Avaliação da força de mordida em pacientes
portadores de prótese removível
Ana Isabel do Vale Fernandes
Monografia de Investigação do Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Monografia de Investigação do Mestrado Integrado em Medicina Dentária
Área Científica: Prótese Removível
Avaliação da força de mordida em pacientes
portadores de prótese removível
Autora:
Ana Isabel do Vale Fernandes
Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária
anavalefernandes@gmail.com
Monografia de Investigação submetida à Faculdade de Medicina
Dentária da Universidade do Porto para a obtenção do grau de
Mestre em Medicina Dentária
AUTORA:
Ana Isabel do Vale Fernandes
Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária anavalefernandes@gmail.com
ORIENTADORA:
Susana João Cunha de Oliveira
Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
COORIENTADORA:
Maria Helena Guimarães Figueiral da Silva
Agradecimentos
Ao Ricardo, pelo apoio incondicional, amor, carinho, companheirismo e por tornar sempre todos os sonhos, objetivos e conquistas individuais em nossos.
À minha família, em particular aos meus pais e ao meu avô Abel, por sempre me terem incutido os valores de ajuda ao próximo e nunca terem faltado com o colo na hora certa.
Aos meus amigos por sempre estarem lá tanto com uma palavra amiga, como disponíveis a participar na realização desta monografia.
À Professora Doutora Margarida Sampaio Fernandes, ao Professor Doutor Roberto Stegun e à Doutora Tânia Stegun por todo o auxílio durante a investigação.
À minha orientadora, Professora Doutora Susana João Cunha de Oliveira, por todo o apoio desde o início do projeto. Sem a orientação dedicada e exímia desta grande mulher e profissional não teria conseguido. O meu mais profundo e sincero obrigada.
À minha coorientadora, pelo apoio, Professora Doutora Maria Helena Guimarães Figueiral da Silva,por toda a dedicação, motivação e carinho prestado ao longo deste percurso e pelo exemplo de excelência no exercício da profissão, que sempre me cativou desde o primeiro dia em que tive o prazer de ser sua aluna.
Por último, mas não menos importante, a todos os educadores, docentes e não docentes, desde o início da minha formação académica e cívica no Instituto Nun’Alvres até agora na FMDUP, que sempre me brindaram com um sorriso, uma palavra amiga e uma nova aprendizagem.
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Resumo
INTRODUÇÃO: A força de mordida consiste na força que os músculos da mandíbula exercem para cortar/triturar alimentos. Esta sofre alterações durante a vida, verificando-se um crescendo até à fase adulta e um declínio funcional fisiológico durante o envelhecimento, consequência da perda de massa muscular e de dentes. A reabilitação com prótese removível (PR) permite recuperar a performance mastigatória, sendo esta melhoria influenciada pelo tipo de prótese.
OBJETIVOS: a) Analisar a força de mordida antes e após reabilitação com PR; b) Comparar os valores da força de mordida obtidos com prótese parcial removível convencional (Co-Cr e acrílica; PPR conv), flexível (PPR flex) e prótese total (PTotal); c) Avaliar se após reabilitação com PR os valores da força de mordida se aproximam do grupo de referência (adultos jovens, dentados; P ref).
MATERIAIS E MÉTODOS: A amostra foi constituída por 37 pacientes reabilitados com PR na FMDUP, no ano letivo 2019/2020: PPR flex (n=18), PPR conv (n=17) e PTotal (n=2). Estes participantes foram sujeitos a um teste de mordida antes e depois da reabilitação protética. O grupo P ref (n=40) foi constituído por alunos do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da FMDUP. A força de mordida, registada com um gnatodinamómetro, foi medida bilateralmente nos molares em contacto oclusal. Realizou-se a análise estatística no software GraphPad Prism®.
RESULTADOS: Após reabilitação oral com PPR conv e PPR flex verifica-se um aumento estatisticamente significativo da força de mordida. Os indivíduos portadores de PTotal revelam a mesma tendência, embora a análise estatística seja inviável (n=2). Comparando os diferentes tipos de PR, não existem diferenças significativas. Os valores de força de mordida após reabilitação protética continuam aquém do grupo P ref. CONCLUSÕES: A força de mordida aumenta após a reabilitação oral independentemente do tipo de PR, não atingindo os valores “ótimos” do grupo P ref.
PALAVRAS-CHAVE: Prótese removível em Co-Cr; Prótese removível acrílica; Prótese flexível; Força de mordida; Mastigação; Reabilitação oral
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Abstract
INTRODUCTION: Bite force is the force that the jaw muscles produce in order to cut/grind food. It suffers changes throughout life, with an increase until adulthood followed by a physiological functional decline during aging, due to the loss of muscle mass and teeth. Rehabilitation with removable dentures (PR) allows restoration of the masticatory performance, which is influenced by the type of denture.
OBJECTIVES:a) To analyze the bite force before and after rehabilitation with PR; b) To compare the bite force values obtained with conventional removable partial dentures (Co-Cr and acrylic; PPR conv), flexible (PPR flex) and complete dentures (PTotal); c) To assess whether after oral rehabilitation the bite force was similar to that of the reference group (young adults, complete dentition; P ref).
