SANDRA HELENA DOS SANTOS

ESTUDO COMPARATIVO DE DOIS MÉTODOS PARA

A OBTENÇÃO DE ALGUMAS MEDIDAS

CEFALOMÉTRICAS .ANGULARES

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia,

Campus de São José dos Campos, Universidade Estadual

Paulista uJúlio de Mesquita Filho", como parte dos

requisitos para a obtenção do título de MESTRE, pelo

Curso de Pós - Graduação em ODONTOLOGIA, Área de

Concentração em Radiologia Odontológica

Orientador: Prof. Titular Luiz Cesar de Moraes

São José dos Campos

Campos, 1993. 63p.

SANTOS,S.H. Estudo comparativo de dois métodos para

obtenção de algumas medidas cefalométricas angulares.

São José dos Campos, 1999. 69 p. Dissertação (Mestrado

em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Campus

de São José dos Campos, Universidade Estadual

Paulista "Júlio de Mesquita Filho".

Aos meus queridos pais, Ruy e Heber, pela formação

pessoal, moral e profissional, além do apoio e carinho

que me dedicaram em todos os momentos da minha

vida;

Ao meu marido, José, pela compreensão e amizade;

Aos meus filhos, Viviane e Felipe, pela paciência em

esperar por minha atenção;

Ao meu Orientador, Prof. Tit. Luiz Cesar de Moraes, por

toda a motivação e ajuda prestada durante o curso;

Ao Prof. Adj. Edmundo Mediei Filho, coordenador do curso

de

Pós~Graduação,

área de Radiologia, nível de

Mestrado, pelo apoio e amizade;

Ao Prof. Emérito Nelson Junqueira de Andrade por seu

incansável espírito de pesquisa e determinação;

À

Faculdade de Odontologia, Campus de São José dos

Campos- UNESP; na pessoa do seu diretor Prof. Tit.

Maria Amélia Máximo Araújo;

Ao estatístico Ten. Eng. Rudnei José, do Centro Técnico

Aeroespacial, que muito contribuiu para execução deste

trabalho;

À

Prof' Ora Lúcia Teramoto, da Disciplina de Ortodontia da

F.O.S.J.C., UNESP, pela amizade e colaboração.

Aos colegas do Curso de Pós Graduação em Radiologia,

pela amizade e companheirismo no decorrer do nosso

curso;

Aos funcionários da Disciplina de Radiologia desta

Faculdade, Elisa, Madalena e Eliana, pelo apoio, amizade

e auxílios prestados;

À

todos que direta ou indiretamente colaboraram para

a

realização deste trabalho.

2 REVISÃO DA LITERATURA---1

O

3 PR OPOSIÇÃO---4 2

4 MATE RI A L E MÉTODO--- 43

4.1 Ma te ri a l---43

4. 2 Método--- 43

5

RESULTA

DO---53

6

[)ISC:lJSSÃO---

55

7 C O N C L

lJ SÃ O---59

8 REFERÊNCIAS 81 BLI OG

RÁ

FICAS ---61

R E 5

UM O---6 8

A radiografia cefalométrica é o resultado de uma técnica radiográfica também conhecida como telerradiografia, em que a distância focal deverá ser de aproximadamente 1.50m e a imagem das estruturas craniofaciais serã projetada em norma lateral sobre o filme radiográfico.

O objetivo do registro cefalométrico do paciente submetido à terapêutica ortodôntica ou cirurgia ortognática, é possibilitar um estudo das estruturas ósseas do complexo crâniofacial dando condições ao profissional de localizar de forma relativamente confiável as alterações ósseas

e

dentárias.

É importante lembrar que além do diagnóstico cefalométrico haverá a necessidade de outras investigações, como o exame clínico, análise de modelo para se chegar a um diagnóstico completo e planificação de tratamento. Dessa forma, poderá ser discutido com os pais e o paciente o problema da maloclusão que o mesmo apresenta.

A imagem radiográfica obtida em norma lateral deve ter um padrão que possa realmente reproduzir com clareza e o máximo de nitidez os processos ósseos e os acidentes anatômicos, além do que, o operador deverá ter bom conhecimento da anatomia radiográfica cefalométrica, cuidado meticuloso na identificação dos referenciais anatômicos e precisão artística.

De acordo com Johnson29, 1978, "quando um ortodontista

relacionamento das bases dentárias e particularmente uma visão do perfil tanto do tecido duro como do tecido mole". Segundo o mesmo autor, a maior dificuldade

é

estabelecer uma linha de referência adequada, que possa ser utilizada na avaliação das mudanças ocorridas tanto no perfil, como no relacionamento das bases apicais.

Para Moyers, 197938, o ponto de referência

é

a marca que

serve como guia para a medida ou construção de planos e que deve ser localizado com facilidade, segurança, possuir aplicabilidade anatômica e seu comportamento durante o crescimento deveria ser constante. Para o autor, a grande maioria dos pontos de referência cefalométricos não possuem essas especificações e geralmente são usados apenas pela facilidade de localização ou por tradição. Acredita ainda que a segurança de um ponto de referência é afetada pela qualidade do cefalograma, experiência de quem o traça

e

pela possível sobreposição de imagens das estruturas anatômicas vizinhas. Afirma que dentre os referenciais mais utilizados, estão os menos seguros como por exemplo o ponto A, ponto orbital, espinha nasal anterior e espinha nasal posterior.

Existe

um grande número de análises cefalométricas que

irão detalhadamente delinear a estrutura anatômica. quantificar tanto em graus como em milímetros as rotações esqueléticas, indicar onde está a discrepância entre as bases ósseas, perfil ósseo, relação do perfil mole com a superfície óssea e as discrepâncias dentoalveolares.

Independente do tipo de aparelho ortodôntico que será utilizado, grande parte das terapias ortodônticas se beneficia com as leituras

dos traçados cefalométricos, tanto no planejamento do tratamento, na avaliação do padrão de crescimento, na previsão de crescimento, e mesmo nas mudanças ocorridas induzidas pela terapia combinadas com o crescimento e desenvolvimento

à

medida que o tratamento progride.

Ê importante para o ortodontista, o reestudo do caso que está sendo tratado, para isso as sobreposições cefalométrícas fazem parte da rotina clínica. Dependendo da análise cefalométrlca adotada, estabelece-se um referencial fixo que sobre ele e a partir dele, o segundo traçado será sobreposto sobre o primeiro; podendo então observar as mudanças ocorridas.

O critério da escolha de um determinado referencia! varia com a experiêncla individual de cada um. É importante que o profissional estabeleça uma metodologia de trabalho e em caso de dúvida no diagnóstico cefalométrico, consulte mais de uma análise.

A clêncla da cefalometria que significa "medida da cabeça" (Grego Cephalo "cabeça" e metros "medidas") foi introduzida no século XIX pelos antropologistas que a utilizaram como método de comparação dos fôsseis de crânios do homem primitivo antes do descobrimento dos raios X por Wilhelm Roentgen em 1895.

Quando surgiram as radiografias, o termo Roentgenocefalometria do crânio, serviu para descrição detalhada entre aquela forma de cefalometria e as primeiras técnicas que se detinham nas medidas físicas externas do espécime verdadeiro. Esse termo foi usado por uma década na literatura odontológica, mas depois foi gradualmente substituída pelo termo cefalometria. É importante esclarecer, que os pontos craniométricos são os que estão localizados no crânio seco e são empregados pelos antropólogos; enquanto os pontos cefalométricos, são aqueles observados na imagem radiográfica de crânio, seja ele vivo ou seco, nas telerradiografias em norma frontal ou lateral.

