Avaliação do impacto do cuidado compartilhado em dermatologia

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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

JULIANA YUMI MASSUDA

AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO CUIDADO COMPARTILHADO EM DERMATOLOGIA

CAMPINAS 2015

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AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO CUIDADO COMPARTILHADO EM DERMATOLOGIA

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, área de concentração em Ensino em Saúde.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO

ALUNO JULIANA YUMI MASSUDA, E ORIENTADO PELO PROF. DR. PAULO EDUARDO NEVES FERREIRA VELHO.

CAMPINAS 2015

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Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas

Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Massuda, Juliana Yumi, 1984-

M389a MasAvaliação do impacto do cuidado compartilhado em dermatologia / JulianaYumi Massuda. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.

MasOrientador: Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho.

MasDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas,

Faculdadede Ciências Médicas.

Mas1. Atenção primária à saúde. 2. Dermatologia. 3. Educação médica. 4. Saúde da família. I. Velho, Paulo Eduardo Neves Ferreira. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Impact assessment of shared care in dermatology

Palavras-chave em inglês:

Primary health care Dermatology Medical education Family medicine

Área de concentração:Ensino em Saúde Titulação: Mestra em Clínica Médica

Banca examinadora:

Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho [Orientador] Renata Ferreira Magalhães

Cidia Vasconcellos

Data de defesa: 31-08-2015

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Aos meus pais, Paulo e Hiromi. Pela sabedoria e pelo carinho com que sempre guiaram meus passos. Ao meu noivo Thiago. A quem me inspira todos os dias a me tornar alguém melhor.

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Ao Prof. Dr. Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho, pela paciência, pelo

carinho e pela coerência com que sempre trabalha e incentiva seus alunos. Alguém a

ser seguido tanto como professor quanto como pessoa.

Aos ex-residentes em Saúde da Família da Unicamp, Adriana, Driquinha,

Mayra, Xadia, Roberto, Lívia, Paulinha e Paulo, por toda a disponibilidade, pelos

ensinamentos e pela amizade.

Aos preceptores da residência em Saúde da Família, Profa. Dra. Olga

Maria Fernandes de Carvalho, Profa Dra Maria de Lurdes Zanolli, Dr. Felipe Monte

Cardoso e Dr. Giuliano Dimarzio pela disponibilidade e incentivo contínuo à

realização do trabalho.

À Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo, aos médicos

que atuam na cidade e aos demais membros das equipes pelo acolhimento gentil

com que me receberam.

À Profa. Dra. Tânia Alencar de Caldas, pela fundamental ajuda na

elaboração do trabalho.

Ao Dr. Tiago Pina Zanelato, pelo pioneirismo no trabalho em Amparo.

Aos professores da Disciplina de Dermatologia da Unicamp, em especial

à Profa. Dra. Renata Ferreira Magalhães, à Profa. Dra. Aparecida Machado de Moraes,

ao Prof. Dr. Elemir Macedo de Souza, à Profa. Dra. Andrea Fernandes Eloy da Costa

França, à Dra. Michelle Etienne Baptistella Florence pelos ensinamentos e por serem

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da Unicamp pelos ensinamentos diários, pela inspiração e por toda a ajuda que me

fornecem.

À CAPES, pelo fornecimento da bolsa de mestrado.

Aos meus pais, Paulo e Hiromi, pelo apoio e amor incondicional com que

sempre me criaram e por serem minhas eternas inspirações.

Ao meu irmão, Fábio, pelo exemplo da dignidade e da humildade do ser

humano.

Ao meu querido Thiago, pela paciência, pelo carinho, pela compreensão,

(8)

“Ensinar é um exercício de imortalidade. De alguma forma continuamos a viver naqueles cujos olhos aprenderam a ver o mundo pela magia da nossa palavra. ” Rubem Alves

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Introdução

As condições dermatológicas são prevalentes nos atendimentos da atenção primária em saúde. Para uma avaliação cuidadosa, as oportunidades de aprendizado na área são essenciais. O cuidado compartilhado promove a integração entre serviços de diferentes níveis de complexidade, melhorando a resolutividade e podendo ser usado como uma ferramenta para educação médica continuada.

Objetivos

Implantar o cuidado compartilhado em dermatologia no município de Amparo e avaliar o seu impacto com relação à efetividade e como estratégia de ensino e educação médica continuada para médicos não dermatologistas e para médicos residentes do Programa Saúde da Família da Universidade Estadual de Campinas.

Metodologia

O cuidado compartilhado em dermatologia foi implantado com reuniões de discussão sobre hipóteses diagnósticas e condutas dos pacientes selecionados. Adicionalmente, procedimentos de baixa complexidade e debates teóricos fizeram parte do processo. Foi efetuada avaliação de impacto sobre o cuidado compartilhado em dermatologia para médicos não dermatologistas, residentes do Programa Saúde da Família, a Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo e os preceptores da residência do Programa Saúde da Família.

Resultados

O cuidado compartilhado em dermatologia efetuado em Amparo foi considerado como excelente por médicos de formação geral e residentes do Programa Saúde da Família. A maioria dos residentes e médicos não dermatologistas consideraram seu desempenho frente às dermatoses como incompletas antes do cuidado compartilhado e com melhora após a implantação do mesmo. Os preceptores da residência do Programa Saúde da Família e a Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo classificaram o cuidado compartilhado em dermatologia como uma experiência fundamental em que a retaguarda de um especialista vinculado à universidade gerou maior segurança aos avaliados pelo contato com protocolos científicos. Concluíram, ainda, que a metodologia é motivadora aos beneficiados e proporciona abordagem mais integral ao paciente.

Conclusão

A ferramenta do cuidado compartilhado em dermatologia otimizou o processo ensino-aprendizado e foi considerada como eficaz metodologia para educação médica continuada por médicos de formação geral e residentes do Programa Saúde da Família. Os preceptores da residência do Programa Saúde da Família e a Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo avaliaram o cuidado compartilhado em dermatologia como um facilitador da articulação entre a especialidade e a atenção primária.

Palavras-chave

Atenção Primária à Saúde. Dermatologia.

Educação médica. Saúde da Família.

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Background

Dermatological conditions are prevalent in primary care. Learning opportunities in the area are essential to improve patients careful evaluation. Shared care promotes integration between different complexity levels services, improving resolution, and can be an useful tool for continuing medical education.

Objectives

Implant shared care in dermatology in Amparo city and assess its impact on effectiveness and as a teaching strategy and continuing medical education for general physicians and for family medicine residents.

Methods

Shared care in dermatology was implanted with discussion meetings on diagnostic hypotheses and conduct of selected patients. In addition, low complexity procedures and theoretical debates were part of the process. Impact assessment of shared care in dermatology was performed for general physicians, family medicine residents, Family medicine residency preceptors and the Health Department of Amparo.

Results

Shared care in dermatology was considered excellent by general physicians and family medicine residents. Most residents and physicians considered their performance with dermatoses as incomplete before shared care and had much improvement after its implantation. Family medicine residency preceptors and the Health Department of Amparo classified shared care in dermatology as a fundamental experience in which the rearguard of an university specialist generated greater confidence through contact with scientific protocols. They concluded, also, that the methodology is motivating and provides more comprehensive approach to the patient.

