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Esterilização feminina: temáticas e abordagens em periódicos
científicos no Brasil (2000-2010)*
Luzinete Simões Minella•
Palavras- chave: esterilização feminina; temáticas prioritárias; abordagens; periódicos
*Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP – Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012.
• Dra. em Sociologia, profa. do Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar em Ciências Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina e pesquisadora do Instituto de Estudos de Gênero da mesma instituição.
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Esterilização feminina: temáticas e abordagens em periódicos científicos no Brasil (2000-2010)
Luzinete Simões Minella
Introdução
Este trabalho tem como objetivo identificar e classificar as temáticas e as abordagens metodológicas prioritárias dos artigos sobre esterilização feminina publicados em periódicos brasileiros da área da saúde entre 2000 e 2010, disponíveis na Scientific Library Online (SciELO).
O estudo dá continuidade a duas pesquisas anteriores sobre o tema, também baseadas em revisões de literatura, realizadas nos anos noventa: uma análise sociológica das abordagens clínicas nacionais e internacionais divulgadas em revistas especializadas
em saúde (Minella, 1996); e um estudo sobre os enfoques de contribuições divulgadas em
revistas e anais de eventos, além de relatórios, teses e dissertações produzidos no Brasil entre os anos 80 e 90 (MINELLA, 1998).
A metodologia se baseia num levantamento bibliográfico realizado entre fevereiro e abril de 2011, incluindo os seguintes periódicos do campo da saúde coletiva:
Cadernos de Saúde Pública, Revista de Saúde Pública, Ciência & Saúde Coletiva, Saúde e Sociedade. Dentro da área médica foram consultados os exemplares da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia1
As temáticas foram agrupadas mediante a identificação dos principais tópicos tratados nos textos. Incluiu-se apenas artigos que discutem os resultados de pesquisas empíricas, contendo os itens consagrados na área (objetivos, metodologia, resultados e sua discussão), bem como textos que elaboram discussões teóricas a partir da revisão de literatura. Excluiu-se, portanto, editoriais, apresentações, resenhas, entrevistas, resumos de teses, comentários e relatos de experiências
. Encontrou-se 31 artigos sobre o tema, num total de 6.061 artigos, representando apenas 0,51%. Nos próximos itens, serão feitas referências ao somatório de cada uma das Revistas.
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O levantamento contemplou tanto os estudos que tratam direta e especificamente da esterilização feminina, como aqueles que a ela se referem como uma das questões principais, no contexto de reflexões mais amplas sobre contracepção e planejamento familiar, saúde reprodutiva e direitos reprodutivos.
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Ressalta-se que todas essas revistas aumentaram a periodicidade entre 2000 e 2010, reunindo melhores condições para atualizar os debates e publicar um número maior de artigos originais.
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Embora os artigos tenham sido examinados na íntegra, as citações se prendem basicamente aos resumos, nos quais se encontram sintetizadas as informações principais sobre o tema, os objetivos e metodologia.
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Avalia-se que a discussão é oportuna, dadas três razões principais: primeiro, porque, passados mais de dez anos da regulamentação do procedimento, considera-se necessário averiguar em que medida os seus impactos estão sendo contemplados nas pesquisas atuais; segundo, porque através dos seus resultados, torna-se possível estabelecer relações com os resultados das pesquisas anteriores, averiguando tanto a emergência de novas abordagens quanto a persistência de antigas preocupações; terceiro, porque embora a taxa de fecundidade média nacional tenha atingido o seu índice mais baixo, correspondendo a 1,94 filhos por mulher em 2009 (IBGE, 2010), e a disseminação da esterilização esteja entre os principais métodos, conforme os dados da Pesquisa Nacional Demografia e Saúde (2006), se desconhece a existência de estudos
desta natureza que reflitam sobre a produção científica da primeira década do milênio3
A seguir serão sintetizados e agrupados segundo as temáticas, os artigos dos
Cadernos de Saúde Pública e, posteriormente, os da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia tendo em vista que nessas publicações foi encontrado um número maior de
artigos. Finalmente serão tratadas as demais Revistas. Entende-se que apesar dos seus limites, a pesquisa bibliográfica ilustra as tendências atuais do debate sobre o tema no país.
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I - Cadernos de Saúde Pública: regulamentação, trajetórias contraceptivas e arrependimento/reversão
A revista Cadernos de Saúde Pública, editada pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, surgiu em 1985 e tem sido publicada mensalmente desde 2006. Desde a sua criação vem contribuindo significativamente para o debate inter e multidisciplinar de vários temas relevantes na área de saúde, dentre os quais se destacam epidemiologia das doenças transmissíveis e das doenças crônicas; políticas de saúde, incluindo SUS; gênero e saúde mental; hipertensão; acidentes; violência; comportamento de risco; saúde bucal; saúde de segmentos geracionais específicos (idosos, crianças, jovens); saúde indígena; saúde e meio ambiente; saúde e trabalho. No que se refere à saúde da mulher, ao longo dos anos o periódico tem estimulado o debate gestação, parto, aborto, contracepção, planejamento familiar, mortalidade materna,
novas tecnologias reprodutivas, anticoncepção de emergência, entre outros4
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Segundo ARILHA e BERQUÓ, os dados da PNDS 2006 mostram que “em 1996, entre as usuárias, a esterilização feminina liderava a lista de métodos (38,5%), seguida pela pílula (23,1%) e condom (4,6%). Em 2006, o leque se ampliou e a pílula passou a ocupar o primeiro lugar (27,4%), seguida pela
esterilização feminina (25,9%) e o condom (13,0%). A vasectomia teve seu papel ampliado, com 5,7% em contraste com os 2,8% registrados em 1996”(2009, p. 91).
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Sobre esses temas, além de inúmeros artigos, a revista publicou um Suplemento
intitulado Gênero, Sexualidade e Saúde Reprodutiva organizado por Estela Aquino, Regina Barbosa,
Maria Luiza Heilborn e Elza Berquó (2003, suplemento 2); um número sobre Juventude, Sexualidade e
Reprodução, organizado por Maria Luiza Heilborn, Estela M. Aquino e Daniela R. Knauth (v.22, n. 7,
2006); e, mais recentemente, outro Suplemento intitulado Avaliação em Saúde Sexual e Reprodutiva, organizado por Regina Maria Barbosa, Estela M. Aquino, Maria Luiza Heilborn e Elza Berquó (vol. 25, Suplemento 2, 2009). Os artigos que abordam esterilização feminina do primeiro e do terceiro Suplementos serão referidos mais adiante.
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Os exemplares dos Cadernos estão disponíveis na base SciELO desde o seu primeiro número, totalizando 27 volumes e 187 números. Dentre eles, foram consultados 11 volumes e 113 números publicados entre 2000 e 2010, totalizando 2.088 artigos. Foram encontrados 16 artigos sobre o tema, representando apenas 0,76 do total: onze colocam a esterilização feminina no centro do debate e 05 abordam o uso de
métodos em geral, incluindo-a no rol das principais questões tratadas. As temáticas
podem ser assim classificadas: a) impactos da legislação sobre planejamento familiar, presente em seis artigos; b) análises sobre contracepção, planejamento familiar e uso de métodos, cinco artigos; c) interferências da fecundidade e da AIDS; d) arrependimento/reversão, dois artigos. A seguir, serão sintetizadas algumas das conclusões principais dos textos e no final do item, elabora-se alguns comentários sobre os procedimentos metodológicos e a distribuição dos estudos pelas regiões do país nas quais se desenvolveram, assinalando-se semelhanças e diferenças entre as temáticas.