MATERIAL AND METHODS:The sample consisted of 37 patients rehabilitated with PR
at FMDUP, in the 2019/2020 academic year: PPR flex (n = 18), PPR conv (n = 17) and PTotal (n = 2). These participants performed a bite force test before and after prosthodontic rehabilitation. The P ref group (n = 40) was constituted by students from the 5th year of the Integrated Master in Dental Medicine of FMDUP. The bite force,
measured with a gnathodynamometer, was recorded bilaterally with molars in occlusal contact. Statistical analysis was conducted with the GraphPad Prism® software.
RESULTS: After oral rehabilitation with PPR conv and PPR flex, there is a statistically significant increase of the bite force. A similar pattern is observed in individuals with PTotal, although statistical analysis is not feasible (n=2). Comparing the different types of PR, there are no significant differences. The bite force values after prosthodontic rehabilitation remain below those of the P ref group.
CONCLUSIONS: The bite force increases after oral rehabilitation regardless of the type of denture used, not reaching the “optimal” values of the P ref group.
KEYWORDS: Co-Cr removable denture; Acrylic removable denture; Flexible denture; Bite force; Mastication; Oral rehabilitation
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Índice de Tabelas, Figuras e Gráficos
Tabela I - Caracterização inicial da amostra. ... 7
Figura 1 - Gnatodinamómetro Kratos® modelo DDK/M. ... 5
Figura 2 - Célula de carga antes (A) e depois (B) da colocação da proteção da luva de látex. ... 5
Figura 3 - Medição da força de mordida. ... 5
Gráfico 1 - Força de mordida (daN) antes e após RO com PPR conv (média±DP). **p꓿0,0033 – Teste de Wilcoxon ... 8
Gráfico 2 - Força de mordida (daN) antes e após reabilitação oral (RO) com PPR flex (média±DP). **p꓿0,0096 – Teste de Wilcoxon ... 8
Gráfico 3 - Força de mordida (daN) antes e após RO com PTotal (média±DP). p꓿ na – Teste de Wilcoxon ... 8
Gráfico 4 - Comparação da força de mordida (daN) após RO com PPR flex, PPR conv e PTotal (média±DP) p꓿0,277 – Teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn... 9
Gráfico 5 - Comparação da força de mordida (daN) após RO com PPR flex, PPR conv e PTotal com P ref (média±DP). ***p<0,0001 – Teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn ... 10
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Lista de Siglas e Abreviaturas
Co-Cr – Cobalto-CromoDP – Desvio Padrão
daN – DecaNewton (unidade de força)
FMDUP – Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto H0 – Hipótese Nula
mm – Milímetro (unidade de medida) p – Significância
PPMA – Polimetilmetacrilato PPR – Prótese Parcial Removível
PPR conv – Prótese Parcial Removível Convencional PPR flex – Prótese Parcial Removível Flexível PR – Prótese Removível
P ref – População de referência PTotal – Prótese Total
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Índice
1. Introdução... 1
2. Materiais e Métodos ... 4
2.1. Amostra ... 4
2.2. Medição da Força de Mordida ... 5
2.3. Análise Estatística ... 6
3. Resultados ... 7
3.1. Caracterização inicial da amostra ... 7
3.2. Força de mordida antes e após reabilitação com PR (comparação intra-grupo) ... 8
3.3. Força de mordida em função do tipo de PR (comparação inter-grupos) ... 9
3.4. Comparação da força de mordida após reabilitação oral com o grupo padrão de referência ... 9
4. Discussão... 11
5. Conclusão ... 15
6. Bibliografia ... 16
ANEXOS ... 19
Anexo I – Análise Estatística ... 20
1. Testes de normalidade ... 20
1.1. Idade ... 20
1.2. Força de Mordida antes da RO ... 21
1.3. Força de mordida após RO ... 22
2. Comparações intra-grupo (Teste de Wilcoxon) ... 23
2.1. Força de mordida PPR flex (Antes vs Após RO) ... 23
2.2. Força de mordida PPR conv (Antes vs Após RO) ... 24
2.3. Força de mordida PTotal (Antes vs Após RO) ... 24
3. Comparações inter-grupos (Teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn) ... 25
3.1. Idade ... 25
3.2. Força de Mordida antes da RO ... 25
3.3. Força de mordida após RO ... 26
Anexo II – Declaração de Autoria da Monografia ... 27
Anexo III – Parecer do Orientador para entrega definitiva do trabalho apresentado ... 28
Anexo IV – Parecer do Coorientador para entrega definitiva do trabalho apresentado ... 29
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Anexo VI – Parecer da Proteção de dados da UP ... 31 Anexo VII – RAI ... 32 Anexo VIII – Cumprimento das diretivas da UP ... 33
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1. Introdução
A mastigação é a função do sistema estomatognático responsável pela degradação mecânica dos alimentos, decompondo-os em partículas de pequenas dimensões que, juntamente com a saliva, formam o bolo alimentar apto para ser deglutido.(1)
Uma mastigação deficiente pode induzir um indivíduo a reduzir a variedade de alimentos que consome na sua dieta, o que pode influenciar negativamente a sua saúde, levando-o consequentemente a quadros patológicos, nomeadamente ao de desnutrição.(2) Para além da quantidade de movimentos de lateralidade e de contatos
oclusais presentes em cada indivíduo, a força de mordida é um dos principais fatores que pode influenciar este processo mastigatório.(3)
Define-se por força de mordida a força dos músculos da mandíbula que determina a quantidade de energia disponível para cortar ou triturar os alimentos. A sua intensidade é determinada essencialmente pela capacidade muscular(4) e pelo número
de dentes presentes em oclusão.(5) A determinação da força de mordida tem sido
