FATORES HUMANO-ORGANIZACIONAIS: MODELO PREDITIVO PARA ANÁLISE DE RISCOS
Palhoça 2018
FATORES HUMANO-ORGANIZACIONAIS: MODELO PREDITIVO PARA ANÁLISE DE RISCOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas.
Profa. Dra. Conceição Aparecida Kindermann
Palhoça 2018
ANDRÉ LUIZ SILVA MIGUEL
FATORES HUMANO-ORGANIZACIONAIS: MODELO PREDITIVO PARA ANÁLISE DE RISCOS
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Ciências Aeronáuticas da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 21 de junho de 2018.
Profa. Orientadora Conceição Aparecida Kindermann, Dra. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Cleo Marcus Garcia, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
A todas as pessoas que enxugaram suas lágrimas após ter perdido o pôr do sol, a fim de ver as estrelas...
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e aos espíritos de bondade, a minha família, a minha amada Thamires Ramos, a Kiko e Milla, a minha orientadora e a todo homem e mulher que em seus corações se dedicam silenciosamente à construção de uma fraternidade. Na qual a ignorância se desfaz diante da simplicidade de um olhar. Existe algo mais sincero que um olhar? Olhar que espelha a alma e reflete o universo dentro de cada ser, olhar que transcende os olhos e transpassa a alma? Não o sei... E continuarei sem o saber, pois, a dúvida é um dos maiores presentes concedidos à humanidade, a dúvida nos torna humildes, nos faz humanos, nos permitiu em alguns milhares de anos sairmos de simples artefatos de pedras para uma sociedade que se lançou ao espaço interplanetário. Graças à dúvida, Graças à necessidade de ver para crer! Mas ver em verdade não é enxergar - é duvidar! Afinal, “o essencial não e invisível aos olhos?” De forma que não enxergar não signifique não ver. E duvidar não signifique não saber. Para que a natureza através de nosso olhar verdadeiro nos presenteie com a beleza da criação, quando extrapolarmos a necessidade de nos recolher em nossa própria caverna mental dominada por necessidades egocêntricas e possamos sair à luz para que nossa visão se torne verdadeira e “amando uns aos outros contemplemos a face de Deus”. Portanto, devo agradecer também a Dúvida, pois só ama verdadeiramente aquele que busca entender enquanto crer é apenas consentir. Agradeço, pois a essa verdadeira Dúvida fundamentada integralmente no amor e na vontade de entender os milagres que todos presenciamos todos os dias!
“Não é possível prever quando um acidente vai ocorrer, mais é possível saber quando é mais provável que o mesmo ocorra.” (Próprio autor, 2018).
RESUMO
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar se a percepção subjetiva dos operadores sobre um sistema permite propor modelos preditivos. Foi utilizado o tipo de pesquisa exploratória com abordagem qualitativa, em relação à coleta de dados, trata-se de uma pesquisa bibliográfica. Foram consultadas obras de autores consagrados como James Reason (1990), Wiegmann e Shappell (2000) e Snook (2002). Ao fim do estudo foi possível de forma clara denotar a inter-relação entre os fatores humanos e organizacionais, além de posicionar os operadores do sistema como elemento primordial para a segurança do mesmo, fator motivador fundamental para proposta de um modelo para análise de riscos de forma preditiva – que possa ser implementado. A partir da análise dos dados, constatou-se que os operadores de sistemas percebem de forma subjetiva, em suas esferas de atuação as condições de perigo presentes na organização, de forma que a opinião desses reflete a situação organizacional, tornando-se possível elaborar métricas preditivas a partir dessas informações.
Palavras-chave: Segurança operacional. Acidente/incidente. Análise Preditiva. Aviação.
ABSTRACT
This research aims to evaluate if the subjective perception of the operators on a system allows to propose predictive models. We used the type of exploratory research with a qualitative approach, in relation to data collection, it is a bibliographical research. Works by well-known authors such as James Reason (1990), Wiegmann and Shappell (2000) and Snook (2002) were consulted. At the end of the study it was possible to clearly denote the interrelationship between human and organizational factors, in addition to positioning the system operators as a primary element for the safety of the same, a fundamental motivating factor for the proposal of a model for risk analysis of predictive form - that can be implemented. At the end of the research, it was observed that the system operators subjectively perceive, in their spheres of action, the dangerous conditions present in the organization, so that their opinion reflects the organizational situation, making it possible to elaborate predictive metrics from information.
SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO ... 10 PROBLEMA DA PESQUISA ...11 OBJETIVOS ...12 Objetivo geral ...12 Objetivos específicos...12 JUSTIFICATIVA ...12 METODOLOGIA...13
Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ...13
Materiais e Métodos ...13
Procedimentos de coleta de dados ...14
Procedimentos de análise dos dados ...14
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ...14
2 CONTEXTO GERAL DA SEGURANÇA OPERACIONAL ...16
3 O MODELO DE REASON E A GESTÃO DO RISCO...19
O MODELO REASON E A SEGURANÇA OPERACIONAL...19
O ESPAÇO DE SEGURANÇA ...30
A DERIVA PRÁTICA ... 34
GERENCIAMENTO DO ERRO ...35
CRÍTICA AO MODELO DE REASON ...37
4 O MODELO HFACS ...40
5 PROPOSTA DE MODELO...43
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...45
1 INTRODUÇÃO
A Associação Internacional de transportes aéreos (IATA) estima que, em 2035, sete bilhões de pessoas utilizarão o modal aéreo anualmente. (IATA 2016). Representando um grande aumento da demanda aérea e consequente avanço, provável, de toda indústria da aviação.
Independente dos avanços de mercado, tecnológicos, ou quaisquer outros possíveis para a indústria em questão, dois fatores, historicamente, sempre acompanharam a atividade aérea: fatores humanos e os advindos do meio organizacional.
Esse fato é parcialmente demonstrado pelos esforços internacionais na regulamentação da atividade aérea em seus tenros anos, conforme observado na Convenção Internacional de Varsóvia de 1929. E posteriormente nos anexos da Convenção de Chicago, em 1944, que propôs medidas para o desenvolvimento seguro e ordenado da aviação civil. (SILVA 2018, p. 24).
Entretanto, a história do transporte aéreo ensinou através de trágicas lições que a regulamentação essencial para redução da assimetria informacional: entre reguladores e regulados, prestadores de serviços e clientes. Não garante a segurança das operações em sua totalidade. Conforme, demonstrado pelos acidentes aéreos de Tenerife1977, Valujet 1996, LAPA em 1994, entre outros. (CAMPOS 2014).
Nesse cenário de catástrofes aeronáuticas, vários casos foram considerados, de forma simplista, como “erro do piloto” à luz da época em que ocorreram. Devido à perspectiva sob o foco individual para a análise do acidente em detrimento à abordagem de todo o sistema. (REASON,1990).
Ressalta-se, ainda, que o termo fatores humanos relacionados define mais precisamente a realidade, pois, com base na abordagem do sistema os acidentes se expressam devido a um conjunto de situações. As quais nem sempre estão diretamente presentes no lócus da causalidade. Ou seja, um problema operacional pode ter suas origens mapeadas até outras fontes organizacionais. (REASON, 1990).
Nesse panorama mesmo após inúmeros anos de avanços tecnológicos e aprimoramentos de regulamentos, a segurança de voo continua inseparável dos
fatores humanos e organizacionais, assim como no passado. Resumidamente, a época é outra, mas os fatores são basicamente os mesmos. De forma que as ocorrências relatadas a fatores humanos figuram como cerca de oitenta por cento em relação ao total de acidentes. (USA,2016, p. 2-2).
