UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA LUISA GARCIA FISCHER
DISPOSITIVO INTEROCLUSAL PARA O TRATAMENTO DE SUBLUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR – RELATO DE CASO CLÍNICO
Palhoça 2017
LUISA GARCIA FISCHER
DISPOSITIVO INTEROCLUSAL PARA TRATAMENTO DE SUBLUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR – RELATO DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de cirurgião-dentista.
Orientadora: Prof.ª Daniela Peressoni Vieira Schuldt, Ms.
Palhoça 2017
LUISA GARCIA FISCHER
DISPOSITIVO INTEROCLUSAL PARA O TRATAMENTO DE SUBLUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR – RELATO DE CASO CLÍNICO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 14 de novembro, de 2017.
______________________________________________________ Professora e orientadora Daniela Peressoni Vieira Schuldt, Ms.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof.ª Josiane de Almeida, Dr.ª
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Prof.ª Roberto Garanhani Ms.
Aos meus amados pais, Remaclo e Christiane, por sempre confiarem em mim e por serem meus exemplos de vida.
Aos meus irmãos, Gustavo e Isabela, por serem meus melhores amigos que tanto admiro. Ao meu namorado, Eduardo, por ser meu amor, sempre me apoiar e me fazer feliz. Aos meus avós, Carlos, Mareli, Remaclo (in memoriam) e Jurema, por serem tão carinhosos e os melhores avós que poderia ter. Vocês são muito especiais na minha vida, nunca esqueçam que amo eternamente cada um de vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus por sempre me proteger, iluminar os caminhos que sigo na vida e me abençoar com a família e amigos que tenho.
Aos meus pais, Remaclo e Christiane, que amo de forma incondicional. Obrigada por todo amor, carinho, por cada conselho, cada abraço de consolo e por todos os momentos que estiveram ao meu lado. Gostaria que soubessem o quanto são importantes para mim e que graças a vocês me tornei quem sou. Me orgulho muito de ter vocês como pais e espero um dia poder dar aos meus filhos todo amor que me deram.
Aos meus irmãos, Gustavo e Isabela, por me acompanharem durante a vida e por nossa relação de irmãos ser tão boa e sincera. Admiro muito vocês e cada qualidade que possuem. Desejo sempre uma vida repleta de felicidades.
Ao meu namorado, Eduardo, por ser meu amor e meu companheiro. Obrigada por todos os momentos que já passamos juntos, por ser essa pessoa maravilhosa por dentro e por fora e por sempre estar ao meu lado me apoiando. Obrigada por me fazer tão feliz todos os dias, te amo muito, nunca esquece.
Aos meus avós, Carlos, Mareli, Remaclo (in memoriam) e Jurema, por serem exemplos de avós e de vida. Agradeço por serem essas pessoas incríveis, por toda atenção, carinho e amor que me deram em toda vida. Vocês sempre estão em meu coração.
À minha orientadora, Daniela Peressoni Vieira Schuldt, por ser uma pessoa tão especial para mim, que além de professora também se tornou uma amiga que quero levar para vida toda. Obrigada por todo ensinamento que você me passou, por todo carinho, e por ser essa pessoa admirável. Agradeço por ter tido a oportunidade de ser sua aluna, monitora das duas matérias que ministra e principalmente por ter você como orientadora. Queria que soubesses que sempre vais estar presente em minha vida, obrigada por tudo.
“Todos os nossos sonhos podem se tornar realidade, se tivermos a coragem de persegui-los” (WALT DISNEY).
RESUMO
Paciente M. Z., sexo feminino, leucoderma, 60 anos, compareceu à Clínica de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, relatando como queixa principal dor na articulação temporomandibular (ATM) e no músculo masseter. Ao exame clínico foi observado um desvio de abertura de boca para o lado esquerdo e presença de clique articular neste mesmo lado. A tomografia computadorizada da ATM comprovou uma limitação de abertura do lado direito e uma “subluxação” no lado esquerdo da articulação. Um dispositivo interoclusal foi instalado, para ser utilizado à noite, visando melhorar as dores musculares e articular. Orientações com relação à mastigação, bocejos e descanso muscular também foram repassadas. Após um ano e nove meses de tratamento, a paciente relatou grande alívio das dores. O dispositivo interoclusal demonstrou ser eficiente no tratamento da dor na ATM.
