Comparação da eficácia do Fluoreto de Sódio a 4% e do Laser AsGaAl no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical

KÉZIA RAPHAELA DE LUCENA ALVES

COMPARAÇÃO DA EFICÁCIA DO FLUORETO DE

SÓDIO A 4% E DO LASER AsGaAl NO TRATAMENTO

DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL

NATAL/RN 2018

KÉZIA RAPHAELA DE LUCENA ALVES

AVALIAÇÃO, EM LONGO PRAZO, DA EFETIVIDADE

DE UMA SOLUÇÃO DE FLUORETO DE SÓDIO A 4% E

DO LASER AsGaAl PARA O TRATAMENTO DA

HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA CERVICAL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Euler Maciel Dantas

Natal/RN 2018

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia

Alves, Kezia Raphaela de Lucena.

Comparação da eficácia do Fluoreto de Sódio a 4% e do Laser AsGaAl no tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical / Kezia Raphaela de Lucena Alves. - Natal, 2019.

59 f.: il.

Orientador: Prof. Dr. Euler Maciel Dantas.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019.

1. Fluoretos - Dissertação. 2. Fluoreto de sódio -

Dissertação. 3. Sensibilidade da dentina - Dissertação. 4. Lasers - Dissertação. I. Dantas, Euler Maciel. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D5

RESUMO

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA: Embora existam diversas formas de tratamento para a Hipersensibilidade Dentinária Cervical (HSDC), o principal desafio é encontrar uma substância ou forma de tratamento que efetivamente elimine a dor e não tenha recidiva em curto e longo prazo. OBJETIVO: Este ensaio clínico controlado randomizado avaliou a eficácia do uso da solução de fluoreto de sódio a 4% para o tratamento da Hipersensibilidade Dentinária Cervical (HSDC) comparando- a laserterapia de baixa potência com emissor invisível de LASER infravermelho, e o meio ativo AsGaAl. METODOLOGIA: A amostra foi composta por 94 elementos dentários selecionados após serem submetidos a dois estímulos, um táctil e um segundo estímulo térmico-evaporativo. A sensibilidade foi mensurada através de uma Escala Visual Numérica. Os dentes foram distribuídos alternadamente em dois grupos (Grupo 1 e Grupo 2). Para o Grupo 1 foi realizada aplicação de solução de fluoreto de sódio a 4%, em três sessões, com intervalos de 1 semana entre elas. Os elementos dentários do grupo 2 receberam irradiação do LASER de baixa potência de diodo AsGaAl de forma pontual, na região cervical da face vestibular em três sessões com intervalos de 1 semana entre as mesmas. A cada aplicação da solução de fluoreto de sódio a 4% ou do LASER de baixa potência, foram registradas as respostas dos pacientes aos estímulos tácteis e térmicos-evaporativos, na escala visual numérica. Ao término do tratamento e com um, três e seis meses foram realizadas novas avaliações para a verificação da eficácia das substâncias. A análise estatística dos dados foi feita através dos testes não paramétricos Wilcoxon, Friedman e Mann-Whitney. RESULTADOS: Os resultados demostraram que após seis meses de conclusão do tratamento, houve redução da sensibilidade dolorosa frente aos dois estímulos, tanto nos elementos dentários tratados com a solução de fluoreto 4% quanto aqueles tratados com o LASER. A média de dor dos elementos dentários tratados com a solução de fluoreto de sódio a 4% passou de 5,93 para 1,73 em resposta ao estímulo evaporativo e de 3,63 para 0,804 ao estimulo táctil. Para os elementos dentários tratados com LASER, a média da dor passou de 6,020 para 1,854 ao estímulo evaporativo e de 3,50 para 0,937 ao estímulo táctil. Todas essas reduções da dor foram estatisticamente significativas (p <,0,00). No entanto, quando comparadas as duas terapias, não se observaram diferenças estatisticamente significantes CONCLUSÃO: As duas terapias foram eficazes na redução da HSDC após seis meses de controle.

ABSTRACT

INTRODUCTION AND BACKGROUND: Although there are several forms of treatment for Dentin Hypersensitivity (DH), the main challenge is to find a substance or form of treatment that effectively eliminates pain and does not recur in the short or long term. OBJECTIVE: This randomized controlled clinical trial evaluated the efficacy of 4% sodium fluoride solution for the treatment of DH, comparing it to low power laser therapy with visible infrared LASER emitter, and the active AsGaAl medium. METHODOLOGY: The sample was composed of 94 dental elements selected after being submitted to two stimuli, a tactile one, and a second thermal-evaporative stimulus. The sensitivity was measured through a visual numerical scale. The teeth were alternately divided into two groups (Group 1 and Group 2).For Group 1, 4% sodium fluoride solution was applied in three sessions, with intervals of 1 week between them. The dental elements of Group 2 received low-power laser irradiation of AsGaAl diode in a punctual way, in the cervical region of the vestibular face in three sessions with intervals of 1 week between them. At each application of the 4% sodium fluoride solution or the low-power LASER, patient responses to tactile and thermal-evaporative stimuli were recorded on the visual numerical scale. At the end of the treatment and with one, three and six months, new evaluations were carried out to verify the effectiveness of the substances in the long term. Statistical analysis of the data was done using non-parametric Wilcoxon and Mann-Whitney tests.RESULTS: The results showed that after

six months of treatment, there was a reduction in pain sensitivity in relation to both stimuli, both in dental elements treated with fluoride solution and those treated with LASER. The average pain of the dental elements treated with the 4% sodium fluoride solution increased from 5.93 to 1.73 in response to the evaporative stimulus and from 3.63 to 0.804 to the tactile stimulus. For dental elements treated with LASER, the average pain increased from 6.020 to 1.854 with the evaporative stimulus and from 3.50 to 0.937 with the tactile stimulus. All of these pain reductions were statistically significant (p <0.00). However, when comparing the two therapies, there were no statistically significant differences between them (P> 0.05).

CONCLUSION: Both therapies were effective in reducing DH after six months of control. Keywords: Fluoride - Sodium fluoride - Dentin hypersensitivity – Lasers

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Escala Visual Numérica ... 19

Figura 2: Aplicação do Fluoreto de Sódio a 4% ... 20

Figura 3: Irradiação com LASER de baixa potência ...21

LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS

Gráfico 1: Nota média atribuída a dor provocada pelo estímulo táctil nas sete avaliações,

segundo os tratamentos com Fluoreto de Sódio e LASER

terapêutico...24

Gráfico 2: Nota média atribuída a dor provocada pelo estímulo evaporativo nas sete avaliações, segundo os tratamentos com Fluoreto de Sódio e LASER terapêutico... 24

Gráfico 3: Percentual de redução da dor média entre a primeira e a última avaliações nos estímulos táctil e evaporativo, segundo os tratamentos com Fluoreto de Sódio e LASER terapêutico ...29

Tabela 1: Teste de comparações múltiplas em relação a dor ao estímulo táctil para os pares do

tratamento com Fluoreto de

Sódio ...25

Tabela 2: Teste de comparações múltiplas em relação a dor ao estímulo evaporativo para os

pares do tratamento com Fluoreto de

Sódio ... 26

Tabela 3: Teste de comparações múltiplas em relação a dor ao estímulo táctil para os pares do tratamento com LASER terapêutico ...27

Tabela 4: Teste de comparações múltiplas em relação a dor ao estímulo evaporativo para os pares do tratamento com LASER terapêutico ... 28

