INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA MIELITE TRANSVERSA - ESTUDO DE CASO
Miria Sirlei Kuerten* Carla Regina Moreira Camargo** * Acadêmica do 9º período de Fisioterapia
** Docente Supervisora de Estágio em Fisioterapia na área de Neurologia Faculdade União das Américas - Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná
RESUMO
A mielite transversa se classifica como uma das enfermidades desmielinizantes da medula espinhal de mais difícil diagnóstico e de prognóstico extremamente reservado e duvidoso, devido à gravidade do dano produzido e suas seqüelas funcionais. Este estudo de caso foi realizado com um paciente de 12 anos, sexo masculino com diagnóstico clínico de Mielite Transversa e fisioterapêutico de Paraplegia. O resultado esperado é que o paciente tenha melhoras na capacidade funcional e nas atividades de vida diária, para este vir a ter uma melhor qualidade de vida. Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com mielite transversa, esta é considerada imprescindível para a recuperação das habilidades físicas e funcionais. O indivíduo acometido possui muitas limitações funcionais e necessita de uma intervenção imediata e permanente. Sendo assim, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais.
Palavras-chave: Mielite Transversa; Prognóstico; Fisioterapia;
INTRODUÇÃO
A medula espinhal está susceptível a sofrer lesões e, conseqüentemente, a instalações de algumas patologias, tal como a Mielite Transversa Aguda, uma síndrome clínica rara caracterizada por um processo inflamatório que pode afetar diversos segmentos da medula espinhal. A Mielite Transversa se classifica dentro das leucomielopatias agudas, sendo uma das enfermidades desmielinizantes inflamatórias de mais difícil diagnóstico e de prognóstico reservado, devido à gravidade do dano produzido e suas seqüelas funcionais. É uma síndrome clínica caracterizada pela aparição aguda ou subaguda de transtornos motores, sensitivos ou autonômicos, secundários a uma lesão na medula espinhal, os quais podem ser representados por fraqueza muscular bilateral de membros inferiores, perda sensorial e disfunção vesical e intestinal. (DESANTANA, 2005).
Pode ser provocada por doenças infecciosas agudas (sarampo ou pneumonia) ou por lesões primárias da medula espinhal (sífilis ou encefalomielite disseminada aguda); pode acompanhar doenças desmielinizantes (esclerose múltipla aguda) e distúrbios inflamatórios e necrosantes da medula espinhal (hematomielia). Podem resultar de certos agentes tóxicos (como monóxido de carbono, chumbo, arsênico); outras infecções, como poliovírus, herpes zoster, herpesvírus B; distúrbios que provocam inflamação meníngea; ou vacinação contra varíola ou pólio. (SANTOS, 2005)
A mielite transversa acompanha ás vezes as viroses próprias da infância, tais como a caxumba, a rubéola e algumas vacinações. (SHEPHERD,1996)
Pode afetar apenas a substância cinzenta da medula, produzindo disfunção motora, ou a substância branca, produzindo disfunção sensorial. Esses tipos de mielite podem atacar qualquer nível de medula espinhal, provocando destruição parcial ou lesão dispersa. Apresenta início rápido e é a forma mais devastadora de mielite. (SANTOS, 2005)
A idade média de inicio é de 9 anos. Os sintomas progridem rapidamente e o déficit máximo é atingido em dois dias. Ocorre disfunção sensorial ou motora, dependendo do local da lesão na medula espinhal; disfunções rápidas, motoras e sensoriais, abaixo do nível da lesão na medula espinhal surgindo em 1 a 2 dias; paralisia flácida das pernas com perda das funções sensoriais e esfinctéricas; os reflexos tendinosos podem estar aumentados ou desaparecem, mas podem ressurgir posteriormente; a extensão do dano depende do nível afetado da medula espinhal; se o dano da medula espinhal for grave, pode ocorrer choque (hipotensão e hipotermia). (SANTOS, 2005)