I. 1. Impactos da regulamentação do planejamento familiar
Os textos que refletem sobre os avanços e distorções observáveis após a legislação
de 19965
Elza Berquó e Suzana Cavenaghi realizaram uma pesquisa em instituições de saúde do setor público localizadas em diferentes capitais do país, verificando em que medida os critérios previstos na lei estavam sendo cumpridos. Foram entrevistados homens e mulheres que demandavam a cirurgia, bem como profissionais de saúde, concluindo-se que a lei teria modificado pouco as práticas da esterilização, deixando de atender em parte aos direitos reprodutivos de mulheres e homens no Brasil (BERQUÓ e CAVENAGHI, 2003, p. 441).
, se sub-dividem entre aqueles que focalizam o perfil das/os candidatas/os à esterilização e as percepções dos profissionais de saúde (BERQUÓ e CAVENAGHI, 2003; VIEIRA e FORD, 2004 e CARVALHO et al, 2007); um deles centrado apenas no primeiro aspecto (VIEIRA et al, 2005), e, por último, outros que se dedicam ao segundo (MARCOLINO, 2004 e OSIS et al, 2009).
Elisabeth Meloni Vieira e Nicholas John Ford examinaram “as percepções e atitudes dos médicos em relação à oferta atual da esterilização feminina e suas implicações legais, e a experiência das mulheres em obter o procedimento” em Ribeirão Preto, São Paulo. Concluíram, dentre outros aspectos, que “as desigualdades em torno da reprodução encontram-se fortemente associadas com gravidez na adolescência e baixo nível de conhecimento sobre métodos anticoncepcionais” (VIEIRA e FORD, 2004, p. 1.201).
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“O planejamento familiar, incluído no inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, está definido no artigo 2º da Lei 9.263/1996 como sendo um conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal” ... “A Lei 11.935/2009 estende às operadoras de planos privados de assistência à saúde a obrigação de garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência à saúde”. Disponível em <http://www.ans.gov.br/portal/> Acesso em: 28 fev..2011.
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O estudo de Luiz Eduardo Carvalho et al elabora as linhas gerais do perfil de candidatos/as à esterilização em Campinas, São Paulo, considerando o período anterior e posterior à sua regulamentação legal. Através de uma abordagem de corte transversal, realizaram entrevistas com gestores municipais e coordenadores de unidades básicas de saúde. Os autores afirmam que não foram observadas
diferenças significativas quanto as características das mulheres e homens esterilizados antes e depois da regulamentação legal, nem quanto ao tempo de espera pela cirurgia. A maior parte das laqueaduras continuou a ser realizada durante uma cesárea; o pagamento "por fora" diminuiu, porém a diferença não foi significativa (CARVALHO et al, 2007, p. 2906).
O perfil de candidatos/as à esterilização após a regulamentação foi caracterizado em pesquisa desenvolvida por Elisabeth Meloni Vieira et al, mediante verificação dos prontuários de uma instituição localizada em Ribeirão Preto, São Paulo. Tendo realizado “análise estatística por meio de regressão logística e do teste exato de Fisher” , os autores concluem que homens acima dos 35 anos e casados e mulheres com quatro filhos ou mais, se submetem com maior freqüência à vasectomia e à laqueadura, respectivamente (VIEIRA et al, 2005, p. 1.785).
Clarice Marcolino centra-se nas percepções dos profissionais de saúde frente à laqueadura em Belo Horizonte, Minas Gerais. Através de entrevistas e observações da rotina de um serviço de saúde, constatou que, “no particular aspecto da tomada de decisão sobre a cirurgia esterilizadora, o trabalho da equipe de saúde tende à horizontalidade e ao trabalho multiprofissional”, recuperando, num primeiro momento, as vivências das mulheres. No entanto, as decisões finais costumavam ser balizadas pelo conhecimento biomédico, sendo o saber mais compreensivo “colocado em segundo plano” (MARCOLINO, 2004, p. 771).
Finalmente, numa pesquisa qualitativa, Maria José Duarte Osis et al realizaram entrevistas no intuito de descrever “a percepção de gestores e profissionais de serviços públicos de saúde de municípios” da Região de Campinas, São Paulo, sobre o atendimento à demanda pela esterilização cirúrgica voluntária. Os resultados apontam vários problemas, dentre os quais se destacam as dificuldades para agendamento de consultas e o baixo número de cirurgias, tanto nos ambulatórios, quanto nos centros de referência; a precariedade da estrutura física; a falta de recursos humanos. O texto formula comentários e críticas aos critérios legais, elaborando recomendações no sentido de “torná-los mais adequados à situação de cada município” (OSIS et al, 2009, p. 625).
I. 2. Contracepção, planejamento familiar e uso dos métodos
Os cinco estudos sintetizados a seguir, focalizam o conhecimento e as características do uso dos métodos pelas mulheres em idade reprodutiva. Néia Schor et al caracterizam a situação das mulheres entre 10 e 49 anos no município de São Paulo, ressaltando o contraste entre o alto índice de conhecimento dos métodos, (principalmente da pílula e do condom masculino) e a alta concentração na pílula e na esterilização (2000, p.377). Ao analisar o uso e adequação e métodos anticoncepcionais orais entre mulheres de 20 a 49 anos, em Pelotas, Rio Grande Sul, Juvenal Dias-da-Costa et al comparam os resultados com aqueles obtidos em pesquisa anterior, destacando “a redução no
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emprego de anticoncepcionais orais, e maior freqüência de ligaduras, uso de preservativos e dispositivos intra-uterinos” (2002, p. 93).
No município de São Leopoldo, localizado no mesmo estado, Ioná Carreno et al, caracterizaram o perfil de uma amostra de mulheres “entre 20 a 60 anos com vida sexual ativa”. Os resultados indicaram uma diversidade na prevalência do uso de métodos contraceptivos, “inclusive não fazendo distinção na ocorrência de laqueadura tubária de acordo com variáveis sócio-econômicas”. Os autores recomendam a oferta de métodos mais adequados às mulheres jovens com baixo nível de escolaridade (CARRENO et al, 2006, p. 1.101).
A pesquisa de Magda Fernandes contemplou mulheres em idade reprodutiva, entre 15 e 49 anos, em Recife, Pernambuco, buscando compreender as práticas de concepção e contracepção. Constatou-se que a laqueadura era o método predominante, seguida dos contraceptivos orais. Observou-se também a forte presença da "intervenção branca", ou seja, “o transporte das decisões sobre ter ou não ter filhos, do âmbito doméstico para o consultório médico e a transferência gradativa do controle do Estado para o campo da saúde” (FERNANDES, 2003, p. 253).