SUMÁRIO

2.5 TRATAMENTO DA HSDC COM FLUORETOS 12

2.6 TRATAMENTO DA HSDC COM LASER 13

3. OBJETIVOS 15 3.1 OBJETIVO GERAL 15 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 15 4. MÉTODO 16 4.1 CARACTERISTICAS DA PESQUISA 16 4.2 LOCAL DE ESTUDO 16 4.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO 16 4.3.1 Critérios de Inclusão 16 4.3.2 Critérios de Exclusão. 16 4.4 CÁLCULO DA AMOSTRA 17 4.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA 17

4.6 COLETA DOS DADOS 17

4.7 FASE EXPERIMENTAL 17

4.7.1 Registro inicial da sensibilidade dolorosa 17

4.7.2 Protocolo dos elementos dentários submetidos ao tratamento com a Solução de

4.7.3 Protocolo dos elementos dentários submetidos ao tratamento com o LASER de

baixa potência 19

4.7.4 Mascaramento 20

4.7.5 Avaliações transtratamento e de controle 21

4.8 ANÁLISE DOS DADOS 21

4.9 ASPECTOS ÉTICOS 21 5. RESULTADOS 22 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 22 5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS 22 6. DISCUSSÃO 29 7. CONCLUSÃO 33 REFERÊNCIAS 35 APÊNDICE A - TCLE 42

1 INTRODUÇÃO

A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é caracterizada por uma dor aguda e curta, proveniente da dentina exposta, em resposta a um estímulo tipicamente térmico, evaporativo, táctil, osmótico ou químico, a qual não pode ser atribuída a nenhuma outra forma de defeito ou alteração dentária (CORONA et al., 2003). A prevalência dessa condição varia de acordo com população entre 10 a 30% (YE at al. , 2010), e 4% a 74% (BARTOLD, 2006; BIAGI et al. , 2016). Sua etiologia está relacionada com a exposição de canalículos dentinários ao meio externo pela perda da camada de esmalte e/ou cemento protetor. A exposição da dentina é resultado principalmente da recessão gengival ou perda contínua da estrutura dentária promovida pela biocorrosão, abrasão e/ou abfração. Em todas essas situações, o tecido sensível subjacente dentinário contendo numerosos túbulos com os processos odontoblásticos está exposto ao ambiente oral e a uma gama de fontes de irritação (MANTZOURANI; SHARMA, 2013).

Dentre as teorias propostas que explicam a HSDC, a mais aceita, atualmente, para explicar o mecanismo da transmissão da dor através da dentina é a “Teoria Hidrodinâmica”, proposta por Brännström (1992). De acordo com esta teoria a perda do esmalte e/ou do cemento, na região cervical, e consequente exposição dos túbulos dentinários ao meio bucal, permitir-se-ia, sob determinados estímulos, que o fluido dentinário se deslocasse no interior dos túbulos dentinários, estimulando indiretamente as extremidades dos nervos pulpares e provocando a sensação de dor (FARIA E VILLELA, 2000). Portanto, parece adequado supor que qualquer substância ou técnica que reduz o movimento do fluido dentinário ou permeabilidade dentinária deve diminuir a sensibilidade (PASHLEY, 1986).

Considerando o mecanismo de ação e as modalidades de tratamento, duas abordagens têm sido utilizadas para proporcionar alívio da HSDC: Interrupção da resposta neural aos estímulos de dor e oclusão dos túbulos abertos para bloquear o mecanismo hidrodinâmico (KIMURA et al., 2000; ADDY, 2002)Os produtos que promovem o fechamento parcial ou total dos túbulos dentinários, como oxalatos, adesivos de resina e as formulações contendo íons de potássio são os mais comumente usados. Estes agentes interferem com o mecanismo hidrodinâmico, por reduzir o número de túbulos dentinários abertos ou diminuir seu diâmetro, minimizando assim o movimento do fluido dentinário. O resultado direto é o alívio da

sintomatologia dolorosa. Entretanto, a maioria desses dessensibilizantes tem efeito de curta duração (KIMURA et al., 2000) e não existe um padrão ouro para o tratamento da HSDC atualmente (PORTO; ANDRADE; MONTES, 2009).

O fluoreto de sódio (NaF) também foi indicado para tratamento da HSDC e está disponível em uma variedade de formas. Os fluoretos podem acelerar a oclusão natural dos túbulos dentinários através de precipitações de grânulos dentro dos túbulos após a sua aplicação tópica. Porém, seu o efeito dessensibilizante tende a ter curta duração, tornando a aplicação tópica não efetiva para alguns pacientes (TAVARES, DEPAOLA E SOPARKAR, 1994).

Outra alternativa sugerida mais recentemente é a utilização do LASER de baixa potência ou LASER terapêutico, que vem demonstrado resultados satisfatórios em pesquisas recentes. Sua proposta é de um tratamento com resultados imediatos, pela sua ação analgésica e com durabilidade por sua ação de estimular a formação de dentina secundária. Segundo Silva, Cecchini e Eduardo (1992), seus benefícios clínicos estão relacionados com a aceleração da atividade enzimática e da regeneração das artérias sanguíneas, melhora no fluxo sanguíneo e ativação dos tecidos vitais. São utilizados, portanto, com o objetivo de obter efeitos analgésico, anti-inflamatório e bioestimulante.

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi a avaliar e comparar a efetividade do fluoreto de sódio a 4% e do LASER de baixa potência (AsGaAl) no tratamento do paciente com HSDC.

2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 ETIOPATOGENIA

Do ponto de vista morfológico, a dentina é formada por túbulos dentinários que se estendem da polpa ao esmalte em dentina coronária ou ao cemento na dentina radicular, e são preenchidos com um transudato de fluido pulpar. Esses túbulos normalmente encontram-se fechados em suas extremidades periféricas com esmalte ou cemento (PASHLEY, 2013). No entanto três tipos de reações envolvendo o cemento podem existir: envolvendo a jução amelocemetária: Em cerca de 60-65% dos casos, o cemento sobrepõe o esmalte; em cerca de

30% existe uma junção de topo de margem com margem; e em 5-10%, o cemento e o esmalte não se encontram. No último caso, a recessão gengival pode resultar em sensibilidade acentuada devido à dentina exposta. (CARRANZA et al., 2012)

A etiologia da HSDC está relacionada com a exposição dos túbulos dentinários ao meio externo pela perda da camada de esmalte e/ou cemento protetor (MANTZOURANI; SHARMA, 2013). Embora a pressão do tecido pulpar seja de cerca de 15 cmH2O (1,47 kPa) acima da pressão oral ambiente, (PASHLEY, 2013 apud CIUCCHI et al., 1995), a resistência hidráulica oferecida pelo esmalte ou cemento é tão alta que não há movimento do fluido para fora dos túbulos em situações normais, (PASHLEY, 2013). Entretanto, assim que o esmalte ou cemento são destruídos, o fluido pode vazar lentamente da dentina para a cavidade oral, podendo causar a HSDC.

A exposição da dentina é resultado principalmente da recessão gengival ou perda contínua da estrutura dentária promovida pela biocorrosão, abrasão e/ou abfração. Em todas essas situações, o tecido sensível subjacente dentinário contendo numerosos túbulos com os processos odontoblásticos está exposto ao ambiente oral e a uma gama de fontes de irritação (MANTZOURANI; SHARMA, 2013).

Para Addy (2002) a dentina que exibe hipersensibilidade não difere macroscopicamente da dentina não sensível. Todavia, microscopicamente, os túbulos dentinários são mais numerosos (oito vezes) e mais largos (duas vezes mais) na dentina que apresenta hipersensibilidade quando comparada com a dentina considerada normal.

