RESUMO
Introdução: Semelhantemente ao observado em outras doenças,, a satisfação do paciente com o seu tratamento pode determinar melhor evolução da doença renal crônica (DRC). Objetivo: Avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento interdisciplinar recebido num ambulatório de prevenção da DRC. Métodos: A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes do PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC. O diagnóstico e o estagiamento da DRC se fundamentaram nas diretrizes do KDOQI da NKF americana. A pesquisa de satisfação baseou-se em perguntas relativas à logística do atendimento, à importância dos membros da equipe no manejo da doença, à dinâmica do atendimento e à compreensão das informações sobre a DRC. Resultados: Foram avaliados 101 pacientes, 52,6% eram do sexo masculino, com idade média de 56±13,9 anos acompanhados em média por 32,66±18,17 meses. Do total de pacientes, 43,8% possuíam ensino fundamental incompleto. A principal causa de DRC foi nefroesclerose hipertensiva. A média da FG estimada foi de 31,59±15,02mL/min/1,73m2. A maioria absoluta (95,6%) dos pacientes relatou estar satisfeita com as explicações sobre as
suas doenças. O atendimento foi considerado importante ou muito importante pelos pacientes com relação à atuação do nefrologista e da nutricionista (100%), assistente social e enfermeiro (98,8%), bem como da psicóloga (97,7%). Todos recomendariam o PREVENRIM a outros pacientes com DRC. Conclusão: Nesta amostra de pacientes com DRC pré-dialítica acompanhados por uma equipe interdisciplinar, observamos um alto nível de satisfação com os cuidados de saúde ofertados. Estudos futuros avaliarão se a satisfação do paciente com o seu tratamento determinará melhores desfechos biopsicossociais na evolução da DRC.
Descritores: Avaliação de satisfação. Atenção interdisciplinar. Doença renal crônica
ABSTRACT
Introduction: Similarly to the observed in other diseases, the patient’s satisfaction with his or her treatment may determine better outcomes of the chronic
kidney disease (CKD). Aim: To assess the satisfaction of patients with the interdisciplinary care delivered in a Clinic of secondary prevention of CKD.
Methods: The satisfaction assessment was applied to patients of the PREVENRIM – Interdisciplinary Program of Prevention of CKD. The diagnosis and
staging of CKD were done as proposed by the KDOQI of the American NKF. The satisfaction assessment was made through questions covering the logistic of the Clinic, the importance of each members of the team in the management of the disease, the dynamic of the interdisciplinary care, and the understanding of the information on CKD. Results: The questionnaire were applied to 101 patients, followed for 32,66 ± 18,17 months, 52,6% were male and the mean age was 56±13,9 years. Incomplete basic education was observed in 43,8% of the patients. The main cause of CKD was hypertensive nephroesclerosis. The mean estimated GFR was 31,59±15,02mL/min/1,73m2. The great majority (95,6%) of the patients reported to be satisfied with the explanation given about their disease. Regarding the management of their disease, the patients considered important or very important the role played by nephrologists and dietician (100%), social worker and nurse (95,6%), and psychologist (97,7%). All the patients would refer patients with CKD to the PREVENRIM. Conclusion: In this group of patients with CKD not yet on dialysis, followed by an interdisciplinary team, we observed a high satisfaction level with the health care received. Future studies should assess if the level of patients’ satisfaction with their treatment will determine better outcomes in CKD.