Conclusions

Shared care in dermatology optimized the teaching and learning process and was considered as an effective methodology for continuing medical education for general physicians and family medicine residents. Family medicine residency preceptors and the Health Department of Amparo considered shared care in dermatology as a relationship facilitator between the specialty and primary care.

Key words

Primary Health Care. Dermatology.

Medical Education. Family Medicine.

(11)

Figura 1. Caso clínico 1...90

(12)

Quadro 1. Panorama geral: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...38 Quadro 2. Relevância de modificações para melhoria do CC: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...39 Quadro 3. Melhoria dos atendimentos no ambulatório de atenção secundária:

análise descritiva e comparações entre os tipos de

profissionais...40 Quadro 4. Temas para discussão e grau de necessidade: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...41 Quadro 5. Temas para discussão e grau de necessidade em ordem decrescente ...42 Quadro 6. Impacto do CC: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...44 Quadro 7. Queratoses actínicas: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...49 Quadro 8. Melanoma: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...50

(13)

profissionais...50 Quadro 10. Hanseníase: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais...51 Quadro 11. Casos clínicos: análise do padrão de encaminhamento antes e após o CC...51

(14)

ApM - Apoio Matricial CC - Cuidado compartilhado

DST - Doenças sexualmente transmissíveis

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social PSF – Programa Saúde da Família

SUS - Sistema Único de Saúde UBS - Unidade Básica de Saúde

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1- Introdução...18

1.1 O ensino médico...18

1.2 O Sistema Único de Saúde...18

1.3 O Matriciamento...20

1.4 O cuidado compartilhado...22

1.5 A dermatologia e o seu ensino...24

1.6 A medicina de família...26

1.7 O Programa Saúde da Família no município de Amparo...28

2- Objetivos...29

2.1 Objetivos gerais...29

2.2 Objetivos específicos...29

3- Sujeitos e métodos...30

3.1 Questões éticas...30

3.2 Implantação do Apoio Matricial...30

3.3 Organização do Apoio Matricial em dermatologia...30

3.4 Atividades teóricas...31

(16)

3.6.1 Questionário “Avaliação do cuidado compartilhado em dermatologia”...33

3.6.2 Questionário “Avaliação do impacto do cuidado compartilhado”...33

3.6.3 Questionário “Casos clínicos”...33

3.7 Avaliação da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo...34

3.8 Avaliação dos preceptores da residência do Programa Saúde da Unicamp...34

3.9 Análise estatística quantitativa...34

3.10 Análise qualitativa...34

4- Resultados...37

4.1 Questionário “Avaliação do cuidado compartilhado em dermatologia”...37

4.2 Questionário “Avaliação do impacto do cuidado compartilhado”...43

4.2.1 Análise estatística quantitativa...43

4.2.2 Análise qualitativa...44

4.3 Questionário “Casos clínicos” ...49

4.4 Relatório da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo e dos preceptores da residência do Programa Saúde da Família da Unicamp...52

(17)

5.2 Revisão de temas...58

5.3 Antes e após o cuidado compartilhado em dermatologia...62

5.4 Dermatologistas matriciadores...67

5.5 Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo e preceptoria da residência do Programa Saúde da Família da Unicamp...68

5.6 Aprimoramento do cuidado compartilhado...68

6- Conclusão...70

7- Referências bibliográficas...71

8- Anexos...84

8.1 Anexo I. Termo de esclarecimento e consentimento livre e pós-informado...84

8.2 Anexo II. Questionário “Avaliação do cuidado compartilhado em dermatologia”...86

8.3 Anexo III. Questionário “Avaliação do impacto do cuidado compartilhado em dermatologia”...89

8.4 Anexo IV. Questionário “Casos clínicos”...90

(18)

1. INTRODUÇÃO

1.1 O ensino médico

Desde sua origem, o ensino médico enfrenta um grande desafio: formar

profissionais capazes de atender às necessidades de saúde da população com

excelência. Para isso, vem sofrendo reformas curriculares mundialmente1-4_{. Tem-se}

buscado avaliar a suficiência ou não do tempo e do conteúdo teórico ministrado às

diferentes áreas de formação. No Brasil, a criação da Associação Brasileira de Educação

Médica, em 1962, trouxe estímulo à reformulação dos currículos de ensino em

medicina5_{. Em 2001, com posterior revisão em 2014, foram instituídas as Diretrizes}

Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, que passariam a ser

observadas na organização curricular das instituições do sistema de educação superior

do Brasil, oferecendo sugestões para a melhoria do ensino na área médica6-7_.

1.2 O Sistema Único de Saúde

No auge da redemocratização do país, a Constituição de 1988 declarou ser

a saúde um direito do cidadão e um dever do Estado8_{. Assim, nasceu o Sistema Único de}

Saúde (SUS), em 1990, baseado nos princípios de Integralidade, Equidade e

Universalidade, e nas ações de promoção da saúde, na prevenção de agravos à mesma,

tratando, reabilitando, colaborando na redução das desigualdades e cuidando de cada

(19)

A palavra “único” presente na expressão do SUS se refere à unificação de

dois sistemas antes vigentes, o previdenciário e o do Ministério da Saúde e secretarias

estaduais e municipais de saúde. Houve incorporação do Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) pelo Ministério da Saúde10_{. A saúde}

passou a ser entendida como resultante e geradora de condições de vida, trabalho e

acesso a bens e serviços, ou seja, como componente da cidadania e da democracia, e

não somente como ausência de doença, conceito esse antes vigente. Tal modificação se

deu em concordância na definição de saúde promovida na VIII Conferência Nacional de

Saúde que foi a de “resultante das condições de alimentação, habitação, renda, meio

ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e

acesso aos serviços de saúde”10_{. O SUS também foi fruto da Reforma Sanitária no}

Brasil10_{. Sob o lema de democratização da saúde, as proposições da Reforma Sanitária}

foram difundidas durante a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986.

O destaque dos movimentos sociais a partir da década de 1970, a criação do Centro

Brasileiro de Estudos de Saúde, em 1976, as experiências locais de organização de

serviços de saúde, a presença de sanitaristas no planejamento de instituições de saúde

e o intenso debate nos movimentos sociais e governamentais foram elementos

fundamentais para a elaboração das diretrizes do SUS na forma como hoje são

conhecidas10_.

O SUS tem duas linhas de atuação: o Programa Saúde da Família,

responsável pelos cuidados primários, e uma rede com clínicas e hospitais, que presta

atendimentos secundário e terciário11_{. Nas últimas três décadas, a mortalidade infantil}

no país reduziu cerca de 6,3% ao ano, e a expectativa de vida aumentou em 10,6 anos12_.

(20)

desigualdade de oportunidades e a eficiência limitada do sistema público de saúde

vigente. O principal determinante da limitação dos cuidados prestados pela rede SUS é

a escassez de recursos humanos, a qual, no entanto, é sobretudo qualitativa, e não

apenas quantitativa12_.

1.3 O Matriciamento

Existe uma questão fundamental envolvida no seguimento de pacientes com

doenças crônicas que é a falta de comunicação e alinhamento conceitual entre os

diferentes profissionais e serviços envolvidos no cuidado. Na maioria das vezes, os

serviços de saúde são fragmentados, gerando uma comunicação pobre entre os

profissionais e os serviços com os quais eles trabalham13_{. O resultado final é uma menor}

qualidade dos atendimentos prestados e do cuidado, com uso ineficiente dos recursos.

