Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Subsecretaria de Atenção à Saúde
Diretoria de Assistência Especializada
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde
Protocolo Clínico
1. INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas.
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados.
Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionário de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.000 indivíduos. Se considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax), na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos, equivalente a 2.800.000 a 6.900.000 indivíduos com DPOC. A prevalência menor é encontrada quando se utiliza a relação VEF1/CVF inferior a 0,70 e o VEF1 inferior a 80% do previsto como critérios de diagnóstico e a maior quando se utiliza somente a relação VEF1/CVF inferior a 0,70.
Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais.
2. CLASSIFICAÇÃO CID 10 Classificação segundo a CID10 da situação clínica
3. DIAGNÓSTICO
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”.
A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes. A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.
DPOC (Quadro 1).
A presença de sintomas respiratórios
crônicos no paciente com hábito tabágico (cigarro, cigarrilha, cachimbo, charuto) deve levar à suspeita clínica de DPOC (Quadro 2). Quanto maior a intensidade do tabagismo, maior a tendência ao comprometimento da função pulmonar, embora a relação não seja obrigatória. Aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC. A exposição à fumaça de combustão de lenha, a poeiras e à fumaça ocupacional deve ser pesquisada e pode ser encontrada no paciente com DPOC.
AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.
AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA E DO PH: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de Maneira não-invasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2.A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre que houver exacerbação.
OUTROS TESTES DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA: A realização de outros exames no paciente com DPOC não é rotineira, podendo, porém, ser considerada em condições especiais. As determinações da capacidade pulmonar total (CPT), da capacidade residual funcional (CRF) e do volume residual (VR), bem como da determinação da capacidade de difusão, permitem uma melhor avaliação dos pacientes com DPOC. As avaliações eletro e ecocardiográfica estão indicadas nos casos em que há suspeita de hipertensão pulmonar e cor pulmonale.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Os sintomas apresentados na DPOC são achados inespecíficos e podem levar a confusão diagnóstica. São várias as doenças respiratórias que servem como diagnóstico diferencial.Asma brônquica: é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório. Alguns pacientes asmáticos fumantes, ou que têm remodelamento brônquico e obstrução ao fluxo aéreo fixo, podem causar maior dúvida diagnóstica. A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma (Quadro 4).
o Bronquiolites: os sintomas de tosse e dispnéia podem ser confundidos com os da DPOC. Pontos importantes para o diagnóstico: não-tabagista, dispnéia de progressão mais acelerada do que na DPOC, encontro de padrão de mosaico na tomografia de tórax de alta resolução, baixa prevalência.
o Bronquiectasias: pacientes podem apresentar tosse, dispnéia, secreção abundante e cursar nas fases avançadas com hipoxemia e cor pulmonale. A produção copiosa de secreção levanta a maior suspeita e a confirmação é obtida com a tomografia de tórax de alta resolução. Podem em alguns casos coexistir com a DPOC.
o Tuberculose: sua alta prevalência no Brasil a coloca, sempre, como possível diagnóstico diferencial. A pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico. Insuficiência cardíaca congestiva: o exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e eco cardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial.
o Insuficiência cardíaca congestiva: o exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e eco cardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Aplica-se o brometo de tiotrópio no tratamento de pacientes diagnosticados com DPOC, em atendimento ambulatorial. Não se aplica a pacientes diagnosticados com quaisquer doenças respiratórias que não DPOC. A distribuição da medicação será feita de acordo com o protocolo de DPOC da SES-DF e esta só será prescrita por pneumologistas da rede, para doentes com doença moderada à grave.
5. COMITÊ TÉCNICO/ COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
a SES deverá validar os protocolos por meio das Comissões responsáveis.
6. TRATAMENTO
O Brometo de Tiotrópio só existe em uma apresentação: cápsulas para inalação de 18 mcg. Vem associado a um dispositivo inalatório. O mesmo deverá ser usado de forma contínua por tempo indeterminado, só devendo ser interrompido pelo médico assistente. Em geral, de forma ambulatorial, é uma medicação utilizada até a conseqüente morte do paciente.
A medicação deve ser sempre distribuída para uso por 3 meses, sendo sua receita renovada nesse período. O acompanhamento ambulatorial é de no mínimo de 3 em 3 meses e apenas os serviços cadastrados no protocolo ( HBDF – HRAN – HRG – HRT – HRS – HRC – HRP – HUB ) poderão prescrever a medicação.
A receita é especial, e só os pneumologistas cadastrados receberão esta “receita especial”. Quando o paciente chegar com esta “receita especial” em pontos de distribuição, já significa que ela foi prescrita por pneumologistas cadastrados no protocolo.
encaminhados para um desses hospitais cadastrados, para avaliação de um pneumologista. Definitivamente a medicação só deverá ser prescrita por pneumologistas.
8. NOME DO(s) FÁRMACO(s)
Brometo de Tiotrópio
- Esquemas de administração: Uma inalação de uma cápsula de 18mcg uma vez ao dia - Tempo de tratamento: Indeterminado ( Uso contínuo)
- Critérios de interrupção: A medicação só devera ser interrompida pelo médico assistente em caso de alergia, intolerância ao medicamento ou internação hospitalar para tratamento de exacerbação.
- Benefícios esperados:
1. Alívio dos sintomas;
2. Aumento da tolerância às atividades; 3. Melhora da condição de saúde;
4. Redução da velocidade de progressão da doença; 5. Redução das exacerbações;
6. Redução de internações. 7. Economia importante para o SUS
9. MONITORIZAÇÃO
Os pacientes devem ser monitorizados de 3 em 3 meses, apenas em atenção secundária / terciária nos seguintes hospitais públicos do Distrito Federal: HBDF – HRAN – HRG – HRT – HRS – HRC – HRP – HUB
10. CONSENTIMENTO INFORMADO
Não há necessidade.
11.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.II Consenso Brasileiro de DPOC; Jornal Brasileiro de Pneumologia, volume 30 – suplemento 5 – Novembro 2004.
2.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – COPD 2004; (http:www.goldcopd.com).
3.Roisin-Rodrigues R. Miravitlles M. Conferencia de consenso sobre enfermidad pulmonary obstructive cronica. Arch Bronconeumol 2003,39, 5-6.
4.Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Can Respir J 2003, 10 Suppl A 2003.
5.Snider G L. Nosology for our day, its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:678-683.
6.Hajiro T, Nishimura K. A comparason of the level of dyspnea vs disease severity in indicating the health-related quality of life of patients with COPD. Chest 1999;116:1632-1637.