bastante utilizada na medicina dentária com o objetivo de explorar os mecanismos da mastigação, auxiliar no diagnóstico de distúrbios do sistema estomatognático, avaliar os efeitos das reabilitações protéticas, e ainda, para encontrar valores de referência possibilitando a realização de estudos sobre a biomecânica dos diversos tipos de prótese dentária.(6) A força de mordida pode ser determinada por meio de métodos diretos,
utilizando um gnatodinamómetro, e indiretos, através de outras variáveis fisiológicas que estão comprovadamente ligadas à mastigação, como por exemplo, a atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula.(6)
A força de mordida não é um parâmetro estático, comportando-se de modo distinto em cada ciclo de vida. De facto, verifica-se uma tendência crescente do aumento da sua eficiência desde a infância até à fase adulta e um declínio funcional fisiológico durante o envelhecimento, associado, entre outras causas, à perda de peças dentárias.(4,7) A fase adulta, compreendida entre os 20 e os 40/50 anos(6), é, em teoria,
o momento em que a força de mordida atinge o seu pico máximo, assumindo que os indivíduos apresentam todos os dentes da dentição definitiva em oclusão e a sua capacidade muscular máxima.(4,7)A partir dos 40/50 anos a massa e força musculares vão
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através do aumento da superfície de contacto oclusal, decorrente do desgaste natural dos dentes resultante da mastigação.(6) Mercê do envelhecimento e de outras
circunstâncias, a perda de dentes atinge uma considerável percentagem da população adulta, determinando um declínio da capacidade mastigatória dos indivíduos afetados.(9)
A reabilitação oral protética tem sido crucial para restabelecer a fonética, estética e função mastigatória(10) recuperando, nomeadamente, a força de mordida em
indivíduos com perdas dentárias.(2) Relativamente à prótese removível (PR), considerada
uma solução não invasiva e de baixo-custo (comparativamente a opções fixas mais dispendiosas)(11) pode ser dividida em duas categorias: prótese total (PTotal) e prótese
parcial (PPR).(12) Dependendo do material em que o esqueleto é confecionado, a PR pode
ser subdividida em acrílica convencional (polimetilmetacrilato, PPMA), flexível (resinas termoplásticas) ou esquelética (ligas metálicas).
O PMMA é o material mais utilizado para a confeção de bases protéticas em PTotal e em alguns casos de PPR mucossuportada. Esta resina apresenta baixa toxicidade, permite uma fácil reparação e consequente adaptação face às modificações da cavidade oral.(10,13,14) A liga de Co-Cr é atualmente considerada o gold-standard para confeção de
esqueletos de PPR dento-mucossuportadas, proporcionando adequada rigidez dos conectores, suporte, retenção e distribuição de cargas.(15,16) O comprometimento
estético, associado a reações de hipersensibilidade ao metal, constituem os principais problemas das próteses esqueléticas em Co-Cr.(16) Quanto às próteses flexíveis, feitas de
polímeros termoplásticos, são mais confortáveis e estéticas do que as convencionais, uma vez que não possuem elementos metálicos, tendo como principal indicação a reabilitação de zonas anteriores, undercuts severos de tecidos moles e duros, sendo também uma opção em casos de alergia ao PMMA e/ou Co-Cr. Apesar de necessitarem de menos ajustes, estas não permitem consertos nem rebasamentos e estão contraindicadas para desdentados totais. (13,17,18)
De acordo com diversos estudos, a melhoria da performance mastigatória após reabilitação com prótese removível é influenciada pelo tipo de prótese utilizada.(6,18,19)
Neste contexto, os objetivos do presente estudo são os seguintes: a) Analisar a força de mordida antes e após reabilitação oral com PR;
3
b) Comparar os valores da força de mordida nos pacientes reabilitados com PPR convencional (Co-Cr e acrílica), flexível e PTotal;
c) Avaliar se após reabilitação oral com PR os valores da força de mordida se aproximam do grupo padrão de referência (adultos jovens, dentados).
Assim, consideram-se as seguintes hipóteses nulas: H01 – não existem diferenças significativas na força de mordida antes e após reabilitação oral com PR; H02 – a força de mordida não é diferente entre os pacientes reabilitados com PPR convencional, flexível e PTotal; H03 – não existem diferenças significativas da força de mordida entre os pacientes reabilitados com PR e os participantes do grupo padrão de referência.
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2. Materiais e Métodos
2.1. Amostra
O protocolo deste estudo retrospetivo foi revisto e aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) e envolveu a consulta de dados (idade, sexo, tipo de PR, valores de força de mordida e ortopantomografia) de pacientes reabilitados com PR na clínica da FMDUP. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Após consulta dos processos clínicos individuais, foram selecionados para este estudo 37 pacientes, de ambos os sexos, reabilitados com prótese removível. Os critérios de inclusão foram os seguintes:
i) Reabilitação oral com prótese removível (acrílica, Co-Cr ou flexível);
ii) Realização dos tratamentos nas unidades curriculares de Prótese Removível
da FMDUP, no ano letivo 2019/2020;
iii) Boa estabilidade e retenção da prótese, sem dor decorrente da sua utilização;
iv) Realização do teste de força de mordida antes e após reabilitação oral. Como critérios de exclusão definiram-se:
i) Reabilitação com próteses removíveis imediatas;
ii) Realização de consertos, acrescentos ou rebasamentos de próteses
removíveis pré-existentes;
iii) Próteses não estáveis, sem retenção ou causadoras de dor.
