Artigo original que será submetido à publicação pela revista Cadernos de Saúde Pública
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA
ARTIGO II
Título: Consumo dietético de ferro como fator preditivo das reservas corporais do
mineral, transferrinemia e eritropoiese em pré-escolares de creches públicas do Recife-PE.
Title: Iron dietary intake as predictor to body Iron stores, transferrinemia and
erythropoiesis among preschoolers atending public day care centres in Recife, Northeast Brazil
Autores: Wanessa Maria Albuquerque Silva;
Alcides da Silva Diniz; Ilma Kruse Grande de Arruda; Poliana Coelho Cabral.
Endereço para correspondência: Rua Álvaro Moreyra, 196; Ipsep, Recife-PE,
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA
RESUMO
A anemia ferropriva é o último estágio da deficiência de ferro e uma das principais causas é o consumo inadequado do mineral. Objetivo: Avaliar a ingestão dietética de ferro como preditor de suas reservas corporais, transferrinemia e eritropoiese. Métodos: Corte transversal, com 124 crianças, de 6-59 meses, de ambos os sexos, aleatoriamente selecionadas de 34 creches públicas do Recife, 1999. O consumo alimentar foi avaliado por recordatório de 24 horas associado à pesagem direta e a adequação estimada pelas Dietary Reference Intake (DRI s). O status de ferro foi avaliado pelos parâmetros: ferritina sérica (FerS), ferro sérico (FS), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), % saturação da tranferrina (%ST), protoporfirina eritrocitária livre (PEL) e hemoglobina (Hb). Resultados: 30% das crianças apresentaram reservas inadequadas (FerS< 12 ng/mL) 60,0% baixa transferrinemia (%ST< 16), 67,3% eritropoiese deficiente (PEL> 70 µmol/mol), e 51% apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL). O consumo médio diário de ferro foi de 5,1mg, ferro heme 0,6mg, ferro não heme 4,4mg; proteínas 47,4g, retinol 18,2mcg, vit C 39mg, cálcio 858,5 mg e fibras 1,8g. O consumo de proteínas mostrou correlação direta (r= 0,2) com o FS e com o %ST (r= 0,2), e inversa com a CTLF (r= -0,2) e a PEL (r= -0,3). Houve correlação inversa entre o consumo de retinol e a concentração de FerS (r=-0,3). Conclusão: O baixo consumo de ferro alimentar, somado à depleção das reservas corporais, baixa transferrinemia e eritropoiese deficiente vem demonstrar a alta susceptibilidade dessas crianças a ferropenia e anemia. O consumo de ferro não se mostrou um preditor do status orgânico do mineral. No entanto, o consumo de retinol e de proteínas foram preditores discretos das reservas corporais e da transferrinemia/eritropoiese, respectivamente. Logo, outros fatores dietéticos, além do ferro, devem ser levados em consideração no estudo etiológico das anemias.
Palavras-chave: Consumo alimentar, parâmetros bioquímicos, deficiência de ferro, pré-
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA
ABSTRACT
Iron deficiency anaemia (IDA) is the last stage of iron deficiency and low dietary iron-rich food intake seems to be the main cause of ferropenia in terms of quantity and quality. Objective: To evaluate iron dietary intake as predictor of iron body stores, transferrinemia and erythropoiesis.