P acin i42 , 1 922, citado por B e cke r5, 1 9 98, no começo do século

mostrou a importância da radiografia antropométrica no estudo do crescimento humano, utilizando pontos craniométricos já conhecidos como a sela túrcica, bordo superior do conduto auditivo externo, gênio, pogônio, násio e espinha nasal anterior.

Broadbene0 ,1931, idealizou um equipamento denominado de cefalostato que permitia a orientação da cabeça, incorporado em um aparelho radiográfico e a padronização das técnicas radiográficas, podendo dessa forma demonstrar determinados pontos que antes eram considerados fixos, mas que, na realidade se deslocavam com o crescimento. O autor estabeleceu a distância foco objeto padronizada de 1.52 m a partir o ânodo até o plano sagital mediano da cabeça do paciente. Sugeriu também um método de sobreposição de telerradiografias sobre estruturas básicas indicando as alterações durante crescimento e desenvolvimento facial e as mudanças oriundas do tratamento ortodôntico

O autor também elaborou no final dos anos 30 a famosa linha de Broadbent onde a referência básica S-N se estende do centro da sela túrcica ao násio , muito utilizada nos dias atuais. Observou em seus estudos comparativos que a distância entre a sela e o násio mudava pouco durante o período entre a primeira e a segunda radiografia tomadas num intervalo de dois anos.

Broadbene 1

, 1937, divulgou uma proposta do que seria "marco espacial", o ponto R. Baseou-se no plano de Bolton (PS-N) considerado um dos mais estáveis. Esse plano é traçado a partir do násio (N}, até o ponto Bolton; acha-se o ponto médio de uma perpendicular partindo do centro da sela(S) ao ptano de Bolton que é o marco espacial teórico R. Isso permitiria a colocação de um traçado menor dentro de um maior revelando aumentos do mesmo tamanho em todas as direções.

Brodie et aiY, 1938, na Universidade de llinois, fizeram a primeira análise cefalométrica, baseando-se em telerradiografias de pacientes com tratamento ortodôntico concluído e chegaram às seguintes conclusões: a} as modificações ósseas. durante o tratamento ortodôntico, parecem estar restritas aos alvéolos; b) há uma correlação positiva entre sucesso de tratamento ortodôntico e o fator crescimento; c) a influência dessas afirmações se fizeram sentir na conduta terapêutica do ortodontista.

Brodie 12 , 1941 , demonstrou que a linha S-N e plano de Bolton

se mantinham em uma relação angular constante entre si; S-N era uma finha bastante fácil de traçar em qualquer idade. Porém foi bastante cauteloso ao utilizar a linha S-N ou qualquer linha de referência básica para a sobreposição, pois percebeu que era enganoso tentar sobrepor traçados de toda a cabeça e inclusive do complexo maxilofacial para analisar o crescimento de toda uma área ao mesmo tempo. Sabe-se que os ossos apresentam amplo intervalo de variação com relação às taxas e aos tempos de crescimento e acrescentou-se a isso a complicação da interpretação do fenômeno de deslocamento primário frente ao deslocamento secundário.

Oowns 19 , 1949, foi o precursor das análises cefalométricas de interesse para as correções ortodônticas. Examinou vinte indivíduos (dez homens e dez mulheres) de 12 a 17 anos, com oclusões julgadas excelentes e estabeleceu um padrão para o esqueleto facial e a relação dos dentes com o padrão esquelético. Estabeleceu em seu estudo uma metodologia, em que dividiu a cabeça em 2 áreas, crânio e face, sendo esta dividida em 1- face superior, 2~ área alveolar e dentes, 3- face inferior ou mandíbula. Dentre os

referenciais cefalométricos e planos utilizados, estão o plano de Bolton, que consiste na união do nãsio (N) ao ponto Bolton (ponto superior na concavidade atrás do côndilo do occipital). Outro plano utilizado foi o S-N (centro da sela) e o plano de Frankfort. De posse de alguns dados, obtidos da leitura do ângulo facial utilizando os três planos distintos, o autor concluiu que o plano de Frankfort é mais fiel quando se trata do estudo do relacionamento envolvendo a face, enquanto os outros dois, são linhas que dividem o crânio da face e retratam melhor o relacionamento crâniofacial.

Vale salientar que o plano horizontal de Frankfort é considerado em sua analise como referência primária, como exemplo, o ângulo Facial (HF e a linha N-Po); ângulo do plano mandibular (plano mandibular e HF); eixo Y (S-Gn e HF).

Thurow54, 1951, considerou que muitos fatores afetam a acurácia das medidas obtidas sobre as radiografias cefalométricas dentre eles, dois aspectos distintos que são, ampliação da imagem radiográfica que gira em torno de 5 a 8

%

afetando as medidas lineares e a distorção da imagem considerada mais séria pois ângulos, medidas lineares e proporções são alteradas. Pelo fato da cabeça do paciente ser tridimensional, as partes que estão fora do plano sagital mediano são ampliadas em quantidades variadas.

Riedel47, 1952, relatou que o tamanho relativo da maxlla e a

posição anteroposterior da mesma em relação ao resto do complexo craniofacial tem sido um dos maiores problemas, e tema de investigação tanto dos ortodontistas como dos antropologistas. O autor em sua pesquisa

selecionou cinqüenta e dois adultos com oclusão excelente, trinta e se1s adolescentes de 18 anos e vinte e quatro crianças entre sete e 11 anos com oclusão excelente; trinta e oito indivíduos com maloclusão de classe li divisão

1

e dez indivíduos com maloclusão de classe li divisão 2 e nove pacientes com maloclusão de classe I li e pôde observar que não houve diferença significativa da posição ânteroposterior da maxila com relação à base do crânio (ângulo SNA} para os pacientes com oclusão excelente como para aqueles com maloclusão dentária; evidenciou-se também tendência da maxila em tornar-se mais prognata com o crescimento, quando o grupo mais jovem foi comparado com o adulto. O autor observou a posição anteroposterior relativa da mandíbula com a base do crânio por meio do ângulo SNB e achou significativa diferença dos pacientes com oclusão normal daqueles com maloclusão, principalmente nos indivíduos Classe!! divisão 1 em que a

mandíbula é menos prognata do que na oclusão normal. Novamente evidenciou-se maior tendência da mandíbula tornar-se mais prognata com o crescimento.

O autor, revelou ainda que para uma oclusão norma!, a diferença entre os ângulos SNA e SNB seria aproximadamente de dois graus e nas maloclusões há uma variação considerável e estabeleceu dentre outras medidas que o valor para o ângulo SNA seria de 82,01" (desvio padrão 3.89) para adultos acima de dezoito anos e 80,79" (dp 3.85) para crianças entre oito e onze anos, para o ângulo SNB seria de 79,97" (dp 3.69) para adultos acima de dezoito anos e 78,02" (dp 3.06) para crianças entre oito e 11 anos.

Bjork8, 1952, concluiu em suas investigações , estudando a

variação do crescimento entre as idades de 12 e vinte anos, relacionando desenvolvimento facial e caixa craniana, que durante o período da adolescência, a relação entre a linha S-N e a profundidade média do contorno da fossa craniana anterior permanece constante. Por essa razão o autor considera ser a linha S-N particularmente apropriada como linha de referência durante o período da adolescência.