Com base nestes critérios, constituíram-se os seguintes grupos de estudo: pacientes reabilitados com PPR flexível (PPR flex; n=18); pacientes reabilitados com PPR acrílica ou Co-Cr (PPR conv; n= 17) e pacientes reabilitados com PTotal (PTotal; n=2).
Como população padrão de referência, foram selecionados estudantes do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da FMDUP com todos os pares dentários em oclusão e idade compreendida entre os 22 e 29 anos (P ref; n=40), uma vez que se encontram na faixa etária em que a força de mordida é máxima.(4, 7)
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2.2. Medição da Força de Mordida
Para efetuar o registo da força de mordida máxima utilizou-se um gnatodinamómetro (Kratos® modelo DDK/M), aparelho integrado por uma célula de carga que permite medir DecaNewton (daN) a força máxima exercida por pares dentários em oclusão (Fig. 1). A célula de carga possui duas lâminas de 6 mm de espessura cada e 3 mm de espaço entre elas, conseguindo detetar até 100 daN de pressão. A desinfeção do gnatodinamómetro foi realizada através da limpeza com toalhetes desinfetantes durante um minuto antes e após as aferições da força de cada paciente. A célula de carga foi protegida durante o uso do aparelho por um dedo de uma luva de látex com o objetivo de evitar a contaminação cruzada (Fig. 2).
Primeiramente pediu-se aos participantes para se sentarem numa cadeira com inclinação de 90° entre o encosto e o assento, com a cabeça numa posição confortável, mantendo o plano de Frankfurt paralelo ao solo.De seguida, foram orientados a morder a ponta do aparelho, com o máximo de força que conseguiam sem que se manifestasse qualquer tipo de dor e/ou desconforto durante 2 a 3 segundos (Fig. 3). Este procedimento foi realizado na região molar esquerda e direita, respetivamente. Em cada
Figura 1 - Gnatodinamómetro Kratos® modelo DDK/M.
A B
Figura 2 - Célula de carga antes (A) e depois (B) da colocação da proteção da luva de látex.
6
um dos pontos foram feitas duas medições, tendo sido a primeira utilizada somente para calibração.(20,21)
Os registos de força de mordida foram realizados antes e após a reabilitação oral protética. Quando os pacientes não apresentavam contactos oclusais molares, o valor da força de mordida foi considerado nulo. Os valores da força de mordida unilateral esquerda e direita foram somados e a respetiva média aritmética utilizada para análise estatística.
2.3. Análise Estatística
A normalidade dos dados recolhidos foi verificada com o teste Shapiro-Wilk. Como os dados não seguiam uma distribuição normal (p<0,05), a análise estatística foi realizada com métodos não-paramétricos. Assim, a comparação da idade e dos valores de força de mordida antes e após reabilitação oral entre grupos (PPR flex, PPR conv, P Total e P ref) foi efetuada através do teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn (amostras independentes). O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar os valores de força de mordida intra-grupo, antes e após reabilitação com PR (amostras emparelhadas). Os valores estão apresentados na forma de médiadesvio padrão (DP). Os dados recolhidos foram organizados com o software Microsoft Excel 2016 (Microsoft OfficeProfessional Plus 2016, Microsoft Corp.) e a análise estatística efetuada com o GraphPad Prism® (versão 5.0, GraphPad Software, Inc., 2007) considerando p<0,05 como nível de significância estatística.
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3. Resultados
3.1. Caracterização inicial da amostra
As características dos participantes incluídos no estudo encontram-se especificadas na Tabela I. Relativamente à idade, diferenças estatisticamente significativas são apenas encontradas para o grupo P ref, em comparação com os restantes grupos (p<0,0001 para PPR flex e PPR conv e p<0,05 para PTotal). A proporção mulher:homem é idêntica nos grupos reabilitados com PR (PPR flex, PPR conv e PTotal); contudo, uma clara predominância do sexo feminino é observada no grupo P ref. Quanto à força de mordida inicial, o seu valor médio é significativamente maior no grupo P ref em comparação com os grupos PPR flex e PPR conv (p<0,0001), não se observando diferenças estatísticas entre os grupos PPR flex, PPR conv e PTotal. A ausência de significado estatístico para a diferença da força de mordida inicial dos grupos P ref e PTotal pode atribuir-se ao reduzido número de pacientes reabilitados com PTotal.
Tabela I - Caracterização inicial da amostra.