O que abre espaço para um primeiro questionamento, se oitenta por cento das causas relacionadas a acidentes são fatores humanos, qual a influência dos fatores organizacionais sobre esses? Uma vez que segundo Reason (1990) a falhas de nível operacional geralmente tem origens fora de seu lócus de atuação. Seriam falhas inerentes durante a concepção do sistema que intensificam o fenômeno do desvio prático das ações – tornando a forma de realizar as atividades rotineiras cada vez mais distintas dos procedimentos previstos? (SNOOK, 2002).
Independente dos inúmeros questionamentos possíveis o professor Reason em seu livro “HumanError” nos felicita com uma simples metodologia: através da análise das tarefas, das condições de trabalho e do indivíduo – se torna possível entender as origens das falhas. Metodologia aprimorada por Wiegmann e Shappell(2003) através do modelo para análise e classificação de erros relacionados a fatores humanos. Contudo, este trabalho não explora o três fatores mencionados e se limita ao indivíduo - não como forma de reducionismo- mas, sobretudo com a finalidade de responder a uma pergunta.
PROBLEMA DA PESQUISA
Os operadores de sistemas percebem de forma subjetiva, em suas esferas de atuação, as condições de perigo presentes na organização, de forma que a sua opinião reflita a situação organizacional, tornando-se possível elaborar métricas preditivas?
OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar se a percepção subjetiva dos operadores sobre um sistema permite propor modelos preditivos.
Objetivos específicos
Apresentar o modelo Reason;
Caracterizar a gestão de riscos;
Pesquisar sobre Segurança de Voo;
Propor modelo preditivo.
JUSTIFICATIVA
Os fatores humanos e organizacionais são preocupação internacional, não apenas em relação à regulamentação, mas principalmente ao exercício diário e à implementação de metodologias sistemáticas para manutenção do nível aceitável de segurança operacional (NASO), conforme o doc9859 da ICAO de 2013, citado por SANTOS (2014, p. 16). Esses fatos impelem ao questionamento posterior, uma vez que a regulamentação é condição necessária, porém não encerra em si própria todas as resoluções sobre a mitigação de riscos.
O Brasil é em um estado signatário da convenção internacional de Chicago de 1944, que estipulou a ICAO como órgão internacional para
desenvolvimento seguro e ordenado da aviação civil no mundo. Portanto, o estado brasileiro possui em seu ordenamento jurídico normas que ratificaram as recomendações dessa organização internacional em sua legislação. As ações para prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos foram definidas através do decreto número 6.780 e das diretrizes do programa de segurança do estado brasileiro (PSO-BR) pela portaria conjunta número 764/GC5. Essas leis validaram as práticas recomendadas pelo doc9859, da entidade internacional já mencionada, no Brasil em 2009. (SANTOS, 2014, p.18).
METODOLOGIA
Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A pesquisa e do tipo exploratória, pois, objetiva a familiarização com o conteúdo (Gil, 2008), através da solução de um questionamento, o procedimento de pesquisa empregado é a revisão bibliográfica das teorias de James Reason, Scott A Snook, Wiegamann e Shappell e livros didáticos da UNISUL; e documentais, de acordo com GIL (2002, pág.43), através da pesquisa em materiais de instituições internacionalmente conhecidas. Quanto à natureza da pesquisa é qualitativa e quantitativa, pois é esperado que se possível o modelo forneça dados mensuráveis. (KINDERMANN et al, 2016).
Materiais e Métodos
O procedimento para a coleta de dados é bibliográfico e documental, uma vez que ambas se baseiam na coleta de informações de fontes escritas, se
diferenciado apenas em relação às fontes de obtenção de dados, que são primários por meio de documentos e secundários quando bibliográficos. (MOTTA et al, 2013).
Procedimentos de coleta de dados
Conforme já mencionado, os procedimentos para a coleta de dados utilizados durante os estudos serão pesquisa bibliográfica e documental, consultando publicações de instituições renomadas como o doc9859 da ICAO e documentos da FAA.
Procedimentos de análise de dados
A análise qualitativa de dados requer a imersão do pesquisador nos mesmo para obtenção de familiaridade, a fim de identificar padrões e relacionamentos entre eles, que ajude o pesquisador na compreensão, e posterior apresentação das informações estudadas. A análise dos dados e os fatores inter-relacionados incluem a questão da pesquisa, o referencial teórico e o uso das técnicas é que dão sentido aos dados obtidos.(KAWULICH, 2004).
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho é constituído por seis capítulos: Na introdução, faz-se a apresentação do trabalho, expondo a problemática, os objetivos e a metodologia. Também é demonstrada a importância de estudar os fatores humanos e organizacionais no âmbito da segurança operacional. Já no segundo capítulo, o
objetivo é contextualizar o leitor através do desenvolvimento histórico da segurança de voo. No terceiro, são aprofundadas de forma interdisciplinar as ideias apresentadas no capítulo anterior, terminando, pois, com uma crítica. Essa crítica é o ponto inicial para a introdução da quarta parte que versa sobre o sistema HFACS. Já o quinto capítulo consiste em concatenar algumas das ideias anteriores, a fim de atingir o objetivo geral do trabalho respondendo, pois, ao questionamento motivador. Concluindo no sexto, o qual retoma os pontos mais relevantes do estudo e sugere novas pesquisas sobre o tema.
2 CONTEXTO GERAL DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Nesse capítulo, é abordado de forma geral o desenvolvimento histórico da segurança dos primórdios do voo até os dias atuais, além de serem introduzidos conceitos indispensáveis ao entendimento do trabalho, afim de que seja possível aprofundar as ideias no próximo capítulo.
Segurança operacional pode ser entendida como o estado no qual a ameaça de danos a pessoas e propriedades decorrentes da atividade aérea é mantida em determinado nível de risco considerado aceitável ou abaixo deste - nível aceitável de segurança operacional (NASO). (ICAO SMS, 2013).
Os aspectos relacionados à segurança podem ser abordados sob duas perspectivas a do indivíduo ou do sistema. Aquela considera o erro como oriundo de processos mentais anormais e falhas individuais, enquanto essa objetiva compreender toda a organização em busca das relações entre a fatalidade e os fatores contribuintes – sob essa perspectiva o erro humano é considerado mais como consequência do que como a causa dos acidentes. (REASON, 1990).
Contudo, esses aspectos são complexos e constituídos por uma grande quantidade de fatores inter-relacionados, com algumas variáveis não pré-determinadas. (CAMPOS, 2014).
A preocupação em entender tais variáveis visando à segurança, é demonstrada parcialmente no preâmbulo do documento que deu origem a Organização Internacional de Aviação Civil (ICAO) - durante a convenção internacional de Chicago de 1944 – na qual um dos objetivos supremos é o desenvolvimento da aviação de forma segura. (ICAO doc7300, 1944).
Entretanto, o desenvolvimento das camadas de defesa - tecnologia, treinamento e regulamentos, as quais dão confiabilidade e segurança ao sistema de Aviação - ocorreram sob perspectivas distintas ao longo das eras da segurança de voo. (ICAO doc9859, 2013).
Na era técnica: a partir do ano 1900 a aviação emergiu como uma forma de transporte em massa, e as falhas e acidentes ocorridos eram relacionados a fatores técnicos e tecnológicos. (ICAO doc9859, 2013).
A partir de 1970, devido aos avanços tecnológicos, a incidência de acidentes diminuiu. Contudo, desastres continuaram a ocorrer, e os estudos
passaram a se concentrar nas interações da interface homem-máquina, considerando os fatores-humanos. Entretanto, o campo da segurança de voo nessa época abordava apenas os indivíduos que operavam o sistema. (ICAO doc9859, 2013).
