Cuidados com base em Valor está redefinindo a Assistência de Saúde na América Latina?

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Cuidados com base em Valor

está redefinindo a Assistência de

Saúde na América Latina?

Próximas Fronteiras no Acesso ao Mercado

Henrique Neves

Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein Diretor Geral 1

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Value Based HealthCare – Brasil

O sistema público de saúde brasileiro atende 75% da população, porém recebe apenas 46% do valor total de recursos, resultando em uma alocação mais baixa de recursos públicos per

capita e uma correspondente qualidade mais baixa da assistência aos usuários do SUS.

Para aumentar a eficiência, o governo criou o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS), que faz a avaliação de novas tecnologias em saúde e apoia a elaboração de

diretrizes clínicas, porém a assistência com base em valor não é o foco principal.

1 Não há políticas nacionais para organização da prestação de serviços de saúde em unidades integradas

2 Os sistemas são organizados por níveis da assistência e os registros não são vinculados

3 Alto nível de fragmentação no sistema de saúde

4 Apenas 10% das instituições de saúde locais utilizam prontuários de saúde eletrônicos

Principais desafios:

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Value Based HealthCare – Chile

A cobertura de saúde universal do país é fornecida tanto por fundos privados de seguro de saúde, como pelo Fondo Nacional de Salud – FONASA, sendo que este cobre cerca de 80%

da população.

Apesar desta alta cobertura, o setor público tem um baixo investimento, o que gera uma grande desigualdade assistencial e, por esta razão, o governo chileno constituiu o GES (Garantías Explícitas en Salud) que estabeleceu pagamentos por pacote de doenças

priorizadas.

1 O país possui múltiplos registros de doenças, porém o acesso à informação para fins de pesquisa é limitado

2 O Egresos Hospitalarios, um registro obrigatório para todas as internações hospitalares, fornece estatísticas

sobre o sistema de saúde chileno, porém as informações de desfechos dos pacientes não são coletadas por nenhum sistema

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O setor privado, através do ISAPRE (Instituições de Saúde Previsional) adotou práticas de gerenciamento

baseadas em valores, como a organização da entrega de saúde em unidades integradas, mas que ainda não fazem

parte da estratégia nacional de saúde.

O governo coleta dados de custo do tratamento do paciente para fins de financiamento, porém os dados não abrangem todas as doenças e condições ou todos os prognósticos.

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Value Based HealthCare – Colômbia

Mais de 95% da população colombiana têm acesso ao seguro saúde – privado ou público – no entanto, há desigualdades assistenciais, constituindo uma barreira para o uso efetivo dos serviços.

Em 2012 foi criado o IETS (Instituto de Evaluación Tecnológica em Salud) que provê suporte na decisão de alocação de recursos, produz avaliações de tecnologia da saúde

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O setor privado possui pouco incentivo para melhorar a qualidade dos cuidados sem aumentar os custos

2 Os registros de saúde eletrônicos são usados em um ambiente limitado e não são interoperáveis entre os

hospitais

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Em 2016, o governo implementou um novo modelo de pagamento por desempenho (Politica de Atencion Integral en Salud) estabelecendo padrões de qualidade e medição de desfechos, porém a infraestrutura de dados de saúde do país ainda requer melhorias

Fonte: The Economist, 2016, http://vbhcglobalassessment.eiu.com

e revisão de diretrizes clínicas baseadas em evidências com o objetivo de melhorar a eficiência e a qualidade

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Value Based HealthCare – México

Com a finalidade de prover saúde universal de qualidade, o México criou o CENETEC – Centro Nacional de Excelencia Tecnologica en Salud, uma organização de avaliação de

tecnologia da saúde (HTA) que desenvolve diretrizes clínicas baseadas em evidências

e avalia investimentos em tecnologias médicas.

O México fez progressos notáveis na coleta de dados epidemiológicos, mas não possui uma ampla coleta de dados padronizados sobre desfechos e registros de saúde interoperáveis para facilitar o monitoramento e a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde.