Grupo (n=40)P ref PPR flex (n=18) PPR conv (n=17) PTotal (n=2) Valor de p Idade (anos)
[média±DP] 23,03±1,58 61,61±10,51 63,94±11,76 73,00±12,73
p<0,0001a(P ref vs PPR
flex e P ref vs PPR conv)
p<0,05a(P ref vs PTotal)
Sexo 34M; 6H 10M; 8H 6M; 7H 1M; 1H -
F mordida inicial
(daN) [média±DP] 16,6±10,1 3,5±5,7 1,5±3,4 0,0±0,0
p<0,0001a(P ref vs PPR
flex e P ref vs PPR conv)
P ref – padrão de referência; PPR flex – prótese parcial removível flexível; PPR conv – prótese parcial removível convencional; PTotal – prótese total; p –
significância; M – mulher; H – homem; DP – desvio padrão; daN – DecaNewton; F – força; a – Teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações
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3.2 . Força de mordida antes e após reabilitação com PR
(comparação intra-grupo)
A comparação dos valores de força de mordida intra-grupo, realizada com o teste de Wilcoxon, revela que após reabilitação oral com PPR flex e PPR conv, o valor médio da força de mordida é significativamente maior em relação aos correspondentes dados iniciais (Gráfico 1 e 2, respetivamente). Esta tendência é igualmente verificada no grupo reabilitado com PTotal, cuja análise estatística não pode ser realizada devido à reduzida dimensão da amostra (Gráfico 3).
Gráfico 1 - Força de mordida (daN) antes e após reabilitação oral (RO) com PPR flexível (média±DP). **p꓿0,0096 – Teste de Wilcoxon
Gráfico 2 - Força de mordida (daN) antes e após RO com PPR convencional (média±DP). **p꓿0,0033 – Teste de Wilcoxon
Gráfico 3 - Força de mordida (daN) antes e após RO com PTotal (média±DP). Análise estatística não aplicável.
**
PPR flex Antes RO Após RO 0 5 10 15 20**
F m o rd id a (d aN ) PPR conv**
PPR conv Antes RO Após RO 0 5 10 15 20**
F m o rd id a (d aN ) PTotal Antes RO Após RO 0 5 10 15 20 F m o rd id a (d aN )9
3.3. Força de mordida em função do tipo de PR (comparação
inter-grupos)
A comparação dos valores de força de mordida inter-grupos, realizada com o teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn, demostra que não existem diferenças significativas entre os valores médios de força de mordida após a reabilitação oral com PPR flex, PPR conv e PTotal (p꓿0,277; Gráfico 4).
3.4. Comparação da força de mordida após reabilitação oral com
o grupo padrão de referência
A comparação dos valores de força de mordida após a reabilitação oral com o grupo padrão de referência, realizada com o teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn, evidencia que os valores médios de força de mordida obtidos após reabilitação oral com PPR flex e PPR conv continuam a ser significativamente inferiores aos do grupo P ref (p<0,0001; Gráfico 5). Esta tendência é igualmente verificada no grupo reabilitado com PTotal, ainda que sem significado estatístico pelas razões mencionadas no ponto 3.1.
Gráfico 4 - Comparação da força de mordida (daN) após RO com PPR flex, PPR conv e PTotal (média±DP). p꓿0,277 – Teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn
PPR flex PPR conv PTotal 0 5 10 15 20 Após RO F m o rd id a (N )
PPR flex PPR conv PTotal 0 5 10 15 20 F m o rd id a (N )
PPR flex PPR conv PTotal 0 5 10 15 20 F m o rd id a (d aN )
10
Gráfico 5 - Comparação da força de mordida (daN) após RO com PPR flex, PPR conv e PTotal com o grupo P ref (média±DP). ***p<0,0001 – Teste Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn
0 10 20 30 ****** F m o rd id a (N )
P ref PPR flex PPR conv PTotal 0 10 20 30 ****** F m o rd id a (N )
P ref PPR flex PPR conv PTotal 0 10 20 30
***
***
F m o rd id a (d aN )11
4. Discussão
A determinação da força de mordida tem sido bastante utilizada na medicina dentária não só para explorar os mecanismos da mastigação, mas também como método auxiliar de diagnóstico de distúrbios estomatognáticos. Paralelamente, tem contribuído para a avaliação dos efeitos das reabilitações protéticas, proporcionando dados fundamentais para o estudo da biomecânica dos diversos tipos de próteses dentárias.(6) A força de mordida não é um parâmetro estático, comportando-se de modo
distinto em cada fase da vida. De facto, verifica-se uma tendência crescente do aumento da sua eficiência desde a infância até à fase adulta e um declínio fisiológico funcional durante o envelhecimento, associado, entre outras causas, à perda de peças dentárias e ao decréscimo da massa muscular.(4,7)
Começamos por justificar a inclusão de um grupo mais novo (idade média de 23,03 anos) com dentição natural completa como população de referência. Apesar de considerarmos que o mais adequado seria utilizar um grupo controlo com idade semelhante à dos pacientes reabilitados com PR, o objetivoda inclusão do grupo P ref assim constituído foi obter informação sobre a função oral ótima, uma vez que a força de mordida atinge o seu pico máximo nesta faixa etária.(6,22)
Importa também referir que os dados consultados incluíam informação sobre a força de mordida em 3 posições distintas: molar, pré-molar e incisiva. Os valores considerados para este estudo foram os correspondentes aos molares (primeiros molares), atendendo a que são as peças dentárias que apresentam maior força de mordida, sendo esta 4 vezes superior à dos incisivos, segundo Arnold.(23) Tal deve-se ao
