UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA EDIMAR NOVELLO
O TREINAMENTO EM CREW RESOURCE MANAGEMENT COMO FERRAMENTA PARA MITIGAR ERROS CAUSADOS PELO FATOR HUMANO
NA AVIAÇÃO COMERCIAL.
Palhoça 2017
EDIMAR NOVELLO
O TREINAMENTO EM CREW RESOURCE MANAGEMENT COMO FERRAMENTA PARA MITIGAR ERROS CAUSADOS PELO FATOR HUMANO
NA AVIAÇÃO COMERCIAL.
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientação: Prof. Patricia Fontanella, MSc.
Palhoça 2017
EDIMAR NOVELLO
O TREINAMENTO EM CREW RESOURCE MANAGEMENT COMO FERRAMENTA PARA MITIGAR ERROS CAUSADOS PELO FATOR HUMANO
NA AVIAÇÃO COMERCIAL.
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 10 de junho de 2017.
_____________________________________________________ Professor orientador: Patricia Fontanella, MSc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
_____________________________________________________ Prof. Cleo Marcus Garcia, MSc.
Dedico este trabalho a todos os Pilotos de Aeronaves e Comissários de voo, pois sei como é grande a dedicação e as dificuldades na profissão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me proporcionar a capacidade intelectual e a compreensão fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho.
A minha noiva, Luisa Paula, pelo amor, incentivo e apoio incondicional para que eu conseguisse otimizar meu tempo disponível, além de me ajudar com as correções ortográficas durante o desenvolvimento deste trabalho.
Aos meus pais, Nelson e Maria, por me proverem a educação necessária e baseada nos princípios da simplicidade e honestidade, que eu emprego em todos os desafios de minha vida.
À minha orientadora, Patricia Fontanella, pelo suporte no desenvolvimento do trabalho, fornecendo-me a orientação necessária para o sucesso deste.
A UNISUL, por colaborar com minha formação acadêmica, provendo-me um curso de elevada qualidade com a flexibilidade tão necessária para cursá-lo conforme minha disponibilidade de tempo, além de me fornecer um excelente atendimento quando precisei.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para o surgimento de ideias ou situações que eu pude colocar em prática no desenvolvimento e organização deste trabalho.
“O elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema de aviação, mas é também a mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho” (ICAO, 2003).
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo geral compreender a importância do treinamento em Crew Resource Management para as tripulações que operam aeronaves no transporte aéreo comercial como forma de reduzir acidentes causados pelo erro humano. A pesquisa teve natureza exploratória, com a utilização de procedimento bibliográfico e documental por meio de livros, artigos, regulamentos, normas, revistas e sites, todos disponíveis no meio digital, com abordagem qualitativa e quantitativa. A coleta de dados ocorreu por meio de leitura e pesquisa alfabetizada na internet e analisados por meio da análise de conteúdo, gráficos e quadros ilustrativos, conforme referencial teórico apresentado. Após a análise dos dados obtidos na pesquisa, pode-se constatar que por volta de 70% dos acidentes no transporte aéreo comercial teve o erro humano como principal fator contribuinte, mais tarde verificou-se que muitos deles tinham muitas semelhanças entre si, a falha da tripulação, seja em decisões equivocadas, comunicação ineficaz, desatenção, entre outros, conforme estudado. O treinamento atua diretamente nas atitudes e comportamentos dos membros da tripulação, objetivado a trabalharem como um time e fazendo melhor uso de todos os recursos disponíveis. Na pesquisa, constata-se que o treinamento em CRM possui alto grau de validade, refletindo vigorosos princípios operacionais e foca em áreas com reconhecidas fraquezas, tanto que inspirou modelos de gerenciamento de outras atividades. A indústria aeronáutica também faz suas contribuições para a redução de acidentes, por meio da aplicação dos conhecimentos em fatores humanos, busca empregar o ser humano como elemento central no desenvolvimento de projetos e construção de aeronaves, mostrando um envidamento de esforços de todos os setores da aviação, no sentido de alcançar a redução de acidentes causados pelo elemento humano na aviação comercial.
Palavras-chave: Fatores Humanos. Gerenciamento de Recursos da Tripulação. Erro Humano. Gerenciamento de Recursos.
ABSTRACT
The general objective of this work was to understand the importance of training in Crew Resource Management for crew operating aircraft in commercial air transport as a way to reduce the accidents caused by human error. The research had an exploratory nature, with the use of bibliographic and documentary procedures through books, articles, regulations, norms, magazines and websites, all available in the digital format, with a qualitative and quantitative approach. The data collection was done through reading and literate research on the internet, and analyzed through content analysis, graphs and illustrative tables, according to the theoretical reference presented. After analyzing the data obtained in the research, it can be observed that around 70% of the accidents in commercial air transport had the human error as the main contributing factor, later it was verified that many of them had many similarities among themselves, the crew’s fault, either in wrong decisions, ineffective communication, inattention, among others, as studied. The training acts directly on the attitudes and behaviors of crew members, aimed at working as a team and making best use of all available resources. In the research, it is verified that CRM training has a high degree of validity, reflecting vigorous operational principles and focuses on areas with recognized weaknesses, so much that it has inspired management models of other activities. The aeronautical industry also makes its contribution to the reduction of accidents, throught the application of knowledge in human factors, seeks to employ the human being as a central element in the development of aircraft projects and construction, showing a commitment of efforts of all sectors of the aviation, in order to achieve the reduction of accidents caused by human element in commercial aviation.
Key words: Human Factors. Crew Resource Management. Human Error. Resource Management.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1– Modelo SHELL...25
Figura 2 – Modelo de James Reason “Queijo Suíço”...28
Figura 3– Modelo de James Reason Fatores Desencadeantes...29
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1– Fatores Contribuintes aos Acidentes...51 Gráfico 2 – Custos de Implementação do CRM...52
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE SIGLAS ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil
CRD – Comentário de Resposta a Documento / Comment Response Document CRM – Gerenciamento de Recursos da Tripulação / Crew Resource Management CVR – Gravador de Voz de Cabine / Cockpit Voice Recorder
EASA – Agência Europeia para Segurança da Aviação / European Aviation Safety Agency FAA – Administração de Aviação Federal / Federal Aviation Administration
FDR – Gravador de Dados de Voo / Flight Data Recorder
ICAO – Organização de Aviação Civil Internacional / International Civil Aviation Organization
LOFT – Treinamento de Voo Orientado para a Linha / Line-Oriented Flight Training MRM – Gerenciamento de Recursos de Manutenção / Maintenance Resource Management NASA – Administração Nacional de Aeronáutica e Espaço / National Aeronautics and Space Administration
NPA – Notas de Proposta de Emenda / Notice of Proposed Amendment
NTSB – Junta Nacional de Segurança de Transporte / National Transportation Safety Board
RBAC – Regulamento Brasileiro de Aviação Civil
SIPAER – Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...15 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA...16 1.2 OBJETIVOS...16 1.2.1 Objetivo Geral...16 1.2.2 Objetivos Específicos...16 1.3 JUSTIFICATIVA...17 1.4 METODOLOGIA...18
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa...18
1.4.2 Materiais e métodos...19
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados...20
1.4.4 Procedimento de análise dos dados...20
1.5ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO...21
2 REFERENCIAL TEÓRICO...22
2.1 CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM) O QUE É E COMO SURGIU...22
2.1.1 Fatores Humanos e surgimento do CRM...23
2.1.1.1 Modelo SHELL...24
2.1.1.2 Modelo de James Reason...26
2.1.2 Conceitos de CRM, o que é e o que não é...30
2.1.3 Objetivos do treinamento em CRM...31
2.2REGULAMENTAÇÃO APLICADA AO TREINAMENTO EM CRM...32
2.2.1 Regulamentação Brasileira (ANAC)...33
2.2.2 Regulamentação Europeia (EASA)...34
2.2.3 Regulamentação Norte Americana (FAA)...35
2.3MELHORIAS OBTIDAS COM A IMPLEMENTAÇÃO DO CRM...37
2.4 MUDANÇAS NA INDÚSTRIA AERONÁUTICA PARA MELHORAR A PERFORMANCE HUMANA NAS OPERAÇÕES AÉREAS...39
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS...43
3.1 CONCEITOS DE CREW RESOURCE MANAGEMENT: OBJETIVOS NO TREINAMENTO DAS TRIPULAÇÕES DE OPERADORES AÉREOS COMERCIAIS...43
3.2 REGULAMENTAÇÃO APLICADA PELA ANAC, FAA E EASA PARA O TREINAMENTO EM CRM NAS EMPRESAS AÉREAS...47
3.3 MELHORIAS APÓS A IMPLEMENTAÇÃO DO CRM NA REDUÇÃO DE ACIDENTES CAUDADOS PELO ERRO HUMANO NA AVIAÇÃO COMERCIAL...50
3.4 MUDANÇAS NA INDÚSTRIA AERONÁUTICA PARA MELHORAR A INTERFACE HOMEM-MÁQUINA APLICANDO CONCEITOS DE FATORES HUMANOS E CRM PARA REDUZIR ACIDENTES NO TRANSPORTE AÉREO...54 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS...56 REFERÊNCIAS...58
1 INTRODUÇÃO
Em face a diversos acidentes e incidentes graves ocorridos nas décadas passadas na aviação comercial mundo afora, foi constatado que o erro humano, de alguma forma, havia contribuído com grande parte das ocorrências. Com o advento dos gravadores de voo (FDR) e gravadores de voz de cabine (CVR), passou a ser possível a descoberta de informações importantes nunca antes conseguidas. Sendo assim, com os dados dos gravadores, durante as investigações, tornou-se possível compreender com clareza os fatores contribuintes que desencadeavam as ocorrências, chegando assim a conclusão de que o erro humano estava presente em cerca de 60% a 80% dos acidentes e incidentes graves, segundo a Federal Aviation Administration (FAA, 2004).