O diagnóstico é feito através da Ressonância Magnética da coluna para excluir compressão medular aguda, e algumas vezes mostram edema ao nível da mielite. Uma RM craniana é indicada para excluir o espalhamento da doença. A visão deve ser verificada todos os dias pela possibilidade da doença de Devic. Achados clínicos e punção lombar também são importantes. (FENICHEL, 1995)
Alguns pacientes com Mielite Transversa podem apresentar melhora na função neurológica mesmo se eles não fizerem nenhuma terapia específica. Se o paciente se recuperar, a recuperação deve começar dentro de 6 meses, e a maioria dos pacientes apresentam alguma forma de restauração da função neurológica dentro de 8 semanas. A recuperação pode ser rápida entre o terceiro e o sexto mês depois do início dos sintomas, e pode continuar embora seja mais devagar, até dois anos. Estudos de série de casos longitudinais da MT revelam que aproximadamente 1/3 dos pacientes se recuperam sem ou
com poucas seqüelas, 1/3 têm um grau moderado de desabilidade permanente, e 1/3 têm desabilidades graves. ( KRISHNAN, 2004)
O tratamento medicamentoso é realizado com a prednisona (corticoesteróides), onde é geralmente usada, apesar da ausência de estudos controlados. O esteróide intravenoso normalmente é receitado para pacientes com MT aguda. Apesar de não ter nenhum estudo randomizado e placebo-controlado que suporte este método, evidência de doenças similares e experiência clínica suportam este tipo de tratamento. Adicionalmente, existem vários estudos pequenos que suportam a administração em pacientes com MT. Um estudo de cinco crianças com MT grave e que tomaram Solumedrol por 3 ou 5 dias consecutivos, seguido de prednisona oral por 14 dias, relataram efeitos benéficos. (KRISHNAN, 2004)
O tratamento fisioterapêutico depende dos problemas que o pequeno paciente apresenta. Atenção especial deve ser dispensada à estimulação do crescimento e do desenvolvimento; isso significa que é preciso prevenir as contraturas dos tecidos moles, preservar a mobilidade e evitar o isolamento social e educacional da criança. (SHEPHERD, 1996)
Este trabalho tem por objetivo informar a importância da intervenção fisioterapêutica imediata nesta patologia rara, que aparece de forma súbita e evolui para complicações graves.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente M.P., 12 anos, com diagnóstico clínico de Mielite Transversa e diagnóstico fisioterapêutico de Paraplegia. O tratamento fisioterapêutico foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Uniamérica, três vezes por semana com sessão de 50 minutos, no período da manhã entre os dias 14/03/2007 à 02/04/2007, sendo que até o presente momento não foi realizada nenhuma sessão, pois o paciente não compareceu. Paciente apresenta como queixa principal “dor nos pulmões e nas costas” e sua expectativa com relação à fisioterapia é de “que suas pernas fiquem mais moles”. Na história da moléstia atual, relata que aos 9 anos de idade, foi jogar bola e de repente começou a amortecer a perna direita. Foi para casa e sua mãe mandou que tomasse banho. Durante o banho, ele caiu e não conseguiu se levantar. Sua mãe o levou para o hospital, onde foi examinado, fez exames e foi diagnosticada a mielite transversa e bronquite aguda. Ficou internado 21 dias na UTI. Voltou para sua casa sem
movimentos de membros inferiores. Logo após começou a realizar tratamento fisioterapêutico. Com relação à história da moléstia pregressa, relata ter bronquite.
O paciente necessita de auxílio para realização de suas AVD’S e AVD’P, sendo que consegue tomar banho, se vestir, escovar os dentes e comer. Paciente não deambula e não senta sem auxílio. Não faz uso de órteses.
