid parameters in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis. Diabetes research and clinical practice 84:e3–e37
Bergouignan A, Momkena I, Schoeller DA, Simon C, Blanc S (2009) Metabolic fate of saturated and monounsaturated dietary fats: The Mediterranean diet revisited from epidemiological evidence to cellular mechanisms. Progress in Lipid Research 48:128–147
Brufau G, Canela MA, Rafecas M (2008) Phytosterols: physiologic and metabolic aspects related to cholesterol-lowering properties. Nutrition Research 28:217–225 Brull F, Mensink RP, van den Hurk K, Duijvestijn A, Plat J (2009) TLR2 activation
is essential to induce a TH1 shift in human PBMCS by plant sterols and stanols. Journal of Biological Chemistry 285:2951-2958
Calpe-Berdiel L, Escola-Gil JC, Ribas V, Navarro-Sastre A, Garces-Garces J, Blanco-Vaca F (2005) Changes in intestinal and liver global gene expression in response to a phytosterol-enriched diet. Atherosclerosis 181:75-85
Calpe-Berdiel L, Escola-Gil JC, Blanco-Vaca F (2007) Are LXR-regulated genes a major molecular target of plant sterols/stanols? Atherosclerosis 195:210-211
Calpe-Berdiel L, Escola-Gil JC, Benítez S, Bancells C, Gonzalez-Sastre F, Palomer X, Blanco-Vaca F (2007) Dietary phytosterols modulate T-helper immune response but do not induce apparent anti-inflammatory effects in a mouse model of acute, aseptic inflammation. Life Sciences 80:1951-1956
Calpe-Berdiel L, Escolà-Gil JC, Blanco-Vaca F (2009) New insights into the molecular actions of plant sterols and stanols in cholesterol metabolism. Atherosclerosis 203:18–31
Castro-Rodriguez JA, Garcia-Marcos L, Rojas JDA, Valverde-Molina J, Sanchez-Solis M (2008) Mediterranean Diet as a Protective Factor for Wheezing in Preschool Children. J Pediatr 152:823-8
Pedro Miguel Guedes Bernardes 23 Chatzi L, Apostolaki G, Bibakis I, Skypala I, Bibaki-Liakou V, Tzanakis N, Kogevinas M, Cullinan P (2007) Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on asthma and allergies among children in Crete. Thorax 62(8):677-83
Clifton P (2002) Plant sterol and stanols - comparison and contrasts. Sterols versus stanols in cholesterol-lowering: is there a difference? Atherosclerosis Supplements 3:5-9
Clifton P (2009) Lowering cholesterol - A review on the role of plant sterols. Australian Family Physician 38:4
De Jong N, Fransen HP, Wolfs M, Verhagen H, Verschuren WMM, Lutjohann D, Von Bergmann K, Plat J, Mensink RP (2007) Customary Use of Plant Sterol and Plant Stanol Enriched Margarine Is Associated with Changes in Serum Plant Sterol and Stanol Concentrations in Humans. J Nutr 137:1301–1306
De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. (1999) Mediterranean diet, traditional risk factors and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 99:779–785
De Lorgeril M, Salen P (2008) The Mediterranean Diet: Rationale and Evidence for Its Benefit. Current Atherosclerosis Reports 10:518–522
Dontas AS, Zerefos NS, Panagiotakos DB, Valis DA (2007) Mediterranean diet and prevention of coronary heart disease in the elderly. Clinical Interventions in Aging 2(1):109–115
Escurriol V, Cofán M, Serra M, Bulló M, Basora J, Salas-Salvadó J, Corella D, Zazpe I, Martínez-González MA, Ruiz-Gutiérrez V, Estruch R, Ros E (2009) Serum sterol responses to increasing plant sterol intake from natural foods in the Mediterranean diet. Eur J Nutr 48:373-382
Escurriol V, Cofán M, Moreno-Iribas C, Larrañaga N, Martínez C, Navarro C, Rodríguez L, González CA, Corella D, Ros E (2010) Phytosterol plasma concentrations and coronary heart disease in the prospective Spanish EPIC cohort. J Lipid Res 51:618-624
Fassbender K, Lutjohann D, Dik MG, Bremmerd M, Konig J, Walter S, Liu Y, Letièmbre M, Von Bergmann K, Jonker C (2008) Moderately elevated plant sterol levels are associated with reduced cardiovascular risk—The LASA study. Atherosclerosis 196:283–288