Segundo o Comando da Aeronáutica (2005), essas observações conduziram a um consenso, tanto na indústria como no governo, de que era necessário uma maior ênfase aos fatores que influenciam a coordenação e o gerenciamento dos recursos da tripulação, surgindo assim os conceitos de Crew Resource Management (CRM).
Desde então, o curso de CRM tem sido ou foi elaborado pelos principais operadores aéreos comerciais, passando a ser obrigatório às tripulações que operam no transporte aéreo comercial. O treinamento busca desenvolver uma maior interação da tripulação de forma a trabalharem como um time e focaliza no gerenciamento dos erros humanos comuns, onde cada membro une esforços dentro de suas atribuições, e o comandante deve promover e envidar esforços para uma comunicação aberta à sua equipe, a fim de que seja possível um eficiente gerenciamento da carga de trabalho e avaliação de todas as informações disponíveis de modo a prover uma melhor tomada de decisão.
Posteriormente evidenciou-se que em situações similares experimentadas, houve um aumento na probabilidade sobre como a tripulação lidará com situações reais de estresse e elevada carga de trabalho com maior competência, conduzindo a crença de que houve um efetivo ganho de performance das equipes treinadas em CRM.
A indústria aeronáutica, por sua vez, fazendo uso dos conhecimentos e limitações da área de fatores humanos, passou a considerar o elemento humano como componente central durante todo o processo de desenvolvimento de novos sistemas e soluções, com o objetivo de promover uma melhor interface entre homem-máquina na aviação. A exemplo, a Boeing envolveu a participação de tripulantes de voo e mecânicos de seus principais clientes, de maneira a trabalharem lado a lado com as equipes de projetos na concepção dos sistemas e layout da cabine de comando de seus novos aviões, visando assegurar que os requisitos dos
operadores sejam considerados desde o início, onde o foco principal é a redução de acidentes aeronáuticos.
Neste sentido, o objetivo desta pesquisa é entender a importância do treinamento em CRM e seus benefícios como ferramenta para melhorar a performance e coordenação das tripulações, visando a redução de acidentes atribuídos ao erro humano, de forma a evitar a reincidência de ocorrências semelhantes no futuro.
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Considerando os diversos acidentes aeronáuticos ocorridos na aviação comercial onde o erro humano figurou como principal fator contribuinte, resultando na perda de milhares de vidas, quais os reais benefícios que um bom treinamento em CRM poderia trazer para evitar que acidentes semelhantes se repitam no futuro?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar a importância da aplicação do CRM e seus benefícios para as tripulações, bem como sua efetividade na redução de acidades e incidentes graves causados pelo erro humano nas operações de aeronaves do transporte aéreo comercial.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Entender os Conceitos de Crew Resource Management e seus objetivos no treinamento das tripulações dos operadores aéreos comerciais;
b) Conhecer a regulamentação aplicada pelas entidades fiscalizadoras e reguladoras da aviação civil ANAC, EASA e FAA para o treinamento de CRM nas empresas aéreas;
c) Verificar as melhorias obtidas com a implementação do CRM na redução de acidentes causados pelo erro humano na aviação comercial;
d) Constatar as mudanças ocorridas na indústria aeronáutica para melhorar a interface homem-máquina com a aplicação dos conceitos de fatores humanos e
CRM, como forma de reduzir o erro humano nos acidentes do transporte aéreo comercial.
1.3 JUSTIFICATIVA
A aviação comercial é responsável por alavancar acordos comerciais, transações e o turismo internacional, promovendo uma conexão muito valiosa entre os países do planeta, além de um grande intercâmbio cultural e logístico.
Seu maior desenvolvimento se deu no pós-guerra, onde muitas das tecnologias empregadas na aviação de combate passou a servir ao desenvolvimento industrial e comercial da aviação civil.
O grande sucesso no desenvolvimento do transporte aéreo se deu movido a premissa de confiabilidade, rapidez e segurança. Contudo, a alta tecnologia empregada na construção das modernas aeronaves de transporte atuais, exigem cada vez mais uma maior qualificação e preparo técnico de suas tripulações.
É sabido que muitos acidentes aconteceram na aviação comercial durante sua evolução ao longo dos anos, com números trágicos, porém suas investigações por vezes eram difíceis, pois faltavam dados para concluí-las com êxito. Com o emprego dos gravadores de dados e gravadores de voz de cabine, passou a ser possível analisar mais precisamente o fator humano, onde as descobertas promoveram diversas mudanças em procedimentos e normas, onde uma delas é o CRM.
Segundo Robbins, Judge e Sobral (2010, p. 38), “[…] as diferenças entre as pessoas podem levar a mal entendidos, falhas de comunicação e conflitos”, assim o CRM busca atuar nos comportamentos e atitudes dos membros da tripulação, de forma a direcioná-los a um objetivo comum, a segurança de voo.
Neste sentido o CRM busca uma utilização mais efetiva dos recursos disponíveis às tripulações como forma de alcançar a segurança e eficiência nas operações aéreas, com foco no trabalho em equipe, comunicação clara e assertiva, resolução de problemas e tomada de decisões, além do gerenciamento da carga de trabalho, segundo EASA (2015).
Desde então o CRM passou a ser um treinamento obrigatório às tripulações dos operadores aéreos comerciais, sendo aplicado em treinamentos iniciais, periódicos e requalificações, com efeitos comprovadamente positivos para a redução de ocorrências aeronáuticas.
Neste trabalho, buscou-se reunir conceitos e bibliografias diversas de forma a melhor apresentar e expor os conceitos de CRM aplicados pelas entidades reguladoras da aviação civil nacional e internacional, além de comprovar efetivos ganhos operacionais e de segurança de voo, através da aplicação do referido treinamento.
A cabine de comando de uma aeronave comercial, passou a ser um ambiente multicultural, uma vez que em muitas empresas aéreas internacionais o emprego de tripulantes de diferentes nacionalidades só se tornou possível, de forma segura, através da aplicação dos princípios e conceitos do CRM.