Foi apenas a partir de 1990, com a divulgação das ideias do professor James Reason, que a segurança de voo passou a ser abordada através de uma perspectiva mais abrangente, que incluía as questões organizacionais como condições latentes para a ocorrência de acidentes- nessa época surgiu o termo acidente organizacional. A partir de então a expressão fatores humanos foi estendida para englobar não apenas os pilotos, mas todos os envolvidos no sistema da Aviação Civil: desde os diretores e donos das empresas até os níveis estritamente operacionais. (ICAO doc9859, 2013).
Atualmente, os erros são considerados como um conjunto de fatores que se relacionam de forma acumulativa e rompem as camadas de proteção em um sistema, conforme proposto por Reason (1990). Nesse contexto existem dois tipos de perigo: as que se manifestam na operação e as que vagam silenciosamente de forma latente por ela em suas atividades rotineiras até se manifestarem sob a forma ativa em determinadas condições operacionais. (REASON, 1990).
Os princípios propostos por Reason foram utilizadas por Wiegmann e Shappell (2003) para propor o modelo Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) – que é utilizado para analisar e investigar as origens das falhas em sistemas complexos de forma sistemática e ordenada.
Já em 2002, o ex-militar e professor Scott A Snook divulgou suas idéias sobre o Pratical Drift – o desvio ou deriva prático das ações e procedimentos - a fim de explicar como duas aeronaves da Força Aérea Americana erroneamente abateram dois helicópteros Black Hawk durante um cessar fogo na operação Iraq Freedom, em 1994. Suas idéias demonstram que a incompatibilidade entre as normas e a demanda de atividades diárias gera um desvio de ações que são adaptadas a fim de realizar as tarefas de formas mais simplificadas, mas que acabam por se afastar das práticas recomendadas de segurança causando acidentes. (SNOOK, 2002).
O desvio prático não pode ser evitado é algo natural em um sistema principalmente em organizações complexas, onde devido à demanda de situações cotidianas emergem situações inesperadas. (CAMPOS, 2013).
Dessa forma o desvio prático das ações ocorre em qualquer sistema, independente de quão cuidadoso e bem planejado o mesmo foi feito. Algumas das razões do desvio prático pode incluir a tecnologia que nem sempre funciona como descrito; procedimentos que não podem ser executados conforme o planejado em determinadas situações; regulamentos que não são aplicáveis em alguns contextos; introdução de mudanças no sistema, a interação com outros sistemas, etc .
No entanto, permanece o fato de que, apesar de todas as deficiências que levam o sistema a um desvio prático as pessoas que atuam nesse ambiente o fazem funcionar diariamente através de adpatações. (ICAO doc9859, 2013).
Nesse capítulo, foi abordado de forma geral o desenvolvimento histórico da segurança desde os primórdios do voo até os dias atuais, além de serem introduzidas algumas ideias consagradas, as quais são indispensáveis ao entendimento do trabalho nos capítulos seguintes.
3 O MODELO DE REASON E A GESTÃO DO RISCO
Como observado no capítulo anterior, as ideias do professor Reason (1990) atualmente são a base dos estudos de segurança operacional. Nesse capitulo, busca-se aprofundar: a distinção entre perigo e risco, a gestão e a avaliação de riscos, o modelo do queijo suíço de Reason (1990) e o conceito ALARP, sob uma ótica interdisciplinar a fim de que possam ser utilizadas ferramentas teóricas que propiciem a tentativa de alcançar o objetivo do estudo, além de e fornecer uma nova visão para o leitor.
Já na seção 3.1é apresentada a gestão de risco sob a ótica da abordagem do sistema, conforme postulado por Reason (1990). Na 3.2 é apresentado o conceito de espaço de segurança proposto por Reason (1997). Na seção 3.3 é apresentada a teoria do desvio ou deriva prática dos procedimentos de Scoot A. Snook (2002). A seção 3.4 faz uma retomada sobre aspectos importantes relacionados ao gerenciamento do erro, a fim de que na parte 3.5 seja apresentada a crítica ao modelo de Reason.
Esse capítulo de forma geral tem por objetivo apresentar um estudo sobre a segurança operacional.
O MODELO REASON E A SEGURANÇA OPERACIONAL
Inicialmente,faz-se necessário diferenciar o conceito de perigo e risco. Enquanto aquele é definido como qualquer condição real ou potencial que possa causar lessão, ou danos materiais. O Risco é qualificado como a avaliação dos perigos com base em suas implicações de possibilidade e consequências, conforme mencionado pela FAA (USA,2016) e expresso sistematicamente pela figura abaixo, feita pela mesma agência já mencionada.
Figura 1- Matriz de avaliação de risco
Fonte:FAA(USA, 2016).
As linhas horizontais da matriz acima denotam a possibilidade da ocorrência de condições perigosas e as colunas demonstram os possíveis cenários, com base nessas avaliações a intersecção da coluna com a linha determina o risco potencial de uma situação. (USA,2016).
Contudo, apesar das metodologias existentes para avaliação de risco, um fator se torna preponderante perante os demais: os fatores humanos. Para exemplificar, considere a figura abaixo, originária do sítio eletrônico do governo do Estado de São Paulo. Pensando em uma viagem, quais os possíveis riscos?
Figura 2: rodovia com neblina.
Fonte: São Paulo, 2018.
Ainda, para dificultar, o carro está com problemas elétricos de iluminação e faltam duas horas para o sol se pôr, a distância entre o local de origem e destino é de 190 km. Você faria a viagem? Provavelmente, existirão divergências entre as opiniões, caso não ocorra entre duas pessoas - certamente em um grupo as
distinções serão notáveis. Essas divergências de opiniões na avaliação são inerentes à atuação humana. (USA,2016).
Existem vários fatores do meio, no qual o indivíduo vive e atua que colaboram para a tomada de decisões sob determinada forma. Entretanto, a atuação humana se mostra correlacionada à educação, treinamento, nível intelectual, etc. Dessa forma, a atitude dos indivíduos é composta por variáveis nem sempre predetermináveis as quais delineiam a tomada de decisão no campo das probabilidades conjuntamente com a segurança operacional. (USA,2016).
A experiência proposta acima resguarda distinções em relação à atividade aérea, pois se trata de um carro. Contudo, ambos os sistemas são compostos por uma interface homem-máquina e apresentam variáveis não determinadas, notadamente devido à atuação do elemento humano, e ausência de linearidade -uma vez que -uma mesma situação pode conduzir às diferentes avaliações, caracterizando, pois, um sistema complexo, conforme Campos (2013).
Foi cativado por essas questões, com variáveis não pré-determinadas devido à atuação humana, que o professor Reason em seu livro “Human Erro” descreveu através de uma abordagem sob o ponto de vista do sistema,uma teoria para explicar como ocorrem acidentes. Popularmente conhecida como modelo do Queijo Suíço. Esse modelo ilustra que a ocorrência de um acidente se relaciona com a quebra de múltiplas camadas de proteção em um sistema. (REASON, 1990).
Na Aviação, devido às inúmeras proteções em um ambiente complexo, pontos com falhas pontuais são extremamente raros. Brechas nas camadas de proteção podem ter origens nos mais elevados níveis de decisões da organização, permanecendo em situações latentes até que sejam ativadas por situações operacionais específicas. Nessas situações específicas, o fator humano se expressa em falhas ativas que atuam no rompimento da camada de proteção, provocando possíveis acidentes. Esse modelo considera que todo acidente é uma combinação de situações latentes e ativas. (ICAO, 2013, pág.2-2).
Situações latentes são aquelas que não têm origem direta na operação: podem ser má alocação de recursos, clima organizacional não motivador, falta de um ambiente justo que faça distinção entre erros e violações. Já as falhas ativas são esquecimento, erros psicomotores, enfim estão mais diretamente relacionados à operação. (REASON, 1990).
Figura 3: Modelo do Queijo Suíço
Fonte: ICAO doc9859, 2013.