Methods: Cross-sectional study design, involving 124 children, from 6-59m, of both sexes
randomly selected in 1999. Food intake was assessed by a past 24 hours dietary recall + food weighed records and evaluated according to Dietary Reference Intakes. Iron status was assessed by Serum ferritin (SFer), serum iron (SI), total iron binding capacity (TIBC), % transferrin saturation (%TS), erythrocyte protoporphyrin (EP) and hemoglobin (Hb). Results: 30% of children had depleted body stores (SFer< 12 ng/mL), 60% low transferrinemia (%STS< 16), deficient erythropoiesis (EP> 70 µmol/mol) and 51% anaemia (Hb< 11.0 g/dL). Iron daily mean intake was 5.1mg, haem-iron 0.6mg, non-haem-iron 4.4mg, protein 47.4g, retinol 18.2mcg, vit C 39mg, calcium 858.5 mg and fibers 1.8g. Protein intake was either positive correlated (r= 0.2) to SI and to %TS, (r= 0.2) and negative (r= -0.2) to TIBC and to EP (r= -0.3), Retinol was inversely correlated to SFer (r=-0.3). Conclusion: Low dietary iron intake, depleted iron stores, low transferrinemia, deficient erythropoiesis and aneamia are strong evidence that this population is at a high risk of iron deficiency and anaemia. Iron dietary intake was not a predictor of iron status. However retinol and protein intake seems to be a fair predictor to iron body stores and transferrinemia/erythropoiesis, respectively. Hence, other dietary factors than iron alone might be taken into account in the etiology of anaemias.
Keywords: Food consumption, iron status, Iron deficiency anaemia, pre-school children.
INTRODUÇÃO
O ferro é um dos micronutrientes mais estudados e melhor descritos na literatura, desempenhando importantes funções no metabolismo humano.1 Sua deficiência é hoje um grande problema de saúde pública atingindo toda a população mundial, principalmente as
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA regiões mais pobres, onde acomete cerca de 80% da população.2 Crianças em idade pré-escolar constituem um grupo altamente vulnerável à deficiência de ferro, o que suscita grande preocupação na área de saúde pública em razão dos prejuízos que acarreta ao desenvolvimento dessas crianças.3
Não há registros de dados de abrangência nacional sobre a prevalência de deficiência de ferro e anemia. No entanto, estudos pontuais, de base populacional para algumas cidades e estados brasileiros, têm mostrado que a anemia é um problema de saúde pública, com cifras que apontam para uma prevalência ascendente, em termo de tendência temporal, em contraposição ao que ocorre com outras deficiências nutricionais, a exemplo da hipovitaminose A e os distúrbios da deficiência de iodo.4,5
É consenso que a ocorrência de anemia é endêmica na infância, principalmente em pré-escolares e se dá pela associação de, pelo menos, dois fatores: necessidades aumentadas do mineral, decorrente do processo de crescimento, e redução significativa na ingestão do ferro, tanto quantitativa quanto qualitativamente, assim como a presença de inibidores e ausência dos facilitadores nas refeições dessa população. Fato diretamente relacionado à inadequação alimentar desse grupo.6,7,8
A Anemia por deficiência de ferro (ADF) é o último estágio de deficiência do mineral, sendo precedida por disfunções menos agressivas, normalmente assintomáticas, mas que também podem gerar transtornos ao organismo. O primeiro estágio, depleção de ferro, afeta os depósitos e representa um período de maior vulnerabilidade em relação ao balanço marginal de ferro, podendo progredir até uma deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. O segundo estágio, deficiência de ferro, é referido como uma eritropoiese ferro-deficiente e caracteriza-se por alterações bioquímicas que refletem a insuficiência de ferro para a produção normal de hemoglobina e outros compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA não esteja reduzida. O terceiro e último estágio, anemia ferropriva, caracteriza-se pela diminuição dos níveis de hemoglobina, com prejuízos funcionais ao organismo, tanto mais graves quanto maior for essa redução.1,9
