Curso de Especialização em
Linhas de Cuidado em Enfermagem
Módulo IX: Cuidado nas urgências/emergências cirúrgicas,
gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e demais agravos
Presidente da República Dilma Vana Rousseff Ministro da Saúde Alexandre Padilha
Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) Coordenador Geral de Ações Estratégicas em Educação na Saúde
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lúcia Helena Pacheco
Pró-Reitora de Pós-Graduação Joana Maria Pedro Pró-Reitor de Extensão Edison da Rosa
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Diretor Sérgio Fernando Torres de Freitas Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Vera Radünz
Subchefe do Departamento Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Coordenadora Vânia Marli Schubert Backes Subcoordenadora Odaléa Maria Brüggemann
COMITÊ GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especialização Vânia Marli Schubert Backes Coordenadora Didático-Pedagógica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora de Tutoria Lúcia Nazareth Amante Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso Coordenadora de TCC Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadoras Pólos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier Tecnologia da Informação: Fábio Schmidt Reibnitz
AUTORES
Antonio de Miranda Wosny Alexsandro Barreto Almeida Patrícia Kuerten Rocha Vitória Regina Petters Gregório
REVISÃO TÉCNICA
Edição, distribuição e informações: Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário, 88040-900 Trindade – Florianópolis – SC
M9 - O Cuidado nas Urgências e Emergências Cirúrgicas, Gineco-obstétricas, Psiquiátricas, Pediátricas e Demais Agravos
W837c WOSNY, Antonio de Miranda
Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem: O cuidado nas urgências e emergências: cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e demais agravos / Antonio de Miranda Wosny; Patrícia Kuerten Rocha; Vitória Regina Petters Gregório; et al. – Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2013.
81 p.
ISBN: 978-85-88612-60-0
1. Urgência e Emergência. 2. Enfermagem – Assistência. CDU – 616-083.98
Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira – CRB14/1009
EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL
Coordenação Geral da Equipe Eleonora Milano Falcão Vieira, Marialice de Moraes Coordenação de Design Instrucional Andreia Mara Fiala
Design Instrucional Master Paula Balbis Garcia Design Instrucional Eliane Orelo
Revisão Textual Márcia Melo Bortolato
Coordenadora de Design Gráfico Giovana Schuelter Design Gráfico Taís Massaro
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Cristal Muniz, Fabrício Sawczen
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM
MÓDULO IX
CUIDADO NAS URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS,
GINECO-OBSTÉTRICAS, PSIQUIÁTRICAS, PEDIÁTRICAS
E DEMAIS AGRAVOS
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
FLORIANÓPOLIS
2013
C
arta
do
a
utor
Caro aluno, neste momento você inicia o Módulo IX, que tem como foco o cuidado nas urgências/emergências cirúrgicas, ginecológicas e obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e demais agravos.
No decorrer deste módulo, você aprofundará conhecimentos referentes aos temas relacionados: ao abdômen agudo; à parada cardiorrespiratória em pediatria; às síndromes hemorrágicas relacionadas ao abortamento, à placenta prévia, ao descolamento prematuro da placenta, à rotura uterina e vasa prévia; à assistência aos sujeitos em situações de crise psíquica. Nesse sentido, abordaremos conteúdos essenciais para que ao final deste módulo o aluno possa ser capaz de determinar as possibilidades de diag-nóstico, prescrição e execução dos principais cuidados de enfermagem ao indivíduo atendido em situação de urgência ou emergência, tendo sua ca-pacidade crítica e reflexiva apoiada em conhecimentos científicos. Aproveitamos a oportunidade para parabenizá-lo pelo caminho percorri-do e incentivá-lo a concluir este último módulo e o que foi proposto para complementar seu conhecimento relacionado ao eixo Enfermagem em Ur-gência e EmerUr-gência.
Bom trabalho!
Antonio de Miranda Wosny, Dr. Patrícia Kuerten Rocha, Dra. Vitória Regina Petters Gregório, Dra. Alexsandro Barreto Almeida, Ms.
“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal maneira que num dado momento a tua fala seja a tua prática.” (Paulo Freire)
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM
MÓDULO IX
CUIDADO NAS URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS,
GINECO-OBSTÉTRICAS, PSIQUIÁTRICAS, PEDIÁTRICAS
E DEMAIS AGRAVOS
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
o
bjetivo
G
eral
Ao final deste módulo, o aluno será capaz de determinar as possibilidades de diagnóstico, prescrição e execução dos principais cuidados de enfer-magem ao indivíduo atendido em situações de urgências ou emergências cirúrgicas, ginecológicas e obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e demais agravos, com capacidade crítica e reflexiva apoiada em conhecimentos científicos.
C
arGa
H
orária
u
nidade1 – o
SCuidadoSdeurGênCiaeemerGênCianoSquadroSdeabdômenaGudo...11
1.1 Introdução... 11
1.2 Definições ... 12
1.3 Etiologia ... 13
1.4 A avaliação clínica de enfermagem ... 15
1.4.1 O histórico clínico ...15
1.4.2 Queixa principal ...16
1.4.3 Exame físico geral...17
1.4.5 Exame físico Abdominal ...18
1.6 Inspeção ... 22
1.7 Ausculta ... 22
1.7.1 Os sons intestinais são classificados como normais, hipoativos e hiperativos: ...23
1.8 Percussão ... 24
1.9 Palpação ... 25
1.9.1 Sinais propedêuticos ...26
1.10 Exames laboratoriais e de Imagem ... 27
1.11 O tratamento do abdômen agudo ... 28
1.12 Cuidados Gerais ... 29
1.12.1 Possíveis Complicações: ...30
1.13 Intervenções de enfermagem ... 30
1.14 Resumo ... 31
1.15 Fechamento ... 32
1.16 Recomendação de Leitura Complementar: ... 32
u
nidade2 – o
SCuidadoSdeenfermaGemnaSurGênCiaS/
emerGênCiaSGineColóGiCaSeobStétriCaS
...35
2.1 Introdução ... 35 2.2 Abortamento ... 36 2.2.1 Diagnóstico de enfermagem ...38 2.2.2 Intervenções de Enfermagem ...38 2.3 Placenta Prévia ... 39 2.3.1 Manifestações clínicas ...41 2.3.2 Exames laboratoriais ...422.4 O descolamento prematuro da placenta ... 43
2.4.1 Manifestações clínicas ...45
2.5 A rotura uterina ... 47
2.5.1 Manifestações clínicas ...47
2.6.1 Cuidados de enfermagem ...49
2.7 Resumo ... 50
2.8 Fechamento ... 50
2.9 Recomendação de leitura complementar ... 50
u
nidade3 – o
SCuidadoSdeenfermaGemnaparadaCardiorreSpiratóriapediátriCa...53
3.1 Introdução... 53
3.2 Compressões torácicas e locais de verificação do pulso: ... 55
3.3 Desfibrilador Externo Automático ... 60
3.3.1 Ventilação ...60
3.4 Vias de administração de medicação ... 64
3.4.1 Cuidados pós-parada ...65
3.5 Resumo ... 66
3.6 Fechamento ... 66
3.7 Recomendação de leitura complementar ... 66
u
nidade4 – o
CuidadodeenfermaGemnaSurGênCiaSeemerGênCiaSpSiquiátriCaS...69
4.1 Introdução... 69
4.2 A crise psiquiátrica ... 70
4.2.1 Tipos de crises: ...70
4.3 Elementos norteadores para a intervenção na crise ... 71
4.4 Intervenções básicas nas situações de crise ... 73
4.4.1 Casos clínicos: ...73
4.5 Os quadros de intoxicação/abstinência por álcool e outras drogas ... 77
4.6 Os quadros ansiosos ... 78
4.7 Resumo ... 79
4.8 Fechamento ... 79
4.9 Recomendação de leitura complementar ... 80
e
nCerramentodomódulo...81
r
eferênCiaS...82
Unidade 1 – Os cuidados de urgência e
emergên-cia nos quadros de abdômen agudo
Ao final deste estudo, você deverá ser capaz de prescrever e executar os principais cuidados de enfermagem ao indivíduo atendido em serviço de emergência com quadro de abdômen agudo, interrogado ou confirmado.