Finalmente, a trajetória reprodutiva e conceptiva de usuárias de áreas urbanas e rurais do Rio de Janeiro é averiguada no estudo de Maria Luiza Heilborn et al, ressaltando-se suas percepções sobre o atendimento pelo Sistema Único de Saúde. Os resultados indicaram uma “maior diversidade no uso de métodos na capital, em contraste com o interior, onde apenas a laqueadura se apresenta como alternativa à pílula”. Pondera-se que o trabalho educativo em grupo na capital amplia as possibilidades de escolha de métodos e aprendizado coletivo, embora o acesso ao DIU e à ligadura ainda seja considerado problemático, devido às dificuldades no atendimento (HEILBORN et al, 2009, p. s269).
I. 3. Interferências da fecundidade e da AIDS
Dois artigos destacam as interferências do número de filhos na opção pela laqueadura, enquanto o último pondera sobre a interferência da AIDS. Através de um inquérito realizado em Campinas, São Paulo, Maria José Duarte Osis et al comparam o perfil sócio-demográfico e a trajetória reprodutiva de duas coortes com igual número: laqueadas e não laqueadas entre 30 e 49 anos. Conclui-se que “a opção pela esterilização cirúrgica parece ser conseqüência de uma maior fecundidade no grupo de mulheres que iniciaram precocemente a vida reprodutiva” (OSIS et al, 2003: p. 1.399).
A pesquisa de Luiz Eduardo Campos de Carvalho et al desenvolve preocupações semelhantes mediante análise das relações entre o número ideal de filhos e a realização da laqueadura. A metodologia se fundamentou num
estudo de caso-controle aninhado, com base em uma análise secundária de dados obtidos em um estudo de coorte sobre a saúde reprodutiva de mulheres em Campinas, São Paulo, Brasil, que teve como sujeitos 3.878 mulheres, das quais 1.012 eram laqueadas (casos). Todas as variáveis foram incluídas em um modelo de regressão logística para identificar os fatores independentemente associados à esterilização definitiva (2004, p. 1.565).
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Concluiu-se que o risco de laqueadura foi maior entre as mulheres com número maior de filhos, “maior idade, maior renda familiar, com companheiro, com mais de duas gestações, maior número de partos, com menor número de abortos e sem trabalho remunerado” (CARVALHO et al, 2004:1.565).
As relações entre o desejo e a realização da laqueadura pós-parto entre gestantes portadoras do HIV positivo foi analisado por Regina Barbosa e Daniela Knauth em serviços de pré-natal localizados em São Paulo e Porto Alegre. Sistematizando dados dos prontuários clínicos, bem como aqueles obtidos através de entrevistas em profundidade, as autoras concluem que “a grande maioria de mulheres nas duas cidades manifestou o desejo de realizar a esterilização depois do parto”. Entretanto, a proporção daquelas que conseguiram concretizá-lo foi maior em São Paulo devido à cultura médica local e a organização da assistência ao pré-natal e ao parto (BARBOSA e KNAUTH, 2003, p. s365).
I. 4. Arrependimento/reversão
A respeito do arrependimento e da busca de reversão da cirurgia, foram encontrados dois artigos: o estudo de Kátia Maria Machado et al, realizado no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM), Recife, Pernambuco, Brasil, em 1997. Os autores compararam dois grupos de mulheres – 304 laqueadas que solicitaram ou realizaram a reversão da laqueadura e 304 também laqueadas “que não solicitaram, não se submeteram e nem desejavam esta cirurgia”, relacionando os resultados às mudanças na estrutura familiar. Constatou-se que fatores tais como “morte de filhos, parceiros sem filhos anteriores à união atual e a mudança de parceiro após a laqueadura tubária estiveram associados com a solicitação ou realização de reversão” (MACHADO et al., 2005, p. 1.768).
Ressalta-se que tais achados também aparecem no artigo de Ana Bernarda Ludermir et al sobre os fatores que interferem no arrependimento. Os dois artigos destacam aspectos distintos daquilo que parece ser a mesma pesquisa, realizada no
mesmo local e período, coincidindo também quanto ao universo6. Sobre os fatores de
risco constata-se que “as mulheres que mostraram uma maior probabilidade de arrependimento foram as esterilizadas quando jovens, as que não foram responsáveis pela decisão da cirurgia, as que realizaram a esterilização até o 45º dia pós-parto e as que adquiriram informações sobre métodos contraceptivos depois da laqueadura tubária” (2009, p. 1.361).
I.5. Comentários sobre os procedimentos metodológicos e localização dos estudos
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Os dois artigos são: a) MACHADO, Katia Maria de Melo; LUDERMIR, Ana Bernarda e COSTA, Aurélio Molina da. Mudanças na estrutura familiar e arrependimento da laqueadura tubária. Cadernos de Saúde Pública, v. 21, n. 6, p. 1.768-1.777, 2005; b) LUDERMIR, Ana Bernarda; MACHADO, Kátia Maria de Melo; COSTA, Aurélio Molina da; ALVES, Sandra Valongueiro e ARAÚJO, Thália Velho Barreto de. Fatores de risco para o arrependimento da laqueadura tubária: resultados de um estudo de caso-controle em Pernambuco, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 25, n. 6, p. 1.361-1.368, 2009.
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Quanto às abordagens metodológicas, a maioria das pesquisas que refletem sobre os impactos da regulamentação articulou procedimentos qualitativos e quantitativos (BERQUÓ e CAVENAGHI, 2003; VIEIRA e FORD, 2004; VIEIRA et al, 2005; CARVALHO et al, 2007). Os qualitativos estão representados por MARCOLINO (2004) e OSIS et al (2009). Observou-se em todas elas, uma preocupação em fundamentar os achados tanto sobre dados primários (obtidos através de entrevistas em profundidade e aplicação de questionários) quanto sobre fontes secundárias (análises bibliográficas, de prontuários, de dados obtidos junto às instituições, etc). Não obstante essas associações, pode-se dizer que, excetuando os estudos de MARCOLINO (2004) e OSIS et al (2009), as metodologias estiveram mais fortemente centradas nas análises estatísticas.
A maior parte das pesquisas realizou-se no Estado de São Paulo, sendo duas em Ribeirão Preto (VIEIRA e FORD, 2004; VIEIRA et al., 2005) e duas na Região de Campinas (CARVALHO et al, 2007; OSIS et al, 2009). Uma delas ocorreu numa instituição localizada em Belo Horizonte, Minas Gerais (MARCOLINO, 2004), enquanto apenas uma incluiu vários estados: Tocantins, Pernambuco, Mato Grosso, São Paulo e Paraná (BERQUÓ e CAVENAGHI, 2003). Chama atenção a escassez de estudos nas regiões onde os índices de esterilização são mais altos: nenhuma das pesquisas contemplou o Norte do país, apenas uma delas aborda estados da região
Centro-Oeste e uma abordou um dos estados do Nordeste7
A localização das pesquisas sobre o uso dos métodos, esteve menos concentrada, abrangendo instituições localizadas em São Paulo (SCHOR et al, 2002), Rio Grande do Sul (DIAS-da-COSTA et al, 2002 e CARRENO et al, 2006), Pernambuco (FERNANDES, 2003) e Rio de Janeiro (HEILBORN et al, 2009). Ressalta-se mais uma vez a ausência de pesquisas na região Norte e, no caso do Nordeste, apenas o Estado de Pernambuco volta a ser objeto de reflexão. Os resultados apontam para a prevalência do uso de dois métodos principais, confirmando uma tendência nacional: os contraceptivos orais e a esterilização feminina. A metodologia dessas pesquisas incluiu principalmente o levantamento de dados primários, obtidos através da aplicação de questionários, submetendo-se os resultados aos tratamentos estatísticos, bem como ao diálogo com a literatura sobre o tema.