maior suporte periodontal e morfologia destes dentes (superfície oclusal e raízes de maiores dimensões) e também à sua proximidade anatómica com os músculos responsáveis pela elevação da mandíbula.(20) Por outro lado, do ponto de vista
mastigatório a região incisiva não é tão preponderante, uma vez que os incisivos não são particularmente recrutados durante a mastigação.(20)
Para ocorrer a adaptação total à prótese dentária são necessárias duas fases. A primeira consiste no ajuste da base da prótese e superfícies oclusais, realizado em consultório pelo médico dentista, no dia da colocação da mesma.(24) O principal objetivo
12
permitindo que o paciente consiga utilizar a prótese sem desconforto. Estes ajustes são realizados sempre que necessário, ao longo das consultas de controlo.(25) A segunda fase
consiste na adaptação do paciente à sua reabilitação, tanto a nível fisiológico como psicológico.(24) Assim, o tempo de habituação ao dispositivo protético varia de indivíduo
para indivíduo, estando também dependente se o doente já utilizou prótese anteriormente ou se a reabilitação foi uni ou bimaxilar.(25) Relativamente ao tempo ideal
de adaptação a uma PR, existe alguma controvérsia na literatura, oscilando entre 1 a 3 meses(26) ou até 6 meses segundo alguns autores.(27,28) No presente estudo, a avaliação
da força de mordida após a reabilitação oral só foi efetuada quando os participantes já utilizavam a prótese sem qualquer desconforto e sem apresentarem qualquer lesão decorrente do uso da mesma, respeitando a diferença interpessoal de adaptação descrita na literatura.(24,25) Importa, no entanto, referir que por constrangimentos
metodológicos, os pacientes reabilitados com PPR flexível tiveram menor tempo de adaptação à mesma, embora preenchessem os critérios de inclusão no estudo. Tal circunstância pode ter introduzido um viés nos resultados obtidos.
Comparando os valores de força de mordida intra-grupo, verificou-se que após reabilitação oral com PPR flex e PPR conv, o valor médio da força de mordida é significativamente maior em relação aos correspondentes dados iniciais. Igual tendência foi observada nos participantes portadores de PTotal, embora a análise estatística esteja inviabilizada pela reduzida dimensão da amostra. Este aumento pode ser atribuído à restituição dos contactos oclusais após reabilitação dos indivíduos(21), com óbvios
benefícios para os mesmos.
Relativamente à comparação inter-grupos, verificou-se a inexistência de diferenças significativas entre os valores médios de força de mordida após a reabilitação oral com PPR flex, PPR conv e PTotal. Esta observação sugere que o tipo de prótese removível não parece influenciar de forma preponderante a força de mordida dos pacientes. Uma vez que todas as próteses confecionadas na clínica da FMDUP procuram satisfazer os critérios biomecânicos de retenção, suporte e estabilidade, é legítimo admitir que todas elas, independentemente do tipo ou do material, proporcionem forças de mordida máxima semelhantes. Por outro lado, o facto de todas as variantes de PR permitirem restaurar os pares dentários em oclusão, pode igualmente justificar este resultado.
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A comparação dos valores de força de mordida após a reabilitação oral com o grupo padrão de referência evidenciou que os valores médios obtidos após reabilitação com PPR flex e PPR conv continuam a ser significativamente inferiores aos do grupo P ref (p<0,0001). Ainda que sem significado estatístico, semelhante observação foi registada para os portadores de PTotal. Tal pode dever-se ao facto do grupo controlo ser constituído por participantes jovens e com a dentição natural completa. Segundo Peyron et al., a partir dos 40/50 anos a massa e força musculares vão diminuindo, afetando, por consequência, a força de mordida.(8) Assim, apesar de se restabelecer o
número de peças dentárias, e mesmo que o doente se adapte completamente ao dispositivo protético, é natural que não consiga obter um valor de força de mordida similar ao considerado máximo, na medida em que se encontra na faixa etária de 60-70 anos, com todas as alterações musculares do sistema estomatognáticas já descritas.
O estudo realizado apresenta algumas limitações que merecem ser detalhadas. A primeira refere-se ao tamanho reduzido da amostra, principalmente no caso do grupo PTotal (n=2) que condicionou ou não permitiu grande parte da análise estatística. A inclusão de um maior número de participantes, permitiria ainda a criação dos subgrupos acrílica e Co-Cr dentro da PPR conv, o que representaria uma mais-valia óbvia. No grupo padrão de referência, a ausência de uma distribuição equitativa de sexos, constituiu outra limitação do estudo,(22) já que está comprovado que a força de mordida é inferior
no sexo feminino.(29) Também neste caso aumentar a dimensão da amostra teria sido
benéfico, pois permitiria comparar a força de mordida após reabilitação oral de pacientes do sexo feminino e masculino.