1.1 Introdução
O abdômen agudo pode ser considerado como um dos mais importantes e frequentes problemas de saúde em emergência clínica, decorrente de multifatores patológicos não traumáticos ou traumáticos (SALLUN; PATANHOS, 2007). Em virtude de sua gravidade, requer cuidados urgentes para diagnóstico e tratamento. A dor é considerada a principal queixa manifestada pelos pacientes.
Assim, define-se como um quadro clínico abrangendo múltiplos órgãos que podem apresentar reações dolorosas súbitas e progressivas na região abdominal, exigindo atenção profissional imediata para definição diagnóstica e terapêutica (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011). Este fato se apresenta como o principal desafio à equipe profissional de emergência, considerando a multiplicidade patológica que pode simular ou definir um abdômen agudo.
A história, o exame clínico, os exames laboratoriais e de imagens constituem as principais ferramentas diagnósticas. A conduta terapêutica abrange múltiplas possibilidades, com atenção especial para a necessidade de cirurgia.
O cliente com abdômen agudo confirmado ou interrogado requer atenção especial do profissional de enfermagem, tanto na terapêutica medicamentosa para alívio da dor quanto no apoio aos exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas necessárias. Na sistematização da assistência de enfermagem, o diagnóstico e a prescrição de enfermagem são indispensáveis para acolhimento, alívio da dor e conforto do paciente.
A dor abdominal é uma manifestação comum presente em cerca de 1,5% dos pacientes que recorrem a consultas e em aproximadamente 6,5% dos pacientes que são admitidos em urgências hospitalares. Embora frequentemente benigna, até 10% destes doentes podem apresentar patologias graves (CAPPEL, 2008).
Palavra do profissional
Trata-se de um quadro clínico abrangendo múltiplos órgãos corporais que podem apresentar reações dolorosas súbitas e progressivas na região abdominal, exigindo atenção profissional imediata para a definição diagnóstica e terapêutica.
Portanto, o quadro de abdômen agudo é um problema de saúde cotidiano na rotina dos serviços de urgência e emergência, tanto no pré-hospitalar como no intra-hospitalar. Das admissões em emergências, 15% são por abdômen agudo; ocorrem 300 mil hosp./ano e 30 mil mortes/ano pelo mesmo motivo, com gastos estimados em US$ 3 bilhões de dólares/ano12.
1.2 Definições
Feres e Parra (2008) apresentam como definição central de abdômen agudo toda a condição dolorosa de início súbito.
Convém lembrar que a dor é a manifestação fundamental na definição do abdômen agudo. Trata-se de um ponto-chave para o diagnóstico. Destaca-se que muitos casos de abdômen agudo requerem tratamento interventivo cirúrgico.
Saiba mais
Para aprofundar mais as definições deste quadro, sugerimos a leitura do texto Abdômen Agudo. Disponível em: <http://www. fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf>. Este conteúdo também pode ser lido no artigo Abdome Agudo, de Roberto Valente. Disponível em: <http:// w w w. h p o r t u g u e s . c o m . b r / m e d i c o s / e n s i n o / c o py _ o f _ plonearticle.2005-06-20.8485126394/Attachment00083193/2. Sindromes%20Abdominais.pdf>.
1.3 Etiologia
Vamos então compreender o que é etiologia, seu uso e quais são as principais causas que levam ao quadro de abdômen agudo.
O abdômen agudo pode ser classificado em abdômen agudo traumático e não traumático (SALLUN; PATANHOS, 2007). Entretanto, esta classificação abrange o comprometimento de todas as estruturas corporais que agem e interagem na região abdominal.
Assim sendo, os profissionais de enfermagem que atuam no setor de emergência devem estar atentos às causas mais frequentes de abdômen agudo e aptos a identificar os sinais e sintomas específicos de cada uma. Existem populações específicas no qual o espectro de doença é significativamente diferente e que por isso merecem particular atenção, são as crianças, as mulheres e os idosos.
As dificuldades no exame pediátrico, essencialmente no que concerne à obtenção da história e realização do exame físico, tornam a clarificação da dor abdominal uma tarefa mais laboriosa.
A dor abdominal na mulher pode estar filiada à patologia ginecológica. Constituem causas frequentes: cistos ováricos, miomas uterinos, abscessos tubarováricos e endometriose. Na idade reprodutiva, não devem ser descuradas a possibilidade de gravidez ou complicações inerentes (gravidez ectópica e abortamento). A probabilidade de gravidez modifica a abordagem diagnóstica, pois obriga a evitar a exposição à radiação. Os idosos apresentam desafio diagnóstico maior. A frequência e a gravidade da doença podem ser mais exuberantes nesta população: maior incidência de doença diverticular, sépsis associada à infecção urinária, perfuração de víscera oca e isquemia mesentérica. A apresentação da dor abdominal nos idosos pode ser diversa e a não procura de cuidados ou a não valorização dos sintomas pode causar atrasos diagnósticos fatais.
Na prática, observamos que o abdômen agudo traumático pode ser fechado ou aberto. A principal causa dos traumas fechados relaciona-se aos acidentes de trânsito, os quais também ocasionam traumas abertos. Os ferimentos originados de outras formas de violência, especialmente por arma de fogo ou arma branca também se incluem nesta categoria.
Etiologia é o estudo das cau-sas. Uma espécie de ciência das causas. Não há de se falar em Etiologia como ter-mo restritivo de uma ciência isoladamente.
O abdômen agudo não traumático pode ser classificado de diversas maneiras, decorrentes principalmente de distúrbios inflamatórios, perfurativos, obstrutivos, hemorrágicos e vasculares produzidos na região abdominal (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008; BRUNETTI; SCARPELINI, 2007).
Vejamos a seguir, no quadro 1, os principais distúrbios abdominais agudos.
Quadro 1: Síntese dos Distúrbios Abdominais Agudos
DISTÚRBIOS DO TRATO GASTRINTESTINAL
Apendicite aguda, adenite mesentérica, diverticulite aguda, distúrbios intestinais inflamatórios, diverticulite de Meckel, dor abdominal inespecífica, gastrenterite aguda e gastrite aguda, hérnia encarcerada, perfuração intestinal, síndrome de Boerhaave, infecções parasitárias, obstrução intestinal, úlcera péptica perfurada.
DISTÚRBIOS DO FÍGADO, BAÇO E TRATO BILIAR
Abscesso hepático íntegro ou roto, abscessos pancreáticos, colangite aguda, colecistite aguda, cólica biliar, distúrbios pancreáticos, hepatite aguda, infarto e abscesso esplênicos, pancreatite aguda, pseudocistos do pâncreas infectados, rotura espontânea do baço, tumor hepático roto. DISTÚRBIOS DO TRATO
GENITURINÁRIO
Cistite aguda, cólica renal ou ureteral, infarto renal, orquiepididimite, pielonefrite aguda.
DISTÚRBIOS GINECOLÓGICOS
Dismenorreia, endometriose, endometrite, prenhez ectópica rota, ruptura de cisto de folículo ovariano, salpingite aguda, torção de tumor de ovário. DISTÚRBIOS VASCULARES Rotura de aneurisma aortoilíaco, hepático, renal, esplênico, entre outros;
colite isquêmica aguda, trombose mesentérica. DISTÚRBIOS PERITONEAIS E
RETROPERITONEAIS
Abscessos intra-abdominais, peritonite primária, hemorragia retroperitoneal.
