DHARA GIOVANNA SANTIN DE SOUZA
USO DA TÉCNICA DE CIRURGIAS RADIOGUIADAS (ROLL) PARA O TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA DE CÂNCER DE TIREOIDE: ASPECTOS CLÍNICOS, CIRÚRGICOS E ANATOMOPATOLÓGICOS
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 20 de novembro de 2019.
Profª. e Orientadora, Fabiana Oenning da Gama, MSc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Coorientador, Daniel Knabben Ortellado, MD MSc. Núcleo Integrado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Prof. Guilherme Asmar Alencar, MD Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina
Rafael Nunes Goulart, MD Esp.
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Uso da técnica de Cirurgias Radioguiadas (ROLL) para o tratamento
da recorrência de câncer de tireoide: aspectos clínicos, cirúrgicos e
anatomopatológicos
Use of Radioguided Surgery (ROLL) technique for the treatment of thyroid
cancer recurrence: clinical, surgical and anatomopathological aspects
Dhara Giovanna Santin de Souza1, Silvia MacDonald Noronha2, Jalmir Rogerio Aust3, Alvin Laemmel4, Gustavo Philippi de Los Santos5, Acklei Viana6, Daniel Knabben Ortellado7, Fabiana Oenning da Gama8
Instituições: Núcleo Integrado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (NICAP), Centro Diagnóstico Otorrinolaringológico (CDO), IMP Laboratório Médico.
Os Autores declaram não haver conflito de interesses.
1 Discente do Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra Branca - Palhoça (SC) Brasil. Rua Professor Milton Roque Ramos Krieger, 178, Trindade – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)996203030. E-mail: dharasantin@hotmail.com
2 Médica Especialista em Medicina Nuclear. Rua Altamiro Guimarães, 245, Centro – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)999813408. E-mail: silviamdn@gmail.com
3 Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Núcleo Integrado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – NICAP – Florianópolis (SC) Brasil. Rua Irmã Benwarda, 531, Centro – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)984054444. E-mail: jalmiraust@hotmail.com
4 Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Mestre em técnica operatória e cirurgia experimental pela UNIFESP. Imperial Hospital de Caridade – Florianópolis (SC) Brasil. Av. dos Bonitos, 31, Jurerê Internacional – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)99983-1644. E-mail: alvinlaemmel@gmail.com
5 Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis (SC) Brasil. Rua Boulevard Paulo Zimmer, 55, Agronômica – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48) 999119988. E-mail: guphilippi@hotmail.com.br
6 Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Núcleo Integrado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – NICAP – Florianópolis (SC) Brasil. Rua Afonso Pena, 494, Estreito – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)991024477. E-mail: acklei@gmail.com
7 Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Mestre em Ciências Médicas pelo Hospital Heliópolis.Hospital de Caridade, SOS Cardio e Hospital Baía Sul – Florianópolis (SC) Brasil. Avenida Trompowsky, 373, Centro – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48) 999289882. E-mail: danielkortellado@gmail.com
8 Enfermeira. Mestre em Psicopedagogia. Especialista em Terapia Intensiva. Docente dos cursos de
Graduação em Medicina e Enfermagem. Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL - Campus Pedra Branca - Palhoça (SC) Brasil. Rua dos Inambus, 367 – Palhoça – Santa Catarina – Brasil. Fone: (48)984476693. E-mail: oenning_gama@yahoo.com.br
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Resumo
Introdução: Nas recorrências locorregionais de neoplasia tireoidiana, a cirurgia é o tratamento
de escolha. O intenso processo cicatricial do tecido com operações prévias na região do pescoço altera a anatomia, faz a reoperação difícil e interfere no sucesso cirúrgico. O uso da técnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) tornou-se uma opção viável na localização de recidivas desta neoplasia. Objetivo: Analisar o uso da técnica de cirurgias radioguiadas (ROLL) para o tratamento da recorrência de câncer de tireoide em seus aspectos clínicos, cirúrgicos e anatomopatológicos. Materiais e Métodos: Estudo transversal descritivo, realizado com 56 prontuários e exames anatomopatológicos de pacientes de ambos os sexos que tiveram neoplasias de tireoide e cirurgias prévias nessa topografia, submetidos à técnica ROLL para retirada das recidivas, de março de 2011 a março de 2019. Dados analisados pelo Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS). Version 18.0. Estudo aprovado pelo comitê de ética em pesquisa. Resultados: A maioria dos pacientes foram mulheres, com média de idade de 46,05 anos. A
histologia mais prevalente foi do tipo papilífero. Em 100% dos casos o uso do ROLL identificou e retirou as lesões marcadas como suspeitas de malignidade. Conclusão: A utilização do ROLL para o tratamento das recidivas do câncer de tireoide se mostrou ser uma ferramenta muito eficaz e segura para auxiliar na localização das lesões. Essa não trouxe efeitos colaterais adicionais aos pacientes, requer mínima quantidade de radiação e tornou a cirurgia menos invasiva, reduzindo as taxas de complicações pós-operatórias.