Realizou tratamento cirúrgico (enxerto) em região dos ísquios e alongamento de isquios em membro inferior direito e realizou fisioterapia por 1 ano. Não apresenta controle de esfíncteres; Ao exame físico, apresentou os sinais vitais de PA 110/60 mm/Hg e Temp 36,6º; tipo respiratório apical/torácico. Apresenta hiperexpansibilidade torácica, tórax tipo “peito de pombo”. Na ausculta apresentou murmúrio vesicular simétrico sem ruídos adventícios. Paciente apresentou-se sendo carregado, colaborativo, com pele hidratada, corado, nutrido. Presença de cicatrizes em membros superiores (braço, antebraço e mão) e membros inferiores (em região de ísquios lado direito, joelho esquerdo), úlcera de pressão em ísquios em membro inferior direito e joelho direito. Não apresentou edemas. Em relação aos problemas associados como a fala, cognição, audição e visão estão todas preservadas. Apresenta movimentos involuntários: fasciculações em região de peitoral lado direito e tremor em membros superiores bilateral quando realiza o movimento. No padrão postural o paciente foi avaliado somente em decúbito lateral esquerdo e decúbito dorsal, pois não pode ficar sentado e não mantém ortostatismo. Apresentou-se na vista anterior com cabeça inclinada à esquerda, ombros protusos, semi-flexão de cotovelo e punho, extensão de dedos. Adução de quadril e flexão, flexão de joelho, plantiflexão de tornozelo e pé em inversão (direito). Na vista posterior apresentou cabeça inclinada à esquerda, ombros protusos, escápula alada e abduzida onde a esquerda é mais elevada, escoliose convexa à direita, quadril mais elevado lado esquerdo, flexão de quadril e joelhos e plantiflexão de tornozelo. Apresenta tronco rígido. Na palpação o paciente apresentou hipotrofia de membros superiores e inferiores bilateral, e hipertonia com espasticidade grau 3 conforme ASHWORD de membros inferiores bilateral.
A sensibilidade superficial: tátil, térmica e dolorosa presente, sem alteração em membros superiores bilateral e pouco abaixo da linha mamilar. Ausente abaixo da linha mamilar e em membros inferiores. Sensibilidade profunda: cinestesia e esterognesia sem alteração, preservadas. A barognesia e a topognesia preservadas em membros superiores e acima da linha mamilar. Abaixo da linha mamilar e em membros inferiores ausente.
Nível sensitivo: T5 e nível motor T6. Os reflexos osteotendinosos como o biccipital, apresentou hiperreflexia em membro superior direito e hiporreflexia no esquerdo. Triccipital e estilo-radial apresentou normorreflexia. Patelar apresentou hiperreflexia em membro inferior direito e hiporreflexia no direito. E o reflexo aquileo ausente em membro inferior esquerdo e direito. Com relação à transferência de peso, o paciente consegue passar de decúbito dorsal para decúbito lateral com dificuldade, o faz com mais facilidade para a esquerda e apóia membro superior e o faz em bloco; não passa de decúbito lateral para decúbito ventral, não rola, não passa da cama para a cadeira; não consegue ficar na postura de 4 apoios. Não mantém ortostatismo e não consegue sentar por estar com ulcera de pressão.
Paciente possui ADM ativa normal nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução de ombro bilateral, flexão e extensão de cotovelo e punho bilateral. Em relação aos membros inferiores, ativamente não possui nenhum grau de ADM. Passivamente possui ADM bem diminuída em extensão de quadril e joelho e dorsiflexão e plantiflexão de tornozelo.
Com relação à força muscular, segundo Kendall, o paciente apresentou grau 4 em flexão, extensão, adução e abdução de ombro bilateral, flexão e extensão de cotovelo bilateral. E grau 3 na flexão e extensão de punho direito e no esquerdo grau 4.
