CM
332
CEZARAUGUSTO
RONCADA
AVALIAÇÃO
DA
ÔONSISTÊNCIA
DO
SISTEMA
APACIIE
II
NA
UNIDADE DE
TERAPIA
INTENSIVA
DO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
DA
UNIVERSIDADE
'A
FEDERAL
DE
'SAN
TA
CATARINA
Trabalho apresentado ao Departamento» de
Clínica Médica do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina para Conclusão do Curso de Graduação
em
Medicina
I
FLORIANÓPOLIS
AVALIAÇÃO
DA
CONSISTÊNCIA
DO
SISTEMA
SAPACIIE
II
NA
UNIDADE DE
TERAPIA
INTENSIVA
DO
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
DA
UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SANTA CATARINA
Trabalho apresentado ao Departamento de
Clínica Médica do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina para Conclusão do Curso de Graduação
em
Medicina
Coordenador do Curso: Professor Doutor Edson José Cardoso
Orientador: Professor Jorge Dias de Matos
Co-Orientador: Joel de Andrade
_
FLORIANÓPOLIS
Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 1998”.
41p. ›
Trabalho de conclusão do Cuxso de Graduação em Medicina, Universidade
Federal de Santa Catarina.
~
A
todos aquelesque
dealguma fonna
contribuíram para aminha formaçao
epara o desenvolvimento deste trabalho;
em
especial aos funcionáriosdo
Serviçode
Arquivo
Médico
do
Hospital Universitárioda
Universidade Federal de SantaÀ
memória
da
minha
mãe
e aomeu
paique
não
mediram
esforços para que eu pudesse alcançarmeus
objetivos.LISTA
DE
FIGURAS
LISTA
DE
TABELAS
LISTA
DE ANEXOS
INTRODUÇÃO
... ..OBJETIVOS
... ..ESTADO
DA
ARTE
... _.IvnâTODO
... ..RESULTADOS
... ..DISCUSSÃO
... ._CONCLUSÕES
... _.REFERÊNCIAS
... ..NORMAS
... ..RESUMO
... ..SUMMARY
... ..ANEXOS
... ._ . . . . . . . . › ...Distribuição
da
amostra global por grupo ... _.Distribuição
da
amostra global por sexo ... ..Distribuição dos grupos por faixa etária ... ..
Mortalidade prevista, mortalidade observada e Standardized Mortalíty Rate para os diferentes grupos ... ..
Distribuição
da
amostra global de acordocom
o risco de óbitocalculado pelo
APACHE
Il eo
gmpo
... ._Distribuição dos óbitos
segundo
o localda
sua ocorrênciaÍndice
APACHE
IImédio
para os pacientesque foram ou não
a óbitopor grupo ... ... ..
Distribuição dos diversos grupos de acordo
com
a sensibilidade e aDistribuição dos pacientes
do
grupo cirúrgico»de
acordocom
o motivo
da
admissãona
Umdade.
de Terapia IntensivaDistribuição dos pacientes
do
gmpo
clínico de acordocom
o
motivoda
Pontuação
APACHE
II para o grupo não-cirúrgico de acordocom
o
motivo da
internaçãona
Unidade
de Terapia Intensiva ... ..Pontuação
APACHE
II parao
grupo cirúrgico de acordocom
o
~
motivo da
Internaçaona
Unidade
de Terapia Intensiva ... _.Pontuação
APACHE
II para a idade ... _.Definição
decomprometimento do
Sistema Imunológicosegundo
APACHE
II ... _.Impacto da
cimrgiaem
pacientescom
história de disfunção orgânicaou
comprometimento do
Sistema Imunológico ... _.1.
INTRODUÇÃO
Nas
últimas quatro décadas,com
o
advento de novas técnicas demonitoração e tratamento
em
Unidades
de Tratamento Intensivo, osinvestimentos
em
pessoal altamente treinado e capacitado para utilizar essastécnicas
vem
consimiindo cada vez mais recursos, necessitando dessamaneira
deavaliação constante
do
custo-beneficio 1.Atuahnente,
em
todo omundo,
os gastoscom
o
tratamentoem
Unidades
deTerapia Intensiva
correspondem
aaproximadamente
1%
do
produto interno brutoe 15 a
20%
dos custos hospitalares totais 2'3”4°5.Na
erada
contenção de gastos, a seleção de pacientes candidatos a admissão nessas unidadestem
setomado
um
desafio
àmedida
que esses leitosonerosos
tomam-se
escassos 3. 'Apesar da
aparente utilidade dasUnidades
de Terapia Intensiva, a literaturaevidencia conflitos quanto aos beneficios
em
determinados estados dedoença
e,diante das incertezas quanto à utilização
adequada
desses recursos, tem-sebuscado
elementos de referência quepossam
quantificaro
risco de detenninadasituação clínica e
o
resultado finalcom
o tratamento intensivocom
o objetivo dedirecionar esses recursos» para os pacientes
com
reais perspectivas de recuperação 1.V
Com
esse objetivo surgiram os índices prognósticos, iniciahnentecom
o
intuito de determinar os critérios
de
gravidade e prognósticode doenças
específicas 1.
Contudo, índices de estratificação
não
específicos são mais úteis, poispodem
ser aplicados a toda populaçãoque
ingressana Unidade
de TratamentoDentre as utilidades dos sistemas de índices prognósticos
podemos
ressaltar: a) estabelecer pré requisitosmínimos
que indiquem a necessidade de internaçãona
Unidade
de Terapia Intensiva 6, b) estratificar os pacientes de acordocom
aseveridade
da doença
e o seu prognóstico 6=7”8°9,c)
homogeneizar
amostrasem
estudos multicêntricos 6=1°=“, d) avaliar
novas
tecnologias, permitindoa
comparação
com
a terapêutica convencional 1842, e) avaliar ecomparar
evolutivamente o
desempenho
deuma
Unidade
de Terapia IntensivaH
e Í) avaliara qualidade
da
utilização dos recursos 6=1°”“.O
sistema estudado neste traballio e' o SisteinaAPACHE
IIque
correspondea tuna etapa evolutiva
do
sistemaAPACHE,
desenvolvido porKnaus
et al.em
2.