Três principais mecanismos de sensibilidade dentinária têm sido propostos na literatura: Teoria da inervação direta, Receptor de odontoblastos e Movimento do fluido / teoria hidrodinâmica (MIGLANI; AGGARWAL; AHUJA , 2010). De acordo com a teoria da inervação direta, as terminações nervosas penetram a dentina e se estendem até a junção dentina-esmalte (IRVINE, 1988) A estimulação mecânica direta desses nervos iniciará um potencial de ação. Existem muitas deficiências dessa teoria. Não há evidências de que a dentina externa, que geralmente é a parte mais sensível, seja inervada (ORCHARDSON; CADDEN, 2001). Além disso, os indutores de dor, como a bradicinina, não induzem a dor quando aplicados à dentina, e o banho de dentina com soluções anestésicas locais não previne a dor (MIGLANI; AGGARWAL; AHUJA , 2010).

A Teoria do Receptor de Odontoblastos afirma que os odontoblastos atuam como receptores por si mesmos e transmitem o sinal para um terminal nervoso. Mas a maioria dos estudos mostrou que os odontoblastos são células formadoras de matriz e, portanto, não são considerados células excitáveis, e não foram demonstradas sinapses entre os odontoblastos e os terminais nervosos (PASHLEY, 1996)

A teoria hidrodinâmica desenvolvida por Brannstrom tem sido a mais aceita para explicar a HSDC (YANG et al.,2018). Essa teoria postula que a maioria dos estímulos que provocam dor aumenta o fluxo do fluido dentinário para fora nos túbulos. Este fluxo, por sua vez, causa mudança de pressão na dentina, que ativa as fibras A-delta na borda da polpa ou dentro dos túbulos dentinários (BRANNSTROM ,1992).

A definição de hipersensibilidade dentinária destaca diferentes estímulos indutores de dor. Destes, estímulos frios ou evaporativos são geralmente identificados como os mais problemáticos para provocar dores. O calor não é comumente relatado talvez porque seja a exceção aos estímulos que evocam dor, causando um movimento relativamente lento do fluido dentinário (ADDY, 2002).

A presença de Lesões Cervicais Não Cariosas (LCNCs) está fortemente associada à HSDC. Teixeira et al. (2018) mostraram uma correlação entre a profundidade das LCNCs e os níveis de HSDC. Os achados foram atribuídos à proximidade da parede inferior da lesão com a polpa, lesões mais profundas expõem uma maior quantidade de túbulos dentinários , o que aumenta a reação dolorosa. Da mesma forma, a correlação positiva entre recessões gengivais e altos níveis de HSDC. Além disso, a presença de LCNCs pode contribuir para o acúmulo de biofilme no sítio cervical. Como consequência, LCNCs têm sido associadas a outras condições, como a recessão gengival (RG) afetando o mesmo dente.

Porém, para Mafla e Lopez‑Moncayo (2016), além das causas potenciais que envolvem desgaste dentário progressivo ou recessão gengival, ainda existem lacunas no nosso entendimento quanto à (s) causa (s) da HSDC.  Desses fatores, fatores psicológicos surgem como importantes para compreensão da sintomatologia. Por conseguinte, a HSDC cervical tem provavelmente uma etiologia multifatorial.(ROMEO et al., 2012).

2.2 PREVALÊNCIA

A HSDC já foi estudada em diferentes populações (COSTA et al., 2014; WEST et al., 2013; NAIDU et al., 2014; HANEET AND VANDANA, 2016; REES et al., 2003). As pesquisas realizadas até então vêm sugerindo que esses dados variam bastante de acordo com população selecionada. As variações nos relatórios podem ser causadas por diferença das populações estudadas ou dos diferentes métodos de investigação. Os métodos empregados são geralmente questionários aos pacientes ou exames clínicos (MIGLANI; AGGARWAL; AHUJA , 2010).

Para Ribeiro et al. (2016) não há associação significativa entre a referida condição e o sexo dos pacientes. No entanto, são comuns estudos que indiquem uma maior prevalência dessa patologia em mulheres (OZEN et al., 2009; COSTA et al., 2014).É sabido que a HSDC afeta principalmente indivíduos entre 30 e 40 anos de idade, em decorrência de diversos fatores, como o desgaste fisiológico da dentina, a dieta e a técnica de escovação utilizada (RIBEIRO et al., 2016).

Em um estudo realizado no sul da Índia, a prevalência desta patologia foi de 32% (NAIDU et al., 2014). Já a prevalência de hipersensibilidade dentinária em uma população de uma clínica de periodontologia hospitalar em Hong Kong foi de 67,7% (REES et al., 2003)No Brasil, Costa et al. (2014) avaliaram a prevalência e distribuição de hipersensibilidade dentinária cervical em uma amostra representativa da população urbana de Porto Alegre. Utilizando a sonda periodontal e o jato de ar, os autores identificaram uma prevalência 33.4% de indivíduos com HSDC.

Em relação ao tipo de dentes envolvidos, caninos e pré-molares de ambos os arcos são os dentes mais acometidos. A área cervical dos dentes é o local mais afetado (ADDY; MOSTAFA; NEWCOMBE, 1987)

2.3 DIAGNÓSTICO

Um grande problema relacionado à HSDC é o seu diagnóstico, já que a dor é uma sensação altamente subjetiva. A maioria dos estudos mensura a dor por meio de estímulos tanto evaporativos quanto táteis medidos por uma Escala Numérica de intensidade dor (ROMEO et al., 2012)

O diagnóstico em algumas situações torna-se bastante difícil pelo fato de poder se assemelhar a outras situações clínicas (DANTAS et al, 2013). Trincas em esmalte, restaurações fraturadas ou com infiltração marginal, resposta pulpar à cárie ou ao tratamento restaurador, dentes em trauma oclusal por excesso de material restaurador, invaginações do esmalte e clareamento de dentes vitais são bons exemplos de situações que podem levar viés de confusão quando da realização de exames de HSDC (GILLAM et al., 2002; WEST, 2006). Desta forma, não só a eleição do método de diagnóstico, mas, também, a exclusão das condições supracitadas tornam-se elementos essenciais para o estudo da HSDC.

Um método clínico simples de diagnosticar HSDC inclui acionar um jato de ar ou passar uma sonda exploradora na dentina exposta em uma direção mesio-distal, examinando todos os dentes na área em que o paciente se queixa de dor (GILLAM & ORCHARDSON, 2006). Para Ozlem et al. (2018), esses estímulos são os mais típicos para a avaliação da HSDC.

2.4 FORMAS DE TRATAMENTO

A HSDC pode apresentar cura espontânea através da remineralização pela saliva ou pela formação de dentina reacional. O tratamento definitivo seria aquele que diminuísse ou até mesmo impedisse a movimentação de fluidos no interior dos túbulos dentinários (RIBEIRO et a.l, 2016).

O material dessensibilizante ideal para o tratamento deve apresentar as seguintes características: fácil aplicação, início de ação rápido, efeito duradouro, não causar descoloração da estrutura dentária, não ser irritante à polpa dentária e não provocar sensação dolorosa (RIBEIRO et al., 2016). Os agentes dessensibilizantes podem ser prescritos para uso domiciliar ou aplicados pelo profissional no consultório (MIGLANI; AGGARWAL; AHUJA, 2010).

