INTRODUÇÃO
Periodontite é uma doença complexa e de natu-reza multifatorial. Sua ocorrência depende basica-mente do desequilíbrio entre a qualidade e a quanti-dade da microbiota e a resposta do hospedeiro. A sua cronicidade leva a perda de inserção devido à destruição do tecido conjuntivo e ósseo provocado pelas reações imunoinflamatória ao biofilme, resul-tando, assim na liberação de citocinas como IL1, IL6, TNFα que estão envolvidas com a reabsorção óssea e destruição do tecido conjuntivo do periodonto (Van Dyke, 2007).
Na área médica infecções e inflamações podem ser associadas a maior predisposição para ateriosclerose (Goyal et al, 2007). A Infecção produz mudanças no metabolismo de lipídeos, favorecen-do a ateriosclerose. Como mencionafavorecen-do, TNF e IL-1 possuem capacidade de inibir a produção de lipase, logo lipasemia é proveniente de infecção crônica ( Kinane & Lowe, 2000).
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) aumen-tam a sua concentração em septicemia, se tornam oxidadas devido a liberação de radicais de superóxidos livres das células endoteliais ou de monócitos e macrófagos. LDL oxidado forma um forte quimioatraente para monócitos e estimula um
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE LIPÍDEOS SÉRICOS HDL E
LDL EM PACIENTES PERIODONTAIS
Evaluattion of HDL and LDL SERUM levels in patients with periodontal disease
Leonardo Dunningham1, Thiago da S. Vieira1, Roberta Catapano Naves2, Mônica Dourado S Barbosa3RESUMO
Estudos apontam uma possível associação entre a exis-tência de bolsas periodontais e níveis lipídicos no plasma. Estes achados são consistentes com as evidências emer-gentes sobre a relação entre as várias condições orais e a saúde sistêmica. Esta pesquisa realizou uma análise trans-versal comparando os níveis de lipoproteína de alta densi-dade (HDL) e lipoproteína de baixa densidensi-dade (LDL) em pacientes periodontais. Realizou-se exame clínico periodontal em 124 pacientes, de ambos os sexos, com faixa etária entre 30 e 60 anos. No momento do exame periodontal as amostras de sangue foram coletadas e en-caminhadas imediatamente para exames laboratoriais do LDL e HDL. A análise da razão de prevalência constatou relação estatisticamente significante entre os níveis eleva-dos de colesterol total e de LDL e a baixa escolaridade as-sim como a faixa etária mais elevada. Verificou uma prevalência maior de indivíduos com altos níveis de colesterol e LDL, porém isto não foi estatisticamente significante. Por-tanto, dentro das limitações do presente estudo pode-se concluir que, na população estudada, o perfil lipídico dos indivíduos não está associado ao diagnóstico de periodontite.
UNITERMOS:
1 Acadêmicos do curso de Odontologia - EBMSP - Ba
2 Profa. Assistente da Unidade de Triagem e Urgência - EBMSP - Ba 3 Professora Adjunto da disciplina de Periodo ntia - EBMSP - Ba
Recebimento: 25/05/09 - Correção: 10/07/09 - Aceite: 25/08/09
doença periodontal, periodontite crôni-ca, doença isquêmica cardiovascular, lipoproteínas LDL, lipoproteínas HDL. R Periodontia 2009;19:109-116.
número de moléculas de citocinas importantes para o peri-go vascular e a evolução da placa ateromatosa (Cook & LIP, 1996; Prado et al, 2003).
A periodontite, sendo uma infecção crônica já foi asso-ciada a níveis elevados de colesterol total e LDL e níveis re-duzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL) (Pussinen & Jousilahti, 2003). A possível associação entre alterações dos níveis lipídicos e doença periodontal reside em que a hiperlipidemia induzida pela periodontite parece estar asso-ciada à liberação de citocinas (IL1e TNF-α) em resposta a infecção por bactérias gram-negativas (Ebersole & Capeli, 2000). Buhlin et al, 2003 realizaram uma comparação de ní-veis plasmáticos de marcadores de risco estabelecidos para aterosclerose e índices de inflamação em pacientes com periodontite severa e pacientes saudáveis. Na comparação entre os grupos verificou-se que o total do nível de colesterol foi similar em ambos os grupos, porém o HDL foi menor no grupo com periodontite quando comparado ao grupo dos pacientes sadios.