OBJETIVOS
O
objetivo deste estudo é avaliar a consistênciado
SistemaAPACHE
IIna
Unidade
de Terapia Intensivado
Hospital Universitárioda
Universidade Federal de Santa Catarina,dando
ênfase para as diferenças quanto aopoder
preditivodo
sistema para os diferentes grupos e para as categorias diagnósticas
mais
freqüentes, determinar a Standardízed Mortalíty Rate e
comparar
os resultados3.
ESTADO
DA
ARTE
A
história dasUnidades
de Tratamento Intensivopode
ser relembradadesde
o início
da década
de 1930,quando
unidades especializadasforam
criadas para aassistência neurocirúrgica 1.
Na
década
de 1940, hospitais militares construíram enfermarias dechoque
especializadas para atender os acidentes de
combate mais
graves 1.No
períodopós-guerra observou-se o desenvolvimento das salas rudimentares de recuperação
pós
anestésica e, as epidemias de poliomieliteda década
de 1950 forçaramo
agrupamento
de pacientesque
necessitavam de respiração artificial U4.À
partirda década
de 1960, foi introduzidoum
novo
tipo de unidade para monitorização coronariana e assistência pós-operatória de pacientesde
cirurgiacardíaca aberta 14¿
Na
década de 1970 foram
desenvolvidas asUnidades
deTratamento
Intensivo, propriamente ditas, assim
como
a experiência e equipamentosespeciais para
o
tratamento dos casos de politraurnatismo equeimaduras
extensas 1.
Atualmente a
Unidade
de Terapia Intensivatem
sidodenominada de
“ hospitaldo
hospital ”pois, é nestas unidades que se concentram os padrões mais elevados de assistência médica, institucional e de enfennagem14.
Em
1983,na
National Instituteof
HealthConsensus
Conference, concluiu-se que os critérios
de
intemação e de alta dasUnidades de
Tratamento Intensivoainda
não estavam
suficientemente definidos e, freqüentemente osmédicos que
prestam assistência nessas unidades são confrontados
com
a decisão de limitarou
suspender
medidas de
suporteavançado
de vida e ,essas decisõesna
grandeEm
resposta a essa necessidade de precisãoforam
desenvolvidos váriossistemas de classificação das doenças 1.
O
atual estágio de desenvolvimentode
índices prognósticosem
Unidades
de Tratamento Intensivo foi precedido pelo desenvolvimento
de
indicesprognósticos dirigidos para doenças específicas 1.
Embora
precisosna
estratificação dos riscos, estes indices limitam-se adoenças específicas e indices de estratificação
não
específicos sãomais
úteis,33pois
podem
ser aplicados a toda populaçãoque
ingressana
Unidade de
Tratamento Intensivo,
com
o objetivo de evidenciar quais realmente sebeneficiam
com
a terapêutica 1.Um
dos primeiros passosna
busca desses índices mais abrangentes foio
desenvolvimento
do
Ilierapeutic Intervention Scoring System (TISS
)em
197491.
Em
1981,Knaus
et al.desenvolveram o Acute
Physiologyand
Chronic
Health Evaluation System (
APACHE
) e, à partir disso, outros sistemasforam
desenvolvidos,
como
o
SimplifiedAcute
PhysiologyScore
(SAPS
), o MortalityPrediction
Model
(MPM),
oT
erapeutic Intervention Scoring System (TISS
),o
modelo
UNICAMP
e o Study toUnderstand Prognoses
and
PreferencesOutcome
Riskof
T
reatments (SUPPORT
) “°15°16.Na
área pediátrica,foram
desenvolvidoso
Physiologic Stability Index(PSI
)em
1984
e o Pediatric Riskof
Mortality Score(PRISM
)em
1988
U1.'
A
primeira versãodo
sistemaAPACHE
introduzida porKnaus
et al. ein1981 13 consistia de duas partes:
uma
pontuação (Acute
Physiology Score -APS
)baseada
em
34
variáveis clinicas e laboratoriaisque
tinham por objetivoavaliar as alterações agudas e,
uma
pontuação baseadaem
dadosda doença
crônica para caracterizar o estado de saúde pregresso e, os pesos relativos
George
Washington
University 1.No
sistemaAPACHE
a avaliaçãoda doença
crônica era muitopouco
discriminatória.
Além
disso, as34
variáveis clinicas e laboratoriaisnão
eram
facilmente
medidas na
maioria dos hospitais.Por
esses motivos,em
1985,Knaus
et al.
desenvolveram
oAPACHE
Il 17,com
somente
12 variáveis clínicas elaboratoriais, assim
como
uma
avaliação dedoença
crônica maiscompacta
erestrita.
Além
dessasmudanças,
a idade cronológica foi incorporadaao
APS,
aimportância
do
Glasgow
Coma
Score
eda
insuficiência renal foi reconhecida eo
impacto
da
cirurgiade
emergência foi integrado à análise prognóstica, tunavez
que
esta revelouque
tal evento estava independentemente associado aum
aumento
de mortalidade U1.i
A
pontuação finaldo
APACHE
II” correspondente ao somatórioda
pontuação dos desvios fisiológicos mais alterados,
da
idade cronológica eda
doença
crônica equando combinada
com
pesoda doença
quemotivou
aintemação
do
pacientena
unidade, pennite, por análise logística multivariada, avaliar a gravidadeda doença
eo
riscosdo
óbito 1.O
SistemaAPACHE
II foi validadoem
5815
pacientesde
l3 hospitaisnorte-americanos, revelando
uma
relação consistente entre a estimativado
óbito ea mortalidade observada.