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FUNSALUD (Fundacion Mexicana para ala Salud A.C), um think tank que promove medições de qualidade e padronização em hospitais públicos e privados

CASALUD (Fundacion Carlos Slim Salud), uma organização de saúde sem fins lucrativos, promove um melhor uso da tecnologia e dos registros de saúde para melhorar os cuidados a custos reduzidos

SINAVE (National System for Epidemiological Vigilance) coleta e reporta informações nacionais, mas pouco se sabe sobre a qualidade da saúde e não há infraestrutura de dados para medir resultados ou métricas de atendimento ao paciente

Principais fatos e desafios:

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Value Based HealthCare

Análise Comparativa

Alinhamento geral

Domínios

Capacitação de contexto, políticas e instituições para gerar valor no setor de saúde Mensuração de resultados e custos

Assistência integrada e centrada no paciente

Abordagem de pagamentos com base em resultados

Baixo

Moderado

Baixo

Moderado

Alto

Baixo

Moderado

Baixo

Moderado

Baixo

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2010 2011 2012 2013 2014

7,2 7,1 _7,0 _7,2 7,3

2012 2013 2014 2015 2016

8,3 8,5 8,3 9,0 9,0

Em geral, os sistemas de saúde estão diante de demanda e custos crescentes, consumindo

uma parcela importante do PIB e com potencial de inibir o crescimento econômico

O percentual do PIB destinado à saúde no Brasil é maior do que a média dos países latinos,

porém está abaixo do restante do mundo que está com média próxima dos 10,0%².

Fonte: ¹: Banco Mundial; ²: Estado de São Paulo –“Orçamento para saúde no Brasil fica abaixo da média mundial” (17.05.2017)

América Latina

¹ (% do PIB gasto em saúde)

Brasil

¹ (% do PIB gasto em saúde)

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A principal razão para o crescimento de gastos em saúde no Brasil é o aumento da

frequência de uso, que é resultado de vários fatores, entre eles:

Modelo de remuneração baseado no fee for service

Falta de informações que permitam continuidade do cuidado

e a gestão sistêmica

Esforços de prevenção limitados

Mecanismos limitados de compartilhamento de custos com os

pacientes

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O número de beneficiários cresceu 3,4% a.a. de 2009 a 2014, porém desde 2015 vem apresentando uma queda 42,6 44,9 46 47,8 49,4 50,4 49,3 _47,9 _47,4 _47,5 48,7 50,2 51,7 53,2 -0,1 7,5 _3,9 1,9 3,0 0,5 -3,8 -3,6 0,3 2,5 3,0 3,0 3,0 3,0 8,6 8,3 7,6 7,3 7,0 6,7 8,4 11,5 12,9 12,8 12,3 11,8 11,3 10,8 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

Beneficiários de planos privados de saúde (milhões) PIB (%) Taxa de Desemprego (%)

CAGR= 3,4% CAGR= -1,2%

O principal motivo da queda do número de beneficiários foi o aumento do

desemprego provocado pela recessão econômica do país

¹Folha de São Paulo – 28/04/17; relatório Itaú Brasil Macro – 31/05/2017. Fonte Gráfico: Bradesco/ ANS/ Estimativas SD&W, IESS Jun/17 Planejamento Estratégico Einstein

Devido aos altos gastos com saúde, as empresas optaram pela co-participação e o downgrade dos planos, restringindo o acesso dos beneficiários

Ao perder o acesso à saúde privada, a

população migra para o Sistema

Único de Saúde, sobrecarregando o sistema

Pelo menos no Brasil, a sustentabilidade do atual modelo parece estar em xeque, pois ao

aumento de gastos somou-se uma redução do número de beneficiários

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O modelo baseado no Value Based C

are vem sendo apresentado como a solução

Valor para o paciente = Desfechos

Custos

Um modelo baseado em gerar valor para o

paciente, com foco no resultado e na qualidade

dos serviços prestados e na consequente

diminuição dos custos atrelados a eles.

Embora a equação pareça óbvia, definir de

forma unívoca desfechos e custos não é um

exercício trivial, particularmente levando em

consideração que esta definição é importante

para exercícios de benchmark.