Desta forma, tratando a infecção periodontal, melhora a qualidade de vida do paciente com doença aterosclérótica. Neste contexto, o presente estudo transversal avaliou os ní-veis de lipídeos séricos de pacientes com periodontite. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo de corte transversal foi realizado no curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, na cidade de Salvador-BA, de abril a julho de 2008, sendo aprovado pelo comitê de ética desta instituição sob parecer 64/2006. A amostra foi composta por 124 indivídu-os, de ambos os sexindivídu-os, com faixa etária entre 30 e 60 anos (média de idade: 41,71 anos) incluindo 84 mulheres e 40 homens, encaminhados para tratamento odontológico na Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências. Os indivíduos foram classificados em: Periodontite, aqueles com quatro dentes com um ou mais sítios com profundidade de sondagem ≥ 4 mm e nível de inserção clínica ≥ 3 mm (Go-mes Filho, 2006) e sem periodontite, os indivíduos sem bol-sa periodontal e sem perda de inserção.
Um examinador calibrado (Kappa 74,4% e concor-dância simples 84,8%), especialista em periodontia, exami-nou seis sítios de cada dente, em todos os dentes presentes com a sonda milimetrada do tipo Willians (Hu-friedy). Aferiu-se profundidade de sondagem, nível de inAferiu-serção clínica, ín-dice de sangramento gengival (ISG) (Ainamo & Bay, 1975) e índice de placa (IP) (Ainamo & Bay,1975). Os critérios de ex-clusão compreenderam número de dentes inferior a 15 na cavidade oral (Matilla, 2002), história positiva de infecções
agudas há menos de três meses (Matilla, 2002), relato de terapia antibiótica ou antimicrobiana há menos de três me-ses (D’Aiuto et al. 2004), uso de aspirina, anti-inflamatórios ou anticoagulantes (Iwamoto et al. 2003), gestantes ou dia-béticos e (D’Aiuto et al. 2004, Matilla, 2002) pacientes que fizessem uso de anticoncepcionais ou hormônios, portado-res de hipertireodismo, hipotireodismo e fumantes.
As amostras para análise dos exames laboratoriais do LDL e HDL foram coletadas através de punção venosa no momento do exame inicial. As amostras de sangue dos pacientes foram coletadas sob condições padronizadas e acondicionadas em tubo Vacutainer, as amostras sanguíne-as foram encaminhadsanguíne-as a um mesmo laboratório de análi-ses clínicas. Como pré-requisito para a realização destes exa-mes, os pacientes estavam em jejum de pelo menos 12 ho-ras. O colesterol total foi definido como normal para os valo-res menovalo-res e iguais a 170 mg/dl e elevado para os valovalo-res maiores que 170 mg/dl. O LDL foi definido como normal para os valores abaixo de 130 e limítrofe/elevado para os valores acima de 130 mg/dl. Para o HDL, valores normais foram os maiores ou iguais a 40mg/dl e baixos, os valores abaixo de 40 mg/dl. Essas referências são baseadas nos valores sugeridos pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM 2004). Também foram coletados dados referentes a renda per capita, nível de escolaridade, estado civil, índice de massa corporal (IMC), frequência de atividade física, frequência de escovação diária, hábitos de higiene oral e procedimentos odontológicos já realizados.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente realizou-se a análise descritiva das variáveis estudadas obtendo-se as frequências simples e relativas para todas as variáveis. Para determinar a prevalência do colesterol total, HDL e LDL nos estratos das covariáveis, realizou-se análise descritiva, testando as diferenças estatisticamente significativas entre os grupos através do Teste do χ2 de
Pearson, considerando o nível de significância o valor de “p” correspondente a alfa (α) menor ou igual a 5%. Na análise bivariada, foi possível testar a associação entre colesterol to-tal, HDL e LDL e doença periodontal (associação principal) além de avaliar a possível associação entre outros fatores e os níveis lipídicos nesta população. Utilizou-se como medi-da de associação a Razão de Prevalência, testando a significância através dos respectivos intervalos de confiança a 95%, obtidos pelo método de Mantel-Haenszel. Os pro-gramas estatísticos utilizados foram o Epi-info (versão 6.0) (DEAN, 1990) e o Stata versão 7.0 (STATA CORPORATION, 1997).
Também se procedeu a comparação entre os dois gru-pos – pacientes sem doença periodontal e com doença periodontal, realizada utilizando-se o Teste T de Student, considerando o nível de significância o valor de “p” corres-pondente à alfa (α) menor ou igual a 5%.
RESULTADOS
Os dados da análise descritiva estão demonstrados nas tabelas 1 e 2, onde se observa uma maior prevalência de indivíduos do sexo feminino (67,74%). A maioria dos indiví-duos tinha uma renda menor que um salário mínimo (60,48%). O exame clínico odontológico demonstrou que dos 124 indivíduos estudados 89 apresentava índice gengival superior a 25% (71,77%) e 87 foram diagnosticado com periodontite (70,16%).