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Abstract
Introduction: In locoregional recurrences of thyroid neoplasia, surgery is the treatment of choice.
The intense tissue healing process with previous neck operations changes the anatomy, makes reoperation difficult and interferes in the surgical success. The use of the Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL) technique has become a viable option in the localization of this neoplasia. Objective: To analyze the use of radioguided surgery technique (ROLL) for the treatment of thyroid cancer recurrence in clinical, surgical and anatomopathological aspects.
Materials and Methods: A descriptive cross-sectional study, conducted with 56 medical records
and anatomopathological exams of patients from both sexes whose had thyroid neoplasms and previous surgeries in this topography, submitted to the ROLL technique for recurrence removal, from March 2011 to March 2019. Data analyzed by the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. The study was approved by the research ethics committee. Results: Most patients were women, with an average age of 46.05 years. The most prevalent histology was papillary type. In 100% of cases the use of ROLL identified and removed the lesions marked as suspected malignancy. Conclusion: The use of ROLL for the treatment of thyroid cancer recurrences has proved to be a very effective and a safe tool to assist the localization of these lesions. This has not brought any additional side effects to patients, required minimal radiation and has made surgery less invasive, reducing the postoperative complication rates.
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Introdução
O câncer de tireoide é a malignidade mais comum tanto endócrina quanto da região de cabeça e pescoço1. Entre seus tipos histológicos, os carcinomas diferenciados são os mais frequentes; dentre eles estão o papilífero, que representa de 50 a 80% dos casos, e o folicular, que tem incidência de 15 a 20%. Já em relação aos tipos pouco diferenciados, tem-se o carcinoma medular e os indiferenciados, ou anaplásicos, cada um compondo aproximadamente 10% dos casos2.
Dados do Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) apontam as neoplasias de tireoide como as 9ª em incidência mundial no ano de 2018, com taxa de 6,7 por 100 mil indivíduos, quando levado em conta ambos os sexos e idades; esse valor chega quase ao dobro entre 25 e 64 anos, faixa etária de maior incidência. No sexo feminino, considerando todas as idades, estas ocupam o 5º lugar, com incidência de 10,2 por 100 mil mulheres3.
Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o ano de 2018, no Brasil as neoplasias de tireoide ocuparam o 5º lugar entre as mais comuns nas mulheres, contabilizando 4% de todas as malignidades no sexo feminino. Já por região, no estado de Santa Catarina os números estimados foram de 4,63 casos para cada 100 mil mulheres e de 2,31 casos para cada 100 mil homens4.
A incidência na detecção de neoplasias de tireoide aumentou aproximadamente 4,5% nos últimos 10 anos, mais do que em qualquer outro tipo de câncer, porém isso não corresponde a mudanças na taxa de mortalidade por essa doença5. Tal crescimento de incidência tem sido apontado como consequência do maior uso e sensibilidade das técnicas diagnósticas para avaliação da tireoide6.
De maneira geral, dentre todos os tipos de câncer, a sobrevida dos pacientes com neoplasia maligna de tireoide é a melhor, variando entre 80 e 90% em 10 anos. Esta varia conforme o tipo histológico do tumor, sendo que os de melhor prognóstico são o papilífero, seguido pelo folicular. O carcinoma medular e anaplásico exibem os piores prognósticos. Já quando se considera o mesmo tipo histológico, os fatores prognósticos avaliados se referem a tamanho do tumor, grau de invasão local, extensão da metástase à distância e idade do paciente no momento do diagnóstico7.
O tratamento de escolha para o câncer de tireoide é cirúrgico com tireoidectomia total ou parcial, conforme a indicação e fatores de risco do paciente. Em alguns casos também pode haver a complementação terapêutica com uso de iodo radioativo, quando for considerado de alto risco. Nos casos de tumores que tenham disseminação linfática para linfonodos cervicais, o tratamento do tumor deve ser associado ao esvaziamento cervical seletivo8.
5 Após o tratamento, deve-se realizar seguimento pós-cirúrgico, tendo como principal objetivo a detecção precoce de doença recidivante ou persistente. De forma geral, ele é feito através de exame clínico, exames de imagem e dosagem sérica de tireoglobulina (TG)9-12. Na ausência de tecido tireoidiano normal, a TG é um marcador sensível e específico da presença de câncer, pois seus níveis devem ser indetectáveis em pacientes que foram submetidos a ablação total da tireoide, indicando, desta forma, doença residual ou recorrente13.
