5- Discussão
5.3 Antes e após o cuidado compartilhado em dermatologia
Residentes do PSF e médicos de formação geral consideraram que antes da
pelo conhecimento técnico e prático defasado. Referiram que possuíam menor
autonomia, com atuação restrita e pouco resolutiva. Apresentavam mais dúvidas sobre
as doenças dermatológicas e seu conhecimento era limitado ao conteúdo ministrado na
graduação em medicina, que consideravam superficial, pouco prático e que não refletia
a prevalência das dermatoses mais comuns. De modo geral, os médicos de formação
geral se sentem inseguros ao lidar com pacientes com queixas dermatológicas. Um
estudo efetuado nos Estados Unidos com médicos de família demonstrou que 22% dos
avaliados referiam se sentir pouco preparados em atender queixas relacionadas à pele95.
Nota-se nos encaminhamentos, seja por clínicos, pediatras, ginecologistas ou médicos
de família, uma formação insuficiente em dermatologia. Estima-se que a acurácia
diagnóstica desses encaminhamentos seja baixa, de aproximadamente 40 a 60%96-97.
Com relação aos programas de residência médica, há estudos em diversos países
mostrando que a maioria dos médicos não-dermatologistas se sente incapaz de atender
e elaborar hipóteses diagnósticas em pacientes com queixas dermatológicas98-100.
Observa-se que pouca ou nenhuma atenção é dada ao ensino da dermatologia, seja nos
programas de graduação, de residência em clínica médica ou em medicina de família33.
A educação médica em dermatologia nas faculdades é limitada, apesar do fato de que
uma grande porcentagem de estudantes de medicina entrará em contato com pacientes
com doenças cutâneas28,101.
É importante lembrar também que a melhora na capacitação do médico de
formação geral, através do CC em dermatologia, conduz a outro resultado positivo.
Ainda que o paciente não apresente queixas cutâneas, os médicos serão capazes de
identificar lesões que necessitam de cuidados, reforçando a necessidade do exame
habilidades na faculdade de medicina ou na residência, é pouco provável que adquiram
esse conhecimento em sua prática do dia a dia.
No presente estudo, os avaliados referiram ainda que no momento antes da
implantação do CC em dermatologia, os pequenos procedimentos e cirurgias eram
sempre encaminhados ao especialista, gerando maior demanda ao mesmo. Relataram
que tiveram oportunidades de aprender e treinar essa competência. Vale lembrar que
excisões, encaminhamentos e solicitação de exames desnecessários e tratamentos
equivocadamente propostos geram gastos excessivos no sistema de saúde da forma
como ele está organizado101. Os responsáveis pelo cuidado na atenção primária têm
dificuldade em distinguir lesões de pele benignas de melanomas102-103, resultando em
cirurgias e encaminhamentos equivocados.Já há 15 anos, os custos anuais isoladamente
com biópsias equivocadas, nos Estados Unidos, corresponderam a 765,7 milhões de
dólares104.
Uma recente revisão sistemática sobre o CC da base de evidências Cochrane
concluiu que não há provas suficientes de boa qualidade para demonstrar benefícios
desse modelo de atenção105. A avaliação também sugeriu que mais estudos nesta área
poderão demonstrar quais componentes do CC são eficazes, visando determinar as
configurações do cuidado e o grupo de pacientes para o qual o CC seria mais eficaz105.