O facto de se colocar o dedo da luva de látex para proteger a ponta do gnatodinamómetro provoca um ligeiro aumento da dimensão vertical de oclusão, o que tem um impacto negativo sobre a medição da força de mordida.(30,31) Contudo, este
aumento é muito limitado uma vez que o material utilizado tem uma fina espessura e é facilmente compressível. Para além disso, no momento do registo da força de mordida, a distância entre os incisivos superiores e inferiores provocada pelo gnatodinamómetro não excedeu os 20 mm, valor este que se encontra dentro do intervalo considerado ideal para o registo da mesma.(32)
Outra das limitações é a posição do molar escolhido para efetuar o registo, já que mediante a posição que este apresenta na arcada e a forma como oclui com o seu
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antagonista, podem ocorrer algumas variações. Em alguns casos, por exemplo, a posição do primeiro molar na prótese corresponde ao segundo pré-molar numa dentição natural.(22)
No processo de medição da força de mordida, como este foi efetuado unilateralmente, há a possibilidade da prótese ter oscilado do lado contralateral durante a leitura. Está comprovado que essa instabilidade protética afeta diretamente a força de mordida máxima.(33,34) Para evitar que tal acontecesse, Schimmel et al. utilizaram
uma peça metálica, com a mesma espessura do sensor, no lado oposto(21) aquando da
avaliação da força de mordida em portadores de PTotal. Apesar destes esforços, é difícil obter o valor exato da força de mordida devido à ativação dos músculos elevadores da mandíbula contralaterais, mecanismo este que influencia sempre as forças ipsilaterais.(21)
Finalmente, um aspeto que pode ter enviesado os resultados obtidos relaciona-se com a insuficiente padronização dos grupos reabilitados com PR, nomeadamente: i) diferenças no tempo de adaptação à PR após colocação; e ii) classe de desdentação e características dos dentes remanescentes, que deveriam ter sido mais uniformizadas entre os grupos de estudo. Convém salientar que o presente trabalho foi condicionado por questões metodológicas (disponibilidade do gnatodinamómetro, por exemplo) e pelas dificuldades excecionais inerentes ao estado de emergência COVID-19. Apesar destes constrangimentos, este estudo preliminar permitiu reunir um conjunto de dados bastante relevantes, que deverão ser complementados em estudos futuros.
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5. Conclusão
Esta monografia de investigação constituiu um estudo preliminar que visou avaliar a força de mordida antes e depois dos pacientes serem submetidos a uma reabilitação oral com diferentes tipos de prótese removível, comparando-a com os valores “ótimos” observados num grupo de referência.
Com base nos resultados obtidos, e apesar das limitações já mencionadas, as hipóteses nulas H01 e H03 são rejeitadas uma vez que existiram diferenças estatisticamente significativas na força de mordida antes e após reabilitação oral com PR e na força de mordida entre os pacientes reabilitados com PR e os participantes do grupo padrão de referência, respetivamente. Relativamente à segunda hipótese nula (H02), esta é aceite, dado que a força de mordida final não foi estatisticamente diferente entre os pacientes reabilitados com PPR convencional, flexível e PTotal.
No futuro, seria pertinente realizar um estudo com uma amostra de maior dimensão, de forma a permitir comparações mais detalhadas da força de mordida entre pacientes reabilitados com os diferentes tipos de prótese convencional e flexível. Com o intuito de aprofundar a análise da performance mastigatória dos participantes, seria também relevante relacionar os valores de força de mordida com a eficiência mastigatória dos mesmos antes e após reabilitação oral, estudo esse já em curso. Paralelamente, segundo alguns autores existem diferenças entre os conceitos de força de mordida máxima voluntária e força de mordida durante a mastigação, (21) sendo,
portanto, interessante medir e comparar ambos os valores num próximo projeto de investigação.
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6. Bibliografia
1. Marchesan IQ. Motricidade oral: visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. Distúrbios da Comunicação. 1990;3(2).
2. Hartsook EI. Food selection, dietary adequacy, and related dental problems of
patients with dental prostheses. J Prosthet Dent. 1974;32(1):32-40.
3. Herring SW. Masticatory muscles and the skull: a comparative perspective. Arch
Oral Biol. 2007;52(4):296-9.
4. Braun S, Bantleon HP, Hnat WP, Freudenthaler JW, Marcotte MR, Johnson BE. A
study of bite force, part 1: Relationship to various physical characteristics. Angle Orthod. 1995;65(5):367-72.
5. Mumma RD, Jr. Community Dentistry-one year later. Temple Dent Rev.
1970;41(1):19-21.
6. Koc D, Dogan A, Bek B. Bite force and influential factors on bite force measurements: a literature review. Eur J Dent. 2010;4(2):223-32.
7. Lemos AD, Gambareli FR, Serra MD, de Liz Pocztaruk R, Gavião MBD. Chewing
performance and bite force in children. Brazilian journal of oral sciences. 2006;5(18):1101-8.
8. Peyron M-A, Woda A, Bourdiol P, Hennequin M. Age-related changes in
mastication. Journal of oral rehabilitation. 2017;44(4):299-312.
9. Morita K, Tsuka H, Kato K, Mori T, Nishimura R, Yoshida M, et al. Factors related to masticatory performance in healthy elderly individuals. J Prosthodont Res. 2018;62(4):432-5.
10. De Carvalho Dias K, Da Fonte Porto Carreiro A, Bastos Machado Resende CM,
Soares Paiva Torres AC, Mestriner Junior W. Does a mandibular RDP and new maxillary CD improve masticatory efficiency and quality of life in patients with a mandibular Kennedy class I arch? Clin Oral Investig. 2016;20(5):951-7.