Baseado na Teoria Hidrodinâmica de Branstrom, duas abordagens de tratamento têm sido utilizadas para proporcionar alívio da HSDC: A primeira abordagem é interromper a resposta neural aos estímulos de dor pela penetração de íons de potássio através dos túbulos, diminuindo a excitabilidade das fibras-A; a segunda, consiste em ocluir os túbulos abertos para bloquear o mecanismo hidrodinâmico (KIMURA et al., 2000; ADDY, 2002).

Os sais de potássio, a exemplo do cloreto, citrato e nitrato de potássio possuem propriedade de despolarização nervosa, ou seja, diminuem a excitabilidade dos nervos

presentes no interior dos túbulos dentinários e inibem sua capacidade de transmissão do estímulo doloroso (PORTO et al., 2009).Os oxalatos, o cloreto de estrôncio, a arginina e o hidróxido de cálcio são agentes terapêuticos frequentemente utilizados, e agem através da obliteração dos túbulos dentinários. (RIBEIRO et al, 2016).

Os compostos fluoretados são comumente utilizados no tratamento da HSDC. Quando em contato com estruturas dentais mineralizadas, reagem quimicamente com os íons de cálcio e fosfato, levando à precipitação de cristais de fluoreto de cálcio na embocadura dos túbulos dentinários. Podem ser utilizados em combinação com outros agentes para melhorar o tratamento (PETERSSON, 2013).

Os vernizes cavitários também apresentam valor clínico no tratamento da hipersensibilidade dentinária promovendo uma ação seladora. Entretanto, apresentam um tempo de efetividade curto, visto que logo são removidos pela saliva ou agentes mecânicos (escovação e alimentação) (COLNAGO, 2003)

Uma das abordagens atuais para o tratamento da HSDC tem utilizado as propriedades dos vidros bioativos, que produzem uma resposta biológica específica em suas superfícies quando em contato com os tecidos vivos. Os vidros bioativos particulados, na presença dos fluidos bucais, depositam-se no interior dos túbulos dentinários e estimulam a formação de hidroxiapatita, o que resulta na oclusão dos túbulos (RIBEIRO et al, 2016).

Aplicações de LASER tornaram-se uma opção para o tratamento da HSDC. Várias teorias são descritas para descrever o impacto da irradiação do LASER sobre a dentina, que inclui a vedação dos túbulos dentinários, efeito analgésico associado à inibição da transmissão nervosa ou obliteração dos túbulos dentinários e formação de dentina (KIMURA et al., 2000; MARKOWITZ , PASHLEY, 2008).

Os materiais restauradores são eficazes no momento que os outros métodos utilizados mostram-se incapazes de controlar a sensibilidade dolorosa. Estes materiais são utilizados para vedar os túbulos dentinários e evitar o movimento do fluido dentinário devido à ação mecânica (BASTING; SILVEIRA; BATISTA, 2008). No entanto, um material restaurador só deve ser usado quando há perda da estrutura dentária (PORTO et al., 2009).

No que diz respeito à HSDC causada por superfícies expostas de raiz, em casos de RG, os enxertos gengivais podem ser usados para cobrir os túbulos dentinários expostos. Deve-se ressaltar que o recobrimento radicular cirúrgico não é um procedimento isento de riscos e não deve servir como a primeira opção de tratamento para hipersensibilidade. (DOUGLAS-DE-OLIVEIRA; PAIVA; COTA, 2017)

Segundo Garone-Filho (1998), a abfração, causada pela sobrecarga oclusal, é o fator etiológico mais comum relacionado à HSDC. Assim, um ajuste oclusal deve estar sempre associado ao tratamento dessa condição.

É importante orientar o paciente que qualquer tipo de tratamento para alívio da dor causada pela hipersensibilidade só terá sucesso se combinado com a remoção do estímulo nocivo causador da patologia (BASTING; SILVEIRA; BATISTA, 2008).

O tratamento endodôntico não é um tratamento de primeira escolha para tratar a HSDC, é uma opção que pode ser considerada em casos extremos quando nenhuma outra opção pode aliviar a hipersensibilidade (CLARK; LEVIN, 2016).

2.5 TRATAMENTO DA HSDC COM FLUORETOS

Atualmente, a maioria dos produtos comercializados para a hipersensibilidade dentinária existentes no mercado leva em sua composição o flúor sob as mais diversas formas, tais como: fluoreto acidulado, fluoreto de sódio, fluoreto salinizado ou ainda os cloretos de estrôncio, de zinco e oxalato de potássio. A aplicação destes produtos fluoretados poderá potencializar a remineralização superficial da dentina, levando à obliteração dos túbulos dentinários (BASTING; SILVEIRA; BATISTA, 2008). As formas de apresentação dos fluoretos para esta finalidade incluem os dentifrícios, vernizes, géis e soluções para bochecho (RIBEIRO et al, 2006). Vernizes contendo fluoreto de sódio são um dos os produtos mais utilizados para o tratamento de HSDC (GAROFALO et al, 2018).

O mecanismo de ação de produtos com alta concentração de flúor (F) é atribuído à precipitação do fluoreto de cálcio (CaF 2 ) na superfície dentária, que forma uma barreira mecânica que oblitera a abertura dos túbulos dentinários,  minimizando potencialmente a HSDC ( WANG et al, 2016). Entretanto, os cristais formados são menores do que o diâmetro dos túbulos dentinários, o que implica na necessidade de repetição da aplicação desse produto.

Além disso, o composto de fluoreto de cálcio é extremamente instável, dissociando-se rapidamente e fazendo com que o seu efeito seja de pouca duração (RIBEIRO et al., 2016).

A iontoforese, por sua vez, proporciona a transferência de íons, sob pressão elétrica e de forma acelerada, para a superfície de um corpo. Tem como propósito, neste caso, transferir íons de flúor para as profundidades dos túbulos dentinários (RIBEIRO et al., 2016). Kern et al. (1989) avaliaram a redução da hipersensibilidade a curto e longo prazo através de uma única aplicação de fluoreto de sódio com e sem iontoforese. Dois dentes de cada um dos dezesseis pacientes foram avaliados antes, imediatamente após a aplicação, com um, três e seis meses depois do tratamento. A dor foi aferida através da aplicação de um jato de ar e de pressão táctil. O uso do fluoreto associado à iontoforese demonstrou ter um efeito satisfatório imediato por pelo menos três meses após o tratamento, tendo, porém, este desaparecido com seis meses. O uso do fluoreto sozinho não demonstrou resultado satisfatório após o tratamento e no período de controle.

2.6 TRATAMENTO DA HSDC COM LASER

A palavra LASER é o acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação) (SÁNCHEZ, 2007).

Pode-se dividi-lo em duas categorias principais: os de alta potência, a exemplo do neodímio - Itrio-Alumínio-Granada (Nd:YAG), do Érbio - Itrio-Alumínio-Granada (Er:YAG), do

érbio cromo dopado por ítrio escândio gálio e granada (Er,Cr:YSGG) e do dióxido e carbono

(CO2), e os de baixa potência, como o arseneto de gálio e alumínio (AsGaAl) e hélio e neônio (HeNe) (RIBEIRO et al, 2016;BIRANG et al, 2007).

Para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, pode-se usar tanto LASERs de alta potência, como os de baixa potência (DANTAS et al, 2013). Entretanto a função desses dois LASERs na redução da hipersensibilidade dentinária é diferente, cada grupo tem sua maneira única de afetar a estrutura do dente (TABIBZADEH et al., 2018)

Stern & Sognnaes (1964) e Goldman et al. (1964) foram os primeiros a investigar usos potenciais do LASER de rubi em odontologia. O primeiro uso de LASER para o tratamento de hipersensibilidade dentinária foi relatado por Matsumoto et al. (1985a) usando LASER Nd: YA

2.6.1 LASER de baixa potência

Os LASERs de baixa potência, também conhecidos como terapêuticos, são capazes de penetrar os tecidos sem causar alterações em sua estrutura ou morfologia (Lins et al., 2010).