Essa
relação foi observada ao longo de todoo
espectroda
gravidade desde os pacientes de baixo risco pós-operatório até os pacientes dealto risco,
com
falência de múltiplos órgãos e sistemas 17.Com
o objetivo detomar
o sistema mais poderosoKnaus
et al.desenvolveram
oAPACHE
III 18que
é dominioda
APACHE
Medical Systems
Inc.
(AMS),
entidade jurídica constituída pelos pesquisadores quedesenvolveram
o
sistemaAPACHE
eque
executa atividades de suporte à pesquisa,No
entanto, ométodo
de cálculodo
APACHE
III e aequação
de ajustede
risco
foram
publicadosmas,
os modificadorespermanecem
patenteados.9Os
resultadosdo
APACHE
III sebaseiam
em
dados
de17440
pacientesnão
selecionados e, intemados
em
Unidades
de Terapia Intensiva gerais de40
hospitais americanos 18.
Quando
comparados
entre sí, oAPACHE
original e a versão revisadamostraram
ter omesmo
valor preditivo,com
avantagem da
última serde mais
fácil aplicação 3.
O
APACHE
IImostrou
relação forte e estável entre a severidade de váriasdoenças
comumente
tratadas nasUnidades
de Terapia Intensiva e o risco de óbitoinerente a elas tanto para hospitais individuais 12 quanto para hospitais avaliados
em
conjunto 111930.O
APACHE
IIImostrou
ser de grande utilidadena
previsão da mortalidadeem
Unidades
de Terapia Intensiva cirúrgicas eem
populações de pacientesonde
o
APACHE
II forneceuma
subestiinativado
risco de Óbito 1°.Castella et al. analisando
332
pacientes admitidos consecutivamenteem
uma
Unidade
de Terapia Intensivada Espanha
relacionaram as previsões obtidasatravés
do
APACHE
II edo
MPM
calculadosna
admissão eobservaram a
superestimação dos óbitos
com
os dois sistemas, apesar de oAPACHE
II mostraruma
melhor adequação
entre os óbitos previstos e observados. Contudo, após aestabilização inicial
do
paciente aproximaram-se daquelesdo
APACHE
II 21.Conforme
descrito porKnaus
et al. oAPACHE
não
se presta à análisede
grupos específicos de doenças, fato esse
comprovado
porMarsh
et al. atravésda
análise de
1285
admissões consecutivasem
quatroUnidades
de Terapia Intensivados serviços de hepatologia, hematologia e oncologia
do
RochesterMerhodist
Hospital e
do
SaintMarys
Hospital 12. Resultado semelhante foi descritoem
orgânica múltipla 6°”.
No
entanto este sistematem
semostrado
de grande valorna
previsãoda
mortalidade
em
algumas
doenças específicascomo
a pancreatite, peritonite,carcinoma
pulmonar
tratado cirurgicamente, hepatectomia direita e após cirurgiacardíaca aberta 1° e
em
algumasUnidades
de Terapia Intensiva cirúrgica apesarde superestirnar a ocorrência de óbito nessas unidades 6=1° e
em
pacientescom
trauma hipotensivo mo.
O
sistemaAPACHE
II foi utilizado porVan
Le
et al. para determinar amortalidade
em
pacientescom
diagnóstico de neoplasia ginecológica e foiobservada
melhor
correlação entre a mortalidade prevista e observada eum
maior
risco de óbito
em
relação às pacientes de cirurgia geral 11.Essermann
et al. avaliaram a relação entreo
uso de recursos e a sobrevida a longo prazo dos pacientes admitidosnuma
Unidade
de Terapia Intensiva geralcom
o
intuito de determinaruma
marca
de nível para aplicações ineficazes eobservaram que
os pacientesque
tiveramuma
sobrevidamenor
que
100 dias apósa alta
consumiram
cerca de32%
dos recursos.Contudo
este critérionão
semostrou
confiável para atomada de
decisão individual 12.Quando
comparados
os pacientesque
deixaram de ser internadosem uma
Unidade de
Terapia Intensivado
SoroksMedical
Center pela falta. de _leitoscom
os pacientes admitidos
na
unidade, observou-se diferença significativa entre amortalidade prevista pelo
APACHE
IIde
17%
e a mortalidade observadade
49%
para pacientes candidatos à admissão.
A
severidadeda doença
detenninada peloíndice
APACHE
II foi semelhante paraambos
os grupos 3;Chamg
et al.fomeceram
com
o intuito de aumentar o valor preditivodo
APACIIE
II, critérios capazes de prever a mortalidade individual para pacientesadmitidos
na
unidadecom 100%
de especificidade. Estes incluemum
índice3 pontos
do
primeiro para osegundo
dia emaior que
27com
uma
reduçãode
2ou
mais pontosem
relação ao dia anterior 22.Em
um
estudo recente,Rogers
e Füller analisando3350
admissõesconsecutivas
em
Unidades
de Terapia Intensiva clinicas e cirúrgicas de quatrohospitais e utilizando índices
APACHE
diáriosnão foram
capazes de reproduziros resultados de
Chamg
et al. e encontraram vários sobreviventes entre aquelespacientes previstos para morrer 23_
Os
resultadosdo
APACHE
IIpodem
variar de acordocom
o coletordos
dados, isso
porque
a pontuação levaem
consideraçãonúmeros
inteiros e, fraçõessão passíveis
de
arredondamento 18. Outrosproblemas
encontrados nessa análise incluem a caracterização de insuficiência renal aguda, policitemia secundária ealtas doses de corticóide, visto que, estas definições
não
são fornecidasno
estudooriginal 18.