Atualmente, a maioria dos estudos tem se preocupado não somente em avaliar a presença de anemia em populações, mas também em identificar o estado nutricional de ferro, utilizando parâmetros variados e buscando estratégias para aumentar a especificidade e a sensibilidade dos mesmos, considerando as peculiaridades específicas de cada grupo populacional. No sentido de se obter mais precisão e sensibilidade no diagnóstico do estado nutricional de ferro, têm-se utilizado combinações dos diferentes parâmetros disponíveis, considerando-se a contribuição de cada um, de acordo com as facilidades metodológicas e o custo do processo, assim como sua aplicabilidade em populações.1,10
Conhecer o padrão de consumo alimentar da população é essencial para prevenção e controle das carências nutricionais. Apesar da importância dos estudos de consumo alimentar na identificação dos principais problemas nutricionais, existem grandes lacunas de informação relacionadas às questões de alimentação devido à escassez dos mesmos.11 Através do inquérito dietético, que consiste na aplicação de um procedimento metodológico para obtenção de informações sobre consumo e hábitos alimentares individual ou coletivo, pode se identificar as inadequações alimentares.12 O uso de ferramentas que permita uma avaliação da ingestão alimentar de maneira fidedigna pode ser um método útil para determinação do estado nutricional de um indivíduo ou população.13 Dessa forma, este trabalho teve por objetivo delinear o padrão do consumo dietético de ferro, em termos quantitativos (ingestão total) e qualitativos (ferro orgânico, inorgânico, facilitadores e inibidores) e correlacionar essa ingestão com as reservas corporais do mineral, a transferrinemia e a eritropoiese visando avaliar o poder
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA de predição desse indicador na estimativa do status orgânico do mineral, de uma população de crianças menores de 5 anos, matriculadas em creches públicas da cidade do Recife, PE.
MÉTODOS
O estudo utilizou parte do banco de dados da pesquisa Carências de Vitaminas e
Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997 1999 , viabilizado
mediante convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS), Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical Medicine Antuérpia, Bélgica (IMT BELGICA) e o Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (DN/UFPE).
Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças de 6 a 59 meses de idade, dos dois sexos, para a avaliação do consumo dietético de ferro nas crianças institucionalizadas em creches públicas do Recife, em 1999.
A população elegível foi constituída de 2.500 crianças, que estavam regularmente matriculadas em uma das 34 creches públicas da Prefeitura Municipal do Recife, Pernambuco, no ano 1999.
A determinação do tamanho amostral tomou como base para estimativa do número de crianças que deveria compor a amostra, uma prevalência de inadequação no consumo de ferro de 50%, com precisão de 9% e uma confiabilidade de 95%. A amostra mínima a ser trabalhada foi de 114 crianças. Para suprir eventuais perdas, fez-se uma correção do tamanho amostral com adição de 15%, resultando numa amostra de 132 crianças. As crianças foram selecionadas de forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática.14
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA O consumo alimentar foi avaliado pelo Inquérito Recordatório de 24 horas, com a mãe ou responsável pela criança, quanto ao consumo do café da manhã, no dia de coleta de dados, e no dia seguinte, o consumido no jantar em seu domicílio. Posteriormente, os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia Prático para estimativa de consumo alimentar.15
Quanto às refeições realizadas na creche (almoço e lanches), foi utilizado o método de pesagem direta, na qual todos os alimentos crus, utilizados na preparação das refeições, foram pesados. A porção de alimentos servida a cada criança foi pesada, bem como o rejeito destas.