Embora ainda não tenha sido possível determinar o melhor comprimento de onda para cada disfunção, a literatura sugere que o LASER de emissão vermelha (λ=630 nm e 690 nm) é a melhor opção para úlceras, herpes e cicatrização de feridas abertas. No caso de patologias mais profundas, o LASER de arseneto de gálio (GaAs, λ =904 nm) tem mais influência em tratamento de dor pós operatória e inchaço. O LASER de arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs, λ =790 nm ou 830 nm) pode ser uma boa alternativa para a terapia em analgesia, tendinites, regeneração nervosa e edema, e há bons resultados do uso desse LASER no tratamento de úlcera crônica (TUNER; HODE, 1998).

Os LASERs de baixa potência fornecem emissões de baixa energia com pouco aumento de temperatura , <0,1 ° C. Acredita-se que esses comprimentos de onda estimulem a circulação e a atividade celular e forneçam vários efeitos, como anti-inflamatório, vascular, analgésico e cicatricial. ( GERSCHMAN; RUBEN; GEBART-EAGLEMONT, 1994)

Almeida-Lopes e Massini (s.d.) afirmam que para HSDC o LASER terapêutico terá dois tipos de ação: a ação imediata em que o paciente já relata uma analgesia no momento da aplicação; e outra de longo prazo, devido ao efeito de bioestimulação de dentina secundária que aparecerá em alguns dias, após o término da terceira sessão de aplicação do LASER.

A dosimetria ideal para aplicação da laserterapia de baixa intensidade é fundamental para a obtenção de bons resultados. Doses muito baixas (abaixo de 1 J/cm2) não promovem bioestimulação e doses muito altas (acima de 5 J/cm2) promovem inibição dos processos metabólicos (BASTING; SILVEIRA; BATISTA, 2008).

Marsílio et al. (2003) trataram25 pacientes com laserterapia de baixa potência com energia de 3 J/cm2 ou 5 J/cm2. O tratamento foi efetivo em 86,53% e 88,88% dos dentes irradiados, respectivamente, com a energia mínima e máxima. Houve diferença estatisticamente significativa entre a dor inicial e após 60 dias de finalização do tratamento para os dois grupos. A diferença entre a energia máxima e mínima não foi significativa.

Satori e Soares (2018) com objetivo de avaliar, por meio de métodos clínicos, a eficácia da laserterapia de baixa potência no tratamento da HSDC, dividiram aleatoriamente 72 dentes de 23 pacientes em dois grupos: o grupo placebo (36 dentes) e o grupo laser (36 dentes). A terapia com LASER de baixa potência foi realizada em quatro sessões de aplicações, uma vez por semana. Ao final do tratamento o grupo LASER apresentou diferença estatisticamente significante na redução da sensibilidade dolorosa quando comparado ao grupo placebo tanto no teste táctil como no teste térmico evaporativo.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Esta pesquisa objetivou avaliar a eficácia do uso da solução de fluoreto de sódio a 4% para o tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC), comparando-a com o uso do LASER de baixa potência .

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Aferir o grau de sensibilidade dentinária após a aplicação da solução de fluoreto de sódio a 4% do LASER de baixa potência (AsGaAl), correlacionando com o número de aplicações;

 Comparar os dois métodos dessensibilizantes quanto à sua eficácia durante o período de proservação em longo prazo.

 Comparar o grau da sensibilidade dolorosa frente aos estímulos táctil e térmico-evaporativo para os dentes tratados com LASER e com a solução de flúor.

4. MÉTODO

4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA

O estudo caracterizou-se por um ensaio clínico, randomizado, cego, longitudinal e prospectivo com principal objetivo comparar a eficácia de duas intervenções terapêuticas (LASER de baixa potência e Solução de Fluoreto de Sódio 4%) para o controle da HSDC.

4.2 LOCAL DE ESTUDO

O estudo foi realizado nas Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), onde foram realizadas a triagem e todas as demais etapas clínicas do estudo.

4.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO

A população do estudo foi constituída por uma amostra de conveniência de pacientes com queixa de HSDC atendidos nas Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da UFRN após obedecidos os critérios de inclusão e exclusão citados abaixo:

4.3.1 Critérios de Inclusão

Foram incluídos pacientes com elementos dentários que apresentaram HSDC ao estímulo táctil e/ou estímulo com térmico-evaporativo, com a presença de recessão gengival e/ou lesão cervical não cariosa (biocorrosão, abrasão ou abfração) e com idade maior que 18 anos

4.3.2 Critérios de Exclusão

Foram excluídos do estudo elementos dentários com cáries, trincas ou fraturas, patologias pulpares, restaurações extensas e insatisfatórias, restaurações classe V, elementos protéticos pilares de próteses parciais fixas e removíveis, com mobilidade grau II ou III, que estivessem sob efeitos de forças oclusais traumáticas severas (sem possibilidade de ajuste), pacientes que faziam uso crônico de anti-inflamatórios, analgésicos, ou drogas psicotrópicas, pacientes que se submeteram a tratamentos para HSDC nos últimos seis meses e pacientes que apresentavam distúrbios alimentares. Elementos dentários que foram submetidos à terapêutica periodontal básica ou cirúrgica somente foram avaliados três meses após este tratamento.

4.4 CÁLCULO DA AMOSTRA

O cálculo da amostra determinou que 46 elementos dentários em cada grupo seriam suficientes para comparação entre os mesmos. Considerou-se um erro alfa de 5%, nível de significância de 95%, beta de 80% e desvio padrão obtido no trabalho anterior realizado por Dantas et. al. (2007).

4.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA

Depois de selecionados os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão deste estudo, foram identificados os elementos com sensibilidade e separados alternadamente em dois grupos. Por exemplo: se o paciente tinha HSDC nos elementos 32, 31, 41 e 42, o 32 recebeu a aplicação do LASER; o 31, aplicação de flúor a 4%; o 41, irradiação do LASER e o 42, flúor a 4% e assim por diante. Se o último elemento analisado recebeu flúor, o primeiro dente do paciente seguinte recebeu a irradiação do LASER. Para os registros iniciais, cada um dos elementos dentários selecionados recebeu dois estímulos, um táctil, com a ponta da sonda exploradora percorrendo a região cervical até que o paciente sentisse a dor que o fez procurar o tratamento. Após 3 minutos, um segundo estímulo, térmico-evaporativo, com o jato de ar da seringa tríplice foi executado sobre a região cervical vestibular, durante 1 segundo e a 1 cm de distância do elemento dentário. Após cada um destes estímulos, a mensuração da sensibilidade foi realizada.

4.6 COLETA DOS DADOS

Os dados de identificação dos participantes, bem como valores atribuídos à sensibilidade dolorosa ao longo do tratamento foram registradas em uma ficha desenvolvida para esse estudo (Apêndice A).

4.7 FASE EXPERIMENTAL

4.7.1 Registro inicial da sensibilidade dolorosa

Uma Escala Visual Numérica (figura 1) foi utilizada para a avaliação e registro da dor pré-tratamento (T0). Essa escala se caracteriza por uma linha de 10cm de comprimento, com uma graduação a cada centímetro, onde as extremidades representam os limites da dor. Cada um dos participantes foi orientado que a extremidade inicial da linha (à esquerda) representa ausência de dor aos estímulos, e que a extremidade final (à direita) representa uma dor

bastante intensa, quase insuportável e, a partir dos estímulos, deveriam fazer uma marca na numeração que represente o grau de sensibilidade que estão sentindo. Os pacientes receberam uma ficha com o desenho da escala visual numérica a cada necessidade de registro. Após os registros iniciais, os elementos dentários receberam o tratamento de acordo com o grupo ao qual foram destinados.

