Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife PE

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO. CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS RESERVAS CORPORAIS DO MINERAL, TRANSFERRINEMIA E ERITROPOIESE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO RECIFE-PE. WANESSA MARIA ALBUQUERQUE SILVA. RECIFE 2007.

(2) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. WANESSA MARIA ALBUQUERQUE SILVA. CONSUMO DIETÉTICO DE FERRO COMO FATOR PREDITIVO DAS RESERVAS CORPORAIS DO MINERAL, TRANSFERRINEMIA E ERITROPOIESE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO RECIFE-PE.. Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Nutrição em Saúde Pública.. ORIENTADOR: Profº Dr. Alcides da Silva Diniz CO-ORIENTADOR: Profª Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda. RECIFE 2007. 1.

(3) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. SILVA, WANESSA MARIA ALBUQUERQUE Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife PE / Wanessa Maria Albuquerque Silva. Recife: O Autor, 2007. 76 folhas . Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2007. Inclui bibliografia e anexos. 1.. Ferro. Consumo alimentar. Pré-escolar. 2.. Anemia Ferropriva. I. Título.. 612.39 612.3. CDU (2.ed.) CDD (20.ed.). UFPE CCS2007-27. 2.

(4) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. 3.

(5) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. ORIENTADOR: Alcidis da Silva Diniz Professor Associado 1 do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco. CO-ORIENTADORA: Ilma Kruse Grande de Arruda Professora Associada 1 do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco. 4.

(6) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Aos meus pais, José Ferreira e Cleonice, pelo amor que sempre foi meu guia; ao meu esposo, André Ricardo por ser meu melhor amigo; aos meus irmãos, Wladimir e Waléria por tudo o que são e representam para mim; aos meus sobrinhos Júnior, Allison e Alline que me ensinam constantemente que o mais importante é ser feliz.. 5.

(7) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. AGRADECIMENTOS A Deus, que sempre esteve presente no meu caminhar, me abençoando e me guiando; Aos meus amados pais: José Ferreira de Albuquerque e Cleonice de Albuquerque Silva, por abdicarem de seus sonhos para que os meus se tornassem realidade, por sempre acreditarem em mim, por essa conquista, que dedico a eles; Ao meu esposo, André Ricardo Costa da Silva, por toda compreensão e apoio em todos os momentos de angustia e desespero, por sempre estar junto quando preciso, por me ajudar a enfrentar os obstáculos e vibrar com minhas vitórias como se fossem suas. Aos meus irmãos Wladimir de Albuquerque Silva e Waléria Maria de Albuquerque Moura por sempre estarem presentes quando necessitei; sorrimos e choramos juntos muitas vezes e isso nos faz a família linda que somos. Vocês são meu orgulho; Ao Profº Dr. Alcides da Silva Diniz pela orientação e dedicação a mim prestada, por ser mestre por excelência, um exemplo a ser seguido. À Profª Drª. Ilma Kruse Grande de Arruda pelo incentivo, apoio e disponibilidade na realização dessa dissertação. Às Profª Poliana Coelho Cabral e Mônica Maria Osório pela ajuda e disposição a mim prestadas, sempre que solicitadas. À Necy Nascimento e Maria de Jesus Araujo que tanto fizeram por mim e se mostraram sempre tão prestativas na resolução das burocracias necessárias para finalização do mestrado Às minhas grandes e verdadeiras amigas Eternas Residentes HC/UFPE que estiveram sempre unidas a mim no meu ideal, por sempre estarem presentes quando necessitei. Às minhas Colegas de mestrado: Fabiana dos Santos, Fernanda de Lima Pinto e Vanessa Leal por tantos momentos bons vividos durante o mestrado e tantos sonhos compartilhados nesses dois anos. Às amigas nutricionistas de nutrição do IMIP que me apoiaram e muito me ajudaram para que este sonho se tornasse realidade. Ás residentes do IMIP que compreenderam meu desespero e minhas ausências durante a realização desse trabalho e que me deram grande apoio. À Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, pela qualidade do ensino oferecido. A todos os professores que compõem o quadro curricular da pós-graduação em Nutrição, pelos ensinamentos necessários para elaboração dessa dissertação. Por fim, agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste trabalho.. 6.

(8) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. APRESENTAÇÃO. A dissertação foi composta por um capítulo de revisão da literatura e dois artigos originais. O capítulo de revisão da literatura aborda a importância do ferro no organismo e seu metabolismo, ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua biodisponibilidade, bem como as conseqüências do consumo inadequado do mineral. Esses dados foram coletados de artigos publicados em revistas científicas e livros textos e foram organizados segundo as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. Em seguida estão apresentados os dois artigos originais; o primeiro artigo: Consumo alimentar de ferro e nutrientes que interferem na sua biodisponibilidade em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE , descreve o consumo quantitativo e qualitativo de ferro na população de crianças menores de 5 anos de creches públicas do Recife, bem como de seus facilitadores e inibidores, demonstrando um importante déficit na ingestão de ferro nessa população. O segundo artigo: Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE , apresenta a relação entre o consumo do mineral e de seus facilitadores e inibidores com as reservas corporais do ferro na população de crianças de 6 a 59 meses de creches públicas do Recife; os resultados despertam o interesse para a relação da anemia por outros fatores causais, como deficiência de outros nutrientes e/ou condições fisiopatológicas, relacionadas à gênese da anemia.. 7.

(9) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. RESUMO. Introdução: A anemia constitui um grave problema de saúde no mundo, afetando principalmente crianças. Fatores dietéticos parecem estar relacionados com a sua gênese. Objetivo: Avaliar o consumo alimentar de ferro, seus facilitadores e inibidores, na predição da estimativa do status do mineral, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE. Métodos: Corte transversal, envolvendo 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas de 34 creches públicas do Recife, em 1999. O consumo alimentar foi avaliado pelo recordatório de 24 horas + pesagem direta, sendo a adequação estimada pelas Dietary Reference Intakes (DRI s). O status de ferro foi avaliado pela Hemoglobina (Hb), ferritina sérica (FerS), ferro sérico (FS), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), saturação de transferrina (%ST) e protoporfirina eritrocitária livre (PEL). Resultados: 30,0% das crianças apresentaram reservas inadequadas (FerS< 12 ng/mL), 60,0% transferrinemia (%ST< 16%), 67,3% eritropoiese deficiente (PEL> 70 µmol/mol) e 51,0% anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo diário de ferro foi 5,1mg e de ferro heme 0,6mg. O % de inadequação do Ferro (96%), Vitamina C (66%), e fibras (98%) foi elevado. No entanto, foi reduzido o % de inadequação de proteínas (0%), retinol (6%) e cálcio (28%). Houve correlação entre o consumo de proteínas e ferro heme (r= 0,6) e ferro total (r= 0,4) e entre proteína e cálcio (r= 0,7). O consumo de ferro não mostrou correlação com seus parâmetros. Houve relação entre consumo de proteínas com o FS (r= 0,2), %ST (r= 0,2), CTLF (r= -0,2) e PEL (r= -0,3). Houve, ainda, correlação entre o consumo de retinol e FerS (r= -0,3). Conclusão: A deficiência de ferro e a anemia representam um grave problema de saúde pública na população estudada. O baixo consumo de ferro em uma dieta que não favorece sua biodisponibilidade aumenta a vulnerabilidade desse grupo etário a ferropenia. O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral sugerindo que outros fatores devem estar envolvidos na etiologia da anemia. Palavras Chaves: Consumo alimentar, ingestão dietética de ferro, biodisponibilidade, parâmetros bioquímicos, pré-escolares.. 8.