Keywords: Satisfaction assessment. Interdisciplinary care. Chronic kidney disease
Satisfação do Paciente com o Atendimento Interdisciplinar num
Ambulatório de Prevenção da Doença Renal Crônica
Patient’s Satisfaction with Interdisciplinary Care in a Clinic of Prevention
of Chronic Kidney Disease
Fabiane R. dos Santos
2,3, Simone A. Lima
1, Fernanda Christina de A. Elias
3,7,Edson Magacho
4,10,
Lúcia A. de Oliveira
3,9, Natália Fernandes
2,3,5, Wander B. do Carmo
3,8, Rodrigo R. Abrita
4,11, Marcus
G. Bastos
3,5,61Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da UFJF; 2 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em
Saúde da UFJF; 3 Fundação IMEPEN; 4 Hospital Universitário da UFJF; 5 Faculdade de Medicina da UFJF; 6 Doutor
em Nefrologia; 7 Especialista em Nutrição Humana e Saúde; 8 Mestre em Saúde; 9 Especialista em Saúde Coletiva; 10 Especialista em Enfermagem Obstétrica; 11Especialista em Nefrologia
Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisa e Extensão em Nefrologia (NIEPEN) da Faculdade de Medicina e Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação IMEPEN
Artigo Original
Recebido em 09/05/08 / Aprovado em 29/05/08
Endereço para correspondência:
Prof. Marcus G. Bastos Fundação IMEPEN
Rua José Lourenço Kelmer 1.300, Bairro São Pedro 36036-330, Juiz de Fora, Minas Gerais
INTRODUÇÃO
A atenção que a doença renal crônica (DRC) vem recebendo da comunidade científica mundial nos últimos anos deve-se à observação de que a doença é muito mais freqüente do que se pensava anteriormente. Dados obtidos do “National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)”, no período de 1999 a 2004, eviden-ciam que, aproximadamente, 18% da população adulta americana, ou seja, cerca de 28 milhões, apresentam DRC nos seus diferentes estágios1. No Brasil, a magnitude do
problema não deve ser diferente, por exemplo, em levantamento recente em Juiz de Fora, a partir de creatininas séricas dosadas em indivíduos com mais de 18 anos, Bastos e cols. identificaram 9,6% dos participantes com <60mL/min/1,73m2de filtração glomerular, ou seja,
portadores de DRC2.
A queda da filtração glomerular (FG) observada nas doenças renais de caráter progressivo se associa a várias complicações e comorbidades, particularmente as de origem cardiovascular (CV). A ocorrência freqüente de hipertensão arterial (HA), de anemia, de alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo, de acidose metabó-lica, de desnutrição, de dislipidemia e de doença CV impõe o diagnóstico precoce e a implementação de medi-das corretivas com os objetivos de retardar a progressão da DRC e diminuir o risco de mortalidade3.
A avaliação da qualidade dos cuidados da saúde para pacientes nefropatas é limitada pela indisponibi-lidade de um espectro adequado de avaliações de des-fechos. Naquelas condições clínicas que são de natureza principalmente biomédica, como, por exemplo, a DRC, têm sido adotadas medidas de desfecho baseadas nas dire-trizes disponíveis, como o KDOQI da National Kidney Foundation americana e as da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Contudo, é importante abordar dois proble-mas. Primeiro, um grande número das consultas se desti-na à resolução de problemas autolimitados, para os quais um desfecho biomédico favorável pode ser antecipado, independente das atividades do nefrologista. Segundo, no caso específico da DRC, um grande número de consultas prende-se a problemas multidimensionais com elementos físicos, psicológicos e sociais, os quais se misturam de maneira complexa com a necessidade de promoção de saúde. Nestes tipos de consultas, os médicos listam e priorizam os problemas, e as avaliações de qualidade são limitadas a parâmetros clínicos.
Os avanços na psicologia da saúde têm demons-trado a importância da cognição em lidar com a doença4.
A aprendizagem social e as teorias de expectativas de saúde sugerem que as percepções dos pacientes sobre saúde e os cuidados de saúde são expressas em atitudes
que refletem o comportamento em saúde4. O impacto da
satisfação do paciente encontra suporte em modelos de anuência, incluindo o Modelo de Comportamento de Saúde5e Modelo Cognitivo6.
A maior parte da literatura que examina os efeitos da satisfação dos pacientes em anuência tem focalizado a relação médico-paciente7-9. O descontentamento com os
cuidados se traduz em falta às consultas, não-cooperação geral com o tratamento e na não-procura pelo aconselha-mento médico10. A satisfação do paciente, por outro lado,
pode determinar a manutenção da medicação11ou adoção
de medidas preventivas12 e constitui um preditor de
readmissões hospitalares menos freqüentes13.
Estudos recentes, embora limitados em número, sugerem o acompanhamento interdisciplinar da DRC como a melhor forma de manejo da doença14,15. Nestes estudos,
o acompanhamento interdisciplinar mostrou-se superior ao acompanhamento feito somente por nefrologistas em diversos aspectos clínicos e laboratoriais. Contudo, em nenhum deles, foi avaliado o sucesso do modelo inter-disciplinar na ótica dos pacientes. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar a satisfação dos pacientes com o atendimento interdisciplinar num ambulatório de preven-ção secundária da DRC.