Figura 1. Escala Visual Numérica.

4.7.2 Protocolo dos elementos dentários submetidos ao tratamento com a Solução de Fluoreto de Sódio 4%

Nos elementos dentários desse grupo (grupo I) foi realizada a remoção do biofilme dentário, com pelota de algodão, isolamento relativo com roletes de algodão, em seguida aplicação de solução de fluoreto de sódio a 4% (Manipulado na Farmaformula -, Natal - RN) (Figura 2) durante quatro minutos, em três sessões (T1, T2 E T3), com intervalos de uma semana. O paciente foi orientado a não beber água, nem se alimentar por 30 minutosapós a aplicação para uma maior efetividade.

Figura 2. Aplicação do Fluoreto de Sódio a 4%.

4.7.3 Protocolo dos elementos dentários submetidos ao tratamento com o LASER de baixa potência

Nos elementos dentários desse grupo (grupo II) foi realizada remoção do biofilme dental, com pelota de algodão, isolamento relativo; em seguida uma aplicação do LASER de baixa potência (Figura 3) espectro infravermelho, com um tamanho de ponto de 0,028 cm2, dosimentria de 40 J/cm2, durante 11 segundos (totalizando a energia de 1,1J)comprimento de onda 808 nm, potência de 100 mW em seu meio ativo AsGaAl (arsênico-gálio-alumínio) e operado em modo contínuo. O protocolo recomendado pelo fabricante do dispositivo Photon Lase III (DMC EquipamentosLtda, São Carlos, SP, Brasil) foi utilizado(Figura 4). Essa irradiação foi realizada na região cervical da face vestibular dos dentes em três sessões (T1, T2 E T3) com intervalos de uma semana entre elas.

Durante a irradiação com o LASER, foram utilizados óculos de proteção para os profissionais, auxiliares e pacientes, de acordo com as recomendações da NBR IEC 601.2.22, norma que sugere requisitos de segurança para a utilização dos LASERs (CORDON; NOGUEIRA; EDUARDO 2003).

Figura 3. Irradiação com LASER de baixa potência.

Figura 4. Configuração do LASER no modo assistido.

4.7.4 Mascaramento

No grupo I foi simulada a aplicação do LASER, colocando-se a ponta do aparelho sem que o mesmo fosse acionado. No grupo II, foi aplicada solução de água destilada para que se simulasse a aplicação da solução de fluoreto de sódio. Dessa maneira, os pacientes não souberam qual tipo de tratamento foi realizado em determinado elemento dentário, o que caracterizou este estudo como cego.

4.7.5 Avaliações transtratamento e de controle

Em cada uma das três aplicações (T1, T2 e T3) da solução de fluoreto de sódio a 4% ou do LASER de baixa potencia foi realizado registro da resposta do paciente, aos estímulos tácteis e térmicos-evaporativo, na escala visual numérica. Após o término do tratamento e com um (T4), três (T5) e seis (T6) meses foram realizadas novas avaliações para a verificação da efetividade das substâncias em longo prazo.

4.8 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados colhidos foram primeiramente digitados em planilha eletrônica Excel (Microsoft

Office 2013® para Windows) e posteriormente exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences na versão 20.0 (SPSS Inc.; Chicago, USA, 2008). Diante da

ausência de normalidade dos dados foram realizados testes não paramétricos. Utilizou-se um nível de significância de 5% (p<0,05) para a avaliação intra-grupos e inter-grupos

Para a comparação dos escores médios atribuídos à dor entre as sete avaliações, em cada um dos estímulos (táctil e térmico-evaporativo), nos tratamentos com Fluoreto de Sódio e LASER Terapêutico, foi utilizado o teste de Friedman.. Este teste também foi empregado para a comparação entre os escores médios atribuídos a dor, para os pares de avaliações, considerando-se os tratamentos e os estímulos.

O teste de Wilcoxon foi utilizado para avaliar as médias de dor entre a primeira e a última avaliações para os estímulos táctil e evaporativo, segundo os tratamentos Fluoreto de Sódio e LASER Terapêutico, e para avaliar se houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e última avaliação para cada um dos tratamentos.

Na comparação das duas terapias quanto à média da redução da sensibilidade nos intervalos entre T0 e T6 foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Este foi realizado no sentido de verificar se houve ou não diferença estatisticamente significativa entre as duas terapias ao final do tratamento e com um mês de controle.

4.9 ASPECTOS ÉTICOS

A presente pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), sob parecer nº 2.247.438. (Anexo A) seguindo os critérios e exigências estabelecidos pela Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional de

Saúde (CNS). Os sujeitos foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e, ao concordarem em participar desta, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). (Apêndice B).

5. RESULTADOS

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra inicial deste estudo foi de 21 pacientes, destes, 13 concluíram o tratamento proposto e compareceram às avaliações de controle, sendo 4 homens e 9 mulheres. Os participantes da pesquisa somaram 94 elementos dentários, dos quais 44 (46,80%) eram pré-molares, 27 (28,72%) pré-molares, 12 (12,76%) incisivos e 11 (11,70%)caninos.

5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS

Existe efeito do tempo de avaliação sobre a média das dores provocadas pelos estímulos táctil e evaporativo, isto de acordo com o teste de Friedman que acusou significância estatística com p< 0,0001. Os valores dos Qui-quadrado para os estímulos táctil e evaporativo foram respectivamente 94,75 e 107,18 para o Fluoreto de Sódio; e 74,07 e 101,08 para o LASER Terapêutico. Os gráficos 01 e 02 confirmam as diferenças entre as médias, ressaltando uma redução decrescente nas avaliações subsequentes, com exceção da última avaliação no tratamento com o LASER terapêutico ao estímulo táctil, em que houve um pequeno acréscimo na média, da sexta avaliação do LASER ao estímulo evaporativo e da sétima avaliação tanto do LASER quanto do fluoreto onde também se pôde observar um acréscimo.

O teste de comparações múltiplas mostrou significância estatística (p<0,05) em relação a dor para os pares do tratamento com Fluoreto de Sódio T0 - T3, T0 - T4, T0 - T5 e T0 - T6 ao estímulo táctil (Tabela 1) e T0 - T1, T0 -T2, T0 - T3, T0 - T4, T0 - T5 e T0 - T6 ao estímulo térmico-evaporativo (Tabela 2). Para os pares do LASER terapêutico houve

significância entre T0 - T3, T0 - T4, T0 - T5 e T0 - T6 para o estimulo táctil (Tabela 3) e em T0 - T1, T0 -T2, T0 - T3, T0 - T4, T0 - T5 e T0 - T6 para o estímulo evaporativo (Tabela 4).