Nos casos de recorrências locorregionais, a cirurgia é o tratamento de escolha14, entretanto ela pode ser particularmente desafiadora quando as lesões estão localizadas no mesmo local da cirurgia primária15. O intenso processo cicatricial dos tecidos com operações prévias na região do pescoço distorce a anatomia e faz a reoperação ser muito difícil em relação ao sucesso cirúrgico de localização e retirada das lesões. Além disso, esses fatores também aumentam os riscos de complicações, sobretudo em relação a danos ao nervo laringeo inferior e glândulas paratireoides16. Nesse contexto, o uso da técnica de cirurgia radioguiada Radioguided Occult Lesion
Localization (ROLL) é uma ferramenta muito útil de ser aplicada para se realizar cirurgias menos
invasivas em recorrências de neoplasias de tireoide1. A técnica foi desenvolvida para ser utilizada em lesões não palpáveis de câncer de mama, porém nos últimos anos vem ganhando espaço na realização de cirurgias na topografia da tireoide17. Essa vem sendo usada em pacientes com operações prévias nos compartimentos do pescoço afim de localizar melhor as lesões e reduzir taxas de complicações associadas à reexplorações do mesmo campo cirúrgico16. Sua execução é feita através da injeção do radiofármaco tecnécio 99m com albumina micro agregada (MAA-Tc99m) na lesão, guiada por ultrassom, para demarcá-la. Após isso, no centro cirúrgico, faz-se o uso do gamma-probe para localizar a marcação e retirar exatamente as áreas marcadas18.
A partir do exposto, a pesquisa traz como objetivo analisar o uso da técnica de cirurgias radioguiadas (ROLL) para o tratamento da recorrência de câncer de tireoide em seus aspectos clínicos, cirúrgicos e anatomopatológicos, já que o uso dessa na topografia da tireoide traz diversas vantagens tanto ao cirurgião quanto ao paciente, além de existirem ainda poucos estudos que reportem seu uso para patologias não relacionadas ao câncer de mama. Ademais, será descrita a eficácia do ROLL no tratamento das recidivas, ou seja, se ele foi capaz de localizar e retirar corretamente a lesão desejada, que foi identificada previamente como suspeita de malignidade.
Material e Métodos
Estudo transversal descritivo, realizado no Núcleo Integrado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (NICAP), no Centro de Diagnóstico Otorrinolaringológico (CDO) e no IMP Laboratório
6 Médico, unidades de referência em tratamento e diagnóstico - Florianópolis – Santa Catarina, Brasil.
Fizeram parte do estudo 56 pacientes que tiveram neoplasias de tireoide e cirurgias prévias nessa topografia, submetidos à técnica ROLL para retirada das recidivas, no período de março de 2011 a março de 2019. Foram incluídos pacientes com recidiva de neoplasia de tireoide, de ambos os sexos com idade igual ou superior a 18 anos.
O número total de cirurgias com a técnica ROLL realizada pela equipe durante o período estudado foi de 70, porém dentre essas havia algumas cirurgias para localização de tecido de paratireoides. Dessa forma, não fizeram parte do estudo estes casos, e outros por perdas de dados ou por exclusões conforme os critérios supracitados.
Os dados foram coletados nos prontuários e laudos anatomopatológicos das peças cirúrgicas retiradas. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento com a mesma equipe cirúrgica e de medicina nuclear, e os exames anatomopatológicos realizados pela mesma clínica, a fim de conferir maior grau de confiabilidade e padronizar a avaliação dos casos.
As variáveis demográficas e clínicas analisadas foram: sexo, idade, tipo histológico do tumor primário, realização de radiodoterapia, dosagem de tireoglobulina no momento da recidiva, realização de exame de ultrassom cervical e de Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), e se nestes havia indicação de neoplasia (recidiva) no momento pré-operatório. Quanto às informações cirúrgicas, investigou-se o número de cirurgias prévias na topografia da tireoide, número total de linfonodos retirados e destes o número de acometidos, o resultado do anatomopatológico, se houve recidiva após a abordagem, e por fim, a eficácia cirúrgica.
A eficácia cirúrgica foi avaliada através da confirmação de que com a técnica foi possível localizar e retirar a lesão desejada, identificada previamente como suspeita de malignidade.
Os dados foram organizados no software Windows Excel e após analisados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos apresentados na forma de frequências simples e relativa e os quantitativos através da média e desvio padrão (DP).
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina, sob CAAE: 02305018.7.0000.5369.