Fonte: Enfermagem em cuidados críticos (2005), Morton e Fontaine (2011), Sallun e Patanhos (2007), Feres e Parra (2008) e Brunetti e Scarpelini (2007)
Os casos de pacientes com abdômen agudo também podem ser classificados de acordo sua maneira de manifestação, conforme o quadro didático a seguir:
Quadro: 2: Classificação dos tipos de casos de abdômen agudo
Inflamatório Obstrutivo Perfurativo Vascular Ginecológico
Apendicite Aguda Colecistite Aguda Colangite Aguda Diverticulite Colônica Diverticulite de Mackel Dip: Doença Inflamatória Pélvica Pancreatite Aguda Corpo Estranho Doença Inflamatória Intestinal Hérnia de Parede Abdominal Hérnia Interna Tumor Fecaloma Úlcera Perfurada e Trauma Obstrutivo Infarto Intestinal Aneurisma de Aorta Abdominal Úlcera Perfurada Trauma Doença Inflamatória Intestinal Corpo Estranho... Rotura Espontânea do Baço Rotura de Tumor Hepático Rotura de Aneurisma: Aortoilíaco, Hepático, Renal e Esplênico.. Gravidez Tubária Rota Cisto de Ovário Hemorrágico Rotura de Cisto Ovariano Rotura Uterina...
1.4 A avaliação clínica de enfermagem
Para a composição do diagnóstico de Enfermagem e o planejamento das intervenções de Enfermagem, alguns elementos são essenciais para a tomada de decisão quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado à pessoa com quadro de abdômen agudo. Dentre eles, destacamos o histórico clínico abordando a identificação da queixa principal, o exame físico geral e específico, bem como os exames laboratoriais e de imagem, conforme apresentaremos a seguir.
1.4.1 O histórico clínico
O histórico clínico é fundamental na caracterização da dor abdominal. Entretanto, a história individual de cada paciente contribui para o cuidado adequado. Informações socioeconômicas, familiares e culturais auxiliam no diagnóstico e nos cuidados de enfermagem. Assim, devemos avaliar quem é o sujeito do cuidado em situação crítica de saúde.
Para isso, faz-se necessário saber onde vive, quais suas crenças e valores, profissão, etnia, vida familiar, condições de trabalho e renda. O acolhimento e a conquista da confiança do cliente são requisitos que contribuirão para a tomada de decisões, para minimizar a dor e outras intervenções de diagnóstico e tratamento. No caso de dor abdominal, a atenção aos
pacientes idosos ou com alterações de nível de consciência deve ser especial. Por isso sua história deve ser a mais completa possível de forma a focar os aspectos a seguir enunciados:
Saiba mais
Para maiores informações sobre o tema, consulte os conteúdos: Protocolo clínico e de regulação para dor abdominal aguda no adulto e idoso. Disponível em: <http://www.saudedireta.com. br/docsupload/1333460159dor_abdominal.pdf>
Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor. Disponível em: <http://www.simbidor.com.br/publicacoes/ arquivos_simbidor_2007.pdf>
1.4.2 Queixa principal
Esteja atento também às queixas principais do paciente, tais como:
• Característica, localização, início e duração da dor;
• Eventos associados. Por exemplo: ciclo menstrual, patologias crônicas, consumo de alimentos, uso de medicamentos e outras drogas, assim como situações de estresse;
• Demais alterações sentidas/percebidas: náuseas, vômitos, refluxo alimentar, disfagia, anorexia, polifagia, pirose, flatulências, prurido, hematêmese, alterações de hábitos intestinais, diarreia, constipação, sangramentos nas evacuações, perda ou ganho de peso, alteração da circunferência abdominal (TALBOT; MEYERS-MARQUARDT, 2001).
• Em casos dede abdômen agudo interrogado, identificar se a dor é somática ou pariental, visceral, irradiada ou referida (SALLUN; PATANHOS, 2007).
Palavra do profissional
A dor abdominal é um sintoma comum nos serviços de emergência e representa um espectro de diversas patologias que oscilam entre manifestações benignas e emergências cirúrgicas. Constitui um desafio diagnóstico para toda a equipe de saúde. A compreensão da anatomia, da fisiologia e da patologia abdominal é vital para a formulação de diagnósticos diferenciais para a dor abdominal.
Assim, é muito importante perceber como a dor abdominal é gerada e sentida pelo doente. A dor visceral, vaga, deve ser distinguida da dor somática aguda, mais definida e localizada, característica da peritonite. A cólica abdominal constitui uma dor aguda, localizada, que aumenta até um pico, diminuindo, em seguida, de intensidade, mas persistindo depois. Geralmente, encontra-se subjacente a doença de víscera oca. O mecanismo postulado é a contração do músculo liso proximal a uma obstrução completa ou parcial, sugere: litíase biliar, litíase renal, oclusão intestinal de delgado (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007).
Saiba mais
Para que você possa aprofundar sua avaliação da dor abdominal, sugerimos os seguintes vídeos que tratam de sua especificidade. Disponível em: <http://www.youtube.com/watch?v=dm-laA-bRS_M>.
Cuide do aparelho digestivo: Disponível em: <http://www. youtube.com/watch?v=hpdHuXgQ8l4>.
1.4.3 Exame físico geral
O exame físico é requisito importante para o diagnóstico de enfermagem. Nesta etapa da avaliação do cliente, atente para a expressão fisionômica e a frequência dos movimentos corporais na tentativa de uma posição antálgica (que atenua a dor), observe também os seguintes sintomas:
• O nível de consciência (Escala de Glasgow, reflexo e sensibilidades),
sinais de depressão, letargia, agitação, ansiedade, confusão mental e outros distúrbios comportamentais ( MORTON; FONTAINE, 2011);
• Sinais de desequilíbrio hidroeletrolítico, infecção gastrintestinal, icterícia. Observe a frequência, o ritmo e a intensidade dos movimentos respiratórios;
• Verifique o pulso, a pressão arterial, a temperatura, a oxigenação e a gasometria, se necessário (SALLUN; PATANHOS, 2007);
• Registre as condições da cavidade oral, do nariz e da garganta, atentando para a presença de secreções, odores incomuns e o uso de próteses. A presença de sondas nasogástrica, orogástrica ou enterais deve ser registrada.
1.4.5 Exame físico Abdominal
É comum ao profissional de enfermagem utilizar o método dos quadrantes para uma avaliação mais exata da região abdominal, que consiste na divisão do abdômen em quatro regiões iguais, usando duas linhas perpendiculares que se cruzam na linha umbilical.
Quadro 3: Quadrantes
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO
Lobo direito de Fígado. Vesícula biliar. Piloro. Duodeno. Cabeça do Pâncreas. Flexura hepática do cólon. Polo superior do rim direito.
Porções do cólon ascendente e transverso.
Lobo hepático esquerdo. Baço.
Estômago.
Corpo/cauda do Pâncreas. Rim esquerdo.
Flexura esplênica do cólon.
Porções do cólon transverso e descendente.
QUADRANTE INFERIOR DIREITO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Polo inferior do rim direito. Ceco.
Apêndice.
Parte do cólon ascendente. Tuba uterina.
Ovário direito. Ureter direito.
Parte da bexiga (se distendida).
Cólon sigmoide. Tuba uterina esquerda. Ovário esquerdo. Parte do cólon descendente. Parte do rim esquerdo. Ureter esquerdo. Linha média. Útero.
Parte da Bexiga (se distendida).
O método das nove regiões também pode ser utilizado contribuindo com mais detalhes ao exame físico e diagnóstico de enfermagem, como pode ser observado na figura a seguir:
Figura 1: Regiões do abdômen
Quadro 4: Divisão do abdômen do paciente por regiões: método das nove regiões
HIPOCONDRÍACA
DIREITA EPIGÁSTRICA HIPOCONDRÍACA DIREITA
Lobo hepático direito. Vesícula biliar.
Extremidade pilórica do estômago. Duodeno.
Pâncreas. Porção do fígado.
Estômago. Cauda do Pâncreas. Flexura esplênica do cólon.