ABSTRACT
Patient MZ, female, leucoderma, 60 years old, attended the Dental Clinic of the Southern University of Santa Catarina, reporting as main complaint pain in the temporomandibular joint (TMJ) and masseter muscle. The clinical examination showed a mouth opening deviation to the left side and presence of articular click on this same side. Computed tomography of the TMJ showed right-side opening limitation and a "subluxation" on the left side of the joint. An occlusal splint was fitted, and night use was recommended to improve muscle and joint pain. Considerations regarding chewing, yawning and muscle rest were also passed on. After a year and nine months of treatment, the patient reported great pain relief. The occlusal splint was efficient in treating pain from TMJ.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Foto intra-oral da paciente evidenciando o desgaste dentário, elucidado durante os
movimentos mandibulares e uso de papel carbono...19
Figura 2 - Exame de Tomografia Computadorizada de ATM...20
Figura 3, 4, 5 - Instalação do dispositivo interoclusal e checagem dos contatos...21
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 12 2 ARTIGO ... 14 INTRODUÇÃO...17 CASO CLÍNICO...19 DISCUSSÃO...24 CONCLUSÃO...25 REFERÊNCIAS...26 3 REFERÊNCIAS ... 30
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1 INTRODUÇÃO
A Articulação Temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema estomatognático formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos (PEREIRA; ANDRADE; COSTA, 2005). É altamente especializada e difere das demais articulações do corpo pela presença dos dentes, cuja forma e posição influenciam em alguns movimentos articulares. Além disso, seus movimentos sinérgicos e sincrônicos com a articulação do lado oposto, formam uma “única” articulação (CARDOSO et al., 2006).
As disfunções temporomandibulares (DTMs) ou craniomandibulares (DCMs) são consideradas um conjunto de disfunções articulares e musculares na região crânio-orofacial, caracterizadas principalmente por dores articular, muscular, facial e cervical, ruídos e estalos na ATM, função mandibular limitada ou irregular, cefaleia, otalgia, cansaço e desconforto durante a mastigação (PEREIRA; ANDRADE; COSTA, 2005; PAIVA BERTOLI, 2009).
As causas das DTMs são complexas e multifatoriais. Esses fatores são numerosos, insuficientemente estudados e podem, sozinhos ou em combinação, contribuir para o desenvolvimento da DTM (SHARMA et al., 2011; KUZMANOVIC PFICER et al., 2017). Dentre eles podemos citar as anormalidades oclusais, o tratamento ortodôntico, o bruxismo e a instabilidade ortopédica, os macro e microtraumas, os fatores como saúde e nutrição precárias, o laxismo articular e o estrogênio exógeno. Fatores psicossociais como estresse, tensão, ansiedade e depressão também podem levar a distúrbios da ATM (SHARMA et al., 2011).
O paciente que sofre subluxação da ATM geralmente relata que a mandíbula “salta” ao abrir demasiadamente a boca, característica que pode ser observada clinicamente. No último estágio da abertura, o côndilo avança para a frente, deixando uma pequena depressão pré-auricular. Alguns pacientes relatam um estalido que difere do estalido de deslocamento do disco articular. (OKESON, 2003).
O dispositivo interoclusal, também conhecido como placa oclusal, placa de mordida, placa noturna, placa de bruxismo, “splint” oclusal, placa estabilizadora e placa de Michigan, por ter sido desenvolvida pela Universidade de Michigan (OLIVEIRA, 1998), é o método mais convencional para o tratamento das DTMs. É um dispositivo removível, frequentemente construído de resina acrílica rígida, que se ajusta sobre a superfície oclusal e incisal dos dentes no arco, buscando contatos oclusais estáveis com os dentes do arco oposto (OKESON, 1998). Apresenta baixo custo e atinge um elevado índice de sucesso (PAIVA PORTERO et al., 1984).
