Benefícios da válvula de restabelecimento de pressão subglótica em pacientes
adultos traqueostomizados do hospital Municipal de Foz do Iguaçu
Benefits of the subglottic pressure restoration valve in adult tracheostomized
patients at the Municipal Hospital of Foz do Iguaçu
DOI:10.34117/bjdv6n9-587
Recebimento dos originais: 20/08/2020 Aceitação para publicação: 24/09/2020
Bruna da Silva Rocha
Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC, Foz do Iguaçu -PR, Brasil
Ana Delia Bustamante Soto
Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC, Foz do Iguaçu -PR, Brasil
Tatiane Cruz Bernardo de Oliveira
Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC, Foz do Iguaçu -PR, Brasil
Wanya Maria Bulhões Viante Chaise de Freitas
Centro Universitário Dinâmica das Cataratas – UDC, Foz do Iguaçu -PR, Brasil
RESUMO
O objetivo foi identificar os benefícios da válvula de restabelecimento de pressão subglótica em pacientes traqueostomizados e disfágicos. Em 15 prontuários verificou-se se que a válvula Passy-Muir foi eficaz na melhoria da comunicação dos pacientes, redução de secreções. Verificou-se resultados expressivos no que tange à evolução positiva dos pacientes, tendo sido decanulados em tempo médio de 25,3 dias. A alta hospitalar após adaptação da válvula, foi de 8,8 dias.
Palavras-chave: Disfagia, Traqueostomia, Broncoaspiração, Deglutição, Pneumonia aspirativa. RESUMO
The objective was to identify the benefits of the subglottic pressure restoration valve in patients with tracheostomy and dysphagia. In 15 medical records, it was found that the Passy-Muir valve was effective in improving patient communication, reducing secretions. There were expressive results regarding the positive evolution of patients, having been decannulated in an average time of 25.3 days. Hospital discharge after adaptation of the valve was 8.8 days.
Keywords: Dysphagia, Tracheostomy, Bronchoaspiration, Deglutition, Aspiration pneumonia.
1 INTRODUÇÃO
Durante o período de hospitalização, é comum aos pacientes apresentar comprometimento na dinâmica de proteção pulmonar, levando consequentemente a comprometimentos, sendo a disfagia um deles. A disfagia é descrita como um distúrbio de deglutição, que é a principal característica das doenças de cabeça e pescoço e identificar este sintoma é indispensável para que os pacientes sejam
atendidos em suas necessidades. A dificuldade em deglutir os alimentos ingeridos vai desde a orofaringe até o trajeto do estômago, sendo que pode ter um ou mais sintomas associados como: aspiração traqueobrônquica, pirose, disfonia, odinofagia, regurgitação, soluço e dor retroesternal mesmo que o paciente não tenha se esforçado fisicamente e pode ou não estar relacionada a alimentação(CUENCA eta al 2007).
Alguns acometimentos podem fazer com que um indivíduo necessite do procedimento cirúrgico denominado Traqueostomia, indicado quando há obstrução das vias aéreas superiores ocasionada por diversos fatores como: previsão de extensão da ventilação mecânica; dificuldades no progresso de desmame ventilatório; excesso de excreções traqueobrônquicas e necessidade de proteção ininterrupta das vias aéreas contra aspirações traqueais (DE LEYN et al 2007).
Traqueotomia é uma incisão cirúrgica realizada ao redor do segundo ou terceiro anel traqueal, enquanto uma traqueostomia se refere a abertura realizada através da incisão. Essa abertura também é chamada de estoma, que quando inserido um tubo de traqueostomia, é considerada uma via aérea curta e artificial. O tubo permite a passagem do ar direto para as vias respiratórias inferiores, contornando o bloqueio da via aérea superior decorrente do trauma, doença ou cirurgia(FULLER, 2014).
O sistema estomatognático é responsável pelas funções de mastigação, deglutição, sucção, respiração e fala, e é composto por estruturas estáticas (osso hióide, maxila, mandíbula, arcos osteodentários e ossos cranianos- relacionadas pela articulação temporomandibular (ATM)) e estruturas dinâmicas que caracterizam uma unidade neuromuscular, que possibilita a mobilização das estruturas estáticas(CHIODELLI et al, 2015).
Para a produção da fala é necessário que ocorra a passagem do ar pelas pregas vocais, utilizando as estruturas tanto do aparelho respiratório quanto digestório, envolvendo movimentos de língua, lábios, véu palatino e laringe (CHIODELLI et al, 2015).