Na figura acima existem seis quadriláteros, os três mais à esquerda no sentido do leitor, representam as atividades inerentes a vida da organização desde seu nível gerencial, perpassando pelos fatores higiênicos do ambiente de trabalho: Fatores geradores de Stress, Ruído, etc. Já no nível operacional representam as pessoas que atuam diretamente nos sistemas como mecânicos e aviadores. Enquanto os quadrados da direita, considerando o mesmo sentido de observação, constituem as principais camadas de proteção do sistema. (REASON, 1990).
As camadas de proteção são rompidas devido ao conjunto de fatores humanos, técnicos e organizacionais e suas interações com os esforços produtivos e de segurança. Pois, embora essa seja necessária para evitar possíveis danos materiais e humanos os recursos para tal atividade são provenientes da própria produção, de forma que raramente a distribuição de recursos é igual, é um dos processos predominará de acordo com as circunstâncias. (REASON, 1997).
Interpretando a afirmação de Reason (1997) acima, sob a perspectiva econômica e considerando a escassez de recursos - princípio fundamental da Economia o qual ocorre em toda organização - pode-se denotar a alocação dos recursos destinados a produção (esforços de produção) e a segurança (esforços de segurança) sob uma curva de possibilidade de produção (CPP). De acordo com Vasconcellos (2006) a CPP é um conceito teórico que representa efetivamente como estão alocados os recursos.
Figura 4: Curva CPP
Fonte: Adaptado de Economia Micro e Macro, Vasconcellos 2006.
Na figura 4, em conformidade com Reason (1997), os Esforços de Produção (Ep) e os Esforços de Segurança (Es) são bens concorrentes. Ou seja, embora os Es sejam necessários para evitar possíveis danos materiais e humanos os recursos para tal atividade são provenientes da própria produção, de forma que raramente a distribuição de recursos é igual, é um dos processos predominará de acordo com as circunstâncias. (VASCONCELLOS, 2006).
Ainda nesse panorama, considerando a figura acima, o formato da curva CPP se justifica, pois, ela é decrescente em virtude do sacrifício que tem de ser feito ao optar-se por realocar os recursos que estão plenamente empregados: há um aumento de custos inerentes apenas a movimentação dos recursos. (VASCONCELLOS, 2006).
Antes de continuar, faz-se necessário retomar, nas palavras de Vasconcellos (2006), que a CPP é um conceito teórico e representa efetivamente como estão alocados os recursos, já o valor utilidade marginal e total são conceitos da Economia que podem ser úteis no entendimento de como as pessoas percebem de forma subjetiva o valor dos recursos efetivamente empregados, ou seja, mesmo que uma organização destine mais de 50% de suas finanças para os Esforços de Segurança no valor de um de R$ 1.000.000 por mês, pode ser que as pessoas através de suas percepções não deem valor a tal realidade devido ao fato de que “a segurança não está fazendo falta no momento”. Dessa forma, as curvas de utilidade
total e marginal representam a intenção das pessoas acerca de que é mais útil a partir da forma como elas percebem as circunstâncias. (VASCONCELLOS, 2006).
Nesse panorama, segundo Reason (1997), existe uma espécie de percepeção do valor utilidade da: produção e da segurança, conforme as circunstâncias.
Ainda, segundo esse autor, a mentalidade de segurança tende a se deteriorar com o tempo. De modo que ocorre um desvio prático dos níveis da mesma. A erosão ocorre então,devido ao fato de as pessoas esquecerem coisas que raramente acontecem, acidentes e incidentes, principalmente diante dos imperativos produtivos tais como lucro, crescimento, etc. De modo que, o conceito de utilidade marginal em relação ao tempo, pode demonstrar a erosão da percepão dos Es.
A utilidade marginal demonstra a redução da satisfação pela obtenção de mais um bem do mesmo tipo, ou seja, o bem tem sua utilidade reduzida uma vez que “esse não faz falta ou esta abundante” na mentalidade das pessoas. (VASCONCELLOS,2006).
Figura 5: Utilidade Marginal.
Fonte: Economia Micro e Macro, Vasconcellos 2006. Adaptado pelo autor.
O gráfico acima referem-se à percepção de um baixo valor de utilidade marginal dos esforços de segurança para uma organização, em um périodos livre de acidentes ou incidentes, dessa forma, conforme mencionado por Reason, a erosão da segurança aumenta com o tempo (1997). De maneira que a segurança pode ser considerada como um bem intangível sujeito à percepção de seu valor utilidade pelas pessoas que atuam na organização.
Inicialmente, a erosão da segurança não corresponde a grandes problemas, pois apesar da percepção das pessoas, os recursos destinados aos Es são suficientes para manter em níveis adequados as atividades relacionadas a propia proteção do sistema: treinamentos, compra de peças para manutenção, etc. Contudo, de forma gradual com o passar do tempo, a erosão conduz a um estado no qual os esforços de segurança são postos em detrimento diante dos esforços produtivos pela administração, gerando,pois, um ambiente organicional vunerável a fatores causadores de acidentes quando os recursos são marjoritariamente destinados a produção. (REASON, 1997).
Ainda, em relação à produção, conforme Reason (1997), as empresas tendem a maximizar seus ganhos, pois, é desses ganhos que vem toda fonte de renda da organização, logo o Esforço de produção tem uma elevada utilidade total na mentalidade dos indivíduos:
= ∆
Figura 6: Curva de utilidade total.
Fonte: Economia Micro e Macro, Vasconcellos 2006. Adaptado pelo autor.
Dessa forma, conforme Reason (1997), a erosão da segurança que inicialmente não correspondia a grande problemas de forma gradual, conduz a uma situação na qual os esforços de segurança são postos em detrimento aos esforços produtivos, gerando,um ambiente organicional vunerável a fatores causadores de acidentes, de forma que após determinado tempo a queda da percepção do valor utiidade dos Es induz a redução dos valores destinados a essa atividade pela
administração, a fim de direciona-los à produção. É nesse ponto, segundo Reason (1997), que o risco se torna maior, pois se antes havia o investimento sem o comprometimento, agora há redução de investimento e do comprometimento, de modo que com a erosão da segurança sem controle, a administração passa a direcionar a maior parte dos recursos para os esforços de produção(EP), e a falta de comprometimento dos funcionários operacionais aumenta e se intensifica com a diminuição da percepação do valor utilidade dos Es– ocasionado, pois, grande chances de acidentes. (REASON, 1997).
Geralmente, é somente após um acidente grave, que algumas proteções aparecem como forma de mitigar riscos associados ao acidente, na mentalidade das pessoas que administram determinada empresa, de forma que melhorias na segurança geralmente são posta em prática após fatalidades. . (REASON, 1997). Dessa forma nas figuras: 4 5, 6 e em seus respectivos textos. O objetivo foi interpretar Reason (1997) sob uma nova ótica.
Retomando, pois, os conceitos para avaliação de risco demonstrada na figura 1, e concatenando-os com os conceitos ALARP as low reasonable as praticable, que segundo Santos (2014), caracteriza-se como a iniciativa de reduzir os riscos de forma praticável sem aceitar riscos alarmantes e desnecessários, porém não atuando diretamente sobre os que são toleráveis e podem ser gerenciados por procedimentos de rotina, e que se reduzidos acarretariam custos desproporcionais aos benefícios advindos. Nesse contexto, o risco pode ser mensurado de acordo com Almeida (2004) como:
=
A variável P, na equação acima,representa a probabilidade de ocorrência de 0 a 1, nesse caso, 0 representa 0% de chance do evento ocorrer enquanto 1 significa 100% de chance, ou seja, a certeza da ocorrência. E a variável C da mesma equação é uma estimativa dos custos envolvidos caso o acidente ou incidente relacionado ao risco ocorra. (ALMEIDA, 2004).