Pedro Miguel Guedes Bernardes 24 Fitó M, Guxens M, Corella D, Sáez G, Estruch R, de la Torre R, Francés F, Cabezas C, López-Sabater MC, Marrugat J, García-Arellano A, Arós F, Ruiz-Gutierrez V, Ros E, Salas-Salvadó J, Fiol M, Solá R, Covas MI (2007) Effect of a Traditional Mediterranean Diet on Lipoprotein Oxidation. Arch Intern Med 167:1195-1203
Fortes C, Mastroeni S, Melchi F, Pilla MA, Antonelli G, Camaioni D, Alotto M, Pasquini P (2008) A protective effect of the Mediterranean diet for cutaneous melanoma. International Journal of Epidemiology 37:1018–1029
Grundy SM (2005) Stanol Esters as a Component of Maximal Dietary Therapy in the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Report. Am J Cardiol 96(suppl):47D–50D
Grundy SM, Cater NB, Garcia-Garcia AB, Vega GL (2005) Responsiveness of Plasma Lipids and Lipoproteins to Plant Stanol Esters. Am J Cardiol 96(suppl):23D–28D
Gylling H, Hallikainen M, Nissinen MJ, Simonen P, Miettinen TA (2009) Very high plant stanol intake and serum plant stanols and non-cholesterol sterols. Eur J Nutr 49(2):111-117
Hallikainen M, Sarkkinen E, Wester I, Uusitupa M (2002) Short-term LDL cholesterol-lowering efficacy of plant stanol esters. BMC Cardiovascular Disorders 2:14
Hallikainen M, Lyyra-Laitinen T, Laitinen T, Moilanen L, Miettinen TA, Gylling H (2008) Effects of plant stanol esters on serum cholesterol concentrations, relative markers of cholesterol metabolism and endothelial function in type 1 diabetes. Atherosclerosis 199:432–439
Jones P, AbuMweis SS (2009) Phytosterols as functional food ingredients: linkages to cardiovascular disease and cancer. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 12(2):147–151
Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen TA, Paoletti R (2003) Efficacy and Safety of Plant Stanols and Sterols in the Management of Blood Cholesterol Levels. Mayo Clin Proc 78:965-978
Kawai T, Akira S (2005) Pathogen recognition with Toll-like receptors. Current opinion in immunology 17:338-344
Pedro Miguel Guedes Bernardes 25 Keys A (1970) Coronary heart disease in seven countries. Circulation 41(suppl.):1–
211
Kim JH, Ellwood PH, Asher MI (2009) Diet and asthma: looking back, moving forward. Respiratory Research 10:49
La Vecchia C (2009) Association between Mediterranean dietary patterns and cancer risk. Nutrition Reviews 67(Suppl. 1):S126–S129
Martínez-González MA, de la Fuente-Arrillaga C, Nunez-Cordoba JM, Basterra-Gortari FJ, Beunza JJ, Vazquez Z, Benito S, Tortosa A, Bes-Rastrollo M (2008) Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study. BMJ 336(7657):1348-51
Martinez-Gonzalez MA, Bes-Rastrollo M, Serra-Majem L, Lairon D, Estruch R, Trichopoulou A (2009) Mediterranean food pattern and the primary prevention of chronic disease: recent developments. Nutrition Reviews 67(Suppl. 1):S111–S116 Miettinen TA, Gylling H (2005) Effect of Statins on Noncholesterol Sterol Levels:
Implications for Use of Plant Stanols and Sterols. Am J Cardiol 96(suppl):40D– 46D
Neil HAW, Huxley RR (2002) Efficacy and therapeutic potential of plant sterols. Atherosclerosis Suppl 3:11-15
Nunez-Cordoba JM, Alonso A, Beunza JJ, Palma S, Gomez-Gracia E, Martinez-Gonzalez MA (2009) Role of vegetables and fruits in Mediterranean diets to prevent hypertension. European Journal of Clinical Nutrition 63:605–612
Patel SB (2008) Plant Sterols and Stanols: Their Role in Health and Disease. J Clin Lipidol 2(2):S11–S19
Perez-Jimenez F, Cienfuegos AG, Badimon L, Barja G, Battino M, Blanco A et al. (2005) International conference on the healthy effect of virgin olive oil. Eur J Clin Invest 35:421–424
Plat J, Mensink RP (2002) Increased intestinal ABCA1 expression contributes to the decrease in cholesterol absorption after plant stanol consumption. FASEB J 16:1248-53