Há necessidade de se encontrar formas de melhorar a interface de comunicação entre

serviços. Uma maneira para que isso se estabeleça é a utilização de modelos de atenção

que buscam preencher as lacunas entre os serviços. Foi proposto, no Brasil, o arranjo

organizacional do Apoio Matricial (ApM) ou Matriciamento. Ele procura, por meio de

reformas estruturais, aumentar a resolutividade do sistema e a produção de saúde14_{. A}

interconsulta ou o encaminhamento surgiram, anteriormente ao ApM, como modelo de

comunicação entre a atenção básica de saúde e os demais níveis. São utilizados quando

os problemas de saúde apresentados extrapolam os limites de atuação da equipe no

nível primário da atenção. É o momento de encaminhamento que o ApM pretende

(21)

mental em Campinas, São Paulo15_{e nos programas Humaniza-SUS e Saúde Mental do}

Ministério da Saúde16_.

Define-se o ApM como “momentos relacionais em que se estabelece troca

de saberes entre profissionais de diferentes serviços de atenção envolvidos no cuidado

dos usuários, objetivando garantir que as equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS)

e das unidades referenciadas vinculem-se aos pacientes e responsabilizem-se pelas

ações desencadeadas no processo de assistência, garantindo também a integralidade da

atenção”14_{. Em outras palavras, o ApM visa aumentar o grau de resolubilidade das ações}

de saúde, oferecendo retaguarda assistencial e reformulando a organização dos serviços

para uma prática mais horizontal de conhecimento em equipes interdisciplinares. O ApM

pretende fornecer também suporte técnico e pedagógico às equipes de referência16_.

Propõe-se uma ferramenta organizacional que estimula o compromisso das equipes e a

quebra de obstáculos à comunicação.

A transdisciplinaridade é um objetivo difícil de ser alcançado, pois implica na

articulação entre campos de conhecimento e de responsabilidade distintos entre si.

Atualmente, a estrutura tradicional dos serviços de saúde reforça o isolamento

profissional e reproduz a fragmentação do processo de trabalho. Na lógica da integração

contínua proposta pelo ApM, os encontros periódicos entre os profissionais tentariam

minimizar esses desacertos. A reorganização sugerida pretende facilitar a troca de

opinião e a articulação entre os profissionais para a elaboração de projetos

terapêuticos16_.

Cabe ao especialista agregar conhecimento e contribuir com intervenções

(22)

pelo paciente na atenção primária. Ele procura construir espaço para comunicação e

para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referência e

apoiadores. Há diversas maneiras para que isso se efetive. Primeiro, com aulas de

conteúdo teórico ministradas por especialistas. Existe a possibilidade, ainda, de ocorrer

encontros periódicos entre a equipe de referência e o apoiador matricial. Neles, seriam

discutidos casos selecionados para elaborar projetos terapêuticos, com o paciente em

questão presente ou não. Deve-se reservar tempo também para diálogo sobre outros

temas clínicos. Já em casos urgentes, o profissional aciona o ApM, de preferência por

meios diretos de comunicação, solicitando algum tipo de intervenção. Dessa forma, o

especialista integra-se organicamente às equipes que necessitam do seu trabalho. Seria

alterada, então, o tradicional modelo de referência e contra-referência vigente nos

sistemas de saúde: não há encaminhamento, mas elaboração de projetos terapêuticos

que são executados por um conjunto de profissionais17_.

1.4 O cuidado compartilhado

Desde a década de 1970, o modelo do cuidado compartilhado (CC) foi

implementado como forma de atingir os mesmos resultados desejados com o ApM18_.

Foi desenvolvido com o propósito de gerir as questões de encaminhamentos, má-

comunicação e fragmentação do cuidado, além de aumentar a capacidade de

atendimento em ambulatórios de atenção especializada e hospitais, à semelhança do

que se almeja com o ApM, podendo, portanto, ser considerado uma das maneiras de

(23)

Modelos de CC podem ser vistos como intervenções complexas, dependentes do

comportamento e da escolha dos pacientes envolvidos, e devem possuir alta eficácia19_.

As intervenções complexas possuem múltiplos componentes e os resultados

são dependentes do contexto e também do comportamento dos participantes e

provedores de atenção19_{. Assim, os modelos de CC constituem um exemplo de}

intervenção complexa, tanto pelo aspecto de multicomponentes, como pelos resultados

e pelas implicações, que são suscetíveis de mudança pelo contexto de alguma forma

(grupo de pacientes, localização ou ambiente organizacional)19_{. O CC pressupõe um}

trabalho de interface entre a atenção primária e a secundária20_{. Dessa forma, a}

realização de encontros de discussão com o paciente, a equipe da UBS e o especialista

constitui uma forma de CC. Reforça o conceito de transdisciplinariedade proposto no

ApM uma vez que envolve diferentes níveis de atenção e implica no desenho de projetos

terapêuticos.

Um estudo sobre o uso do CC para seguimento de pacientes com doenças

crônicas sugere benefícios em relação ao acompanhamento especializado apenas. Os

pacientes são assistidos de maneira mais próxima, não necessitando enfrentar longas

distâncias para chegarem a um centro de referência, possibilitando, consequentemente,

menores alterações nas suas vidas cotidianas21_{. O índice de absenteísmo também}

parece ser menor pela facilidade de acesso ao serviço de atenção primária21_{. Estudos}

observacionais na Holanda e na Austrália relataram desfechos clínicos semelhantes para

crianças com fibrose cística que receberam cuidados especializados em comparação

com aqueles que seguiram no modelo de atenção do CC22-23_{. É importante ressaltar a}

(24)

Condições como a asma, a depressão, a hipertensão e a dislipidemia são comuns. As

doenças crônicas são, a longo prazo, melhor geridas por equipes multidisciplinares que

conhecem o paciente e com quem ele possa se relacionar facilmente pela possibilidade

de encontros regulares. Vale lembrar também que os cuidados na modernidade para

doenças crônicas estão cada vez mais relacionados a uma questão de negociação

pessoal sobre modificações no estilo de vida do que à prescrição de tratamento

farmacológico propriamente dito. Isso pressupõe paciente e médico numa relação de

continuidade, característica inerente ao CC21_.

No entanto, as vantagens do cuidado a doenças crônicas no âmbito da

atenção primária só constituem em forte argumento se a terapêutica e o seguimento

propostos forem embasados em protocolos clínicos e organizacionais específicos.

Portanto, o profissional que atua na atenção primária necessita de educação continuada

e suporte do especialista para o sucesso dessa premissa24_.

1.5 A dermatologia e o seu ensino

A dermatologia é a especialidade médica que estuda a pele e as doenças e

condições relacionadas a ela e seus anexos, como os cabelos e as unhas. Seu órgão de

interesse é passível de exame clínico e, por isso, a inspeção de lesões é frequente pelos

pacientes e seus familiares25_{, o que gera uma alta demanda de indivíduos que procuram}

atenção médica espontaneamente26-28_.