A dieta foi analisada pelo programa Virtual Nutri, versão 1.0,16 onde foram inseridos alguns alimentos não contidos no programa, a partir de tabelas de composição química de alimentos.17 Foram analisados os seguintes nutrientes, ferro total, ferro heme e ferro não heme e fatores facilitadores e inibidores da absorção do ferro não heme: proteína total, cálcio, fibras, retinol e vitamina C. Devido à ausência do teor de ferro heme e ferro não heme no programa Virtual Nutri, o mesmo foi calculado considerando-se o teor total de ferro presente na proteína de origem animal e considerando 40% desse valor como ferro heme; sendo o teor de ferro não heme correspondente a 60% do ferro de proteína animal e 100% do ferro de origem vegetal.18
Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação aos nutrientes estudados foram considerados os valores da Dietary Reference Intakes (DRI) propostos pelo Food and Nutrition Board- FNB. a amostra foi dividida em três faixas de idade (6-12 meses, 1-3 anos e de 4-5 anos). Foram analisados o consumo de proteína, ferro, cálcio, retinol e vitamina C. As prevalências de inadequação de proteína, ferro, retinol e vitamina C foram calculadas de acordo com a Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requeriment EAR), seguindo as recomendação do IOM - percentuais de inadequação calculados pelo valor de Z - entretanto os resultados podem estar sendo subestimados ou superestimados, visto que não foi possível calcular a variância intrapessoal, por ter sido realizado apenas um recordatório com cada
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA criança. Foi considerada em risco a proporção de crianças do grupo que não alcançou os valores de referência estabelecidos para o nutriente. Para a fibra, cálcio e retinol (na faixa de 6- 12meses), cuja EAR ainda não está estabelecida, não foi possível estimar a prevalência de inadequação da ingestão, visto que só pode determidada pela comparação com os valores de EAR, foi, então, utilizado como padrão de referência para estes nutrientes a Ingestão Adequada (Adequate Intake - AI), sendo possível apenas afirmar qual o percentual de crianças com consumo acima ou abaixo desse referencial, mas não o percentual de inadequação de consumo, uma vez que um consumo menor que o valor da AI não necessariamente representa inadequação de consumo do nutriente.19,20
Para análise dos parâmetros bioquímicos, procedeu-se a coleta de 5 ml de sangue por punção venosa cubital, pela manhã, com a criança em jejum de 12 hs. As amostras foram colhidas por pesquisadores do Centro de Investigação em Micronutrientes/ UFPB. Após a coleta, para determinação das concentrações de cada parâmetro foi realizado o processamento e a análise do material a partir de métodos e técnicas específicos. Foram utilizados como ponto de corte para os parâmetro bioquímicos: Hb < 11 g/%; Fer S < 12 ng/mL; FS < 50 g%; %ST < 16; PEL >70 µmol/mol e CTLF > 400 g/dL.
Para as análises estatísticas, foi utilizado o software SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas segundo à normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis que apresentaram distribuição não normal sofreram transformação logarítmica e foram retestadas pelo teste de Kolmogorov- Smirnov para normalidade. As variáveis com distribuição normal foram descritas sobre a forma de média e respectivo desvio padrão. As variáveis transformadas em logaritmo em base 10, e que apresentaram distribuição normal, foram descritas sob a forma de média geométrica com respectivo intervalo de confiança de 95%.
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA O protocolo de estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética do Prince Leopold Institute of Tropical Medicine Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas envolvendo seres humanos.
RESULTADOS
Foram estudadas 124 crianças. As perdas foram decorrentes de inconsistência de resultados, bem como do não comparecimento da mãe ou responsável pela criança à creche, no dia da coleta de dados. Em relação aos parâmetros bioquímicos, as perdas ocorreram por inadequação do material biológico coletado, recusa da criança e/ou responsável na coleta de sangue, ou inconsistência de resultados.
As características demográficas da população de estudo mostraram que houve distribuição homogênea entre os sexos masculino (55,7% IC95% 46,5 64,5) e feminino (44,4% IC95% 35,5 53,5); Com relação à distribuição etária, houve um número significativamente menor de crianças (p= 0,000) na faixa etária de 6 12 meses de idade.
Na Tabela 1, podem ser observadas as características da população em relação aos parâmetros bioquímicos do ferro, onde 51% das crianças apresentaram anemia (Hb< 11,0 g/dL), 30% reservas inadequadas (FerS< 12 ng/mL), 60% hiposideremia (FS< 50µg/dL), embora apenas 6,9% tenham apresentado capacidade total de ligação do ferro aumentada (CTLF> 400 µg/dL). Com relação à transferrinemia, 60% apresentaram valores baixos de saturação da transferrina (%ST< 16%) e 67,3% eritropoiese deficiente (PEL> 70 µmol/mol).