Ao buscar em somente uma fonte bibliográfica, dificilmente consegue-se obter uma definição bastante ampla e assertiva do tema, mas com essa pesquisa, tal impasse foi superado e promoveu um aprendizado mais amplo dos objetivos do treinamento em CRM e a aplicação dos conceitos de fatores humanos pela indústria aeronáutica.
1.4 METODOLOGIA
Cervo, Bervian e Da Silva (2007, p. 29) afirma que a metodologia a ser utilizada no trabalho científico vai depender do problema de pesquisa, e a “[…] investigação nasce de algum problema observado ou sentido, de tal modo que não pode prosseguir a menos que se faça uma seleção da matéria a ser tradada”. Portanto, na determinação do problema de pesquisa, é muito importante segregar o objetivo geral em objetivos específicos, de modo a estabelecer uma ordem às atividades a serem realizadas, otimizando o tempo e desenvolvendo um sequenciamento lógico aos fatos.
Ambos, objetivo geral e objetivos específicos desta pesquisa apresentam a conveniência na verificação dos conceitos, buscando em documentos diversos sobre o assunto no Brasil e no exterior de forma a comprovar a sintonia e a padronização na aplicação do treinamento (CRM) no contexto nacional e internacional. Neste sentido, os objetivos específicos buscam guiar nos caminhos e métodos a serem seguidos.
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A pesquisa realizada qualifica-se como exploratória, pois conforme Cervo, Bervian e Da Silva (2007, p. 63), ela se justifica quando o pesquisador “[…] têm por objetivo familiarizar-se com o fenômeno ou obter uma nova percepção dele e descobrir novas ideias”.
Ainda segundo Cervo, Bervian e Da Silva (2007, p. 63) quando na realização de uma pesquisa exploratória, esta “[…] não requer a elaboração de hipóteses a serem testadas no trabalho, restringe-se a definir objetivos e buscar mais informações sobre o assunto de estudo”. Assim sendo, emprega-se a coleta de dados bibliográficos e documentais, com vistas a obter um panorama do tema em estudo, além de que, a pesquisa exploratória busca proporcionar uma maior familiaridade com o problema a ser estudado, e tem a finalidade de melhor explicitá-lo.
Quanto ao procedimento documental, são investigados documentos com o propósito de compreender o fenômeno pesquisado, além de permitir estudar tanto a realidade presente quanto o passado, por meio de uma pesquisa histórica. (CERVO; BERVIAN; DA SILVA, 2007).
A abordagem utilizada foi qualitativa e quantitativa. Conforme Mascarenhas (2012, p. 46) podemos utilizar “a pesquisa qualitativa quando queremos descrever nosso objetivo de estudo com mais profundidade”. Contudo, o presente estudo busca aprofundar-se no tema tratado, de maneira a comprová-lo como indispensável a segurança das operações aéreas, e assim conseguir seu amplo e detalhado conhecimento, bem como compreender os comportamentos e limitações humanas na aviação.
Quanto ao procedimento quantitativo, este é “útil quando queremos aumentar a confiabilidade e o poder de generalização dos resultados”, neste caso, sendo importante utilizar dados estatísticos como porcentagens, segundo Mascarenhas (2012, p.46). Neste sentido, são mensurados alguns números para melhor compreensão e exemplificação de alguns dados e sua importância.
1.4.2 Materiais e métodos
Conforme apresentado anteriormente, a presente pesquisa buscou compreender a importância do treinamento em CRM às tripulações no transporte aéreo comercial.
Para tanto, foi empregado o método racional para a realização da pesquisa, sendo esta oportuna quando não se pode experimentar os dados que se propôs estudar. (MASCARENHAS, 2012)
Os materiais bibliográficos utilizados foram: revistas e manuais empregados pelo facilitador de CRM em treinamentos ministrados às tripulações dos operadores aéreos comerciais e Artigos científicos referente a fatores humanos na atividade aérea.
Quanto aos documentais, foram utilizados normas, regulamentos e dados estatísticos da International Civil Aviation Organization (ICAO), e dos órgãos reguladores e fiscalizadores da Aviação Civil nacional e internacional para o trato de assuntos relativos a aplicabilidade do CRM e a atuação do fator humano e seu envolvimento como principal fator contribuinte nos acidentes e incidentes aeronáuticos. Além de publicações em sites oficiais das duas maiores fabricantes de aviões comerciais Boeing e Airbus, como: estudos e aplicações dos conhecimentos e limitações do fator humano no projeto de novos aviões.
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
Durante os estudos os procedimentos técnicos utilizados para a coleta de dados para análise foram muito importantes para o sucesso da pesquisa. Estes foram bibliográficos e documentais, por meio de busca seletiva nos diversos sites oficiais e publicações disponíveis ao acesso público tanto no Brasil quanto no exterior. O autor optou por realizar uma pesquisa ‘Alfabetizada’ na internet.
Mascarenhas (2012, p. 75) afirma que “o conceito de alfabetização informacional procura explicar o que é necessário saber para fazer uma busca eficiente” na internet.
Conforme Mascarenhas (2012) em uma pesquisa científica deve-se ter cuidado quando se busca informações na internet. Para tanto, este autor realizou uma listagem de perguntas para orientar-se na busca pelos tópicos estudados, ocorrendo esta, somente em sites oficiais.
1.4.4 Procedimento de análise dos dados
A análise dos dados foi realizada por meio de Análise de Conteúdo. Conforme Mascarenhas (2012), sendo necessário organizar os dados antes de trabalhar com eles. Basicamente utilizou-se de instrumentos metodológicos que assegurassem a objetividade e a sistematização, necessárias para se garantir a organização, análise e interpretação do conteúdo obtido na coleta de dados.
Durante esse processo, o autor empregou seleção criteriosa dos dados coletados, eliminando os não relevantes e classificou-os, com base nos objetivos pesquisados, conforme pesquisa qualitativa, representado-os através de textos, gráficos e figuras de forma a exemplificar melhor os conceitos apresentados.
Conforme Freitas (2000), durante o processo de análise dos dados, é exigido do pesquisador disciplina, dedicação, paciência e tempo, bem como certo grau de intuição, imaginação e criatividade, não se esquecendo do rigor da ética.
O autor empregou a apresentação de alguns quadros ilustrativos de forma a melhor exemplificar conceitos aplicados com sucesso nos treinamentos em CRM às tripulações que operam no transporte aéreo.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Este trabalho está organizado em quatro capítulos.
O capítulo 1 apresenta a introdução, seguida do problema de pesquisa e dos objetivos geral e específicos. Traz também a justificativa para o trabalho e a metodologia utilizada na pesquisa. A metodologia descreve a natureza e o tipo da pesquisa, os materiais e métodos utilizados, os procedimentos de coleta e de análise dos dados.
O capítulo 2 apresenta todo o referencial teórico utilizado na pesquisa, e está dividido em quatro partes. A primeira parte apresenta os conceitos de Crew Resource Management, o que é e como surgiu, enquanto a segunda mostra a regulamentação aplicada ao treinamento em CRM. A terceira parte verifica as melhorias obtidas com a implementação do CRM. A quarta parte constata as mudanças ocorridas na indústria aeronáutica para melhorar a performance humana nas operações aéreas.
O capítulo 3 traz a apresentação e a discussão dos resultados, e está dividido em quatro partes, de acordo com os objetivos específicos. A primeira parte busca entender os conceitos de Crew Resource Management e seus objetivos no treinamento das tripulações dos operadores aéreos comerciais, enquanto a segunda parte procura conhecer a regulamentação aplicada pela ANAC, EASA e FAA para o treinamento em CRM nas empresas aéreas. A terceira parte verifica as melhorias após a implementação do CRM na redução de acidentes causados pelo fator humano na aviação comercial. A quarta parte constata as mudanças ocorridas na indústria aeronáutica para melhorar a interface homem-máquina, aplicando conceitos de fatores humanos e CRM para reduzir acidentes no transporte aéreo.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM) O QUE É E COMO SURGIU
As constatações advindas das investigações suscitaram o consenso entre as empresas aéreas, indústria aeronáutica e governo quanto à necessidade de incrementar programas de treinamento em Fatores Humanos, objetivando melhorar a coordenação e o gerenciamento de todas tripulações que operem aeronaves de transporte aéreo público, (BREVES, 2003).