LOMBAR DIREITA
(FLANCO DIREITO) (MESOGÁSTRICO)UMBILICAL (FLANCO ESQUERDO)LOMBAR ESQUERDA
Cólon Ascendente. Porções do duodeno e jejuno.
Omento. Mesentérico.
Parte inferior do duodeno. Jejuno e íleo.
Cólon descendente. Porções do jejuno e íleo.
INGUINAL DIREITA
(FOSSA ILÍACA DIREITA) (HIPOGASTRO)SUPRAPÚBICA
INGUINAL ESQUERDA (FOSSA ILÍACA
ESQUERDA)
Ceco. Apêndice.
Extremidade inferior do íleo.
Íleo. Cólon sigmoide.
Fonte: Adaptado de Morton e Fontaine (2011, p. 1004)
Palavra do profissional
Destaca-se a importância do bom uso dos nossos sentidos no exame abdominal, com atenção especial ao treinamento dos ouvidos, especialmente para a ausculta e percussão. Entretanto, os outros sentidos também tem importância essencial ao diagnóstico de enfermagem. Lembre ainda que este abdômen em sofrimento é apenas uma parcela integrante da complexidade do ser humano em cuidado.
Assim, outras observações e procedimentos fundamentais ao exame abdominal que gostaríamos de destacar são:
• O exame físico abdominal, como um procedimento especial devido à sua importância para o diagnóstico do abdome agudo;
• A situação ideal de exame deve proporcionar o máximo de conforto ao paciente, de preferência em decúbito dorsal, com os braços relaxados e joelhos discretamente curvados sobre uma almofada. Esta posição diminui a tensão sobre a parede abdominal, facilitando outras manobras diagnósticas;
• Estabelecer o processo comunicativo com calma e suavidade, encorajando o paciente a ajudar na avaliação de áreas dolorosas, de modo a evitar maior desconforto físico;
• Aquecer as mãos e o estetoscópio;
• A bexiga deve estar esvaziada, espontaneamente ou por sondagem vesical de alívio. Atentar para a preservação da privacidade do paciente, expondo somente a região corporal em exame;
• Em situação de dor intensa, avaliar a necessidade do exame e interromper o procedimento nos casos de muito desconforto, aumento da sensação dolorosa e tensão do paciente;
• Promover um ambiente aquecido, pois calafrios podem promover tensão abdominal (MORTON; FONTAINE, 2011);
• O aspecto geral do doente e os sinais vitais podem auxiliar no estabelecimento de diagnósticos diferenciais;
• Doentes com peritonite tendem a permanecer quietos, enquanto os que apresentam cólica renal permanecem irrequietos;
• Febre sugere infecção, mas pode estar ausente nos idosos e imunocomprometidos.
Veja o processo na figura apresentada a seguir:
Figura 2: Algoritmo para diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática
Definição Diagnóstica (1)
Tratamento Específico Observação Reavaliação
Videolaparoscopia Laparotomia
Exames complementares básicos (2) Definição Diagnóstica Sim Não Ultra-sonografia Definição Diagnóstica Tomografia Computadorizada Definição Diagnóstica Não Sim Não Sim Não Sim 1. Anamnese: - característica da dor - tempo de evolução - sintomas associados - medicações - cirurgias prévias 2. Examos complementares: - hemografa - urina tipo 1 - amilase - Rx de abdômen - -HCG
Saiba mais
Para que você possa aprofundar o exame físico geral e abdominal, convidamos você a assistir aos seguintes vídeos e conteúdos:
Exame do abdome. Disponível em: <http://www.youtube.com/ watch?v=bOL-ufaT0Vg>.
Exame Físico Abdominal. Disponível em: <http://pt.scribd.com/ doc/40309672/EXAME-FISICO-ABDOMINAL>
Existem inúmeras manobras classicamente descritas que ajudam no estabelecimento do diagnóstico de enfermagem. Além da história do paciente, é importante lembrar-se das etapas básicas de avaliação abdominal em ordem prioritária:
1.6 Inspeção
Antes de inspecionar o abdômen, divida-o mentalmente em quadrantes. O mais usual é dividi-lo em quatro partes, conforme o quadro visto anteriormente (quadro 3).
1.7 Ausculta
• A ausculta deve preceder a percussão e a palpação para que não haja interferência na atividade e sons intestinais;
• Com este procedimento verificam-se as condições da
motilidade intestinal, a presença de ruídos hidroaéreos, assim como informações sobre os vasos e órgãos que se localizam imediatamente abaixo da parede abdominal;
• Ar e líquidos movem-se devido à peristalse intestinal e produzem um som de borbulhamento suave, irregular, alternando crepitações e gorgolejos com duração de cinco a quinze segundos.
1.7.1 Os sons intestinais são classificados como normais,
hipoativos e hiperativos:
• Normais: ruídos agudos, em gargarejo, devido à mistura de ar
e líquidos em movimento. Variam em frequência, tonalidade e intensidade, aproximadamente de 5 a 34 vezes por minuto. No paciente em jejum pode ocorrer o borborigmo, ou ronco estomacal, som de esguicho, gargarejo alto, notado sobre o intestino grosso, devido à travessia de gases.
• Hipoativos: ausentes ou raramente ouvidos em intervalos de
tempo bem distantes (1 minuto ou mais), acontecem devido à peristalse diminuída, cólon preenchido de fezes, pós-operatório de cirurgia intestinal, íleo paralítico, peritonite, obstrução intestinal e uso de narcóticos.
• Hiperativos: sons frequentes, altos agudos, tipo tinidos e
gorgolejantes, podem acontecer no paciente com fome, constipação, diarreia ou uso de laxantes (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011).
Ao profissional de enfermagem recomendam-se alguns cuidados especiais na execução da ausculta abdominal:
• Comprimir suavemente o diafragma do estetoscópio quando ausculta os quadrantes abdominais (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011);
• Iniciar pelo quadrante inferior direito, um pouco abaixo e à direita do umbigo (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011);
• Retirar o estetoscópio da parede abdominal cada vez que muda sua localização para evitar contraturas da musculação local;
• Auscultar cada quadrante de dois a cinco minutos, em sentido horário, antes de se certificar da ausência de ruídos;
• Em casos de paciente com sonda nasogástrica ou outro cateter, sonda ou dispositivo abdominal, clampear ou desligar a sucção, para não confundir os sons intestinais ou vasculares;
• Atentar para sopros (som de derramamento, assopro ou zumbido). Se encontrados recentemente, não realizar a percussão e a palpação e comunicar o profissional médico;
• Abdômen silencioso sugere íleo paralítico; e movimentos peristálticos hiperativos ocorrem na gastrenterite aguda (FERES; PARRA, 2008);
• Períodos de silêncio abdominal intercalados de peristalse
hiperativa sugerem diagnóstico de obstrução mecânica do intestino delgado (FERES; PARRA, 2008).