Estima-se que cerca de 10 a 35% das buscas por atendimento clínico são por

queixas cutâneas28-29_._{Em uma população, que por seis meses ficou sem assistência}

(25)

atendimentos30_{. As consultas devido a dermatoses são responsáveis por uma alta}

porcentagem no total de doenças atendidas pelos médicos de família31-33_{. Chama a}

atenção o fato de que cerca de 90% dessa demanda poderia ser resolvida no nível

primário da atenção em saúde28_{. Em Campinas, um estudo demonstrou que 95% das}

demandas encaminhadas à dermatologia pelos profissionais da atenção primária

poderia ter sido resolvida na própria UBS29_{. Entre as consultas pediátricas, estima-se que}

aproximadamente 15 a 30% sejam decorrentes de doenças na pele34_{e nos}

atendimentos a crianças em serviços de urgência, cerca de 4 a 6% dos atendimentos são

por problemas dermatológicos35-39_.

Há uma tendência à subvalorização desses dados pela baixa letalidade das

dermatoses, a subestimação de sua morbidade e, consequentemente, de sua

importância como problema de saúde pública. Os estudos mostram, porém, que as

doenças dermatológicas têm significativo impacto na qualidade de vida dos doentes,

tornando-os mais propensos a apresentar quadros depressivos40_{. São também fatores}

causadores de estresse, mesmo quando as lesões se localizam em áreas não- expostas41_.

A dermatite atópica, uma das dermatoses mais prevalentes na prática diária, afeta a vida

de muitos pacientes, sendo responsável por modificar, inclusive, suas relações pessoais,

sociais e no trabalho42_.

Outro fato a ser considerado é a alta incidência do câncer de pele, apesar do

sub-registro e do sub-diagnóstico. O melanoma é a sexta causa de mortalidade por

câncer no mundo43_._{A detecção precoce de tumores finos, com subsequente excisão}

cirúrgica, continua a ser o melhor fator de sobrevida prolongada44-45_{. Mesmo diante}

(26)

aplicadas menos frequentemente que outras práticas preventivas como o exame das

mamas, o de Papanicolaou e exames retais46_{. A maioria dos pacientes, incluindo os de}

alto risco, não tem a pele examinada como parte da rotina na atenção primária47-49_,

apesar da recomendação de triagem para pacientes de alto risco50_{. Além da ausência de}

guidelines para rastreamento do câncer de pele, a falta de conhecimento e treinamento sobre o exame dermatológico foi identificada como barreira na prática48-49,51-52_.

Assim, a dermatologia estuda uma ampla variedade de doenças e se baseia

no exame clínico detalhado e cuidadoso para que sejam elaborados diagnósticos

diferenciais que permitam a condução do raciocínio clínico para a abordagem

terapêutica mais adequada. O exame dermatológico exige vivência e tempo para que

possa ser construído, sedimentado e aplicado corretamente, inclusive para que se

possam identificar as lesões elementares. Também demanda do médico um vasto

conhecimento teórico. Aliado a isso, a dermatologia apresentou um vertiginoso

crescimento científico quantitativo e qualitativo, evoluindo de especialidade puramente

clínica para clínica-cirúrgica ao longo dos anos53_._{O conhecimento da patogênese das}

dermatoses foi ampliado e se incorporaram novas terapêuticas, que tem beneficiado de maneira crescente os portadores de dermatoses e, por isso, necessitam ser estudadas e divulgadas àqueles que lidam com as doenças de pele no cotidiano53_.

1.6 A medicina de família

Sabe-se que o papel do médico da atenção primária é cada vez mais

importante. São vistos mundialmente como “guardiões do portão”, uma vez que são

(27)

somente quando necessário54-55_{. Os primeiros dados da literatura sugerem que a}

medicina de família foi criada e reconhecida como especialidade médica na década de

6056_.

Um estudo demonstrou que um maior investimento nos cuidadosprimários

de um sistema de saúde está associado a menores custos, maior satisfação da

população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos57_{. Outro trabalho}

comprovou que há uma relação consistente entre a disponibilidade de médicos da

atenção primária e níveis de saúde, avaliada pela mortalidade padronizada por doenças,

mortalidade associada ao câncer e às doenças cardiovasculares, mortalidade neonatal e

expectativa de vida58_{. O aumento no atendimento eficaz por médicos da atenção}

primária conduz, ainda, ao benefício da redução de custos. Welch e colaboradores, em

1993, concluíram que os custos dos cuidados de saúde para idosos nos Estados Unidos

foram menores nas áreas do país com maiores proporções de médicos de família59_.

Starfield, em 1994, mostrou que as taxas de hospitalização evitáveis por atendimento

ambulatorial adequado foram significativamente inferiores em áreas onde as

proporções de médicos da atenção primária às populações eram maiores60_.

Devido a um maior investimento na formação geral dos médicos, na

Holanda, um estudo encontrou que mais de 80% dos pacientes incluídos na pesquisa

haviam buscado atendimento com o médico de família e não com especialistas para

tratamento de dermatoses, e desses, 65% foram acompanhados somente pelo médico

de formação geral61_{. Essa porcentagem de resolutividade na atenção primária é}

semelhante ao seguimento de qualquer doença crônica, como a hipertensão arterial

(28)

médicos da atenção primária terão de desempenhar um papel importante e crescente

no exame dermatológico aos pacientes durante as consultas de rotina62_.

1.7 O Programa Saúde da Família no município de Amparo

O município de Amparo é localizado no Estado de São Paulo e possui,

aproximadamente, 66000 habitantes. O Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado

em 1995 na cidade, contando, à época do estudo, com doze Unidades de Saúde da

Família. Pelo seu pioneirismo e qualidade de atendimento, o modelo da atenção

embasado no PSF de Amparo é considerado como referência nacional no Brasil. Desde

sua criação em 1995 até 2013, o programa de residência em Saúde da Família da

(29)

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos gerais

Os objetivos do trabalho foram implantar o arranjo organizacional do

ApM por meio do CC em dermatologia no município de Amparo e avaliar seu impacto

com relação à efetividade e como estratégia de ensino e educação médica

continuada para médicos de formação geral que atuam na atenção primária e para

médicos residentes do PSF da Unicamp.

2.2 Objetivos específicos

1. Otimizar o processo ensino-aprendizado visando aumentar o

conhecimento do médico não dermatologista nessa especialidade utilizando um

instrumento pedagógico, o CC, para aprimoramento na área.

2. Avaliar o impacto do CC em dermatologia na opinião dos médicos de

formação geral que atendem em UBS e dos médicos residentes do PSF da Unicamp.

3. Avaliar o impacto do CC em dermatologia sob a perspectiva da

Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal do município de Amparo e na opinião

dos docentes e médicos preceptores responsáveis pela residência do PSF da

(30)

3. SUJEITOS E MÉTODOS

3.1 Questões éticas

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp após

autorização da prefeitura de Amparo para sua realização. Todos os participantes

assinaram e receberam uma cópia do Termo de esclarecimento e consentimento

livre e pós-informado (anexo I).

3.2 Implantação do Apoio Matricial

Implantou-se o ApM em dermatologia de março de 2011 a dezembro de

2012 em sete Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Amparo (Jardim São

Dimas, Jardim América Figueira, Centro, Jardim Silvestre II, Jardim Brasil, Jardim

Camanducaia e Jardim das Aves). A escolha das unidades foi responsabilidade da

Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo seguindo os critérios de

necessidade da população, disponibilidade da equipe e volume de pacientes atendidos

na região.

3.3 Organização do Apoio Matricial em dermatologia

Foram efetuados encontros uma vez por semana, com duração de cinco

horas, ao longo dos 22 meses, totalizando 95 encontros. Houve esquema de rodízio

(31)

determinada unidade. As equipes das unidades eram avisadas com um mês de

antecedência e separavam os casos e os pacientes para atendimento conjunto

presencial com o dermatologista.