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No caso das interferências da fecundidade, volta a ocorrer o predomínio do Estado de São Paulo, encontrando-se dois estudos em Campinas (OSIS et al, 2003 e CARVALHO et al, 2004). A pesquisa sobre AIDS, além desse Estado, abordou também o Rio Grande do Sul (BARBOSA e KNAUTH, 2003). Do ponto de vista metodológico trata-se de estudos de coortes, fundamentados no levantamento de dados primários submetidos à análises estatísticas. Observa-se também nos dois últimos a análise de informações obtidas nos prontuários.
Nas análises sobre arrependimento, apenas a região Nordeste esteve representada, mantendo-se a tradição do Estado de Pernambuco. Os dados foram obtidos mediante a realização de estudo de caso controle, tendo-se comparado dois grupos de mulheres, laqueadas e não-laqueadas (MACHADO et al, 2005 e LUDERMIR et al, 2009).
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De acordo com a PNDS 2006, os índices de esterilização chegam a 41,0% no Norte, 39,0% no Centro-Oeste e 37,0% no Nordeste.
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II. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia: uso das técnicas, implicações para a saúde e arrependimento/reversão
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia é uma publicação da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), dirigida prioritariamente aos profissionais da medicina. Criada em 1979, a Revista tem sido publicada mensalmente desde 2005. Desde sua criação, tem publicado os resultados de pesquisas feitas em distintas instituições nacionais e internacionais, atualizando o debate sobre inúmeros temas ligados à saúde da mulher e da criança. Por exemplo, gravidez, parto, aborto, DSTs, câncer de mama e outros, contracepção, reprodução assistida, disfunção sexual, climatério, depressão, ansiedade, impacto dos problemas de saúde das gestantes sobre os fetos, etc.
Seus exemplares estão disponíveis na base SciELO a partir de 1998, tendo sido encontrados durante o levantamento, 13 volumes e 141 números. Foram consultados onze volumes totalizando 121 números publicados e 881 artigos no período estudado. Desse conjunto, apenas onze artigos abordam a esterilização feminina, equivalendo a 1,24% do total. As temáticas abordadas serão sintetizadas a seguir e foram divididas em três grupos: reflexões sobre o uso das técnicas de intervenção para esterilizar e para reverter (7 artigos); efeitos sobre a saúde (2); arrependimento (02). Comentários sobre a metodologia e sobre a distribuição dos estudos são elaborados no final do item.
II. 1. Reflexões sobre o uso das técnicas de intervenção
Sobre este tópico, foram encontrados sete artigos. Os três primeiros abordam temáticas diversas: comparações entre as técnicas da laqueadura (MODOTTE et al, 2006); associações entre cesáreas e esterilização (COSTA et al, 2006); características do perfil de mulheres climatéricas, incluindo a freqüência das cirurgias (OLIVEIRA et al, 2002). Quatro focalizam os efeitos das técnicas de reversão (RIBEIRO et al, 2002; ABELHA et al, 2008; AOKI et al, 2005 e REIS et al, 2006).
No primeiro caso, a pesquisa de Waldir Pereira Modotte et al avalia “de modo retrospectivo 51 mulheres submetidas à laqueadura tubária, sendo que 30 utilizaram a via microlaparoscópica (Gmicrol), ao passo que 21 a via minilaparotômica (Gminil)”. Realizada em duas instituições localizadas em Botocatu, São Paulo, a metodologia da pesquisa incluiu a análise estatística de um conjunto de variáveis, por exemplo, o período da realização do procedimento e técnica cirúrgica, o tempo de permanência hospitalar e o tempo entre a cirurgia e o retorno às atividades habituais. Conclui-se que “a ligadura tubária pela via microlaparoscópica, sob anestesia local e sedação consciente, apresentou vantagens, em alguns parâmetros analisados, sobre a minilaparotômica” (MODOTTE et al, 2006).
As inter-relações entre a alta incidência das cesáreas e a laqueadura são investigadas por Nilma Dias Leão Costa et al através de um estudo longitudinal prospectivo em instituições públicas e privadas de Natal, Rio Grande do Norte. O universo incluiu mulheres entre 18 e 40 anos, as quais foram entrevistadas em três momentos: no início da gravidez, no final e após o nascimento do bebê. Os autores encontraram uma forte associação entre os níveis sócio-econômico e de escolaridade e o acesso tanto à cesárea quanto à laqueadura, bem como a prevalência do setor privado em ambos os casos (COSTA et al, 2006, p. 388).
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O estudo de coorte transversal de Vivaldo Naves de Oliveira et al caracteriza o perfil reprodutivo das mulheres climatéricas do Programa de Saúde da Família de Cuiabá. A metodologia incluiu aplicação de questionários junto à mulheres dos estratos de baixa renda entre 40 e 65 anos. Entre as principais conclusões, constatou-se que em torno de “65% tinham sido submetidas a cirurgia ginecológica, sendo as cirurgias mais freqüentes a laqueadura tubária e a histerectomia total. Após a constituição da prole o método mais freqüente para planejamento familiar foi a ligadura de trompas” (OLIVEIRA et al, 2002, p. 441).
Quanto às técnicas de reversão, a Revista publicou os artigos de Sérgio Conti Ribeiro et al (2002), Melissa de Castro Abelha et al (2008), Tsutomu Aoki et al (2005) e Rosana Maria dos Reis et al (2006). Os dois primeiros a respeito da recanalização tubária e avaliação das probabilidades de gestação. O penúltimo explora os efeitos da laqueadura sobre os resultados de fertilização in vitro com transferência de embrião, enquanto o último compara mulheres com endometriose e mulheres laqueadas submetidas a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).
A pesquisa de Sérgio Conti Ribeiro et al avalia “as taxas de gravidez após realização de reversão laparoscópica de obstrução tubária por laqueadura prévia”. Através de um estudo prospectivo levado a cabo na Faculdade de Medicina da USP, do qual participaram 26 pacientes laqueadas entre 28 e 37 anos, os autores destacam que a reversão pôde ser realizada em 23 pacientes, sendo bilateral em 21; a permeabilidade tubária foi constatada em 15 pacientes e a taxa de gestação foi 56,5%, sem ocorrência de gestações ectópicas. O estudo pondera que “a seleção adequada das pacientes, assim como técnica cirúrgica meticulosa, são os fatores-chave para atingir taxas de gestação satisfatórias” (RIBEIRO et al, 2002, p. 337).