Resultados
Ao analisar os 56 pacientes submetidos à técnica de cirúrgica radioguiada (ROLL) para o tratamento da recorrência de câncer de tireoide, constatou-se 100% de eficácia cirúrgica, pois
7 em todos os casos a lesão suspeita de malignidade marcada com tecnécio 99m com albumina microagregada (MAA-Tc99m) foi identificada e retirada.
Quanto às características demográficas 69,9% eram mulheres, com média de idade de 46,05 anos, com desvio padrão de 14,88 anos, sendo que o estudo contou com indivíduos de 19 a 83 anos (Tabela 1).
Em relação às características clínicas, em 98,2% dos casos, o tipo histológico do tumor primário foi o papilífero. Antes da recidiva, 44 deles (78,6%) realizaram tratamento com radiodoterapia. A recorrência da neoplasia foi evidenciada através do aumento da dosagem de tireoglobulina em 30 dos 37 casos em que foi possível ser realizada a coleta deste dado. Todos os pacientes realizaram ultrassonografia (USG) cervical e PAAF pré-operatórios para identificar a recidiva e sua malignidade foi confirmada pelo anatomopatológico da punção em 53 dos 56 casos (Tabela 1).
Em um dos 3 casos em que a PAAF não foi positiva, havia indicação de presença de hiperplasia linfoide com padrão reacional, sendo que no pós-cirúrgico houve confirmação anatomopatológica de recidiva tumoral. Em outro, havia resultado provável de ser paratireoide, porém questionada a possibilidade de lesão folicular, sendo que no seguimento, a histologia da peça cirúrgica indicou tecido tireoidiano com nódulos hiperplásicos, sem neoplasia. No último caso, estava interrogada a possibilidade de restos tireoidianos ou lesão folicular, sendo que após a cirurgia confirmou se tratar de restos tireoidianos.
Quando são avaliadas as características cirúrgicas, tem-se que 76,8% destes tinham realizado apenas uma cirurgia prévia na topografia da tireoide. Em relação ao número de linfonodos retirados durante a cirurgia com a técnica ROLL, 46,4% teve exérese de mais que 3 linfonodos, e em 28 pacientes apenas 1 estava acometido. Ao analisar o anatomopatológico da peça cirúrgica observou-se doença maligna, ou seja, recidiva, em 96,4% dos casos. Apenas 7 pacientes tiveram recidiva após terem sido submetidos ao ROLL, e 87,5% não apresentou recorrência até o presente momento (Tabela 2).
Discussão
Estudo original que buscou avaliar as características demográficas, clínicas, cirúrgicas e anatomopatológicas relacionadas ao uso da técnica ROLL para o tratamento da recorrência de câncer de tireoide.
Observada maioria do sexo feminino, com média de idade de 46 anos. Resultados semelhantes quando analisada a epidemiologia das neoplasias de tireoide, tanto em dados do
8 INCA2 quanto do GLOBOCAN3. O mesmo ocorreu em outros estudos que avaliaram as recidivas tumorais tireoidianas na Itália19-20, Turquia16,21-24 e Brasil25-26.
O tipo histológico do tumor primário que prevaleceu no estudo atual foi o papilífero, com 55 dos 56 casos estudados. De fato, este é o tipo histológico mais prevalente2 e apesar de seu bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos superior a 90%7, as recidivas tumorais locorregionais destes chegam a ocorrer em mais de 30% dos pacientes1,21-22. Isso ocorre principalmente por haver metástase linfonodal primária em 80% dos casos, contribuindo desta forma para o surgimento das recidivas27. Além disso, de acordo com a American Thyroid Association (ATA), esse tipo de recidiva tumoral muito provavelmente é uma manifestação persistente da doença que sobreviveu ao tratamento inicial e que é geralmente incurável ao tratamento de radiodoterapia, por isso deve ser tratada cirurgicamente na nova abordagem8,20.
Nos casos estudados, a maioria dos indivíduos realizou radiodoterapia após o primeiro tratamento para o tumor. A ablação com radiodoterapia é considerado um método seguro e efetivo para eliminar tecido tireoidiano remanescente, principalmente quando se trata de doença microscópica8. Entretanto, isso não garante que não ocorrerão recidivas tumorais, uma vez que, como já citado anteriormente, grande parte dos casos de doença recidivante se dá por células não responsivas ao iodo8,20,28.