13
Atua promovendo uma função articular balanceada, protegendo os dentes de desgastes e mobilidade, relaxando músculos da mastigação, redistribuindo as forças aplicadas à mandíbula, melhorando a função da ATM reduzindo assim o bruxismo, e tratando disfunções e dores nas articulações e músculos da mastigação (OKESON, 1998; WIDMALM, 1999; PETERSON et al., 2000; TANAKA; ARITA; SHIBAYAMA, 2004). Além disso, quando corretamente fabricado, o dispositivo interoclusal, permite um assentamento do côndilo na posição de relação cêntrica, promove informação diagnóstica, auxilia na propriocepção do ligamento periodontal e reduz o nível de hipóxia celular (DYLINA; MERCED, 2001).
Quanto a eficácia do uso das placas, vários estudos demonstraram que as placas miorrelaxantes são eficazes no tratamento das DTMs (CLARK, 1989; KUBOKI et al., 1997; OLIVEIRA, 1998; EKBERG et al., 1998, CALLEGARI, 1999; BERTRAM et al., 2002; GAVISH et al., 2002; EKBERG et al., 2003; EMSHOFF, 2006; JESUS, 2008). Ekberg et al. (1998) observaram mudanças no relacionamento côndilo-fossa em pacientes com DTM de origem articular quando tratados com placas miorrelaxantes, evidenciando maior alívio dos sintomas. No estudo realizado por Tsuga et al. (1989), os autores concluíram que a dor na ATM foi o sintoma que mais rapidamente respondeu ao tratamento com placas miorrelaxantes, tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de aplicação.
Cabe salientar que um tratamento efetivo das DTMs deverá englobar o paciente como um todo, e que a ele deverá ser aplicado um plano de tratamento individualizado. Este poderá se valer da terapia por placas oclusais, da fisioterapia, da farmacologia, da psicoterapia, de um simples aconselhamento ou até mesmo do ajuste oclusal por desgaste seletivo e cirurgias (ALMILHATTI et al., 2002). Qualquer terapia somente deverá ser instituída após um correto diagnóstico e deve-se proceder primeiramente à procedimentos reversíveis (PAIVA PORTERO et al., 1984).
14
2 ARTIGO
Dispositivo interoclusal para o Tratamento de Subluxação da Articulação
Temporomandibular – Relato de Caso Clínico
Luisa Garcia Fischer¹
Beatriz Serrato Coelho1
Josiane de Almeida¹
Roberto Garanhani¹
Daniela Peressoni Vieira Schuldt¹
¹ Departamento de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina campus Pedra Branca, Palhoça, SC, Brasil.
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RESUMO
Paciente M. Z., sexo feminino, leucoderma, 60 anos, compareceu à Clínica de
Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, relatando como queixa principal
dor na articulação temporomandibular (ATM) e no músculo masseter. Ao exame clínico
foi observado um desvio de abertura de boca para o lado esquerdo e presença de clique
articular neste mesmo lado. A tomografia computadorizada da ATM comprovou uma limitação de abertura do lado direito e uma “subluxação” no lado esquerdo da articulação. Um dispositivo interoclusal foi instalado, para ser utilizado à noite, visando melhorar as
dores musculares e articular. Orientações com relação à mastigação, bocejos e descanso
muscular também foram repassadas. Após um ano e nove meses de tratamento, a paciente
relatou grande alívio das dores. O dispositivo interoclusal demonstrou ser eficiente no
tratamento da dor na ATM.
16
ABSTRACT
Patient MZ, female, leucoderma, 60 years old, attended the Dental Clinic of the Southern
University of Santa Catarina, reporting as main complaint pain in the temporomandibular
joint (TMJ) and masseter muscle. The clinical examination showed a mouth opening
deviation to the left side and presence of articular click on this same side. Computed
tomography of the TMJ showed right-side opening limitation and a "subluxation" on the
left side of the joint. An occlusal splint was fitted, and night use was recommended to
improve muscle and joint pain. Considerations regarding chewing, yawning and muscle
rest were also passed on. After a year and nine months of treatment, the patient reported
great pain relief. The occlusal splint was efficient in treating pain from TMJ.
17
INTRODUÇÃO
A Articulação Temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema
estomatognático formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar
movimentos complexos [20]. É altamente especializada e difere das demais articulações
do corpo pela presença dos dentes, cuja forma e posição influenciam em alguns
movimentos articulares. Além disso, seus movimentos sinérgicos e sincrônicos com a articulação do lado oposto, formam uma “única” articulação [4].