PACIENTES E MÉTODOS
A pesquisa de satisfação foi aplicada a pacientes que freqüentam há mais de seis meses o PREVENRIM – Programa Interdisciplinar de Prevenção da DRC. Este programa é formado por uma equipe interdisciplinar composta de assistente social, enfermeiro, nefrologistas, nutricionista e psicóloga e prioriza o atendimento de pacientes nos estágios três a cinco da DRC. Em cada consulta, o paciente é atendido por toda a equipe, o que garante intervenções imediatas sempre que um problema biopsicossocial é identificado. No PREVENRIM, os pacientes nos estágios 1 e 2 da DRC são acompanhados semestralmente; os que estão no estágio 3, trimestralmente; estágio 4, bimes-tralmente e estágio 5, mensalmente.
O diagnóstico e o estagiamento da DRC basearam-se nas diretrizes do KDOQI da National Kidney Foundation americana,16adotadas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. A filtração glomerular foi estimada a partir da creatinina sérica, utilizando-se a versão simplificada da fórmula do estudo MDRD17.
A pesquisa de satisfação foi composta dos seguintes itens: nome (opcional), sexo, escolaridade, e etiologia e estagia-mento da DRC. Inicialmente, perguntava-se ao paciente sobre como tomou conhecimento do programa. Em seguida, o paciente era orientado sobre perguntas relativas ao atendimento que lhe era oferecido. O questionário compreendia perguntas sobre a qualidade do atendimento prestado pelas recepcionistas, bem como sobre as instalações ambulatoriais onde ocorrem os
atendimentos, horário das consultas, a percepção do paciente sobre a importância de cada membro da equipe no manejo da sua doença, a adequabilidade do atendimento de todos os membros da equipe no mesmo dia. Além de abranger esses aspectos, o questionário continha também questões que diziam respeito ao nível de compreensão por parte dos pacientes acerca das informações relativas às suas doenças, ao tempo de consulta, às dificuldades para comparecimento às consultas, assim como buscou identificar se o paciente recomendaria o Programa a outras pessoas com DRC.
Estatística
Foi utilizada estatística descritiva, apresentando-se os resultados como média ± desvio padrão.
RESULTADOS
Nos primeiros seis meses de 2007, 101 pacientes, a maioria (68,4%) deles usuários do SUS, foram entrevistados. O tempo médio de acompanhamento no PREVENRIM foi de 32,66 ± 18,17 meses. A idade média dos pacientes foi de 56 ± 13,9 anos e 52,6% eram do sexo masculino. Com relação ao grau de escolaridade, foi obser-vado que 43,8% tinham ensino fundamental incompleto. As principais causas de DRC foram nefroesclerose hipertensiva (34,6%), glomerulonefrite crônica (17,3%) e nefropatia isquêmica (5,8%). As médias da creatinina sérica e da FG estimada foram, respectivamente, 2,5±1,54mg/dL e 31,59±15,02mL/min/1,73m2. Do total,
95% dos pacientes apresentavam FG <60mL/min/1,73m2,
ou seja, estágios 3 a 5 da DRC. (Tabela 1)
A tabela 2 apresenta a opinião dos pacientes com relação à logística do seu atendimento. O atendimento na recepção e as instalações físicas (consultórios) foram considerados ótimo e muito boas, respectivamente, por 87,4% e 91,4% dos pacientes. Quanto ao horário do atendimento, 97,9% dos pacientes disseram ser ótimo ou bom e somente 2,1%, ruim.
Com relação ao comparecimento às consultas, os pacientes apontaram como principais dificuldades o meio de transporte (22,9%), a falta de acompanhante (3,6%) e outros problemas (63,9%). Apenas 9,6% deles não apresentaram problemas. A maioria absoluta (95,6%) dos pacientes relatou estar satisfeita com as informações recebidas da equipe interdisciplinar sobre a doença de que são portadores. Todos recomendariam o PREVENRIM a outros pacientes com DRC.
A tabela 3 apresenta a percepção dos pacientes quanto à importância dos diferentes profissionais de saúde no seu atendimento. O atendimento foi considerado importante ou muito importante por 100% dos pacientes
com relação à presença do nefrologista e da nutricionista, por 98,8% dos pacientes com relação à assistente social e enfermeiro e por 97,7% com relação à psicóloga.
A média de tempo de permanência dos pacientes para as consultas no PREVENRIM foi de 186,72±56,38 minutos. Como pode ser observado na figura 1, o tempo de atendimento foi considerado adequado por 77,4% dos pa-cientes, longo ou muito longo por 20,2% e curto por 2,4%.