Em 30 dos 37 casos em que a dosagem de tireoglobulina estava disponível nos prontuários, foi o aumento do valor deste marcador que indicou a presença de recidiva de neoplasia tireoidiana. Estudo semelhante realizado por Tuncel et al., na Turquia em 2019 mostra elevações do valor deste marcador em todos os pacientes do estudo23. O seguimento pós-cirúrgico com dosagem de tireoglobulina é extremamente sensível e específico para identificar a presença de recidiva tumoral, afinal seus valores devem ser indetectáveis em indivíduos que não possuam tecido tireoidiano13. Nos pacientes do presente estudo em que foram observados valores iguais a zero, a suspeita diagnóstica se deu por meio da realização de USG cervical. A combinação destes dois métodos com a realização de PAAF tem extrema acurácia para a detecção de retorno da doença19.
No presente estudo a recidiva tumoral pôde ser confirmada através de USG cervical em todos os casos. Segundo a ATA, o exame de USG é um dos métodos de escolha para o seguimento pós-operatório8, pois não determina só presença, número e tamanho das novas lesões, mas também documenta suas características e risco de malignidade17. Em todos os estudos avaliados em que se observou recidiva tumoral tireoidiana, a presença do USG cervical foi de extrema importância no diagnóstico e mapeamento das lesões16-17,19-25,29.
A PAAF guiada por USG também foi realizada em todos os casos e foi positiva em 94,6% dos pacientes. O exame de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) apresenta altas taxas de
9 sensibilidade (65 a 98%) e de especificidade (72 a 100%), porém, apesar de baixas, existem também taxas de falso positivo (0 a 7%), e de falso negativo (1 a 11%)30. Além disso, com os avanços nos aparelhos de USG, o exame consegue evidenciar lesões menores que 4mm, que são lesões não palpáveis e de difícil localização25. Desde modo, é grande a chance de durante a coleta do material haver retirada de pouco tecido tumoral, tendo pouca celularidade para a análise, sendo essa também uma possível explicação para um dos 3 casos descritos nos resultados em que a PAAF não indicou presença de material com malignidade.
Em relação ao número de cirurgias prévias na topografia da tireoide, 43 pacientes haviam realizado apenas uma, e os demais realizaram duas ou mais. Dentre os estudos semelhantes avaliados, Giles et al., foi o único que especificou o número de cirurgias prévias, onde dos 11 pacientes analisados, 9 haviam realizado apenas uma, e 2 pacientes já haviam realizado 2 cirurgias24. Os demais artigos apenas descrevem o fato de os pacientes já terem sido operados e comentam a respeito das dificuldades da reoperação16,20-23,29.
Devido principalmente ao intenso processo cicatricial ao lidar com tecidos já previamente explorados, além da anatomia local distorcida, a chance de complicações na reoperação aumenta significativamente16,25. Estudos mostram que o risco de lesão de nervo laringeo inferior nesses casos aumenta de 0-4% na primeira cirurgia para até 25% na reoperação; em relação ao hipoparatireoidismo, aumenta de 0-6% na primeira para 8,3%26.
O número de linfonodos retirados durante a cirurgia com o ROLL foi na maioria dos casos de mais que 3, sendo que dentre estes em metade dos casos havia pelo menos 1 linfonodo comprometido. Estudos semelhantes trazem maior número de linfonodos retirados em relação aos acometidos16,20-23,29.
No anatomopatológico da peça cirúrgica, 54 pacientes tiveram a confirmação de doença maligna, ou seja, de recidiva tumoral. Em 2 casos evidenciou-se benignidade, sendo estes os mesmos casos em que houve dúvidas em relação ao diagnóstico na PAAF. Este fato provavelmente está relacionado às poucas, mas existentes, limitações do exame de USG cervical e de PAAF no manejo das lesões malignas não palpáveis de tireoide20.
Após a cirurgia com a utilização da técnica ROLL apenas 12,5% dos pacientes tiveram uma nova recidiva tumoral. Borsò et al., em seu estudo com 32 pacientes encontraram taxas de recorrência após a reoperação com ROLL de 37,5%19. Já Tuncel et al., com 29 pacientes, obtiveram taxas de 3,5% de recidiva23, e Ilgan et al., com 8 pacientes e Bellotti et al., com 22 pacientes não observaram nenhuma recidiva após utilização do ROLL21,29. Os fatores de risco relacionados à re-recidiva tumoral são idade maior que 45 anos, sexo feminino, não realização de radiodoterapia e valores elevados de tireoglobulina27-28.