1.8 Percussão
• A percussão abdominal permite determinar a dimensão e a localização dos órgãos e perceber acúmulo de líquidos e ar na cavidade abdominal. Pode, ainda, revelar dor, sugerindo irritação peritoneal;
• Ela consiste em aplicar pequenos golpes em uma área, com a extremidade do quirodáctilo, a borda da mão ou instrumento próprio;
• Deve ser anterior à palpação, ajuda na localização da dor, avaliação de timpanismo em distensão abdominal;
• Pode ser direta, utilizando uma das mãos ou os dedos, a fim de estimular diretamente a parede abdominal, ou indireta, por meio do plexímetro (usualmente o dedo médio da mão esquerda) e do plexor (usualmente o dedo médio da mão direita);
• Inicia-se percutindo suavemente o abdome em todos os seus quadrantes. Inicie pelo quadrante inferior direito e prossiga pelos demais quadrantes no sentido horário, até percorrer toda área abdominal;
• Inicie pelas áreas em que o paciente não sente dor;
• Em geral, predominam os sons timpânicos definidos como sons claros e de timbre baixo, semelhantes à batida de um tambor, devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastrointestinal. Esses são encontrados em estruturas com ar, como o estômago e os intestinos aéreos;
• O som produzido pela percussão depende da densidade da estrutura subjacente;
• Maciez ou submaciez, sons breves, com timbre alto são percebidos sobre órgãos sólidos como o fígado, o baço ou sobre vísceras preenchidas por líquidos, fezes, massas abdominais ou derrames pleurais;
• Ao percutir um paciente com abdome distendido, que apresenta hipertimpanismo difuso, deve-se ter em mente a possibilidade de uma obstrução intestinal;
• O tamanho do fígado é determinado com a percussão ao longo da linha clavicular média direita. O som maciço das costelas não deve ser confundido com a borda superior do fígado;
• A percussão abdominal deve ser suspensa quando há defesa abdominal, interrogação de apendicite, aneurisma de aorta abdominal, rins policísticos ou transplante abdominal (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON;
FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
1.9 Palpação
A palpação pode ser considerada a etapa do exame físico que fornece maiores informações diagnósticas abdominais. É realizada para avaliar a parede abdominal em relação ao tamanho, às condições e à consistência dos órgãos, à presença de massas, à localização e à avaliação da dor local. Devem ser observados os seguintes cuidados:
• As mãos devem estar aquecidas e recomenda-se palpar de maneira delicada, evitando inicialmente as regiões mais doloridas;
• Os quadrantes devem ser palpados em sentido horário, reservando para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis.
A palpação pode ser superficial ou profunda, contribuindo na determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais além da identificação de massas e acúmulo de fluidos. A palpação superficial é realizada com os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si, com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal. A superfície abdominal é pressionada suavemente, aproximadamente um a dois centímetros, evitando movimentos súbitos (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007).
• A palpação profunda é empregada para delimitar os órgãos abdominais e localizar massas pouco evidentes. Com respiração oral, pressiona-se a parede abdominal do paciente de forma profunda a cada expiração. Devem ser utilizadas as pontas dos dedos de ambas as mãos, pressionando a parede abdominal
aproximadamente 3,5 cm, movendo circularmente, de modo que a parede abdominal também se movimente sobre as estruturas subjacentes. Estas manobras permitem perceber tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade e mobilidade de órgãos ou massas (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
Em pacientes com processos inflamatórios ou infecciosos, a dor pode ser intensificada na palpação, assim como na descompressão abdominal abrupta.
1.9.1 Sinais propedêuticos
• O Sinal de Blumberg (descompressão dolorosa no ponto de Mc Burney - ponto situado entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior) é sugestivo de apendicite;
• O Sinal de Gersuny (massa moldável que recupera a forma vagarosamente depois de palpada) é indicativo de fecaloma;
• O Sinal de Murphy (dor à palpação do hipocôndrio direito durante a inspiração) sugere colecistite;
• O Sinal de Jobert é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca;
• O Sinal de Rosving é identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca direita, sinal este também sugestivo de apendicite aguda (SMELTZER; BARE, 2009; ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA, 2008; SANTOS et al., 2004).
1.10 Exames laboratoriais e de Imagem
Os exames laboratoriais contribuem para esclarecer casos de distúrbios gastrintestinais e abdominais dos pacientes em cuidados críticos de saúde. Ajudam na avaliação dos eletrólitos séricos; dos níveis de metabólitos, enzimas e proteínas; assim como dos parâmetros hematológicos (MORTON; FONTAINE, 2011).
O hemograma é exigido na maioria dos casos de abdome agudo, pois é de grande valor para responder às interrogações diagnósticas.
A determinação dos níveis de hemoglobina e hematócrito contribuem ao diagnóstico de hemorragia abdominal.
A avaliação do número de leucócitos e bastonetes contribui para a determinação de quadros infecciosos (SALLUN; PATANHOS, 2007).
Exames laboratoriais das funções hepática e pancreática também integram a pesquisa de dados diagnósticos do abdômen agudo (MORTON; FONTAINE, 2011).
O acompanhamento dos níveis de bilirrubinas e das enzimas hepáticas é necessário nos casos de pacientes com icterícia. A dosagem de amilase e lípase auxilia no diagnóstico de pancreatite aguda.
Exames de fezes e urina também podem ser solicitados, pois contribuem na verificação de sangue oculto ou sedimento urinário, que proporcionarão dados da função renal, bem como presença de cálculos e infecção (SALLUN; PATANHOS, 2007).
Estudos radiológicos, ultrassonográficos e de tomografia ou ressonância magnética, quando disponíveis, são fundamentais no auxílio diagnóstico de problemas abdominais.
Exames endoscópicos e laparoscópicos também são usuais para permitir algumas confirmações diagnósticas. A endoscopia, especialmente em casos de obstruções duodenais ou colônica, e a laparoscopia permitem diferenciação entre patologias inflamatórias, ginecológicas, ulcerativas e traumáticas (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005; MORTON; FONTAINE, 2011; SALLUN; PATANHOS, 2007).
É importante também considerar a biópsia como possibilidade de análises histológicas de tecidos orgânicos ou de massas tumorais abdominais (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005).
Saiba mais
Para aprofundamento e aprendizagem sobre a avaliação dos exames laboratoriais e de imagem nos pacientes com quadro de abdome agudo, convidamos você a navegar pelos seguintes conteúdos:
- Abdômen Agudo. Disponível em: <http://www.reanimacao. com.br/biblioteca/a_20090803_01.pdf>
- Exames complementares: Disponível em: <http://estudmed. com.sapo.pt/trabalhos/sindromes_abdominais_agudas_8. htm>.
- Elementos para o diagnóstico do Abdômen Agudo. Disponível em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/14abdomen%20_ agudo.pdf>
1.11 O tratamento do abdômen agudo
O atendimento ao paciente com abdômen agudo é desafiante ao profissional mais experiente. Nos serviços de urgência e emergência, 30 a 40% dos casos apresentam dor ou outro distúrbio abdominal. Em consequência da grande variedade de manifestações clínicas e da necessidade de tomada de decisão em minutos ou, ainda, da espera por horas ou dias para a confirmação do diagnóstico, impõe-se alta pressão sobre a equipe de profissionais que atuam neste tipo de serviço (SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
As informações obtidas na história clínica, o exame físico e os dados laboratoriais e de imagem geralmente permitem um diagnóstico, mesmo assim dúvidas podem permanecer. Sugere-se investigar com bastante atenção as características semiológicas da dor abdominal, juntamente com o exame físico, sem esquecer que em pacientes idosos os casos graves podem ocultar dados físicos e laboratoriais. Considerando que existem causas não cirúrgicas de dor abdominal, a indicação cirúrgica deve ser precisa e a operação realizada no momento ideal, mesmo sem confirmação diagnóstica (SALLUN; PATANHOS, 2007; FERES; PARRA, 2008).
Como vimos até aqui, a dor é um importante sinal para a avaliação e o atendimento do paciente com quadro de abdômen agudo.
Saiba mais
Convidamos você a ler com atenção os artigos a seguir recomendados, com a finalidade de ajudá-lo a avaliar esse sinal adequadamente.
Escala Multidimensional de Avaliação de Dor. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n1/pt_02.pdf>
Medidas de avaliação da dor: Disponível em: <http://www. efdeportes.com/efd105/medidas-de-avaliacao-da-dor.htm>
1.12 Cuidados Gerais
• A possibilidade de indicação de intervenção cirúrgica pode ser considerada como ação imediata e indispensável;
• Cuidados intensivos podem ser necessários, especialmente para pacientes de risco, idosos e ou com patologias associadas;
• A assistência respiratória é importante desde o início do atendimento, devido a repercussões pulmonares do abdômen agudo (SALLUN; PATANHOS, 2007);
• Sondagem nasogástrica e nasoenteral e outros dispositivos/ cateteres/sondas especializados podem ser indicados para o tratamento de pacientes com obstrução intestinal, sangramentos, fístulas, abscessos intra-abdominais e outras disfunções
gastrintestinais (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRÍTICOS, 2005);
• Punção venosa periférica calibrosa ou utilização de cateter venoso central;
• Suporte nutricional, na ausência de ingesta oral prolongada, especialmente nos casos de sepse peritoneal;
• Monitoração dos sinais vitais a fim de avaliar o quadro hemodinâmico;
• Monitoração cardíaca para detectar precocemente presença de arritmias;
• Reoperações não estão descartadas.