Os atendimentos foram acompanhados por dois especialistas, com tempo

de onze meses cada um. Os pacientes eram selecionados por médicos ou enfermeiros

da USF, que participavam dos atendimentos e das discussões no dia dos encontros. Em

cada período, os atendimentos também foram acompanhados por um residente do PSF

da Unicamp. Não havia restrição à escolha dos pacientes e foram atendidas crianças,

adultos, gestantes e idosos. Eram discutidas hipóteses diagnósticas e condutas na

mesma data.

3.4 Atividades teóricas

Foram ministradas aulas como atividade teórica sobre hanseníase (mês 8),

eczemas (mês 14) e feridas crônicas e curativos (mês 20) pelos dermatologistas com

presença dos residentes do PSF e dos médicos de formação geral. Os temas foram

selecionados pela Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Amparo. O enfoque

principal das aulas foi em diagnóstico e terapêutica.

3.5 Extensão do Apoio Matricial: o cuidado compartilhado

Pequenos procedimentos como troca de curativos, cauterizações químicas

e curetagem de lesões eram realizados no mesmo dia das discussões, quando havia

(32)

complexidade, como matricectomias para onicocriptose e algumas biópsias, a realização

se dava na própria USF pelo residente ou pelo médico responsável pelo paciente com

auxílio do dermatologista matriciador.

Já procedimentos de maior complexidade como exéreses, biópsias maiores

e eletrocoagulações de lesões eram agendados para serem feitos pelo residente do PSF

que havia acompanhado o ApM com o dermatologista numa unidade de atenção

secundária. Os médicos responsáveis pelos casos eram convidados a participar dos

procedimentos. Pacientes com doenças de maior gravidade, que não poderiam

aguardar a data do ApM na USF, eram conduzidos pelos dermatologistas matriciadores

e os residentes do PSF no ambulatório de atenção secundária, onde havia um período

semanal de atendimento de até doze pacientes. Nos casos de urgência, em que não seria

possível aguardar o ApM na respectiva USF, os médicos ligavam diretamente ao

dermatologista matriciador e os pacientes eram atendidos no prazo de até uma semana

na unidade de atenção secundária.

Ao conjunto de atividades teóricas e práticas, clínicas e cirúrgicas, realizadas

nos encontros do ApM e no ambulatório de atenção secundária, chamou-se de cuidado

compartilhado em dermatologia.

3.6 Avaliação final do cuidado compartilhado

Ao final de 22 meses, foram aplicados três questionários a oito médicos de

formação geral e a oito residentes do PSF da Unicamp que desejaram participar do

(33)

3.6.1 Questionário “Avaliação do cuidado compartilhado em

dermatologia”

O questionário constou de perguntas sobre a avaliação do CC em

dermatologia e sugestões de melhoria. Também avaliou quais eram as dermatoses em

que os médicos se consideravam mais insuficientemente formados. O questionário

visou mostrar um panorama da situação geral do CC em dermatologia (anexo II).

3.6.2 Questionário “Avaliação do impacto do cuidado compartilhado”

O segundo grupo de perguntas procurou avaliar o impacto do CC em

dermatologia na opinião dos médicos de formação geral e dos residentes do PSF através

de questões abertas (anexo III).

3.6.3 Questionário “Casos clínicos”

O questionário continha quatro casos clínicos com dados de pacientes

hipotéticos, seus sintomas e imagens de lesões sugestivas de queratose actínica,

melanoma, eczema de estase e hanseníase, porém sem informar os diagnósticos. Os

participantes avaliaram sua conduta frente ao caso antes e depois do CC em

dermatologia (anexo IV). A escolha das imagens se deu através de fontes comuns da

internet para que não houvesse o viés da foto ter sido tirada por um dos dermatologistas

matriciadores com alta resolução e enfoque na lesão, o que poderia sugestionar o

(34)

3.7 Avaliação da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de

Amparo

Para a avaliação do impacto do CC para a Secretaria de Saúde da Prefeitura

Municipal de Amparo, foi solicitado relatório da gerente de saúde ligada à especialidade

dermatologia e às USF ao final dos 22 meses.

3.8 Avaliação dos preceptores da residência do Programa Saúde

da Família da Unicamp

Os preceptores dos residentes do PSF também foram convidados a efetuar

um relatório que contemplou os seguintes aspectos: avaliação do desempenho dos

dermatologistas matriciadores, do resultado e do impacto do CC em dermatologia. No

total, três preceptores da residência do PSF da Unicamp colaboraram com a avaliação.

3.9 Análise estatística quantitativa

Foi efetuada análise descritiva dos questionários aplicados ao final do CC em

dermatologia com apresentação de tabelas de frequências para variáveis categóricas.

Para comparação de proporções foi utilizado o teste exato de Fisher e, para

comparação de proporções em amostras relacionadas, foi utilizado o teste de McNemar.

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

(35)

A análise qualitativa de dados pode ser definida como uma metodologia que

interpreta informações e, nesse sentido, pode-se afirmar que tal ferramenta consiste

em extrair sentido de dados de texto e imagem63_{. Segundo Flick, a análise de conteúdo,}

uma metodologia de interpretação qualitativa, consiste na etapa que se segue à coleta

dos dados e que necessita de uma técnica mais qualificada, sendo utilizada nas

pesquisas qualitativas nas diversas áreas do conhecimento64-65_.

No Brasil, a autora mais citada nas pesquisas que adotam a metodologia da

análise qualitativa por meio da análise de conteúdo é Bardin66_{. Portanto, foi adotada sua}

conceituação, em razão de tratarem-se de técnicas de análise de comunicações, que

utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo de textos. Cabe

ressaltar que a intenção final da análise de conteúdo é a inferência de conhecimentos

relativos às condições de produção, inferência esta que recorre a indicadores, sejam

quantitativos ou não. O objetivo principal da análise de conteúdo é o de gerar

compreensão crítica sobre o sentido das comunicações, seu conteúdo manifesto ou

latentes e também as significações explícitas ou ocultas67_.

Como parte do material coletado nos questionários do estudo foi textual,

para a análise dos documentos, adotou-se a análise de categorias e, para tanto, foram

utilizadas as três fases de trabalho: pré-análise, exploração do material e tratamento

dos resultados, inferência e interpretação66_.

Na pré-análise, todo o material foi organizado de forma a destacar as ideias

centrais. No segundo momento, orientado pelas hipóteses da pesquisa e pela revisão da

literatura, ocorreu a seleção das categorias e sua ligação com trechos das falas dos

entrevistados. Assim, codificação, classificação e categorização são fases que integraram

(36)

elementos constitutivos de um conjunto por diferenciação e, após, por reagrupamento,

segundo o gênero, com os critérios previamente definidos. As categorias são classes as

quais reúnem um grupo de elementos sob um título genérico, agrupamento esse

efetuado em razão dos caracteres comuns destes elementos66_{. Quanto à terceira fase,}

nela é desenvolvido o tratamento dos resultados nas quais inferências podem ser feitas

e para qual interpretação os dados apontam, com uma análise que pode ser reflexiva e

crítica.

Considerando a relevância da confiabilidade de uma pesquisa, Bauer e

Gaskell afirmam que a validade da análise de conteúdo deve ser julgada não contra uma

leitura verdadeira do texto, mas em sua fundamentação nos materiais pesquisados e

sua congruência com a teoria do pesquisador, tendo em vista o objetivo de pesquisa68_.