Os
resultadosdo
estudo original deKnaus
et al.foram
reproduzidosem
Unidades
de Terapia Intensiva canadenses e as desigualdades observadaspodem
ser atribuíveis aos diferentes critérios de financiamento, atitudes dos
médicos
epacientes frente à
doença
e a morte euma
maior
utilização dessas unidadesnos
Estados
Unidos
22.O
Quando
analisados deforma
simultânea, tantoo
APACHE
II quanto oMPM
e o
SAPS
semostraram
imprecisos para prever resultados individuais 4.Em
um
estudo desenvolvido por Bialec eWoodward
em
um
hospitalcomunitário
com
242
pacientesque
apresentaram parada cárdio-respiratória,o
risco
de
óbito apresentou correlação diretacom
o índiceAPACHE
II e estemostrou
ser urna ferramenta útil para selecionar os pacientes candidatos àressuscitação pelo seu alto
poder
preditivo positivo 24.No
entanto,lskanem
et al. relataramque
tanto oAPACHE
Il quanto a4.
MÉTODO
t Trata-se de
um
estudo prospectivo, descritivo, observacional e controladoonde foram
analisados todos os pacientesque
permaneceram
internados porum
período igualou
maiorque 24
horasna
Unidade
de Terapia Intensivado
HospitalUniversitário da Universidade Federal de Santa Catarina durante
o
período de 19de janeiro de 1996 a 31 de
dezembro
de 1997.A
Unidade de
Terapia Intensivado
referido hospital é tuna unidade geralfechada
que
admite pacientescom
idademaior que
l4 anos,composta de
6 leitos,um
dos quais funcionando eventualmentecomo
isolamento e classificadasegundo
a
National Institutesof
HealthConsensus Conference
on
CriticalCare
como
uma
unidade nível I.Em
cada paciente foi preenchido protocolo (anexo
VI
)com
osdados
necessários requeridos pelo Sistema
APACI-IE
II, seguindo asrecomendações de
Knaus
et al”. Essesdados
incluem a idadedo
paciente- (anexo
III ), a suaprocedência, o motivo
da
internaçãona
unidade ( anexos I e II ), a presençade
disfrmção orgânica grave e/ou
comprometimento do
SistemaImunológico
(
anexo
IV
) e para aqueles pacientesque
preenchem
os critériosdo
anexo
IV,o
impactoda
cirurgia (Anexo
V
).Foram
avaliados ainda considerados os sinaisvitais e variáveis laboratoriais
mais
alteradas,ou
seja, querecebem maior
pontuação e o pior valor
da
escala decoma
deGlasgow.
Para os pacientes oriundos
do
Centro Cirúrgico, a avaliação neurológica,pela escala de
coma
deGlasgow,
era feita após o restabelecimento das firnçõescorticais, livre
da
ação anestésica e, nos pacientesque
necessitavam sedação estaera determinada previamente. A
A
temperatura foi avaliada atravésda
aferição axilar e corrigida pelosoftware
mstAPA2
paraum
valoraproximado
de temperatura retal.A
avaliação dos parâmetrosda
gasometria arterial levouem
consideraçãovalores obtidos
numa
mesma
amostra de sangue e a FiOz considerada foi aquelado
momento
da
coleta.Pacientes sob ventilação
mecânica receberam
amenor
pontuação para aresposta verbal
da
escala decoma
deGlasgow
seguindo asrecomendações
deKnaus
et al 8”.A
solicitação deexames complementares
baseou-seno
julgamento clínicosendo estes solicitados apenas
quando
havia suspeitade
anormalidade.Quando
não
solicitadosa
pontuação atribuída correspondia ao normal,ou
seja, zero.O
risco de óbito e o escoreAPACHE
IIforam
calculado pelo SoftwaremstAPA2
desenvolvido pela Microsist Informáticacom
a colaboraçãodo
Dr.Eliezer Silva.
V
Os
dados
obtidos pelo preenchimentodo
referido protocolo “alímentaram”um
banco
dedados
computadorizado desenvolvidocom
auxíliodo
softwareMicrosoft Excel 7.0 e os resultados expressos
na forma
demédia
i
desviopadrão,
números
absolutos e/ou porcentagem.Denominou-se
amostra global à somatória dos pacientes cirúrgicos enão
cirúrgicos; os primeiros constituindo o grupo cirúrgico e os últimos o grupoclínico, sendo classificados
como
cirúrgicos aqueles procedentesdo
centrocirúrgico apenas.
`
A
mortalidade foi relacionada ao local de sua ocorrência e classificadaem
intra-UTI e hospitalar, sendo estas independentes
uma
da
outra. Para aquelespacientes
que
duranteuma mesma
intemação hospitalarforam
admitidosmais de
uma
vez
na
UTI
e,foram
a óbito nessa unidade,somente
a última internação foiconsiderada
como
óbito ocorridona UTI;
nas outras internações este foiQuando
os pacientesforam
distribuídos pelo risco de óbito calculado, osvalores inferiores
ou
iguais ao limite de cortecorresponderam
à previsãode
sobrevida e os valores superiores à previsão
de
óbito.Utilizou-se
o
teste dep
para avaliar proporções e o teste t-student paraavaliar a
semelhança
entre as amostras, atravésdo
Software Epilnfo 6.0. 'A
ReceiverOperating
Curve
foi construídacom
o
objetivo de verificar acorrelação entre os achados de sensibilidade e especificidade para os diferentes
grupos e considerou-se
p
<
0,05como
signíficativo. _Durante 0 período de 1° de janeiro de
1996
a 31 dedezembro
de 1997,intemaram na Unidade
de Terapia Intensivado
Hospital Universitárioda
Universidade Federal de Santa Catarina
838
pacientes, dos quais, apenas493
pennaneceram na
unidade porum
periodo igualou
superior a24
horas.Estes
493
pacientes constituíram a amostra global,sendo
que,24,75
%
( 122 /493
) pertenciam ao grupo cirúrgico e 75,25%
( 371 /493
) aogrupo clínico.