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Tabela 1 - Valores médios dos parâmetros bioquímicos de crianças menores de 5 anos de
creches públicas da cidade de Recife-PE, 1999
parâmetros n Média ± dp Valor Mínimo Valor Máximo % Deficiencia Hemoglobina (g/dL) 116 10,8 ± 1,4 7,0 13,6 51,0 Ferritina Sérica (ng/mL) 97 3,3 [2,7-5,1]* 1,6 92,7 30,0 PEL (µmol/mol) 98 54,4 ± 22,8 25 131 67,3 Ferro sérico (µg/dL) 114 46,2 ± 29,4 4,0 149,0 60,0 CTLF(µg/dL) 116 308,5 ±56,1 182 468 6,9 Saturação de Transferrina (%) 112 2,7 [2,0-4,2]* 1,14 66,32 60,0
* média geométrica + intervalo de confiança 95%
O consumo de ferro e seus facilitadores e inibidores pode ser observado na Tabela 2. A média do consumo de ferro total está bem abaixo daquele recomendado para esta população, que gira em torno de 10g/dia. Conseqüentemente, houve um elevado percentual de crianças com inadequação de consumo, quando comparada a DRI (96%). O consumo de ferro heme representou apenas 11% do total de ferro diário consumido. Embora os valores do consumo de fibra tenham se apresentado baixos, nada se pode afirmar sobre a inadequação do consumo desse nutriente, visto que não apresenta EAR. Nenhuma criança apresentou inadequação no consumo de proteínas e a média de consumo do retinol mostrou valores acima da AI. A média do consumo de cálcio foi levemente superior ao valor da AI para idade.
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Tabela 2 - Valores médios do consumo de ferro e outros nutrientes em crianças
menores de 5 anos de creches públicas da cidade de Recife-PE, 1999
Consumo(dia) N Média ± dp Valor Mínimo Valor Máximo
Proteínas totais (g) 123 47,4 ± 15,4 14,6 83,8 Retinol (mcg) 116 18,2 [17,5-19,7]* 167,79 3286,10 Vitamina C (mg) 112 39,0 ± 19,7 9,1 95,3 Cálcio (mg) 124 858,5 ± 395,4 73,3 3460,3 Fibras totais (g) 117 1,8 [0,8-2,8]* 1,1 15,8 Ferro total (mg) 124 5,1 ± 2,0 1,5 13,8 Ferro heme (mg) 122 0,6 ± 0,3 0,1 1,31 Ferro não-heme (mg) 122 4,4 ± 1,7 1,4 9,4
* média geométrica + intervalo de confiança 95%
A tabela 3 mostra a correlação entre o consumo de ferro e seus inibidores e facilitadores e os parâmetros bioquímicos de avaliação do estado nutricional do ferro. Pode-se observar uma correlação direta entre o consumo de proteínas com o FS (r=0,2) e a %ST (r=0,2), e uma relação inversa com a CTLF (r=-0,2) e a PEL (r=-0,3), sugerindo que o consumo de proteínas tende a melhorar o perfil do ferro corporal. Referente ao consumo de retinol, pode-se observar uma relação inversa com a ferritina (r=-0,3).