(10) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. ABSTRACT Backgound: Iron deficiency and its consequent anaemia is a major public health concern worldwide, affecting mainly children. Dietary factors seem to play an important role on the genesis of anaemia. Objective: to assess dietary iron intake and enhancers and inhibitors of iron bioavailability, as a predictor of iron status among preschoolers attending public day care centres in Recife, Northeast Brazil. Methods: cross-sectional design involving 124 children, aged 6-59m, of both sexes, randomly selected from 34 day care centres in Recife, 1999. Food intake was assessed by past 24 hours dietary recall + food weighed and the adequation estimated according to the Daily Reference Intake. Iron status was evaluated by haemoglobin (Hb), serum ferritin (FerS), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), transferring saturation (%TS) and free erythrocyte protoporphyrin (EP). Results: 30.0% of children showed depleted body stores (FerS< 12 ng/mL), 60.0% low transferrinemia (%TS< 16%), 67.3% deficient erythropoiesis (EP> 70 mol/mol ) and 51.0% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Daily iron intake was 5.1 mg and haem-iron 0.6 mg. The great majority of children did not meet the requirements for iron (96.0%), vitamin C (66.0%) and fibre (98.0%), although it was very low to moderate the number of children which did not meet the requirement for protein (0.0%), retinol (6.0%), and calcium (28.0). Protein intake was correlated to haem-iron (r= 0.6) and total iron (r= 0.4) as well as protein and calcium (r= 0.7). Iron consumption did not show any correlation (p> 0.05) with iron status. However there was a relationship between protein intake and SI (r= 0.2), %TS (r= 0.2), TIBC (r= -0.2) and EP (r= -0.3). Furthermore retinol intake was correlated to FerS (r= -0.3). Conclusions: Iron deficiency and anaemia are a sever public health problem among the study population. Low iron content in diets that do not improve iron bioavailability increases the vulnerability to ferropenia. Iron intake was not a predictor to iron status suggesting that other nutrients, diseases and environmental factors might be linked to the aetiology of anaemia. Keywords: Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron status, pre-school children. 9.

(11) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. SUMÁRIO INTRODUÇÃO _______________________________________________________________ 11 O ferro e sua função corporal ________________________________________________ 11 Aspectos Metabólicos ______________________________________________________ 12 Deficiência de ferro e saúde pública ___________________________________________ 18 Aspectos diagnósticos ______________________________________________________ 21 JUSTIFICATIVA ______________________________________________________________ 27 OBJETIVOS _________________________________________________________________ 28 Geral ___________________________________________________________________ 28 Específicos ______________________________________________________________ 28 REFERÊNCIAS _______________________________________________________________ 29 ARTIGO I __________________________________________________________________ 36 Resumo _________________________________________________________________ 37 Abstract _________________________________________________________________ 38 Introdução _______________________________________________________________ 39 Métodos_________________________________________________________________ 40 Resultados _______________________________________________________________ 43 Discussão _______________________________________________________________ 47 Conclusão _______________________________________________________________ 50 Referências ______________________________________________________________ 52 ARTIGO II__________________________________________________________________ 58 Resumo _________________________________________________________________ 59 Abstract _________________________________________________________________ 60 introdução _______________________________________________________________ 60 Métodos_________________________________________________________________ 63 Resultados _______________________________________________________________ 66 Discussão _______________________________________________________________ 69 Conclusão _______________________________________________________________ 73 Referências ______________________________________________________________ 74 CONSIDERAÇÕES FINAIS ______________________________________________________ 79 ANEXOS ___________________________________________________________________ 81. 10.

(12) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. INTRODUÇÃO O FERRO E SUA FUNÇÃO CORPORAL O ferro foi reconhecido pela primeira vez como um nutriente essencial para animais há mais de um século. Apesar de mais informações estarem disponíveis a respeito do ferro do que sobre qualquer outro oligomineral, muitas questões e problemas não resolvidos permanecem. Suas funções resultam das reações de oxidação e redução. Quimicamente o ferro é um elemento altamente reativo que pode reagir com o oxigênio para formar intermediários com potencial de danificar membranas celulares e degradar o DNA, por isso o ferro precisa estar firmemente ligado a proteínas para impedir esses efeitos deletérios. (Anderson, 2002). O ferro do organismo encontra-se associado a duas categorias de componentes: aqueles que têm função metabólica ou enzimática (componentes funcionais), que correspondem a 70 a 80% do ferro orgânico e aqueles associados ao armazenamento na forma de ferritina e hemossiderina no fígado, baço e medula óssea, que representam 20 a 30%. (Queiroz, 2000) Os componentes funcionais são a hemoglobina (70-80%), uma cromoproteína que tem como grupo prostético o radical heme, presente nos eritrócitos e cuja função é o transporte de oxigênio e a mioglobina, que representa 10 a 12% do ferro corporal, uma cromoproteína globular presente no músculo, que tem a função de fixar o oxigênio proveniente da hemoglobina dos glóbulos vermelhos circulantes, atuando como cofator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs, na produção de energia. O ferro também participa de uma variedade de processos bioquímicos, incluindo o transporte de elétrons na mitocôndria, metabolismo das catecolaminas e síntese de DNA. (Dallman, 1985; Bottoni, 1997; Dewayne, 2001) Os componentes de armazenamento não têm nenhuma função fisiológica, servindo apenas como reserva para repor as perdas dos componentes funcionais. Quando a oferta de ferro na dieta é inadequada, este é mobilizado dos componentes de armazenamento para manter a produção de hemoglobina e outros compostos de ferro que desempenham funções metabólicas.. 11.

(13) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. É provável que não haja alterações funcionais no organismo enquanto essa produção não for prejudicada. (De Angelis, 1992; Bottoni, 1997). Atualmente, crescem as evidências de que o ferro estaria envolvido nas reações de conversão do beta-caroteno para a forma ativa da vitamina A, fato esse que explica, em parte, a importante interação entre estes nutrientes. (Queiroz, 2000). ASPECTOS METABÓLICOS O estado nutricional do ferro no indivíduo é resultado de uma equação complexa que inclui a quantidade de ferro dietético, sua biodisponibilidade e perdas do mineral. O ferro pode ser encontrado sob duas formas: ferrosa (Fe++) e férrica (Fe+++) e seu conteúdo corpóreo total é de 3 a 5g. A demanda de constante e rápida reciclagem de massa eritrocitária é minimizada, devido ao mecanismo de ressíntese de ferro, ocorrendo, portanto, uma economia endógena no ciclo da utilização do ferro, o que, por sua vez, diminui as demandas alimentares. Dessa forma, seu teor é mantido dentro de determinados limites, com o objetivo de otimizar sua utilização biológica. Até mesmo o ferro proveniente das hemácias retiradas da circulação, em virtude da meia vida de 120 dias, é reaproveitado pelo organismo. (Queiroz, 2000; Vieira, 2003). Necessidades e recomendações O trato intestinal tem papel fundamental no mecanismo de homeostase do ferro corporal, pois a baixa solubilidade desse mineral impede que a excreção seja um mecanismo importante na manutenção da sua homeostase; dessa maneira, em contraste com a maioria dos outros minerais, o mecanismo primário para manter constante o ferro corporal é a regulação da quantidade de ferro absorvida. (Beard, 1997) As necessidades de ferro corporal também estão relacionadas às diversas etapas da vida, estando o grau de absorção intestinal de ferro vinculado aos períodos de maior necessidade, como infância, adolescência e gestação, períodos em que há um rápido incremento da massa corporal ativa, com conseqüentes demandas adicionais de. 12.