Dessa forma, conforme descrito por Santos (2014), depois de identificados os perigos, recorre-se à análise com a da matriz de risco e possibilidade apresentada na figura 1 para avaliá-los qualitativamente e eliminar os não aceitáveis. Enquanto uma análise quantitativa, utilizando equações como a de Almeida (2014), se faz útil na avaliação do ponto de equilíbrio ALARP. De forma que, a relação Es/Ep ideal possa ser determinada. Essa relação entre os esforços
produtivos e os de segurança deve ser reavaliado continuamente a fim de evitar a ocorrência de desequilíbrios no sistema, os quais podem ocorrer quando os esforços produtivos aumentam e os de segurança permanecem inalterados, conforme Reason (1997).
A matriz de avaliação de riscos da figura 1: que é utilizada durante o processo de identificação e avaliação de perigos. Em Conjunto com as idéias contidas na figura 7, abaixo. Resultam em uma matriz com critérios, conforme a figura 8.
Figura 7: Critérios para avaliação de Riscos
Fonte: Associação Brasileira de Aviação Geral (ABAG), 2018.
Figura 8: Matriz de Riscos com Critérios aplicados
Fonte: ABAG, 2018
Na figura 8, os números representam a possibilidade de ocorrência de um acidente enquanto as letras se referem à severidade das consequências advindas desse. (SANTOS,2014).
Com base nessas possibilidades e probabilidades presentes na matriz em conjunção com o conceito ALARP é definido o nível máximo praticável, bem como os riscos intoleráveis e os toleráveis, conforme a figura 9, abaixo:
Figura 9: Regiões de Risco e ALARP
Fonte: ABAG, 2018.
Conforme os critérios de severidade e probabilidade de ocorrência são, pois como definidas a regiões, da figura acima, segundo Santos (2014):
ACEITÁVEL - não é necessário adotar medidas mitigadoras, a menos que se possa reduzir mais o risco com pouco custo ou esforço.
TOLERÁVEL - significa que as organizações afetadas estão preparadas para suportar o risco. Entretanto, é recomendável que sejam adotadas ações mitigadoras para reduzir o risco.
INTOLERÁVEL - significa que as operações nas condições atuais devem ser interrompidas até que o risco seja reduzido até que se torne tolerável.
Com base nesses critérios, após identificar os perigos e avaliá-los, a organização deve em seguida, com base em sua capacidade de Recursos e nas recomendações de segurança, fazer o controle/mitigação dos riscos, avaliando aqueles que devem ser mitigados e os que podem ser aceitos sem grandes prejuízos de proteção para o sistema, mas que caso fossem mitigados ocasionariam
uma necessidade de recursos alocados em segurança desproporcionais aos benefícios advindos. Conforme demonstrado na figura 10. (SANTOS, 2014).
A figura abaixo demonstra importantes conceitos relacionados aos custos e aos esforços de segurança, conforme o conceito ALARP. Nessa figura, o ponto ALARP -nível de risco considerado tolerável e que não pode ser mais reduzido sem gasto de recursos desproporcionais em relação aos benefícios advindos- pode ser calculado pela fórmula utilizada por Almeida (2004), de modo que esse pode ser mensurado quantitativamente pelo limite inferior ao se considerar todos os custos da região aceitável e tolerável que não foram mitigados, durante o processo de gestão do risco.
Figura 10: ALARP, Risco e Custos
Fonte: Santos,2014 adaptação do autor. Formula utilizada por Almeida (2004):
=
Dessa forma, no momento inicial após gestão do risco e alocação de recursos, o ponto ALARP representa o nível desejável dos Es, de forma que a relação Es/Ep é ótima, considerando a gestão realizada corretamente. Contudo, conforme mencionado por Reason (1997), as organizações passam por questões como a erosão dos Esforços de seguranças estágios de imperativos produtivos, de forma que não basta saber o ponto ideal para o ALARP, e se torna necessário que sejam elaboradas medidas quantitativas que possam medir direta ou indiretamente de forma aproximada, quais são os limites máximos de variação entre os Es/Ep, a
fim de determinar mais precisamente o espaço de segurança, relacionado a valores financeiros para cada organização.
No entanto, é preciso retomar que embora na CPP e no gráfico de conceito ALARP sejam demonstrados os recursos realmente alocados em relação aos seus valores e iniciativas iniciais, é a mentalidade das pessoas acerca do valor desses recursos que vai determinar em grande parte o sucesso ou insucesso das medidas de proteção alocadas bem como a forma como essas serão re-alocadas no futuro. De maneira que a relação entre o valor utilidade dos Esforços de segurança em relação ao valor utilidade dos Esforços de Produção (UEs/UEp) possam ser medidos, a fim de definir mais precisamente o espaço de segurança, proposto por Reason (1997).
Relembrando, segundo Reason (1997), embora a segurança seja necessária para evitar possíveis danos materiais e humanos, os recursos para tal atividade são provenientes da própria produção, de forma que raramente a distribuição de recursos é igual, é um dos processos predominará de acordo com as circunstâncias. De maneira que os fatores presentes no espaço de segurança estejam relacionados a dois macros fatores: segurança e produção.
O ESPAÇO DE SEGURANÇA
O conceito do espaço de segurança consiste em uma idealização teórica que de forma gráfica representa o atual estado da segurança/inseguranças presentes em uma organização. (REASON, 1997)
Existem diversos fatores que colaboram para o posicionamento bidimensional do espaço de segurança, posição que depende de um processo de identificação e mitigação de riscos e da qualidade das defesas do sistema em dado momento. (REASON, 1997).
Mesmo que a posição indicada represente a segurança absoluta do sistema, isso não e verdadeiro, uma vez que existem perigos naturais relacionados a condições latentes, falhas humanas e situações com alterações contínuas dos
fatores relacionados à segurança/insegurança, dado que a probabilidade de um acidente nunca é zero. (REASON, 1997)
Para Reason (1997), pouquíssimas organizações ocupam um espaço de segurança estático, em sua maioria o mesmo se encontra em movimento constante, de forma que quando são atingidas posições extremas de forma natural surgem forças que provocam o retorno a pontos anteriores. (REASON,1997).
Por conseguinte, a ocorrência de acidentes recorda a administração da necessidade de segurança de modo mais presente que a produção – ainda que de forma temporária. Além das pressões das agências reguladoras e da opinião pública que devido à memória relacionada à ocorrência de acidentes recentes exigem mais segurança. Nesse panorama, a forma de manter a segurança adequada em um sistema consiste em tornar as flutuações limitadas ao uma zona de resiliência máxima. (REASON,1997).
Figura 10: Espaço de Segurança
Fonte: James Reason, doc9859. Adaptado pelo autor.
A figura acima demonstra a relação entre os Esforços de Produção e segurança a fim de relacioná-los com o espaço de segurança. Na figura acima, a região delimitada pelas linhas tracejadas é a zona de resiliência máxima, de acordo com Reason (1997).
Contudo, para esse autor pouquíssimas organizações ocupam um espaço de segurança estático, em sua maioria o mesmo se encontra em movimento
constante, de forma que quando são atingidas posições extremas de forma natural surgem forças contrárias. Ou seja, é a utilidade dos Esforços de Segurança em relação aos Esforços de Produção que estão continuamente mudando e não necessariamente a efetiva alocação de recursos. (REASON,1997).
É preciso ratificar: no momento inicial, após gestão do risco e alocação de recursos, o ponto ALARP representa o nível desejável dos Esforços de Segurança, de forma que a relação Es/Ep é ótima, considerando a gestão realizada corretamente. Todavia, conforme mencionado por Reason (1997), as organizações passam por questões como a erosão dos Esforços de seguranças e estágios de imperativos produtivos, dado que não basta saber o ponto ideal para o ALARP, e se torna necessário que sejam elaboradas medidas quantitativas que possam medir direta ou indiretamente de forma aproximada, quais são os limites máximos de variação do espaço do segurança baseadas na percepção do valor utilidade da mesma.
Independentemente da alocação de recursos, o professor James Reason (1997) postulou, ainda, que existem três forças responsáveis pelo direcionamento da segurança:
Comprometimento: relacionado ao domínio dos modelos e boas práticas de segurança, motivação, ou pelos recursos alocados a fim de atingir os objetivos de segurança.
Consciência: atitude em relação à identificação os perigos e mitigação dos riscos, uma organização consciente vê a manutenção da segurança de forma proativa, sempre buscando identificar riscos e mitigar, principalmente em longos períodos sem acidentes ou incidentes.
Competência: relaciona aos instrumentos de informações de segurança em uma organização.
Isso posto, apesar de a segurança e a produção determinarem parcialmente o espaço de segurança em relação à alocação de recursos, segundo Reason (1997), existe conjuntamente a Consciência acerca da segurança, a competência e o Comprometimento que resguardam relações diretas com os recursos, uma vez que os indivíduos têm uma espécie de percepção acerca do valor utilidade da segurança, que se torna maior após a ocorrência de acidentes e que se afastam durante os períodos livres de acidente.
Desse modo, talvez, seja útil avaliar a utilidade dos Esforços de Segurança/ utilidade dos esforços de Produção.
Figura 11: Espaço de Segurança e valor utilidade do Es
Fonte: Vasconcelos, 2006. Adaptado pelo autor.
Ressalta-se que até este ponto foram abordadas organizações com uma postura reativa, que corrigem as falhas somente após os acidentes, em relação à segurança, pois naquelas onde a segurança é feita de forma pró-ativa e/ou preditiva as oscilações do espaço de segurança são reduzidas através de iniciativas da gestão, porém os mesmo efeitos descritos anteriormente ocorrem, sendo apenas amortecidos pelo gerenciamento contínuo e constante - conforme previsto no doc9859, afim de que ocorra o retorno a situação desejável existente no momento imediatamente anterior ao processo de Gestão do Risco.(ICAO doc9859, 2013).
A fim de atingir um bom nível aceitável de segurança operacional, o gestor deve saber o que e possível gerenciar, pois não é possível eliminar todos os riscos, mas se pode mitigar, não é possível eliminar todos os atos inseguros de uma só vez, mas é possível eliminá-los gradativamente a partir de uma visão sistemática. Além disso, faz-se necessário constantemente medir e melhorar os processos que
foram identificados como contribuintes para ocorrência de atos inseguros. De forma reativa, proativa ou preditiva. (REASON, 1997).
As medidas Reativas são uma forma de se aprender com acidentes já ocorridos, quais são as brechas de segurança, o rompimento, quais camadas de proteção foram decisivas para manifestação do acidentes, as condições latentes que contribuíram, a fim de que através da coleta dos dados provenientes, a análise posterior seja realizada sob uma minuciosa investigação e possa demonstrar o que deve ser melhorado ou modificado para que a mesma situação ou similares não ocorram. Dentro do âmbito das investigações, considera-se a transparência total das informações e a previsão da não existência de punição, o objetivo é corrigir as falhas objetivando implementar a segurança. (ICAO doc9859, 2013).
No Brasil, o órgão responsável pela investigação de acidentes aeronáuticos é o Comando da Aeronáutica através do Centro Nacional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), que tem por finalidade planejar, gerenciar, controlar e executar as atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos. E tem como atribuições:
Planejar, normatizar, orientar, coordenar, controlar e supervisionar as atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos envolvendo a infraestrutura aeronáutica brasileira, incluindo, entre outros, a aviação militar, a aviação civil, os operadores brasileiros de aeronaves civis e militares, a infraestrutura aeroportuária brasileira, o controle do espaço aéreo brasileiro, a indústria aeronáutica brasileira e todos os segmentos relacionados. (CENIPA, 2018).
De forma pró-ativa: baseia-se no constante e continua identificação de perigos e avaliação de riscos, baseia-se ainda em uma rede de reporte voluntário no qual a informação provê medidas sobre o estado de segurança/insegurança presente nas atividades em seus diversos níveis. (ICAO doc9859, 2013).
A forma preditiva consiste em captar em tempo real informações acerca dos níveis de segurança/insegurança presentes em um sistema, utilizando-se de diversas metodologias a fim de garantir uma eficiente competência em relação à segurança. (SANTOS, 2014).
Scoot A Snook,emseulivro friendlyfire: The ShootdownoftwoBlackhawks over northernIraq, 2002, desenvolve uma teoria a fim de explicar a degradação do nível de segurança do sistema devido ao desvio das normas.
Segundo Campos(2013), em sistema complexos, ocorrem situações inesperadas nas quais os operadores têm que adaptar, são nessas adaptações que surgem as condições para que as ações apresentem desvios da norma. De acordo com Snook(2002), essas adaptações ocorrem devido a: introdução de mudanças no sistema, adição de novos componentes; interação com outros sistemas; etc. No entanto, permanece o fato de que, apesar de todas as deficiências do sistema que levam à deriva, as pessoas que operam dentro da deriva prática fazem o sistema funcionar diariamente, aplicando adaptações locais. Dessa forma, esses desvios embora feitos afim de fazer o sistema funcionar, podem conduzir à acidentes, sob determindas condições operacionais.
GERENCIAMENTO DO ERRO
O gerenciamento do erro é constituído por dois elementos após a fase de identificação e avaliação de riscos: Redução do erro e Retenção do Erro. Enquanto essa se refere a medidas a fim de reduzir a ocorrência de erros, aquelas se relacionam ao fato de que uma vez que nem todos os erros podem ser evitados, é preciso então limitar os efeitos decorrentes desses. Sendo que, na identificação dos perigos, a abordagem reativa, ainda é a mais utilizada, ou seja, geralmente se aprende com acidentes e incidentes. (REASON, 1997).
Uma ferramenta de gerenciamento de riscos deve: Garantir a detecção do erro;
Minimizar a probabilidade de ocorrência de erros;
Identificar, avaliar e eliminar fatores de produção de erros no ambiente de trabalho;
Diagnosticar fatores organizacionais que colaboram para situações de erro Garantir que o erro seja detectado;
Aumentar a tolerância a erros pelos operadores nos locais de trabalho e melhorar a resistência da organização em relação à segurança.
Em conformidade com Reason (1997), os erros que se manifestam durante os atos inseguros são originados em diferentes níveis na organização e se relacionam às condições do ambiente e às influências organizacionais,de forma que a avaliação do erro deve englobar uma visão abrangente do sistema analisado, a fim de que sejam identificados todos os fatores que contribuíram para que o acidente acontecesse, de modo que os erros são consequências e suas causas estão geralmente relacionadas a uma cadeia de eventos.
No mercado, existem muitas ferramentas para o gerenciamento do erro tais como: análise de tipo e efeito da falha (FMEA- Failure Mode and Effects Analysis), Árvore da falha (FTA- Failure Tree), etc. Contudo, segundo Reason (1997), a maior parte das ferramentas foca mais no erro individual.
Uma ferramenta para gerenciar riscos deve ter uma filosofia para alcançar objetivos de segurança possíveis, uma forma integrada de pensar sobre os processos que interrompem a operação segura e instrumentos para medir esses processos que afetam a segurança. (REASON, 1997).
Dentro desse panorama, a maioria dos erros não é aleatório, indivíduos diferentes cometem o mesmo erro quando submetidos às mesmas situações,as quais podem ser ambientais, relacionadas à supervisão ou a influências organizacionais, fatores esses relacionados ao espaço de segurança. (REASON, 1990).
Através de uma análise sobre os erros é possível elaborar um banco de dados, no qual seja possível identificar, avaliar e classificar o erro a fim de erguer barreiras que evitem sua repetição. (CAMPOS, 2013).
No âmbito da proposta e com o objetivo de eliminar as carências dos modelos basicamente reativos, Wiegmann e Shappell propuseram o modelo HFACS, em 2000.
CRÍTICA AO MODELO DE REASON
O sistema para análise e classificação de fatores humanos (HFACS-human factors analysis and classification system), justifica-se inicialmente devido ao fato de atualmente cerca de 70% a 80% dos acidentes serem relacionados a fatores humanos. No entanto, a maioria dos sistemas de reporte de acidentes foi projetada sem qualquer estrutura teórica relacionada aos fatores humanos, fato que torna a maioria dos bancos de dados inúteis em relação à análise desses fatores, e sua identificação tornando as possíveis estratégias de intervenção onerosas. É preciso uma estrutura completa sobre os fatores humanos que propicie métodos de investigação e possibilite a atualização dos bancos de dados existentes. O modelo HFACS foi desenvolvido para preencher essas necessidades, e foi empregado na aviação geral, militar e comercial para sistematicamente analisar fatores humanos, até então ocultos, de forma mais teoricamente adequada. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2000).
No “queijo suíço” de Reason (1990), existem quatro níveis de falha humana, cada uma influenciando a próxima. A partir do acidente, se tem que o primeiro nível é o de atos inseguros, esse consiste em falhas cometidas pelos operadores no nível operacional sob determinadas condições que conduzem diretamente ao acidente. Sob a ótica simplista de apenas considerar o nível operacional, tem-se o erro do piloto ou da tripulação. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2003).
A maior parte das investigações aeronáuticas é orientada apenas sob a análise dos fatores inerentes à interação homem-máquina, de forma que usualmente apenas os fatores relacionados a falhas ativas são descritos como contribuintes para ocorrência do acidente. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2003).
Ações ou omissões relacionadas a erros, como falhar em realizar adequadamente as tarefas de leitura de instrumentos de forma padronizada durante um voo, ou inadvertidamente continuar a voar por auxílios, quando autorizado apenas ao voo visual, constituem brechas nas camadas do queijo de Reason, essas falhas ativas geralmente são as últimas que antecedem o acidente. (WIEGMANN; SHAPPELL,2000).
O mérito do modelo de Reason para a análise de acidentes consiste em orientar o investigador a tentar relacionar às falhas ativas – as cometidas pelos operadores, com as falhas latentes- aquelas que permanecem dormentes no ambiente organizacional até que uma série de brechas nos níveis faz com que, sob determinadas condições operacionais, esse conjunto de buracos nas proteções são ultrapassados e se manifestam sob a forma de falhas ativas. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2000).
O conceito de falhas latentes descreve três novos níveis de falhas humanas além da operação. O primeiro são os fatores ambientais que afetam a tripulação, tais como: ruído: falta de coordenação entre os membros da tripulação (CRM) e comunicação inadequada. Esses são referenciados como pré-condições para atos inseguros. Mas porque ocorrem falhas de comunicação e coordenação?
Na maioria das vezes,a falha, no gerenciamento dos recursos da tripulação, pode ser diretamente relacionada à Supervisão Insegura. Caso dois pilotos inexperientes sejam escalados para uma missão noturna com condições meteorológicas adversas, o desastre pode ser iminente. De forma ainda mais grave pode haver falta de treinamento e qualidade no gerenciamento de recursos da tripulação. Tripulações escaladas sob essas formas são praticamente enviadas para falhar, uma vez que o gerenciamento adequado e o desempenho já estão comprometidos antes da decolagem. (WIEGMANN;SHAPPELL, 2000).
O modelo de Reason (1990) não para no patamar da supervisão, uma vez que a própria organização pode afetar a segurança e provocar o surgimento de brechas de proteção em todo o sistema. Por exemplo, em épocas, nas quais os recursos são mais escassos, os direcionadosà proteção são reduzidos, uma vez que, conforme Reason (1990), a produção e a segurança competem pela alocação de recursos em uma organização.
Entretanto, essas reduções nas medidas de proteção afetam os treinamentos relacionados à qualidade de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM) e faz com que os supervisores não tenham alternativas e acabam por escalar tripulações inexperientes para realizar tarefas complexas, e nessas situações surgem várias pré-condições propícias para o surgimento de atos inseguros e, conseguintemente, acidentes. Logo se torna imperativo uma abordagem que analise as falhas além do cockpit, a fim de reduzir os níveis de acidentes. (WIEGMANN; SHAPPELL,2003).
O modelo proposto por Reason pode ter revolucionado a visão sob os acidentes relacionados à falha humana ao demonstrar através das condições latentes que essa pode se originar em elevados patamares hierárquicos através de várias falhas humanas que se refletem sob vários fatores.
Esse modelo, no entanto, não apresenta muitos detalhes em relação à sua real aplicação no mundo real, de modo que Reason nunca define claramente o que são os buracos no queijo, nem demonstra a teoria através de contextos reais. E esse conhecimentos e faz necessário, para reconhecer com precisão os contribuintes de um acidente, ou de forma ainda melhor evitar que esses ocorram. (WIEGMANN; SHAPPEL,2000).
Nesse capitulo que se encerra, buscou-se aprofundar: a distinção entre perigo e risco, a gestão e a avaliação de riscos, o modelo do queijo suíço de Reason (1990) e o conceito ALARP, as idéias de Snook (2002) e Wiegmann e Shappell (2000) sob uma ótica interdisciplinar a fim de que possam ser utilizadas ferramentas teóricas que propiciem a tentativa de alcançar o objetivo do estudo, além de e fornecer uma nova visão para o leitor. Concluindo-o com uma crítica ao modelo de Reason (1990), análise essa que prossegue no próximo capítulo.
4 O MODELO HFACS
Nesse capítulo, apresentar-se-á o modelo HFACS, a fim de ampliar o entendimento do modelo de Reson (1990), visto anteriormente.
A proposta do modelo HFACS é aplicar o modelo de Reason de forma sistemática a casos reais de acidentes, afim de que sejam finalmente identificados os buracos do Queijo, de forma clara. Dentro desse panorama, foram analisados sob uma abordagem do sistema, cerca de 300 acidentes da aviação naval nos Estados Unidos por Wiegmann e Shappell (2000).
A partir do modelo proposto por Reason de falhas ativas e latentes, o HFACS descreve quatro níveis para ocorrência dessas: Atos inseguros, Pré-condições para atos inseguros, Supervisão Insegura e influencias organizacionais. Segundo Reason (1997), acidentes organizacionais são difíceis de ocorrer, contudo, conforme as mesmas ideias postuladas por esse autor, o erro engloba todo um sistema. De forma quando é referido no tema do trabalho presente fatores organizacionais deve-se entender que embora nem todos acidentes sejam organizacionais, todos ocorrem no âmbito de organizações com contribuições de diferentes formas e níveis que nem sempre são determinados, devido à complexidade inerente ao sistema.
Antes de introduzir propriamente a estrutura do modelo mencionado acima, retomando Reason (1997), existe uma percepção subjetiva da segurança por partes das pessoas que atuam em uma organização. Desse modo,a orientação a os objetivos que se iniciam na direção da empresa influenciam todos os níveis abaixo e modifica a percepção dos funcionários, e dessa maneira surge uma sensação de maior insegurança ou segurança, principalmente por parte dos funcionários operacionais. Por conseguinte, um aviador prestes a iniciar o exercício de sua função, embora não saiba todos os acontecimentos que rondam a organização em relação à alocação dos recursos de segurança, este sente subjetivamente que há algo errado, notadamente devido às pré-condições que se fazem presentes em seu ambiente de trabalho de forma física ou mesmo psicológica, conforme mencionado por Wiegmann e Shappell (2000).
O modelo HFACS de Wiegmann e Shappell (2000) foi pensando com a finalidade de propiciar uma análise e classificação sistemática dos erros, a estrutura para abordagem dos erros na visão desses autores é demonstrada em conformidade coma figura 12, abaixo, na qual cada pequeno quadrado na parte inferior representa um tipo de erro, e as partes acima tem por objetivo mapear as origens da falha ativa através de todos os níveis da organização de forma sistemática.
Figura 12: Estrutura do modelo HFACS
Fonte: Wiegmann e Shappell, 2000.
Resumidamente, o modelo HFACS foi estruturado conforme figura acima por Wiegmann e Shappell(2000), a fim de propiciar uma visão mais clara do modelo do queijo suíço de Reason. Esses autores especificaram cada uma das falhas em seus diversos tipos e níveis e usaram exemplos práticos de acidentes reais, a fim de melhorar a usabilidade das ideias de Reason em um contexto prático.
Não será tratado cada um dos tipos de erro, contudo um dos aspectos ratificados por Wiegmann e Shappell (2000) é a influência dos níveis hierarquicamente superiores sobre os operacionais, de forma que as condições inseguras advêm de um somatório de condições latentes.
Nesse panorama considerando que a orientação a os objetivos que se inicia na direção da empresa influencia a percepção do valor utilidade da segurança em todos os níveis, através de uma sensação de maior insegurança ou segurança, principalmente no âmbito operacional. De forma que um aviador prestes a iniciar o exercício de sua função, mesmo que não saiba todos os acontecimentos que rondam a organização em relação à segurança, pode perceber subjetivamente, em seu local de trabalho, um somatório de condições latentes desde o nível organizacional até o de pré-condições que afetam a segurança do voo e sua própria integridade física, conforme denotado pela estrutura do modelo HFACS de Wiegmann e Shappell (2000).
Portanto, é possível que a opinião do aviador, prestes a iniciar um voo, possa conter importantes questões relacionadas à segurança de todo o sistema, desde que seja resgardado o anônimato, para que seja analisado o sistema e não as pessoas, de acordo com os princípios consagrados da cultura de reporte, conforme Reason(1990).
5 PROPOSTA DE MODELO
Nesse capitúlo, são utilizadas as ideias já desenvolvidas anteriormente, a fim de apresentar um modelo que se enquadre nas propostas do objetivo geral do trabalho.
A FAA em sua publicação , pilot`s Handbook of Aeronautical Knowledge de 2016, propõe na página 2-7 um modelo de formulário para avaliação de riscos pessoais antes do Voo. Vale ressaltar que o modelo apresentado é apenas um exemplo, figura 13, abaixo:
Figura 13: Formulário de avaliação de risco prê-voo.
Fonte: FAA (USA,2016).
Na figura acima, o aviador responde às questões e pontos são computados eao finalsomados,abaixo existe ainda um gráfico a fim de que o piloto perceba o nível de risco envolvido no seu voo.
No panorama da cultura de reporte como elemento crucial para obter informações de forma mais precisa sobre perigos.Conforme Reason (1990), a maioria dos erros não é aleatória e indivíduos diferentes cometem o mesmo erro quando submetidos às mesmas situações. (REASON, 1990).
Através da coleta de informações sob a ótica do aviador na fase antecedente ao início do voo, é possível montar um banco de dados para cada organização e, posteriormente, analisar os possíveis desvios, de forma indireta, em relação a:valor utilidade dos Esforços de Segurança em relação ao Valor utilidade Esforços de Produção. (UEs/UEp), percebido pelos aviadores.
Uma vez que diante dos imperativos produtivos a quantidade de situações não previstas é maior, é possível que, conseguintemente, a percepção dos riscos associados ao voo pelos aviadores, prestes a iniciar o exercício de sua função, também o sejam – porém, como forma de atingir as exigências produtivas, ocorra desvios pelos mesmos: dormir menos que o recomendado, voar mesmo que se sentindo fisicamente indisposto, etc.
Dessa forma, talvez possa ser definido um desvio máximo aceitável em relação à percepção dos riscos por esses em relação ao número de voos ou horas a serem voadas, após uma coleta e análise de dados apropriada. Sendo que esses desvios podem ser utilizados para definir o deslocamento do espaço de segurança através do uso do conceito de valor utilidade. De forma que se defina um, conforme a equação abaixo:
á = UEs
UEp
A equação acima pode, por exemplo, representar o risco percebido pelos aviadores, através do somatório de pontos obtidos no formulário, em relação ao número de voos em determinado período, de forma que são esperados períodos recorrentes com desvios máximos a exemplo de feriados prolongados e fim de ano, datas em que o volume de operações aumenta.
Contudo, é preciso a aplicação do modelo com o uso de dados reais. Além de que como mencionado acima no modelo proposto na figura 13, é apenas de um exemplo que não exclui, mas sim torna imperativa a busca por melhores formas de captar as reais condições dos aviadores prestes a realizar um voo.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho teve como objetivo avaliar se a percepção subjetiva dos operadores sobre um sistema permite propor modelos preditivos. Para se chegar a este objetivo, desenvolveu-se uma pesquisa do tipo exploratória com uma abordagem qualitativa. Foram utilizados como base para a análise autores como James Reason (1990), Wiegmann e Shappell (2000), ScootA.Snook(2000), além de documentos como o ICAO doc9859 (2013) e livros da autoria de professores da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Conduziu a uma revisão bibliográfica na qual ficou claro como o tema relacionado à segurança operacional é abrangente, principalmente ao se estudar asideias de Reason (1990), nas quais um erro engloba diversos fatores, passando por algumas novas ideias como as de Scoot A Snook (2002)e complementando com Wiegmann e Shappell (2000) que enriquecem a teoria de Reason ao propor um modo de torná-la mais utilizável no mundo real em situações práticas, além do doc9859 com as práticas recomendadas a âmbito internacional.
O Estudo da bibliografia da segurança operacional apresenta diversas possibilidades de interpretação interdisciplinar, fato que o autor tentou realizar parcialmente com alguma das ideias, e buscou uma forma de calcular o ponto de ALARP, através da equação utilizada por Almeida (2004), além do uso de conceitos econômicos como tentativa de dar uma nova visão sobre o tema aos possíveis leitores, para motivar e instigar os mesmo a tentativas de entender a segurança operacional sob diversas perspectivas.
Já na tentativa de propor o modelo e concatenar a ideias foi demonstrada a relação direta entre a percepção dos operadores e as condições da organização notadamente através das pré-condições – conforme evidenciado pelo modelo HFACS de Wiegmann e Shappell (2000), sendo, portanto, a opinião dos operadores importantes instrumentos para elaboração de métricas preditivas.
Retoma-se, o problema da pesquisa: os operadores de sistemas percebem de forma subjetiva, em suas esferas de atuação, as condições de perigo presentes na organização, de forma que a sua opinião reflita a situação organizacional, tornando-se possível elaborar métricas preditivas?
A partir da análise dos dados, foi possível demonstrar que os operadores de sistemas percebem de forma subjetiva, em suas esferas de atuação, as condições de perigo presentes na organização, de forma que as suas opiniões refletem a situação organizacional, tornando-se possível elaborar métricas preditivas a partir dessas.
Entretanto, em relação às limitações desta pesquisa, a sugestão de proposta elaborada precisaria ser testada com dados reais.
De modo que se tornam imperativas novas pesquisas, a fim de testar o modelo, além de um estudo no campo da psicologia organizacional com foco na atividade aérea para que possam ser desenvolvidos formulários mais eficazes que o exemplo apresentado na figura 13, a fim de que a realidade da segurança operacional seja descrita com a melhor aproximação possível.
REFERÊNCIAS
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