Conforme Carvalho et al. (2009, p. 3), “o treinamento de CRM foi implantado nas companhias aéreas, principalmente nos Estados Unidos e em alguns países da Europa, no final dos anos 70 […]”, e buscava adequar o comportamento efetivo dos pilotos, por meio do reforço de suas habilidades para gerenciar os diversos recursos de que dispõe.
No Brasil, o CRM foi regulamentado em 2003, na época pelo Departamento de Aviação Civil (DAC), e assim como em outros países, buscava respostas às indagações dos vários órgãos envolvidos e interessados no desenvolvimento sustentável e seguro da aviação civil internacional, conforme Carvalho et al. (2009).
Segundo a FAA (2004), o treinamento em gerenciamento dos recursos da tripulação foi concebido como ferramenta para prevenir acidentes causados pelo popular ‘erro humano’ melhorando a performance e coordenação da tripulação. Um treinamento bem aplicado com foco nos procedimentos de rotina tem um efeito fortemente positivo sobre como os indivíduos exercendo suas funções atuam de forma eficiente e coordenada em momentos de alta carga de trabalho ou elevado estresse, e define-se:
CRM refere-se ao uso efetivo de todos os recursos disponíveis: recursos humanos, equipamentos e informações, visa vincular desafios e otimizar a interface homem-máquina acompanhando as atividades interpessoais como: transferência de informações, resolução de problemas, tomada de decisões, manutenção da consciência situacional, gerenciamento de sistemas automatizados, atividades de construção e manutenção. (FAA, 2004, p. 2).
Breves (2003, p. 57) afirma que o “CRM é um processo de desenvolvimento de longo alcance, que engloba uma série de recursos de treinamento e de mídia, o qual vai do tradicional e passivo ao altamente vivencial e interativo […]”. A autora conduz a concepção de desenvolvimento de habilidades e atitudes, tais como: autodidática, conscientização,
modelização e treinamento de habilidades em sala de aula; práticas contínuas, tanto em sala de aula como em simuladores e apoio nas operações de voo.
2.1.1 Fatores Humanos e surgimento do CRM
A FAA (2004, p. 2) define Fatores Humanos como sendo “um campo multidisciplinar devotado à otimização do desempenho humano com a finalidade de reduzir o erro humano”. É também a ciência aplicada que estuda as pessoas em seu ambiente de vida e de trabalho, diz respeito as relações do indivíduo com as máquinas, equipamentos e procedimentos, mas principalmente sobre a relação com as outras pessoas.
A área de FH busca otimizar o desempenho humano através da aplicação sistemática das ciências humanas integradas dentro da estrutura do campo da engenharia. Tem como objetivo prover ganhos em segurança e eficiência, além de melhorar o desempenho humano dentro do sistema de aviação.
Segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO, 2003, p. 14, tradução nossa), “o elemento humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema de aviação, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho”.
Os FH diz respeito aos diversos elementos do sistema de aviação e inclui o comportamento humano, a tomada de decisão e outros processos cognitivos, o projeto dos controles e telas, o layout cabine de voo, a comunicação e os aspectos de software dos computadores, mapas, cartas e documentação, bem como o refinamento da seleção de pessoal e treinamento. Cada um desses aspectos exigem um desempenho humano efetivo e hábil. (MARTINS et al., 2006)
Conforme Breves (2003) existem variáveis que influenciam o desempenho individual e variáveis que influenciam o time e o desempenho da tripulação. Segundo a área de FH, é reconhecido que o projeto inadequado do sistema ou um ineficaz treinamento do operador pode contribuir para o erro humano individual, que somado a um inapropriado gerenciamento das tarefas da tripulação, podem contribuir para os erros do grupo conduzindo a degradação do desempenho do sistema.
No campo de FH tem-se como foco o estudo das capacidades e das limitações humanas oferecidas pelo local de trabalho, onde o propósito é garantir a eficiência do sistema, incluindo a segurança e o bem-estar do indivíduo, utilizando como ponto
de partida a análise das interações entre os indivíduos os grupos e as organizações às quais pertencem. (BREVES, 2003, p. 3)
Martins et al. (2006, p. 208) afirma que “o ponto crucial acerca de FH reside no fato de que as pessoas não devem ser consideradas de maneira isolada de outros componentes, dado que todos estão em interação […]”, sendo assim, é impossível mudar um aspecto do sistema sem considerar seus efeitos nos demais elementos.
Nesse sentido, Martins et al. (2006) concorda que o fator humano é o estudo do ser humano como parte central de qualquer sistema, onde o objetivo deve ser:
a) Identificar suas capacidades e limitações para posteriormente adaptá-las aos demais componentes do sistema;
b) Quantificar o desempenho humano através de medidas como: tempo, unidades de trabalho, segurança, erro e mudanças necessárias relacionadas a situações específicas;
c) Projetar ou modificar sistemas de acordo com as necessidades e limitações humanas identificadas.
Com o propósito de orientar e prover explicações sobre comportamentos e atitudes humanas na atividade aérea, dois modelos servem como orientação para a compreensão de Fatores Humanos, e seu emprego é bastante útil, são eles: Modelo SHELL e o Modelo de James Reason.
2.1.1.1 Modelo SHELL
O modelo SHELL, possibilita uma compreensão gráfica da necessidade em se ajustar os componentes envolvidos na atividade aérea. Foi desenvolvido inicialmente por Elwyn Edward, em 1972 e modificado posteriormente por Frank Hawkins, em 1975, segundo ICAO (2003).
Fonte: Internacional Civil Aviation Organization (ICAO, 2003, p. 1-7) S – Software (suporte lógico, documentação, procedimentos e símbolos) H – Hardware (equipamento, máquina)
E – Environment (ambiente) L – Liveware (elemento humano)
Este modelo é representado por um diagrama de blocos mostrando os diferentes componentes de FH e baseia-se nas iniciais de seus componentes, onde o homem (liveware) está no centro. As conexões com cada um dos outros três blocos (S-H-E) são interligadas com o componente L (homem), devendo ajustar-se a ele, e não cobrem as interfaces que se encontram fora de FH (hardware – hardware, hardware – environment, software – hardware).
A ICAO (1998, p. 1-1-3, tradução nossa), afirma que:
Em Fatores Humanos, o elemento humano (L) é o componente mais crítico e flexível no sistema. As pessoas estão sujeitas a consideráveis variações de desempenho e sofrem muitas limitações, grande parte desses fatores são previsíveis atualmente.
No diagrama SHELL, observa-se que as margens dos blocos as quais estão em contato com os demais elementos do sistema são curvas, representando a necessidade de uma cuidadosa combinação entre si, provendo um perfeito encaixe, e que uma falha nessa combinação é considerada como fonte de erro humano.
A interface Liveware-Hardware é a mais comumente considerada quando se fala em ajuste da máquina ao corpo humano. O design dos assentos busca adequar-se as características do corpo humano; as telas, melhorar o acesso e processamento das informações; os controles, transmitir movimentos, prover ergonomia e oportuna localização.
Entretanto, por uma característica natural do homem de se adaptar aos desajustes, é possível encobrir-se uma deficiência no sistema, mas isso não eliminará sua existência.
A interface Liveware-Software, envolve o ser humano e os aspectos não físicos do sistema, tais como: procedimentos, apresentação geral dos manuais e check lists, símbolos e programas de computador. Os problemas nessa interface não são objetivos e são de difícil solução, podendo resultar da má interpretação de mapas confusos, de documentação enganosa ou composta por excessivos elementos, incluindo a automação.