Melissa de Castro Abelha et al verificaram a interferência da idade e do prazo entre a laqueadura e recanalização na freqüência de gestação intra-uterina em pacientes num hospital público em Brasília, considerando os últimos 30 anos. A pesquisa se fundamentou na análise de 71 prontuários, levando em conta um conjunto de variáveis, concluindo-se que o índice de gestação foi de 67,6%, entre as quais 5,6%, ectópicas. Não foi encontrada influência significativa da idade no sucesso terapêutico entre 25 e 39 anos, não havendo influência do tempo de esterilidade sobre os resultados da reversão (ABELHA et al, 2008, p. 294).
Os efeitos da laqueadura tubária sobre os resultados da fertilização in vitro com transferência de embrião são verificados no estudo de Rosana Maria dos Reis et al através de um estudo retrospectivo realizado em Ribeirão Preto, São Paulo. Foram analisadas “98 mulheres submetidas a ciclos consecutivos de fertilização in vitro”, divididas em dois grupos: um grupo de laqueadas com antecedente de laqueadura tubária bilateral, sem outros fatores de infertilidade associados e mulheres com infertilidade “devido a fator masculino leve”. Após análise de um conjunto de variáveis constatou-se que a laqueadura tubária não interferiu nos resultados da fertilização in
vitro. No entanto, observou-se “uma piora da resposta à indução da ovulação nas
pacientes submetidas à laqueadura tubária com idade superior a 35 anos” (REIS et al, 2006, p. 715).
Focalizando também a reprodução assistida, Tsutomu Aoki et al realizaram uma “análise comparativa dos resultados obtidos em mulheres portadoras de endometriose
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pélvica avançada e mulheres com ligadura tubária, submetidas a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI)”, envolvendo várias outras instituições do Estado de São Paulo. A metodologia incluiu mulheres divididas em dois grupos, um deles com ligadura tubária, outro com endometriose. Em ambos os casos, elas foram “submetidas a indução ovulatória com FSH-r e ICSI”. Após comparação dos dados clínicos e laboratoriais e da aplicação de vários tipos de testes, ponderou-se, entre outras conclusões, que a “endometriose parece comprometer o número médio de folículos e de pré-embriões ótimos sem prejudicar as taxas de recuperação ovocitária e fertilização”. Considerou-se ainda que “uma vez formados”, os pré-embriões dos dois grupos mostraram “chances de implantação e gestação semelhantes”(AOKI et al, 2005, p. 599). II. 2. Efeitos sobre a saúde das mulheres
As conseqüências da esterilização são também analisadas a curto e longo prazo, em relação a outros aspectos. A investigação de Silval Fernando Cardoso Zabaglia et al, realizada no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, se dedica a comparar a densidade mineral óssea de mulheres na menopausa “com e sem o antecedente de laqueadura tubária e avaliar quais fatores nos dois grupos poderiam estar associados à densidade mineral óssea no fêmur e coluna lombar”. A metodologia se baseou na aplicação de um questionário que resgatava as características clínicas e reprodutivas de pacientes em cada grupo, que entraram na menopausa aos 48 anos em média, e na realização de exames. Constatou-se que “a média de idade à cirurgia foi 33,7 anos, com tempo decorrido da cirurgia de 18 anos” e que “a laqueadura tubária não ocasionou redução na massa óssea em mulheres na pós-menopausa” (ZABAGLIA et al, 2001, p. 621).
Outra pesquisa, empreendida por Maria Letícia Fagundes et al no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, investigou “as modificações histológicas que ocorrem no endométrio de mulheres antes e seis meses após serem submetidas à laqueadura tubária (LT)”, correlacionando tais modificações com os níveis de progesterona (P4) sérica. A metodologia incluiu a análise de 16 mulheres com ciclos menstruais normais, antes e no sexto ciclo após a laqueadura, concluindo-se que seis meses após a realização da cirurgia, “não se modificaram o intervalo intermenstrual e a duração do sangramento. A P4 diminuiu durante a fase lútea, embora não tenha interferido na resposta endometrial” (FAGUNDES et al, 2005, p. 529).
II.3. Arrependimento/reversão
A respeito dessa temática, foram encontrados dois estudos. A pesquisa de coorte retrospectivo de Arlete Maria dos Santos Fernandes et al, realizada em Campinas, São Paulo, analisa a situação de mulheres laqueadas que buscavam reversão. Ressalta-se a importância do fator geracional, assinalando-se que entre as 147 mulheres que procuraram o serviço, a maioria tinha entre 20 e 30 anos e 60% delas tinha realizado a cirurgia antes dos 25 anos.
Os autores advertem que
durante o acompanhamento, 54,4% das mulheres desistiram do tratamento, 15% foram desaconselhadas a seguir a investigação e somente 31 mulheres (21%) foram
12
submetidas à reanastomose tubárea. Quatorze mulheres engravidaram, e destas, nove (6,1%) tiveram gestações a termo (2001, p. 69).
Recomenda-se aos serviços de saúde que ao requererem a laqueadura elas recebam informações sobre o caráter definitivo do método, de modo a diminuir as chances de arrependimento (FERNANDES et al, 2001, p. 69).
Antônio Carlos Rodrigues da Cunha et al realizaram um estudo prospectivo sobre mulheres laqueadas que desejavam nova gestação, num serviço público em Brasília. Houve acompanhamento desde a primeira consulta, tendo-se aplicado um questionário estruturado no final da pesquisa, a fim de traçar as linhas gerais do perfil sócio-demográfico. Constatou-se uma média de idade na época da ligadura equivalente a 25 anos, a maior parte delas tinha três ou mais filhos. Após identificar as razões da laqueadura, bem como os motivos das tentativas de nova gravidez afirmou-se que
em 20 pacientes foi realizada recanalização tubária e, das dez mulheres que ficaram grávidas, seis tiveram filhos a termo. Para oito pacientes foi indicada fertilização in vitro, e, destas, quatro mulheres ficaram grávidas e duas conceberam recém-nascidos a termo (2007, p. 230).
Finalmente, os autores desaconselham a realização do procedimento “em mulheres jovens, vulneráveis e não informadas a respeito do caráter definitivo do método” para evitar o aumento da demanda nos serviços e o comprometimento dos planos reprodutivos futuros (CUNHA et al, 2007, p. 230).
II. 4. Comentários sobre os procedimentos metodológicos e localização dos estudos No caso das pesquisas que refletem sobre o uso das técnicas, foram articulados procedimentos metodológicos quantitativos e qualitativos. De acordo com os termos dos autores, as abordagens foram as seguintes: estudo prospectivo (Ribeiro, 2002); análises retrospectivas (MODOTTE et al, 2006; REIS et al, 2006); análise de prontuários (ABELHA et al, 2008); estudo longitudinal prospectivo (AOKI et al, 2005; COSTA et al, 2006); estudo de coorte transversal (OLIVEIRA, 2002). Quanto à localização, quatro pesquisas foram realizadas em São Paulo, uma em Brasília, uma em Natal, Rio Grande do Norte e uma em Cuiabá, Mato Grosso.