(14) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. produção de hemoglobina. (Hallberg, 1992). Silva, WMA. Exemplificando, uma criança de 12 meses. apresenta absorção quatro vezes maior do que outras de diferentes grupos etários. (Dallman, 1980). As recomendações de ingestão de ferro se baseiam na capacidade da mucosa intestinal de regular a absorção desse mineral, a partir de fontes alimentares, o que é bastante limitada, justificando assim a enorme discrepância entre a quantidade determinada pelos estudos laboratoriais sobre composição de alimentos, e seu efetivo aproveitamento. Daí os valores recomendados para ingestão de ferro estarem em patamares 10 vezes acima do que seriam as demandas fisiológicas. (Lynch, 1993). A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição - SBAN (1990) estimou o potencial de absorção de ferro da dieta brasileira em 7%, considerando a distribuição do mineral nas dietas habitualmente consumidas pela referida população. As recomendações de ingestão de micronutrientes, denominadas Ingestão Dietética de Referência (DRI. Dietary Reference. Intakes), propostas pelo Institut Of Medicine (IOM) recomenda uma ingestão diária de ferro que varia com a faixa etária e estágio fisiológico. Lactentes até 6 meses de vida, a ingestão recomendada é de 0,27mg/dia, de 7 a 12 meses, 1 a 3 anos, 4 a 8 anos e crianças maiores 8 anos, a recomendação é de 11, 7, 10 e 8 mg/dia, respectivamente. (IOM, 2002). A melhor fonte alimentar de ferro é o fígado, seguido por ostras, frutos do mar, rim coração, carne magra, aves e peixe. Os feijões secos e hortaliças são as melhores fontes vegetais. Alguns outros alimentos que fornecem ferro são as gemas de ovos, frutas secas, melaço escuro, pães de grão integral e enriquecidos, vinhos e cereais. O milho é uma fonte notoriamente pobre em ferro. O leite e seus derivados são quase desprovidos de ferro. (Anderson, 2002; Vieira, 2003; Arruda, 2004). 13.

(15) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Absorção, transporte e armazenamento A absorção do ferro ocorre, principalmente, no duodeno superior e é dependente de vários condicionantes, como perfil dietético (presença de facilitadores e inibidores de sua absorção), aspecto fisiológico, estado químico do ferro, regulação da absorção, transporte, armazenamento, excreção e a presença de doenças, sobretudo, as infecções crônicas. (Arruda, 2004; Pereira, 2004) Indivíduos com depleção de ferro orgânico absorvem até 5 vezes mais ferro alimentar que indivíduos sem carência desse mineral. (Almeida, 2002) Sabe-se que são duas as vias metabólicas de absorção do ferro: uma heme e outra não heme. O ferro heme é uma importante fonte desse mineral, em virtude da sua absorção mais eficiente comparada à do ferro não heme. Em termos de biodisponibilidade, 5 a 35% do ferro heme de um alimento é absorvido, contra 2 a 20% do ferro não heme, uma vez que sua absorção não é influenciada por outros componentes alimentares e ainda é capaz de melhorar a absorção do pool de ferro não heme. É proveniente de fontes alimentares de origem animal (hemoglobina, mioglobina e outras heme proteínas), representando 40% do total de ferro desses alimentos. (Lynch, 1997). O ferro não heme representa 60% do total de ferro dos alimentos de origem animal e 100% nos alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de complexo férrico, que durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma ferrosa (Fe+2), de mais fácil absorção, sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático. Após o processo de digestão, a maior parte do ferro forma um depósito intraluminal, sendo, portanto, sua absorção determinada por fatores facilitadores, a exemplo do ácido ascórbico, retinol, aminoácidos (lisina, cisteína e histidina), ácidos orgânicos e açúcares (frutose). Dentre os agentes inibidores dessa absorção figuram os fitatos, presentes nos cereais; compostos fenólicos, como flavonóides, ácidos fenólicos, polifenois e taninos, encontrados no chá preto e mate, café e certos refrigerantes; sais de cálcio e fósforo, encontrados em fontes protéicas lácteas; as fibras e a proteína do ovo. (Almeida, 2002; Arruda, 2004; Pereira, 2004). 14.

(16) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. A ação desses nutrientes como facilitadores ou inibidores ainda não está completamente estabelecida. Sabe-se que o ácido ascórbico, o mais potente intensificador da absorção de ferro, não é apenas um poderoso agente redutor, ele se liga ao ferro não heme, formando um complexo solúvel de fácil absorção; outros ácidos orgânicos também exercem efeito semelhante ao ácido ascórbico na absorção do ferro não heme. Estudos mostram que os ácidos málico, cítrico e tartárico presentes em uma alimentação à base de cereais, a absorção do ferro é aumentada de 2 a 4 vezes. (Lynch, 1997; Pereira, 2004) A vitamina A e -carotenos têm sido relacionados à melhora da absorção do ferro não heme por inibirem a quelação deles com o ácido fítico. Logo, a absorção de ferro seria diretamente proporcional ao incremento de vitamina A da dieta, até atingir um valor máximo de saturação da vitamina A, a partir do qual não se observaria mais resposta positiva na absorção do ferro. (Walezyk, 2003; Pereira, 2004). O mecanismo pelo qual as proteínas animais facilitam a absorção de ferro não heme ainda é desconhecido. Acredita-se que a digestão dessas proteínas podem induzir à liberação de aminoácidos (particularmente cisteína) e polipepitídeos no intestino delgado alto, que então fazem a quelação do ferro em forma mais solúvel, formando complexos absorvíveis. Em contraposição, fatores presentes nas fibras vegetais podem inibir a absorção do ferro não heme. A presença de tanino pode quelar o ferro e inibir sua absorção em até 50%.. Estudos em seres humanos mostraram que o cálcio chega a reduzir a absorção de ferro em até 60%, sendo recomendada à redução no consumo de alimentos lácteos junto às refeições contendo ferro heme (de origem animal), especialmente no caso de indivíduos que consomem muitos alimentos lácteos e têm alta necessidade de ferro, como os lactentes. (Hallberg, 1992; Gleerup, 1993). A preparação do alimento também é capaz de interferir na absorção do ferro, pois em alguns alimentos in natura o mesmo se encontra quelado a alguns nutrientes presentes. 15.

(17) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. naturalmente naquele alimento e o aquecimento pode quebrar essas ligações. Dessa forma, sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto teor em ferro, como o feijão que, pela presença de fitatos e fibras, apresenta baixa biodisponibilidade. Em contrapartida, as carnes apresentam teores bem menores de ferro, porém de alta biodisponibilidade. (Layrisse, 1968; Pereira, 2004). No primeiro ano de vida, a dieta da criança é, basicamente, láctea e tanto o leite materno, como o leite de vaca, fornecem quantidades pequenas de ferro. Porém, no leite materno, idealmente o primeiro alimento que a criança recebe, o mineral apresenta alta biodisponibilidade. (Levy-Costa, 2004) A introdução de alimentos sólidos poderá comprometer a biodisponibilidade do ferro do leite humano. (Sigulem, 1988) Quando o aleitamento é artificial, com uso de leite de vaca in natura, o risco da deficiência é maior, uma vez que nesse tipo de leite, a quantidade de ferro e a biodisponibilidade são igualmente baixas. Além disso, o leite de vaca pode provocar micro-hemorragias no trato digestivo e esteatorreia, comprometendo o estado nutricional de ferro da criança. (Levy-Costa, 2004; Pereira, 2004). O ferro heme e os íons de ferro livres são diretamente absorvidos pela formação de vesículas nas membranas da borda em escova das células da mucosa intestinal e podem ser armazenado no citoplasma do enterócito sob várias formas: conjugados a ligantes protéicos (mobilferrina) ou ligantes não protéicos (AMP, ADP, aminoácidos), ou a ferritina que serve como estoque intracelular de ferro e também é responsável pelo transporte do ferro no interior do enterócito até a membrana basolateral da célula de absorção. Parte do ferro, assim armazenado, pode retornar ao lúmen intestinal pelo processo de descamação natural das células epiteliais.. Por outro lado, o ferro não heme pode chegar ao duodeno de forma solúvel (e ionizada) e sofrer o mesmo processo de absorção do ferro heme ou não, no qual a ação do ácido. 16.