11. Wostmann B, Budtz-Jorgensen E, Jepson N, Mushimoto E, Palmqvist S, Sofou A,
et al. Indications for removable partial dentures: a literature review. Int J Prosthodont. 2005;18(2):139-45.
17
12. Davies SJ, Gray RM, McCord JF. Good occlusal practice in removable
prosthodontics. Br Dent J. 2001;191(9):491-4, 7-502.
13. Fueki K, Ohkubo C, Yatabe M, Arakawa I, Arita M, Ino S, et al. Clinical application of removable partial dentures using thermoplastic resin-part I: definition and indication of non-metal clasp dentures. J Prosthodont Res. 2014;58(1):3-10.
14. Singh K, Aeran H, Kumar N, Gupta N. Flexible thermoplastic denture base materials for aesthetical removable partial denture framework. J Clin Diagn Res. 2013;7(10):2372-3.
15. Al Jabbari YS. Physico-mechanical properties and prosthodontic applications of Co-Cr dental alloys: a review of the literature. J Adv Prosthodont. 2014;6(2):138-45. 16. Campbell SD, Cooper L, Craddock H, Hyde TP, Nattress B, Pavitt SH, et al. Removable partial dentures: The clinical need for innovation. J Prosthet Dent. 2017;118(3):273-80.
17. Chuchulska B, Yankov S, Hristov I, Aleksandrov S. Thermoplastic materials in the dental practice: a review. Int J Sci Res. 2018;6(12):1074-6.
18. Takabayashi Y. Characteristics of denture thermoplastic resins for non-metal clasp dentures. Dent Mater J. 2010;29(4):353-61.
19. Macura-Karbownik A, Chladek G, Zmudzki J, Kasperski J. Chewing efficiency and
occlusal forces in PMMA, acetal and polyamide removable partial denture wearers. Acta Bioeng Biomech. 2016;18(1):137-44.
20. Chong MX, Khoo CD, Goh KH, Rahman F, Shoji Y. Effect of age on bite force. J Oral Sci. 2016;58(3):361-3.
21. Schimmel M, Memedi K, Parga T, Katsoulis J, Muller F. Masticatory Performance
and Maximum Bite and Lip Force Depend on the Type of Prosthesis. Int J Prosthodont. 2017;30(6):565-72.
22. Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Van Der Bilt A, Van THMA, Witter DJ, Kalk W, et al. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions. J Dent Res. 2000;79(7):1519-24.
23. Arnold M. Bruxism and the occlusion. Dent Clin North Am. 1981;25(3):395-407.
24. Carr AB, Brown DT. McCracken's Removable Partial Prosthodontics-E-Book: Elsevier Health Sciences; 2010.
18
25. Panek H, Krawczykowska H, Dobosz A, Napadlek P, Panek BA, Sosna-Gramza M.
Follow-up visits as a measure of adaptation process to removable prostheses. Gerodontology. 2006;23(2):87-92.
26. Nóbrega N, Maurício P. Análise comparativa da performance mastigatória entre
doentes portadores de prótese parcial removível acrílica e esquelética. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirugia Maxilofacial. 2017;58:175-80.
27. Cavalcanti RVA, Bianchini EMG. Verificação e análise morfofuncional das características da mastigação em usuários de prótese dentária removível. Revista CEFAC. 2008;10:490-502.
28. Hazari P, Bhoyar A, Mishra SK, Yadav NS, Mahajan H. A Comparison of Masticatory Performance and Efficiency of Complete Dentures Made with High Impact and Flexible Resins: A Pilot Study. J Clin Diagn Res. 2015;9(6):Zc29-34.
29. Iinuma T, Arai Y, Fukumoto M, Takayama M, Abe Y, Asakura K, et al. Maximum
occlusal force and physical performance in the oldest old: the Tokyo oldest old survey on total health. J Am Geriatr Soc. 2012;60(1):68-76.
30. Waltimo A, Kononen M. A novel bite force recorder and maximal isometric bite
force values for healthy young adults. Scand J Dent Res. 1993;101(3):171-5.
31. Waltimo A, Kononen M. Maximal bite force and its association with signs and
symptoms of craniomandibular disorders in young Finnish non-patients. Acta Odontol Scand. 1995;53(4):254-8.
32. Paphangkorakit J, Osborn JW. Effect of jaw opening on the direction and magnitude of human incisal bite forces. J Dent Res. 1997;76(1):561-7.
33. Caloss R, Al-Arab M, Finn RA, Throckmorton GS. The effect of denture stability on bite force and muscular effort. J Oral Rehabil. 2011;38(6):434-9.
34. van Kampen FM, van der Bilt A, Cune MS, Bosman F. The influence of various
attachment types in mandibular implant-retained overdentures on maximum bite force and EMG. J Dent Res. 2002;81(3):170-3.
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Anexo I – Análise Estatística
1. Testes de normalidade
21
22
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2. Comparações intra-grupo (Teste de Wilcoxon)
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2.2. Força de mordida PPR conv (Antes vs Após RO)
2.3. Força de mordida PTotal (Antes vs Após RO)
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3. Comparações inter-grupos (Teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de comparações múltiplas de Dunn)
3.1. Idade
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Anexo III – Parecer do Orientador para entrega definitiva do
trabalho apresentado
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Anexo IV – Parecer do Coorientador para entrega definitiva do
trabalho apresentado
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