A partir deste momento, vamos identificar quais são as possíveis complicações que podem acontecer com estes pacientes.
1.12.1 Possíveis Complicações:
• Sepse; • Hipovolemia; • Desidratação; • Desnutrição severa; • Insuficiência renal; • Insuficiência respiratória; • Insuficiência hepática; • Alterações cardiovasculares;• Falência múltipla de órgãos;
• Déficit de volume de líquido;
• Risco para perfusão tecidual alterada;
• Dor aguda;
• Ansiedade;
• Medo;
• Déficit de conhecimento;
• Risco para função respiratória alterada;
• Padrão respiratório ineficaz.
1.13 Intervenções de enfermagem
É importante lembrar a gravidade do problema do paciente e também que os sujeitos apresentam diferenças e similitudes em cada caso de abdome agudo. Tanto para o cliente/paciente como para seus familiares, a ansiedade, o medo e a dor são fatores importantes que requerem atenção especial da equipe de enfermagem. Dentre as principais intervenções, destacamos:
• Promover medidas de higiene e conforto ao cliente;
• Controlar os sinais vitais, especialmente a temperatura corporal devido à possibilidade de quadro infeccioso local;
• Manter o equilíbrio hidroeletrolítico;
• Registrar manifestações cutâneas gerais, especialmente aquelas que podem denunciar alterações na circulação sanguínea;
• Relatar característica, intensidade, localização e fatores que agravam ou aliviam a dor do paciente. Destacamos que o
significado da dor é subjetivo. Em cada paciente, a experiência da dor é diferente.
1.14 Resumo
Vimos nesta primeira unidade modular que o abdome agudo pode ser considerado como uma situação de saúde grave, de numerosas causas, constituindo-se em caso de emergência, muitas vezes cirúrgica. Trata-se de um problema de saúde cotidiano na rotina dos serviços de urgência e emergência, tanto no pré-hospitalar como no intra-hospitalar. O estudo desta unidade lembra que o abdome agudo pode ser entendido não como uma doença, e sim como sinais que indicam um quadro de risco à vida, o que requer diagnóstico e tratamento emergencial. Aprendemos que alguns elementos são essenciais à enfermagem para a tomada de decisões quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado à pessoa com quadro de abdômen agudo. Dentre eles, destacamos o histórico clínico, abordando a identificação da queixa principal, o exame físico geral e específico, bem como os exames laboratoriais e de imagem. No exame físico abdominal, poderemos optar pelo método dos quadrantes para uma avaliação de enfermagem mais exata da região, lembrando que a dor é a manifestação fundamental na definição do abdômen agudo. Trata-se de um ponto-chave para diagnósticos e requer cuidados imediatos. A unidade destaca ainda a importância das habilidades técnicas fundamentais requeridas no atendimento ao paciente com abdome agudo, assim como atenção à dimensão integral do cuidado, tanto para o cliente/paciente como para seus familiares.
1.15 Fechamento
Nesta unidade, estudamos o cuidado de enfermagem à pessoa em situação grave de saúde identificada como abdome agudo. O Enfermeiro apresenta-se como ator fundamental neste cenário, diagnosticando, prescrevendo, executando e liderando um grande rol de intervenções em diversos níveis de complexidade da atenção. Assim sendo, neste caso, é requerido também um rol de habilidades técnicas de enfermagem que, além de rápidas e seguras, proporcionem ao cliente e aos seus familiares os cuidados integrais necessários, reduzindo danos e desconfortos frequentes nos casos de abdome agudo atendidos nos serviços de urgência e emergência.
1.16 Recomendação de Leitura Complementar:
PIMENTA, C. A. M. et al. Controle da dor no pós-operatório. Rev. Esc. Enf. USP, v. 35, n. 2, p. 180-183, jun. 2001.
RIGOTTI, M. A.; FERREIRA, A. M. Intervenções de enfermagem ao paciente com dor. Arq. Ciênc. Saúde, v. 12, n.1, p. 50-54, jan./mar. 2005.
Unidade 2 – Os cuidados de enfermagem
nas urgências/emergências ginecológicas e
obstétricas
Ao final desta unidade, o aluno deverá ser capaz de reconhecer, avaliar e realizar ações de enfermagem para atendimento das urgências/ emergências ginecológicas e obstétricas.
2.1 Introdução
A gestação é um processo fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução ocorre na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar deste fato, há uma parcela de gestantes que apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, levando ao óbito materno.
Morte materna é aquela causada por complicações durante a gestação ou até 42 dias após o fim da gravidez. De 1990 a 2010, a mortalidade materna no Brasil caiu pela metade, de 141 para 68 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos. A redução teve como causa a melhoria no atendimento às gestantes, que implicou em diminuição em todas as causas diretas de mortalidade materna: hipertensão arterial (66,1%); hemorragia (69,2%); infecções pós-parto (60,3%); aborto (81,9%); doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto ou puerpério (42,7%). A Meta do Milênio das Nações Unidas estabelece taxa de 35 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos até 2015. Para alcançá-la, o Brasil precisa reduzir a taxa atual pela metade. Para os especialistas, a diminuição foi significativa, mas ainda é insuficiente para tirar o Brasil do ranking das nações com alto número de
mortes durante a gravidez e o parto – que é de cinco a dez vezes mais que o dos países ricos (OLIVEIRA; PINHEIRO, 2012).
Saiba mais
Para maiores informações sobre este tema, consulte o site: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/4332/162/ ms-preve-que-2011-tera-reducao-recorde-da-mortalidade-materna.html>
Estamos vivenciando um momento importante da nossa história com a redução da mortalidade materna, mas como referem os especialistas, o Brasil ainda apresenta altos índices de mortalidade. O que a enfermagem pode fazer para contribuir para alcançar a meta do milênio?
Palavra do profissional
Acreditamos que iniciando este módulo estaremos dando um passo para aprofundar conhecimentos em relação ao tema. Profissionais qualificados podem fazer a diferença e colaborar para evitar agravos e diminuir a mortalidade materna.
Nesta unidade, contemplaremos síndromes hemorrágicas relacionadas ao abortamento, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina e vasa prévia.
2.2 Abortamento
O tema aborto é polêmico se considerarmos a discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres, por razões culturais, legais e religiosas que envolvem esta questão, o que tem contribuído para a precariedade da assistência e o aumento da mortalidade e morbidade por esta causa, comprovados pelos índices estatísticos brasileiros.
Você profissional de enfermagem sabe qual o conceito de abortamento e aborto e como pode ser classificado? É o que veremos a seguir.
Abortamento é a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de
gestação. O produto da concepção eliminado no processo de abortamento é chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana, e tardio, quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana. Pode ser classificado de várias formas (BRASIL, 2010; RICCI, 2008):
• Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação.