A partir das amostras coletadas de sangue, os resulta-dos resulta-dos exames demonstraram que os níveis de LDL e de colesterol total eram adequados em aproximadamente me-tade da população (54,84% e 49,19%, respectivamente), enquanto os níveis normais de triglicérides predominaram (91,13%).
Os valores da Razão de Prevalência estão demonstrados nas tabelas 3 e 4. A partir da análise desta tabelas observa-se que os níveis elevados de LDL assim como de colesterol total apresentaram associação estatisticamente significante com a faixa etária mais elevada e menor nível de escolarida-de. Não se obser vou qualquer associação entre os parâmetros lipídicos séricos e os parâmetros periodontais.
Na tabela 5 observa-se o calculo das médias das variá-veis colesterol total, LDL e HDL entre os grupos com periodontite e sem periodontite, porém as diferenças entre os grupos foram pequenos e não foi estatisticamente significante.
DISCUSSÃO
Desde da década de 80 estudos tentam mostrar associ-ação da DP com a doença cardiovascular. A maior dificulda-de para isto está na multifatoriedadificulda-des dificulda-destas doenças. Existem vários fatores de risco envolvidos em ambas as do-enças, inclusive semelhantes como fumo e estilo de vida. Como a alta taxa de mortalidade provocada pela doença cardiovascular isquêmica aumenta a cada ano, mesmo após controle de fatores de risco clássicos, as pesquisas continu-am. Diversos estudos foram designados na tentativa de es-clarecer uma possível implicação da doença periodontal en-tre estes fatores.(Slade et al, 2003; Brezt et al, 2005; Pithphat et al, 2008). Uma possível explicação biológica para esta
im-Variáveis (N=124) Nº % Sexo Feminino 84 67,74 Masculino 40 32,26 Idade 30-45 84 67,74 46-60 40 32,26 Escolaridade Ensino superior 13 10,48 Ensino médio 69 55,65 Ensino fundamental 42 33,87 Estado civil Casado 40 32,26 Solteiro 66 53,23 Separado 12 9,68 Viúvo 6 4,84 Renda > 1 SM 49 39,52 < 1 SM 75 60,48 Atividade física Sim 33 26,61 Não 91 73,39 Frequência de escovação
Menos de três vezes ao dia 49 39,52
Três ou mais vezes ao dia 75 60,48
Uso de fio dental
Sim 52 41,94
Não 72 58,06
Uso de enxaguatório
Sim 35 28,23
Não 89 71,77
Frequência de visita ao dentista
Nunca 17 13,71
Uma vez/ano 85 68,55
Duas vezes/ano 19 15,32
Três ou mais vezes/ano 3 2,42
Tabela 1
CARACTERÍSTICAS (NÚMERO E PERCENTUAL) SOCIOECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS E COMPORTAMENTAIS DOS INDIVÍDUOS ATENDIDOS NA
plicação seria a partir do efeito sistêmico da doença periodontal promovendo a elevação dos níveis séricos de fatores atualmente considerados como de risco comprova-do para a aterosclerose, dentre os quais os valores de colesterol.
A maior dificuldade em associar a periodontite com o nível sérico de lipídeos está na definição da doença periodontal. Em 2006 Andriankaja et al., notaram que dife-rentes classificações de DP promovem graus difedife-rentes de associação entre periodontite e o infarto agudo do miocárdio. Eles verificaram que seria mais sensato utilizar a profundida-de profundida-de sondagem e o nível profundida-de inserção clínica juntos para classificação desta doença. Nesta pesquisa foram utilizados estes dois parâmetros clínicos juntos, no caso a classificação proposta por Gomes Filho et al. em 2006.
É importante salientar que indivíduos com periodontite apresentaram razão de prevalência maior de colesterol alto e altos níveis LDL. Porém, este resultado não foi estatistica-mente significante. Isto pode estar relacionado com a difi-culdade de estudos observacionais onde as doenças estu-dadas apresentam muito variáveis modificadoras.
Este trabalho transversal não verificou a associação en-tre a prevalência de níveis elevados de LDL e de colesterol total e a prevalência de doença periodontal, o mostrando resultados semelhantes ao estudo de Czerniuk et al , 2006. Porém, este resultado está em desacordo com aquele en-contrado por Craig et al, em 2003 e Katz et al. em 2002 que observaram que os valores desses lipídeos eram maiores entre os pacientes com periodontite do que entre os pacientes sem periodontite, representando uma diferença estatistica-mente significante. Contudo, as metodologias dos estudos eram diferentes, o que dificulta uma comparação. Katz et al, em 2002, por exemplo utilizou o CPITN para classificar os pacientes com periodontite.