Tabela 1. dados demográficos e clínicos dos pacientes
Pacientes (número) 101
Idade (anos), média ± DP 56±13,9
Sexo masculino, n(%) 44 (52,8)
Escolaridade - ensino
fundamental incompleto (%) 44 (43,8) Tempo de acompanhamento no 32,66±18,17
PREVENRM (meses), média ± DP (34,6)
Causas de DRC, n(%) (17,3) Nefrosclerose hipertensiva (5,8) Glomerulonefrite crônica (3,8) Nefropatia isquêmica (15,3) Nefropatia diabética (23,1) outras causas 2,5 ± 1,54 Indeterminada 31,59 ± 15,02 Creatinina (mg/dl), meedia ± DP 2,5 ±1,541 FG (ml/min/1,73m2), média ± DP 31,59 ± 15,02 Estágios da DRC, n (%) 1 2(2,6) 2 3(3,3) 3 42(41,8) 4 34(33,6) 5 19(18,9)
Tempo de permanência no ambulatório 186,72±56,38 (em minutos), média ± DP
DRC = doença renal crônica; DP = desvio padrnao; FG = filtração glomerular; PREVENRM = programa Interdisciplinar de Prevenção da doença renal crônica
Tabela 2. Opinião dos pacientes sobre a logística do atendimento
ambulatorial
Conceito Atendimento das Instalações Horário
recepcionistas físicas atendimento
(%) (%) (%)
Ótimo 69,5 62,4 48,4
Muito bom 17,9 29 0
Bom 12,6 7,5 49,5
Ruim 0 1,1 2,1
Tabela 3. Opinião dos pacientes sobre a importância dos
profissionais de saúde no seu atendimento
Conceito Muito importante importante Indiferente
(%) (%) (%) Assistente social 80,2 18,6 1,2 Enfermeiro 74,7 24,1 1,1 Médico 96,6 3,4 – Nutricionista 83,9 16,1 – Psicólogo 77 20,7 2,3
DISCUSSÃO
Um dos objetivos dos cuidados à saúde é a satis-fação dos pacientes, a qual, juntamente com a recupera-ção da doença ou melhora dos problemas clínicos vigen-tes, é um importante determinante de desfecho. A satisfação do paciente é o julgamento dos cuidados a ele ofertados, e um paciente satisfeito com o seu tratamento é mais cooperativo18. Adicionalmente, existe uma visão
filosófica que defende o direito dos pacientes de ter consideradas as suas preocupações sobre os cuidados de saúde obtidos.
A avaliação de satisfação dos pacientes tem sido utilizada como medida de desfecho em estudos de aspectos da clínica geral, tais como tempo de consulta19e
carga de trabalho20. O uso de medidas de satisfação dos
pacientes sobre os cuidados recebidos como indicadores para desfechos clínicos é atrativo devido à facilidade da sua aplicação. Contudo, é importante reconhecer que a satisfação do paciente pode refletir muito mais o preenchimento de suas expectativas do que a obtenção de benefícios previamente estabelecidos, o que pode colocar em dúvida a importância da satisfação como determinante de desfecho. Para ser utilizada como desfecho, é impor-tante que a avaliação da satisfação seja centrada em problemas identificados como relevantes pelos pacientes, mais do que os problemas que são considerados impor-tantes pelos médicos. Até o momento, não existe nenhum estudo sobre satisfação dos pacientes com DRC pré-dialítica com o atendimento recebido.
No presente trabalho, nos interessou saber se pacientes com DRC acompanhados em um ambulatório que oferece atendimento interdisciplinar estão satisfeitos
com o tratamento a eles ofertado. Observamos que os pacientes estão satisfeitos com o local do atendimento, com o tempo que permanecem na consulta e, princi-palmente, reconhecem a importância do atendimento interdisciplinar dos profissionais enfermeiro, médico, nutricionista, psicólogo e assistente social no manejo biopsicossocial de suas doenças.
Adicionalmente, é importante destacar a mani-festação favorável dos pacientes referente às informações prestadas sobre as suas doenças, apesar da idade avançada (média de 56 anos) e do baixo nível de escolaridade de quase 50% dos entrevistados. Neste aspecto da avaliação, o tempo de consulta, com informações detalhadas e oferecidas em diferentes níveis de comunicação pela equipe interdisciplinar sobre os vários aspectos clínicos da DRC, possivelmente favoreceu a compreensão pelos pacientes.