.Clínico .Cirúrgico
Quando
distribuímos os pacientes de acordocom
o sexoobservamos que
64,10
%
(316/493
)eram do
sexo masculino e 35,90%
( 177/493
)eram do
Figura 01 - Distribuição dos pacientes por grupo
.Masculino
-Feminino
Figura 02 - Distribuição dos pacientes segundo o sexo _
80
I
CirúrgiI
ClinicoI
_
Global*_
60 70 50 ntes 40í_.30
Pace
*ZN
í_.10
0 14 22 30 38 46 54 62 70 78 Idade (anos)Figura O3 - Distribuição da amostra de acordo
com
a idade e grupoA
idademédia da
amostra global foi de 53,20i
18,39 anos,com
51,57i
17,06 anos para o grupo cirúrgico e, 53,74
i
18,80 parao
grupo clínico.intervalos de 8 anos, iniciando
na
idade de 14 anos, a faixa etária predominantessituou-se entre
62
e70
anos,com
16,43%
( 81 /493
) dos pacientes para aamostra global, 54 e
62
anos,com
22,95%
(28
/ 122 ) dos pacientes parao
grupo cirúrgico e,
70
a78
anoscom
16,71%
(62
/ 371 ) dos pacientes parao
grupo clínico.
Os
motivos de admissão mais freqüentesno
grupo cirúrgicoforam
cirurgiagastrintestinal por neoplasia
com
23,77%
(29/
122 ), cirurgia vascular periféricacom
15,57%
( 19 / 122 ) e obstrução/perfuração gastrointestinalcom
13,11%
(16 / 122 ) desta amostra.
Tabela I - Distribuição dos pacientes do grupo cirúrgico de acordo
com
o motivo da admissãona Unidade de Terapia Intensiva
Diagnóstico
Número
de Pacientes%
Cirúgicos%
Total0 1 1 0,82 0,20 02 1 0,82 0,20 03 ›-I \O 15,57 3,85 04 O o,oo 0,00 05 O 0,00 0,00 oó O o,oo 0,00 07 O 0,00 0,00 os O 0,00 0,00 09 ,ti 0,82 0,20 1o ._¡ 0,32 0,20 1 1 O o,oo 0,00 12 U) 2,46 0,61 13 U) 2,46 0,61 14 29 23,77 5,88 15 2 1,64 0,41 1ó 14 11,48 2,84 17 12 9,84 2,47 13 4 3,23 0,31 19 7 5,74 1,42 20 6 4,92 1 ,22 21 16 13,11 3,25
246
Total 122 100,00 24,75_
06
No
grupo clínicoforam
insuficiência cardíaca causada pordoença
coronariana
com
23,99%
(89
/ 371 ), insuficiência respiratória causada pordoença pulmonar
obstrutiva crônicacom
9,43%
( 35 / 371 ) e insuficiênciarespiratória causada por infecção
com
8,89%
( 33 / 371 ) dos pacientes.Tabela II - Distribuição dos pacientes do grupo clínico de acordo
com
o motivo da admissãona Unidade de Terapia Intensiva
Diagnóstico
Número
de Pacientes%
Clínicos%
Tota01 10 2,70 2,03 02 35 9,43 7,10 03 3 0,81 0,61 04 5 1,35 1,01 05 9 2,43 1,83 06 0 0,00 0,00 07 33 8,39 6,69 08 0 0,00 0,00 09 1 0,27 0,20 10 13 3,50 2,64 11 4 1,08 0,81 12 7 1,89 1 ,42 13 89 23,99 18,05 14 O0 4,85 3,65 15 l\) 0,54 6,41 16 U) 0,81 0,61 17 .zu 0,27 0,20 18 OO 2,16 1,62 19 O\ 1,62 1,22 UI 20 1,35 1,01 \D 21 2,43 1,83 O 22 0,00 0,00 23 U1 1,35 1,01 O\ 24 1,62 1,22 25 24 6,47 4,87 26 22 5,93 4,46 27 28 7,55 5,68 28 22 5,93 4,46 0 8 Total 371 100,00 6 6 75,25
A
taxa de mortalidade calculada pelo índiceAPACHE
II foi de 28,16%
para a amostra global, 23,99%
para a amostra de pacientes cirúrgicos e; 29,54%
para a amostra de pacientes clínicos.
A
taxa de mortalidade global foi de 32,45%,
sendo de 27,05%
no
grupocirúrgico e 34,23
%
no
grupo clínico.J “ ' › '~,r._. 14.1-.w*›-.‹.‹ 1 .'^'r;=.¬¬‹..=- .¬:'..¬.w›-:Li.,f,¬‹z¬.> 1: 12. .\': ›. - . vn-. fläE§äVFWfiWRfl&R%¶WflflUfläMWfi$~WWHHNi&W"”`"
I
Mortalidade If PevistaI
Mortalidade Observada 1 .15 1,12 Õ UI O O 1,15Cirúrgicg G|Ob3| C|ÍI"|ÍCO
Figura O4 - Mortalidade prevista e observada por grupo e relação entre elas
para os diversos grupos
A
distribuição dos pacientes de acordocom
o
índiceem
10 intervalosvariando de 0 a 100
%
mostrou grande variabilidadena
distribuiçãocom
32,65
%
( 161 /493
) destesno
intervalo inferior e apenas 0,81%
(4
/493
)no
intervalo superior.