Steiner51, 1953, desenvolveu um sistema cefalométrico em que empregou tanto medidas lineares como angulares, e também foi um dos primeiros autores a abandonar o plano de Frankfort como linha de referência básica. Steiner considerava que a localização dos pontos pório e orbitário era, algumas vezes, difícil em certos cefalogramas devido a assimetria ou sobreposição de outras estruturas ósseas. Sendo assim ele os substituiu pela linha S-N como sua base de referência, uma linha não realmente tão estável quanto a de Frankfort, mas pelo menos facilmente traçada. O sistema de Steiner é iniciado com as linhas básicas de referências S-N a partir da quais as linhas são traçadas em N até os pontos A e B para formar o ângulo interno SNA que e SNB e o ângulo que representa a diferença entre ambos, ANB . Os valores desses ângulos seriam 82°. para o SNA, 80°. para o SNB e 2°. para oANB.

De Coster18, 1953, relatou que, para o estudo do crescimento facial, somente podem ser usados pontos internos da estrutura craniana, pois a superfíce externa estaria sujeita a modificação causada pelo crescimento, função ou fatores externos; afirmando portanto que somente a sela túrcica

apresentaria as condições necessárias para esse estudo. O autor sobrepôs radiografias de três crianças, sendo dois meninos e uma menina num intervalo entre as duas radiografia cefalométricas de aproximadamente treze anos e pôde observar que a linha sela túrcica-etmoide-frontal foi absolutamente idêntica nas três sobreposições

e

salienta ainda que essa linha representa a exata reprodução do estágio anterior do cérebro que cessa seu desenvolvimento aos sete anos de idade além de ser uma área que sofre a menor interferência com o crescimento facial ou função. O autor propôs dessa forma que essa linha poderia ser utilizada como referência para medidas de alguns indivíduos durante o crescimento. Observou ainda em seus estudos, que crianças com anomalias cranianas quando comparadas essa linha sela-etmoide-frontal, com outros membros da família não houve concordância, descartando portanto a hipótese de hereditariedade.

Grabe~3_,

1954, salientou que foram desenvolvidos, inúmeros traçados cefalométricos dentre eles Brodie. Downs, Tweed, Higley, Margolls, Riedel, Witts, Jaraback, Ricketts e muitos outros, os quais completam o "mosaico" do diagnóstico cefalométrico.

Brodie14, 1955, relatou, que o advento da cefalometria

radiográfica em 1931, tornou possível o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento individual . Salientou também que o entendimento do crescimento da base do crânio assumiu grande importância na ortodontia e que investigações recentes nesse campo tem indicado que o sucesso do tratamento da maloclusão depende do crescimento do paciente.

O autor pôde concluir em seu trabalho utilizando uma amostra longitudinal de pacientes submetidos a tratamentos ortodônticos, que a base craniana tem um rápido crescimento do nascimento até a idade de cinco anos; há desaceleração entre cinco e doze anos com um incremento constante entre dez e 13 anos; aceleração puberal e então gradual desaceleração.

Coben 16, 1955, relatou que a base anterior do crânio

comumente designada de S-N é uma denominação ligeiramente errônea uma vez que a sutura esfenoetmoidal geralmente tem o seu d~-~envolvimento na idade de aproximadamente sete anos. Após esta idade, as mensurações entre a sela e a lâmina interna do osso frontal apresentam pouca ou nenhuma alteração (de O a 2 mm, com média de 0,5mm): alterações maiores que isso são devidas

à

aposição externa nas superfícies externas do osso frontal na região do násio.

Nanda39, 1955, estudando o padrão de crescimento facial em uma série de 55 radiografias cefalométricas verificou que a linha da base craniana que passa pelos pontos S e N pode apresentar mudança na direção de crescimento em razão do crescimento neural e corporal em proporções semelhantes às outras áreas da face, inclusive durante o surto de crescimento puberal que se desenvolve com menos intensidade nesta região. Assim sendo a posição do ponto N não é fixa e os pontos A e B mudam tanto com o crescimento do esqueleto facial como com a remodelação na superfície da base apica!.

Sassouni49, 1955, acreditava que nenhum ângulo

base de comparação para todos os indivíduos, apoiando-se nessa premissa idealizou uma análise que não se baseasse em linhas básicas lineares entre pontos anatômicos variáveis ou na comparação de comprimentos e ângulos e sim nas relações entre as estruturas anatômicas dentro da constituição da face do paciente, propondo que a própria anatomia do paciente servisse como chave do que era normal ou anormal para ele mesmo. Essa análise utiliza segmentos de círculos em forma de arcos que têm um centro comum formado pela intersecção de planos anatômicos, que ficou conhecido como análise arqueai. Também leva em consideração o fato de que pontos anatômicos empregados em outras análises, tais como os pontos sela ou násio, podem estar deslocados superior, inferior, anterior ou posteriormente, afetando de maneira errônea os resultados desse sistema. O autor utiliza alguns pontos anatômicos que são peculiares a esta análise, como: Si( tangente à superfície inferior da sela túrcica), ponto utilizado na construção de um dos planos do sistema, o "plano paralelo"; Sp (ponto mais inferior em um contorno distal da sela túrcica), ponto utilizado na construção de um dos arcos que compõe a análise; Te (temporal, encontrado pela intersecção da lâmina críbiforme com a parede anterior da fossa infratemporal). Estes pontos, juntamente com o ponto A e o násio, servem como gulas para o traçado dos quatro arcos principais característicos do sistema.

Downs20, 1956, no intuito de achar um método que

expressasse o perfil do esqueleto dentofacial em relação ao que pode ser visto em fotografia, relatou que um grande número de planos de referência foi testado, e pôde concluir que o plano de Frankfort foi o melhor quando

comparou-se a variação de três ângulos dentre eles SN.Pg, Solton.NPg e Frankfort .Pg e o que mais se aproximou do perfil do paciente em postura normal da cabeça.

Holdawa/6, 1956, afirmou que um dos maiores desafios dos

ortodontistas

é

a obtenção de um bom equilíbrio facial

e

estabilidade dentária após o tratamento ortodôntico. Salientou que o plano de tratamento deverá basear-se não somente na classificação de Angle , onde observa-se somente a relação anteroposterior dos primeiros molares como também o relacionamento das bases apicais mostrada pela localização dos pontos anatômicos tanto dos tecidos mole e duro em radiografias cefalométricas em norma lateral.

ObseNou também, que "o advento da cefalometria mostrou ao ortodontlsta que ele pouco pode fazer sobre o mau relacionamento de algumas das partes do esqueleto facial exceto talvez uma leve inibição do crescimento anterior da maxila e que o compromisso de uma posição adequada dentoalveolar está intimamente relacionado ao bom relacionamento maxila-mandibular".

Moore36,

1959,

propôs um outro método de registro. Sua

escolha foi o osso esfenóide por sua localização central em relação aos ossos adjacentes do complexo maxilofacial e relativa estabilidade uma vez que segundo ele, o contorno da sela túrclca mudava pouco com o crescimento.

Acreditou que o marco espacial sela(S) seria aceitável como o ponto de registro das sobreposições cefalométrlcas posteriores, tanto como

fora anatomicamente possível, no perfil do "plano esfenoidal e na superfície cerebral da fossa craniana anterior".

Steiner52, 1959, afirmou que o maior valor do registro cefalométrico foi no campo dos estudos comparativos que puderam demonstrar as mudanças ocorridas em resposta à terapia ortodôntica e ao crescimento normal. Para isso considerou o ponto S um referencial estável nas sobreposições cefalométricas.

Ricketts45, 1960, enfatizou em seu artigo a importância da radiografia cefalométrica para o ortodontista e que nenhum método traz fórmula máglca para solução terapêutica do caso de maloc!usão.