Alterações musculoesqueléticas, o paciente apresenta contraturas de tronco, quadril, joelhos e tornozelo bilateral. Tronco rígido. E como deformidade tórax peito de pombo e escoliose convexa à direita. Nas manobras deficitárias, como a de Barre, prova da queda de membros inferiores e Mingazzini não conseguiu realizar. E na de Ramiste sem alteração. Com relação à coordenação motora, na diadococinesia preservada. Na de calcanhar-joelho não conseguiu realizar e a destreza, preservada em membro superior esquerdo e com déficit no direito. A análise da marcha não pode ser verificada pelo fato do paciente não manter ortostatismo. Os objetivos e condutas propostos são:
- Melhorar e manter a ADM com alongamentos passivos e ativos, priorizando os músculos dos membros inferiores ( ísquios tibiais, tríceps sural, tibial anterior, adutores e abdutores de quadril ) prevenindo contraturas e deformidades, com auxilio da bola suíça e o feijão;
- Manter e melhorar a força muscular com fortalecimento isométrico e isotônico de membros superiores e tronco, utilizando halteres, bastão, bola suíça;
- Promover mobilidade da cintura pélvica, escapular e de tronco com mobilizações com uso da bola suíça, bastão;
- Prevenir atrofia muscular por desuso de membros superiores com fortalecimentos utilizando as diagonais de Kabat e bola suíça;
- Promover descarga de peso e transferência de peso, de membros superiores e inferiores se possível;
- Minimizar e prevenir que a escoliose aumente seu grau com exercícios de alongamento do lado côncavo e fortalecimento do lado convexo, utilizando bola suíça, bastão e manobras passivas;
- Favorecer as reações de endireitamento e equilíbrio, provocando o desequilíbrio, e realizando tomada de peso em membros superiores;
- Facilitar as mudanças de posturas;
- Promover alinhamento biomecânico buscando normalizar o tônus, para a melhora da postura;
- Ganhar mobilidade da caixa torácica, melhorando a mecânica respiratória com Temp (terapia expiratória manual passiva), estimulação diafragmática e cinesioterapia respiratória;
RESULTADO
Com os exercícios propostos no plano de tratamento, esperamos uma melhora tanto na amplitude de movimento de membros inferiores, conforme a expectativa do paciente, bem como a funcionalidade de membros superiores e tronco, e na prevenção de complicações respiratórias para que tenha uma melhor qualidade de vida e venha adquirir uma maior independência.
DISCUSSÃO
Os programas terapêuticos aplicados consistem em processos pelos quais se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganização neural desenvolvam-se de forma ideal, na tentativa de recuperar ao máximo as funções sensório-motoras dos pacientes com lesão neurológica. Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com lesão medular, incluindo a mielopatia transversa, é considerada imprescindível para a recuperação das habilidades físicas e funcionais (DESANTANA, 2005).
O desenvolvimento de uma contratura pode resultar no mau alinhamento postural e/ou impedir a função potencial. Exercícios diários de ADM e posicionamento adequado ajudam a evitar contraturas. Os pacientes que apresentam espasticidade podem precisar de tratamentos mais freqüentes. A prevenção de contratura inclui mobilizações para o alinhamento adequado da articulação, técnicas como sustentação de peso e exercícios funcionais. (UMPHRED, 2004).
Com relação ao paciente do caso clínico, observa-se uma grande contratura de membros inferiores devido ao tempo que ficou sem realizar tratamento fisioterapêutico. A espasticidade na lesão medular pode causar uma diminuição na amplitude articular que pode por fim levar a um estado de contratura muscular e articular; uma diminuição no movimento voluntário articular isolado que é substituído pelo surgimento de padrões de movimento muscular em massa; feedback sensorial anormal que pode comprometer o reaprendizado de habilidades motoras; e a perda da inibição recíproca, que é uma forte base por trás do movimento coordenado (UMPHRED, 1994).
O paciente M.P. apresenta espasticidade em membros inferiores onde há diminuição na amplitude articular e contraturas. Visto que a falta de exercícios diários o levou a esta condição.
O tratamento mais efetivo é um programa com exercícios passivos e auto-assistidos na amplitude de movimento. Após a ocorrência de contratura, o manejo depende da duração e gravidade da contratura e varia de alongamento leve até intervenções cirúrgicas para procedimento de liberação capsular e alongamento de tendões. O alongamento mais efetivo é leve e mantido por um período prolongado, permitindo que as fibras colágenas se alonguem progressivamente. Exercícios ativos ou resistidos podem ser feitos manualmente ou com pesos (UMPHRED, 1994).
O paciente com seqüelas de lesão medular precisa, inicialmente, alcançar as habilidades de se mover no leito. O ensino de técnicas de transferência incorpora uma ampla variedade de estratégias, adaptações e técnicas necessárias na reabilitação da lesão medular (UMPHRED, 1994).