As duas pesquisas a respeito dos efeitos sobre a saúde se realizaram em São Paulo, sendo uma em Campinas e outra em Ribeirão Preto. Em termos das abordagens, ambos se caracterizam por serem estudos prospectivos, de coortes, com aplicação de questionários e realização de exames (ZABAGLIA et al, 2001; FAGUNDES et al, 2005). As análises sobre arrependimento/reversão se basearam em estudo de coorte retrospectivo (FERNANDES et al, 2003, p. 69) e em estudo prospectivo (CUNHA et al), sendo a primeira realizada em São Paulo e a segunda em Brasília. Do ponto de vista da metodologia predominaram portanto, os estudos prospectivos. Quanto à localização, manteve-se o predomínio do Estado de São Paulo.
III – O debate sobre o tema na Revista de Saúde Pública e o silêncio em outras publicações
A Revista de Saúde Pública é uma publicação bimestral, criada em 1967, sendo editada atualmente pela Universidade de São Paulo, Santa Casa de São Paulo e
13
Universidade Federal de Pelotas. Caracterizada pelo seu perfil inter e multidisciplinar, costuma publicar uma variedade de temas nas áreas de saúde da mulher, epidemiologia, saúde e trabalho, saúde de segmentos geracionais específicos (crianças, jovens e idosos), saúde bucal, impactos da violência, etc. Seus exemplares encontram-se na base SciELO desde o ano da sua fundação, tendo sido encontrados 259 números os quais totalizam 45 volumes. Desse conjunto foram consultados 77 números e 11 volumes, totalizando 1.344 artigos entre 2000 e 2010. Encontrou-se apenas 04 artigos sobre esterilização feminina equivalendo a 0,29% do total.
Das três temáticas identificadas, duas constam também nos Cadernos: impactos da regulamentação (VIEIRA et al, 2002; VIEIRA e SOUZA, 2009) e uso dos métodos (MIRANDA et al, 2004). Além dessas, destaca-se ainda uma pesquisa sobre as razões da rejeição aos métodos reversíveis (CARVALHO e SCHOR, 2005).
O estudo de Elisabeth Meloni Vieira et al analisou os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, de 1996, sobre o uso de métodos anticoncepcionais entre mulheres casadas ou em coabitação em São Paulo. Mediante análise estatística comparativa dos dados do país, constatou-se
um mesmo padrão de uso de métodos no Brasil e em São Paulo: até os 30 anos, o método predominante foi a pílula; e, depois dos 30 anos, predominou a esterilização feminina, que aumenta com o número de filhos e diminui com a escolaridade. O uso de métodos masculinos aumentou nos últimos anos, sendo maior em São Paulo, que também apresenta maior diversidade no uso de métodos reversíveis além de uma estabilização nos índices de esterilização (VIEIRA et al, 2002, p. 263).
Corroborando outras pesquisas, os autores ponderam que o predomínio de dois métodos “reflete distorções na oferta do planejamento familiar e na saúde reprodutiva” no contexto da sua regulamentação (VIEIRA et al, 2002, p. 263).
Um outro artigo da mesma autora principal, elaborado com Luiz de Souza teve como objetivo a caracterização “do perfil de indivíduos que não obtiveram o procedimento de contracepção cirúrgica e fatores associados”, refletindo também sobre o período pós-regulamentação. A pesquisa, de caráter transversal, realizou-se em Ribeirão Preto, São Paulo, junto a homens e mulheres que não obtiveram cirurgia de esterilização entre 1999 e 2004 pelo Sistema Único de Saúde. Foi aplicado um questionário para traçar o perfil de dois grupos (esterilizados/as e não esterilizados/as) tendo-se chegado, entre outros, aos seguintes resultados:
após regressão logística, ser negro foi o único fator que se manteve associado à não-obtenção da esterilização. Ao comparar com o grupo dos que obtiveram o procedimento, pertencer ao sexo feminino, ser de maior idade, ter como religião a evangélica e ser solteiro estiveram associados à não obtenção da esterilização, enquanto maior renda e maior escolaridade favoreceram o acesso (VIEIRA e SOUZA, 2009, p. 398)8
Focalizando o uso dos métodos, Angélica Espinosa Miranda et al traçaram as linhas gerais do perfil sócio-demográfico e de saúde reprodutiva de mulheres encarceradas com 18 anos e mais, numa penitenciária feminina do Estado do Espírito Santo. O
.
8
A primeira autora publicou também um editorial sobre o tema: VIEIRA, Elizabeth Meloni. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso das tecnologias reprodutivas. Editorial. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 29, n. 5, p. 225-229, 2007.
14
levantamento dos dados baseou-se na aplicação de um questionário estruturado seguida de exame clínico-ginecológico. Os resultados apontaram que a maioria não adotava nenhum método contraceptivo e nem fazia uso de preservativos, sendo alta a freqüência de gravidez na adolescência. Além disso, a ‘laqueadura tubária foi observada em 19,8% e citologia cervical anormal em 26,9%.” (MIRANDA et al, 2004, p. 255).
As razões da rejeição aos outros métodos por parte de mulheres esterilizadas foram exploradas na pesquisa de Marta Lúcia de Oliveira Carvalho e Néia Schor. O enfoque descritivo e qualitativo baseou-se em informações obtidas mediante um roteiro de entrevista semi-estruturado, aplicado junto à 31 mulheres selecionadas aleatoriamente, usuárias de um Programa de Planejamento Familiar de um hospital universitário. Os dados obtidos sinalizaram que
a rejeição aos métodos contraceptivos esteve baseada em representações resultantes de informações técnicas recebidas em serviços de saúde, de vivências anteriores com esses métodos ou de informações recebidas do meio social. A rejeição aos métodos hormonais e DIU baseou-se principalmente em representações de baixa inocuidade; os métodos comportamentais (Tabela, Billings) foram rejeitados por representações de baixa eficácia; os métodos de barreira (diafragma e camisinha), por dificuldades no uso desses métodos relacionados a padrões culturais de exercício da sexualidade e representações de baixa eficácia (CARVALHO e SCHOR, 2005, p. 788).
De modo também semelhante às pesquisas tratadas nos demais itens, as abordagens também se caracterizam pela variedade: análise estatística comparativa de dados secundários (VIEIRA et al, 2002); pesquisa descritiva, qualitativa (CARVALHO e SCHOR, 2005); estudo descritivo, qualitativo, associado à realização de exames clínico-ginecológicos (MIRANDA et al, 2004); estudo transversal (VIEIRA e SOUZA, 2009). As três últimas utilizaram roteiros de entrevistas semi-estruturados a fim de obter os dados, tendo selecionado variáveis para sua interpretação.
Confirma-se aqui também a ausência de artigos sobre a região Norte e, no caso, também das regiões Nordeste e Sul. Três dos estudos foram realizados em São Paulo e um no Espírito Santo (MIRANDA et al, 2004).
Nas demais revistas consultadas, o tema tem sido pouco discutido e em duas
delas, inclusive, não houve qualquer registro. Na revista Ciência & Saúde Coletiva9,
criada em 1996 e disponível na base consultada a partir de 1998, encontrou-se apenas
uma resenha sobre um livro10
9
Revista da Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva ( ABRASCO), publica atualmente seis números por semestre, além dos suplementos,.