Dos
161 pacientesque
localizaram-seno
intervalo inferior,126 ( 78,26
%
) pertenciam ao grupo clínico e 35 ( 21,74%
) ao grupo cirúrgicoÊ! Ê /ätñiü'-¶i'Zi -. .ay ntes äC€ lCirúrgico ICIínico -Global
P
43H¶¡Õ€Q¡E£T!)›".' ÍndiceFigura 05 - Distribuição da amostra de acordo
com
o risco de óbito calculadopelo
APACHE
H
e o grupoDos
pacientesque foram
a óbito, esteem
70,62%
( 113 / 160 ) dos casosocorreu
na Unidade
de Terapia Intensiva enquantoque
os restantes29 37
%
(47
/ 160 ) ocorreram nasUnidades
de Intemação.8 90 -U.T.I.
ils
_; àO .â NO 1 00 80 60 40 20 0Ilntemação
Quando
comparados
os pacientesque foram
a óbitocom
o restanteda
amostra,
observamos
um
riscomédio
de Óbito de 47,04i
24,97%
para osprimeiros e 19,09
i
17,68%
para os últimosna
amostra global.Na
mostrade
pacientes cirúrgicos estes valores são 42,42
i
22,64%
e 17,16i
14,35%
ena
amostra de pacientes clínicos 48,24
i
45,96%
e 19,80i
14,14%,
respectivamente.I
Não
óbito .I
Obrto *A -3 N bi -5 UI O O O O O “a¡~
.`~
_
Cirúrgico Global Clínico
Figura 07 - Indice
APACHE
II médio para os pacientes que foram ou não aóbito de acordo
com
o grupoA
sensibilidade e a especificidademédias do
índiceAPACHE
II para osdiversos pontos de corte foi, respectivamente, 76,04
i
19,34%
e 77,49i
8,39%
para a amostra global, 77,61
i
24,02%
e 83,00i
8,80%
para a amostrade
pacientes cirúrgicos e; 76,08
i
18,39%
e 76,25i
8,54%
para os pacientesclínicos.
A
Standardízed Mortality Rate ( relação entre a mortalidade prevista e amortalidade observada ) foi de 1,15 para a amostra global, 1,12 para
o
grupo100 .
Ar,
_,_
80 ‹- f- f f '-u - e -e -'_
,ef'
3 Í ~V
11'”
O O 5 10 15 20 25 30 35 40 1 - especificidade sens b dade u cn o oFigura O8 - Distribuição dos diversos grupos de acordo
com
a sensibilidade ea especificidade
Quando
calculamos a relação entre a mortalidade observada e a mortalidadeprevista - Standardized Mortality Rate - para os motivos de admissão
mais
freqüentes
na
unidade para os grupos clínico e cirúrgicoobservamos
os valoresde 1,21 ( 42,85
%
/ 35 ,3l%
) para insuficiência respiratória causada pordoença
pulmonar
obstrutiva crônica, 1,14 ( 18,75%
/ 16,44%
)quando o
sistemaorgânico responsável pela admissão foi
o
gastrintestinal, 0,98( 36,36
%
/ 37,09%
) para insuficiência respiratória causada por infecção, 0,91 ( 24,13%
/ 26,41%
) para cirurgia gastrintestinal por neoplasia, 0,85(11,1
1%/
13,11%
) para cirurgia vascular periférica e 0,70 ( 7,86%/
11,29%)
6.
DISCUSSÃO
A
avaliaçãoda
qualidadedo
tratamento para pacientes hospitalizadostem
atraído a atenção dos profissionais de saúde e, alguns autores
tem
propostoque
aqualidade
da
terapiapode
ser avaliada à partirde dados
de mortalidadesendo
esta inversamente proporcional à razão entre mortalidade observada e
mortalidade prevista 12.
Na
amostra estudada, observou-seo
predomíniodos
pacientesdo grupo
clínico
em
relação ao grupo cirúrgico etambém
do
sexo masculinoem
relaçãoao
feminino, fato este
também
observadoem
estudos anteriores desenvolvidosna
mesma
umdade26°27°28.A
idademédia
para o grupo cirúrgico foi superior ao grupo clínicoda
mesma
forma
quenos
estudos anteriores 26=27”28.Quando
levadaem
consideração a idadedo
paciente,observamos
em
estudos já relatados,
uma
predominânciano
intervalo abaixo de45
anos. Istopode
dever-se ao fatode
ser urna faixa muitoampla
de variação.Optamos
nesseestudo então por classificar os pacientes
em
intervalos etários iguais ecom
menor
amplitude de variação
com
o
objetivo de obteruma
maior
distribuiçãoda
amostra.
A
melhor
maneira para avaliar a consistênciados
sistemas prognósticosSeria avaliar a relação entre a mortalidade prevista e real para todos os pacientes
elegíveis para admissão nas
Unidades
de Terapia Intensiva enão
apenas daquelesselecionados.
A
taxa de mortalidade observada nesse estudo para a amostra global e para osdiferentes grupos foi semelhante e,
embora
observadauma
diferençaem
números
Quando
comparados
atravésdo
riscomédio
de óbito calculado peloAPACHE
II, os pacientesque foram
a óbitocom
aquelesque não
o foram,encontrou-se
uma
diferença estatisticamente significativa,da
mesma
forma que
em
outros estudos.A
Standardízed Moríality Rateusada
habituahnente para controleda
qualidade evolutiva de
uma
Unidade
de Terapia Intensiva nessa amostra foide
1,15,
ou
seja, a mortalidade observada foi 15%
superior a prevista peloAPAÕHE
II.Quando
comparada
com
estudo préviona
mesma
unidadedesenvolvido por Castro 27, foi observada redução dessa relação.
A
literaturapreconiza
que
para validação deum
sistema prognóstico, esta relaçãodeve
serpróxima
a 1.Diferenças
podem
decorrerda
subestimaçãodo
riscode
óbito pelo sistemaou
inadequaçãoda
terapêutica instituída.Quando
comparadas
ao longodo
tempo,aumentos
dessa relação alertampara
uma
queda da
qualidade dos cuidados oferecidosna
unidade. Estudos semelhantesem
diferentes unidadesmostraram
SMRs
variáveis, contudo,nada
pode-se concluir pois estes são realizados
em
amostras diferentes de pacientes eem
épocas diferentes,podendo
ser influenciadas pela terapêutica 629.Outros motivos que
parecem
estar relacionados a essas diferenças incluem apresença de
um
intensivista qualificadoem
tempo
integralna
unidade 1°, autilização de protocolos de tratamento e a interação entre a equipe
que
prestaassistência 6”19*21>29.