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Tabela 3 - Correlação entre o consumo de ferro e nutrientes facilitadores ou inibidores de sua absorção e
parâmetros bioquímicos de avaliação do estado de ferro em crianças menores de 5 anos de creches públicas do Recife-PE, 1999 Hb FS CTLF PEL %ST FerS r p r p r p r p r p r p Ferro 0,0 0,718 - 0,1 0,453 0,0 0,885 0,0 0,713 - 0,1 0,580 0,0 0,775 Fe heme 0,0 0,982 0,1 0,131 -0,1 0,063 -0,1 0,194 0,1 0,397 0,1 0,213 Fe n heme 0,1 0,336 -0,1 0,088 0,0 0,561 0,0 0,882 0,0 0,904 -0,1 0,131 Prot totais 0,2 0,102 0,2 0,039* - 0,2 0,041* - 0,3 0,010* 0,2 0,010* 0,1 0,544 Fibras 0,2 0,127 0,1 0,279 0,0 0,810 0,0 0,799 0,1 0,268 0,0 0,741 Retinol - 0,1 0,487 - 0,1 0,482 0,1 0,231 - 0,1 0,428 - 0,1 0,493 - 0,3 0,003* Vitam. C 0,2 0,05 0,0 0,747 0,2 0,112 0,1 0,544 - 0,1 0,559 - 2,0 0,085 Cálcio 0,0 0,934 0,1 0,347 0,0 0,982 - 0,1 0,413 0,1 0,368 0,0 0,705 r = correlação de Pearson * p< 0,05 DISCUSSÃO
Atualmente muitos estudos têm sido realizados a respeito da prevalência e formas de diagnóstico da anemia; é importante a determinação dos fatores que influenciam a ocorrência e a manutenção desse problema para uma melhor caracterização da situação e implementação de medidas de controle. No grupo de pré-escolares é certo que a deficiência de ferro está associada à restrição alimentar do mineral, tanto quantitativa como qualitativamente, bem como aos elevados requerimentos.21
Dentre os parâmetros de avaliação do estado nutricional do ferro, a Hb tem sido o parâmetro universalmente utilizado e recomendado pela OMS, para definir anemia.22 A elevada prevalência de anemia detectada nesse estudo (51%) classifica a anemia como um grave problema de saúde pública nessa população.23 Dado ainda mais relevante se considerarmos as
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA mais uma com deficiência de ferro sem anemia, assim, poderíamos afirmar que toda a população estudada apresenta algum grau de deficiência de ferro.1,24
Esta elevada prevalência da anemia, de certa forma, está em concordância com os dados de outros inquéritos, setorizados, realizados com crianças na mesma faixa etária. Monteiro4, observou uma prevalência de 45,2% no estado de São Paulo. Rodrigues25 identificou a presença de anemia em 50% de sua amostra de crianças no 2º ano de vida em um serviço de saúde. Estudo realizado em creches de São Paulo mostrou num total de 250 crianças, 57,2% com anemia ferropriva.26. Oliveira5 encontrou 36,4% de crianças anêmicas na Paraíba e Osório7 40,3% em crianças pré-escolares de Pernambuco. Por sua vez, Salzano27 e Romani28, estudando serviços de saúde de Recife, descreveram uma prevalência de 28 e 55%, respectivamente, de anemia em pré-escolares. Vieira24 e De Almeida29 encontraram prevalência de 55 e 62% de anemia em pré-escolares freqüentadoras de creches públicas, mostrando a gravidade do problema em crianças institucionalizadas.
A escassez de dados e variação na metodologia e pontos de cortes utilizados na literatura dificultam a comparação de dados referentes aos outros parâmetros de avaliação do ferro. De acordo com o modelo corrente, a ferritina, é o primeiro compartimento a sofrer depleção no caso de balanço de ferro negativo. Por isso, são esperados percentuais mais elevados que concentrações de Hb inadequadas. No entanto, a prevalência de apenas 30% de hipoferritinemia, na nossa casuística, sugere que nesse contexto ecológico pode haver outras etiologias da anemia, além da ferropriva. Outros estudos também encontraram valores semelhantes como Schimitz3 e Moura30. No entanto, o percentual de hiposideremia foi bem mais elevado (60%), sendo mais condizente com os achados da Hb. Vale ressaltar que o baixo percentual de crianças com elevada capacidade total de ligação do ferro poderia ser atribuído ao método de diagnóstico utilizado, que não é muito confiável24 ou ao elevado ponto de corte
Consumo de ferro como preditor de reservas corporais Silva, WMA usado na definição do quadro de deficiência. Resultados semelhantes foram observados por Rettmer31 em crianças e adolescentes americanos.
O consumo médio diário de ferro (5,1 mg) foi expressivamente reduzido nessa população, situando-se em um patamar bem inferior ao descrito por Sichieri32 (6,2 mg) e