Na busca pela validação dos resultados da pesquisa, empregou-se o software N

Vivo 10, que facilita a análise de conteúdo. O uso de tecnologias pode contribuir para

facilitar as análises. No entanto, a relevância da seleção dos materiais coletados deve

ser incumbência do pesquisador, já que o programa computacional é apenas uma

ferramenta. Os dados analisados também proporcionaram alguns dados quantitativos

para determinadas categorias.

Os questionários abertos e os relatórios do gestor da Secretaria de Saúde da

Prefeitura Municipal de Amparo e dos preceptores da residência do PSF da Unicamp

(37)

4. RESULTADOS

4.1 Questionário “Avaliação do cuidado compartilhado em

dermatologia”

Foram analisadas as respostas fornecidas pelos oito médicos de formação

geral e oito residentes do PSF que participaram do estudo. Os dados encontram-se nos

(38)

Quadro 1. Panorama geral: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

Médicos não dermatologistas Residentes Total p

(N=8) (N=8) (N=16)

Como considero a ferramenta do CC

Bom 3 (37,5%) 2 (25,0%) 5 (31,3%) 1.00³

Excelente 5 (62,5%) 6 (75,0%) 11 (68,8%)

Como considero o CC em

dermatologia efetuado em Amparo

Bom 2 (25,0%) 3 (37,5%) 5 (31,3%) NC

Excelente 6 (75,0%) 5 (62,5%) 11 (68,8%)

Como considero a divulgação

do CC na UBS para a equipe

Regular 3 (37,5%) 0 (0,0%) 3 (18,8%) NC

Bom 4 (50,0%) 8 (100,0%) 12 (75,0%)

Excelente 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%)

Como imagino que os pacientes

considerem o CC em dermatologia

Regular 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC

Bom 5 (62,5%) 1 (12,5%) 6 (37,5%)

Excelente 2 (25,0%) 7 (87,5%) 9 (56,3%)

Como a equipe da UBS se engajou

com o CC em dermatologia

Regular 3 (37,5%) 4 (50,0%) 7 (43,8%) NC

Bom 3 (37,5%) 4 (50,0%) 7 (43,8%)

Excelente 2 (25,0%) 0 (0,0%) 2 (12,5%)

Como considero meu aprendizado

com o CC em dermatologia

Bom 8 (100,0%) 4 (50,0%) 12 (75,0%) 0.077³

Excelente 0 (0,0%) 4 (50,0%) 4 (25,0%)

³: baseado no teste exato de Fisher

NC: não calculado devido à baixa

(39)

Quadro 2. Relevância de modificações para melhoria do CC: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(N=8) (N=8) (N=16)

Seria necessário aumentar

o volume de pacientes

Irrelevante ou pouco relevante 2 (25,0%) 4 (50,0%) 6 (37,5%) NC

Relevante 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (50,0%)

Relevante e necessário 2 (25,0%) 0 (0,0%) 2 (12,5%)

Deveria haver mais CC em minha

UBS

Pouco relevante 1 (12,5%) 1 (12,5%) 2 (12,5%) NC

Relevante 5 (62,5%) 5 (62,5%) 10 (62,5%)

Mais profissionais da UBS

deveriam participar

Irrelevante ou pouco relevante 3 (37,5%) 0 (0,0%) 3 (18,8%) 0,046³

Relevante 0 (0,0%) 3 (37,5%) 3 (18,8%)

A divulgação para separação dos

casos deveria ser realizada com

maior antecedência

Irrelevante ou pouco relevante 3 (37,5%) 3 (37,5%) 6 (37,5%) 0,60³

Relevante 1 (12,5%) 3 (37,5%) 4 (25,0%)

Os profissionais que não participem

do CC não poderiam separar

pacientes

Irrelevante ou pouco relevante 4 (50,0%) 5 (62,5%) 9 (56,3%) NC

Relevante 0 (0,0%) 2 (25,0%) 2 (12,5%)

Poderíamos realizar mais

procedimentos no CC

Pouco relevante 1 (12,5%) 4 (50,0%) 5 (31,3%) 0,13³

Relevante 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 (50,0%)

Poderia haver mais reuniões

de conteúdo teórico

Pouco relevante 0 (0,0%) 6 (75,0%) 6 (37,5%) 0,013³

Relevante 3 (37,5%) 1 (12,5%) 4 (25,0%)

(40)

Quadro 3. Melhoria dos atendimentos no ambulatório de atenção secundária: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(N=8) (N=8) (N=16)

Aumentar o envolvimento de todos

os profissionais médicos da UBS

Talvez 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC

Verdadeiro 7 (87,5%) 8 (100,0%) 15 (93,8%)

Fornecer uma escala de urgência de

dermatoses que fosse padronizada

Falso 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC

Talvez 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%)

Verdadeiro 6 (75,0%) 8 (100,0%) 14 (87,5%)

Os profissionais que tivessem

participado do CC terem prioridade

no encaminhamento dos pacientes

Falso 2 (25,0%) 1 (12,5%) 3 (18,8%) 0,67³

Talvez 3 (37,5%) 5 (62,5%) 8 (50,0%)

Verdadeiro 3 (37,5%) 2 (25,0%) 5 (31,3%)

(41)

Quadro 4. Temas para discussão e grau de necessidade: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(N=8) (N=8) (N=16) Micoses superficiais Pouco necessário 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC Intermediário 3 (37,5%) 6 (75,0%) 9 (56,3%) Muito necessário 4 (50,0%) 2 (25,0%) 6 (37,5%) Alterações ungueais Intermediário 2 (25,0%) 4 (50,0%) 6 (37,5%) 0,61³ Muito necessário 6 (75,0%) 4 (50,0%) 10 (62,5%) Acne Pouco necessário 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC Intermediário 4 (50,0%) 5 (62,5%) 9 (56,3%) Muito necessário 3 (37,5%) 3 (37,5%) 6 (37,5%) Psoríase Pouco necessário 0 (0,0%) 3 (37,5%) 3 (18,8%) 0,060³ Intermediário 1 (12,5%) 3 (37,5%) 4 (25,0%) Muito necessário 7 (87,5%) 2 (25,0%) 9 (56,3%)

Diagnóstico diferencial entre

neoplasias benignas e malignas

Pouco necessário 0 (0,0%) 1 (12,5%) 1 (6,3%) NC Intermediário 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) Muito necessário 7 (87,5%) 7 (87,5%) 14 (87,5%) Doenças sexualmente transmissíveis Intermediário 4 (50,0%) 2 (25,0%) 6 (37,5%) 0,61³ Muito necessário 4 (50,0%) 6 (75,0%) 10 (62,5%) Estratificação de dermatoses de encaminhamento de urgência Pouco necessário 1 (12,5%) 1 (12,5%) 2 (12,5%) NC Intermediário 1 (12,5%) 2 (25,0%) 3 (18,8%) Muito necessário 6 (75,0%) 5 (62,5%) 11 (68,8%) Lesões elementares Intermediário 3 (37,5%) 4 (50,0%) 7 (43,8%) 1,00³ Muito necessário 5 (62,5%) 4 (50,0%) 9 (56,3%) Dermatoses pediátricas Pouco necessário 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) NC Intermediário 4 (50,0%) 3 (37,5%) 7 (43,8%) Muito necessário 3 (37,5%) 5 (62,5%) 8 (50,0%)