O comprometimento da função respiratória, irá impactar diretamente na emissão da fala, tendo em vista que este exerce papel de ativador da voz no processo de emissão, considerando que o volume de ar expirado passará pelas pregas vocais, provocando aproximação e vibração das mesmas, produzindo a voz e possibilitando a comunicação (CHIODELLI et al, 2015).
Considerando que o tempo de duração da traqueostomia oferece riscos como infecções, prejuízos na vocalização, sangramento das vias aéreas, malácia, fístulas esofágicas, alteração nos mecanismos da deglutição e estenose, é necessário que se inicie o processo gradativo de preparo para a retirada da cânula traqueal(TAVARES, 2008).
São critérios para decanulação da traqueostomia: níveis de oxigenação e de consciência; mecânica respiratória; capacidade respiratória sem o ventilador mecânico; vias aéreas desobstruídas;
quadro secretivo sob controle; capacidade deglutitória satisfatória; tempo de dependência de ventilação mecânica e tosse eficiente. A utilização da válvula fonatória favorecerá tanto a comunicação verbal quanto a melhora e reabilitação da ingestão oral. As válvulas de restabelecimento de pressão subglótica vem sendo utilizadas como coadjuvantes para redução dos efeitos adversos da traqueostomia, envolvendo tanto as funções de comunicação quanto de deglutição em adultos e crianças traqueostomizadas(RODRIGUES, 2015).
Estudos apontam para o uso da válvula Passy-Muir ou válvula de restabelecimento de pressão subglótica como benéfico no processo de desmame ventilatório. A válvula de fala Passy-Muir® foi desenvolvida por Patrícia Passy e David Muir em 1985, sendo que David vivia em uma condição isolada, pois além de traqueostomizado dependia de ventilador mecânico, sentia-se frustrado e com sua interação social prejudicada, dedicando-se então ao desenvolvimento do modelo de válvula
Passy-Muir® no intuito de possibilitar sua comunicação e interação(GARCIA, 2017).
Entre os benefícios que pesquisadores apontam em relação a válvula, estão: restabelecimento da pressão subglótica (evitando episódios de broncoaspiração pulmonares e suas complicações) e comunicação oral sem esforço, restabelece um padrão respiratório adjacente ao fisiológico (expiração por vias aéreas superiores), possibilidade de fonação sem oclusão digital da cânula (favorece a higiene e reduz chances de infecções), devolve o reflexo de tosse promovendo ao paciente gerenciamento de secreções por vias aéreas superiores, proporciona segurança e motiva o paciente no decorrer de sua reabilitação, favorece o processo de desmame da ventilatório, reduz a quantidade de aspirações traqueais (evitando traumas da mucosa traqueal) e por conseguinte a decanulação(GARCIA, 2017).
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado para indicar e adaptar a válvula de restabelecimento de pressão subglótica, após avaliação das condições individuais de cada paciente, observando a existência da necessidade de suporte ventilatório ou respiração espontânea (CFFa, 2016).
O hospital Municipal em Foz do Iguaçu é referência para diversas especialidades, dentre as quais: Neurocirurgia; Ortopedia/Traumatologia; Clínica Médica; Cirurgia Geral; Pediatria; Cirurgia Vascular; Cirurgia bucomaxilofacial; Cirurgia Pediátrica; Urologia; Cirurgia Torácica; Cirurgia Plástica Reparadora; Pronto Socorro de Politrauma; Infectologia; UTI Geral e UTI de Trauma.
Os dados para realização da pesquisa foram coletados no hospital referido, onde o mesmo é regido pelo Município de Foz do Iguaçu, recebendo verbas da União, do Estado e Município para manter-se. Foi inaugurado oficialmente na data de 10 de junho de 2011. O Hospital Municipal está vinculado ao SUS, e sua gestão sob responsabilidade da Fundação Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu. O Hospital Municipal é o maior do Oeste do Paraná, sendo que atende os nove municípios
da 9ª Regional de Saúde, incluindo pacientes provenientes da Tríplice Fronteira, bem como também é referência em casos emergenciais e traumas aos turistas.
Em virtude da defasagem de estudos relacionados à temática, considera-se importante e relevante a realização desta pesquisa, que tem como objetivo geral, analisar quais benefícios a válvula de restabelecimento de pressão subglótica oferece aos pacientes traqueostomizados, utilizando como objeto de campo, pacientes adultos do Hospital Municipal de Foz do Iguaçu – Paraná.