10 De maneira geral, o uso da cirurgia radioguiada se mostrou uma ferramenta muito útil e de alta eficácia e acurácia na localização das lesões demarcadas, pois em 100% dos casos a lesão suspeita de malignidade, que havia sido marcada com MAA-Tc99m foi encontrada e retirada. Estudos semelhantes realizados na Itália19,20 e Turquia16-17,21-22,24 obtiveram a mesma taxa de sucesso cirúrgico, utilizando os mesmos padrões de análise. Tuncel et al., foi o único que descreveu falha na localização das lesões demarcadas, sendo que foi de apenas 2 das 43, e ocorreu devido à deposição de altas quantidades de tecnécio em tecidos adjacentes, porém ambas foram ressecadas mesmo assim utilizando o mapeamento ultrassonográfico pré-operatório do paciente23. Em relação às vantagens da utilização do ROLL evidenciadas em estudos que avaliaram o uso da técnica, foi muito citada a baixa quantidade de radiação à que a equipe cirúrgica e o paciente são expostos1,16,19-21,24. Outro ponto importante a ser destacado são os equipamentos utilizados que, com grande frequência, já estão disponíveis nos hospitais por ter sua utilização difundida em outros tipos tumorais, principalmente o de mama, não gerando custos adicionais aos serviços19. Ademais, trata-se de uma técnica de execução simples, não necessitando de um treinamento específico dos cirurgiões1,24 e sem efeitos colaterais ou outras complicações descritas na literatura pelo uso do MAA-Tc99m e do ROLL16-17,21,29.
Além disso, Ilgan et al., quando questionaram os cirurgiões se a técnica permitiu com que as lesões tumorais fossem encontradas com mais segurança e efetividade, todos responderam se tratar de uma ferramenta muito útil por dar mais segurança ao cirurgião durante a dissecção dos tecidos, oferecendo uma melhor informação topográfica da região durante a cirurgia21.
Existem outras técnicas descritas e utilizadas por diversos cirurgiões para auxiliar durante o intraoperatório desta mesma situação, entretanto há uma série de desvantagens descritas sobre seu uso e que seriam mais um ponto a favor ao uso do ROLL. Em relação ao agulhamento pré-operatório guiado por USG, as dificuldades encontradas estão relacionadas na manutenção do fio metálico no local durante a cirurgia e no uso limitado em relação à proximidade de grandes vasos pelo risco de lesão destes21-22. A injeção de corante azul de metileno tem como desvantagens descritas o potencial de reação alérgica ao produto, toxicidade local incluindo necrose tissular e extravasamento do corante para tecidos adjacentes, manchando regiões sadias circunjacentes e sem necessidade de marcação16,21-22,26. Por fim, Tuncel et al., comparou a não evidência de doença (NED) após o uso de ROLL e de outras técnicas e concluiu que esta taxa é consideravelmente superior com o uso da cirurgia radioguiada23.
De modo geral, pôde ser observado que as características dos pacientes do presente estudo foram convergentes com o que se espera na literatura, bem como os resultados obtidos quando comparados com estudos semelhantes. O uso da técnica ROLL mostrou excelentes resultados em
11 questão de segurança e eficácia, e é uma nova possibilidade que deve ser considerada para o tratamento das recidivas tumorais não palpáveis de câncer de tireoide.
As limitações do estudo se referem ao fato de este ser um estudo transversal, de caráter retrospectivo, e dessa forma ocorrer certo prejuízo na análise de algumas variáveis. Um dos exemplos a serem citados é em relação à ausência de recidiva pós-ROLL, já que a coleta de dados foi realizada em um único momento, não tendo sido permitido o seguimento destes pacientes por mais tempo. Além disso, sendo uma pesquisa retrospectiva, não houve como comparar, por exemplo, o tempo cirúrgico com e sem o uso do ROLL, variável que enriqueceria a análise.
De toda forma, o presente estudo foi o com maior número de casos na literatura e o primeiro a avaliar o uso do ROLL em recidivas tumorais tireoidianas no Brasil. Ademais, estudos semelhantes também mostraram os mesmos resultados, corroborando o caráter promissor do uso do ROLL para estes casos. Espera-se que a partir da maior publicação de estudos sobre o tema haja mais difusão de seu uso, por seus excelentes resultados e pelas vantagens já mencionadas.
Conclusão
O presente estudo evidenciou que, na grande maioria dos casos, as recidivas tumorais da glândula tireoide ocorrem no grupo demográfico em que é descrita sua maior incidência. Seu tipo histológico seguiu o esperado na literatura, sendo mais prevalente o tipo papilífero. A maioria dos pacientes havia realizado radiodoterapia prévia e tiveram como marcador da doença recidivante o aumento da tireoglobulina. Todos realizaram USG e PAAF pré-operatória, seguindo as recomendações da ATA.