A interface Liveware-Environment, foi uma das primeiras interfaces a ser reconhecida na aviação. As medidas adotadas inicialmente visavam garantir a adaptação do ser humano ao ambiente (capacetes, trajes de voo, macacão anti-G, máscaras de oxigênio, entre outros). Mais tarde, buscou-se adaptar o ambiente ao homem (pressurização, sistema de ar-condicionado e isolamento acústico). Na atualidade, os desafios incluem as consequências das concentrações de ozônio e da radiação em voos de altitude, alteração do ritmo circadiano em viagens transcontinentais, erros de percepção provocados por condições meteorológicas, aspectos organizacionais, o contexto político e econômico da empresa aérea e suas restrições.
A interface Liveware-Liveware, envolve as relações interpessoais entre as equipes de trabalho, tendo seus aspectos relevantes na liderança, cooperação, trabalho em equipe, interação de personalidades e relações de trabalho. Tanto as tripulações, quanto controladores de tráfego aéreo, engenheiros, técnicos de manutenção e outros profissionais operacionais funcionam como uma grande equipe, e a influência grupal exerce importante papel na determinação de comportamentos e de desempenho, segundo Martins et al. (2006). É nessa interface que atuam os programas de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), foco desta obra, além de incluir também a cultura corporativa, o clima organizacional e as pressões dentro da empresa, capazes de afetar significativamente o desempenho humano.
Outro modelo de grande relevância no estudo de FH na aviação, foi desenvolvido pelo inglês James Reason. Ele considera a indústria aeronáutica um sistema de produção complexo, interativo e organizado, e em seu modelo de gerenciamento de erros ele busca analisar a forma como os seres humanos contribuem para as falhas do sistema a ponto de produzir um acidente aeronáutico.
2.1.1.2 Modelo de James Reason
Segundo Reason (2000), um acidente aeronáutico é causado por uma série de fatores contribuintes, que se formam através de uma cadeia de eventos, sendo estes, falhas latentes em interação com falhas ativas, rompendo as barreiras defensivas. Ainda conforme o autor, as berreiras defensivas são como filtros desenvolvidos pela organização com o objetivo de remover, minimizar ou proteger-se de danos operacionais.
Reason (2000, p. 769) afirma que “na busca pela compreensão dos fatores causais de um acidente, dentro da cadeia de eventos, busca-se considerar inicialmente o tipo de falha”.
Reason classifica as falhas em ativas e latentes, sendo elas:
Falhas Ativas são atos inseguros de efeito imediato, geralmente cometido por operadores em contato direto com o sistema (pilotos, controladores de tráfego aéreo, entre outros). Podem assumir diferentes formas: falha, lapso, perda, engano e violação de conduta.
Falhas Latentes são os elementos patogênicos que residem no sistema. Ficam latentes por muito tempo e demoram a se manifestar, até combinarem-se com algum erro ativo criando uma oportunidade de acidente, dependendo das defesas existentes. Normalmente estão ligadas a decisões equivocadas ou falhas cometidas por profissionais que não estão necessariamente presentes no local nem na hora em que o acidente ocorre (fabricante, gerentes e manutenção). Decisões estratégias possuem o poder de introduzir os elementos no sistema, e por sua característica latente, podem ser identificadas e remediadas antes da ocorrência de um evento, permitindo uma atitude pró-ativa no gerenciamento do erro. Contudo, a maioria dos erros latentes só é descoberto quando uma defesa falha.
Reason adotou a imagem gráfica do “queijo suíço” para ilustrar seu modelo e representa a trajetória do acidente através das camadas defensivas do sistema.
Fonte: James Reason (2000) em British Medical Journal
No diagrama do “queijo suíço” as falhas ativas provocam acidentes quando combinadas com rupturas nas camadas de defesa. Já as latentes, são “janelas” nas defesas do sistema, e que quando combinam-se com as ativas, criam uma via de oportunidade ao acidente através de algumas ou de todas as camadas protetoras do sistema.
O alinhamento das várias janelas de defesa constituem um evento. Assim sendo, os caminhos das falhas ativas e latentes se juntam para criar trajetórias completas ou parciais de oportunidade de acidentes. (REASON, 2000, p. 769).
Wiegmann e Shappell (2001) baseiam-se no modelo de Reason para conduzir estudos por meio da interação entre as falhas latentes com as falhas ativas, no sentido de analisar e classificar os dados de erros humanos que conduziram a acidentes na aviação comercial entre os anos de 1990 e 1996, por meio do Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS), utilizando para isso dados em arquivos da NTSB e da FAA. A HFACS, mostrou-se muito viável como ferramenta dentro da área de aviação civil para análise e classificação de FH estudando a atuação dos pilotos nas ocorrências.
Ainda conforme Wiegmann e Shappell (2001, p. 1, tradução nossa) “[…] enquanto o número de acidentes aéreos atribuídos a falhas mecânicas têm caído drasticamente nos últimos quarenta anos, aqueles atribuídos ao erro humano não seguiu a mesma tendência”. Para tanto estudos se faziam necessários para compreender as razões que conduziam a uma participação tão grande e frequente dos FH nos acidentes aéreos.
Fonte: Adaptado de James Reason (1990) em ICAO (1998, p. 1-2-13)
Na concepção de Reason (2000), as falhas humanas representam uma maior ameaça aos sistemas complexos mais do que as técnicas. A razão para isso é que os problemas relacionados aos FH são consequências de uma corrente de causas na qual os fatores psicológicos individuais (desatenção, esquecimento, entre outros) são os últimos elos e menos gerenciáveis. Fatores como preocupações ou distrações são essenciais para se cometer deslizes e lapsos, e sua ocorrência é de difícil controle efetivo, assim como os elementos associados ao esquecimento.
Contudo, estados mentais que contribuem para o erro são extremamente difíceis de serem gerenciados, e podem acontecer para os melhores profissionais a qualquer tempo.
A expectativa que um ato inseguro venha a ser cometido é em grande parte influenciado pela natureza da tarefa e condições de trabalho, sendo um produto dos fatores organizacionais. Martins et al. (2006, p. 215) afirma que“ganhos consideráveis em segurança podem ser alcançados por meio de pequenas mudanças nos equipamentos e no local de trabalho”. A premissa de que treinar as pessoas para trabalharem como equipes custa pouco e traz avanços muito notáveis para o desempenho humano na aviação é de grande aceitação em FH.
Dessa maneira, a evolução do conceito de FH transformou as relações de trabalho na aviação, trazendo uma nova consciência acerca da importância das relações entre Homem – Meio – Máquina e dos fatores organizacionais envolvidos, o que culminou na criação de um modelo de treinamento conhecido como Crew Resource Management (CRM).
2.1.2 Conceitos de CRM, o que é e o que não é
Segundo o Comando da Aeronáutica (2005), treinamento em CRM é: a) É um sistema compreensivo para melhorar o desempenho da tripulação; b) Dirige-se a tripulação inteira do voo;
c) É um sistema que pode ser estendido a todas as formas de treinamento de voo; d) Se concentra nas atitudes e comportamentos que causam impacto na segurança; e) Utiliza a tripulação como unidade de treinamento.
O que o treinamento em CRM não é:
a) Não é uma fixação rápida que pode ser implementado da noite para o dia; b) Não é um programa de treinamento administrado para umas poucas
especializações ou casos para “fixá-los”;
c) Não é um sistema que ocorre independentemente de outras atividades em desenvolvimento;
d) Não é um sistema onde são dados aos tripulantes a prescrição sobre como trabalhar com outros na cabine de comando;
e) Não é outra forma de centrar o treinamento individualmente; f) Não é um curso de leitura passiva;
2.1.3 Objetivos do treinamento em CRM
Segundo Breves (2003, p. 48) o objetivo central do treinamento em CRM é “assegurar que decisões de qualidade elevada sejam tomadas, através de um espectro total das operações de voo […]”, sendo uma execução prática da aplicação dos conceitos de Fatores Humanos. Dentro deste contexto, por meio do planejamento pré voo, fornecerá não apenas medidas contra quais decisões de voo podem ser tomadas, mas permitirá que todos os membros da tripulação gerenciem suas próprias áreas de responsabilidade. Essa concepção também permite aos membros da tripulação contribuírem para o sucesso do voo.