2 MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho recebeu aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com o seguinte número de protocolo: 3.441.986. A presente pesquisa caracteriza-se como um estudo longitudinal retrospectivo, analítico e quantitativo. Tem-se como amostra para análise dos dados, os prontuários de pacientes adultos traqueostomizados de um hospital público do Município de Foz do Iguaçu. O Termo de consentimento livre e esclarecido foi dispensado devido à coleta de dados ter sido feita através dos prontuários médicos dos pacientes.
Em relação aos critérios de inclusão, foram incluídos na pesquisa prontuários em arquivos, de pacientes adultos de ambos os sexos, com idade de 26 a 60 anos, traqueostomizados, que fizeram uso da válvula de restabelecimento de pressão subglótica enquanto hospitalizados, independente da patologia de base, porém com nível de consciência preservado e que foram atendidos pelo setor de fonoaudiologia do HMPGL no período de janeiro a julho de 2019. Foram excluídos da amostra da pesquisa, prontuários que por ventura não fizeram parte do arquivo do hospital e também aqueles que não estiveram dentro do período selecionado para a coleta dos dados. Foram excluídos ainda aqueles que não estiveram dentro da faixa etária selecionada para análise dos dados. A coleta de dados foi realizada pelas pesquisadoras no período de agosto a setembro de 2019 onde foram analisados 15 prontuários selecionados de forma randômica.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A idade dos pacientes participantes da coleta de dados variou de 26 a 60 anos. Inicialmente, a amostra total era composta por 15 prontuários, dois quais 7 foram excluídos da pesquisa tendo em vista o não atendimento aos critérios de inclusão referentes ao quesito “idade dos participantes”. Da amostra restante, 8 prontuários, verificou-se que, quanto ao gênero, 6 pacientes (75%) eram do gênero feminino e 2 pacientes (25%) do gênero masculino. A média de idade é de 48,6 anos.
Conseguiram apresentar fonação após a adaptação da válvula 87,5% (7), enquanto não foi possível realizar fonação para 12,5% (1). O paciente P8 não conseguiu realizar fonação após a adaptação da válvula, pois já não se comunicava verbalmente antes, possivelmente em virtude de
uma afasia de expressão decorrente de um Acidente Vascular Encefálico sofrido (informações contidas no prontuário). O mesmo recebeu alta hospitalar 10 dias após a adaptação da válvula, procedendo com a devolução da válvula de propriedade do hospital (rotina do hospital), sendo encaminhado para fonoterapia ambulatorial para dar sequência ao processo terapêutico, não sendo possível avaliar a evolução após a alta.
Os resultados do teste de avaliação de deglutição com Blue Dye Test negativo após adaptação da válvula demonstraram que, para 87,5%, não houve escape de conteúdo corado pela traqueostomia que demonstrassem penetração laríngea de saliva/alimento, ou seja, 87,5% dos pacientes não apresentaram em seus resultados sinais sugestivos de broncoaspiração pulmonar. Em relação ao tempo para execução do teste de avaliação de deglutição com Blue Dye Test, verificou-se que, nos pacientes P1, P4 e P5, foi realizado no mesmo dia de adaptação da válvula, apresentando resultado negativo, ou seja, ausência de escape de saliva ou alimento corado pela traqueostomia e sem sinais sugestivos de broncoaspiração. Nos pacientes P2, P3, P6 e P7 o teste foi realizado após 11, 2, 6 e 5 dias de adaptação respectivamente. O paciente P8 apresentou sinais sugestivos de broncoaspiração em todos os testes Blue Dye realizados.
Verificou-se, portanto, que em 87,5% dos casos houve a redução da quantidade de aspirações traqueais diárias após adaptação da válvula. Não houve redução da quantidade de aspirações para 12,5%, que se refere ao paciente P8. O mesmo recebeu alta hospitalar traqueostomizado em 06 de maio do corrente ano – 10 dias depois da adaptação da válvula.
Evoluíram rapidamente para o desmame ventilatório os pacientes P3 e P4 (1 dia). O paciente P6 demorou um pouco mais, pois usava auxilio de Oxigênio (O2) e por ter diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica, foi desmamando aos poucos e, em 1 mês, teve desmame de O2. O paciente P7 evoluiu para o desmame no prazo de 10 dias, sendo transferido para outro hospital de referência para investigação cardiológica, devolvendo a válvula de propriedade do hospital, o que é uma rotina do hospital em questão.