Dos 56 pacientes do estudo, 43 haviam realizado apenas uma cirurgia prévia na topografia da tireoide. Quanto ao procedimento cirúrgico, em metade dos casos pelo menos um dos linfonodos retirados estava acometido; nos demais 2, 3 ou mais que 3. No anatomopatológico da peça cirúrgica foi evidenciado 96,4% dos pacientes com doença maligna, ou seja, recidivante. O ROLL auxiliou em 100% dos casos na localização dos linfonodos marcados suspeitos de malignidade, e a recidiva após o uso da técnica foi de apenas 12,5%.
Diante do exposto, observou-se que a utilização da técnica ROLL para o tratamento das recidivas tumorais do câncer de tireoide se mostrou ser uma ferramenta muito eficaz e segura para auxiliar na localização das lesões. Além disso, a cirurgia radioguiada não trouxe efeitos colaterais adicionais aos pacientes, requer mínima quantidade de radiação e tornou a cirurgia menos invasiva, reduzindo as taxas de complicações pós-operatórias.
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Referências
1. Bluemel C, Herrmann K, Wolf G, Castagnola G, Bellotti C. Radioguided Surgery of Thyroid Carcinoma Recurrences. In Radioguided Surgery. Springer; 2016.209-24.
2. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Câncer de Tireoide. Rio de Janeiro, 2018 [acesso em 2018 ago 22]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
3. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer [Internet], 2018 [acesso em 2018 set 22]. Disponível em: https://gco.iarc.fr/today
4. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Estimativa 2018. Rio de Janeiro, 2018 [acesso em 2018 ago 22]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
5. Bibbins-Domingo K, Grossman C, Curry J, Barry J, Davidson W, Doubeni A, Landefeld, S. Screening for thyroid cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2017;317(18):1882-7.
6. Vaccarella S, Dal Maso L, Laversanne M, Bray F, Plummer M, Franceschi S. The impact of diagnostic changes on the rise in thyroid cancer incidence: a population-based study in selected high-resource countries. Thyroid. 2015;25(10):1127- 36.
7. Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans M, Gerrard G, et al. Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol. 2014;81:1-122.
8.Haugen R. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: what is new and what has changed?. Cancer. 2017;123(3):372-81.
9. Brassard M, Borget I, Edet-Sanson A, Giraudet L, Mundler O, Toubeau M, et al. Long-term follow-up of patients with papillary and follicular thyroid cancer: a prospective study on 715 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1352-9.
10. Rios A, Rodriguez M, Ferri B, Matínez-Barba E, Febrero B, Parrilla P. Are prognostic scoring systems of value in patients with follicular thyroid carcinoma? Eur J Endocrinol. 2013; 169(6):821-7.
11. Ríos A, Rodríguez M, Parrilla P. Treatment of thyroid follicular carcinoma. Cirugía Española (English Edition). 2015;93(10):611-8.
12. Ríos A, Rodríguez M, Ferri B, Martínez-Barba E, Torregrosa M, Parrilla P. Prognostic factors of follicular thyroid carcinoma. Endocrinología y Nutrición (English Edition). 2015; 62(1):11-8.
13 13. Rosário S, Cardoso D, Fagundes A, Barroso L, Padrão L, Rezende L, et al. Revisitando a tireoglobulina sérica no seguimento de pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48(4):480-6.
14. Rubello D, Pelizzo R, Casara D, Piotto A, Toniato A, Fig L, et al. Radio-guided surgery for non-131I-avid thyroid cancer. Thyroid. 2006;16(11):1105-11.
15. Kim MK, Mandel SH, Baloch Z. Morbidity Following Central Compartment Reoperation for Recurrent or Persistent Thyroid Cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2004;130(10):1214–6.
16. Gulcelik A, Karaman N, Dogan L, Sahiner I, Akgul G, Kahraman S, et al. Radioguided occult lesion localization for locally recurrent thyroid carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(7):2915-9.
17. Tükenmez M, Erbil Y, Barbaros U, Dural C, Salmaslioglu A, Aksoy D, et al. Radio‐guided nonpalpable metastatic lymph node localization in patients with recurrent thyroid cancer. J Surg Oncol. 2007;96(6):534-8.
18. Pouw B, Peeters V, Olmos V. Radioguided Surgery of Non-palpable Breast Lesions: Radio Occult Lesion Localization (ROLL). In Radioguided Surgery. Springer; 2016.139-8.
19. Borso E, Grosso M, Boni G, Manca G, Bianchi P, Puccini M, et al. Radioguided occult lesion localization of cervical recurrences from differentiated thyroid cancer: technical feasibility and clinical results. QJ Nucl Med Mol Imaging, 2013;57(4):401-11.