Dermatoses virais e bacterianas

Pouco necessário 0 (0,0%) 1 (12,5%) 1 (6,3%) NC

Intermediário 3 (37,5%) 5 (62,5%) 8 (50,0%)

(42)

Urticária Intermediário 4 (50,0%) 5 (62,5%) 9 (56,3%) 1,00³ Muito necessário 4 (50,0%) 3 (37,5%) 7 (43,8%) Alopecias Pouco necessário 1 (12,5%) 1 (12,5%) 2 (12,5%) NC Intermediário 2 (25,0%) 6 (75,0%) 8 (50,0%) Muito necessário 5 (62,5%) 1 (12,5%) 6 (37,5%)

NC: não calculado devido a baixa

frequência de respostas

Quadro 5. Temas para discussão e grau de necessidade em ordem decrescente

Temas Pouco necessário Intermediário Muito necessário

Neoplasias benignas x malignas 1 (6,3%) 1 (6,3%) 14 (87,5%) Estratificação de dermatoses de urgência 2 (12,5%) 3 (18,8%) 11 (68,8%)

Alterações ungueais 0 (0,0%) 6 (37,5%) 10 (62,5%)

Doenças sexualmente transmissíveis 0 (0,0%) 6 (37,5%) 10 (62,5%)

Psoríase 3 (18,8%) 4 (25,0%) 9 (56,3%)

Lesões elementares 0 (0,0%) 7 (43,8%) 9 (56,3%)

Dermatoses pediátricas 1 (6,3%) 7 (43,8%) 8 (50,0%)

Dermatoses virais e bacterianas 1 (6,3%) 8 (50,0%) 7 (43,8%)

Urticária 0 (0,0%) 9 (56,3%) 7 (43,8%)

Micoses superficiais 1 (6,3%) 9 (56,3%) 6 (37,5%)

Acne 1 (6,3%) 9 (56,3%) 6 (37,5%)

Alopecias 2 (12,5%) 8 (50,0%) 6 (37,5%)

Num panorama geral, o CC em dermatologia efetuado em Amparo foi

considerado como excelente por residentes do PSF e médicos de formação geral. Ambos

os grupos também afirmaram que o resultado foi positivo aos pacientes. A divulgação

do CC para as equipes e o aprendizado foram considerados como bons. Para melhoria

do CC, os médicos sugeriram aumentar o engajamento das equipes e dos profissionais,

expandir o volume de pacientes atendidos, promover mais encontros de ApM e

estimular a realização de maior quantidade de procedimentos. Também colocaram

(43)

essas temáticas, não houve diferença estatisticamente significativa entre médicos não

dermatologistas e residentes do PSF.

De acordo com os dados encontrados, houve diferença estatisticamente

significativa (p= 0,046) sobre se mais profissionais da unidade deveriam participar do

CC, em que os médicos não dermatologistas se dividiram 37,5% em irrelevante ou pouco

relevante e 62,5% acharam relevante e necessário e entre os residentes 37,5 % acharam

relevante e 62,5% acharam relevante e necessário. A segunda questão em que houve

diferença estatisticamente significativa (p= 0,013) foi sobre haver mais reuniões de

conteúdo teórico, no qual os médicos não dermatologistas acharam que era relevante

(37,5%) ou relevante e necessário (62,5%) e os residentes se dividiram entre pouco

relevante (75%), relevante (12,5%) e relevante e necessário (12,5%).

Os temas que foram considerados mais relevantes pelos 16 médicos foram

o diagnóstico diferencial entre neoplasias benignas e malignas, a estratificação dos

encaminhamentos de urgência, as alterações ungueais, as doenças sexualmente

transmissíveis (DST), a psoríase, a caracterização das lesões elementares e as

dermatoses pediátricas. Já a abordagem de micoses superficiais, a acne, as dermatoses

virais e bacterianas, a urticária e as alopecias foram considerados temas de

intermediária necessidade de revisão.

4.2 Questionário “Avaliação do impacto do cuidado

compartilhado”

(44)

Para análise estatística quantitativa, as respostam foram categorizadas. Os

dados coletados no questionário encontram-se resumidos no quadro 6.

Quadro 6. Impacto do CC: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(N=8) (N=8) (N=16)

Como você avalia sua atividade com

dermatoses antes do CC

Incompleta 5 (62,5%) 8 (100,0%) 13 (81,3%) 0,20³

Razoável ou boa 3 (37,5%) 0 (0,0%) 3 (18,8%)

Como você avalia sua atividade com

dermatoses após o CC

Pouca melhora 1 (12,5%) 1 (12,5%) 2 (12,5%) NC

Muita melhora 7 (87,5%) 7 (87,5%) 14 (87,5%)

Como você avalia o desempenho

dos dermatologistas matriciadores

Muito bom 8 (100,0%) 8 (100,0%) 16 (100,0%) NC

Como você avalia o resultado do CC

Positivo 8 (100,0%) 8 (100,0%) 16 (100,0%) NC

frequência de respostas

A maioria dos residentes e médicos não dermatologistas no estudo

considerarou seu desempenho frente às dermatoses antes do CC como incompletas e

que, após o CC, houve muita melhora. Avaliaram, ainda, o desempenho dos

dermatologistas matriciadores como excelente.

(45)

A partir das respostas dos sujeitos da pesquisa e , através da metodologia de

análise de conteúdo, duas categorias principais foram criadas: dermatologia e CC. Os

dados qualitativos, quando analisados pelo programa computacional N Vivo 10,

proporcionaram alguns dados quantitativos para cada uma das grandes categorias.

Sobre a categoria dermatologia, verificou-se que aprendizado, avaliação em

dermatoses e sistematização de temas foram as principais subcategorias levantadas (gráfico 1).

Gráfico 1. Subcategorias da dermatologia

Da análise qualitativa, a primeira categoria levantada foi a dermatologia.

Nela, foram representadas as subcategorias com seus respectivos comentários:

 Aprendizado 0 1 2 3 4 Sistematização de temas Avaliação em dermatoses Aprendizado Aspectos comentados

(46)

- O aprendizado na prática com os pacientes é melhor;

- O aprendizado parece ser melhor elaborado quando feito com os próprios

pacientes do médico em questão;

- Existe a necessidade de educação médica continuada.

 Avaliação em dermatoses

- O encaminhamento para dermatologistas era mais frequente;

- No futuro, as demandas para o especialista podem ser reduzidas;

- Sempre tive dificuldade com dermatoses;

- A variedade de diagnósticos diferenciais era limitada.

 Sistematização de temas

- Alguns temas deveriam ser revistos de maneira mais sistematizada.

Quanto à categoria do CC, as subcategorias criadas foram antes do CC, após

(47)

Gráfico 2. Subcategorias do CC

Da análise qualitativa, a segunda categoria levantada foi o CC. Nela, foram

representadas as seguintes subcategorias com seus respectivos comentários:

 Antes do CC

- Conhecimento técnico mediano e prático defasado;

- O potencial para diagnóstico diferencial era menor;

- Anteriormente ao CC, havia menos autonomia para resolver os casos de

dermatoses seja do ponto de vista clínico ou cirúrgico.