“O CRM foi concebido para prevenir acidentes aéreos através do aperfeiçoamento da performance e melhor coordenação entre a tripulação”. (FAA, 2004, p. 5).
O treinamento tem seu objetivo direcionado as operações de rotina e tem forte efeito positivo sobre como os indivíduos atuam com eficiência em momentos de alta carga de trabalho e elevado estresse.
No entanto, até que os conceitos sejam efetivos e façam realmente parte dos comportamentos e atitudes da tripulação, em situações de emergência é altamente indesejado que o tripulante tome tempo para refletir sobre o CRM e qual comportamento ideal a escolher para a situação. Por isso os conceitos de CRM devem ser inseridos e praticados na rotina de operações de voo quando a carga de trabalho é baixa e a assimilação possa consolidar as atitudes, e quando uma situação anormal ou de emergência surgir, os conceitos sejam naturalmente aplicados com sucesso.
Breves (2003) afirma que os conceitos acerca do CRM são amplos e oportunos, e seus objetivos basicamente são:
a) Enfatizar o gerenciamento da consciência a respeito dos FH para a tripulação, o qual tem poder de provocar ou exacerbar os incidentes que afetam a condição segura das operações aéreas;
b) Enfatizar o conhecimento de FH e desenvolver as habilidades e atitudes, estas quais, quando aplicadas de forma apropriada, tenham o poder de evitar que na operação da aeronave os acidentes ou incidentes ocorram decorrentes do erro humano;
c) Utilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para conduzir e gerenciar as operações de aeronaves, e integrar por completo as técnicas, através de todas as facetas da cultura da organização, de modo a prevenir eventos de acidentes e incidentes em potencial;
d) Utilizar as referidas habilidades para integrar as operações das aeronaves comerciais com segurança;
e) Aperfeiçoar o ambiente de trabalho para os tripulantes e todos os envolvidos com as operações de aeronaves.
Com o propósito de maximizar a efetividade do treinamento em CRM, os membros da tripulação necessitam não apenas adquirir uma sólida compreensão de conhecimentos técnicos e habilidades necessárias, mas também desenvolver habilidades cognitivas e interpessoais, as quais são pré-requisitos do CRM.
Segundo Breves (2003, p. 40) as habilidades CRM são relativas a compreensão e interpretação do comportamento, e ocorre no contexto do grupo, desenvolve-se através do processo conhecido como aprendizagem vivencial. “Acontece quando o indivíduo reflete sobre seu comportamento passado, e adquire uma compreensão suficiente para formar uma base racional […]”, de modo que quando se deparar com circunstâncias similares no futuro, responderá com atitudes diferentes.
Em outras palavras, o treinamento em CRM visa melhorar o processo decisório dentro da aeronave e concentra-se nas atividades e no comportamento dos membros da tripulação, bem como suas repercussões na segurança. Oferece oportunidade para os membros examinarem seus comportamentos e adaptarem decisões individuais para melhorar o trabalho do time na aeronave, isso tudo em busca de uma ação sinérgica em prol da segurança de voo.
2.2 REGULAMENTAÇÃO APLICADA AO TREINAMENTO EM CRM
Breves (2003, p. 11) afirma que “os programas de treinamento em CRM têm sido ou foram desenvolvidos pelos vários principais operadores aéreos”. Logo, as linhas aéreas devem implementar o treinamento em CRM, com ênfase nos princípios e conceitos, visando melhorar o desempenho da tripulação e da segurança de voo. ANAC, EASA e FAA, concordam que o princípio fundamental dos programas de CRM é a “mudança de atitudes”, resultando em mudanças desejáveis no comportamento de cabine, da tripulação e da organização como um todo.
Os três órgãos reguladores definem a obrigatoriedade do treinamento para as tripulações que operem no transporte aéreo público, além de enfatizar sua importância como ferramenta na redução de acidentes e incidentes causados pelo popular “erro humano” na aviação comercial.
A seguir veremos a regulamentação aplicada ao treinamento em CRM por cada uma das entidades reguladoras.
2.2.1 Regulamentação Brasileira (ANAC)
A ANAC, por meio do Comando da Aeronáutica (2005), emprega os requisitos estabelecidos para o treinamento em CRM as tripulações dos operadores aéreos comerciais brasileiros.
A entidade determina três fases para a implementação e efetividade do treinamento para as tripulações comerciais brasileiras:
a) Treinamento dos conceitos iniciais: Consiste na apresentação dos conceitos iniciais em sala de aula de assuntos relacionados à comunicação, relações interpessoais, coordenação de equipe, distribuição da carga de trabalho, proficiência técnica, estudo de acidentes/incidentes (relatórios, filmes), liderança e tomada de decisão. Os conceitos são desenvolvidos visando a segurança da atividade aérea.
É oportuna a apresentação por meio de debates, exercícios simulados, aulas expositivas e vídeos de comportamentos tanto adequados quanto inadequados de membros da tripulação.
Depende da implantação de um programa que aborde as técnicas de CRM, de forma a influenciar o desempenho das equipes, além de relacionar os assuntos ao cotidiano das operações.
Segundo o Comando da Aeronáutica (2005, p. 16) “é importante reconhecer que a instrução em sala de aula, por si só, não mudará atitudes que os envolvidos com a atividade aérea desenvolveram ao longo do tempo […]”. Recomenda-se que o treinamento dos conceitos iniciais seja aplicado a todos os envolvidos com a atividade aérea na organização (pilotos, comissários, mecânicos, despachantes operacionais de voo, alta direção, pessoal do administrativo e outros segmentos).
b) Prática do CRM: essa fase pode ser realizada em sala de aula, voos de linha, em simulador de voo (Line Oriented Flight Training – LOFT), devendo ocorrer em período não superior a três meses após a fase de treinamento dos conceitos iniciais, e ser realizada quantas vezes forem necessárias, servindo como reforço.
A prática do CRM também é oportuna por meio de dinâmicas de grupo, dramatizações, simulações de papéis, entre outras. O foco é desenvolver estratégias para lidar com situações de rotina e de emergência, possibilitando a análise dos comportamentos evidenciados no treinamento.
Conforme a ANAC (2014, p. 276) além dos treinamentos citados anteriormente, deverão realizar também, o treinamento de CRM “[…] orientado para operação em rota (LOFT) para facilitar a transição do voo de simulador para o voo real”, além de servir como ferramenta para a prática e feedback efetivo do CRM.
Carvalho et al., (2009, p. 4) afirma o LOFT ser uma “[…] aplicação prática da filosofia e conceitos de CRM, um treinamento de gerenciamento de voo orientado para a linha aérea”. Considera-se também, ser uma oportunidade para que a tripulação e o facilitador analisem os comportamentos apresentados, do ponto de vista da gestão de recursos para a operação de voo, em tempo real. c) Reciclagem em CRM: O treinamento em CRM deve tornar-se parte inseparável
da cultura da organização, devendo ocorrer impreterivelmente a cada dois anos Segundo o Comando da Aeronáutica (2005, p. 17) “Impossível esperar que um programa de treinamento de um ou dois dias altere de imediato anos de hábitos pouco adequados”.
Assim como na fase prática de CRM, na fase de reciclagem também é imperiosa a necessidade do treinamento englobar setores envolvidos com a atividade aérea (pilotos, comissários, mecânicos, despachantes), visando reforçar os conceitos de CRM e FH, vindo a funcionar melhor no contexto da organização como um todo.
O Comando da Aeronáutica (2005), estabelece que para o controle sobre o treinamento em CRM, cada organização deve manter controle do pessoal envolvido com a atividade aérea quanto à periodicidade de sua participação em todas as fases do referido treinamento.
2.2.2 Regulamentação Europeia (EASA)
Segundo a EASA (2004) as análises de acidentes e incidentes tem mostrado que a grande maioria das ocorrências estão relacionadas a falhas na performance da tripulação,
muitas vezes na forma de uma série de erros, que combinados com falhas nos sistemas da aeronave, conduziram a severas condições de segurança.