Yen58, 1960, em seu trabalho de identificação de pontos

anatômicos na radiografia cefalométrica em norma lateral descreveu dentre outras estruturas também importantes na cefalometria, a sela túrcica, como uma linha radiopaca semicircular dividida em três partes: uma anterior que

é

o tubérculo da sela também denominado de processo clinóide anterior que estende-se anteriomente formando a base anterior do crânio, a outra

é

o sulco quiasmático onde se aloja a glândula hipofisária,

é

o centro da sela propriamente dito e a outra porção é o dorso da sela ou processo clinóide posterior que se estende para baixo e para trás, formando a base posterior do crânio.

Greenstine24, 1960, relatou que o uso correto da radiografia

cefalométrica como Instrumento de diagnóstico depende em parte da identificação de pontos cefalométricos que são considerados críticos. O autor utilizou em seus estudos uma amostra de crânios secos de 22 adultos e 5

crianças, contornou com fio as estruturas craniais importantes e os radiografou. Obteve-se os cefalogramas e posteriormente comparados. Dentre as estruturas observadas o básio e a fossa craniana anterior são as que se mostraram mais confiáveis; enquanto os pontos Or, ANS, PNS, A,B, mostraram-se muito variáveis pela dificuldade de localização dos pontos e o grau de radiolucência causada pela sobreposição de estruturas vizinhas.

Ricketts46, 1961, observou que as mudanças na linha S-N em razão do násio, é acompanhada na mesma proporção pela maxila. Em seus estudos verificou pouca mudança no ângulo SNA, em pacientes classe I e li sem tratamento ortodôntíco, verificou também crescimento de 1 mm por ano da base do crânio representado pela linha S-N enquanto que a base posterior do crânio representado pela linha S-Ba, cresce dois terços dessa quantidade. O autor concluiu que pode haver algumas variações, como por exemplo, não haver crescimento particularmente em meninas após a puberdade, enquanto que outros podem crescer mais que 1 mm por ano.

Nanda & Sassouni 41, 1 965, afirmaram que há inúmeras

razões para usar diferentes planos de referência, e que um dos critérios usados para sua obtenção

é

a posição natural da cabeça que favorece, a acurácia no achado dos pontos cefalométricos e a sua relativa estabilidade. Em seus estudos propuseram testar se o diagnóstico derivado de diferentes planos de referência são "intercambiáveis" e concluíram que de cinco análises utilizadas, foram obtidas interpretações contraditórias quando aplicadas ao mesmo caso. Os autores são unânimes em afirmar, que

é

importante para a elaboração do diagnóstico, a utilização de mais de um plano de referência.

Taylof-43, 1969, afirmou que a estabilidade dos pontos

anatômicos tem sido por muito tempo objeto de interesse na pesquisa ortodôntica e pouco tem sido feito para avaliar a direção e o grau de mudança ocorrido no násio durante o período de dois anos de tratamento ortodôntico. Analisando 225 telerradiografias cefalométricas, pôde concluir que o ângulo ANB nem sempre fornece uma previsão no relacionamento das bases apicais, pois o ponto N apresenta estabilidade variável. Concluiu também que o ângulo ANB varia sempre diretamente com a divergência facial.

Melsen34, 1969, realizou estudos no Royal Dental College em

Copenhagen, Dinamarca, demonstrando que a sela desloca-se em média 2mm para baixo e para trás em relação ao tubérculo da sela. O plano esfenoidal, área plana do osso imediatamente anterior

a

fossa hipofisária foi considerado estável. Além disso observou-se que a distância entre a sela e a cartilagem sincondral aumentaria durante os anos de crescimento. Assim, com o observador fixo no plano esfenoidal, a sela se moveria para baixo e para trás. A partir de uma distância maior se interpretaria em conjunto como um movimento para cima e para trás. O autor conclui que uma coisa é certa: "definitivamente ela se desloca para trás com o movimento e sua estabilidade vertical

é

uma questão de perspectiva."

Bjork9, 1971, afirmou que "a radiografia cefalométrica tem a vantagem de permitir o registro permanente das mudanças do crescimento da estrutura interna do crânio e ossos isolados da face. Os pontos e linhas de referência utilizados nas radiografias de perfil são numerosos e variam de um autor para outro. É necessário para se fazer a análise cefalométrica um

adestramento, prática para se localizar as estruturas, desenha-las e apreciar o padrão facial. Numa análise morfológica da estrutura radiografada, o objetivo principal é obter uma impressão dos desvios aproximados das regiões craniais distintas, e por outro lado, quando se trata de uma análise de crescimento se requer muita exatidão para efetuar os traçados além de muita destreza também."

Para o autor, é importante antes de proceder o traçado, que marque diretamente sobre as radiografias, com lápis, o násio (N) e a sela túrcica (S); traça-se a linha S-N e sobre essa, uma perpendicular S-N perp. que passa sobre a sela túrcica. Depois sobre um papel vegetal do mesmo tamanho do filme (24x30) se traça duas linhas, uma vertical e uma horizontal, que se cruzam no centro. Esse mesmo papel

é

colocado sobre a radiografia de modo que as duas linhas coincidam com as linhas S-N e S-N perp traçadas sobre a imagem radiográfica. Este procedimento segundo o autor, permite a orientação uniforme dos traçados no papel em todos os casos. Posteriormente se traçam os contornos da base do crânio, do perfil e tecidos moles.

Salienta ainda que a obtenção exata do padrão de crescimento depende da correta orientação das radiografias uma com a outra e ainda exemplifica que uma fonte de erro exclusivamente técnico é a marcação diferente do násio e da sela túrcica nas duas radiografias, além de incorrer num erro de origem biológica devido ao deslocamento para cima e adiante do násio por crescimento da sutura frontonasal; igualmente. o deslocamento para trás do ponto sela por remodelamento do dorso da sela túrcica devido ao aumento do tamanho da glândula pituitária.

O autor propõe esse método de traçado e quando houver a sobreposição das imagens radiográficas, fazer que coincida os contornos médios da fossa craniana anterior correspondentes

à

lâmina crlvosa e a porção média do bordo infraorbitário, tubérculo da sela túrcica, porção superior da fossa pterigopalatina e contorno anterior da fossa craneal média. Então traça-se sobre a traça-segunda radiografia as linhas S-N e S-N perp, a partir do posicionamento da primeira radiografia.

Nanda40, 1971, analisando uma série de quarenta radiografias

cefalométricas em seu estudo sobre mudanças que ocorrem no perfil do esqueleto facial durante o crescimento, demonstrou que os ângulos SNA

e

SNB e sua diferença ANB, são critérios importantes no estudo das mudanças do perfil facial. Como por exemplo, se houver o aumento nos ângulos SNA e SNB indicará crescimento de maxila e mandíbula respectivamente. Pôde observar que quando há pouca mudança no ângulo SNA, indica que o crescimento da maxila foi proporcional ao do násio, e que quando o ângulo SNB mostrar-se aumentado reflete crescimento mandibular. E quando o ângulo ANB mostra-se reduzido, significa que a relação maxila e mandíbula no plano sagital tornou-se mais harmoniosa. Uma outra vadação que poderia influenciar no ângulo ANB é o efeito da mudança na direção de crescimento do ângulo SN/ plano mandibular. Este ângulo reflete a inclinação do plano mandibular, variando conforme a rotação da mandíbula(horizontal ou vertical) e possui um aumento acelerado durante a idade puberal. Com base nesses estudos, o autor notou que as mudanças no ângulo ANB são de difíceis previsões. Além do que, não se pode usar uma norma rígida para determinar

o padrão de crescimento de um indivíduo assim como a variação individual no crescimento esqueletal é uma ocorrência normal.