Os dados descritivos da população aqui estudada vão ao encontro do que se esperava. Uma vez que envolve indi-víduos que procuraram o tratamento odontológico em uma instituição de ensino que presta assistência odontológica à população do distrito Cabula-Beiru, caracterizado por uma população carente na cidade de Salvador: renda predomi-nantemente inferior a um salário mínimo e baixo nível de escolaridade. O alto nível de acesso ao tratamento odontológico pode ser parcialmente explicado pela disponi-bilidade do curso de odontologia localizado naquele distri-to. Apesar disto, o índice gengival é predominantemente alto nesta população, o que pode estar associado a hábitos ina-dequados de higiene bucal. No que diz respeito a cuidados com a saúde, observa-se que a maioria dos indivíduos está acima do peso normal e poucos se exercitam. Estas
caracte-Variáveis (N=124) Nº %
Índice de massa corporal
Normal 58 46,77 Sobrepeso 46 37,10 Grau 1 9 7,26 Grau 2 1 0,81 Grau 3 3 2,42 Abaixo do peso 7 5,65 Hipertensão Sim 14 11,29 Não 110 88,71 LDL Normal <130 68 54,84 Limítrofe/ Elevado >130 56 45,16 HDL Normal > 40 104 83,87 Baixo < 40 20 16,13 Colesterol Normal < 170 61 49,19 Elevado > 170 63 50,81 Triglicérides Normal < 200 113 91,13 Elevado > 200 11 8,87 Glicemia Normal < 110 117 94,35 Elevado > 110 7 5,65 Risco PCR Baixo 55 44,35 Médio 30 24,19 Alto 39 31,45
Realização de Tratamento restaurador
Sim 109 87,9
Não 15 12,31
Realização de Raspagem e Alisamento Radicular
Sim 63 50,81
Não 61 49,19
Realização de Exodontia
Sim 113 91,13
Não 11 8,87
Índice Sangramento Gengival
Normal (< 25%) 35 28,23 Com gengivite (> 25%) 89 71,77 Periodontite Ausente 37 29,84 Presente 87 70,16 Tabela 2
CARACTERÍSTICAS (NÚMERO E PERCENTUAL) DE SAÚDE GERAL E BUCAL DOS INDIVÍDUOS ATENDIDOS NA CLÍNICA DE PERIODONTIA DA EBMSP,
Variáveis Prevalência do nível de RP1 IC 95%2 P3 colesterol total elevado
Doença periodontal Ausente 48,65 1,0 0,75 Presente 51,72 1,06 0,72 – 1,56 Idade 30-45 40,48 1,0 0,00 46-60 72,50 1,79 1,29 – 2,47 Estado civil Casado 42,50 1,0 0,20 Outros 26,98 1,28 0,85 – 1,94 Escolaridade Médio/Superior 43,90 1,0 0,03 Fundamental 64,29 1,46 1,04 – 2,04
Índice de Massa Corporal
Normal/Abaixo do peso 43,08 1,0 0,07
Sobrepeso/Grau 1,2,3 59,32 1,37 0,97 – 1,95
Realização de trat. Restaurador
Sim 48,62 1,0 0,19 Não 66,67 1,37 0,91 – 2,05 Realização de exodontia Sim 48,67 1,0 0,13 Não 72,73 1,49 0,99 – 2,25 Triglicérides Normal < 200 48,67 1,0 0,12 Elevado > 200 72,73 1,49 0,99 – 2,25 Índice gengival Normal (< 25%) 60,00 1,0 0,20 Com gengivite (> 25%) 47,19 0,78 0,55 – 1,11 Tabela 3
PREVALÊNCIA E RAZÃO DE PREVALÊNCIA PARA A ASSOCIAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE COLESTEROL TOTAL E COVARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS, COMPORTAMENTAIS E DE SAÚDE EM 124 INDIVÍDUOS ATENDIDOS NA CLÍNICA DE PERIODONTIA DA EBMSP, SALVADOR- BAHIA, 2008
(1) RP – razão de prevalência (2) Intervalo de Confiança a 95%
(3) Valor de P calculado com o teste do c2 de Mantel-Haenszel
rísticas vêm sendo crescentemente associadas às populações de menor renda, uma vez ultrapassada a linha de pobreza. O presente estudo transversal avaliou a associação entre o per fil lipídico e fatores sócioeconômicos, demo -gráficos, comportamentais e de saúde. Dentre estes fatores, encontrou-se associação entre a prevalência de dosagens de LDL e de colesterol total acima do que a Sociedade
Brasi-leira de Cardiologia (2007) considera normal e maior faixa etária assim como menor nível de escolaridade. O achado de que indivíduos mais idosos e com menor nível de escola-ridade têm níveis de lipídeos séricos inadequados está de acordo com a literatura uma vez que o aumento da idade está associado às dislipidemias (Ko et al. 1997). Das variáveis ambientais envolvidas na determinação do perfil
lipídico, a dieta é considerada uma das mais importantes. A excessiva ingestão calórica, com elevado teor de gordura e colesterol, está associada a níveis séricos aumentados de colesterol total e LDL-colesterol (Grundy, 1990). Desta forma, o nível de escolaridade pode estar associado ao acesso que a população estudada tem à orientação nutricional e informações sobre os fatores de risco para aterosclerose.