. Os números disponíveis e os volumes correspondem a 73 e 16, respectivamente. Foram consultados 58 números, distribuídos em 12 volumes, totalizando 1.368 artigos. Entre os tópicos mais abordados constam as políticas de promoção da saúde, incluindo os debates sobre o SUS; doenças crônicas e epidemias; avaliação em saúde; trabalho e saúde; gerações e saúde (idosos, jovens, saúde infantil); saúde mental; meio ambiente; violência; DSTs/AIDS; humanização. Sobre a saúde da mulher a revista tem divulgado pesquisas principalmente sobre saúde materno-infantil, gravidez na adolescência e amamentação.
10
Trata-se da resenha elaborada por Márcia Thereza Couto sobre o livro de Anne Line Dalsgaard intitulado Vida e esperanças – esterilização feminina no Nordeste. São Paulo: Editora da UNESP, 2006. 314 p. Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, n.1, p. 289-290, 2008.
15
Na revista trimestral Saúde e Sociedade, criada em 1992 e atualmente editada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e pela Associação Paulista de Saúde Pública, não se encontrou registro de debate sobre o tema no período analisado. A revista disponibiliza atualmente 19 volumes e 53 números na base SciELO, a partir de 1997. Foram consultados 33 números e 11 volumes, totalizando 380 artigos. Os temas abordados coincidem, de modo geral, com aqueles que vêm sendo divulgados pela revista anterior.
Vale ressaltar que o levantamento incluiu também os números da Revista Brasileira
de Estudos de População11, criada em 1984, na qual costumava-se divulgar artigos
sobre o tema durante os anos 90, na interface demografia e saúde12. Foram consultados
no site da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, (ABEP), 11 volumes, correspondendo a 20 números, num total de 177 artigos. Tampouco foram encontradas
contribuições sobre o tema13
Considerações Finais
.
A análise dos artigos na base consultada permite a elaboração de alguns comentários finais em relação aos seguintes aspectos: temáticas debatidas; procedimentos metodológicos; proporção dos artigos por Revista e distribuição das pesquisas segundo região, autoria e instituições principais. Nos parágrafos finais encontra-se uma síntese das principais recomendações dos textos consultados em termos de política e planejamento, bem como algumas sugestões decorrentes do balanço aqui realizado. Em alguns momentos, os resultados obtidos serão cotejados com os das pesquisas realizadas anteriormente pela autora.
Considerando-se os 31 artigos encontrados sobre esterilização feminina, a freqüência das temáticas publicadas segundo as Revistas, pode ser assim sintetizada: a)
impactos da legislação sobre planejamento familiar: seis artigos nos CSP14 e dois na
RSP 15; b) análises sobre contracepção, planejamento familiar e uso de métodos: cinco
artigos nos CSP16, um na RSP17; c) interferências da fecundidade e da AIDS: três
artigos nos CSP18; d) arrependimento/reversão: dois artigos nos CSP19 e dois na
RBGO20; e) reflexões sobre uso das técnicas de intervenção: sete artigos na RBGO21
11
Revista da Associação Brasileira de Estudos Populacionais.
; f)
12
Por exemplo: SERRUYA, 1993; PERPÉTUO e WAJNMAN, 1993; MINELLA, 1998; PERPÉTUO, 1998, etc.
13
Durante o período do levantamento, os exemplares da Revista estavam disponíveis na SciELO apenas entre 2005 e 2010. Por essa razão, fez-se a consulta no site da ABEP. Entre os principais temas abordados constam trabalho e saúde; perfis sócio-demográficos de jovens e idosos; exclusão e pobreza; violências; migrações, metodologias em demografia, etc.
14
BERQUÓ e CAVENAGHI, 2003; MARCOLINO, 2004; VIEIRA e FORD, 2004; VIEIRA et al, 2005; CARVALHO et al, 2007; OSIS et al, 2009.
15
VIEIRA et al, 2002; VIEIRA e SOUZA, 2009.
16
DIAS-da-COSTA, 2002; FERNANDES, 2003; SCHOR et al, 2003; CARRENO et al, 2006; HEILBORN, 2009.
17
MIRANDA et al, 2004.
18
BARBOSA e KNAUTH, 2003; OSIS et al, 2003; CARVALHO et al, 2004.
19
MACHADO, 2005; LUDERMIR, 2009.
20
FERNANDES et al, 2001; CUNHA et al, 2007.
21
OLIVEIRA et al, 2002; RIBEIRO et al, 2002; AOKI et al, 2005; COSTA et al, 2006; MODOTTE et al, 2006; REIS et al, 2006; ABELHA et al, 2008.
16
possíveis efeitos sobre a saúde: dois artigos na RBGO22; g) razões da rejeição aos
métodos reversíveis, um artigo na RSP23
Do ponto de vista numérico, prevaleceram primeiro, os estudos sobre os impactos da legislação e segundo, as reflexões sobre os usos das técnicas de intervenção. Entre as Revistas do campo da saúde coletiva destaca-se também o predomínio dos primeiros, seguidos pelas análises sobre o uso dos métodos. Observa-se que algumas pesquisas foram realizadas no final dos 90 e publicadas no início do novo milênio. Logo, os estudos sobre o contexto pós-regulamentação são mais comuns naquelas feitas a partir de 2000, quando se tornou possível avaliar os avanços e os obstáculos vivenciados pelos profissionais da saúde e pelas usuárias. De qualquer modo entende-se que as pesquisas a partir dessa data, mesmo que não coloquem esse contexto no centro da discussão – e excetuando aquelas que se prendem estritamente às técnicas - acabam, de alguma maneira, refletindo também sobre ele.
. Excetuando as análises sobre o contexto da oferta no período pós-regulamentação e o estudo sobre a interferência da AIDS (BARBOSA e KNAUTH, 2003), as demais temáticas foram identificadas nas pesquisas anteriores (MINELLA, 1996 e 1998).
Quanto às abordagens metodológicas, assinalou-se nos itens anteriores a riqueza dos procedimentos adotados, os quais variam de acordo com os perfis das Revistas. Os
Cadernos e a RSP se destinam a um público diversificado constituído por profissionais
e estudantes da área de saúde coletiva (epidemiologia, ciências humanas e sociais, política e planejamento). Na maioria das vezes as pesquisas divulgadas nesses veículos associaram vários procedimentos qualitativos e quantitativos, constituindo-se boa parte das vezes como estudos de coortes, nos quais ocuparam um lugar central as análises estatísticas sustentadas prioritariamente em dados primários. Enfoques apenas qualitativos constituíram minoria (MARCOLINO, 2004 e OSIS et al, 2009). Sendo a RBGO uma publicação destinada principalmente aos profissionais da área médica, que atuam no campo da ginecologia e da obstetrícia, as condutas metodológicas refletem a formação na área, constituindo-se boa parte das vezes como abordagens clínicas que envolveram a criação de grupos de controle, a realização de acompanhamentos e de exames, bem como tratamentos estatísticos variados e refinados.