Baseado nesses conhecimentos, a agência propôs a introdução dos mínimos para o treinamento em CRM.
Tripulações técnicas que operem aeronaves de tripulação múltipla, devem cumprir com um treinamento em CRM de 8 horas dentro do um período de 3 anos, podendo ser reduzidas caso o operador tenha implantado na organização, um programa de gerenciamento de fatores humanos.
Comissários de voo que operem aeronaves que envolvam tripulação múltipla, devem cumprir com a mesma carga horária e nas mesmas condições aplicadas aos tripulantes técnicos.
A EASA (2014) afirma que o facilitador em CRM deve comprovar treinamento de 40 horas podendo ser reduzidas a 24 horas, caso seja um tripulante técnico que disponha de certificado de instrutor, ou para Comissários de voo, quando o operador puder justificar que o facilitador já tenha recebido suficiente e adequado treinamento e possua habilidades como facilitador.
Tripulantes Técnicos facilitadores em CRM, devem possuir adequado conhecimentos avançados em operações de voo, preferencialmente havendo obtido essa experiência ao atuar como membro de tripulação.
Tripulantes de Cabine (comissários), devem possuir apropriada experiência em operações de voo, atuando como um membro de tripulação de cabine.
A EASA (2014, p.72, tradução nossa) concorda que “deve haver uma efetiva ligação entre os departamentos de treinamento de pilotos, comissários de voo e técnicos de manutenção […]”, e que a provisão de transferência de conhecimentos relevantes entre estas três áreas, devem ser levadas a máxima prioridade dentro do treinamento em CRM.
2.2.3 Regulamentação Norte Americana (FAA)
A FAA (2004, p. 5, tradução nossa) afirma que “experiências tem demonstrado que mudanças em comportamentos não são conseguidas num curto espaço de tempo, mesmo com um treinamento bem desenvolvido”. Conforme a agência, os treinamentos necessitam ser praticados e receberem feedback das atitudes apresentadas, além de um continuado reforço ao treinamento.
“Para ser efetivo, a prática dos conceitos de CRM devem ser permanentemente integradas em todos os seus aspectos dentro do treinamento e operações de voo”. (FAA, 2004, p. 5).
A agência define vários métodos úteis em uso nos treinamentos em CRM atuais, além de certos fundamentos serem universais:
a) O CRM é mais efetivo dentro de programas de treinamento centrados em Standard Operating Procedures (SOP) claros e compreensivos;
b) Deve focar na funcionalidade dos membros da tripulação como um time, não focando em seus aspectos individuais;
c) O treinamento deve instruir os membros sobre como comportarem-se no sentido a melhorar a eficiência da tripulação;
d) Deve prover oportunidades para os membros das tripulações praticarem as habilidades necessárias a uma efetiva equipe líder e campeã;
e) Os exercícios de treinamento devem incluir os membros atuando em suas reais posições (comandante, copiloto, comissário, engenheiro de voo) que normalmente atuam nos voos;
f) O treinamento deve incluir um efetivo comportamento de equipe durante operações normais e de rotina.
A FAA (2004) ainda estabelece que caso não seja possível simulações, os treinandos devem participar de grupos de resolução de problemas e outras atividades desenvolvidas para a prática das habilidades em CRM, e que preferencialmente as mesmas sejam gravadas para posterior feedback.
“As habilidades dos membros da tripulação podem ser claramente observadas nas áreas de aderência ao SOP, bem como tomada de decisão, trabalho em equipe e liderança.” (FAA, 2004, p. 7, tradução nossa).
A agência norte-americana pontua que a prática regular é requerida e deve constituir parte integrante de todo treinamento. O treinamento recorrente deve conter aulas em classe, simulação LOFT, revisão e amplificações dos conceitos de CRM seguidos por feedback, preferencialmente gravados, dos exercícios realizados.
É considerado oportuno, porém não obrigatório, que haja a escalação completa da tripulação (pilotos, comissários, engenheiros de voo), durante os exercícios mencionados anteriormente.
A FAA (2004) afirma que não importa o quão efetivo é o currículo do treinamento, uma única exposição aos conceitos não é suficiente. Para tanto, deve haver uma
completa mudança nas atitudes que contribui a uma inefetiva coordenação da tripulação desenvolvido ao longo da vida do tripulante.
Em sua regulamentação empregada ao treinamento em CRM, semelhantemente a brasileira e a europeia, a FAA não exige que o treinamento seja aplicado em conjunto entre pilotos e comissários. Contudo, a agência reconhece que muitos de seus operadores aéreos possuem o treinamento implementado e o aplicam em conjunto com o grupo de comissários, mesmo não sendo requisito do órgão regulador americano. Isso visa uma busca por melhores resultados com a implementação do CRM quando desenvolvido em grupo.
2.3 MELHORIAS OBTIDAS COM A IMPLEMENTAÇÃO DO CRM
De acordo com estudos da FAA (2004), as medições do impacto causado pelo treinamento em CRM às tripulações, após o doutrinamento inicial, constatou uma melhoria muito significativa nas atitudes e coordenação da tripulação no gerenciamento das tarefas na cabine de comando.
Segundo Carvalho et al. (2009, p. 6) os ganhos também foram notados na performance da tripulação durante o treinamento em simulador LOFT e nos voos de linha, onde “[…] os resultados mostraram que o CRM obtinha melhores resultados quando as discussões eram mais profundas”.
A constatação foi de que “tripulações treinadas em CRM operavam mais eficientemente como time, e lidavam melhor com situações não normais […]” e de rotina, de acordo com FAA (2004, p. 5).
No entanto, segundo a agência, estudos comprovaram também que após a fase de treinamento inicial dos conceitos de CRM, sem o treinamento recorrente, as melhorias percebidas nas atitudes e comportamentos tendem a desaparecer em pouco tempo, voltando o indivíduo a apresentar as atitudes iniciais de antes do doutrinamento.
A FAA (2004, p. 7, tradução nossa) afirma que o “sucesso do treinamento em CRM depende também dos checadores de pilotos, instrutores e supervisores, os quais devem ser altamente qualificados em CRM e no SOP do operador […]”. Estes devem usar todas as oportunidades disponíveis para enfatizar a importância das habilidades em coordenação da tripulação.
“Os melhores resultados ocorrem quando a tripulação examina seu próprio comportamento com o auxílio de um instrutor qualificado, que pode apontar os aspectos positivos e negativos da performance em CRM”. (FAA, 2004, p. 13, tradução nossa).
O Comando da Aeronáutica (2005, p. 12) afirma que “a inclusão de situações envolvendo operações de rotina apresentou um forte efeito positivo nos participantes”, isso por conta das experiências ali vivenciadas, e contribuiu para a redução do estresse em momentos de alta carga de trabalho. A contínua prática do CRM apresentou um ganho muito considerável em eficiência e performance do grupo quando expostos a situações de emergência, onde a pressão do tempo exige respostas rápidas.
Órgãos reguladores da aviação civil reconhecem problemas na comunicação e coordenação entre os pilotos e comissários, onde continuam a desafiar os operadores aéreos por conta de ainda não ser exigido o treinamento conjunto de pilotos e comissários.
Medidas em estudo estão cogitando a possibilidade de incluir comissários de voo como participantes no treinamento LOFT, aplicado aos tripulantes técnicos, segundo a FAA (2004).
Como resultado de uma aplicação avançada do treinamento em CRM, operadores aéreos estão buscando melhorar a performance dos procedimentos, integrando-os ao seu SOP. A aplicação envolve padronização de Callouts, cheques e orientações a serem inseridas nos checklists, manual de referência rápida (QRH), em procedimentos não normais e de emergência, manuais e dispositivos adicionais, segundo a Airbus (2004).
Carvalho et al. (2009, p. 22) afirma que:
A padronização é um processo de definição, uniformização e consolidação de um modo de fazer algo, baseado numa cultura, em normas antecedentes, em alguns parâmetros e padrões, numa situação real, como parte de um contexto.