Plat J, Mensink RP (2005) Plant Stanol and Sterol Esters in the Control of Blood Cholesterol Levels: Mechanism and Safety Aspects. Am J Cardiol 96(suppl):15D– 22D
Pedro Miguel Guedes Bernardes 26 Plat J, Nichols JA, Mensink RP (2005) Plant sterols and stanols: effects on mixed
micellar composition and LXR (target gene) activation. J Lipid Res 46:2468-76 Plat J, Beugels I, Gijbels MJJ, de Winther MPJ, Mensink RP (2006) Plant sterol or
stanol esters retard lesion formation in LDL receptor-deficient mice independent of changes in serum plant sterols. J Lipid Res 47:2762–2771
Plosch T, Kruit JK, Huijkman NC, Havinga R, Duchateau GS, Lin Y, et al. (2006) Reduction of cholesterol absorption by dietary plant sterols and stanols in mice is independent of the absg5/8 transporter. J Nutr 136:2135-40
Roman B, Carta L, Martínez-González MA, Serra-Majem L (2008) Effectiveness of the Mediterranean diet in the elderly. Clinical Interventions in Aging 3(1):97– 109
Salo P, Wester I (2005) Low-Fat Formulations of Plant Stanols and Sterols. Am J Cardiol 96(suppl): 51D–54D
Scarmeas N, Luchsinger JA, Mayeux R, Stern Y (2007) Mediterranean diet and Alzheimer disease mortality. Neurology 69(11):1084–1093
Simopoulos AP (2001) The Mediterranean Diets: What Is So Special about the Diet of Greece? The Scientific Evidence. J Nutr 131:3065S–3073S
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A (2008) Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 337:a1344
Sofi F (2009) The Mediterranean diet revisited: evidence of its effectiveness grows. Current Opinion in Cardiology 24:442–446
Thompson GR (2005) Additive Effects of Plant Sterol and Stanol Esters to Statin Therapy. Am J Cardiol 96(suppl):37D–39D
Thompson GR, Grundy SM (2005) History and Development of Plant Sterol and Stanol Esters for Cholesterol-Lowering Purposes. Am J Cardiol 96(suppl):3D–9D
Thompson GR, O’Neill FH, Sanders TAB (2005) Comparison of Efficacy of Plant Stanol Ester and Sterol Ester: Short-Term and Longer-Term Studies. Am J Cardiol 96(suppl):29D–36D
Tortosa A, Bes-Rastrollo M, Sanchez-Villegas A, Basterra-Gortari FJ, Nunez-Cordoba JM, Martínez-González MA (2007) Mediterranean Diet Inversely Associated With the Incidence of Metabolic Syndrome - The SUN prospective cohort. Diabetes Care 30(11)
Pedro Miguel Guedes Bernardes 27 Trichopoulou A (2001) The Mediterranean Diet: Origins and Myths. N Engl J Med
344:940
Tyrovolas S, Panagiotakos DB (2010) The role of Mediterranean type of diet on the development of cancer and cardiovascular disease, in the elderly: A systematic review. Maturitas 65(2):122-30
Tzima N, Pitsavos C, Panagiotakos DB, Skoumas J, Zampelas A, Chrysohoou C, Stefanadis C (2007) Mediterranean diet and insulin sensitivity, lipid profile and blood pressure levels, in overweight and obese people; The Attica study. Lipids in Health and Disease 6:22
Tzima N, Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Polychronopoulos E, Skoumas J, Stefanadis C (2009) Adherence to the Mediterranean diet moderates the association of aminotransferases with the prevalence of the metabolic syndrome: the ATTICA study. Nutrition & Metabolism 6:30
Von Bergmann K, Sudhop T, Lütjohann D (2005) Cholesterol and Plant Sterol Absorption: Recent Insights. Am J Cardiol 96(suppl):10D–14D
Weingartner O, Bohm M, Laufs U (2009) Controversial role of plant sterol esters in the management of hypercholesterolaemia. European Heart Journal 30:404–409 Woyengo TA, Ramprasath VR, Jones PJH (2009) Anticancer effects of
phytosterols. European Journal of Clinical Nutrition 63:813–820
Zadák Z, Hyšpler R, Tichá A, Solichová D, Bláha V, Melichar B (2006) Polyunsaturated Fatty Acids, Pystosterols and Chlolesterol Metabolism in the Mediterranean Diet. Acta Medica 49(1):23-26