No nosso estudo, ficou evidente o reconhecimento pelos pacientes da importância de todos os integrantes da equipe interdisciplinar no manejo de suas doenças. A estratégia de oferecer intervenções imediatas toda vez que se identifica um problema biopsicossocial minimiza o tempo de exposição do paciente ao “agente agressor”, diferentemente ao observado nos sistemas de referência e contra-referência geralmente disponíveis aos pacientes, particularmente aos usuários do Sistema Único de Saúde.
O atendimento interdisciplinar aos pacientes com DRC não é uma novidade, tendo sido sugerido em uma reunião de consenso patrocinada pelo Instituto Nacional de Saúde americano no início da década passada21. Até o
momento, este modelo tem sido estudado de maneira limitada e os resultados ainda não são definitivos.
Estudos anteriores demonstraram a superioridade do trabalho interdisciplinar em comparação ao atendi-mento nefrológico convencional no manejo da DRC. Levin et al., Goldstein et al.14e Curtis et al.15observaram
que, tendo em vista o acompanhamento nefrológico con-vencional, os pacientes seguidos por uma equipe inter-disciplinar cursaram com menor necessidade de diálise de urgência, permaneceram menos dias internados no pri-meiro mês de diálise, apresentaram melhores parâmetros clínicos e bioquímicos no início de diálise, bem como maior sobrevida no período pós-dialítico. Contudo, em nenhum destes estudos, foi avaliada a satisfação do paciente com atendimento a ele ofertado.
No Brasil, semelhante ao observado em outros países, a experiência com o atendimento interdisciplinar aos pacientes com DRC é ainda muito limitada. O PREVENRIM é um programa interdisciplinar de preven-ção secundária da DRC, não restrito apenas à monito-rização da função renal, mas também possui uma aborda-gem holística da DRC, abrangendo os diferentes aspectos
Figura 1. Avaliação por parte dos pacientes sobre o tempo de
biopsicossociais da doença. O modelo de atendimento é o circular, ou seja, os pacientes são atendidos por todos os profissionais de saúde na mesma consulta, sempre que houver necessidade. Em cada consulta, todos os profissionais reforçam os principais pontos de sua área de atuação, objetivando otimizar o tratamento ofertado.
Os resultados da intervenção interdisciplinar obti-dos até o momento com o atendimento no PREVENRIM têm sido bastante satisfatórios do ponto de vista clínico, contudo não tínhamos uma avaliação do modelo na ótica do paciente. O estudo mostrou um alto índice de satis-fação dos pacientes com relação ao atendimento recebido e isso talvez explique o alto índice de aderência medicamentosa e baixo índice de absenteísmo observado entre os pacientes que freqüentam o PREVENRIM (dados não apresentados).
O presente trabalho não objetivou explorar as possíveis razões do alto nível de satisfação dos pacientes com o tratamento a eles ofertado. A premissa básica do modelo de atendimento interdisciplinar é disponibilizar o expertise de diferente profissionais de saúde a portadores de doenças complexas, como é o caso da DRC. Neste programa é oferecido aconselhamento nutricional ao paciente e seu acompanhante relativo à ingestão de sal, proteína e à adequação do peso, há o reforço freqüente da necessidade de aderência medicamentosa, o esclareci-mento sobre a necessidade do controle da pressão arterial, o controle glicêmico nos diabéticos, o auxílio no preenchimento dos formulários para obtenção dos medicamentos de alto custo necessários ao tratamento da anemia e hiperparatireoidismo secundário, a orientação sobre benefícios previdenciários, o apoio psicológico ao paciente e à família, a importância do comparecimento às consultas, o aconselhamento antitabágico e a interme-diação ao acesso a outros especialistas (urologistas, cirurgiões vasculares, cardiologistas, ginecologistas). É possível que alguns destes fatores tenham contribuído para a satisfação dos entrevistados.
Em conclusão, na amostra avaliada neste estudo, composta de pacientes com DRC pré-dialítica acompanhados por uma equipe interdisciplinar, observamos um alto nível de satisfação com os cuidados de saúde recebidos. Estudos futuros avaliarão se a satisfação do paciente com o seu tratamento se relaciona com melhores desfechos biopsicossociais de suas doenças.
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