No presente estudo, após a implantação do CC, residentes do PSF e médicos não
dermatologistas referiram melhora no conhecimento das dermatoses, havendo menor
necessidade de encaminhamentos ao especialista. No estudo, também notaram
ampliação do diagnóstico diferencial das doenças de pele, com indicação de
que lhes forneceu maior segurança e resolutividade. É importante salientar que não há
estudos na literatura que mencionem a realização de pequenas cirurgias durante o
trabalho do CC. Não foi objetivo do estudo, mas vale a pena ressaltar que nenhum dos
casos avaliados no CC em dermatologia em Amparo necessitou de encaminhamento a
serviço terciário de atenção em saúde. Tanto a solicitação de exames complementares
quanto a tomada de condutas terapêuticas inadequadas podem ser minimizadas através
da melhora na formação dos médicos na área da dermatologia. Faz-se necessário que
estejam minimamente capacitados a orientar os pacientes sobre umectação e
fotoproteção. Devem saber prescrever tratamentos tópicos, como corticosteróides e
queratolíticos, e sistêmicos, principalmente anti-histamínicos e anti-fúngicos. Além
disso, para a formação médica geral, é eminente a necessidade de aprender os
procedimentos mais realizados: aplicação de cáusticos químicos como o ácido
tricloroacético e o ácido nítrico fumegante, a técnica de biópsia incisional e a exérese de
lesões benignas e malignas. Esses procedimentos foram os mais realizados no estudo de
Bernardes e colaboradores em pacientes encaminhados para a especialidade
dermatológica30. O aprimoramento no treinamento de médicos de formação geral
quanto à identificação de doenças cutâneas reflete em melhor desempenho diagnóstico
e terapêutico e em redução dos custos relacionados a encaminhamentos e realização
de exames desnecessários. O ganho de confiança em seu exame dermatológico leva a
diagnósticos mais acurados e, consequentemente, racionalização das prescrições.
Os avaliados também consideraram que ficaram mais qualificados a lidar
com casos semelhantes aos aprendidos por assimilação do conhecimento, reforçando a
necessidade da repetição e ênfase nas dermatoses mais prevalentes, fato encontrado
proporcionou que o estágio em dermatologia fosse um dos módulos de maior
aprendizado em sua formação e os médicos de formação geral o consideraram como
uma excelente ferramenta. Durante a reforma curricular do curso de graduação em
medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, foi realizado um estudo que
constatou ser o aumento no tempo dedicado ao ensino da dermatologia importante
para a aquisição de maior conhecimento relativo à especialidade88, o que reforça a
importância do CC em dermatologia efetuado em Amparo. Nos Estados Unidos, os
estudantes de medicina recebem uma média de 10 horas de instrução nessa
especialidade antes de ingressarem na residência106-107 e apenas 25% a 30% optam pela
dermatologia como estágio eletivo101. Essa falta de contato com a especialidade resulta
em lacunas de conhecimento e baixos níveis de confiança no desempenho do exame da
pelee na gestão de dermatoses comuns75,108. Não são poucas as escolas médicas do país
e do exterior em que a especialidade dermatológica é optativa ou aquelas em que os
estágios práticos são de poucos dias, e apenas cursos teóricos são curriculares. A
Associação Britânica de Dermatologistas, em 2009, reconhecendo a importância do
ensino da especialidade durante o curso médico, definiu parâmetros mínimos para uma
formação adequada de todos os graduandos: após conteúdo teórico sobre biologia da
pele e dermatologia ministrados em diferentes estágios da formação, o contato clínico
com os pacientes é fundamental e deve-se dar em pelo menos dez períodos109.
É necessária a formação de médicos não dermatologistas que estejam habilitados a atender os problemas dermatológicos da coletividade. Aqueles que
trabalham na atenção primária, onde a maioria das doenças dermatológicas deve ser
relação às dermatoses mais prevalentes, àquelas com risco de se tornarem malignas ou
às que tenham repercussões sistêmicas.
Há uma grande escassez de cursos e oportunidades de educação
permanente em serviço ofertados na área da dermatologia no Brasil, além de uma
carência na capacitação de médicos da UBS em proceder ao exame físico dermatológico,
bem como na realização de procedimentos. Diante da responsabilidade das instituições
de ensino médico, seja durante o curso da graduação em medicina, seja durante os
programas de residência, em prover uma formação minimamente adequada ao
profissional para que ele possa atuar, ao menos, no nível de atenção primária da saúde,
utilizou-se o CC para essa finalidade. No atual contexto socioeconômico do país, o CC se
insere, ainda, como uma abordagem para solução de problemas que pode ser
facilmente implantado e com baixo custo.