20. Martino A, Monaco L, Golia R, Miletto P, Capasso P, Lombardi C, et al. A new radioguided procedure for localization and surgical treatment of neck node metastasis of papillary thyroid cancer. J of endocrinol invest. 2010;33(5):339-42.
21. Ilgan S. Management of Recurrent Lymph Nodes in Central and Lateral Neck in the Follow-Up of Differentiated Thyroid Carcinoma. In Thyroid and Parathyroid Diseases. Springer; 2019. 305-11.
22. Erbil Y, Sarı S, Ağcaoğlu O, Ersöz F, Bayraktar A, Salmaslıoğlu A, et al. Radio-guided excision of metastatic lymph nodes in thyroid carcinoma: a safe technique for previously operated neck compartments. World J surg. 2010;34(11):2581-8.
23. Tuncel M, Süslü N. Radioguided occult lesion localization in patients with recurrent thyroid cancer Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(6):1757-66
24. Giles YS, Sarıcı IS, Tunca F, Sormaz IC, Salmaslıoğlu A, Adalet I, et al. The rate of operative success achieved with radioguided occult lesion localization and intraoperative
14 ultrasonography in patients with recurrent papillary thyroid cancer. Surgery. 2014;156(5):1116-26.
25. Matos FC, Vasconcellos S, de Melo Jr BC, Amaral F. Agulhamento pré operatório guiado por ultrassonografia no tratamento de recidivas linfonodais de carcinoma diferenciado de tireoide. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2012;41(2):65-9.
26. Cavallieri SA, Kligerman J, Cavallieri FA, Conti CD, Gomes CFA. Marcação pré-operatória com carvão nas metástases linfonodais não palpáveis da região cervical, guiada pela
ultrassonografia. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2013;42(2):83-7.
27. Lee HS, Roh JL, Gong G, Cho KJ, Choi SH, Nam SY, et al. Risk factors for re-recurrence after first reoperative surgery for locoregional recurrent/persistent papillary thyroid carcinoma. World J Surg. 2015;39(8):1943-50.
28. Tannouri SS, Goldenberg D. Recurrent Differentiated Thyroid Cancer. J Current Surg. 2012; 2(3):73-80.
29. Bellotti C, Castagnola G, Tierno SM, Centanini F, Sparagna A, Vetrone I, et al.
Radioguided surgery with combined use of gamma probe and hand-held gamma camera for treatment of papillary thyroid cancer locoregional recurrences: a preliminary study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(24):3362–6.
30. Morais LO, Vieira GCF, Botelho ACLM, Lacerda EA, Nunes EJG, Silva LP, et al. Nódulos tireoidianos – uma abordagem diagnóstica. REAS [Internet], 2019 [acesso em 2019 out 17]. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/402
15
Tabelas
Tabela 1. Características demográficas e clínicas dos pacientes submetidos à técnica de cirurgia
radioguiada (ROLL) para tratamento da recorrência de câncer de tireoide – Florianópolis/SC - Brasil, 2011 a 2019. Variáveis (n= 56) n (%) Sexo Feminino 39 69,6 Masculino 17 30,4 Faixa etária 46,05 ± 14,88 (19-83) anos 56 100
Tipo histológico do tumor primário
Papilífero 55 98,2
Medular 1 1,8
Realização de radiodoterapia
Sim 44 78,6
Não 12 21,4
Dosagem de tireoglobulina no momento da recidiva (n=37)
Positiva (>0) 30 81,1
Negativa (=0) 7 18,9
Realização de USG cervical para identificar recidiva
Sim 56 100
Não - -
Realização de PAAF* pré-operatória
Sim 56 100
Não - -
Indicação de neoplasia (recidiva) na PAAF* pré-operatória
Sim 53 94,6
Não 3 5,4
16
Tabela 2. Características cirúrgicas e anatomopatológicas dos pacientes submetidos à técnica de
cirurgia radioguiada (ROLL) para tratamento da recorrência de câncer de tireoide – Florianópolis/SC - Brasil, 2011 a 2019.
Variáveis
(n= 56)
n (%)
Número de cirurgias prévias na topografia da tireoide
1 43 76,8
2 11 19,6
3 ou mais 2 3,6
Número total de linfonodos retirados durante a cirurgia
1 14 25,0
2 10 17,9
3 6 10,7
Mais que 3 26 46,4
Número de linfonodos acometidos dentre os retirados
1 28 50,0
2 15 26,8
3 6 10,7
Mais que 3 7 12,5
Anatomopatológico da peça cirúrgica
Doença maligna (recidiva) 54 96,4
Doença benigna 2 3,6
Ocorrência de recidiva após cirurgia com ROLL*
Sim 7 12,5
Não 49 87,5