CONCLUSÃO
Dentro das condições estudadas e observando as limi-tações do presente trabalho, pode-se concluir que se verifi-cou a associação entre a prevalência níveis elevados de LDL e de colesterol total e os fatores baixa escolaridade e faixa etária mais elevada. Foi verificada uma prevalência maior de níveis de lipídeos em pacientes com periodontite, porém, isto
Variáveis Prevalência do nível RP1 IC 95%2 P3
de ldl elevado Doença periodontal Ausente 40,54 1,0 0,50 Presente 47,13 1,16 0,74 – 1,82 Idade 30-45 32,14 1,0 0,00 46-60 72,50 2,25 1,56 – 3,25 Escolaridade Médio/Superior 39,02 1,0 0,05 Fundamental 57,14 1,46 1,00 – 2,13 Triglicérides Normal < 200 43,36 1,0 0,19 Elevado > 200 63,64 1,46 0,89 – 2,40 Ïndice gengival Normal (< 25%) 54,29 1,0 0,20 Com gengivite (> 25%) 41,57 0,76 0,51 – 1,13 Tabela 4
PREVALÊNCIA E RAZÃO DE PREVALÊNCIA PARA A ASSOCIAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE LDL E COVARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS, COMPORTAMENTAIS E DE SAÚDE EM 124 INDIVÍDUOS ATENDIDOS NA CLÍNICA DE PERIODONTIA DA EBMSP, SALVADOR- BAHIA, 2008
(1) RP – razão de prevalência (2) Intervalo de Confiança a 95%
(3) Valor de P calculado com o teste do c2 de Mantel-Haenszel
Variáveis Doença Periodontal Doença Periodontal Ausente (N=37) Presente (N=87) µ* dp** µ dp p*** Colesterol Total 197,33 37,31 196,93 40,68 0,95 LDL 125,86 32,46 123,05 36,12 0,68 HDL 48,30 9,46 52,70 18,51 0,17 Tabela 5
COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS COM RESPECTIVO DESVIO PADRÃO, DOS NÍVEIS DE COLESTEROL TOTAL, LDL E HDL DE ACORDO COM A PRESENÇA/AUSÊNCIA DE DOENÇA PERIODONTAL
* média (µ) ** dp - desvio padrão
não foi estatisticamente significante. Mais investigações de-vem ser feitas para associar a DP com a doença cardiovascular isquêmica.
AGRADECIMENTOS
Esta pesquisa foi financiada pela FAPESB através do do edital FAPESB/PPSUS 0016/2007.
ABSTRACT
Studies show a strong association between the presence of periodontal pockets and plasma’s lipid levels. These findings are consistent with the emerging evidence on the relationship between the various oral conditions and systemic health. This research aims to carry out an analysis comparing
HDL and LDL cholesterol levels in patients with and without periodontal disease. There was clinical periodontal examination on 124 patients of both sexes, aged between 30 and 60 years. When the examination is collected samples of blood which were immediately referred for laboratory tests of LDL and HDL in the same laboratory. There was no statistically significant association between periodontitis and high lipid levels. Therefore, within the limitations of this study may conclude that in the population studied the lipid profile of individuals is not linked to the diagnosis of periodontitis.
UNITERMS: periodontal disease, chronic periodontitis, cardiovascular ischemic disease, lipoproteins LDL, lipoproteins HDL.
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Endereço para correspondência: Roberta Catapano Naves Rua Afonso Rui de Sousa, 487
CEP: 41815-300 – Itaigara – Salvador - BA Tel: (71) 9132-6164
E-mail:catapanonaves@hotmail.com 10- Gomes Filho IS, Macedo TCN, Cruz SS, Soledade KR, Tridade SC,
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