“Better Health is the goal, not more treatment” “Quality improvement is the most powerful driver

of cost containment and value improvement”

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O aumento da sinistralidade em 50% nos últimos 15 anos pressiona também o sistema para a adoção do VBC

Histórico de sinistralidade dos planos (%)

79,1 81,4 81,5 81,4 79,7 80,5 80,3 83,0 81,2 82,4 85,0 84,3 85,0 84,6 84,8

Fonte: IESS, ANS, IBGE. *1º semestre, Relatório Compass

Novos modelos estão se expandindo, não por força de intervenção regulatória ou de ações iniciadas

pelos prestadores de serviços, mas por imperativo econômico, que é a redução dos recursos disponíveis

Com o aumento dos custos de saúde superior à inflação – que em 2016 fechou em 20,4%, – decorrente do descontrole do aumento da frequência de uso, a adoção de novos modelos torna-se inevitável e é uma saída para lidar com o aumento dos custos de saúde.

Determinantes da variação do sinistro (R$ MM) – 2002 a 2016

20,4 135,5 11,3 73,4 30,3 Sinistro 2002 Aumento de volume Aumento de uso Aumento de preço e variação Sinistro 2016 11 ₁₁

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A boa notícia é que o potencial de melhorar os resultados e reduzir custos é praticamente

ilimitado

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01. Educação em Saúde

A Educação em Saúde da população em geral é resultado da tendência de busca de Saúde e Bem-Estar.

02. Prevenção

Prevenção, Promoção e Vigilância devem ser os principais norteadores do sistema.

03. Adequação dos recursos e gestão da capacidade

Fim de um modelo Hospitalocêntrico: o hospital apenas para casos de alta

complexidade. Incentivo à atenção primária e ambulatórios de média complexidade.

04. Melhoria da Qualidade da Informação Uso de bases informacionais para processar dados de maneira inteligente em toda a cadeia melhorando a qualidade, eficiência e reduzindo o custo. Exemplo: Big Data, Prontuário Eletrônico

05. Micro-gestão de processos

Identificar possíveis ganhos de eficiência operacional.

06. Melhor formação dos médicos Uma formação técnico-científica voltada para a promoção da saúde e prevenção de doenças, mais proativo e menos reativo. Uma visão sistêmica e de controle de custos.

Value Based

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Serviços com base em valor ainda estão no início na América Latina, mas seu potencial para

melhorar os resultados de cuidados e reduzir os custos é evidente

É importante investir fortemente na coleta e sistematização de informações que ajudem a tomada de decisões a fim de oferecer a assistência mais efetiva nas diversas condições e reconhecer que a mudança do modelo de remuneração será realizado ao longo do tempo

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Clínica Cuidar Clínicas Ambulatoriais _{Programa de Ortopedia}

Foco em promoção de

saúde através do acompanhamento

contínuo da saúde (Médico

de Família) para todos os colaboradores e dependentes Contribuindo para a desospitalização, as novas clínicas ambulatoriais oferecem consulta multiprofissional, imunização, coleta de exames, nebulização e educação em saúde

Padronização de

protocolos e práticas, cujo objetivo é evitar o

excesso de indicação de cirurgias desnecessárias

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Telemedicina

Uma evolução na interação

médico-paciente de forma a

possibilitar modelos de atendimento não centrado

exclusivamente na atenção hospitalar presencial

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Uma das respostas no Brasil foi a criação do Instituto Coalizão Saúde (ICOS), formado por representantes da cadeia produtiva do setor de saúde que pretende contribuir, de forma propositiva e pluralista, para o debate e a busca de novos avanços na área, em resposta às demandas da população e às necessidades do país.

O ICOS defende:

 Estimular a mudança cultural para o foco em promoção da saúde através de maior educação da população e

atuação do empregador

 Fortalecer a atenção primária, principalmente no setor privado, valorizando a medicina da família e uso de

multiprofissionais

 Ampliar acesso a medicamentos e garantir maior adesão a tratamentos  Estimular e pilotar modelos inovadores de atenção

 Construir uma agenda nacional para inovação, respaldada por uma maior agilidade regulatória e maior

integração da pesquisa acadêmica com a cadeia

 Estimular modelos assistenciais com foco no idoso e no doente crônico

 Estabelecer processo e governança para protocolos clínicos de referência nacional

 Iniciar discussão sobre os diferentes modelos de pagamento buscando maior alinhamento de incentivos  Criar capacidade para consolidação, análise e divulgação de dados nos sistemas público e privado  Integrar dados do paciente de forma centralizada por meio de prontuário eletrônico