O Comando da Aeronáutica (2005) afirma existir evidências suficientes que apoiam a efetividade do CRM, alegando o treinamento ter alto grau de validade, por conta de refletirem vigorosos princípios operacionais e serem focalizados em áreas com reconhecidas fraquezas, apoiados em dados de acidentes e incidentes. As habilidades, as quais são alvo de melhorias, nos programas de CRM, bem como os meios utilizados para alcançá-las têm sido incorporados dentro de programas reconhecidamente efetivos em utilização em outras áreas, tais como no gerenciamento de negócios.
O feedback dos pilotos no gerenciamento do treinamento, no cheque de pilotos, contemplam importante oportunidade para efetivas melhorias no programa de treinamento em CRM do operador aéreo.
Breves (2003, p. 88) afirma que a “United Airlines tem um dos melhores programas estabelecidos e mais completamente integrados e vem relatando melhoramentos em inúmeras áreas, incluindo o treinamento e o cheque […]”, segundo a companhia aérea.
A ICAO (2003) reconhece a grande importância do treinamento em CRM para as tripulações de voo no transporte aéreo. Uma prova disso é o surgimento do conceito Maintenance Resource Management (MRM), onde toda sua essência e concepção foi baseado nos princípios e conceitos do treinamento CRM aplicado a tripulantes.
O exposto anteriormente é verdadeiro e pode ser comprovado por sua grande aceitação e bons resultados conseguidos na aviação comercial, além também de prover mudanças no campo da engenharia e na indústria aeronáutica.
2.4 MUDANÇAS NA INDÚSTRIA AERONÁUTICA PARA MELHORAR A PERFORMANCE HUMANA NAS OPERAÇÕES AÉREAS
O estudo dos fatores humanos na indústria aeronáutica busca compreender as interações humanas com os outros elementos de um sistema, a fim de otimizar o bem-estar humano e o desempenho geral do conjunto. A expressão ergonomia também é bastante usada em alguns países de língua inglesa no continente europeu, quando se fala em desempenho humano no meio aeronáutico.
Conforme a ICAO (1998), deve ser dada uma atenção especial às questões ligadas aos FH que podem influenciar o projeto, transição e utilização contínua dos futuros sistemas. É considerado como estatisticamente provado que existe uma porcentagem de acidentes que resultam de desempenho humano qualificado como aquém da performance ótima. Significa dizer que medidas corretamente adotadas durante o desenvolvimento dos projetos, podem ter grande impacto na melhoria da segurança de voo.
Boa parte das normas e orientações da ICAO referente a FH, são encontradas no anexo 1, e aliadas aos requisitos para concessão da licença de Piloto de Linha Aérea (ATPL) e referem-se ao CRM. Os estudos buscam uma melhor coordenação da tripulação e métodos de compreender e ensinar procedimentos para uma comunicação efetiva entre a tripulação de voo, e entre estas e a tripulação de cabine, conduzindo a uma operação sinérgica e segura da aeronave, muito apreciada na indústria aeronáutica.
Conforme Martins et al. (2006) a relevância da performance humana para muitas áreas da aviação civil, a exemplo do projeto do flight deck das aeronaves, tem sido reconhecida há várias décadas, porém, apenas recentemente foi realçada a importância do trato das questões relativas a FH no sentido de melhorar a eficiência e segurança do transporte aéreo.
Na indústria aeronáutica muitas das mudanças implementadas aos projetos das aeronaves surgiram por meio das experiências vividas, sendo muitas delas trágicas. Assim como foi o surgimento da obrigatoriedade de aeronaves comerciais serem equipadas com a porta da cabine de comando blindada, após os atentados de 11 de setembro de 2001.
Segundo Moniz (2013), após a implementação efetiva dos princípios de CRM na aviação comercial, os aviões passaram a ser construídos a partir do tratamento de FH, sendo desenvolvidos procedimentos que atenuam os riscos de incidentes e acidentes como foi o caso da Boeing, fabricante de aeronaves norte-americana.
Para a Boeing (1999), o “erro humano” foi documentado como principal fator contribuinte em mais de 70 por cento dos acidentes envolvendo perda de casco na aviação comercial. Os responsáveis pelo trato dos FH da companhia, trabalham em conjunto com engenheiros, pilotos e mecânicos para aplicar os conhecimentos mais recentes sobre a interface entre o desempenho humano na operação de aeronaves comerciais, no sentido de desenvolver os melhores projetos possíveis.
No desenvolvimento de novas soluções tecnológicas, a indústria aeronáutica, busca compreender as habilidades e limitações humanas para aplicação no desenvolvimento de novas ferramentas, máquinas, sistemas, tarefas e ambientes para o uso humano seguro, confortável e propenso a uma produção laboral de forma eficaz. Essa compreensão é então traduzida em design, formação, políticas ou procedimentos para ajudar o ser humano a melhorar seu desempenho operacional na aviação. (EASA, 2004).
A Boeing (1999) afirma que a indústria aeronáutica deve continuar a fazer grandes investimentos em treinos, equipamentos e sistemas com implicações de longo prazo. A fabricante diz que a tecnologia continua a evoluir mais rápido do que a previsão de como os seres humanos se adaptam a nova realidade. Isso conduz ao consenso de que a indústria não pode continuar a depender somente da experiência e intuição para guiar decisões relacionadas ao desempenho humano. Em vez disso, uma base científica sólida é necessária para avaliar as implicações da performance humana, bem como quando se projeta construir uma nova asa ou um outro equipamento que requer um bom plano de engenharia, também é necessário “construir” um homem novo.
Os primeiros projetos realizados pela Boeing aplicando princípios de FH, ocorreu em conjunto com especialistas da área e tinha como objetivo o desenvolvimento da cabine de comando, aplicando princípios da psicologia cognitiva, performance humana, fisiologia, percepção visual, ergonomia e design de interface homem – computador. O esforço contribuiu
para a concepção dos aviões Boeing e produtos de apoio aos seres humanos para proverem sua melhor capacidade, enquanto compensam suas limitações naturais.
De acordo com Moniz (2013) as atividades de desenvolvimento exigiram um estreito “CRM” entre os especialistas, engenheiros, peritos de segurança, pilotos de teste e mecânicos, integrando o desenvolvimento do projeto dos aviões Boeing.
Conforme a Boeing, as atividades abordando FH, envolvem quatro pontos principais:
a) Projeto da plataforma de voo (Flight Deck); b) Projeto para manutenção e serviço de suporte; c) Gerenciamento de erro;
d) Design da cabine de passageiros.
Moniz (2013, p 31) concorda que os projetos desenvolvidos ao longo das últimas décadas, considerados seguros e confiáveis, foram responsáveis por grande parte dos progressos alcançados, contribuindo significativamente para a redução da taxa de acidentes e aumento da eficiência. “Melhorias nos motores, sistemas e estruturas contribuíram para essa conquista”, afirma o autor. Contudo, o projeto sempre tem sido reconhecido como um fator importante na prevenção e mitigação do erro humano, quando operando sistemas complexos.
“A filosofia de design é centrada no ser humano, validada por milhões de voos e décadas de experiência […].” (BOEING, 1999, tradução nossa).
A fabricante norte-americana, afirma que quando inicia um novo projeto, passa por experiência operacional, objetivos operacionais e conhecimentos científicos, definindo sempre os requisitos de projeto baseado nos FH. Conforme a companhia, esta abordagem produz um projeto que aplica a tecnologia da melhor maneira a satisfazer requisitos, como:
a) Cabine de Pilotagem;
b) Adequado grau de automação; c) Facilidade de interação da tripulação;
d) Melhorias na comunicação, navegação e vigilância do controle do tráfego aéreo (ATC).
A Boeing (1999, tradução nossa) afirma que os projetos de seus aviões são concebidos no sentido de prover adequada automação, de forma “[…] a ajudar, e jamais substituir o membro da tripulação de voo, responsável pela operação segura da aeronave”. Ainda segundo a fabricante, os erros da tripulação de voo normalmente ocorrem quando os membros não percebem um problema a tempo de corrigi-lo e evitar que a condição se deteriore.