A
presençada
equipemédica
em
tempo
integralna
unidadefoi capaz de melhorar o prognóstico para os pacientes
com
nívelmédio
de
severidade
da doença
19.Fatores relacionados à
doença
eque
podem
influenciar nos resultados finaisincluem o diagnóstico de admissão,
o
estado de saúde prévio, a quantidade e adesenvolvimento de disfunção orgânica múltipla, sendo esta, diretamente
influenciada pela idade
do
paciente e pelotempo
depermanência
destena
unidade 1o,1z,19,29,so.
Ao
abordar a sensibilidade e a especificidade isoladamente, observou-sesemelhança
entre os gruposcom
discreto predomíniono
grupo cirúrgico sem,no
entanto, apresentar diferença estatisticamente significativa.
A
aplicação sistemas prognósticos paratomada
de decisões individuaistem
se
mostrado
útil tanto para triagem dos pacientes candidatos àadmissão
na
Unidade
de Terapia Intensiva quanto para auxiliarna
decisãode
remoção
de
suporte vital e alta
da
tuiidade mas,não
substituio
julgamento clínico 931.Contudo, a variabilidade inata
do
organismohumano
toma
a aplicaçãode
~
índices prognósticos
extremamente
dificilna
previsaode
resultados individuais4'9'1°”“°12°23
e, a aplicação de sistemas genéricos confiáveis para medir a qualidade
do
tratamentomédico permanece
um
desafio
intrigante parao
futuro 12.Conforme
ditado pelo consensoda
Societyof
CriticalCare Medicine
“pacientes
com
pouco ou
nenhum
beneficio antecipado de tratamento posteriorna
Unidade de
Tratamento Intensivopodem
receber altaou serem
transferidos epacientes
com
doenças irreversíveisem
fase terminalque
apresentam risco deóbito iminente
não
tem
indicação de internaçãona
unidade 1Confonne
relatadona
literatura 1°, oAPACHEII
não
é direcionado paraaplicação
em
populações de pacientescom
doenças específicas,no
entanto, nesseestudo
quando
calculou-se aSMR
para as categorias diagnósticas mais freqüentesfoi obtida
uma
boa
correlação entre a mortalidade observada e a mortalidadeprevista. Resultados semelhantes
foram
relatados para pacientescom
pancreatite,peritonite, carcinoma
pulmonar
tratado cirurgicamente, hepatectomia direita,parada cárdio-respiratória 24 e após cirurgia cardíaca aberta 1°.
sobreviventes
do que
para pacientesnão
sobreviventes,da
mesma
forma que
em
outros estudos prévios,
mostrando
a consistência deste sistemana
previsãodo
resultado final 7=“*31.
O
número
pequeno
de admissõesem
algumas
faixas de gravidadeou
categorias diagnósticas, a escala de
coma
de
Glasgow
por receberum
peso muito
elevado e,
o
uso de apenasum
diagnósticono
caso de doenças múltiplaspode
não
avaliar deforma
precisa a severidadeda doença
6.As
condiçõesdo
paciente após a alta hospitalartambém
deveriam seranalisadas para assegurar
que
aqueda da
mortalidade intra-hospitalarcorresponde a run resultado
melhorado
a longo prazo 1932.Nesse
estudonão
avaliamos a relação' entreo
mortalidade observada e apontuação
APS
do
APACHE
Il pois amesma
não
levaem
consideraçãoo
diagnóstico de admissão e apresenta grande variabilidade
quando
relacionadaao
risco calculado de óbito.
Conforme
ditado por Feinstein, o julgamento clínico ainda se sobrepõe aosdados
deexames complementares na
determinaçãodo
prognósticodo
doente eesse tende a precisão à
medida que
essa experiência é desenvolvida 253m3.Apesar
dos esforços intensos denumerosos
investigadores para refinar eumelhorar a precisão dos sistemas prognósticos, a maioria dos trabalhos
publicados enfatiza a- imprecisão dos
mesmos
para doenças específicas, e paraprever resultados individuais,
mostrando
dessa maneira,conforme
afinna
o
autor,que
esta ferramentanão
estárefinada
a ponto de ser utilizadacom
talpropósito 435.
No
entanto,no
casode
uma
situaçãoonde dispomos
denúmero
limitadode
leitos para
serem ocupados
por vários pacientes, aquelesque
apresentamuma
probabilidade de óbito muito elevada
ou
muitopequena
podem
ser excluídosem
maiores beneficios
com
os cuidados intensivos 31.Existem
ainda outros estudosna
literaturaque
tentaram avaliar a utilizaçãodo
sistemaAPACHE
II para grupos específicos de doenças ecom
o objetivode
determinar o prognóstico individual para cada paciente,
mas
os resultadosmostram
que
essa ferramenta aindanão
está calibrada o suficiente paraque
tais -437.
CONCLUSÕES
O
presente estudo validou o sistemaAPACHE
IIna Unidade
de TerapiaIntensiva
do
Hospital Universitárioda
Universidade Federal de Santa Catarina,mostrando-se
um
bom
preditorda
mortalidade para pacientes clínicos ecirúrgicos,
demonstrando maior
sensibilidade e especificidade parao
grupocirúrgico
em
relação ao clínico, diferença estanão
corroborada por testesestatísticos.
A
capacidade preditiva de tal sistema para a população estudada ésemelhante a encontrada
na
literatura eem
estudos prévios realizadosna
mesma
trindade. '}
A
avaliaçãoda
consistência de tal sistemana
avaliação dos motivosmais
freqüentes de admissão
mostrou
correlação significativa*com
superestimaçãodo
risco de óbito nos pacientes
do
grupo clínico admitidospor
insuficiênciarespiratória causada por
doença
bronco-pulmonar obstrutiva crônica equando o
sistema gastrintestinal foi o responsável
maior
pela admissão e subestimaçãodo
risco de Óbito
em
pacientes clínicos admitidospor
insuficiência respiratóriaz
causada por infecção e, “no grupo cirúrgic_o para os principais motivos de
admissao na
unidadeobservamos
urna subestirnaçãodo
riscode
óbito.r- .