As causas são variadas, a etiologia mais comum para abortos no primeiro trimestre são anomalias genéticas fetais, em geral não relacionadas com a mãe. As perdas que ocorrem no segundo trimestre possivelmente são mais ligadas a causas maternas, como incompetência istmocervical, anomalia congênita ou adquirida da cavidade uterina, hipotireoidismo, diabetes melito, nefrite crônica, uso de crack, lúpus e infecções agudas, como as causadas por vírus
da rubéola, citomegalovírus (CMV), herpes vírus simples (HSV), vaginose bacteriana e toxoplasmose;
• Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento vaginal,
frequentemente leve, no início da gravidez, com cólicas leves, colo fechado sem eliminação de tecidos ovulares;
• Abortamento inevitável: quando há sangramento vaginal mais
intenso que o associado à ameaça de aborto, dilatação cervical, cólica forte, possível eliminação de conteúdo uterino;
• Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo
uterino foi eliminado. Apresenta cólica intensa, sangramento vaginal intenso e dilatação do colo uterino;
• Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino
foi eliminada. Geralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas. Apresenta histórico de sangramento vaginal e dor abdominal, eliminação de tecido com subsequente diminuição da dor e diminuição importante de sangramento vaginal;
• Abortamento retido: Quando ocorre a morte do embrião ou feto e
este permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral, o colo encontra-se fechado, podendo ocorrer leve sangramento, ausência de contração uterina;
• Abortamento infectado: é o processo de abortamento
acompanhado de infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite. Com muita frequência, está associado à manipulação da cavidade uterina pelo uso de técnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado. As manifestações clínicas mais frequentes são: elevação da temperatura, sangramento genital com odor fétido acompanhado de dores abdominais ou eliminação de pus através do colo uterino. Na manipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor. Deve-se sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina;
• Abortamento habitual: são perdas espontâneas e sucessivas de
três ou mais gestações. Não mantém a gravidez até a viabilidade ou a termo. Em gestantes com história de abortamento habitual, é necessária uma anamnese detalhada para se detectar as possíveis causas associadas:
• Malformações uterinas (útero bicorno, útero septado, útero didelfo);
• Miomatose uterina;
• Insuficiência do corpo lúteo; • Fatores imunológicos; • Fatores infeccioso;. • Síndrome antifosfolípide; • Fatores genéticos.
2.2.1 Diagnóstico de enfermagem
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal e exame especular. Quando o colo estiver fechado ou houver dúvidas no diagnóstico, está indicada a realização de uma ultrassonografia para a avaliação das condições do saco gestacional e do embrião (BRASIL, 2010).
2.2.2 Intervenções de Enfermagem
Quando a gestante é recebida na unidade de emergência, as prioridades consistem em avaliar os sinais vitais, o volume e a cor do sangramento. Determinar a quantidade e a intensidade da cólica ou das contrações abdominais e avaliar o nível de compreensão sobre o que está acontecendo com ela.
É importante que a enfermagem faça avaliações contínuas em mulheres que sofrem abortamento. Além disso, é essencial que a enfermagem proporcione apoio emocional à mulher e à sua família.
A reação emocional pode variar, dependendo do seu desejo por esta gravidez e de sua rede de apoio disponível.
Oferecer explicação realística sobre algumas das etiologias de abortos espontâneos pode auxiliar a família a entender o que está acontecendo e talvez dissipar seus temores e seu sentimento de culpa.
Ajude a preparar a mulher para os procedimentos e tratamento, como cirurgia para esvaziar o útero ou o uso de medicações. Se a cliente for Rh negativa e não sensibilizada, provavelmente terá a prescrição de Rho GAM em 72 horas após o aborto estar completo (RICCI, 2008).
A maioria das mulheres manifestará sensação de perda e passará por um processo de luto quando acontecer um aborto espontâneo. Ouvir com sensibilidade e dar orientações lhe permitirá verbalizar os sentimentos e fazer perguntas relacionadas com as futuras gestações.
2.3 Placenta Prévia
Placenta prévia (PP) significa literalmente “placenta primeiro” e define um distúrbio no qual a placenta se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero. Sua classificação depende do grau de cobertura ou proximidade do orifício interno, da seguinte forma (RICCI, 2008):
• Placenta prévia total: ocorre quando todo o orifício cervical interno está coberto pela placenta;
• Placenta prévia parcial: ocorre quando o orifício interno encontra-se parcialmente coberto pela placenta;
• Placenta prévia marginal: ocorre quando a placenta encontra-se na margem ou na borda do orifício interno;
• Placenta prévia baixa: ocorre quando a placenta encontra-se implantada no segmento inferior e encontra-se próximo do orifício interno, mas não o alcança.
Na figura a seguir podemos visualizar as diversas localizações de placenta prévia.
A placenta prévia ocorre em 1 (uma) a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre, porém é um achado ultrassonográfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação. Contudo, até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da “migração” placentária. Isso ocorre devido à combinação entre o crescimento placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem vascularizado, conferindo uma implantação placentária adequada. As complicações estão associadas à hemorragia, descolamento da placenta ou cesariana de emergência (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
A principal causa de morbimortalidade é a hemorragia. A prevenção e o tratamento efetivo da hemorragia minimizam a gravidade do distúrbio (ENKIN, 2005).
A etiologia da PP não é conhecida. O processo é iniciado pela implantação do embrião no segmento inferior do útero. Nessa localização a vascularização da placenta é inadequada, o que possibilita que ela se ligue diretamente ao miométrio (placenta acreta), invada o miométrio (placenta increta) ou penetre no miométrio (placenta percreta). A disfunção é multifatorial e está associada aos seguintes fatores de risco, conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) e Ricci (2008):
• Cesariana anterior - principal fator de risco;
• Idade materna avançada (> 30 anos);
• Multiparidade;
• Gestações múltiplas;
• Lesão uterina;
• Placenta prévia pregressa;
• Aborto induzido pregresso;
• Miomectomia para remover fibroide;
2.3.1 Manifestações clínicas
Todas as placentas prévias são assintomáticas antes do início da hemorragia. Apresentam sangramento vaginal vermelho vivo indolor, que ocorre entre o segundo ou terceiro trimestres de gestação, o sangramento inicial não é intenso e cessa espontaneamente, porém é reincidente. O útero tem consistência amolecida e não dolorosa à palpação.
A ausculta das bulhas fetais encontra-se dentro da normalidade e o sofrimento não ocorre a não ser que ocorra perda sanguínea intensa, a ponto de levar ao choque materno ou ao descolamento da placenta (ENKIN, 2005; RICCI, 2008).
Quais seriam então os passos do exame físico da gestante com suspeita de placenta prévia?
Exame físico na suspeita de placenta prévia:
• Sinais vitais;
• Palpação abdominal;
• Medida da altura uterina;
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
• Exame especular cuidadoso.
NÃO realize toque vaginal até conhecer a localização exata da placenta.
Para averiguar a placenta prévia, utiliza-se a ultrassonografia abdominal. Ela irá mostrar a localização placentária em relação ao orifício interno do colo do útero (BRASIL, 2010).
Saiba mais
Convidamos você a consultar o Manual técnico de gestação de alto risco do Ministério da Saúde. Disponível em: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
2.3.2 Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigência do sangramento são:
• Hematócrito e hemoglobina;
• Tipagem sanguínea ABO Rh;
• Coagulograma: pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco – deve se formar um coágulo firme após 7–10 minutos;
• A coagulopatia é condição rara na placenta prévia.
Palavra do profissional
A conduta nos casos de placenta prévia vai depender do volume do sangramento, da condição hemodinâmica materna e da idade gestacional.
Alguns cuidados de enfermagem podem ser apropriados para a mulher que apresenta placenta prévia (RICCI, 2008):
• Posicionar a mulher em decúbito lateral para maximizar a perfusão placentária;
• Coletar o histórico detalhado para obter informações sobre o início do sangramento, sua duração, a quantidade e os sintomas associados;
• Estabelecer acesso intravenoso periférico a fim de permitir a administração de líquidos, sangue e medicamentos, conforme prescrição;
• Monitorar débito para a avaliação adequada da perfusão renal;
• Monitorar o volume de sangue perdido, nível de dor e contratilidade uterina;
• Avaliar os sinais vitais maternos;
• Monitorar os resultados de todos os exames laboratoriais;
• Proporcionar informações verdadeiras sobre o diagnóstico e o tratamento e; explicar as intervenções e a justificativa para promover à mulher a compreensão sobre placenta prévia;
• Evitar a realização de exames vaginais que possam romper a placenta ou provocar hemorragia;
• Monitorar a frequência fetal;
• Preparar a mulher para a cesariana, quando necessário.
2.4 O descolamento prematuro da placenta
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina após a 20ª semana de gestação e antes do parto (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
Essa separação pode ser parcial ou total e é classificada em três graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais, de acordo com a classificação de Sher (BRASIL, 2010).
Grau 1:
Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
Grau 2:
Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém com sinais de comprometimento de vitalidade.
Grau 3:
Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal.
Grau 3A: Sem coagulopatia instalada. Grau 3B: Com coagulopatia instalada.
A incidência do DPP varia conforme a capacidade dos profissionais em estabelecer o diagnóstico. A área descolada pode se estender desde alguns milímetros até a totalidade da placenta e a sintomatologia varia na mesma proporção.
O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. É uma das piores complicações obstétricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, anemias, coagulopatias, hemotransfusoes, cesárea e histerectomia. A morte materna é de cerca de 6%.
Palavra do profissional
O descolamento prematuro da placenta é uma emergência clínica importante. Exige intervenções rápidas e efetivas para evitar morbimortalidade materna e fetal.
Assim, dependendo da área descolada, podem também ocorrer complicações perinatais, por exemplo: prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal. A taxa geral de mortalidade fetal é de 20 a 40% (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
Sua etiologia ainda é desconhecida, no entanto, há diversos fatores de risco associados, tais como: extremos etários <20 anos ou >35 anos; nutrição inadequada; tabagismo materno; gestação múltipla; pressão intrauterina excessiva causada por hipertensão arterial; descolamento prematuro pregresso em uma gestação anterior; traumatismo importante, como acidente automotivo ou lesão secundária à violência doméstica; uso de cocaína e metanfetamina; etilismo e multiparidade; membranas amnióticas rotas prematuramente por tempo prolongado (>24h); oligodrâmnio; pré-eclampsia e; condição socioeconômica desfavorável (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
A hipertensão é responsável por até 50% dos casos de DPP. Tanto a pré-eclampsia quanto a hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o DPP. A ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode estar hipovolêmica.
2.4.1 Manifestações clínicas
O descolamento prematuro da placenta pode ocorrer em qualquer fase da gravidez. O quadro clínico depende da extensão da área descolada, podendo apresentar dor repentina com intensidade variável, localizada, em geral, no fundo do útero. A hipertonia uterina é um sinal frequente nos graus mais intensos de DPP. Há presença de sangramento vaginal vermelho escuro em 80% dos casos, constituindo a hemorragia externa. Em 20% ocorre hemorragia oculta ou interna, tendo em vista que o sangue retroplacentário fica retido (BRASIL, 2010; RICCI, 2008; ENKIN, 2005).
Palavra do profissional
É importante que o enfermeiro saiba da possibilidade de sangramento oculto no DPP, porque é uma situação extremamente grave, tanto para a gestante quanto para o feto.
Algumas vezes pode ocorrer infiltração sanguínea intramuscular intensa, atingindo todo o útero, que adquire coloração azulada ou púrpura. Esse sangramento é responsável pela apoplexia uteroplacentária ou “útero de Couvelaire”, que ocasiona déficit contrátil, sendo importante causa de
hemorragia pós-parto (BRASIL, 2010; RICCI, 2008).
O enfermeiro deve estar atento na avaliação da gravidade da hemorragia, pois o pulso radial pode se apresentar cheio e com a frequência dentro dos limites da normalidade, em discordância com o estado anêmico. Esta característica do pulso é efêmera, pois logo se acelera e torna-se débil, surgindo à hipotensão e delineando-se o estado de choque (RICCI, 2008; ENKIN, 2005).
O diagnóstico de DPP é clínico. A ultrassonografia pode ser realizada nos casos em que há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada e, ainda, quando há dúvida sobre a localização placentária. Pontos principais que devem ser observados durante o exame físico para o diagnóstico de DPP, segundo Ministério da saúde (BRASIL, 2010):
• Observar vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação;
• Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão;
• Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina;
• Monitoração fetal: padrão não tranquilizador;
• Palpação abdominal: contrações tetânicas.
Saiba mais
Convidamos você a consultar o Manual Técnico Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde. Disponível em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>.
Exames laboratoriais que devem ser solicitados para a gestante com
diagnóstico de DPP, conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010):
• Hemograma com contagem de plaquetas;
• Tipagem sanguínea ABO Rh;
• Coagulograma;
• Exames de rotina para doença hipertensiva, se necessários.
Palavra do profissional
O DPP deve ser tratado imediatamente e de acordo com sua classificação para promover o melhor desfecho tanto para a gestante quanto para o feto. O papel do enfermeiro é muito importante na avaliação da gestante que apresenta dor abdominal ou sangramento vaginal. A avaliação deve ser realizada de forma atenta, pois constitui a base da conduta clínica e da intervenção.
2.5 A rotura uterina
A rotura uterina consiste em laceração do útero. Pode ser classificada em completa, quando há total rotura da parede do órgão, levando ao risco de morte tanto da gestante quanto do feto, ou incompleta, quando o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não apresenta complicações, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal (BRASIL, 2010).
Palavra do profissional
A rotura uterina é uma complicação muito grave em obstetrícia, sendo uma importante causa de morbimortalidade materna e fetal.
Sua incidência varia muito dependendo do país, podendo variar de 1 a cada 585 partos até 1 a cada 6.673 partos. Seu início geralmente é marcado apenas por bradicardia fetal repentina e o tratamento exige intervenção cirúrgica imediata para que se obtenham bons resultados. Observa-se que alguns distúrbios clínicos estão associados à rotura uterina, tais como: cicatrizes uterinas, cesarianas pregressas, rotura pregressa, traumatismo, gestação molar invasiva pregressa, histórico de placenta percreta ou increta, má apresentação fetal, indução do trabalho de parto com estimulação uterina excessiva e uso de crack (RICCI, 2008).
Palavra do profissional
O tratamento oportuno da rotura uterina depende da detecção imediata, por isso o profissional enfermeiro deve ter o conhecimento sobre as manifestações clínicas do rompimento uterino.
2.5.1 Manifestações clínicas
• Sofrimento fetal súbito;
• Sangramento vaginal;
• Hematúria;
• Contorno anormal da parede abdominal;
• Subida da apresentação ao toque vaginal;
• Choque hipovolêmico da gestante ou do feto.
2.5.2 Cuidados de enfermagem
A conduta inicial da enfermagem será a mesma empregada em outras causas de sofrimento fetal agudo. O parto urgente por meio de cesariana está indicado. A morte materna é uma possibilidade real se não houver intervenção rápida. Quanto ao neonato, após a rotura, sua sobrevivência depende muito da velocidade com que o resgate cirúrgico é realizado. Por isso é importante que a enfermagem monitore os sinais vitais maternos, observe a ocorrência de hipotensão e taquicardia, pois estes sintomas podem indicar choque hipovolêmico; deve ainda auxiliar no preparo para a cesariana de emergência e alertar à equipe do centro cirúrgico, ao anestesista e à equipe neonatal quanto às necessidades intercorrentes. É importante permanecer calmo e assegurar-se que todo o possível está sendo feito para garantir um resultado seguro para o binômio mãe e filho.
2.6 A vasa prévia
Vasa prévia é definida como o sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas (Figura 2.6). É uma causa rara de hemorragia, sua incidência é maior em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, em torno de 50% (BRASIL, 2010).
O diagnóstico no pré-natal é difícil porque o sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnóstico no pré-parto pode ser percebido no momento da realização do toque vaginal e pela amnioscopia. A USG com Doppler colorido pode ser considerada nos casos de gestantes