- Atuação restrita e pouco resolutiva;

- Era comum ter muitas dúvidas nos casos dermatológicos;

- Os conhecimentos adquiridos na graduação eram superficiais e pouco

0 1 2 3 4 5 6 7

Desempenho dos matriciadores Avaliação do CC Após o CC Antes do CC

(48)

práticos, não refletindo a prevalência das dermatoses mais comuns.

- Não realizava nenhum tipo de procedimento antes do CC e, na maioria das

vezes, encaminhava ao especialista.

 Após o CC

- Ainda há dificuldade com dermatoses;

- É possível efetuar diagnósticos e tratamentos mais precisos, além de

procedimentos;

- Após o CC, ganha-se maior segurança para conduzir casos dermatológicos;

- Melhora com relação ao diagnóstico diferencial;

- Maior segurança para realizar procedimentos.

 Avaliação do CC

- Um dos estágios mais proveitosos da residência do PSF da Unicamp; - Uma boa ferramenta de aprendizado para os médicos de formação geral; - Resolução das problemáticas e capacitação para atender casos semelhantes;

- No ambulatório de atenção secundária, foi adequado o volume de pacientes atendidos;

- Resultado positivo, necessitando haver continuidade.  Desempenho dos matriciadores

- Boa didática, conseguindo transmitir seus conhecimentos de maneira acessível;

(49)

- Desempenho excelente, tanto do ponto de vista técnico, como pedagógico e de empenho;

- Efetuaram o CC de forma coerente com o que é vivenciado na atenção básica, sem tratamentos de alta complexidade aos pacientes;

- Ciência de que não estavam preceptorando residentes de dermatologia e sim médicos de formação geral e levavam essa particularidade em consideração.

4.3 Questionário “Casos clínicos”

Para análise estatística quantitativa, as respostam foram categorizadas em

“encaminhamento ao especialista”, “encaminhamento ao especialista após conduta

inicial na USF” e “conduta integral efetuada na USF”.

Os dados coletados no questionário encontram-se resumidos nos quadros

7, 8, 9 e 10.

Quadro 7. Queratoses actínicas: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

Médicos não dermatologistas Residentes Total

(n=8) (n=8) (n=16) Pré CC Pós CC Pré CC Pós CC Pré CC Pós CC Enc 6 (75,0%) 0 (0,0%) 6 (75,0%) 0 (0,0%) 12 (75,0%) 0 (0,0%) Enc pós UBS 2 (25,0%) 3 (37,5%) 2 (25,0%) 1 (12,5%) 4 (25,0%) 4 (25,0%) Conduta UBS 0 (0,0%) 5 (62,5%) 0 (0,0%) 7 (87,5%) 0 (0,0%) 12 (75,0%) p (pré CC): 1,00³ p (pós CC): 0,57³ Legenda:

Enc: encaminhamento ao especialista

Enc pós UBS: encaminhamento ao especialista após conduta inicial na UBS Conduta UBS: conduta integralmente dada na UBS

(50)

Quadro 8. Melanoma: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

Médicos não

dermatologistas Residentes Total

(n=8) (n=8) (n=16)

Pré CC Pós CC Pré CC Pós CC Pré CC Pós CC

Enc 8 (100,0%) 3 (37,5%) 6 (75,0%) 5 (62,5%) 14 (87,5%) 8 (50,0%) Enc pós UBS 0 (0,0%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) 3 (37,5%) 1 (6,3%) 8 (50,0%) Conduta UBS 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (6,3%) 0 (0,0%) p (pré CC): não calculado devido à baixa frequência de respostas

p (pós CC): 0,62³

Legenda:

Quadro 9. Eczema de estase: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(n=8) (n=8) (n=16)

p (pós CC): não calculado devido à baixa frequência de respostas

Legenda:

(51)

Quadro 10. Hanseníase: análise descritiva e comparações entre os tipos de profissionais

(n=8) (n=8) (n=16)

p (pós CC): não calculado devido à baixa frequência de respostas

Legenda:

O quadro 11 resume o padrão de encaminhamento antes e após o CC

agrupando residentes e médicos não dermatologistas.

Quadro 11. Casos clínicos: análise do padrão de encaminhamento antes e após o CC

Encaminhamento Encaminhamento Conduta dada ao especialista após conduta inicial na UBS integralmente na UBS Queratoses actínicas Pré CC 12 (75,0%) 4 (25,0%) 0 (0,0%) Após CC 0 (0,0%) 4 (25,0%) 12 (75,0%) Melanoma Pré CC 14 (87,5%) 1 (6,3%) 1 (6,3%) Após CC 8 (50,0%) 8 (50,0%) 0 (0,0%) Eczema de estase Pré CC 8 (50,0%) 1 (6,3%) 7 (43,8%) Após CC 0 (0,0%) 2 (12,5%) 14 (87,5%) Hanseníase Pré CC 14 (87,5%) 2 (12,5%) 0 (0,0%) Após CC 2 (12,5%) 10 (62,5%) 4 (25,0%)

(52)

Nas questões clínicas sobre queratose actínica e eczema de estase, após o

CC, a maior parte dos entrevistados teria fornecido conduta integral perante essas

dermatoses. Já para o melanoma, somente uma parte dos avaliados teria alterado sua

conduta diante do diagnóstico após o CC em dermatologia. No caso da hanseníase, a

maior parte dos residentes e médicos de formação geral teria alterado a conduta para

algumas medidas iniciais antes do encaminhamento ao dermatologista, mas ainda assim

teriam encaminhado o paciente.

4.4 Relatório da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de

Amparo e dos preceptores da residência do Programa Saúde da Família da

Unicamp

As falas dos gestores e tutores foram objeto de análise de conteúdo

(53)

Gráfico 3 - Avaliação de gestores e tutores acerca do CC em Amparo

 Aprendizado

- Ganho em aprendizado nessa especialidade;

- Quanto ao processo pedagógico, a maioria das atividades se deu em nível

secundário num primeiro momento.

 Benefícios

- Para os usuários, o benefício talvez tenha sido o maior de todos;

- Gerou atendimento especializado de alta qualidade;

- A universidade esteve na retaguarda garantindo acesso a critérios e

protocolos bem estabelecidos;

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 As p ec to s co men ta d o s

(54)

- Os pacientes, quando se deparam com a prática do ApM, externam maior

segurança ao experimentarem a proximidade do especialista junto ao seu médico de

referência e coordenador do cuidado, resultando em maior grau de satisfação;

- Os dermatologistas foram bastante comprometidos com a rede de saúde

de Amparo e com a residência do PSF da Unicamp;

- O CC foi uma experiência fundamental.

 Conhecimento

- Grande ganho de conhecimento teórico e principalmente prático;

- A troca de experiências e saberes agrega conhecimento;

- Os matriciadores atuaram evidenciando competência para o exercício das

habilidades e conhecimentos relacionados à especialidade em questão.  Dificuldades

- O projeto do CC em Amparo não teve continuidade;

- Pelo especialista, houve dificuldade quando do atendimento nas USF pois,

em diversas ocasiões, parte dos profissionais se ausentava dos encontros do ApM já que

a unidade também tem outras demandas de pronto-atendimento;

- Alguns profissionais da atenção básica necessitam de sensibilização quanto

a esta metodologia para a eficácia do processo;

- Houve momentos para trocar informações e experiências com os

dermatologistas.

 Experiências compartilhadas

- Os dermatologistas acrescentaram muito aos residentes por sua