UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTARIA
CONSERVAÇÃO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR ATRAVÉS DA TÉCNICA PLATFORM SWITCHING
ISABELLA CADORE OLINGER
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina corno um dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Dra. Cláudia Maziero Volpato Co-orientador: Dr.Luis Gustavo D. Garbelotto
FLORIANÓPOLIS 2009 ■
=4
Ex.
CONSERVAÇÃO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR ATRAVÉS DA TÉCNICA PLATFORM SWITCHING
Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovada na sua versão final pelo curso de
Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina
Florianópolis, 06 de novembro de 2009
Banca Examinadora
Prof D ra Claudia Angela Maziero Volpato
Prof. Luis Gustavo D'Altoé Garbelotto
SUMÁRIO
RESUMO 5
ABSTRACT 6
INTRODUÇÃO 7
1.REVISÃO DE LITERATURA 9
1.1 Estética nas próteses sobre implantes 10
1.2 Reabsorção óssea peri-implantar 14
1.2.1 Fatores relacionados à reabsorção 15
1.3 Platform Switching 19
1.3.1 Mecanismos de ação 22
1.3.2 Estudos de acompanhamento clinico 24
2. DISCUSSÃO 27
CONCLUSÃO 30
Dedico este trabalho aos meus pais. Esta é mais uma conquista graças à sua dedicação e a confiança que sempre depositaram em mim.
Agradeço aos professores, aos funcionários e aos colegas de curso por terem participado e contribuído com o crescimento profissional,
RESUMO
Remodelações da crista óssea são esperadas em qualquer reabilitação
protética com implantes, e apesar de serem constantes, tais reabsorções
podem levar a efeitos indesejáveis no resultado final da restauração,
principalmente na estética.
A Platform Switching é uma técnica que busca minimizar a perda óssea
circunferencial aos implantes após a conexão protética.
Este trabalho aborda os aspectos fisiológicos desta reabsorção óssea
periimplantar e a influência da Platform Switching nos mesmos, e
consequentemente, no resultado final das próteses sobre implantes.
ABSTRACT
Crestal bone changes are expected in any implant rehabilitation, and
though being constant, such reapsorptions can result in deletery effects in the
final result of the restoration, especially in the aesthetics.
The Platform Switching is a technique that intents to minimize the
circumferential bone loss around implants after the abutment installation.
This study approaches the physiological aspects of this pen-implant bone
reapsorption and the influence of the Platform Switching on them, and
consequently, in the fixed implant retained prothesis final result.
INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegrados são uma terapia em constante
crescimento na área odontológica. Seu uso é largamente difundido e suas
técnicas permitem que um número cada vez maior de pacientes tenha seu
sorriso reabilitado.
Seu uso foi introduzido há cerca de quatro décadas, e desde então,
técnicas tem sido estudadas para tornar a reabilitação com implantes uma
realidade acessível e previsível para muitos pacientes e cirurgiões dentistas.
Platform Switching é uma técnica que visa preservação óssea, utilizando
uma conexão protética de diâmetro menor que o do implante e portanto
transferindo a fenda entre estas pegas para uma posição mais interna
horizontalmente (GARDNER, 2005).
A terapia de reposição de dentes perdidos através da Implantodontia
pode, atualmente, ser considerada uma modalidade de tratamento previsível,
tanto para perdas parciais como totais dos elementos dentais (BECKER, 2007).
Observa-se que os resultados satisfatórios para próteses
implanto-suportadas provém uma segurança ainda maior na indicação desta técnica como opção reabilitadora para os mais diversos casos de edentulismo, seja
total ou parcial. Porém, alguns casos merecem atenção especial do cirurgião
dentista, principalmente no diz respeito a regiões onde a estética é
imprescindível.
Diferentes técnicas e procedimentos foram desenvolvidos, mas ainda
assim, uma alteração da altura óssea na área periimplantar pode ser esperada
após a fase da reabilitação protética (HURZELER, 2007).
0 conceito de Platform Switching tem tido bons resultados ao diminuir a
perda óssea periimplantar através da internalização da junção entre o implante
e a conexão protética (LUONGO, GUIDONE, COCCHETTO, 2008).
Este trabalho busca elucidar os mecanismos envolvidos na reabsorção
óssea e remodelação tecidual periimplantar, salientando a influência do
conceito de Platform Switching nos mesmos, e explorando a sua utilização na
confecção de próteses implanto-suportadas, assim como, as vantagens deste
I REVISÃO DE LITERATURA
A Implantodontia desenvolveu-se inicialmente como um tratamento
proposto especialmente para reabilitação de pacientes edêntulos, onde a
garantia da função era a expectativa primordial, em detrimento da estética.
Com a evolução desta ciência passou-se a indicar e realizar implantes
também em pacientes com perdas parciais e unitárias e como consequência,
tanto os cirurgiões dentistas quanto os pacientes passaram a ter uma
exigência estética muito maior em relação a este tratamento. Esta busca por
uma estética superior e por resultados previsíveis tem influenciado
pesquisas e avanços na área da Implantodontia, não apenas no desenho
dos implantes, superfícies e materiais, desenho das conexões e pegas
protéticas, como também na atenção para a resposta biológica dos tecidos
aos implantes, conexões e contornos protéticos (MANKOO, 2007).
Uma previsão das alterações da crista óssea ao redor dos implantes
dentários e da subsequente reação dos tecidos moles a essas alterações
precisa ser buscada para que possamos predizer o resultado estético e
orientar as expectativas dos pacientes (GARDNER, 2005).
1.1 ESTÉTICA NAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES
A estética dos tecidos moles periodontais e periimplantares é fator
determinante para o sucesso dos tratamentos com implantes. Isso tem
exigido grandes esforços dos profissionais na otimização dos procedimentos
cirúrgicos e restauradores, visando soluções que satisfaçam a demanda
estética dos pacientes (FRANCISCHONE, 2006).
Reabilitar um ou múltiplos elementos perdidos na região anterior da
maxila, considerada zona estética, requer uma cuidadosa consideração da
localização e do volume do osso residual, da estética do tecido mole e da
conservação de ambos pela restauração protética e pelo implante
(WHELLER, VOGEL, CASELLINI, 2000).
Existem dois fatores a serem observados e controlados no sitio de um
possível implante: o aspecto interproximal e o aspecto vestibular. 0 espaço
ósseo interproximal ao dente adjacente e a distância deste até o ponto de
contato determina a presença ou ausência de uma papila gengival
adequada. É conhecido que esta distância deve ser de 4,5 a 5 mm ou
menos para que a papila consiga preencher o espaço interdental. A
experiência clinica indica que a qualidade e espessura do tecido mole e da
tábua óssea vestibular parecem ser muito importantes na estabilidade
estética do tratamento a longo prazo (MANKOO, 2007).
O nível da crista óssea ao redor dos implantes é considerado já há
muitos anos um fator indicativo quando avalia-se o sucesso da reabilitação
com implantes. Uma perda óssea na parte coronal dos implantes é
invariavelmente notada após a instalação da conexão protética no implante,
sendo que perdas verticais de menos de 2 mm apicalmente a junção entre
implante e conexão durante o primeiro ano em função, e de 0.2 mm
anualmente após o primeiro ano, são consideradas normais e devem ser
previstas no planejamento estético da reabilitação (LUONGO, GUIDONE,
COCHETTO, 2008).
Pode-se esperar uma remodelação óssea após a instalação do
implante tanto na área vestíbulo -lingual quanto na área ápico-coronal.
Estudos mostram que esta remodelação pode chegar a 3 ou 4 mm após a
instalação do implante, sendo que ela pode influenciar a posição e o
prognóstico de um implante dental nesta área, assim como a estética de
tecidos periodontais de suporte e proteção. Muitas vezes serão necessárias
técnicas de regeneração tecidual para conseguir o resultado estético
desejado (WHELLER, VOGEL, CASELLINI, 2000).
A altura do osso de suporte e as dimensões do tecido mole
pen-implantar são fatores importantes na estética da reabilitação com implantes.
Estes fatores são influenciados por aspectos observados antes, durante e
depois da conclusão da reabilitação, como por exemplo a relação do
implante com os dentes vizinhos, a dimensão óssea vestíbulo -lingual e,
consequentemente, o planejamento da posição do implante. 0 grau de
arquitetura gengival, e esta, na estética final da prótese. Esta arquitetura tem
também influência da dimensão da coroa, posição do ponto de contato,
distancia entre dentes e implantes e diâmetro do implante (CARDAROPOLI,
LEKHOLM, WENNSTROM, 2006).
Em zonas estéticas, a localização da margem da coroa em uma
posição supragengival não é mais aceita, como ditava o protocolo
inicialmente desenvolvido para reabilitação com implantes. Portanto, para
evitar a margem metálica visível da interface implante/conexão, os implantes
começaram a ser instalados de modo que esta margem ficasse em nível
subgengival, mudando então o protocolo, que agora preconiza que quando a
reabilitação for em área estética, os implantes devem ser instalados de
maneira que a interface fique localizada 1 a 2 mm abaixo da margem
gengival (HANGGI, 2005).
Com a instalação dos implantes com a interface dente/implante
abaixo da crista óssea é possível minimizar o risco de exposição de metal do
implante ou da conexão, e ainda, possibilita espaço suficiente para um
adequado perfil de emergência da prótese. Contudo, estudos recentes
indicam que tal posicionamento resulta num grau maior de reabsorção
óssea, assim como de inflamação dos tecidos peri-implantares. Portanto,
biologicamente, o ideal seria o posicionamento da interlace
implante/conexão acima do nível da crista óssea (HERMANN, 2001).
A reabilitação com implantes tem muitas variáveis que devem ser
controladas, e a compreensão das alterações ósseas ao redor dos
implantes, assim como, da subseqüente alteração de tecidos moles nesta
área precisa ser buscada para podermos predizer orientar as expectativas
dos pacientes. 0 entendimento de como a crista óssea responde a
instalação dos implantes e a posterior conexão protética é essencial para
podermos predizer o resultado estético de uma prótese sobre implantes.
Deficiências de tecido mole na face vestibular do implante pode criar a
aparência de um dente mais longo do que o desejado e transparecer o metal
do implante e conexão, já que perdas ósseas acentuadas na face proximal
podem afastar o tecido gengival do ponto de contato interdental e dificultar o
preenchimento desta região pela papila. Quando esta distância for maior que
5 mm, provavelmente haverá a formação de um indesejável espaço escuro
entre o dente e prótese (GARDNER, 2005).
A literatura sugere que um grande foco é dado ao osso e seu
comportamento ao redor dos implantes, contudo, o tipo, espessura e
qualidade dos tecidos moles têm sido pouco enfatizados. A experiência
clinica indica que o biótipo, qualidade e espessura destes tecidos, assim
como o contorno do cicatrizador e dos demais componentes protéticos tem
um papel primordial na manutenção da estética dos tecidos moles a longo
prazo. Se um espaço de 3 mm é necessário para adaptação do espaço
biológico fica difícil calcular se haverá uma espessura gengival adequada na
época da instalação da prótese. Segundo o autor, o manejo clinico dos
tecidos é mais importante que os componentes ou o sistema de implantes
utilizado (MANKOO, 2005).
1.2 REABSORÇÃO ÓSSEA PERI-IMPLANTAR
Estudos em humanos e experimentos em animais demostraram que a
interface mucosa em implantes de titânio é composta de duas unidades,
uma porção epitelial e uma porção de tecido conectivo. Esta barreira epitelial
tem muitas características comuns ao epitélio juncional encontrado nos
dentes naturais. A forma de ligação entre estas células epiteliais e o titânio
são os desmossomos e o tecido conectivo encontrado entre a barreira
epitelial e o osso de suporte é pobre em estruturas vasculares e rico em fibras colágenas, sendo que a porção que apresenta intimo contato com a
superfície de titânio é rica em fibroblastos, sendo que esta barreira é efetiva
em proteger o tecido ósseo da nocividade do ambiente oral. Este selamento
se mantém inalterado durante a fase de cicatrização, mas com a troca do
cicatrizador para a pega protética este selamento se rompe, dando inicio a uma inflamação por trauma e contaminação por rompimento do selado, e
portanto, uma fase de perda óssea (ABRAHANSSON, 2003).
Do ponto de vista clinico, o conceito de espaço biológico em
implantes deve ser considerado como uma zona tridimensional,
representando a tentativa do organismo de criar um selamento ao redor da
restauração e a remodelação tridimensional do osso, para formar um espaço
adequado para comportar o tecido conectivo entre osso e epitélio. A
extensão desta remodelação é potencialmente influenciada por diversos fatores como: a posição da interface entre implante e conexão em relação ao
osso nas direções vertical e horizontal, o desenho da conexão utilizada, a
1JFSC/ODONTOLOGIA!
BIBLIOTECA SETORI
remoção e recolocação repetida das pegas protéticas, o material dos
componentes trans-mucosos, o seu formato e contorno e a espessura de
tecido mole (MANK00, 2007).
Depois da exposição à cavidade oral, a regeneração do tecido mole
peri-implantar passa a diferir bastante do selamento natural dos dentes,
assemelhando-se â formação de um tecido cicatricial nesta região. 0 osso
peri-implantar também sofre alterações que se comparam com a formação compatível ao espaço biológico de um dente natural. A crista óssea começa
a migrar apicalmente até encontrar a superfície rugosa do implante, sendo
que, se a distância da interface implante/conexão até a crista óssea for
menor que a requerida para formação deste espaço, ou seja, cerca de 2
mm, dar-se-6 a remodelação óssea na região até que tais dimensões sejam
alcançadas. As razões desta formação não foram totalmente esclarecidas,
porém estresse mecânico na área, e o micro espaço entre implante e
conexão protética vêm sendo muito citados como suas causas (SARMENT,
MERAW, 2008).
A barreira criada entre o implante e o tecido peri-implantar é constante
e similar para os diferentes sistemas de implantes, não apenas no que diz
respeito a composição tecidual, mas também nas dimensões do epitélio
juncional e do tecido conectivo. 0 epitélio juncional forma uma faixa de cerca
de 2 mm e apicalmente a ele há uma faixa de cerca de 1 mm de tecido
conectivo, sendo que para possibilitar a existência desta região dentro
destas dimensões é necessária a formação de uma distância minima para
acomodação tecidual. Esta distância será estabelecida independentemente da profundidade em que o implante é instalado em relação a crista óssea, ou
seja, se hover a redução da altura da mucosa livre peri-implantar, esta será
reestabelecida dentro da sua dimensão ideal, geralmente até 6 meses após a conexão protética (TODESCAN, 2002).
Piatelli et al. (2003) demonstraram que quando o limite entre implante
e conexão é posicionado em profundidade no osso, a perda óssea vertical
resultante é maior, portanto, a altura da crista óssea se posiciona em cerca
de 2 mm apicalmente a esta interface.
Quando o tecido mole ao redor do implante é muito fino, 2 mm de
espessura ou menos, observa-se maior perda óssea, o que suporta a teoria
que a mucosa peri-implantar deve ter uma espessura minima de cerca de 3
mm. Se esta espessura não for observada, o organismo irá fazer a
reabsorção óssea para tentar reestabelecer esse parâmetro (LAZZARA,
PORTER, 2006).
1.2.1 FATORES RELACIONADOS À REABSORÇÃO
A perda óssea inicial peri-implantar pode ser atribuida a muitos
fatores como o trauma cirúrgico, peri-implantite, excesso de carga oclusal,
formação de espaço biológico, características macro e microscópicas dos implantes na região de contato com osso, desenho da interface entre
implante e conexão e a posição da fenda entre estes e pode também ser
relacionado com o tempo, sendo que a perda é maior logo no período de
instalação do componente protético, do que no período seguinte de
acompanhamento e é também maior no primeiro ano de função do que nos
anos seguintes (VIGOLO, GIVANI, 2009).
A existência de um espaço entre implante e conexão em implantes de
2 pegas é constantemente citada como uma das causas da remodelação
óssea peri-implantar, sendo que a distância desta fenda até o osso é que vai
influenciar na magnitude da reabsorção observada nesta região. 0 tamanho
deste espaço é um fator que pode influenciar na remodelação, assim como,
a movimentação entre as duas pegas. Porém no presente estudo com
diferentes espessuras de fenda entre implante/conexão não houve uma
diferença estatisticamente significante na quantidade de remodelação óssea,
reforçando a hipótese de que mesmo para pequenos espaços a
movimentação entre os componentes do implante pode resultar em
acentuadas perdas ósseas (HERMANN, 2001).
Cardarapolli et a/.(2006) acompanharam as alterações teciduais
pen-implantares após as etapas cirúrgicas e de conexão protética e encontraram
acharam que o maior índice de reabsorção óssea ocorreu após a etapa de
conexão protética. Algumas hipóteses para tal evento foram levantadas
como sendo o trauma cirúrgico da manipulação tecidual para troca das
pegas protéticas assim como o trauma pela própria pega, a inflamação
decorrente desta troca e ainda sugeriu-se que como há uma perda óssea na
face vestibular haverá uma perda óssea circunferencial na tentativa de
equilibrar o contorno ósseo peri-implantar.
Foi demonstrado que a perda óssea ocorrida em implantes de 2
pegas é de cerca de 2mm dependendo da posição da interface entre
implante e conexão, no caso de implantes de 1 pega é minima ou inexistente
pois nestes implantes não haverá fendas entre as 2 peças. No caso de
implantes de 2 pegas, durante a fase de submersão, não há alteração óssea
notável, passando esta a ocorrer após a fase de reabertura e instalação do
pilar, o que sugere influência desta fase no mecanismo de reabsorção. Este
mecanismo ainda não está elucidado, mas fatores como a colonização
bacteriana da interface, micromovimentação entre as pegas e a interrupção
do suprimento sanguíneo quando implantes e conexões são dispostos
transmucosos têm sido elencados como possíveis causas. Além disso uma
zona inflamatória pode ser encontrada nesta região após a exposição do
implante, sugerindo que a contaminação ocorra na fase de reabertura
cirúrgica, aproveitando-se da fenda existente entre o implante e a conexão
instalada para colonização (PIATTELLI, 2003).
É conhecido que a distância da interface entre implante e conexão da
crista óssea dita a intensidade do processo inflamatório instalado na região
peri-implantar. Em modelos de implantes que não apresentam esta interface
observa-se a ausência ou um mínimo processo inflamatório mínimo, sendo
que na presença desta interface a inflamação é uma constante, e sua
intensidade aumenta a medida que o implante é disposto mais apicalmente à
crista óssea. Em implantes subcrestais a inflamação atinge tal grau que
interfere na fisiologia óssea da região favorecendo o processo de
reabsorção. Tal dado mostra que a intenção inicial ao instalar-se implante
subcrestais em áreas estéticas, de mascarar a margem metálica, pode ser
posteriormente invalidada visto que haverá uma reabsorção óssea
compensatória na proporção direta da profundidade do implante e uma
adaptação do tecido mole a esta remodelação. Portanto, novos desenhos de
implantes e conexões para regiões estéticas são uma busca constante, na
tentativa de preservar a altura óssea e também de possibilitar resultados
estéticos previsíveis e satisfatórios (JUNG, 2008).
Observações radiográficas mostram que a reabsorção óssea na
maioria dos implantes com diâmetro de 3.75 e 4 mm geralmente coincidem
com o nível do primeiro terço e por isso vários autores sugeriram que
quando um implante é colocado em função, as alterações da crista óssea
são resultado do estresse nesta região coronal, já outros autores
constataram que esta migração se dá devido a tentativa de reorganização do
selamento do meio externo e interno observada através da presença de
tecido inflamatório na região de tecido mole circuncidante ao topo do
implante (LAZZARA,PORTER, 2006).
1.3 PLATFORM SWITCHING
A preservação óssea vertical e horizontal durante o período
pós-instalação é fundamental para manter a estabilidade gengival e o perfil de
emergência em próteses implanto-suportadas. Muitos autores propuseram
métodos para manutenção do osso de suporte, por exemplo, diferentes
configurações entre conexão e implante (VIGOLO, 2009).
0 desejo de influenciar a remodelação biológica para minimizar a
recessão de tecido mole na face vestibular dos implantes e a perda de
volume tecidual ao redor dos implantes guiou o desenvolvimento de
desenhos diferentes de implantes e conexões na tentativa de manutenção
do nível ósseo (MANKOO, 2005).
0 conceito de Platform Switching é o uso de uma conexão de menor
diâmetro do que o implante. Este conceito já era usado há algum tempo ao
acaso. Devido a falta de conexões correspondentes ao diâmetro dos
implantes os cirurgiões dentistas estabeleciam conexões com diâmetros
menores, geralmente padronizados em 3.75 mm. Acompanhamentos
radiográficos posteriores demonstraram que com estas conexões de menor
diâmetro houve uma redução da perda óssea periimplantar, despertando o
interesse da comunidade cientifica para tal fenômeno, sendo que hoje
fabricante como Biomet/3i, Astra Tech e Ankylos já fazem uso desta técnica
em seus implantes (LUONGO, GUIDONE, COCHETTO, 2008).
A redução da perda óssea periimplantar pela instalação de peças de
diferentes diâmetros foi inicialmente notada nos implantes Implant Inovations
(31,USA). Estes foram lançados em 1991, sendo que os implantes de
diâmetro de 5.0 e 6.0 mm eram muito utilizados quando a osseointegração
dos implantes de 3. 75 mm falhava em áreas de pouca qualidade óssea,
buscando assim, estabelecer uma boa estabilidade primária. Contudo, para
estes, não havia componentes protéticos correspondentes e a maioria deles
foi restaurado com componentes de 4.1 mm (LAZZARA, PORTER, 2006).
A alteração da conexão protética na Platform Switching é promissora,
no sentido que internaliza a margem entre implante e conexão, afastando-a
do tecido ósseo circundante e localizando-a mais no eixo do implante. 0
tecido ósseo também se afasta da a zona inflamatória criada nesta região,
limitando a reabsorção óssea e obtendo benefícios clínicos como estética
superior, melhor contato entre osso e implante e maior estabilidade primária
(HURZELLER, 2007).
A técnica de Platform Switching s6 poderá ser usada com
componentes que tenham desenhos similares e onde o orifício de acesso
seja correspondente, também onde o espaço para instalação seja suficiente
para dar um perfil de emergência adequado (GARDNER, 2005).
0 beneficio da técnica de Platform Switching só é alcançado se já na
primeira conexão protética instalada realizada o diâmetro da pega for
reduzido, visto que é nesta primeira instalação que se daria a reabsorção
óssea. Portanto o tratamento deve ser planejado para que o conceito seja
aplicado desde o cicatrizador, e não so na prótese definitiva, no caso de um
implante de duas etapas (LAZZARA, PORTER, 2006).
O uso de uma conexão protética de diâmetro menor que o corpo do
implante também pode explicar em parte o sucesso obtido em implantes do
tipo Cone Morse, onde, assim como na técnica de Platform Switching, há
uma proteção dos tecidos mineralizados peri-implantares e um decréscimo
no nível da reabsorção óssea (DEGIDI, 2008).
Os efeitos da Platform Switching podem ser clinicamente relevantes
em muitas situações. Em locais onde estruturas anatômicas como o nervo
alveolar ou o seio maxilar limitam a quantidade de osso residual, a Platform
Switching minimizaria a perda óssea dando maior sustentação óssea para
implantes nesta região. Outro aspecto importante desta técnica é a
preservação do tecido mole que garante a estética da restauração final, por
exemplo, em dois implantes contíguos a reabsorção óssea lateral pode
desestabilizar o tecido mole entre eles e impossibilitar a formação da papila
interdental, situação que pode ser evitada com o uso da técnica, que
ajudaria a evitar deformidades do tecido mole, problemas fonéticos e
impactação lateral de alimentos (CAPPIELLO, 2008).
1.3.2 MECANISMOS DE ACAO
A técnica de Platform Switching é capaz de reduzir a resposta imune
do organismo à interface implante/conexão. Isto é confirmado pela
diminuição da formação do infiltrado inflamatório na região periimplantar e
menor que a plataforma, em relação a conexão normal com mesmo diâmetro
(LUONGO, GUIDONE, COCHETTO, 2008).
A localização mais interna da fenda alcançada com a Platform
Switching diminui a área de processo inflamatório exposta, pois,
originalmente cerca de 180 graus das estruturas relacionadas a interface
tem uma exposição. No conceito de Platform Switching essa exposição
diminui para cerca de 90 graus na superfície com a internalização do
contato, tendo um menor contato dos tecidos sadios e das células
inflamatórias (LAZZARA, PORTER, 2006).
Com a instalação de uma conexão protética de menor diâmetro sobre
o implante uma maior área de superfície ficará disponível para a adesão
tecidual, a fim de promover o selamento biológico da região, portanto uma
menor reabsorção óssea será necessária para que este selamento se
complete, visto que as células irão se aproveitar desta superfície livre para
fazer sua inserção (BECKER, 2007).
Num estudo histológico com implantes do tipo Cone Morse
observou-se que após um período de atividade de 6 meobservou-ses, ao corte histológico da
periferia do implante, a porção mais coronal apresentava uma formação de
um novo trabeculado ósseo com a presença de osteoblastos secretando
nova matriz e ausência de osteoclastos, o que indica neoformação óssea e
foi relacionado com a ausência da fenda neste tipo de implante e
conseqüente ausência da colonização bacteriana. Na Platform Switching há
uma maior exposição da porção horizontal da plataforma do implante que é
rugosa, o que facilita a chance de crescimento ósseo nesta região (DEGIDI,
2008).
Em uma perspectiva biomecânica, o estresse é concentrado ao redor
da região da crista óssea quando dois materiais com diferentes módulos de
elasticidade, neste caso osso e implante são dispostos juntos. Este estresse
no osso pode causar microfraturas ósseas e ser responsável pela perda por
saucerização após a instalação protética. Portanto a distribuição de estresse
mais interna ao corpo do implante proporcionada pela Platform Switching
poderá minimizar esta perda óssea (VIGOLO, GIVANI, 2009).
Maeda et al. (2007), estudaram o comportamento mecânico
relacionado a distribuição do estresse no sistema de Platform Switching
comparando-o ao sistema usual de conexão e encontraram algumas
diferenças na distribuição de forças para as duas amostras. No modelo
normal, as forças foram dissipadas pela periferia dos implantes e pelas suas
superficies laterais, enquanto que no modelo de Platform Switching, o
estresse dissipou-se mais pelo centro do implante. Portanto, constatou-se
que a energia afetou menos a interface entre osso e implante no sistema de
Platform Switching, diminuindo a possibilidade de desintegração e de
micromovimentação e diminuindo o potencial de contaminação bacteriana
nesta área.
1.3.2 ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO
UFSC/ODONTOLOGIA
3I6LIOTECA SETORIAL!
Hurzeler et al. (2007) pesquisaram a influência da Platform Switching
no nível de reabsorção óssea. Usando um grupo experimental e um de
controle, observou nas imagens radiográficas após 1 ano da instalação da
prótese. A reabsorção óssea foi significativamente menor no grupo de
estudo do que no grupo experimental, demonstrando que a Platform
Switching pode ser um recurso válido na tentativa de manutenção da altura
óssea. A média dos valores de perda óssea encontrada na literatura para
Platform Switching e conexões comuns é de 0.09 +- 0.65 mm e 1.73+- 0.46
mm, respectivamente, já no presente estudo, em um ano de
acompanhamento, os valores para o grupo experimental foram 0.22 +-0.53
mm e para o grupo controle 2.02 +- 0.49 mm.
Lazzara e Porter (2006), estudaram radiografias de implantes onde o
cicatrizador e a conexão instalados eram de diâmetro menor que o implante.
Estes implantes já estavam em atividade há mais de 13 anos e as
radiografias atuais mostraram pouca ou nenhuma reabsorção adicional da
época de instalação, em contraste com o que seria esperado para implantes
restaurados convencionalmente.
Canulo e Rasperini (2007) avaliaram a resposta dos tecidos
peri-implantares em implantes instalados logo após a extração e reabilitados com
Platform Switching em um acompanhamento clinico e radiográfico de 12 a
36 meses da instalação. Verificaram uma ótima resposta tecidual, sendo que
a Platform Switching conseguiu preservar os tecidos moles e duros provendo
assim, uma melhor estética final dos trabalhos, mesmo para implantes em
remodelação óssea extra devido ao procedimento cirúrgico e deiscência
óssea nestes sítios.
Vigolo e Givani (2009), acompanharam durante 5 anos, 144 pacientes
que receberam 182 implantes nas regiões posteriores de maxila e
mandíbula, sendo 85 implantes convencionalmente restaurados e 97
restaurados com Platform Switching. Foram encontradas diferenças
significantes na quantidade de perda óssea para os 2 grupos no primeiro
ano após instalação da conexão protética. Para o grupo controle a perda foi
em media de 0.9 mm (+- 0.3 mm) e para o teste foi em média de 0.6 mm (+-
0.2 mm). Nos anos seguintes não foram encontradas diferenças
significativas entre os 2 grupos.
Luongo (2008) acompanhou clinica e radiograficamente 131 implantes
em 45 pacientes, sendo 75 deles restaurados pela técnica de Platform
Switching e os demais restaurados convencionalmente. Radiografias e
inspeção clinica foram feitas durante as diversas etapas da reabilitação e o
resultado da perda óssea variou entre 0.6 e 1.2 mm para o grupo da
Platform Switching e 1.3 e 2.1 mm para o grupo convencional.
2. DISCUSSÃO
Capiello et al. (2008) afirma em seu trabalho que perdas ósseas após
o segundo estágio cirúrgico, para implantes de dois estágios, são
consideradas fisiológicas se atingirem até 1.5 a 2 mm de remodelação a
partir da junção entre implante e a conexão instalada e cita que, com perdas
ósseas dentro destas dimensões, o implante e a prótese podem ser
considerados exitosos. Já Gardner (2005) cita que estas perdas ósseas
podem trazer diversos efeitos deletérios na reabilitação final, como falta de
preenchimento pela papila gengival, perda do contorno e da estética
periodontal e deiscência óssea vestibular.
Apesar dos mecanismos que iniciam e que contribuem para
remodelação óssea após a instalação protética não serem totalmente
conhecidos, a formação de um microespaço entre o implante e a conexão
protética, para implantes de duas peças têm sido constantemente citado
como sendo uma das causas principais da reabsorção, como confirmado
pelo estudo de Cappiello et al. (2008), e que a localização desta junção em
relação a crista óssea influencia a quantidade de reabsorção óssea ocorrida.
Porém, Todescan et al. (2002) avaliaram a influência da profundidade óssea
onde o implante foi instalado no grau de reabsorção óssea e constataram
que uma vez em posição subcrestal, o aumento da distância entre a junção
implante/conexão não apresentou diferenças estatisticamente significantes,
já para Jung et a/. (2008) não houve diferenças estatisticamente notáveis
entre os implantes dispostos sub e transmucosos, mas houve uma menor
reabsorção nos implantes supracrestais.
Lazzara e Porter (2006) citaram que um processo inflamatório vai
sempre existir na região da junção implante/conexão, e que um dos efeitos
adversos da fenda existente entre o implante e a conexão protética é a
colonização bacteriana existente nesta area, que teria efeitos nocivos aos
tecidos circundantes. Porem, Todescan (2002) relata que em seu estudo não
observou a presença de inflamação em implantes de duas peças, portanto o
infiltrado inflamatório não pode ser considerado constante.
Mankoo (2005) relatou que a qualidade e espessura do tecido
gengival na area do implante estão intimamente relacionados com a
quantidade de reabsorção óssea peri-implantar, porem, Canullo e Rasperini
(2007) citaram em seu artigo que esta relação o biótipo gengival e a
reabsorção óssea não pôde ser feita, sendo que a espessura de gengiva
não afetaria de modo direto a quantidade de reabsorção.
Degidi et al. (2008) realizaram a avaliação histológica de implantes
inseridos em mandíbulas de macacos e concluiram que há uma influência
tanto da dimensão da fenda quanto da movimentação das partes do
implante na reabsorção. No estudo de Hermann et al. (2001), feito no
mesmo modelo do anterior, porém utilizando cães, concluiram que há uma
influência da movimentação entre as pecas do implante, porém não
conseguiu fazer uma associação com a dimensão da fenda.
Diversos estudos sobre a eficácia da técnica de Platform Switching
foram abordados neste trabalho e a maioria deles apresentou resultados
positivos quanto à possibilidade de manutenção óssea, como os trabalhos
de Hanggi et al. (2005), Abrahanson et al. (2003), Canullo e Rasperini
(2007), Maeda et al. (2007), Degidi et al. (2008), porém, o trabalho de
Becker et al. (2007), que comparou a perda óssea em implantes restaurados
convencionalmente e pela técnica de Platform Switching, não encontrou
diferenças estaticamente significantes entre a remodelação óssea dos dois
grupos.
Os resultados dos estudos de acompanhamento clinico são
favoráveis e mostram que a técnica de Platform Switching é eficaz em
reduzir a perda óssea peri-implantar.
CONCLUSÃO
Por se tratar de uma técnica que só recentemente vem sendo
estudada, deve-se buscar um maior embasamento teórico, porém, pode-se
desde já salientar que a Platform Switching poderá ser uma proposta
promissora para implantes em regiões onde a manutenção óssea é critica.
A técnica de Platform Switching parece contribuir positivamente para
a manutenção óssea na região peri-implantar para implantes de duas pegas,
contudo, estudos adicionais devem ser realizados buscando elucidar os
mecanismos fisiológicos que regem esta remodelação.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NOVAES JR., A. B. The effects if interimplant distances on papilla formation and crestal resorption in implants with a morse cone connection and a platform switch: A histomorphometric study in dogs. J Periodontol, v. 77, n. 11, p. 1839-
1849, Nov. 2006.
FRANCISCHONE, C. E. et al. Osseointegração e o tratamento
multidisciplinar. 1. ed. São Paulo: Quintessence, 2006.
CANULLO, L.; RASPERINI, G. Preservation of pen-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: A proof-of-concept study with 12-to 36-month follow-up. Int J Oral
Maxillofac Implants, v. 22, n. 6, p. 995-1000, Nov/Dec 2007.
MAEDA, Y. et al. Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale? Clin Oral Imp! Res, v. 18, n. 5, p. 581-584, Oct 2007.
GARDNER, D. M. Platform switching as means to achieving implant esthetics.
NY State Dent J , New York, v. 71, n.3, p. 34-37, Apr 2005.
CAPPIELLO, M. et al. Evaluation of pen-implant bone loss around platform-switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent, v.28, n. 4, p. 347-355
Sep 2008.
VIGOLO, P.; GIVANI, A. Platform switched restorations on wide-diameter implants:A 5-year clinical prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants,
v. 24, n. 1, p. 103-109, Jan/Feb 2009.
DEGIDI, M. et al. Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing- maintaining design(beyond platform switch) retrieved from man after 4 weeks: a
histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral Imp! Res, v.19, n. 3, p. 276-282, Dec 2008.
HURZELER, M. et al. Pen-implant bone level around implants with platform-switched abutments: preliminary data from a prospective study. J Oral Maxillofac Surg, v.65, n. 7, p. 33-39, Sep 2007.
LAZZARA, R. J.; PORTER, S. S. Platform Switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. lnt J Periodontics Restorative Dent, v.26, n. 1, p 9-17, Feb 2006.
BECKER, J. et al. Influence of platform switching on crestal bone changes at non-submerged titanium implants: a histomorphometrical study in dogs. J Clin Periodontol, v. 34, n. 12, p. 1089-1096, Dec 2007.
LUONGO, R.; GUIDONE, P. C.; COCHETTO, R. Hard and soft tissue responses to the platform-switching technique. lnt J Periodontics Restorative Dent, v. 28, n. 6, p. 551-557, Dec 2008.
JUNG, R. E. et al. The influence of non-matching implant and abutment diameters on radiographic crestal bone levels in dogs. J Periodontol, v. 79, n. 2, p. 260-270, Feb 2008.
NORTON, M. R. Multiple single-tooth implant restorations in the posterior jaws: maintenance of marginal bone levels with reference to the implant-abutment microgap. lnt J Maxillofac Implants, v. 21, n. 5, p. 777-784, Sep/Oct 2006.
PIATELLI, A. Role of the microgap between implant and abutment: A retrospective Histologic evaluation in monkeys. J. Periodontol, v. 74, n. 3, p. 346-352, Mar 2003.
CARDAROPOLi, G.; LEKHOLM, U.; WENNSTRON, J. L. Tissue alterations at implant-supported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Imp! Res, v.17, n. 2, p. 165-171, Apr 2006.
HERMANN, J. S. et al. Influence of the size of the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-
submerged implants in the canine mandible. J Periodontol, v.72, n. 10, p. 1372-1383, Oct 2001.
TODESCAN, F. F. et al. Influence of the microgap in the pen-implant hard and soft tissues: a histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 17, n. 4, p. 467-472, Mar 2002.
SARMENT, D. P.; MERAW, S. J.Biological adaptation to implant dimensions.
Int J Oral Maxillofac Implants, v.23, n. 1, p. 99-104, Jan/Feb 2008.
HANGGI, M. P. et al. Crestal bone changes around titanium implants. Part 1: A retrospective radiographic evaluation in humans comparing two non-submerged implant designs with different machined collar lengths. J Periodontol, v. 76, n. 5, p. 791-802, May 2005.
ABRAHANSSON, I. et al. Tissue reactions to abutment shift: an experimental
study in dogs. Clin Imp' Dentistry and related research, v. 5, n. 2, p. 82-89, 2003.