Há escassez de literatura sobre a utilização da válvula de fala Passy-Muir® e sobre os efeitos colaterais potenciais, sendo necessárias mais pesquisas sobre utilização em pacientes que estão em processo de desmame do ventilador mecânico(GARCIA, 2017)
Dentre as inúmeras vantagens na decanulação, pode-se incluir a melhora na função da deglutição e das pregas vocais, embora o insucesso se deva, na maior parte das vezes, à retenção de secreção(COSTA, et al 2016).
No processo de decanulação, usa-se frequentemente uma estratégia para promover uma deglutição mais favorável e restabelecer a comunicação verbal do paciente: a oclusão do tubo de traqueostomia. A válvula de fala é outro recurso bastante útil para possibilitar a verbalização e
otimizar a deglutição. Dentre os benefícios estão o “aumento da ventilação e oxigenação sanguínea, filtragem aérea prevenindo infecções, diminuição das secreções, diminuição do esforço vocal e também como ajuda no processo do desmame do ventilador e/ou traqueostomia”17.
Houve favorecimento da decanulação posteriormente à adaptação da válvula em 75% dos pacientes. A média de dias para decanulação entre os pacientes P1 a P5 foi de 6,4 dias, sendo a média entre P1 a P8 de 25,3 dias. O paciente P6 vinha de um longo período de internação (18 meses) em virtude de uma Esclerose Lateral Amiotrófica, tendo recebido alta hospitalar 20 dias após a adaptação da válvula. Segundo informações que constam no prontuário do paciente P6, no campo de evolução fonoaudiológica, a fonoaudióloga que realizou o acompanhamento ambulatorial informou que o mesmo foi decanulado após 4 meses da adaptação da válvula. Não foi possível analisar o paciente P7, tendo em vista que, após 10 dias da adaptação da válvula, houve transferência para outra unidade hospitalar. Em relação ao paciente P8, recebeu alta hospitalar 10 dias após a adaptação da válvula ainda em uso de traqueostomia metálica.
Evoluíram para alta hospitalar 87,5%, exceto o paciente P7, transferido para outra unidade hospitalar, impossibilitando o acompanhamento de sua evolução.
4 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados evidenciados na presente pesquisa, verificou-se que a válvula
Passy-Muir foi eficaz na melhoria da comunicação dos pacientes que, durante seu uso, também
apresentaram redução de secreções, acarretando benefícios na fala e no bem-estar. Em relação à decanulação, verificou-se resultados expressivos no que tange à evolução positiva dos pacientes, tendo sido decanulados em tempo médio de 25,3 dias. Em relação à alta hospitalar após adaptação da válvula, o tempo médio equivaleu a 8,8 dias.
Tornou-se evidente em comparação com estudos congruentes que são inúmeros os benefícios da válvula, dentre os quais a devolução da capacidade de fonação e deglutição do indivíduo, melhorando a qualidade de vida significativamente e favorecendo a alta hospitalar.
Através da realização da presente pesquisa, evidenciou-se a escassez de estudos relacionados aos benefícios da válvula de restabelecimento de pressão subglótica em pacientes adultos traqueostomizados. Ademais, consideram-se relevantes os resultados aqui apresentados, tencionando-se que venham a oportunizar novos estudos similares.
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos aos funcionários do hospital e responsáveis pelo setor que autorizaram a realização da pesquisa, a profissional fonoaudióloga que deu todo o suporte e auxilio na coleta de dados e aos pacientes participantes da pesquisa.
REFERÊNCIAS
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http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151618462015000100117&lng=en&nrm =iso >.
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2019-03-15]. 2007; 32(3):412-421. Available from: <
https://academic.oup.com/ejcts/article/32/3/412/529979 >.
Fuller DR, Pimentel JT, Peregoy BM. Anatomia e fisiologia aplicadas à fonoaudiologia; [tradução Joana Cecília Baptista Ramalho Pinto]. –1ª ed. – Barueri, SP: Manole, 2014.
Garcia TF. Influência da válvula de fala no desmame da ventilação mecânica e no tempo de traqueostomia: uma revisão da literatura. USP. Ribeirão Preto, 2017.