Hixon25, 1972, tinha uma visão crítica sob diversos aspectos

relacionados

à

cefalometria e considerava a telerradiografia como uma simples fotografia que apenas pudesse dizer-nos "onde estivemos". Para seus alunos no departamento de Ortodontia da Universidade de Oregon (E.U. A} as telerradiografias mostravam as inclinações impostas aos incisivos inferiores, sem revestir-se de maior importância clínica.

Latham31, 1972, concluiu em seu trabalho realizado na Universidade de Liverpool, que a distância entre a sela e a sincondrose esfenooccipital sofreria poucas alterações após a infância. Além disso, uma vez que a sincondrose

é

uma área de crescimento em atividade até a adolescência, Latham, interpretou esses achados com o indicativo de que o crescimento prossegue na superfície esfenoidal da sincondrose e

é

acompanhada por um movimento para cima e para trás por remodelação enquanto o tamanho da hipófise em si cresce também em volume. A evidência corrobora o movimento "para cima e para trás" da sela com o crescimento. Contudo segundo o autor, a questão da sela também é controversa.

Savara

&

Sekiguchi50, 1972, investigararm as possíveis

variações na determinação dos pontos cefalométricos e concluíram que o problema existe na localização desses pontos na imagem radiográfica, pois há muita sobreposição de imagens, sendo, maior o erro para a marcação desses pontos, do que a obtenção das próprias medidas cefalométricas.

Walker & Kowalski56, 1973, usando métodos cefalométricos,

avaliaram a distribuição dos ângulos SNA e SNB numa amostra de indivíduos com oclusão normal para vários grupos etários dos dois sexos: a intenção foi estimar o normal e a variação sobre essas normas para os valores de SNA e SNB e comparar esses com os valores obtidos por Downs e Steiner. Puderam concluir que os ângulos SNA e SNB, concordaram com os valores de Downs e Steiner e que aumentaram com a idade para os dois sexos: o dimorfismo sexual está presente, sendo que as medidas para o sexo feminino são mais variáveis e o sexo masculino tem maior tendência a aumentar os referidos ângulos com a idade.

Midtgard et al.35, 1974, estudando a reprodutibilidade de

pontos cefalométíricos, compararam a posição de pontos anatômicos em dois cefalogramas consecutivos do mesmo individuo; puderam concluir que houve diferença de 2mm para o ponto orbital (O r), diferença de 1 mm para o pogônio (pg}, espinha nasal anterior (ENA), ápice do incisivo superior e do inferior sendo que a maior diferença foi observada para os pontos sela túrcica (S) e articulare (Ar).

Jacobson28• 1975, afirmou que uma análise cefalométrica que

utiliza a linha SwN para relacionar anteroposteriormente maxila e mandíbula por meio do ângulo ANB, pode ser inconsistente pois há variação da fisionomia craniofacial, em razão primeiro, do relacionamento espacial anteroposterior do nasio relativo aos maxilares, que

é

causado pela rotação horária ou antiw horária da linha SwN (devido o násio ou a sela posicionarem superiormente ou inferiormente um ao outro)

e

o efeito rotacional da maxila e da mandíbula

relativo ao plano de referência crania! que irá interferir na obtenção de um correto diagnóstico cefalométrico quando se trata do ângulo ANB.

Por essa razão, o autor sugere o plano oclusal como o mais confiável e apropriado para relacionar os dois maxilares, pois quando se relaciona os maxilares

à

este plano, as rotações tanto no sentido horário como no sentido anti-horário das bases apicais e a variação espacial do ponto N. não interferem na avaliação da desarmonia entre eles. Baseando-se nisso, o autor idealizou a medida Wits, que define o grau de desarmonia esquelética entre as bases apicals, com uma confiabilidade muito maior que o ângulo ANB, pois os pontos de referência se encontram localizados nas próprias bases apicais e não

à

distância, proporcionando assim uma real indicação da extensão da displasia esquelética dos maxilares.

Ferrazini2\ 1976, relatou que um dos principais problemas no

diagnóstico ortodôntico é a correta avaliação do relacionamento ânteroposterior da maxila e mandíbula. Admite que o meio para determinar esse relacionamento

é

a radiografia cefalométrica em norma lateral.

O autor cita dentre alguns métodos mais utilizados na cefalometria os de Hitchcock, Oowns, Sassouni e Steiner todos eles utilizando os pontos S, N, A, B, ENA e ENP . Em sua pesquisa utilizando os diferentes métodos para relacionar maxila e mandíbula, concluiu que a discrepância entre as bases apicais (ângulo ANB), depende não somente da relação ânteroposterior dos maxilares, como também da inclinação da maxila , prognatismo da mandíbula e da dimensão facial.

Moore37, 1976, observou em estudos realizados na

Universidade de Michigan, a variação da linha sela-násio e os efeitos sobre os ângulos SNA e SNB.

Salientou que a avaliação cefalométrica é essencial na determinação de um plano pré-cirúrgico para as cirurgias ortognáticas, e que as medidas mais comuns são os ângulos SNA e SNB. Concluiu ser possível obter diferentes valores cefalométricos para pacientes com relacionamentos maxilomandibulares semelhantes . Isso pôde ser comprovado quando se mediu o ângulo formado entre o plano de Frankfort e a linha sela-násio e quando este se mostrava aumentado (> que 12,5 graus) . os valores dos

ângulos de SNA e SNB diminuíam.

Johnson29, 1978, afirmou que uma das principais

preocupações é a definição de pontos, planos e linhas de referências anatômicamente estáveis, sobre os quais pudessem ser sobrepostas radiografias seriadas de um mesmo indivíduo para a análise do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

!nterlandi 27, 1980, afirmou que em virtude das pesquisas

relacionadas com o crescimento facial, nas primeiras décadas deste século, e também da evolução técnica dos processos, empregados no diagnóstico ortodôntico, a cefalometria se tornou, ao lado dos modelos de gesso, um meio Importante para se chegar

à

correta planificação de tratamento. Para que se permita medições e comparações das telerradiografias , é necessário o desenho do cefalograma. O autor define que a área útil do cefalograma é

aquela compreendida entre a linha sela

-násio

e o plano mandibular

e

é

dividido em duas partes: desenho anatômico

e

os traçados de orientação.

O mesmo autor descreve algumas estruturas anatômicas fundamentais para a elaboração de um cefa!ograma tais como:

a) sela túrcica: uma única linha exibe o contorno anterior, inferior e posterior da sela e continua para frente

e

para trás, mostrando o início dos degraus anterior

e

médio da base craniana:

b} perfil da glabela e ossos nasais: o desenho desta linha mostra a metade inferior do perfil da glabela e o limite anterior dos ossos nasais. Essas linhas se encontram no ponto násio (N);

c} perfil alveolar da maxila: normalmente inicia-se no ponto espinhal e desce numa cavidade anterior, até as proximidades do limite amelo-dentinário da imagem do incisivo central;

d) perfil alveolar da sínfise: desenha-se as imagens das corticais labial e lingual na altura da sínfise.

Araújo4

, 1981, relatou que a base do crânio

é

a zona do esqueleto ósseo que menos mudanças sofre durante o crescimento e é por essa razão que

é

utilizada como referência, através de pontos que são considerados ''fixos", em especial a sela túrcica. A forma da base do crânio não muda desde o nascimento até a idade adulta, apresentando pequeno crescimento das sincondroses que funcionam como um regulador principal.