(18) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. clorídrico intensificaria a solubilidade e a mudança do ferro para o estado iônico, na configuração de ferro férrico (Fé+3) ou ferroso (Fé+2). O ferro no estado reduzido, ou seja, ferroso é preferido para absorção. Conforme o quimo se move para a porção distal do duodeno, a adição de secreções pancreáticas e duodenais aumenta o pH para 7,0, ponto no qual a maioria do ferro férrico é precipitado, a menos que seja quelado. A etapa final da absorção ocorre na membrana basolateral da célula de absorção, sendo o mesmo processo tanto para o ferro heme, como para o não heme, onde, mediante um mecanismo de transporte ativo, os íons de ferro conjugados a ferritina são levados ao sangue. (Anderson, 2002). Na circulação, o ferro é transportado pela transferrina, glicoproteína de origem hepática, sendo que cada molécula de transferrina liga-se a dois íons Fe+3. No geral, o ferro não existe no estado iônico livre no soro por conta do seu potencial deletério às membranas biológicas. Para que ocorra o aproveitamento do ferro pelo organismo, há necessidade de receptores específicos existentes em grandes quantidades em tecidos que mais necessitam do ferro a exemplo da medula óssea, fígado e placenta. (Anderson, 2002). Grande parte do ferro é captado pela medula óssea, para ser utilizado na produção da hemoglobina. No fígado, baço e medula, o ferro pode ser depositado, ligado a ferritina e à hemossiderina, até vinte vezes acima de sua quantidade normal. (Dallman, 1991) Cerca de 30% do estoque de ferro corporal são encontrados no fígado, 30% na medula óssea e o restante no baço e músculos; até 50mg/dia de ferro podem ser mobilizados das reservas corporais. (Anderson, 2002). Para o recém-nascido, as reservas de ferro formadas durante a gestação são particularmente importantes, pois constituirão importante fonte de ferro endógeno que, juntamente com a fonte exógena proveniente do leite materno, de menor importância, garantirão as necessidades de ferro até os 4-6 meses de vida. (Devincenzi, 1999; Queiroz, 2000). 17.

(19) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Excreção As perdas basais de ferro em humanos giram em torno de 1 mg/dia, que se dá principalmente pelas fezes (cerca de 0,6 mg/dia), composta primariamente pelo ferro alimentar não absorvido e ainda, em menor proporção, pelo ferro constituinte da bile e das células esfoliadas do epitélio gastrointestinal; além disso, pequenas quantidades também são perdidas ao nível da pele, cabelo, urina e suor (cerca de 0,1 a 0,3 mg/dia). (De Angelis, 1992; Anderson, 2002) Estima-se que a perda basal nos lactentes seja de, aproximadamente, 0,2 mg/dia e em crianças de 2 a 6 anos de idade esses valores ficariam em torno de 0,3 mg/dia. Na faixa de 6 a 12 anos, as perdas se situam entre 0,3 e 0,5 mg de ferro por dia. (FAO/WHO, 1988). A perda sanguínea média por ciclo mesntrual, na maioria das mulheres em período fértil, é de 33 mL/mês, o que equivale a uma perda diária de 1,0 a 1,5 mg de ferro. No entanto, algumas mulheres podem chegar a perder 2,1 mg/dia de ferro. A essas perdas devem se somar às perdas fisiológicas basais do adulto. O método contraceptivo também é de grande importância nesse processo, uma vez que o anticoncepcional oral pode reduzir em 50% as perdas, enquanto o dispositivo intra-uterino tende a aumentar essas perdas, principalmente no primeiro ano de uso. (Hilman, 1991; Beard, 1997) DEFICIÊNCIA DE FERRO E SAÚDE PÚBLICA As doenças carenciais ocorrem quando a oferta, a biodisponibilidade e/ou a utilização biológica dos nutrientes são insuficientes para promover o crescimento e desenvolver funções normais no organismo. (Veras, 2000) A deficiência de ferro está associada à restrição alimentar do mineral, tanto quantitativa como qualitativamente, bem como aos elevados requerimentos dos grupos biológicos mais suscetíveis à anemia, como os menores de cinco anos e as mulheres no período gravídico. (OMS, 1972) Na lógica conceitual, a instalação da deficiência de ferro e, da conseqüente anemia, se daria em três etapas ou estágios fisiopatológicos. O primeiro estágio - a. 18.

(20) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. depleção das reservas corporais de ferro - ocorre quando o aporte de ferro é incapaz de suprir as necessidades do organismo. Produz, inicialmente, uma redução dos depósitos de ferro (componente estático), sem alterações funcionais; nessa etapa, se observa níveis de hemoglobina normais, embora ocorra diminuição da ferritina sérica ou ausência do ferro medular. Se o balanço negativo continua, instala-se a segunda fase - a eritropoiese limitada pela falta de ferro ou transporte deficiente - decorre da progressiva utilização das reservas corporais de ferro, levando a redução da saturação de transferrina (componente funcional), por conta da diminuição da quantidade de ferro na circulação e aumento da produção de transferrina hepática, com elevação da capacidade ferropéxica. Caracterizada também por diminuição do ferro sérico e elevação da protoporfirina eritrocitária livre, decorrente da falta de ferro para eritropoiese. Nessa fase, a taxa de hemoglobina ainda se mantém em valores normais. Alterações orgânicas podem ser evidenciadas a exemplo da diminuição da capacidade de trabalho. No terceiro estágio - a anemia por deficiência de ferro. caracteriza-se por todas as. anormalidades descritas nas fases anteriores, e a hemoglobina e o hematócrito situam-se abaixo dos padrões desejáveis para a idade e sexo. Ocorre o aparecimento de microcitose e de hipocromia; com alterações funcionais tanto mais graves quanto maior for essa redução. (Vieira, 2003). A anemia, de um modo geral, tem sido definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina circulante está abaixo dos valores considerados normais para idade, sexo e outras condições fisiológicas. (WHO, 2001) A anemia nutricional tem como principal causa à deficiência de ferro, embora outros micronutrientes possam estar envolvidos na gênese do problema, a exemplo do ácido fólico e das vitaminas A e B12. A Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/OMS estima que, para cada pessoa com anemia, exista, ao menos, mais uma com deficiência de ferro sem anemia, o que amplia de. 19.

(21) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. maneira expressiva a deficiência de ferro como um agravo de saúde pública em nível mundial. (Yip, 1994; Vieira, 2003). A anemia por deficiência de ferro (ADF) é descrita como um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, transtornos do desenvolvimento físico e mental, déficit cognitivo em crianças, depressão do sistema imune, aumento da mortalidade materna e redução da capacidade funcional e ao trabalho. Como a grande maioria dos problemas de saúde pública, é multicausal; podendo decorrer de diversos fatores dietéticos, biológicos, sociais e econômicos. No entanto, a principal causa da anemia ferropriva resulta de uma quantidade insuficiente de ferro na dieta e sua biodisponibilidade para satisfazer às necessidades nutricionais individuais.. A anemia ferropriva é o problema nutricional de maior magnitude, uma vez que afeta cerca de 2.150 milhões de indivíduos, sobretudo nos países em desenvolvimento, embora acometa pessoas vivendo em ecossistemas social e economicamente mais favorável. Compromete todos os grupos biológicos, mas, sobretudo, gestantes e crianças. (WHO, 1995; UNICEF, 1998; Ministério da Saúde, 2004). As razões para essa maior prevalência na. população infantil estariam associadas a uma maior dependência da criança às fontes externas. de ferro, visto que a partir dos 6 meses ocorre o esgotamento das reservas do lactente e a alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessidades desse mineral. Dos 6-12 meses as necessidades de ferro, por peso corporal, se encontram bastante elevadas, sendo que cerca de 30% do ferro necessário para a eritropoiese devem ser provenientes do consumo alimentar, em contraposição ao adulto que requer apenas 5% de suas necessidades de ferro provenientes da dieta. (WHO, 1995; Devincenzi, 2000). A magnitude da anemia ainda não foi objeto de estudos de abrangência nacional no Brasil. Entretanto, estudos setorizados revelam aumento da prevalência de anemia ao longo dos. 20.

(22) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. anos, em contraponto ao que tem sido observado com outras síndromes carenciais clássicas, a exemplo da desnutrição energético-protéica, hipovitaminose A e distúrbio da deficiência de iodo, que mostram clara tendência temporal de declínio. Monteiro (2000) mostrou o aumento temporal da incidência de anemia (entre 85 e 96) com uma elevação na prevalência de 25% (de 35,6 para 46,9%) entre crianças do estado de São Paulo. Por sua vez, estudo de tendência temporal realizado no Estado da Paraíba apontou um incremento de cerca de 88% na prevalência de anemia entre os anos de 1982 e 1992. (Oliveira, 2002). Dados sobre a prevalência da anemia em crianças jovens no Brasil são limitados e pontuais; estudo no Estado de Pernambuco indica que 35 a 51% das crianças jovens são anêmicas, sendo o maior percentual de crianças residentes no interior rural, (Osório, 2001) esta prevalência se apresentou maior em crianças entre 6 e 24 meses. Pré-escolares do semi-árido da Bahia apresentaram um percentual de 46%. (Assis, 2004) Estudo realizado com 1390 crianças menores de 5 anos no estado de São Paulo mostrou uma prevalência de 45% de anemia. (LevyCosta, 2004) A Segunda Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - II PESN descrita por Osório (2000) apontou uma prevalência na ordem de 40% de crianças anêmicas no estado de Pernambuco no ano de 1998. Trabalho realizado por Vieira (2003) em crianças institucionalizadas em creches públicas do Recife, demonstrou que 55,6% eram anêmicas, De Almeida (2004) avaliou 192 crianças em idade pré-escolar que freqüentavam creches públicas de São Paulo e observou uma prevalência de 62,5% de anemia ferropênica. Dados estes, que vêm corroborar que a anemia nutricional é um importante problema de saúde pública na população infantil institucionalizada.. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Sinais e sintomas da deficiência de ferro. 21.

(23) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. A anemia é amplamente reconhecida como um grave problema de saúde pública, não somente pela elevada magnitude, observada principalmente em crianças e gestantes de todo o mundo, como também pelas conseqüências biológicas e sociais produzidas, em todas as suas formas. (West, 1996) Clinicamente o quadro da anemia ferropriva não difere muito daqueles observados em outras anemias nutricionais. Nos estágios de deficiência de ferro e anemia leve muitas vezes o paciente é assintomático. De um modo geral os sintomas mais comuns da anemia são: fadiga, adinamia, anorexia, irritabilidade, dispnéia, palpitação e tontura. Nos sinais clínicos, a evidência universal, embora não específica, é a palidez da conjuntiva, língua e região palmar. (Queiroz, 2000; Anderson, 2002). Padrão dietético. Conhecer exatamente a ingestão alimentar de indivíduos ou de grupos é sempre uma tarefa complexa pelas práticas alimentares estarem imersas nas dimensões simbólicas da vida social, envolvida nos mais diversos significados, desde o âmbito cultural até as experiências pessoais, conferindo a elas menos objetividade do que se espera ao abordá-las por meio de métodos de investigação sobre consumo alimentar. (Garcia, 2004). O acesso aos alimentos é um dos fatores que influenciam a seleção dos mesmos. Embora reconhecida a relação direta entre deficiência nutricional e a escassez de alimentos, a abundância não assegura ótima nutrição, devido ao componente comportamental dos indivíduos que determina a escolha seletiva de alguns alimentos. (Ramalho, 2000). Assim, muito importante para o diagnóstico da deficiência de ferro é a anamnese alimentar, dada a extensa influencia da adequada absorção de ferro alimentar e, principalmente, a biodisponibilidade desse ferro ingerido, uma vez que a homeostase do mineral está diretamente relacionada com sua absorção. (Queiroz, 2000). 22.

(24) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Parâmetros bioquímicos. Dentre os métodos laboratoriais, a concentração de hemoglobina sanguínea tem sido utilizada como indicador de anemia na maioria dos estudos realizados no Brasil, conforme recomendado pela WHO/OMS (2001). No entanto, informações mais completas podem ser obtidas analisando-se outros indicadores do ferro corporal, especialmente a ferritina no soro, que indica a situação dos depósitos corporais de ferro. (Szarfarc, 2004; Neves, 2005). O hemograma com reticulócitos deve ser um dos exames iniciais, pois ele evidenciará redução do número de eritrócitos, assim como do valor da hemoglobina (abaixo do esperado para faixa etária, segundo os valores apresentados na tabela 1) que fornecerá informações importantes quanto à etiologia da anemia. O Volume Corpuscular Médio, a Hemoglobina Corpuscular Média e a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média também estarão reduzidos, caracterizando assim uma anemia microcítica e hipocrômica. (Arruda, 2004). Tabela 1 - Valores das principais variáveis laboratoriais na avaliação do status do ferro Variáveis Bioquímicas Hemoglobina (g/%) Ferritina Sérica (ng/mL) Ferro Sérico ( g%) Saturação de Transferrina (%) Capacidade Total Ligação Ferro ( g/dL). Normal. Carência de depósito. Eritropoiese deficiente. Anemia ferropriva. 11 100+60 91+54. 11 < 12 91+54. 11 < 12 < 50. < 11 < 12 < 50. 35+15. 35+15. < 16. < 16. 335+28. 335+28. > 400. > 400. Adaptado de: Arruda, 2004; Vieira, 2003. Hemoglobina (Hb): Sabe-se que o estágio final da carência de ferro está associado a um significativo decréscimo na concentração de Hb. (Szarfarc, 1985) No entanto, deve-se utilizar esses dados com cautela visto que existem algumas limitações nesse método, tais como: dificuldades na adoção do ponto de corte entre anêmicos e normais, uma vez que devem ser. 23.

(25) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. considerados também variações fisiológicas, sexo, idade, atividade física e altitude, entre outros; (Beaton, 2000) baixa sensibilidade e especificidade, visto que seus valores podem se alterar em condições de infecção e inflamação, hemorragia, hemoglobinopatias, desnutrição protéico-calórica. (Beard, 1997) Ainda assim, a concentração de Hb é bastante utilizada para diagnóstico de anemia, sobretudo em pesquisas populacionais, por ser de boa aplicabilidade e baixo custo. (Silva, 2005). Ferritina Sérica (FerS): é o indicador mais precoce da deficiência de ferro, refletindo os estoque de ferro no fígado, baço e medula óssea. Seu decréscimo marca o início do processo de ferropenia. É um parâmetro utilizado para distinguir anemia ferropriva daquela causada por infecção, pois a mesma terá valores normais ou elevados em caso de infecção, o oposto observado na anemia ferropênica. (Halsman, 1993) No entanto, seus valores também podem estar aumentados nos processos infecciosos/inflamatórios, na deficiência de B12, ácido fólico, enfermidade hepática, leucemia, doença de Hodgkin, ingestão de álcool e hipertireoidismo. (Beard, 1997) Não deve ser utilizada como parâmetro isolado para diagnóstico populacional, pois não fornece informações sobre prevalência do problema.. Ferro Sérico (FS): As concentrações de FS para avaliação do déficit deste nutriente são relativas, uma vez que as alterações só são detectadas nos estágios avançados da carência, ou seja, quando todos os estoques de ferro do organismo já foram consumidos. Além disso, sofrem variação circadiana (pela manhã, os valores são 30% mais elevados que à tarde), bem como em função do sexo, idade, fatores dietéticos e métodos laboratoriais. (Vieira, 2003; Arruda, 2004). Saturação de Transferrina (%STr): a análise do ferro sérico está relacionada ao valor da transferrina, visto que o mesmo circula no plasma ligado a esta proteína. O decréscimo ocorre à medida que o organismo vai sendo espoliado de ferro. A %STr é um índice sensível. 24.

(26) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. para avaliação de estados ferropênicos, e apresenta poucas variações, indicando um fornecimento de ferro insuficiente para medula óssea para manter a eritropoiese normal. Entretanto, vale salientar que o %STr pode estar diminuído na presença de doenças inflamatórias. (Beard, 1997; Vieira, 2003). Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF): O teor plasmático da transferrina é quantificado, na prática, em termos de quantidade de ferro que pode fixar, valor que é chamado de Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) ou transferrinemia. Esse parâmetro está menos sujeito as variações biológicas do que o FS. Seus valores tendem a se elevar à medida que diminuem os estoques de ferro. Logo a CTLF elevada associada à FerS baixa, representam evidências de depleção dos estoques de ferro no organismo. No entanto, assim como a FerS, a presença de doença hepática pode falsificar o resultado. Em casos de inflamação, a CTLF vem a ser útil para distingui-la da anemia ferropriva. Valores de CTLF maiores que 400 g/dl são fortemente sugestivos de deficiência de ferro, enquanto valores abaixo de 200 g/dl sugerem doença inflamatória. (Braga, 1998) Níveis de CTLF e FS são de uso limitado na rotina diagnóstica, principalmente em nível populacional, em países em desenvolvimento, devido ao seu alto custo operacional.. Protoporfirina Eritrocitária Livre (PEL): Na ferropenia, teremos quantidades insuficientes de ferro para se combinar com a protoporfirina e formar o grupo heme da hemoglobina, resultando em aumento da concentração da protoporfirina livre no interior das células vermelhas. Sua concentração pode ser determinada diretamente no sangue ou através das medidas de zinco-protoporfirina (ZPP), análise esta, preferida pelos pesquisadores porque sua determinação é feita de forma mais simples e rápida. Em relação ao %STr, a PEL apresenta maior estabilidade, sensibilidade e especificidade, somente aumentando após várias semanas de uma eritropoiese ferro-deficiente. (Beaton, 1989). 25.

(27) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. 26.

(28) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. JUSTIFICATIVA Embora a anemia por deficiência de ferro configure hoje como um dos problemas nutricionais de maior magnitude no Brasil e no mundo, são ainda insuficientes as informações concernentes à absorção e utilização biológica desse elemento traço, a partir do consumo alimentar. Por outro lado, são extremamente escassas as contribuições na literatura especializada, referentes ao papel da ingestão quantitativa e qualitativa de ferro e o seu efeito nas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese. Sabe-se que determinados alimentos ou grupos de alimentos podem interferir na eficiência da absorção desse mineral. No entanto, esse efeito sinérgico ou inibitório não foi ainda devidamente avaliado, no que diz respeito ao impacto no status orgânico do mineral. Neste sentido, o consumo alimentar de ferro, nas suas diferentes modalidades deve ser avaliado como um indicador do status nutricional deste mineral, nas diversas etapas que compõem o ciclo do ferro no organismo. Logo, estudos que enfoquem a acurácia, fidedignidade e validade desse indicador são pertinentes e oportunos para ampliar as possibilidades no diagnóstico da deficiência de ferro e da conseqüente anemia, considerando o baixo custo e a viabilidade técnica do inquérito dietético, mesmo em estudos de base populacional.. 27.

(29) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. OBJETIVOS GERAL Avaliar o poder de predição do consumo dietético de ferro na estimativa do status orgânico do mineral, em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE.. ESPECÍFICOS Delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e qualitativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores).. Correlacionar a ingestão dietética de ferro com as reservas corporais do mineral, a transferrinemia e a eritropoiese.. 28.

(30) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. REFERÊNCIAS ASSIS, A.M.O. et al. Prevalência e fatores associados à ocorrência da anemia em préescolares na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad. S Públ, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p.1633-1641, 2004.. ALMEIDA, L.C.; NACES M.M. Biodisponibilidade de ferro em alimentos e refeições: aspectos atuias e recomendações alimentares. Pediatria Moderna, São Paulo, v.38, n.6, p. 272-278, 2002.. ANDERSON J.J.B. Minerais. In: MAHAN K.L., STUMP S.E.. Krause Alimentos, nutrição & dietoterapia. 11. ed. São Paulo: Rocca; 2002. Cap 5, p. 120-126.. ARRUDA, I.K.G.; VERAS I.C.L.; LIMA E.J.F. Anemias carenciais In: ALVES, J.G.B; FERREIRA, O.S.; MAGGI, R.S. Fernando Figueira. Pediatria, 3ª ed. Guanabara. Koogan, Rio de Janeiro, 2004,133-40.. BEARD, J.L.; PIÑERO, D.J. Metabolismo del hierro in: O Donnel, A.M.; Viteri, F.E.; Carmuega, E. Deficiencia de Hierro. desnutricion oculta em America Latina, Buenos. Aires. CESNI, Universidad del Salvador,1997.. BEATON, G.H.; COREY, P.N.; STEELE, C. Conceptual and methodological issues regarding the epidemiology of iron deficiency. Am. J. Clinical Nutrition, Washington, v.50, p. 575-588, 1989.. BEATON, G.H. Iron needs during pregnancy: do we need to rething our targets? Am. J. Clinical Nutrition, Washington, v.72, n.1 p.265s-71s (suppl), 2000.. BRAGA J.A.P.; FISBERG, M. Anemia Ferropriva. In: Nobrega, F.J. Distúrbios da nutrição. 2ª ed., Rio de Janeiro: Revinter, 1998 Cap. 42.. 29.

(31) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. BOTTONI A. ET AL. Anemia ferropriva. Rev Paul Pediatr, São Paulo, v.15: 127-134, 1997. DALLMAN P.R. Iron deficiency in the wealing: a nutritional problem on way to resolution. Acta Paediatr Scand 1985; 323:59-67. DALLMAN P.R. Hierro. In: Conocimientos actuales sobre nutrición. 6ª ed. Washington: OPAS/OMS; 1991.. DALLMAN P.R., SIIMES M.A., STEKEL A. Iron deficiency in infancy and childhood. Am J Clin Nutr., Washington, v.33, p.86-118, 1980. DE ALMEIDA, C.A.N. et al. Fatores associados à anemia por deficiência de ferro em crianças pré-escolares brasileiras. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.80, n.3, p. 229-234, 2004. ANGELIS R.C., CTENAS M.L.B. Biodisponibilidade de ferro na alimentação infantil. Temas de Pediatria, Rio de Janeiro, n.52. Nestlé; 1993.. DEWAYNE A.H. The absorption and metabolism 01 iron amino acid chelate. Am J Clin Nutr., Washington, v.51, n.1, supl.1, p.13-21, 2001.. DEVINCENZI, M.U.; RIBEIRO, L.C.; SIGULEM D.M. Suplementação de ferro na infância. Revista Diagnóstico & Tratamento, v.4, n.1, p.49-52, 1999.. DEVINCENZI M.U.; RIBEIRO L.C.; SIGULEM D.M. Anemia ferropriva na primeira infância Temas Nutr. Aliment.; v.1, n.2, p.5-17, 2000.. FAO/WHO. Food Agriculture Organization Of United Nations.. Requeriments of. vitamina A, iron, float and vitamina B12. Rome, 1988.. 30.

(32) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. GARCIA R.W.D. Representações sobre consumo alimentar e suas implicações em inquéritos alimentares: estudo qualitativo em sujeitos submetidos à prescrição dietética. Rev Nutr, Campinas, v.17, n.1, p.15-28, 2004.. GLEERUP A., ROSSANDER-HULTÉN L., HALLBERG L. Duration of the inhibitory effect of calcium on non-haem iron absorption in man. Eur J Clin Nutr, v.47, n.12, p.875-879, 1993.. HALLBERG L. et al. Bioavailability in man of iron in human milk and cow's milk in relation to their calcium contents. Pediatr Rev, v.31, n.5, p.524-527, 1992.. HALSMAN, M. Anemia ferropriva. Pediatria Moderna, São Paulo, v. 29, n.1, p 44-52, 1993. HILMAN, R.S. Agentes hematológicos: fatores de crescimento, sais minerais e vitaminas. In: GILMAN, A.G. et al. As bases farmacológicas da terapêutica., 8ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. p. 851-873. Institute of Medicine (IOM), Dietary reference intakes for vitamina A, vitamina K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, maganese, molybdenum, nickel, silicon, vanaclium and zinc, http://www.nap.edu, copyright 2002, acesso em 13 maio 2006. LAYRISSE M., MARTINEZ-TORRES C., ROCHE M. The effects of interaction of various foods on iron absorption. Am J Clin Nutr., Washington, v.11, p. 1175-1183, 1968.. LEVY-COSTA, R.B.; MONTEIRO, C.A. Cow's milk consumption and childhood anemia in the city of São Paulo, southern Brazil. Rev. S Públ., São Paulo, v. 38, n. 6, 2004.. 31.

(33) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. LYNCH S.R., et al. Iron EDTA for food fortification. Washigton: International Anaemia Consultive Group (INACG), 1993. LYNCH, S.R. Interacción con otros nutrientes in: O Donnell, A.M.; VITERI, F.E.; Camuerga, E. Deficiencia de Hierro. desnutricion oculta em America Latina, Buenos. Aires. CESNI, Universidad del Salvador, cap 1, 1997. Ministério da Saúde. Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao, acesso em 12 jan 2007.. MONTEIRO, C.A.; SZARFARC, S.C.; MONDINI, L. Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev. S Públ, v.34, n.6, p.62-72., 2000.. NEVES, M.B.P.; SILVA, E.M.K.; MORAIS, M.B. Prevalência e fatores associados à deficiência de ferro em lactentes atendidos em um centro de saúde-escola em Belém, Pará, Brasil. Cad. S Públ. Rio de Janeiro, v. 21, n. 6, 2005. OLIVEIRA, R.S. et al. Magnitude, geographic distribution and trends of anemia in preschoolers, Brazil. Rev. S Públ., São Paulo, v. 36, n. 1, 2002. OMS (Organización Mundial de la Salud). Anemias Nutricionais: Informe de un Grupo de Expertos de la OMS. Serie de Informes Técnicos 503. Geneva: OMS, 1972. OSÓRIO, M.M.; LIRA, P.I.C.; BATISTA-FILHO, M. Prevalence of anemia in children 6-59 months old in the state of Pernambuco, Brazil. Pan Am J Public Healt, v10, n.2 p.101-107, 2001. 32.

(34) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. OSÓRIO, M.M. Perfil epidemiológico da anemia e fatores associados à hemoglobina em crianças de 6 a 59 meses de idade no estado de Pernambuco. 2000, tese (Doutorado em Nutrição) Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2000.. PEREIRA, R.; DINIZ, A.S.; FERREIRA, L.O.C. Novos achados sobre os fatores condicionantes da absorção do ferro. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v. 4, n. 3, 2004.. QUEIROZ, S.S.; TORRES, M.A.A. Anemia ferropriva na infância, J Pediat, v. 76, n. 3: s298-s304, 2000. RAMALHO, R.A.E.; SAUNDERS, C. O papel da educação nutricional no combate às carências nutricionais. Rev Nutr, v.13, n.1, p.11-16, 2000.. SIGULEM D.M. Epidemiologia da anemia ferropriva na infância. Rev. Soc. Bras. Hemat. Hemot., v.10 n.149, p.103-107, 1988. SILVA, C.L.S.; BATISTA-FILHO, M. Anemia em mães e filhos no Estado de Pernambuco; séries publicações científicas do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira, n.9; Recife, 2005. Sociedade Brasileira de Nutrição e Alimentação (SBAN), Aplicação das recomendações nutricionais adaptadas à população brasileira. Cad de nutr, São Paulo, v.2, p. 155, 1990. SZARFARC, S.C. et al . Concentração de hemoglobina em crianças do nascimento até um ano de vida. Cad. S Públ. Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, 2004.. SZARFARC, S.C. Diagnóstico de deficiência de ferro na infância. Rev S Públ, v. 19, p. 278-284, 1985. 33.

(35) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. ___________ United Nations Children s Fund. The state of the word s children. New York: UNICEF; 1998. VERAS, IDL. Anemia em escolas públicas Brasileiras, Monografia (nutrição), universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2000. VIEIRA, A.C.F. Parâmetros de avaliação do estado nutricional de ferro em crianças menores de 5 anos de creches públicas da cidade do Recife, PE, 2003, dissertação (mestrado em Nutrição) Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2003.. WALEZYK T.D.L. et al. No enhancing effect of vitamin A on iron absorption in humans. Am J Clin Nutr., Washington, v.77, p.144-149, 2003. WEST, C.E. Iron deficiency: the problem and approaches to its solution. Food and Nutrition Bulletin, v. 17, n.1, p.37-41, 1996. WHO. Physical Status: The Use And Interpretation of Anthropometry - Report of a WHO Expert Committee - WHO Technical Report Series 854, Geneva, 1995.. WHO. Iron deficiency anemia. assessment, prevention and control: a guide for. programme manegers (WHO/UNICEF/UNU), 2001. YIP, R. Iron deficiency: comtemporary scientific issues and international programmatic approaches. Am J Clin Nutr., Washington,, v124, p. 1479s-1490s, 1994. 34.

(36) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. CONSUMO ALIMENTAR DE FERRO E NUTRIENTES QUE INTERFEREM NA BIODISPONIBILIDADE EM PRÉ-ESCOLARES DE CRECHES PÚBLICAS DO RECIFE, PE. Artigo original que será submetido à publicação pela Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil.. 35.

(37) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. ARTIGO I. Título: Consumo alimentar de ferro e nutrientes que interferem na biodisponibilidade em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE.. Title: Intake of iron and nutrients which interfere on its bioavailability among preschoolers of recife, northeast brazil. Autores: Wanessa Maria Albuquerque Silva; Alcides da Silva Diniz; Ilma Kruse Grande de Arruda; Poliana Coelho Cabral.. Endereço para correspondência: Rua Álvaro Moreyra, 196; Ipsep, Recife-PE, Brasil; CEP: 51.190-070; Fone: (81)3077-7950. E-mail: wanessa@ibest.com.br. 36.

(38) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. R ESUMO Introdução: A anemia por deficiência de ferro (ADF) é um importante problema de saúde pública, afetando, principalmente, crianças pré-escolares. Uma das principais causas da ADF parece ser a ingestão de dietas com baixos teores de ferro e biodisponibilidade prejudicada. Objetivo: Analisar o consumo alimentar de ferro e de alguns nutrientes que interferem na sua biodisponibilidade, em pré-escolares de creches públicas do Recife, PE. Métodos: Corte transversal, com 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas de 34 creches públicas do Recife, em 1999. O consumo alimentar foi avaliado por inquérito recordatório de 24 horas associado à pesagem direta e a adequação estimada de acordo com as Dietary Reference Intakes. DRI s. Resultados: A média diária da ingestão de proteínas. (47,4g), vit C (39 mg), cálcio (858,5 mg), ferro total (5,1mg), e ferro não heme (4,4mg), e a média geométrica diária da ingestão de fibras (5,5g) e retinol (825,9 mcg) foi similar entre os sexos (p> 0,05). O % de inadequação do consumo de ferro (96,0%) foi elevado em todas as faixas etárias, e de cálcio apresentou 72,6% com consumo acima dos valores de ingestão adequada (AI) referida pelas DRI´s. Nos demais nutrientes o % de inadequação foi baixo. A ingestão de proteínas mostrou correlação (p< 0,01) com o consumo de ferro heme (r=0,4) e cálcio (r=0,7). Conclusão: O baixo consumo de ferro, principalmente ferro heme, expõe essa população a um elevado risco de ADF. A relação direta entre o consumo de proteína, ferro heme e cálcio sugere que a principal fonte alimentar dessa população é o leite de vaca que apresenta baixa disponibilidade de ferro e elevada concentração de inibidores aumentando a vulnerabilidade desse grupo ao estado carencial.. Palavras Chaves: Consumo alimentar, ingestão dietética de ferro, biodisponibilidade, ferro, pré-escolares.. 37.

(39) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. A BSTRACT Background: Iron deficiency anemia (IDA) is a major nutritional problem, affecting mainly preschoolers. Low iron dietary intake and impaired iron bioavailability seems to be important causes of IDA. Objective: to estimate iron food intake and nutrients which interfere on its bioavailability among preschoolers attending day care centres in Recife, Northeast Brazil. Methods: Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + 4-days weighed records and evaluated according to Dietary Reference Intakes. Results: The mean daily intake of protein (47,4g), ,ascorbic acid (39 mg), calcium (858,5 mg), total iron (5,1mg), heam-iron (0,6mg) non-haem-iron (4,4mg), and geometric daily mean of fibers (5,5g) and retinol (825,9 mcg) were similar between sexes (p> 0.05). The rate of inadequated iron intake (96,0%) were elevated in all ages, and 72,6% of children have an intake of calcim above adequated intake (AI). The intake of other nutrients was adequate. Protein were correlated (p< 0.01) to haem iron (r=0,4) and calcium (r=0,7) intake. Conclusion: Haem-iron low dietary intake is a risk factors for IDA in the study population. The relationship among protein, haem iron and calcium intake can suggest that the main food source in this population seems to be cow milk which has low bioavailability and high inhibitors content increasing the vulnerability to IDA.. Keywords: Food consumption, dietary iron intake, bioavailability, iron, pre-school children. 38.

(40) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. INTRODUÇÃO A anemia por deficiência de ferro (ADF) é, reconhecidamente, a carência nutricional dominante, sobretudo nos países em desenvolvimento. Estimativas mundiais indicam que cerca de 2,1 bilhões de indivíduos têm deficiência de ferro e um terço destes apresenta ADF.1 Embora no Brasil não se disponha ainda de dados representativos para o país como um todo, estudos específicos têm revelado sua importância em termos de saúde pública, assim como seu incremento temporal, em contraposição ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a exemplo da hipovitaminose A e da carência em iodo.2,3. Dentre as populações de maior risco, crianças em idade pré-escolar constituem um grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande preocupação na área de saúde pública em razão dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento dessas crianças,4 estando sua presença associada ao retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, comprometimento da imunidade celular e diminuição da capacidade intelectual.5 Segundo Monteiro2, vários fatores podem contribuir para a anemia, tais como doenças genéticas, infecções, infestações intestinais e deficiências de diversos nutrientes. No entanto, admite-se que sua ocorrência endêmica na infância seja decorrente, principalmente, da combinação de necessidades excepcionalmente elevadas de ferro, impostas pelo crescimento, com dietas pobres no mineral, sobretudo de ferro hemínico, assim como a biodisponibilidade desse ferro ingerido.6. A ingestão de alimentos depende de fatores de ordem socioeconômica e cultural, podendo determinar situações cruciais na saúde do indivíduo. A inadequação de nutrientes, incluindo o ferro, interfere no processo de desenvolvimento e crescimento da criança podendo acarretar problemas que se estenderão para vida adulta.7,8. 39.

(41) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Conhecer o padrão de consumo alimentar de uma população torna-se essencial para o planejamento de políticas públicas de prevenção e controle das carências nutricionais. Apesar da importância dos estudos de consumo alimentar na identificação dos principais problemas nutricionais, existem grandes lacunas de informação relacionadas às questões de alimentação devido à escassez de investigações dessa natureza.9. O inquérito dietético consiste na aplicação de um procedimento metodológico para obtenção de informações sobre consumo e hábitos alimentares, individual ou coletivo, representando um instrumento capaz de identificar as inadequações alimentares.10. Considerando que o estudo do consumo de nutrientes tem sido valioso na identificação de problemas de saúde pública e é de grande importância para subsidiar o planejamento de intervenções voltadas à melhoria das condições de saúde, este artigo teve por objetivo delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e qualitativos (ferro. orgânico,. inorgânico,. facilitadores. e. inibidores). de. crianças. pré-escolares. institucionalizadas em creches públicas do Recife.. MÉTODOS O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997. 1999 , viabilizado. mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine. Antuérpia, Bélgica (IMT. BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (DN/UFPE).. 40.

(42) Consumo de ferro como preditor de reservas corporais. Silva, WMA. Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.. A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco, no ano 1999.. A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez-se uma correção do tamanho amostral com adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.11. O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e no dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.12. Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de pesagem direta, na qual todos alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas. A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1.0,13 onde foram inseridos alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabela de composição química de alimentos.14 Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras,. 41.