De acordo com as informações condensadas na Tabela 1, a Revista que mais publicou artigos sobre o tema proporcionalmente foi a RBGO, seguida pelos Cadernos e por último, pela RSP.
Tabela 1 – Proporção de artigos sobre esterilização feminina nas Revistas da área da saúde
Revistas Total de Artigos Artigos sobre EF %
CSP 2.088 16 0,76 RBGO 881 11 1,24 RSP 1.344 04 0,29 Total 4.313 31 0,71 22
ZABAGLIA, 2001; FAGUNDES et al, 2005.
23
17
Os artigos encontrados equivalem a 0,71 do total. Observa-se também, na Tabela 2, que a proporção cai mais ainda, no caso, para 0,49, quando se inclui as Revistas consultadas que não publicaram sobre o tema.
Tabela 2 – Proporção de artigos sobre esterilização feminina nas Revistas consultadas
Revistas Total de Artigos Artigos sobre EF %
CSP 2.088 16 0,76 RBGO 881 11 1,24 RSP 1.344 04 0,29 C&SC 1.368 0 - S. e Soc. 380 0 - REBEP 177 0 - Total 6.238 31 0,49
Pode-se inferir a partir desse dado, que o tema não figurou no cerne do debate sobre planejamento familiar e contracepção na primeira década do milênio. Para avaliar melhor o significado desse resultado, incluindo o silêncio das últimas revistas, seria necessário averiguar os percentuais dos demais temas, revelando-se aqueles que ocuparam o centro e os demais que ficaram nas margens. Apesar desse limite, entende-se que a situação pode entende-ser provisoriamente explicada em razão dos deslocamentos da conotação política do debate sobre o tema. Conforme os resultados das revisões da literatura feitas anteriormente, nos anos 80 e 90, se discutia primeiro, os vínculos entre a esterilização e as políticas de controle da população; segundo, questionava-se até que ponto um procedimento de difícil reversão, poderia ser interpretado como método, ressaltando-se os impactos sobre a saúde das mulheres e por último, a necessidade de regulamentação (MINELLA, 1996 e 1998).
Os resultados da pesquisa atual sugerem que estamos diante de um momento de inflexão do campo, no qual as polêmicas sobre o primeiro e o segundo aspectos deixaram de ser exploradas e as discussões sobre possíveis efeitos para a saúde estão mais matizadas. Em certo sentido, pode-se também inferir, a partir da leitura dos textos, que a opção das mulheres pela cirurgia - balizada pelos serviços e também pelas pressões sociais, culturais e econômicas - se integrou organicamente às suas aspirações no sentido de uma redução drástica da prole, estabelecendo-se como um desfecho quase “natural” da vida reprodutiva. A conotação política parece então ter-se apaziguado, na medida em que se deslocou para um âmbito talvez mais “neutro”, e, por isso mesmo, menos capaz de potencializar novas discussões: o debate sobre os impactos da regulamentação e as questões do arrependimento e da reversão, numa clara vinculação – ora implícita, ora explícita - com a noção dos direitos reprodutivos.
Num contexto onde prevalecem os trabalhos em co-autoria, a identificação daqueles/as que mais publicaram, tomou como referência o nome do autor ou autora principal. Em primeiro lugar, encontra-se Elisabeth Meloni Vieira, liderando quatro
artigos, dois publicados nos Cadernos e dois na RSP24
24
A autora publicou também um editorial na RBGO, ver referência na nota 7.
18
Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, instituição na qual se desenvolveram portanto, boa parte das pesquisas. Luiz Eduardo Campos de Carvalho e Maria José Duarte Osis, ocupam o segundo lugar, com igual número de artigos (dois) publicados nos Cadernos. O primeiro é pesquisador da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP; a segunda, do Centro de Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP), tendo ambos conduzido estudos em parceria com outras instituições. Carvalho e Osis aparecem como co-autores em dois dos quatro trabalhos.
Em relação à região, predomina claramente o Sudeste, em particular o Estado de São Paulo, conforme assinalado nos itens anteriores, na seguinte proporção: metade dos 16 estudos publicados nos Cadernos; sete entre os 11 da RBGO; três dos quatro da RSP. No cômputo geral, entre os 31 estudos, 18, ou seja, 58,0% concentrou-se nesse Estado. As razões desta concentração necessitam de uma análise mais aprofundada, capaz de averiguar em outras bases de dados, a proporção de pesquisas realizadas em outras regiões que teriam sido encaminhadas para publicação. De qualquer modo, seria conveniente, que os veículos considerados abrissem um espaço maior para a divulgação da situação em outras regiões do país.
Em termos de política e planejamento, as recomendações dos estudos são inúmeras. Destaca-se apenas algumas que sintetizam as mais freqüentes, sendo de certa forma consensuais: sugere-se o uso de critérios mais definidos na indicação da laqueadura, “devendo-se conhecer os motivos e o perfil da mulher que está solicitando esta cirurgia e identificar os riscos de arrependimento futuro” (MACHADO et al., 2005, p. 1.768); “os serviços de saúde privilegiam assistência às mulheres em trajetória reprodutiva; há necessidade de atenção às mulheres adultas não grávidas e adolescentes, além do fortalecimento do trabalho educativo no PSF” (HEILBORN et al, 2009, p. s269); os profissionais devem aprofundar seu conhecimento sobre os fatores pessoais, socioeconômicos e culturais que podem influenciar na procura por um método contraceptivo que assegure maior controle da fecundidade (CARVALHO e SCHOR, 2005); devem ser ofertados métodos mais adequados às mulheres jovens com baixo nível de escolaridade (CARRENO et al, 2006).
Além da concordância com tais recomendações, em termos de política editorial, sugere-se o estímulo à divulgação do debate nas regiões onde os índices são mais altos e onde provavelmente o processo de regulamentação enfrenta circunstâncias diferenciadas (Norte, Nordeste e Centro-Oeste), como uma forma de colaborar para uma visão mais conjuntural das implicações histórico-sociais do tema.
Finalmente, do ponto de vista teórico, identificou-se dois desafios principais: primeiro, a necessidade de investimento em temáticas inovadoras e pouco exploradas, por exemplo, as relações entre esterilização e as doenças sexualmente transmissíveis, presente em apenas um dos estudos consultados, bem como entre segmentos marginais, observada em apenas um estudo sobre mulheres no cárcere.
De um modo geral, percebeu-se que as pesquisas, sejam quantitativas, sejam qualitativas, priorizaram os enfoques descritivos, pouco utilizando o arsenal teórico e metodológico proporcionado pelas ciências humanas, em especial, pelo diálogo entre as ciências sociais e as ciências da saúde. Por isso mesmo, em segundo lugar, sugere-se que as pesquisas futuras levem em conta os avanços das discussões promovidas nesse campo - em especial, nas contribuições inspiradas pelas teorias feministas e de gênero -
19
no sentido de fundamentar novos achados sobre o processo de medicalização do corpo feminino, em particular da reprodução e da contracepção, enquanto reflexos não apenas das escolhas pessoais, mas das pressões contextuais, as quais incluem as interferências das relações entre as tecnologias e a ordem médica.
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20
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