Me. Namara32, 1981, ao examinar uma população com

maloclusão Classe li para determinar a natureza e a freqüência da ocorrência dos componentes específicos que podem contribuir para o relacionamento oclusal de Classe 11, pôde observar que o ângulo SNA pode variar devido à posição da sela (inclinação da base do crânio) e que a maxila de indivíduos Classe 11 divisão 1 têm uma posição mais retrusiva quando comparada aos exemplos de maloclusão Classe I e Classe 11 divisão 2. Em estudos de crescimento longitudinal de pacientes que não foram submetidos a tratamento ortodôntico o ângulo SNA apresentou-se relativamente constante. assim como a distância linear de A até a linha násio perpendicular a Frankfort (N- perp).

Além disso, o autor encontrou ampla variação para os valores de SNA, que em média foi 80,4" somente 1,6 graus menor que a norma de Steiner chamando a atenção para maxilas muito mais em posição retrusiva do que protrusiva relativa à norma de Steiner.

Observou as medidas mandibulares utilizando o ângulo SNB e verificou retrusão mandibular em média 74,8". O autor conclui que a retrusão mandibular é o fator que mais contribui para a maloclusão de Classe I L

Me Namara33, 1984, afirmou que "cefalometria não é ciência

exata", e desenvolveu um método de análise cefalométrica que fôsse de fácil realização. como também, comunicação. O método

é

composto basicamente de medidas lineares, que irão dar em milímetros a discrepância que há entre as bases ósseas e estas com a base do crânio. Para isso o autor utilizou como planos de referência que julgou confiável, dentre eles, plano de Frankfort e básio-násio; afirmando que esse método é mais sensível nas mudanças

verticais e salienta que o ângulo ANB, pode ser errôneo pelo fato de não considerar a componente vertical nas discrepâncias entre maxila e mandíbula.

Bishara & Jacobsen7, 1985, em estudo longitudinal sobre

mudança nos três tipos faciais, observaram que com o advento da radiografia cefalométrica aumentou o interesse de estudo sobre a variabilidade dos padrões faciais e que os tipos faciais podem ser estudados com ênfase em associação com a maloclusão e o relacionamento esqueletal. Salientam também que os padrões cefalométricos apresentados nas diferentes análises servem como referência com a qual o paciente será comparado, porém, para se fechar o diagnóstico cefalométrico

é

necessário habilidade em considerar diferentes fatores como características individual do paciente, sexo, idade, e combinando os aspectos clínicos como a estética facial do paciente.

Sarhan48, 1986, relatou que na análise cefalométrica

radiográfica, a linha sela-násio (S-N) é a mais comumente usada para representar a base craniana anterior e serve como referência para descrever a relação esqueletal entre maxila, mandíbula e base do crânio; embora existam autores que consideram o plano de Frankfort mais confiável.

Rakosi

&

Schmuth44, 1987, citam a análise roentgenostática

de Schwarz* que em 1926, utilizou medidas lineares comparativas da base maxilar, mandibular e do ramo ascendente. Nessa análise ele toma como ponto de referência o ponto médio da entrada da sela túrcica (Se) que está no mesmo nível do jugum esfenoidal, independente da profundidade da sela. Por meio da linha N-Se , o autor, pôde verificar que: 1- o comprimento ideal da base mandibular é a medida linear de N-Se + 3mm até 12 anos e N-Se

+3.5mm depois dos 12 anos; 2- verificou que o tamanho da base da maxila em relação

à

N-Se e ao comprimento da mandíbula, tanto para o padrão vertical como para o padrão horizontal de crescimento, pouco se modifica, havendo pouco crescimento quando comparado â base da mandíbula.

Bimler6, 1993, desenvolveu seu sistema de análise cefalométrica logo após a Segunda Guerra Mundial baseado em amplo estudo das radiografias laterais cefalométricas. O ponto fundamental de sua análise

é

o Sistema de Referência Ortogonal de coordenadas que é composto de duas linhas básicas de referência : a vertical através da fissura pterigomandibular e o plano horizontal de Frankfort, também incluiu duas linhas verticais acessórias perpendiculares ao plano de Frankfort, uma através do ponto A e outra através do ponto C(capitulare de Bimler). A análise de Bimler resume-se na avaliação de uma série de dez linhas de referência orientadas anatomicamente. Bimler chamou de "fatores" a inclinação dessas linhas bases e as enumera de 1 a 1 O.

Ele conferiu a essas linhas de referências individuais nomes adequados de acordo com seus números respectivos.

O autor, considerou em sua análise a linha S-N, ou base craniana anterior, importante na avaliação da previsão de crescimento e no posicionamento maxilar. Pois, segundo o autor, está diretamente relacionada ao crescimento do encéfalo, o qual se posiciona Imediatamente sobre ela. Na idade de sete a oito anos, o encéfalo está aproximadamente 80% do seu tamanho final, assim como, a linha S-N.

representada por mensuração linear. Este comprimento de SRN é parcialmente responsável pelo estado do posicionamento maxilar, definido pelo Fator 1 (ângulo do perfil superior}. O movimento anterior ou posterior de N, pode afetar a angulação do Fator 1. O autor considerou que a proporção do comprimento de S~N com o comprimento maxilar fosse de aproximadamente 7:5. A linha S-N, também chamado de Fator 7, tem um valor médio de sete a oito graus em relação ao plano de Frankfort, com variação que pode se estender de zero a 14 graus.

Segundo La ng I ade 30 , 1 993, ·a te I e rrad i og rafia cefa Iom étri ca é um instrumento incomparável de estudo, diagnóstico, plano de tratamento e evolução do crescimento. Ela

é

utilizada principalmente em ortodontia mas também em cirurgia maxilofacial, em odontopediatria, prótese e mesmo na

o

~; cirurgia plástica.

7-·

Segundo o autor, há um número demasiado grande de especialistas ainda escravos dos valores cefalométrícos angulares ou de medidas matemáticas comparadas

à

média ao invés de observar clinicamente seu paciente e de analisar as estruturas faciais profundas. O autor considera que a observação da base do crânio anterior e posterior e o seu relacionamento com as tendências de crescimento horizontal e vertical da face, é um fator importante. Salienta que o crescimento da base do crânio é primariamente endocondral e que a parte anterior da base do crânio se desenvolve graças

à

sincondrose esfenoetimoidal, cuja atividade cessa aos 8 anos de idade para dar lugar ao aumento sutural e perióstico enquanto que a parte posterior se desenvolve sob a ativldade da sincondrose esfenooccipita!

até o fim da puberdade , para alguns autores , e até a idade adulta para outros. O autor notou também que os meninos têm crescimento anterior maior do que as meninas, traduzindo-se por dilatação da região glabelar observada nas radiografias cefalométricas, enquanto que as meninas têm um crescimento posterior ao nível do básio maior que o apresentado pelos meninos.

O autor cita em seu trabalho as observações de Lathan31, 1972, que constatou igualmente reabsorção posterior da sela túrcica durante os dez primeiros anos de crescimento.

Cita também que, em um estudo das relações da cavidade glenóide e das desordens esqueléticas verticais e sagitais foi notado que, quanto mais a distância vertical do centro da cavidade glenóide ao ponto S estava diminuída, mais o sentido vertical da face se desenvolvia para a tipologia de mordida aberta esquelética e que quanto maior a distância do centro da cavidade glenóide ao pontoS, mais o sentido sagital se desenvolvia e maior tendência à classe 11 esquelética, e por outro lado, quanto mais curta essa distância x, maior serà a tendência

à

classe Jl! esquelética.