Pares Significância (p) T0 e T1 1,000 T0 e T2 1,000 T0 e T3 0,001 T0 e T4 < 0,0001 T0 e T5 < 0,0001 T0 e T6 < 0,0001 T4 e T5 1,000 T4 e T6 1,000 T5 e T6 1,000

Tabela 1: Teste de comparações múltiplas em relação a dor ao estímulo táctil para os pares do tratamento com Fluoreto de Sódio

Fonte: Dados da pesquisa. Teste de Friedman Pares Significância (p) T0 e T1 0,001 T0 e T2 < 0,0001 T0 e T3 < 0,0001 T 0 e T4 < 0,0001 T0 e T5 < 0,0001 T0 e T6 < 0,0001 T4 e T5 1,000 T4 e T6 1,000 T5 e T6 1,000

Tabela 2: Teste de comparações múltiplas em relação à dor ao estímulo evaporativo para os pares do tratamento com Fluoreto de Sódio

Fonte: Dados da pesquisa. Teste de Friedman Pares Significância (p) T0 e T1 1,000 T0 e T2 0,433 T0 e T3 0,019 T 0 e T4 < 0,0001 T0 e T5 < 0,0001 T0 e T6 < 0,0001 T4 e T5 1,000 T4 e T6 1,000 T5 e T6 1,000

Tabela 3: Teste de comparações múltiplas em relação à dor ao estímulo táctil para os pares do tratamento com LASER terapêutico

Fonte: Dados da pesquisa. Teste de Friedman Pares Significância (p) T0 e T1 0,001 T0 e T2 < 0,0001 T0 e T3 < 0,0001 T 0 e T4 < 0,0001 T0 e T5 < 0,0001 T0 e T6 < 0,0001 T4 e T5 1,000 T4 e T6 1,000 T5 e T6 1,000

Tabela 4: Teste de comparações múltiplas em relação à dor ao estímulo evaporativo para os pares do tratamento com LASER terapêutico

O teste de Wilcoxon demonstrou que a redução da sensibilidade entre a primeira e a última avalição foi significativa (p < 0,0001) para as quatro comparações envolvendo os dois estímulos e os dois tratamentos. Para os elementos dentários tratados com fluoreto de sódio 4%, a média inicial de dor ao estímulo evaporativo era 5,93 e passou para 1,73 na última avaliação, após seis meses do tratamento, uma redução de 70,8%. Esse mesmo tratamento quando avaliado pelo estímulo táctil, apresentava média de dor de 3,63 e passou para 0,804, uma redução de 77,85%. Os elementos dentários tratados com LASER terapêutico obtiveram resultados inferiores na redução da sensibilidade entre a primeira e última avalição, onde a média de dor passou de 6,020 para 1,854, uma redução de 69,20% quando avaliadas pelo estímulo evaporativo; como também ao serem avaliados pelo estimulo táctil, observou-se uma redução de 73,21% no nível de dor, essa passou de uma média de 3,50 para 0,937.

O teste de Mann-Whitney, comparando as porcentagens de redução das médias de sensibilidade entre primeira e a sétima avaliação (representando o controle de seis meses após o tratamento), mostrou que não há diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) entre os tratamentos realizados com fluoreto de sódio a 4% e o LASER terapêutico de AsGaAl, com relação aos estímulos táctil e evaporativo.

6. DISCUSSÃO

Embora múltiplos tratamentos com resultados satisfatórios a curto prazo tenham sido propostos, ainda não existe um padrão ouro para o tratamento da HSDC atualmente. (PORTO; ANDRADE; MONTES, 2009). A maioria dos produtos comercializados para o tratamento da HSDC existentes no mercado leva em sua composição o flúor sob as mais diversas formas, porém os tratamentos mais eficazes nos dias de hoje parecem ser à base de lasers de baixa intensidade (KRUGER, 2001). São duas formas de tratamento com resultados satisfatórios para o tratamento da HSDC, que possuem mecanismos de ação distintos e têm diferenças enormes com relação ao fator financeiro, fato pelo qual nos levou ao interesse do desenvolvimento de um estudo comparativo entre a ação do laser de baixa intensidade de AsGaAl e da solução de fluoreto de sódio a 4%. Apesar dessa comparação já ter sido realizada em outro estudo com tempo de controle de um mês (DANTAS; MENEZES; DANTAS, 2007), nossa pesquisa levou em consideração o fato da maioria dos efeitos dessensibilizantes descritos na literatura serem de curta duração (KIMURA et al., 2000), por isso realizamos essa avaliação a longo prazo, com controle de 6 meses.

A maior parte da nossa amostra foi composta de pré-molares (46,80%), seguida por molares (28,72%), incisivos (12,76% ) e caninos (11,70%). Dantas, Menezes, Dantas (2007) também identificaram os pré-molares como dentes mais afetados (49,51%). Esses resultados também são próximos do encontrado por Ylmaz (2011) onde a maior parte da amostra foi composta por pré-molares (33,60%),o que concorda com muitos estudos de prevalência, que afirmam que os dentes mais comumente afetados na população dentada adulta são os pré-molares seguidos pelos primeiros pré-molares (REES et al., 2003, BASHI et al., 2012, COSTA et al., 2014). Acredita-se que essa maior prevalência em pré-molares ocorra devido as características anatômicas desses dentes. (ORCHARDSON; COLLINS, 1987.)

Apesar de Ribeiro et al. (2016) afirmarem que não há associação significativa entre a referida condição e o sexo dos pacientes, no presente estudo, a prevalência de HSDC foi significativamente maior em mulheres do que em homens, o que corrobora com Praven et al. (2018), Haneet e Vandana (2016) e Umberto et al. (2016).

O diagnóstico da HSDC neste estudo foi realizado através dos estímulos táctil e térmico-evaporativo, e mensurados através de uma Escala Visual Numérica. A maioria dos estudos utiliza esse método de avaliação (TABIBZADEH et al., 2018; DANTAS et al., 2016; LOPES, EDUARDO; ARANHA, 2013; DANTAS, MENEZES, DANTAS 2007). Supõe-se que fibras do delta-A sejam responsáveis pela sensibilidade dentinária, sendo provavelmente ativadas pelo processo hidrodinâmico. Essas fibras conduzem impulsos nervosos com velocidades altas (LADALARDO et at., 2004), por isso, entre os dois estímulos, houve um tempo de 3 minutos A média de dor provocada por estímulos tácteis e térmico-evaporativos diferiu nas sete avaliações de terapia de NaF e LASER (p< 0,0001), conforme demonstrado pelo teste de Friedman (Gráficos 1 e 2). Entretanto, quando avaliados os pares de avaliação o efeito de redução da dor, nas duas terapias avaliadas neste estudo, obtiveram significância estatística, ao estímulo táctil, a partir da ultima aplicação (T3) com p < 0,001 e p < 0,019 para a solução de flúor e LASER, respectivamente. Esses dados podem nos indicar que o número de aplicações pode ser uma variável importante. Ao estímulo térmico-evaporativo, a redução com significância estatística (p < 0,001) foi observada em T2 para o grupo tratado com LASER (Tabela 2) e em T1 para o grupo tratado com a solução de flúor (Tabela 4). Ylmaz et al. (2011), utilizando o LASER AsGaAl, o efeito dessensibilizante foi imediato após uma única aplicação.

Para os dois grupos, avaliados tanto ao estímulo táctil quanto ao térmico-evaporativo, todas avaliações de controle (T4, T5 e T6) apresentaram uma redução estatisticamente significativa quando comparados a baseline, como demostrado nas Tabelas 1, 2, 3 e 4. Isso demonstra que, mesmo com a finalização de tratamento, o efeito do LASER e do fluoreto permaneceu causando diminuição da sensibilidade dolorosa, como demonstrado nos gráficos 1 e 2, para o estímulo táctil, até o período de 3 meses de controle (T5). Já para o estímulo térmico-evaporativo a redução ocorreu para o grupo do fluoreto até o terceiro mês (T5) após a aplicação e para o LASER somente até o primeiro mês (T4) de avaliação pós-tratamento. Entretanto, apesar de observada variação de médias entre as avalições de controle nos gráficos

1 e 2, estes valores não foram estatisticamente significativos A recidiva da sensibilidade ocorreu para ambos os grupos e estímulos na avaliação aos seis meses (T6), embora tenha ainda demonstrado uma diminuição significativa para o baseline. A manutenção do efeito dessensibilizante é uma proposta da utilização dos LASERs devido ao efeito de bioestimulação de dentina secundária.