As ações de rolar a partir da posição supina para a posição prona e levantar a partir da posição supina para ficar de pé são elementos importantes nas habilidades funcionais da vida diária, e os fisioterapeutas rotineiramente ensinam estas tarefas a indivíduos cujos prejuízos funcionais interferem com a capacidade de realizá-las. Além de sua importância prática em
garantir independência física, estas ações também têm importância nas teorias do desenvolvimento e do controle motor (DESANTANA, 2005).
A sensibilidade, particularmente a propriocepção, é muito importante para o paciente com uma lesão incompleta para aquisição de uma deambulação funcional, e deve ser
enfatizada para recuperação funcional após uma lesão ao nível medular (UMPHRED, 1994). As reações posturais de endireitamento favorecem o correto posicionamento dos segmentos
imóveis do corpo, condicionam a passagem da posição deitada para a posição em pé; de sustentação, permite a manutenção da postura, por ação combinada de agonistas e antagonistas; de estabilização, reorganizam a repartição das atividades tônicas e das reações de equilíbrio que intervêm quando há desequilíbrios. A sensação de equilíbrio é essencial para a coordenação das respostas motoras e ajustes posturais. (DESANTANA, 2005).
È importante a prevenção das úlceras por pressão, onde deve ser feito mudanças de decúbito a cada duas horas e evitar a pressão na úlcera, por exemplo, em uma úlcera trocantérica, virar o paciente para o lado não afetado. Usar um colchão especial ou cama projetada para aliviar a pressão. A fisioterapia pode incluir exercícios para fortalecimento muscular, para possibilitar que o paciente se eleve sozinho na cama ou cadeira para aliviar a pressão; exercícios ativos para encorajar a mobilidade no leito e a deambulação assistida, se necessário, assim que possível; massagem com gelo sobre a área avermelhada por alguns minutos, várias vezes por dia, o que aumenta a circulação e reduz o edema, evitando assim o colapso do tecido; e movimentos passivos relaxados para os membros paralisados auxiliam a circulação e impedem contraturas que poderiam produzir úlceras por pressão. (THOMSOM, 1994)
O paciente M.P. apresenta úlcera por pressão em joelho direito e ísquios lado direito, onde são realizados curativos. Não faz troca de posturas e não realizar exercícios ativos no leito. É um paciente propenso a ter escaras pela condição que apresenta. Sempre fica no leito, em decúbito dorsal, com os membros inferiores em flexão bilateral e adução do membro inferior direito.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo foi verificado a importância da reabilitação fisioterapêutica em pacientes com Mielite Transversa, onde o indivíduo acometido possui muitas limitações
funcionais e necessita de uma intervenção imediata e permanente. Sendo assim, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais. São poucas as bibliografias com relação a esta patologia, onde deveria haver estudos e pesquisas mais aprofundados sobre o assunto.
REFERÊNCIAS
UMPHRED, D.A. Fisioterapia Neurológica. 2. ed. SP: Manole, 1994.
UMPHRED, D.A. Reabilitação Neurológica. 4.ed. SP:Manole,2004
DESANTANA, J.M; Caetano, P.V. Atuação Fisioterapêutica no Tratamento Neuromuscular de Mielite Transversa: Estudo de Caso. SP:dezembro de 2005.Acessado em 22/03/2007: http://www.fafibe.br/revistaonline/arquivos/josimari_mielitetransversa.pdf
KRISHNAN,C.,et al. Mielite Transversa: patogenia, diagnóstico e tratamento. Frontiers in Bioscience 9, 1483-1499, 1° de maio de 2004. Acessado em 22/03/2007:
http://www.myelitis.org/Mielite%20Transversa%20-%20Patogenia.pdf
SANTOS,J.L.Guia Profissional para Fisiologia. Guanabara Koogan.RJ:2205
FENICHEL,G.M.Neurologia Pediátrica:sinais e sintomas.2.ed.Ed.Artes Médicas.RS:1995
SHEPHERD,R.B.Fisioterapia em Pediatria.3.ed.Ed.Santos.SP:1996