Andrade2 ,

1998,

salientou que "a busca de uma linguagem de

entendimento global para as análises cefalométricas" levou-o a propor uma análise cefalométrica planimétrica apoiada em duas retas perpendiculares, abscissa e ordenada, ou dois eixos (X e Y) do par ordenado cartesiano evitando o clássico centro da sela túrcica, sujeito a variações. A sujestão do autor

é

para o eixo X partindo de N, passar tangenciando a parte inferior da sela e o eixo Y tangente

à

face distal da sela perpendicularmente ao eixo X.

Segundo o autor, com esse traçado mais simples evitaríamos definitivamente o centro da sela, dando precisão

à

análise.

Cabe n 17, 1998, em seu trabalho levanta uma pol êm ica

quanto a confiabilidade da sobreposição cefalométrica na base anterior do crânio. Salienta que o papel da sincondrose esfenooccipital no crescimento craniofacial afeta a posição espacial do terço superior da face e a dentição da maxila, e que tem sido mascarado pelo tradicional método de sobreposição dos traçados cefalométricos sobre a base anterior do crânio S-N para demonstrar a direção de crescimento da face como um todo. O autor acredita que a sobreposição feita no Ba-Ar descreve melhor a mudança espacial do desenvolvimento em profundidade e comprimento da face.

8 u schan g 15, 1 998, em contrapartida, a fi r ma que a sobreposição em Ba-Ar proposta por Coben não deverá ser aceita visto que é uma área instável, dando resultados instáveis, além do que o básio é um ponto anatômico de difícil visualização e o Ar é uma região altamente crítica quanto a erros de orientação. Somando-se

à

isso tanto Ba como o Ar movem-se durante o crescimento e que a distância sela básio aumenta durante a infância e continua aumentando durante a adolescência. Esse crescimento é lento e primariamente associado com o crescimento da sincondrose esfenooccipital. O autor conclui ainda que a cefalometria não oferece um sítio ideal para sobreposição e que para um método ser aceito deverá ser testado e retestado e rejeita o método de Coben utilizando Ba Ar.

(~

Becker et a!.5,1 1998, relatam que durante muito tempo a cefalometria pertenceu mais a pesquisa cientifica e a mensuração

craniométrica anatômica do que a ortodontia clínica e apontam diferentes autores que contribuíram para a evolução da pesquisa no campo da cefalometria voltada para o diagnóstico das maloclusões esqueléticas e dentárias. Afirmam que a partir de 1960 os profissionais interessados no aperfeiçoamento dos resultados, informatizaram o mecanismo de obtenção do cefalograma, desenvolveram programas de computador que permitiram arquivar exames radiográficos cefalométricos agilizando o diagnóstico e planejamento da terapia ortodôntica.

Segundo Witzig & Spahl57 , 1999, a sela é definida como o centro geométrico arbitrário no contorno da sela túrcica e o ponto S é um ponto que existe apenas em norma lateral e não é uma entidade anatômica real, mas sim um ponto no espaço, que tem sido chamado de "Marco Espacial". Trata-se de um componente extremamente importante na construção das linhas de referência básicas em multas análises cefalométricas, tanto que, muitos estudos da arquitetura crânio facial e análises cefalométricas utilizam o ponto S como uma referência estável na obtenção de medidas lineares e angulares que irão traduzir o perfil esquelético do paciente .

Segundo o autor o eixo Y é uma linha que foi descrita pela primeira vez por Downs·

19-.;

1949, e estende-se da sela até o gnátio e o ângulo formado internamente entre a linha S-Gn e a horizontal de Frankfort (HF} é utilizado como indicador do crescimento horizontal, neutro ou vertical da mandíbula. Sua variação é de 53 a 66 graus com média de 59,4 graus . É importante ressaltar que o eixo Y

é

modificado em alguns sistemas de análise,

''45

posteriormente Me

Namara~1981,

determinam que o ângulo do eixo facial deverá ser aquele formado pela intersecção do eixo facial (Pt-Gn) com a linha básio-násio (Ba-Na) e a sua medida gira em torno de 90"

±

3,5" . Já no sistema de Steine~1, 1953, e posteriormente Bjork9, 1971, determinam que o

ângulo do eixo Y

é

aquele medido internamente entre S-Gn e a linha S-N e a sua medida gira em torno de 66 graus.

O ponto A (subespinhal)

é

um dos pontos de referência mais famosos e mais amplamente usados. Freqüentemente é denominado de ponto A de Downs em homenagem ao primeiro autor que adotou o seu uso no contexto ortodôntico. A sua definição original tem raízes antropológicas que a define como o ponto mais profundo no perfi! anterior da maxila entre a espinha nasal anterior (ENA) e a crista da ponte alveolar entre os incisivos centrais superiores.

O ponto B (supramentoniano) descrito por Downs

é

definido como o ponto mais profundo do contorno do perfil lateral da projeção alveolar da mandíbula e representa os limites mais anteriores do arco basal mandibulaL O gnátio (Gn)

é

um ponto de referência arbitrário, definido como um ponto eqüidistante do pogônio e do mentoniano, cada qual constituindo um ponto arbitrário. Este ponto

é

bastante fácil de se localizar devido ao perfil encurvado da mandíbula. Uma definição mais moderna que permita o uso em computadores,

é

o ponto em que ocorre a intersecção do plano facial e do plano mandibular, deixando o ponto livre no espaço, não obstante bem próximo da superfície real da mandíbula.

Os autores afirmaram que "a linguagem cefalométrica não deve somente ser lida, mas também interpretada de forma adequada. O profissional que realiza o diagnóstico deve ser capaz não só de determinar o que a análise cefalométrica diz, mas também o que isso significa". Os autores enfatizam que o clínico deve determinar se os padrões e/ ou normas de uma determinada análise podem servir como objetivo de tratamento para determinado paciente, isto é, se as necessidades do paciente irão tolerar os ditames de certos padrões cefalométrico normativos assim chamados ideais.

Uma consideração curiosa da história clinica e do desenvolvimento da cefalometria revela uma tendência gradual dirigida para as preocupações ortopédicas e do perfil facial, cada vez mais distantes das meras considerações ortodônticas quanto

à

orientação dentária.

Os autores salientam que a "interpretação de um cefalograma tem uma contribuição valiosa do diagnóstico e plano de tratamento. mas deve-se considerar que o exame cefalométrico é um deve-servo do clínico no esforço deste produzir excelentes cuidados ortodônticos para o paciente, não é o seu mestre". Portanto nenhuma análise é completamente boa e nem completamente ruim e os dados que podem ser obtidos num cefalograma servem apenas como orientação, um ponto de referência para onde o curso do tratamento ortodôntico possa ser direcionado.

Afirmaram também que as linhas de referência básicas, são utilizadas para orientação antes e após os traçados que analisam as alterações terapêuticas e como pontos de referência fixos sobre os quais se medem distintos componentes do complexo maxilofacial. tanto iinear como

angularmente para a determinação do estado do caso em um determinado momento. Também servem como base para a sobreposição de traçados seriados num esforço para o estudo do crescimento a longo prazo. Por isso, eles devem ser o mais estáveis possível e permitir que as interpretações feitas sobre eles coincidam com o que realmente ocorre na natureza. Devido ao fato do crânio crescer e consequentemente haver deslocamento dos pontos cefalométricos, em uma ou outra direção durante o crescimento, sua seleção e definição com o passar dos anos têm sido po!êmico, como já era de se esperar, repleta de controvérsias".

Os autores afirmaram,

à

luz de um conhecimento mais moderno que a distância S-N pode alterar-se. Salientaram que as observações de Broadbent10, 1931, foram provavelmente resultado de um período curto

entre a primeira e a segunda radiografia (dois anos) e uma idade entre seis e oito anos. Nessa faixa etária a base craniana entre a sela e o násio

é

relativamente fixa com relação às alterações do crescimento.