A manutenção do efeito dessensibilizante do LASER foi observada durante um período de controle de 6 meses no estudo clínico randomizado e longitudinal de Lopes, Eduardo, Aranha (2013) com uma amostra de 55 elementos dentários, que avaliou diferentes protocolos para o tratamento da HSDC com LASER de baixa potência em diferentes dosagens, agente dessensibilizante e associações. A irradiação com LASER foi realizada em três sessões com intervalo de 72 horas entre elas. As avaliações de controle foram imediata, após 1 semana, após 1, 3 e 6 meses. O LASER de baixa potência em baixa dose, associado ou não ao agente dessensibilizante, apresentou efeitos imediatos, enquanto que os grupos de LASER de baixa potência em dose alta apresentaram resultados apenas 1 semana após o tratamento. No entanto, na avaliação a longo prazo, os resultados da dor foram semelhantes para os dois grupos e a redução da dor foi estatisticamente significativa.

Dantas, Menezes e Dantas (2007), em uma amostra de 103 elementos dentários com mesmo objetivo e metodologia correlativa a deste estudo, que utilizou o LASER terapêutico de diodo AsGaAl e a solução de fluoreto de sódio a 4%, porém com avaliação de controle de 1 mês, também obtiveram uma redução progressiva da média de sensibilidade ao longo de 5 avaliações. Ao teste de Friedman, essa redução foi de modo igual estatisticamente significativa com p < 0,001. Conduzindo um outro estudo, com objetivo de comparar a eficácia de um verniz fluoretado e a irradiação com LASER diodo em 4 aplicações e um controle de 72 horas, para tratamento da HSDC, Dantas et al. (2016) obteve no grupo tratado com LASER, ao estimulação tátil, uma diminuição significativa nos escores médios de dor da primeira até a terceira avaliação, enquanto a sensibilidade não mais diminuiu significativamente a partir de então. Em contraste, os escores médios de dor provocados pela estimulação térmica-evaporativa diminuíram até a quarta avaliação, sem diminuição significativa a partir de então, sugerindo que três sessões de aplicação do laser são suficientes para obter resultados terapêuticos. .

Entre a primeira e última avaliações, os elementos dentários tratados com a irradiação do LASER apresentaram uma redução satisfatória da HSDC, tanto para estímulos tácteis (73,21% ), quanto térmicos-evaporativos ( 69,20%). Para os elementos dentários tratados com fluoreto de sódio 4%, após seis meses de encerrado o tratamento, a redução também foi significativa ao estímulo evaporativo (70,8%) e táctil (77,85%) (Gráfico. 3). Esses percentuais de redução foram estatisticamente significativos (p< 0,0001). Para Dantas, Menezes e Dantas (2007) com o fluoreto de sódio, a redução da dor média foi de 46,3% e 43,7%. ao estímulo táctil e estímulo evaporativo respectivamente. Para o LASER terapêutico, ao estímulo táctil a redução foi de 41,4% e ao evaporativo de 44,5%. O mecanismo definitivo da hipersensibilidade dentinária ainda não está claro e algumas outras teorias, além da teoria hidrodinâmica, foram propostas. Esta pode ser a razão para diferenças entre os resultados quando estímulos térmicos e mecânicos são usados. Com referência adicional aos dois estímulos usados para mensurar a dor, pode-se supor que tanto as avaliações realizadas antes quanto após os tratamentos mostraram diferenças nos valores absolutos. O estímulo e a conseqüente dor causada pelo jato de ar foram maiores que os causados pela estimulação com a sonda exploradora. Isso pode ser explicado pelo fato de que o estímulo do ar produz uma combinação de três efeitos diferentes: evaporativo, térmico e compressão do ar no fluido dentinário, enquanto a estimulação da sonda exploradora produz apenas o efeito mecânico da compressão (VIEIRA et al., 2009)

Outros estudos também evidenciam a efetividade do LASER na redução dos escores de dor da dentina sensível. Praveen et al. (2018) em um estudo clínico randomizado, controlado e duplo-cego avaliou e comparou a eficácia clínica do LASER de baixa potencias AsGaAl e um agente dessensibilizante tópico à base de glutaraldeído na HSDC. Cinquenta dentes de 23 pacientes, foram recrutados para o estudo com base nos critérios de inclusão e exclusão. Houve uma redução significativa na dor em ambos os grupos durante o período de avaliação de 3 meses (P = 0,001), porém, para esses autores, os LASERs de baixa frequência são comparativamente mais eficazes nos intervalos de tempo estudados. Quando avaliado a ação do LASER em um controle de até 6 meses, como o proposto nesse estudo, Ylmaz et al. (2011) comparou o tratamento com laser de ASGaAl como com verniz de NaF. Ambos resultaram em uma diminuição significativa nos escores imediatamente após os tratamentos que foram mantidos durante o estudo em comparação com o baseline. No entanto, no grupo de tratamento a LASER AsGaAl, os escores foram significativamente mais baixos no

acompanhamento de 3 e 6 meses em comparação com aqueles do grupo de tratamento com NaF.

Os resultados da terapia com laser de baixa intensidade na redução da HSDC são altamente satisfatórios (ALENCAR et al., 2018, DANTAS et al, 2016, LOPES, 2013 YLMAZ et al 2011). Apesar de a literatura ser exígua de estudos com a Solução de Fluoreto de sódio na concentração de 4%, nossos resultados mostram resultados satisfatórios muito próximos aos do LASER

Para este estudo clínico, compor um grupo controle placebo teria sido interessante, mas não foi possível incluir um por questões éticas. A possibilidade de um efeito placebo deve ser levado em consideração, especialmente com pacientes que relatam efeitos positivos imediatamente após o tratamento com laser, enquanto normalmente seria de esperar o efeito cumulativo de qualquer terapia para fornecer uma melhoria (KIMURA et al., 2000). Gentile et al. 2004 verificaram a efetividade do LASER de diodo no tratamento da HSDC, utilizando um placebo como controle. 32 pacientes foram distribuídos de maneira aleatória em dois grupos, um tratado e outro controle, um total de 68 dentes compôs a amostra, sendo que 35 compuseram o grupo tratado, e 33 o grupo controle. Um grupo recebeu o tratamento com laserterapia e o grupo controle recebeu como placebo aplicações de luz do fotopolimerizador. Ao final do tratamento e após uma avaliação de controle, após 6 semanas, houve redução significativa na sensação dolorosa nos dois grupos sem diferenças estatisticamente significativas entre eles .

7. CONCLUSÃO

Comparando as duas terapias, concluímos que o fluoreto de sódio a 4% e o LASER de baixa intensidade de AsGaAl demonstraram ser eficazes para redução da hipersensibilidade dentinária cervical, sem diferenças estatisticamente significativas entre elas, quando proposto um controle de seis meses pós-tratamento.

Neste estudo a solução de fluoreto de sódio a 4% foi uma alternativa de baixo custo e tão eficaz quanto o LASER para o tratamento da Hipersensibilidade Dentinária Cervical no tempo de controle proposto.

REFERÊNCIAS

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