As disfunções temporomandibulares (DTMs) são consideradas um conjunto de
disfunções articulares e musculares na região crânio-orofacial, sendo caracterizadas
principalmente por dores articular, muscular, facial e cervical, ruídos e estalos na ATM,
função mandibular limitada ou irregular, cefaleia, otalgia, cansaço e desconforto durante
a mastigação [2, 20].
As causas das DTMs são complexas e multifatoriais [15], podendo ser causadas
por anormalidades oclusais, tratamento ortodôntico, bruxismo, instabilidade ortopédica,
macrotraumas e microtraumas, fatores como saúde e nutrição precárias, laxismo articular
e estrogênio exógeno. Fatores psicossociais como estresse, tensão, ansiedade e depressão
também podem levar a distúrbios da ATM [23]
O paciente que sofre subluxação da ATM geralmente relata que a mandíbula “salta” ao abrir demasiadamente a boca, característica que pode ser observada clinicamente. No último estágio da abertura, o côndilo avança para a frente, deixando
uma pequena depressão pré-auricular. Alguns pacientes relatam um estalido que difere
do estalido de deslocamento do disco articular [18].
O dispositivo interoclusal é o método mais convencional para o tratamento das
DTMs. Atua promovendo uma função articular balanceada, protegendo os dentes de
18
aplicadas à mandíbula, melhorando a função da ATM reduzindo assim o bruxismo, e
tratando disfunções e dores nas articulações e músculos da mastigação [17, 21, 25, 27].
Trata-se de um dispositivo removível que se ajusta sobre a superfície oclusal e incisal dos
dentes no arco, buscando contatos oclusais estáveis com os dentes do arco oposto [17],
além de apresentar baixo custo [23].
Quanto a eficácia do uso dos dispositivos, vários estudos demonstraram que os
dispositivos interoclusais são eficazes no tratamento das DTMs [1, 3, 7, 8, 9, 10, 12, 19].
No estudo realizado por Tsuga et al. (1989), os autores concluíram que a dor na ATM foi
o sintoma que mais rapidamente respondeu ao tratamento com dispositivos interoclusais,
tendo sua intensidade reduzida em 50% dos pacientes, com apenas quatro semanas de
aplicação.
Sendo assim, o objetivo do nosso trabalho foi relatar o uso de um dispositivo
interoclusal utilizado para aliviar os sinais e sintomas de uma paciente que apresenta
19
CASO CLÍNICO
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres humanos da
Universidade do Sul de Santa Catarina, sob protocolo 2.096.843.
Paciente M. Z, sexo feminino, leucoderma, 60 anos, compareceu a Clínica de
Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, campus Grande Florianópolis,
unidade Pedra Branca, apresentando como queixa principal dor na articulação
temporomandibular (ATM) e músculo masseter, travamento da mandíbula em situações
de abertura da boca acentuada, estalos nas ATMs e dor nos ouvidos. O exame clínico da
paciente foi realizado, apontando desgaste dentário (Fig. 1), desvio da mandíbula para o
lado esquerdo durante o movimento de abertura de boca, clique na região da ATM do
lado direito durante o fechamento da mandíbula. Após consulta inicial, foi solicitado um
exame complementar de tomografia computadorizada da ATM, de boca fechada e com o
máximo de abertura, para auxílio no diagnóstico.
Figura 1. Foto intra-oral da paciente evidenciando o desgaste dentário, durante os movimentos mandibulares e uso de papel carbono (Accu-Film II, PARKELL, Edgewood, NY, EUA).
20
Com o exame de tomografia computadorizada onde foi possível observar uma limitação de abertura do lado direito e uma “subluxação” no lado esquerdo da ATM (Figura 2). A condição foi explicada para a paciente assim como o tratamento que seria realizado,
composto de um dispositivo interoclusal. Além disso, a paciente foi instruída a cuidar
com o excesso de abertura de boca, em situações como por exemplo, bocejos, ato de
morder alimentos como maçã e sanduíches.
21
Foi realizada a moldagem da arcada superior e inferior com moldeira selecionada e
personalizada, assim como o registro em cera. O material utilizado para a moldagem foi
o hidrocolóide irreversível (Avagel, DENTSPLY, Barra da Tijuca, RJ, Brasil) e os
modelos foram obtidos utilizando- se gesso tipo III (Asfer, Indústria Química Ltda, São
Caetano do Sul, SP, Brasil). Após a geleificação do gesso, os modelos foram devidamente
recortados e montados em articulador semi-ajustável (ASA) (GNATUS, Ribeirão Preto,
SP, Brasil). O conjunto foi enviado ao laboratório (LABORDENT, Prótese Odontológica,
Florianópolis, SC, Brasil) para a confecção do dispositivo interoclusal.
A paciente retornou à clínica para instalação do dispositivo interoclusal, checagem
dos contatos oclusais e ajuste (Fig. 3, 4 e 5). A paciente foi instruída a utilizar o dispositivo
todas as noites para dormir.
22
Figura 3, 4 e 5. Instalação do dispositivo interoclusal e checagem dos contatos.
Uma semana após a instalação do dispositivo (Figura 6), a paciente retornou para a
primeira consulta de acompanhamento. Observou-se a necessidade de novos ajustes e
avaliou-se a adaptação da paciente ao dispositivo interoclusal, evidenciando a adesão ao
tratamento.
23
Após um ano e nove meses de utilização do dispositivo, a paciente retornou para mais
uma consulta de acompanhamento, na qual foi realizada a checagem dos contatos oclusais
com o dispositivo interoclusal e uma profilaxia. A paciente relatou que faz uso do
dispositivo interoclusal na maioria das noites e que não possui mais dor na ATM e no
24
DISCUSSÃO
O objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor, recuperar a função do aparelho
mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema.
A etiologia indefinida e o caráter autolimitante dessas disfunções levaram à
recomendação inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem
de DTM [6]. Os dispositivos interoclusais são considerados um tratamento reversível e
não invasivo, portanto são o tratamento de escolha [6, 17].
Além disso, os dispositivos interoclusais têm um lugar de destaque no tratamento das
DTMs por serem de baixo custo e por propiciarem um elevado índice de sucesso [22].
Neste trabalho, a paciente relatou melhora significativa de seus sintomas já uma semana
após a instalação do dispositivo. Esta melhora esteve presente durante os 21 meses de
acompanhamento, nos quais foi observado alivio das dores na articulação e do músculo
masseter.
Indo ao encontro do resultado do presente estudo, vários autores também relataram
o sucesso dos dispositivos interoclusais no tratamento das DTMs [5, 7, 8, 11, 14, 24].
Porém, tal sucesso deve-se à remissão da sintomatologia dolorosa e não à cura da
disfunção [5, 16, 24]. Torna-se fundamental ressaltar que a paciente ainda apresenta uma
subluxação mandibular do lado esquerdo. Apenas seus sintomas apresentaram uma
grande redução.
Segundo Dawson (1980), os dispositivos interoclusais possibilitam o relaxamento
muscular e, portanto, não curam a disfunção temporomandibular. O autor relata ainda
que, se o dispositivo interoclusal não for capaz de aliviar a dor e a disfunção após 24h,
alguns fatores devem ser avaliados. É necessário observar se a técnica de confecção não
foi realizada de forma incorreta, se não há necessidade de ajustes corretivos das suas
25
Outro aspecto importante a ser observado no tratamento com os dispositivos
interoclusais é o papel do paciente no tratamento, sendo necessária sua conscientização
quanto à necessidade do uso correto do dispositivo, assim como sua percepção de hábitos
posturais incorretos, de apertamento ou bruxismo durante o estado de vigília, como
também a manutenção de hábitos de vida mais saudáveis e até mesmo a relação entre
situações de estresse e DTMs. [22]. A paciente relatou ter utilizado o dispositivo
interoclusal na maioria das das noites durante o período de acompanhamento do presente caso clínico, sendo possível “comprovar” esta informação por meio das marcas de uso e desgaste do dispositivo.
26
CONCLUSÃO
O presente trabalho demonstrou que o uso de um dispositivo interoclusal, durante à
noite, por um período de 1 ano e 9 meses, foi capaz de aliviar as dores na ATM e no
27
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