Segundo o mesmo autor, acreditou-se que a experiência de Broadbent11, 1937, foi forçada para produzir um resultado preconcebido. Além de outros problemas como o trajeto do plano de Bolton através da face. complicava as mensurações das alterações ao longo do plano eclusa!, e afirmou que "o processo mastóide aumentava de volume crescendo para baixo obscurecendo o ponto de Bolton e praticamente obliterando-o". Isso portanto, fez com que a utilização do ponto R de registro fosse abandonado.

Vargas Neto55 1999, afirmou que rotineiramente o ortodontista, durante o processo de diagnóstico, verifica falta de

correspondência entre aquilo que observa clinicamente e os dados obtidos no cefalograma Por exemplo às vezes a maxila que se encontra protruída, segundo uma determinada análise cefalométrica pode em outra mostrar-se em posição normal ou até mesmo retruída. Portanto deve-se, então considerar a possibilidade da variação dos referênclais cefalométricos.

O autor avaliou a variação do ângulo formado entre a linhaS-N e o plano de Frankfort (SlinhaS-N.PoOr), com o objetivo de se determinar qual desses referênciais é mais confiável para o diagnóstico cefalométrico da posição ântero-posterfor e vertical das bases ósseas. No estudo demonstrou-se que de acordo com o ângulo SN.PoOr, havia três diagnósticos diferentes para SNA. em casos de más oclusões similares. O autor pergunta que conduta terapêutica usar em cada um deles?

C i ta os trabalhos de Proffit43, 1995, em que antes de se rem

interpretadas as grandezas, devem ser corrigidas, somando-se, ao seu valor inicial, o resultado da diferença entre os valores iniciais e médio do ângulo formado entre a linha sela-násio e o plano horizontal de Frankfort (SN.PoOr), compensando, assim, a diferença de inclinação que a linha sela-násio esteja a presentando.

Concluiu que a varíação no ângulo SNPoOr

é

mais influenciada pela variação da posição da linha sela-násio que do plano horizontal de Frankfort e que este mostrou ser o referencial cefalométrico mais confiável para o diagnóstico das posições ântero-posteriores e vertical das bases ósseas.

Andradé . 1999, com referência

à

localização do ponto S, afirmou em seus trabalhos que "marcar o centro da sela não é coisa fácil, pois seu contorno

é

irregular, o que levaria

à

obtenção de diversos pontos o que denomina de constelação da sela" podendo-se obter no sentido ântero-posterior uma diferença de 8 mm e no sentido transverso até doze, que é o tamanho médio da glândula hipofisária. Considera ainda processos patológicos como o adenoma da hipófise, onde as apófises clinóides são totalmente destruídas, perdendo-se os pontos de referência. O mesmo autor utiliza em sua nova análise planimétrica, um ponto ("marco zero") fora da sela, obtida pelo cruzamento de eixos cartesianos X (tangente inferior

à

se!a) e Y (tangente posterior

à

sela) que

é

o ponto St (sela por tangência). O autor acredita que esse ponto sela por tangência (St)

é

mais preciso que o ponto S (centro arbitrário da sela túrcica), havendo menor possibilidade de erro na obtenção do ponto de referência fixa.

Conseqüentemente alguns ângulos mudarão sua grandeza e ficarão menores, tais como StNA

ao·.

StNB 79" e NStGn 60".

O objetivo nesta pesquisa é:

1 verificar o grau de confiabilidade do ponto St (sela por tangência), método proposto por And rade2, 1998;

2 comparar os resultados das medidas angulares SNA, SNB e NSGn (método utilizando o centro arbitrário da sela túrcica), com os ângulos StNA, StNB e NStGn (método utilizando o ponto sela por tangência)

4.1 Material

a) Foram selecionadas para a pesquisa trinta e uma radiografias cefalométricas em norma lateral de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, a amostra foi bastante heterogênea tanto para idade, sexo, raça e tipo de maloclusão.

b) foram escolhidos cinco observadores, sendo, quatro alunos do curso de especialização em ortodontia e um professor de ortodontia.

negatoscópi o.

4.2 Método

c) folha de papel ultraphan, lapiseira, borracha, lupa e

a) foi solicitado a um dos observadores ( professor) que traçasse o desenho das estruturas anatômicas onde foram previam ente determinados:

N

FIGURA 1- ponto N (obtido pela intersecção do osso frontal com os ossos próprios do nariz)27

FIGURA 2- ponto A (situado na maior concavidade da borda anterior da maxila)27

FIGURA 3 - ponto B (situado na maior concavidade anterior da sínfise mandibular) 27

FIGURA 4- ponto Gn (ponto onde a bissetriz do ângulo formado entre o plano mandibular e a linha násio-pogônio intercepta a cortical externa da sínfise mandibular)27

b) posteriormente foi feita xerocópia desses traçados e distribuídos para os cinco observadores determinarem os pontos Se o ponto St da seguinte forma:

FIGURA 5 -pontoS (centro arbitrário da sela túrcica) de forma convencíonal27

N

X

FIGURA 6 - ponto St ( desenho de uma tangente

à

borda inferior da sela partindo do ponto N (abscissa X) e outra tangente posterior à sela (ordenada Y) perpendicular à primeira, formando ângulo de 90° . Do cruzamento das

duas tangentes(X e Y), obtem-se um ponto virtual fora da sela, o ponto St

que

o

autor Andrade3 (1999), considera como o Marco Zero.

De posse dessa amostra. com trinta e um pacientes, foram feitas a leitura dos ângulos SNA( determina a posição ântero-posterior da maxila com relação

à

base do crânio), SNB( determina a posição ântero-posterior da mandíbula com relação

à

base do crânio), NSGn( indica a tendência de crescimento, vertical ou horizontal, da face), Downs 19 e os ângulos StNA, StNB, NStGn por um único observador, o mesmo que traçou e marcou os pontos cefalométricos que foram anotados em ficha apropriada, ( Figura ?),(Quadro 1).

Os dados obtidos foram tratados estatisticamente pela distribuição Gaussiana ou Normal (Gatti

&

Feres22, 1977; Andersen 1, 1 997)

Quadro 1

~

Ficha de Avaliação Cefalométrica

Nome do paciente:

I

Examinador Examinador Examinador Examinador Examinador

I

I I I I I Ângulos I 11 III IV

v

SNA I I I I I I I I I I I I StNA SNB

I

StNB

_I

I NSGn I I I I I NStGn I

I

I I I I

_J

Quadro 2- Exemplo da amostra de 31 pacientes, em que foram obtidas as medidas angulares SNA, StNA SNB, StNB, NSGn, NStGn pelos clnco observadores

Paciente 1

[ Medidas

i

angulares NA NB NGN

Examinador SNA(A) S!NA(B) SNB(C) S!NB{D) NSGn(E) NS!Gn(F)

1 85 82 80 77 65 66

2 84 80 79 76 66 67

3 85 81 80 76 66 66

4 83 80 79 76 65 66

5 84 81 79 77 65 66

Tabela

1-

Resultado do exemplo do Quadro

2,

em que estão representados a média (x) e a média do desvio padrão( dp) para as medidas angulares SNA, StNA, SNB, StNB, NSGn, NStGn do paciente 1.

Média (x)

Dp

Se

Sm

n A 84,2 0,83666 0,37417 421 5 B 80,8 0,83666 0,37417 404 5

c

79,4 0,54772 0,24495 397 5

o

76,4 0,54772 0,24495 382 5 E 65,4 0,54772 0,24495 327 5 F 66,2 0,44721 0,2 331 5