-'
A
Standardized Mortalily Rate apresentou valor significativo emostrou
decréscimo
quando comparada
com
estudo anterior desenvolvidona
mesma
unidade. '‹ -"`
`
Os
fatores responsaveis por tal variaçãonão foram
objetivo deste estudo.1
8.
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(23)z 1852 - 7.Pittet
D,
Thiévent B, Richard P. et al. Bedside prediction of mortalityfrom
bacterernic sepsis -
A
dynamic
analysis ofICU
patients.Am
JResp
CritCare
NORMAS
O
presente trabalho foi digitado de acordocom
aNormatização
dosTrabalhos Científicos
do Curso
deGraduação
em
Medicina.Resolução
ng001/97
do
Colegiadodo Curso
deGraduação
em
Medicina da
UniversidadeRESUMO
Trata-se de
um
estudo prospectivo, descritivo, observacional, cujo objetivoé validar
o
SistemaAPACHE
IIna Unidade de
Terapia Intensivado
HospitalUniversitário
da
Universidade Federal de Santa Catarina.Esta
UTI
admite pacientes c11'.nico`s"e cirúrgicos,com
idademínima
de
14 anos e écomposta
de6
leitos.Foram
catalogados -493 pacientes internados nesta unidade porum
períodomínimo
de24
horas. Para cada paciente foi aplicadoum
protocolopadrão que
continha as variáveis requeridas, pelo Sistema
APACHE
II.As
variáveis colhidaspara cada paciente
foram
asmais
alteradas durante as primeiras24
horasde
internação.
A
idademédia da
amostra foi de 53,20i
18,39 anos.A
taxa de mortalidadereal foi
de
32,45%
e a mortalidade prevista peloAPACHE
II foide
28,16i
24,17
%,
não
demonstrando- diferença estatística.A
equação
APACHE
IIdemonstrou
sensibilidade igual a 76,04i
19,34%
e especificidade igual a 77,49i
8,39%
guardando
correlação tanto para pacientes clínicos quanto cirúrgicosquando comparados
à amostra global.A
razão entre a mortalidade. real e a mortalidade prevista pelo SistemaAPACHE
II foi de 1,16.O
presente estudo validou o SistemaAPACHE
IIna Unidade de
TerapiaSUMMARY
This is a prospective, descriptive, non-inteiventionist study with the
main
aim
validate theAPACHE
II prognostic system at the IntensiveCare
Unit(
ICU
) of the University Hospital of the Federal University of Santa CatarinaMedical
School.University Hospital
ICU
is a six beds, closed, generalICU
that admitsclinical
and
surgical patientsabove
the age of 14 years.Our
sample encompasses 493
subjects thatunderwent
ICU
treatment for aperiod longer than
24
hours. For each patients, datawas
collected in a standardprotocol with the Worst parameters drying the first
24
hours.Average
ageof
thegroup
was
53,20 fz 18,39 years old. Actual mortality ratewas
32,45%
and
predict mortality rate
was
28,16i
24,17%,
vvithoutany
statistic significantdifference.
The
APACHE
II equation demonstrated sensibility of 76,04i
19,34
%
and
specificityof
77,49i
8,39%
withgood
correlation for both, clinicaland
surgicalwhole
group.We
found a standard mortality rate using theAPACHE
II index of 1,16.This study serves to consolidate the prediction ability of the
APACHE
IIprognostic
system
in theICU
of the University Hospital of the Federal UniversityAnexo-I -
Pontuação
APACHE
ll parao grupo
não-cirúrgico de acordocom
o
motivo da
Internaçãona Unidade de
Terapia IntensivaÍ3
O1 Insuficiência Respiratória por Asma / Alergia - 2,108
02 Insuficiência Respiratória por D.P.O.C. - 0,367
03 Insuficiência Respiratória por Edema Pulmonar
Não-Cardiogênico - 0,251
04 Insuficiência Respiratória pós Parada-Respiratória - 0,168
05 Insuficiência Respiratória por Aspiração/
Envenenamento / Tóxico
S
- 0,142 06 Insuficiência Respiratória por Embolia Pulmonar - 0,128
07 Insuficiência Respiratória por Infecção Zero 08 Insuficiência Respiratória por Neoplasia 0,891
09 Insuficiência Cardíaca por Hipertensão - 1,798
10 Insuficiência Cardíaca por Distúrbio do Ritmo - 1,368
11 Insuficiência Cardíaca Congestiva - 0,424
12 Insuficiência Cardíaca por Choque Hemorrágico/
Hipovolemia 0,493
13 Insuficiência Cardíaca por Coronariopatia - 0,191
14 Insuficiência Cardíaca por Sepse 0,113 15 Insuficiência Cardíaca pós Parada Cárdio
Respiratória 0,393
16 Insuficiência Cardíaca por Choque Cardiogênico - 0,259
17 Insuficiência Cardíaca por Aneurisma Dissecante da
Aorta Abdominal / Torácica 0,731
18 Politraumatismo - 1,228
19 Traumatismo Crânio Encefálico - 0,517
20 Convulsão - -
0,584 21 Hipertensão Intra-Craniana / Hematoma Subdural/
I-lemorragia Subaracnoídea 0,723
22 Overdose de Droga - 3,353
23 Cetoacidose Diabética g
- 1,507
24 Sangramento Gastrointestinal 0,334 25 Sistema Orgânico responsável pela Admissão:
Metabólico / Renal - 0,885
26 Sistema Orgânico responsável pela Admissão:
Respiratório - 0,890
27 Sistema Orgânico responsável pela Admissão:
Neurológico - 0,759
28 Sistema Orgânico responsável pela Admissão:
Cardiovascular 0,470
29 Sistema Orgânico responsável pela Admissão:
