UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ANDREIA ASSIS CARVALHO
COMPORTAMENTO CLÍNICO DE RESTAURAÇÕES CLASSE I E II DE RESINA COMPOSTA REALIZADAS COM SISTEMA ADESIVO UNIVERSAL
EM DIFERENTES PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO - ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
Goiânia 2018
TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR VERSÕES ELETRÔNICAS DE TESES E
DISSERTAÇÕES NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
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Nome completo do autor: ANDREIA ASSIS CARVALHO
Título do trabalho: COMPORTAMENTO CLÍNICO DE RESTAURAÇÕES CLASSE I E II DE RESINA COMPOSTA REALIZADAS COM SISTEMA ADESIVO UNIVERSAL EM DIFERENTES PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO - ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
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Data: 17 / 05 / 2018
1
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ANDREIA ASSIS CARVALHO
COMPORTAMENTO CLÍNICO DE RESTAURAÇÕES CLASSE I E II DE RESINA COMPOSTA REALIZADAS COM SISTEMA ADESIVO UNIVERSAL
EM DIFERENTES PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO - ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO
Exemplar apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás para defesa de tese de doutorado.
Linha de Pesquisa: Perspectivas em odontologia clínica
Orientador: Prof. Dr. Lawrence Gonzaga Lopes
Goiânia 2018
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha família... inspiração pela busca constante ao saber.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida, sabedoria, possibilidades, oportunidades e “todo propósito debaixo do céu” que está reservado para mim;
A meus pais, Antonio José e Arlinda, que dedicaram todos os esforços para que o estudo estivesse presente em minha vida e deram apoio à todas as minhas decisões;
A meus irmãos, Donato Jr., Adriana, Angela e Renato, pelos conselhos e incentivo;
Aos meus cunhados (as), Pâmella, Josuéder, Pedro e Paloma, pelo carinho; Aos meus sobrinhos (as), Evelyn, Francelino Neto, Antônio Neto e Ana, pela presença em minha vida;
Ao meu Edgar, pela paciência, serenidade, amor e cumplicidade;
À minha família, vó Altina, tios, tias, primos e primas, que torceram por mim;
À família do Edgar e minha família de coração;
Ao professor Lawrence, pela confiança, carinho, respeito, exemplo de simplicidade, compreensão e competência.
À professora Terezinha, um anjo que Deus colocou no meu caminho;
Aos professores João Batista, Gersinei e Érica, pela contribuição no meu processo de aprendizado;
Aos alunos e colegas da FO-UFG, Murillo, Jéssica, Maysa, Pavel, Lorrainy, Nathália e Francisco, pela ajuda infinita;
Aos participantes da pesquisa, que acreditaram no meu trabalho;
Aos professores Rejane, Maria Alves e Elismauro, que me mostraram o caminho da pesquisa;
Aos colegas e amigos da UniEvangélica, pela disposição em ajudar sempre que preciso fosse;
Ao PPGO e aos funcionários da FO-UFG, que ajudaram da forma que cada um podia para que a pesquisa se desenvolvesse;
À equipe do Espaço Clínico Marista, especialmente, à Preta, que soube administrar minha ausência;
Aos amigos e colegas do HDS, especialmente, Dra. Mônica, Paulo Sérgio e Carol pelo apoio, disponibilidade e amizade;
À FAPEG, que me concedeu a bolsa de estudo durante a realização deste doutorado.
Eclesiastes – Capítulo 3
1.Tudo tem o seu tempo determinado, e há tempo para todo propósito debaixo do céu: 2. há tempo de nascer e tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar o que se plantou; 3. tempo de matar e tempo de curar; tempo de derribar e tempo de edificar; 4. tempo de chorar e tempo de rir; tempo de prantear e tempo de saltar de alegria; 5. tempo de espalhar pedras e tempo de ajuntar pedras; tempo de abraçar e tempo de afastar-se de abraçar; 6. tempo de buscar e tempo de perder; tempo de guardar e tempo de deitar fora; 7. tempo de rasgar e tempo de coser; tempo de estar calado e tempo de falar; 8. tempo de amar e tempo de aborrecer; tempo de guerra e tempo de paz.
RESUMO
1
Esse trabalho objetivou avaliar o comportamento clínico de restaurações diretas de resina 2
composta (Classe I e II), variando o protocolo de aplicação do adesivo dentário universal, 3
por meio dos critérios de avaliação FDI e USPHS. Trata-se de um ensaio clínico 4
controlado randomizado, duplo-cego, boca-dividida e de amostra por conveniência. Os 5
participantes selecionados deveriam ter necessidade restauradora de Classe I e/ou II no 6
mínimo em três elementos dentários ou múltiplos de três, resultantes da presença de lesões 7
cariosas e/ou restaurações insatisfatórias. Três protocolos de aplicação do adesivo Single 8
Bond Universal (3M ESPE) foram testados (n=150): CAT (controle) = Condicionamento 9
ácido total + adesivo (n=50); CASE = Condicionamento ácido seletivo em esmalte + 10
adesivo (n=50) e Ac = autocondicionante (n=50). Os três grupos foram restaurados de 11
forma similar utilizando resina composta Filtek Z350 XT (3M ESPE) por meio da técnica 12
incremental oblíqua. As avaliações clínicas foram realizadas por dois avaliadores no 13
baseline (T1) e após 15,8 (±2,7 meses) (T2), por meio dos critérios FDI e USPHS. Foram 14
realizados os testes Friedman (entre os grupos nos diferentes tempos), Wilcoxon (entre os 15
tempos para cada grupo) e McNemar (entre os critérios FDI e USPHS), α=0,05. O teste 16
Kappa apresentou excelente concordância interexaminadores (κ>0,80). Para a propriedade 17
“manchamento superficial”, observou-se diferença estatisticamente significante no T2 18
entre os grupos CAT e CASE (p=0,01) com maiores valores para CAT e, quando 19
comparados T1 e T2 para cada grupo, houve diferença no grupo CAT (p=0,001) e no 20
grupo Ac (p=0,007) para T2. Para as demais comparações entre os grupos e tempos não 21
houve diferenças estatisticamente significantes, inclusive quando os critérios FDI e 22
USPHS foram comparados (p≥0,05). Pode-se concluir que os diferentes protocolos de 23
aplicação do adesivo universal (CAT, CASE e Ac) não influenciaram o comportamento 24
clínico das restaurações avaliadas em 15,8 meses de avaliação. Os critérios FDI e USPHS 25
proporcionaram resultados comparáveis entre si. 26
27
Palavras-chave: Materiais dentários. Adesivos. Cura luminosa de adesivos dentários. 28
Camada de esfregaço. Adaptação marginal dentária. 29
ABSTRACT
1
The objective of this study was to evaluate the clinical behavior of direct composite resin
2
restorations (Class I and II), varying the universal dental adhesive application protocol,
3
using the FDI and USPHS evaluation criteria. It was a randomized, double-blind,
mouth-4
divided, and sample-based randomized controlled trial. The selected participants should
5
have a Class I and/or II restorative need for at least three dental elements or multiples of
6
three resulting from the presence of carious lesions and/or unsatisfactory restorations.
7
Three protocols for the application of the Single Bond Universal adhesive (3M ESPE)
8
were tested (n=150): CAT (control) = etch-and-rinse + adhesive (n=50); CASE = selective
9
etching in enamel + adhesive (n=50) and Ac = self-etch (n=50). The three groups were
10
similarly restored using Filtek Z350 XT composite resin (3M ESPE) by means of the
11
oblique incremental technique. Clinical evaluations were performed by two evaluators at
12
the baseline (T1) and after 15.8 (±2.7 months) (T2), using the FDI and USPHS criteria.
13
Friedman (between groups at different times), Wilcoxon (between times for each group)
14
and McNemar (between FDI and USPHS criteria) were performed, α=0.05. The Kappa test
15
showed excellent inter-examiner agreement (κ>0.80). For the "superficial staining"
16
property, a statistically significant difference was observed in T2 between the CAT and
17
CASE groups (p=0.01) with higher values for CAT and, when T1 and T2 were compared
18
for each group, there were differences in the CAT group (p=0.001) and in the Ac group
19
(p=0.007) for T2. For the other comparisons between groups and times there were no
20
statistically significant differences, even when the FDI and USPHS criteria were compared
21
(p≥0.05). It can be concluded that the different protocols of universal adhesive application
22
(CAT, CASE and Ac) did not influence the clinical behavior of the restorations evaluated
23
in 15.8 months of evaluation. The FDI and USPHS criteria provided comparable results.
24 25
Keywords: Dental materials. Light-curing of dental adhesives. Smear layer. Dental 26
marginal adaptation. 27
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Caracterização dos grupos do estudo ... 30
Figura 2. Restauração em resina composta no dente 16 (O) com escore 1 para todas as
propriedades nos critérios FDI e USPHS. (A) T1; (B) T2... 39
Figura 3. Restauração em resina composta no dente 14 (MOD) com escore 1 para todas
as propriedades nos critérios FDI e USPHS. (A) T1; (B) T2... 39
Figura 4. Restauração em resina composta no dente 25 (OD) com escore 1 no T1 para
todas as propriedades nos critérios FDI e USPHS e escore 2 na propriedade de “Estabilidade de cor e translucidez” no T2. (A) T1; (B) T2... 40
Figura 5. Restauração em resina composta nos dentes 35 (OD) e 36 (O). O dente 36
apresentava escurecimento da dentina remanescente no momento da restauração e teve escore 1 no T1 para todas as propriedades nos critérios FDI e USPHS e escore 2 na propriedade de “Manchamento superficial” no T2. O dente 35 apresentou escore 1 para todas as propriedades nos T1 e T2. (A) T1; (B) T2... 40
Figura 6. Restauração em resina composta no dente 15 (MOD) com escore 1 no T1
para todas as propriedades e escore 2 no T2 na propriedade de “Manchamento marginal” para o critério FDI e Bravo para o critério USPHS. (A) T1; (B) T2... 41
Figura 7. Restauração em resina composta nos dentes 36 (OD) e 37 (OM) com escore
1 (A) e restauração no dente 25 (OM) com escore 3 (B) na propriedade “Forma anatômica proximal” em T1... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Composição dos principais materiais utilizados nesse estudo informada pelos
fabricantes... 25
Tabela 2. Lote e prazo de validade de materiais utilizados nesse estudo... 25
Tabela 3. Cálculo amostral para determinar o tamanho da amostra... 26
Tabela 4. Critérios de elegibilidade para seleção da amostra... 27
Tabela 5. Dicotomização dos escores FDI e USPHS para possibilitar comparação... 32
Tabela 6. Critérios comparados entre os critérios FDI e USPHS... 32
Tabela 7. Características dos participantes... 34
Tabela 8. Características dos dentes restaurados... 35
Tabela 9. Número de restaurações avaliadas, para cada grupo experimental, classificadas de acordo com o critério FDI nos tempos T1 e T2... 36
Tabela 10. Número de restaurações avaliadas, para cada grupo experimental, classificadas de acordo com o critério FDI nos tempos T1 e T2 (continuação)... 37
Tabela 11. Número de restaurações avaliadas, para cada grupo experimental, classificadas de acordo com o critério USPHS nos tempos T1 e T2... 38
Tabela 12. Características dos dentes restaurados que apresentaram hipersensibilidade pós-operatória no T1... 38
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
USPHS United States Public Health Service
FDI Fédération Dentaire Internationale/World Dental Federation Bis-GMA bisfenol A glicidilmetacrilato
UDMA uretano dimetacrilato
TEGDMA trietilenoglicol dimetacrilato
4-META 4-metacriloiloxietil trimelitato anidrido 10-MDP 10-metacriloiloxidecil dihidrogênio fosfato MDP-Ca metacriloiloxidecil dihidrogênio fosfato-cálcio LED Light Emitting Diode
CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
FO Faculdade de Odontologia
UFG Universidade Federal de Goiás
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CAT Condicionamento ácido total
CASE Condicionamento ácido seletivo em esmalte
Ac Autocondicionante
P1-P... Número do participante. P1 = Participante 1 e, assim, sucessivamente. S1 Sequência restauradora 1
S2 Sequência restauradora 2 S3 Sequência restauradora 3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO... 14
2.1 EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS... 14
2.1.1 Sistema adesivo convencional... 14
2.1.2 Sistema adesivo autocondicionante... 16
2.1.3 Sistema adesivo universal... 19
3 OBJETIVOS... 23 3.1 OBJETIVO GERAL... 23 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 23 4 MATERIAL E MÉTODOS... 24 4.1 MATERIAL... 4.2 DESENHO DO ESTUDO... 4.3 TAMANHO DA AMOSTRA... 4.4 SELEÇÃO DA AMOSTRA... 4.5 ALEATORIZAÇÃO E CEGAMENTO... 4.6 PROCEDIMENTOS RESTAURADORES... 4.7 DESCARTE DE RESÍDUOS... 4.8 AVALIAÇÃO CLÍNICA... 4.9 TRATAMENTO E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS... 24 25 25 26 27 27 29 30 31 5 RESULTADOS... 33 6 ARTIGO CIENTÍFICO... 41 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 60 APÊNDICES... 66 ANEXOS... 88
1 INTRODUÇÃO
1
A tecnologia adesiva tem se desenvolvido rapidamente desde que Buonocore 2
introduziu a técnica de condicionamento ácido em 1955. (BUONOCORE, 1955) 3
Entretanto, o constante desenvolvimento de sistemas adesivos têm resultado em carência 4
de validação científica clínica desses materiais. (PERDIGÃO et al., 2014) 5
A adesão ao esmalte dentário baseia-se num intertravamento micromecânico, o 6
qual tem mostrado evidências de ser uma técnica confiável, entretanto, a adesão dentinária 7
é muito mais complexa comparativamente ao esmalte. (TAY et al., 1998) Este fato ocorre 8
devido às características inerentes à dentina, tal como a estrutura tubular variável, alto teor 9
de matéria orgânica e de fluxo positivo de fluido na dentina. (PASHLEY; CARVALHO, 10
1997; TAY et al.,1998; SALVIO et al., 2013) 11
De acordo com a forma de descalcificação do substrato dentário e do 12
tratamento dado à smear layer, os sistemas adesivos disponíveis tradicionalmente podem 13
ser divididos em: condicionamento total ou autocondicionantes. (SALVIO et al., 2013; 14
VAN MEERBECK et al., 1998) Os sistemas adesivos de condicionamento total são 15
aqueles que preconizam a remoção da smear layer por meio do condicionamento ácido do 16
substrato dentário em uma etapa separada da aplicação do adesivo. (PASHLEY; 17
CARVALHO, 1997; SALVIO et al., 2013, VAN MEERBECK et al., 1998) Este 18
mecanismo permite a remoção da smear layer, bem como expõe fibrilas de colágeno na 19
dentina e propicia aumento da energia de superfície quando aplicado no esmalte dentário. 20
(MUÑOZ et al., 2013) Já os sistemas adesivos autocondicionantes não requerem a 21
aplicação prévia do ácido antes do adesivo. (PERDIGÃO et al., 2012; TAY; PASHLEY, 22
2001; ZHANG; WANG, 2013) Por este mecanismo de ação, os sistemas adesivos 23
autocondicionantes são capazes de modificar e incorporar a smear layer, simultaneamente 24
à desmineralização da dentina. (PERDIGÃO et al., 2012; TAY; PASHLEY, 2001) 25
Independentemente do número de passos, a principal limitação do sistema 26
adesivo de condicionamento ácido total, em especial o sistema de dois passos, é o risco de 27
colabamento das fibrilas de colágeno durante o processo de secagem da dentina 28
desmineralizada, que leva a uma diminuição da resistência de união. (PASHLEY; 29
CARVALHO, 1997; TAY et al., 1996) O enfraquecimento do colágeno é prevenido 30
mantendo úmida a dentina previamente desmineralizada. (MUÑOZ et al., 2013) Uma outra 31
maneira de se tentar preservar a camada híbrida é a utilização de clorexidina após o 32
condicionamento ácido, uma vez que esta pode prevenir ou minimizar a degradação pelas 1
metaproteinases das matrizes de colágeno que forem infiltradas incompletamente pelo 2
sistema adesivo. (FARHADPOUR et al., 2016) 3
Por outro lado, os sistemas adesivos autocondicionantes surgiram para 4
minimizar o colapso das fibrilas de colágeno e, assim, a degradação, proveniente do meio 5
bucal, relacionada à união do adesivo ao substrato dentário. (MUÑOZ et al., 2013) Porém, 6
uma das desvantagens do protocolo autocondicionante é a redução da efetividade da 7
adesão em esmalte. (PERDIGÃO et al., 2012) O aumento da área superficial de esmalte 8
íntegro obtido com o sistema adesivo autocondicionante é menor do que a obtida com a 9
técnica de condicionamento ácido total. (PASHLEY; TAY, 2001) Desta forma, o 10
condicionamento do esmalte antes do uso de adesivos autocondicionantes tem sido 11
recomendado. (PERDIGÃO et al., 2014) 12
Assim, tanto a sensibilidade da técnica dos adesivos de condicionamento ácido 13
total (SALVIO et al., 2013), bem como a redução da efetividade da adesão no esmalte dos 14
sistemas autocondicionantes, podem interferir na interface de união adesiva das 15
restaurações. (VERMELHO et al., 2016) Neste contexto, foi desenvolvido um adesivo 16
indicado para ser usado em três diferentes protocolos de aplicação: condicionamento ácido 17
total, condicionamento ácido seletivo em esmalte ou autocondicionante. (WAGNER et al., 18
2014) Este tipo de adesivo é denominado “universal” ou “multimodo”, pois pode tanto ser 19
usado após o condicionamento ácido prévio ou sem a necessidade do mesmo, adaptando-se 20
à situação clínica. (MARCHESI et al., 2014, MICHAUD; BROWN, 2017; 21
TAKAMIZAWA et al., 2016; WAGNER et al., 2014) 22
Neste contexto, a avaliação clínica de restaurações envolve a utilização de 23
critérios desenvolvidos para alguns fatores considerados relevantes no desempenho clínico 24
dos materiais restauradores odontológicos. (CVAR; RYGE, 2005) As restaurações podem 25
ser avaliadas sobre diferentes critérios, dentre os quais o United States Public Health 26
Service (USPHS) (CVAR; RYGE, 2005) e o Fédération Dentaire Internationale 27
(FDI)/World Dental Federation, sendo que este último é dividido em parâmetros estético, 28
funcional e biológico das restaurações. (HICKEL et al., 2010) 29
Estudos que compararam o comportamento clínico de diferentes estratégias de 30
adesão utilizando critérios FDI e USPHS modificado, concluíram que o critério da FDI é 31
mais sensíveis que o critério USPHS modificado para pequenas variações nos resultados 32
clínicos de lesões cervicais não cariosas. (LOPES et al., 2016; MENA-SERRANO et al., 33
2013; PERDIGÃO et al., 2014) Contudo, a opção nos trabalhos de manter ambos os 1
critérios tem como intuito permitir a comparação dos resultados com estudos que 2
utilizaram apenas um dos critérios. (LOPES et al., 2016) 3
Embora o desenvolvimento dos sistemas adesivos universais tenha sido uma 4
inovação na odontologia adesiva, são questionáveis se são apropriados para todos os 5
procedimentos adesivos ou não. (JANG et al., 2016) Para avaliar a efetividade do sistema 6
adesivo “universal” em seus diferentes modos de aplicação, estudos clínicos devem ser 7
conduzidos. (PERDIGÃO et al., 2014) Ainda há pouco na literatura em relação a esse 8
materiais, com poucos estudos clínicos avaliando seu desempenho clínico. (LOPES et al., 9
2016) Os trabalhos clínicos de Mena-serrano et al. (2013), Perdigão et al. (2014) e Lawson 10
et al. (2015) foram realizados em restaurações Classe V. Considerando que o parâmetro 11
mais importante para a avaliação do desempenho de um sistema adesivo seja a retenção, os 12
trabalhos justificam a avaliação em lesões cervicais não cariosas. (LOPES et al., 2016) 13
Contudo, a força de ligação dentinária também é variável de acordo com a 14
localização da cavidade no dente, se é cervical ou oclusal, e isto se deve à variabilidade do 15
próprio tecido dentinário. (MASARWA et al., 2016) De acordo com Purk et al. (2007), a 16
resina composta fotopolimerizável pode ligar-se diferentemente à dentina, dependendo da 17
quantidade de paredes da cavidade e poderá haver mais fendas através do adesivo na 18
parede gengival do que na parede axial. Assim, estudos clínicos que sejam realizados em 19
cavidades Classe I e II, em dentes com lesões cariosas ou com falha na restauração 20
preexistente, se fazem necessários. 21
As hipóteses testadas foram de que: 1. O protocolo adesivo testado 22
(condicionamento ácido total, condicionamento ácido seletivo em esmalte ou 23
autocondicionante) não influencia o comportamento clínico das restaurações em resina 24
composta Classe I e II ao longo do tempo; 2. Não há diferença entre os critérios de 25
avaliação do comportamento clínico FDI e USPHS. 26
2 REFERENCIAL TEÓRICO
1
2.1 EVOLUÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS 2
2.1.1 Sistema adesivo convencional 3
Em 1955, Buonocore afirmou que, se um material de preenchimento fosse 4
capaz de formar ligações fortes à estrutura dentária, forneceria várias vantagens aos 5
materiais existentes da época, uma vez que não seria necessário preparo cavitário com 6
forma de resistência e retenção e, seria possível efetivo selamento de fissuras e lesões 7
cariosas na fase inicial. (BUONOCORE, 1955) O compósito restaurador fornece essas 8
vantagens, mas precisa do uso de um sistema adesivo, uma vez que não é capaz de se ligar 9
aos tecidos dentários. (GEERTS et al., 2012) 10
O mecanismo de adesão dos sistemas adesivos basicamente envolve a 11
substituição de minerais removidos do tecido dental mineralizado por monômeros de 12
resina, de tal forma que um polímero torna-se interligado ao substrato dentário. 13
(NAKABAIASHI et al., 1982) Os sistemas convencionais necessitam da desmineralização 14
dos substratos dentais, esmalte e dentina, por meio do condicionamento ácido antes da 15
aplicação do adesivo. (PASHLEY; CARVALHO, 1997) 16
A adesão ao esmalte dentário baseia-se num intertravamento micromecânico, e 17
é conseguida através do condicionamento deste substrato com ácido fosfórico em 18
concentrações que variam entre 30 a 37%, durante um tempo de aplicação de 15 a 30 19
segundos, o que aumenta as porosidades da superfície exposta mediante a 20
desmineralização seletiva dos prismas de esmalte. (GEERTS et al., 2012) 21
Embora a ligação ao esmalte seja bem sucedida, a ligação à dentina permanece 22
incerta. (GEERTS et al., 2012; GRÉGOIRE et al., 2016) A dificuldade da adesão à 23
dentina ocorre devido ao seu maior teor de água, maior concentração de colágeno orgânico 24
e sua variabilidade estrutural. (GEERTS et al., 2012; GRÉGOIRE et al., 2016) O ácido 25
fosfórico (pH cerca de 0,5) dissolve o mineral e, assim, as fibrilas de colágeno são 26
totalmente expostas após o condicionamento ácido. (GEERTS et al., 2012) A ligação 27
micromecânica depende da infiltração do adesivo na dentina, substituindo os cristais 28
dissolvidos de hidroxiapatita e envolvendo o conteúdo da matriz orgânica, que é composta 29
principalmente de fibrilas de colágeno. (NAKABAYASHI et al., 1982) Diante disso, a 30
dentina requer uma técnica úmida de adesão, o que levou ao desenvolvimento de sistemas 31
adesivos com formulações cada vez mais hidrofílicas. (GRÉGOIRE et al., 2016) 32
Há uma subclassificação dos sistemas adesivos convencionais de acordo com o 1
número de etapas em cada procedimento, dependendo se as soluções primer e adesivo são 2
usadas em um passo com frasco único ou em duas etapas separadas em frascos diferentes. 3
Assim, para os adesivos convencionais, há os de dois passos e três passos. (JANG et al., 4
2016; MOSZNER et al., 2005) 5
Em relação à composição dos sistemas adesivos, estes são a combinação de 6
monômeros resinosos de diferentes pesos moleculares e viscosidades, diluentes resinosos e 7
solventes orgânicos (acetona, etanol ou água). (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) 8
Os monômeros resinosos podem ser hidrofílicos, os quais permitem que o adesivo seja 9
compatível com a umidade natural do substrato dentinário, ou hidrofóbicos, que 10
apresentam maior peso molecular, são mais viscosos e conferem maior resistência 11
mecânica e estabilidade ao material. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) Nos 12
sistemas de dois passos, os monômeros hidrofílicos e hidrofóbicos são combinados com 13
solvente (s) no mesmo frasco, sendo que estas associações podem causar algum distúrbio 14
químico durante a aplicação clínica. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) 15
O 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) é um monômero bastante utilizado na 16
composição dos sistemas adesivos. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) Uma razão 17
para esta preferência está relacionada com a sua hidrofilicidade, que o torna um promotor 18
de adesão, aumentando a resistência adesiva. (PASHLEY; CARVALHO, 1997; SILVA E 19
SOUZA JUNIOR et al., 2010) Por outro lado, após a polimerização, esse monômero 20
continua ter características hidrofílicas, causando hidrólise à camada híbrida, o que tem 21
influenciado a tendência em diminuir a quantidade de monômeros hidrofílicos, tais como 22
HEMA, e substituição por monômeros mais hidrofóbicos. (SILVA E SOUZA JUNIOR et 23
al., 2010) 24
O bisfenol A glicidilmetactrilato (Bis-GMA), uretano dimetacrilato (UDMA) e 25
trietilenoglicol dimetacrilato (TEGDMA) são, atualmente, os monômeros mais utilizados 26
em sistemas adesivos. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010; VAN LANDUYT et al., 27
2007) São caracterizados por comportamento hidrofóbico e, esta característica, impede 28
também a absorção de água substancial após a polimerização. (VAN LANDUYT et al., 29
2007) 30
Um componente importante dos sistemas adesivos é o solvente, uma vez que a 31
baixa viscosidade dos iniciadores e das resinas adesivas é parcialmente devida à dissolução 32
dos monômeros num solvente. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) Esta associação 33
melhora a capacidade de difusão no substrato poroso, sobretudo na dentina devido à sua 1
natureza hidrofílica, sendo que, em adesivos, água, etanol e acetona são os solventes mais 2
comumente usados. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) 3
Os adesivos à base de água levam mais tempo para evaporar, portanto, 4
necessitam de mais tempo clínico para ajudar na difusão do monômero. (SILVA E SOUZA 5
JUNIOR et al., 2010) Como este tipo de adesivo já contém água, a quantidade de água no 6
substrato não deve ser excessiva. Por outro lado, com adesivos à base de acetona (sem 7
água), uma vez que as pressões de vapor destes solventes são muito mais elevadas, o 8
primer ou o primer e adesivo devem ser deixados na superfície e o substrato deve estar 9
úmido com um aspecto brilhante. (SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) Estes sistemas 10
não são capazes de expandir o colágeno colapsado, numa superfície de dentina seca. 11
(SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) 12
Idealmente, o adesivo deveria penetrar em toda a extensão da dentina 13
desmineralizada pelo condicionamento ácido, formando a camada híbrida, uma vez que as 14
fibrilas de colágeno desmineralizadas e não envoltas por monômeros resinosos tenderão a 15
sofrer uma lenta hidrólise pela penetração de fluidos externos ou dentinários. (PASHLEY; 16
CARVALHO, 1997; SILVA E SOUZA JUNIOR et al., 2010) A resistência de ligação dos 17
compósitos depende de vários fatores, mas depende principalmente do modo de ligação do 18
sistema adesivo. (MASARWA et al., 2016) Tanto os pesquisadores quanto os fabricantes 19
têm tentado, persistentemente, ao longo dos anos, melhorar os sistemas de adesão 20
micromecânicos, aprimorando os sistemas adesivos. (MASARWA et al., 2016) 21
2.1.2 Sistema adesivo autocondicionante 22
Os sistemas adesivos dentários atuais procuram buscar uma adesão duradoura, 23
assegurando ao mesmo tempo a simplificação da técnica. (WAGNER et al., 2014) O 24
conceito de abordagem autocondicionante foi criado a cerca de 20 anos atrás, no entanto, a 25
primeira e segunda gerações de agentes de união podem ser consideradas materiais 26
autocondicionantes, porque nenhuma etapa de condicionamento ácido era usada. 27
(GIANNINI et al., 2015) A retirada do passo de condicionamento não apenas minimizou o 28
tempo, mas também impediu a recontaminação da cavidade por sangue e saliva durante a 29
lavagem e secagem, tornando o autocondicionante, um procedimento menos sensível à 30
técnica. (MOSZNER et al., 2005) 31
Considerando se as soluções primer e adesivo são usadas em um único frasco ou 1
em dois frascos misturáveis, os adesivos autocondicionantes podem ser de um passo e dois 2
passos (JANG et al., 2016) e apresentam em sua composição, monômeros ácidos que 3
simultaneamente condicionam e penetram à dentina e esmalte. (GIANNINI et al., 2015) 4
A composição básica dos primers e sistemas adesivos autocondicionantes é uma 5
solução aquosa de monômeros ácidos funcionais, com um pH relativamente mais elevado 6
do que o ácido fosfórico. (GIANNINI et al., 2015; MOSZNER et al., 2005) Existem 7
atualmente quatro tipos diferentes de adesivos autocondicionantes, que são indexados de 8
acordo com o seu valor de pH: o ultra suave (pH cerca de 2,5), o suave (pH cerca de 2), o 9
intermediário forte (pH cerca de 1,5) e o forte (pH<1). (TAY; PASHLEY, 2001; VAN 10
MEERBEEK et al., 2010) 11
Um dos primeiros monômeros ácidos desenvolvido foi 4-metacriloiloxietil 12
trimelitato anidrido (4-META). (MOSZNER et al., 2005) Clinicamente, esse monômero 13
demonstrou uma baixa sensibilidade técnica no que diz respeito às condições da superfície 14
da dentina (seco, molhado, úmido), resultando em um nível muito baixo de sensibilidade 15
pós-operatória. (MOSZNER et al., 2005) Esse baixo risco de sensibilidade pós-operatória 16
tem a ver com o fato de que a descalcificação da dentina e a penetração da dentina por 17
ácidos e os monômeros ocorrerem até a mesma profundidade. (MOSZNER et al., 2005) 18
Os monômeros autocondicionantes são frequentemente menos ácidos do que o 19
ácido fosfórico, de modo que alguns minerais permanecem ligados às fibrilas de colágeno, 20
permitindo ligações químicas entre o substrato dental e grupos funcionais dos monômeros 21
adesivos. (GEERTS et al., 2012) A ligação química ocorre com a interação de monômeros 22
ácidos funcionais (grupos carboxílico, fosfônico ou fosfato) com cristais de hidroxiapatita 23
em dentina. (GIANNINI et al., 2015) O 10-metacriloiloxidecil dihidrogênio fosfato (10-24
MDP) é um exemplo de monômero funcional que pode interagir com íons cálcio em 25
cristais de hidroxiapatita. (GIANNINI et al., 2015) 26
O 10-MDP é um monômero usado principalmente como um monômero 27
condicionante e foi desenvolvido pela Kuraray com foco na tecnologia de adesão dentária 28
em 1981. (KURARAY Medical Inc., Kurashiki, Japão) Estruturalmente, a longa cadeia de 29
carbonilo torna este monômero bastante hidrofóbico, o que faz com que o etanol e a 30
acetona sejam os solventes mais adequados. (GIANNINI et al., 2015; VAN LANDUYT et 31
al., 2007) Além disso, é claro que o 10-MDP será relativamente estável à hidrólise, uma 32
vez que a água será mantida à distância. (VAN LANDUYT et al., 2007) A quantidade de 33
sal formada entre o monômero MDP e o cálcio da hidroxiapatita (MDP-Ca) é um indicador 1
muito útil para a durabilidade da ligação dentinária de adesivos autocondicionantes 2
baseados nesse monômero. (TAKAHASHI, 2014) 3
Para simplificar o procedimento adesivo em um passo, a solução adesiva se tornou 4
mais hidrolítica devido ao aumento da concentração do monômero ácido. (GIANNINI et 5
al., 2015) O papel da água é proporcionar a ionização e a ação desses monômeros 6
resinosos ácidos. Entretanto, esse aumento comprometeu a adesão resina-dentina devido à 7
formação da hibridização semipermeável. (GIANNINI et al., 2015) Os problemas do 8
adesivo autocondicionante à base de água derivam tanto da instabilidade hidrolítica dos 9
monômeros de metacrilato utilizados, quanto da reação dos componentes iniciadores 10
aplicados. (JANG et al., 2016; MALACARNE-ZANON et al., 2010) 11
Alta difusão de fluidos pode estar relacionada a adesivos simplificados com maior 12
teor de solvente e de monômero hidrofílico e à elevada acidez de adesivos 13
autocondicionantes de um passo. (MALACARNE-ZANON et al., 2010) Mesmo em 14
adesivos multipassos, a difusão de fluidos pode ser relevante, devido à grande 15
permeabilidade observada através do componente primário muito hidrofílico. 16
(MALACARNE-ZANON et al., 2010) Assim, a atual formulação dos sistemas adesivos 17
autocondicionantes, especificamente, os monômeros funcionais, certamente tem uma 18
importante função no desempenho adesivo à longo prazo. (GIANNINI et al., 2015) 19
Em trabalho realizado por Grégoire e Ahmed (2007) concluiu-se que o 20
potencial de condicionamento dos adesivos autocondicionantes foi menor do que o 21
condicionamento com ácido fosfórico, mas que, alguns sistemas autocondicionantes, 22
particularmente, aqueles com monômeros contendo derivados de fosfato, tiveram 23
resultados próximos aos obtidos com ácido fosfórico. Para a melhora da adesão dos 24
sistemas autocondicionantes em esmalte, o condicionamento do esmalte antes do uso de 25
desses adesivos tem sido recomendado. (GEERTS et al., 2012; PASHLEY; TAY, 2001; 26
ZHANG et al., 2013) O condicionamento ácido pode criar uma superfície mais reativa 27
para ligação química entre monômeros funcionais ácidos e a hidroxiapatita do esmalte 28
como resultado de alterações da característica estrutural. (TSUJIMOTO et al., 2016) De 29
acordo com trabalho de Geerts et al. (2012), pôde-se concluir que os adesivos 30
autocondicionantes suaves podem ser utilizados quando as margens da cavidade estão 31
localizadas na dentina e/ou usando ácido fosfórico somente na margem do esmalte para 32
otimizar a integridade da margem. 33
Sistemas adesivos autocondicionantes são materiais promissores porque são 1
fáceis de usar, unem-se quimicamente à estrutura do dente e preservam a hidroxiapatita 2
dentinária, o que é importante para a durabilidade da ligação. (GIANNINI et al., 2015) Em 3
revisão sistemática sobre adesivos autocondicionantes, pode-se concluir que a evidência 4
disponível é quantitativa e qualitativamente insuficiente para novas recomendações, 5
especialmente no que diz respeito às estratégias adesivas em situações de resistência em 6
dente posterior. (SCHWENDICKE et al., 2016) 7
2.1.3 Sistema adesivo universal 8
Cada sistema de adesão é caracterizado por uma série de vantagens e 9
desvantagens que têm implicações clínicas diretas. (MASARWA et al., 2016) Na prática 10
clínica, pode-se escolher entre diferentes tipos de produtos e procedimentos: os adesivos 11
tradicionais aplicados após condicionamento ácido total, os mais contemporâneos produtos 12
autocondicionantes que evitam o condicionamento com ácido fosfórico e, uma nova classe 13
de adesivos que permite uso tanto como autocondicionante ou após o condicionamento 14
ácido e, desta maneira, são chamados “universais” ou “multimodo”. (GRÉGOIRE et al., 15
2016) Os adesivos multimodo representam a última geração de adesivos no mercado, 16
projetados sob o conceito ''all-in-one'' de adesivos autocondicionantes já existentes de um 17
passo, mas incorporando a versatilidade de se adaptar às diferentes situações clínicas por 18
utilização em diferentes protocolos. (JANG et al., 2016; GIANNINI et al., 2015; 19
WAGNER et al., 2014) 20
Existe uma vantagem em ter um adesivo que pode funcionar dessas duas 21
formas, uma vez que permite ao cirurgião-dentista escolher o tipo de procedimento de 22
acordo com o caso clínico. (GRÉGOIRE et al., 2016) Por exemplo, quando a restauração 23
requer forte ligação ao esmalte ou no caso de dentina esclerótica, pode ser aconselhável 24
aplicar o condicionamento ácido prévio. (GRÉGOIRE et al., 2016) Por outro lado, pode 25
ser preferencialmente benéfico o modo autocondicionante quando se está lidando com 26
casos de difícil acesso, tempo limitado ou em pacientes muito jovens. (GRÉGOIRE et al., 27
2016) Isso permitiria aos clínicos se adaptarem adequadamente a substratos heterogêneos, 28
o que melhoraria a durabilidade das uniões e reduziria a sensibilidade pós-operatória. 29
(SUZUKI et al., 2016) 30
Os adesivos universais contêm monômeros ácidos que atuam como agentes de 1
condicionamento químico adicionais, condicionando o esmalte até à sua neutralização. 2
(VERMELHO et al., 2016) O valor do pH de primers/adesivos pode ter um importante
3
efeito na capacidade de dissolver a smear layer e condicionar o substrato.
4
(TAKAMIZAWA et al., 2018) Além dos monômeros ácidos, alguns adesivos universais 5
contêm o Bis-GMA, que é um dos monômeros de dimetacrilato mais frequentemente 6
utilizados em sistemas adesivos e que proporciona características favoráveis formando um 7
polímero densamente reticulado. (BAHROLOLUMI et al., 2017) Este monômero tem 8
componentes hidrófilos e hidrofóbicos. De acordo com as informações do fabricante do 9
Single Bond Universal (3M ESPE), conhecido como Scotchbond Bond Universal nas 10
publicações internacionais, há uma concentração aumentada de Bis-GMA nesse adesivo 11
em comparação com Single Bond 2, o que explica menor sorção de água do adesivo 12
universal. (BAHROLOLUMI et al., 2017) 13
Após o prévio condicionamento (adesivos convencionais) ou 14
autocondicionamento, os íons cálcio que permanecem logo abaixo da malha de colágeno 15
desmineralizada ou que se difundem para dentro da camada híbrida (autocondicionantes), 16
quando em contato com o 10-MDP, iniciam uma interação química na forma de nano-17
camadas, em um processo que é conduzido até a formação de um sal de MDP-Ca. 18
(GIANNINI et al., 2015) 19
Este monômero funcional é responsável pela formação de uma estável camada 20
com o cálcio da hidroxiapatita, o que reforça que o MDP tem uma importante função no 21
desempenho dos adesivos universais quando utilizados no modo autocondicionante. 22
(LOPES et al., 2016) Embora o mecanismo de formação continue incerto, acredita-se que a 23
penetração dos monômeros para o tecido dentário além da camada híbrida e, a interação 24
química entre o monômero funcional e a hidroxiapatita pode contribuir para a zona ácido-25
base resistente nas interfaces esmalte/dentina-adesivo. (GIANNINI et al., 2015) 26
Mesmo que os componentes de diferentes sistemas adesivos universais sejam
27
similares, há diferenças entre eles na quantidade e proporção de água, solvente, MDP e
28
dimetacrilatos, o que pode influenciar na viscosidade e molhamento de cada material.
29
(TAKAMIZAWA et al., 2016) Segundo o fabricante do Single Bond Universal, a grande 30
inovação da 3M ESPE está no desenvolvimento da exclusiva tecnologia de adesão que 31
consiste na união de três importantes componentes químicos. 32
O primeiro é o VitrebondTM Copolímero, que é um ácido polialquenóico, e 1
permite a reidratação das fibras colágenas e a formação de uma camada híbrida mesmo 2
com a dentina ressecada; o segundo é o MDP que permite maior adesão ao esmalte, pode 3
ser utilizado como primer metálico, aumenta a adesão na técnica autocondicionante e, 4
confere maior longevidade ao adesivo. (informação do fabricante) Por último, apresenta o 5
silano para a adesão às cerâmicas vítreas e infiltradas por vidro, (informação do fabricante; 6
CHEN et al., 2015; VOGL et al., 2016), proporcionando a ligação química direta de 7
adesivo a cerâmicas ricas em vidro sem a necessidade de um primer de cerâmica separado. 8
(YOSHIHARA et al., 2016) Entretanto, em trabalho de Yoshihara et al. (2016) foi 9
observado que, clinicamente, continua sendo recomendado o uso de um silano separado 10
(ou silano recém-misturado com o adesivo) para conseguir um efeito de união suficiente 11
em cerâmicas vítreas. 12
As condições da smear layer de esmalte e dentina influenciam a durabilidade
13
adesiva dos sistemas adesivos universais. (TAKAMIZAWA et al., 2018) Segundo Suzuki 14
et al. (2016), os adesivos universais devem ser usados com condicionamento ácido de 15
esmalte, da mesma forma como na geração anterior de adesivos autocondicionantes de um 16
passo. De acordo com Tsujimoto et al. (2016), o condicionamento ácido em esmalte pode 17
contribuir para uma melhor resistência a estresses térmicos a longo prazo em comparação 18
com o esmalte não condicionado quando se utilizam adesivos universais. Relataram ainda 19
que a durabilidade da ligação do adesivo universal não apresentou melhorias adicionais 20
quando o tempo de condicionamento ácido aumentou de 3 para 15s. (TSUJIMOTO et al., 21
2016) 22
Este resultado tem impacto sobre os clínicos que usam adesivos universais no 23
modo de condicionamento seletivo em esmalte porque existe a possibilidade de encurtar o 24
tempo de condicionamento para menos que 15s em adesão em esmalte. (TSUJIMOTO et 25
al., 2016) Recomenda-se a aplicação do adesivo universal com movimento de fricção para 26
que possa haver penetração suficiente do adesivo, além da camada de esfregaço para o 27
esmalte subjacente. (LOGUERCIO et al., 2015; SUZUKI et al., 2016; TSUJIMOTO et al., 28
2016) Ainda em relação ao uso do condicionamento ácido, os resultados de trabalhos 29
anteriores sugerem que o condicionamento ácido é a técnica indicada para a adesão de 30
adesivos universal ao esmalte, (ROSA et al., 2015; SUZUKI et al., 2016; VERMELHO et 31
al., 2016) sendo também sugerido o modo de condicionamento para a dentina. (SUZUKI et 32
al., 2016) Por conseguinte, os monômeros funcionais ácidos do adesivo universal podem 33
ser capazes de se ligar quimicamente ao esmalte pré-condicionado de forma tão eficaz 1
como à dentina. (TSUJIMOTO et al., 2016) 2
Em trabalho in vitro, Takamizawa et al. (2016) avaliaram três adesivos 3
universais em molares extraídos no protocolo autocondicionante e condicionamento ácido 4
total em dentina. Concluíram que o Scotchbond Universal não apresentou diferença na 5
resistência adesiva e à fadiga quando comparado o protocolo de condicionamento ácido 6
total ao autocondicionante e, que o uso dos adesivos universais na técnica de
7
condicionamento ácido total não teve um impacto negativo na qualidade adesiva
8
dentinária, dessa forma, podem ser utilizados em dentina tanto com o condicionamento
9
ácido total ou como autocondicionantes em situações clínicas. (TAKAMIZAWA et al., 10
2016). 11
Mine et al. (2014), ao avaliarem o potencial adesivo de um adesivo 12
autocondicionate suave (Clearfil SE Bond, Kuraray), observaram que a hidroxiapatita 13
estava abundantemente presente dentro do complexo smear-resina, sendo que a espessura e 14
uniformidade diferiram dependendo do método de preparação da superfície. Para os 15
sistemas autocondicionantes, seguindo o conceito de "adesão-descalcificação", a formação 16
do sal de MDP-Ca hidrofóbico por interação química entre os monômeros funcionais e a 17
hidroxiapatita depende da reatividade química com tecido mineralizado. (FUJIWARA et 18
al., 2018) 19
Para Chen et al. (2015), é pertinente notar que o aumento na versatilidade 20
nestes produtos comercializados não é acompanhado por avanços tecnológicos para 21
superar os desafios associados com gerações anteriores de sistemas adesivos, tais como 22
eliminar água livre da interface resina-dentina, inibir a degradação do colágeno e inibir a 23
ligação de biofilme de placa bacteriana que são responsáveis pelo início de cáries 24
secundárias. 25
Outro fato que poderia interferir na qualidade adesiva seria a limpeza da 26
cavidade após finalização do preparo cavitário com clorexidina 2%. Esta pode ser 27
utilizada, após o condicionamento ácido, para minimizar a degradação pelas 28
metaloproteinases das matrizes de colágeno que forem infiltradas incompletamente pelo 29
sistema adesivo. (FARHADPOUR et al., 2016) Contudo, para a limpeza cavitária antes do 30
condicionamento ácido, a clorexidina não apresentou alteração significativa na resistência 31
adesiva à microtração, mesmo quando o sistema adesivo autocondicionante foi utilizado 32
(FLURY et al., 2017; MOKHTARI et al., 2017). 33
3 OBJETIVOS
1
3.1 OBJETIVO GERAL 2
Avaliar o comportamento clínico de restaurações Classe I e II de resina composta 3
associadas ao uso de três protocolos de aplicação de um sistema adesivo universal. 4
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
Avaliar o comportamento clínico de restaurações Classe I e II de resina composta 6
quando utilizado o sistema adesivo universal aplicado em diferentes protocolos, 7
em um tempo inicial e após 12 meses por meio do uso dos critérios FDI e USPHS; 8
Comparar os critérios de avaliação clínica FDI e USPHS. 9
4 MATERIAL E MÉTODOS
1
4.1 MATERIAL 2
As tabelas 1 e 2 apresentam a descrição dos materiais utilizados nesse estudo 3
como a composição, lotes e prazos de validade. Para a fotoativação dos materiais foi 4
selecionado o aparelho de LED (Ultraled; Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil) com 5
potência de 500±50 mW/cm2, e comprimento de onda na faixa entre 450 e 480 nm 6
(informação do fabricante). A densidade de potência do aparelho foi previamente 7
verificada em um radiômetro (Demetron Research Corporation, Orange, CA, EUA). 8
Tabela 1. Composição dos principais materiais utilizados nesse estudo informada pelos 9
fabricantes.
10
Material Marca Composição
Single Bond
Universal 3M ESPE
HEMA, MDP (10-ácido fosfórico metacriloiloxidecametileno), monômero fosfatado, dimetacrilato, hidroxietil metacrilato, copolímero do ácido polialquenóico metacrilato, etanol, água, iniciadores, silano
FiltekTM Z350 XT 3M ESPE
Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, Bis-EMA, sílica não-aglomeradas, zircônia não-aglomeradas e aglomerados, partículas agregadas de zircônica/sílica
Condac 37 FGM Ácido fosfórico 37%, espessantes
Hydro C Dentsply
Base: Ester Glicol Salicilato, Fosfato de Cálcio, Tungstato de Cálcio,
Óxido de Zinco e Corantes Minerais.
Catalisador: Etiltolueno Sulfonamida, Hidróxido de Cálcio, Óxido
de Zinco, Dióxido
de Titânio, Estearato de Zinco e Corantes Minerais.
Ionoseal Voco Cimento compósito de ionômero de vidro fotopolimerizável. Clorexidina 2% Reymer Digluconato de clorexidina 2%
Tabela 2. Lote e prazo de validade de materiais utilizados nesse estudo. 11
Material Marca Lote Prazo de validade
Single Bond Universal 3M ESPE 565520 setembro/2016
FiltekTM Z350 XT Cor B2E 3M ESPE N595157 maio/2017 FiltekTM Z350 XT Cor B2B 3M ESPE 176149 agosto/2017
Condac 37 FGM 090715 julho/2017
Hydro C Dentsply 044977G maio/2017
Ionoseal Voco 1524089 junho/2017
4.2 DESENHO DO ESTUDO 1
Tratou-se de um estudo intervencional, duplo-cego e splitmouth (“boca-2
dividida”), cujo desenho experimental do estudo seguiu o protocolo Consolidated 3
Standards of Reporting Trials (CONSORT) (MARTINS et al., 2009; MOHER et al., 2010) 4
e foi cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (número de Registro: 5
RBR-9p3hdp) (Anexo 1). Os procedimentos clínicos foram realizados na Clínica de Pós-6
graduação da Faculdade de Odontologia (FO) da Universidade Federal de Goiás (UFG). 7
O projeto de pesquisa foi iniciado após sua aprovação pelo Comitê de Ética em 8
Pesquisa da UFG (CAAE: 36829814.0.0000.5083) (Anexo 2). Inicialmente, os 9
participantes foram devidamente esclarecidos sobre a metodologia da pesquisa, riscos e 10
benefícios, assim como seu direito de deixarem de fazer parte da pesquisa a qualquer 11
momento. Após decidirem por livre e espontânea vontade em participar do estudo, 12
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). 13
4.3 TAMANHO DA AMOSTRA 14
O tamanho da amostra foi baseado nas taxas de retenção, sensibilidade pós-15
operatória, adaptação e coloração marginal do adesivo Scotchbond Universal (3M ESPE), 16
para restaurações Classe V após 18 meses. (PERDIGÃO et al., 2014) Usando de 0,05 e 17
um poder de 80%, o tamanho mínimo da amostra está descrito na tabela 3. Assim, foi 18
determinando o número de 50 restaurações por grupo para detecção de uma diferença de 19
20% nos grupos testados. 20
Tabela 3. Cálculo amostral para determinar o tamanho da amostra. 21
Critérios clínicos Índice de sucesso FDI/USPHS Número de restaurações necessárias
Retenção 96% 46
Sensibilidade pós-operatória 96% 46
Adaptação marginal 96% 46
Coloração marginal 94% 51
4.4 SELEÇÃO DA AMOSTRA 1
A amostra foi por conveniência até completar o número de participantes do 2
cálculo amostral. Foi composta por servidores técnicos-administrativos e acadêmicos da 3
UFG. Os participantes foram avaliados inicialmente por dois operadores treinados e 4
capacitados, previamente, segundo os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa (Tabela 5
4). Os exames clínicos foram realizados inicialmente por meio do uso de espelho bucal, 6
sonda exploradora e sonda periodontal (Golgran, São Caetano do Sul, SP, Brasil). Os 7
dados foram anotados em fichas clínicas para triagem (Apêndice B). 8
Tabela 4. Critérios de elegibilidade para seleção da amostra. 9
Critérios de exclusão
o Presença de periodontite;
o portadores de aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis; o portadores de prótese removível;
o sinais de hábitos parafuncionais;
o gestantes ou lactantes.
Critérios de inclusão
o Maiores de 18 anos; o ambos os sexos;
o necessidade de restaurações Classe I e II em pré-molares e/ou molares, devido à presença de lesões cariosas e/ou devido à restauração preexistente com cárie dentária recidiva, perda ou fratura;
o presença de no mínimo três elementos dentários a serem restaurados por sujeito de pesquisa, cujos dentes antagonistas estivessem presentes;
o mínimo de 20 dentes em oclusão funcional. 10
O exame radiográfico incluiu a realização de radiografias digitais 11
interproximais e periapicais como meios auxiliares de diagnóstico para os participantes que 12
apresentaram os critérios de inclusão durante o exame clínico. As radiografias periapicais 13
foram realizadas de alguns dentes selecionados com o objetivo de avaliar a região 14
periapical dos mesmos. Foram dadas orientações de higiene bucal para todos os 15
participantes da pesquisa antes dos procedimentos restauradores. Para início do 1
atendimento, uma ficha de anamnese e condições bucais foi preenchida (Apêndice C). 2
4.5 ALEATORIZAÇÃO E CEGAMENTO 3
O processo de randomização do estudo adotou o modelo de tabelas 4
manipuladas por um integrante do grupo da pesquisa não envolvido na realização dos 5
procedimentos clínicos. Nas tabelas de randomização foram inclusas a sequência dos 6
sujeitos da pesquisa à medida que foram examinados (P1, P2, P3, ... ), os dentes a serem 7
restaurados (14 ao 17, 24 ao 27, 34 ao 37, 44 ao 47), independente se a restauração era 8
Classe I ou II. Em seguida, foi designada a sequência dos três tipos de protocolos adesivos 9
a serem testados (CAT- Condicionamento ácido total; CASE- Condicionamento ácido 10
seletivo em esmalte; Ac- Autocondicionante) e a sequência dos dentes a serem restaurados, 11
variando a sequência de 1 a 3 (S1, S2, S3) por meio de sorteio. 12
Detalhes do grupo alocado, bem como a sequência a ser restaurada, foram 13
anotados em fichas para essa finalidade (Apêndice D) e colocadas em envelopes, que 14
foram abertos no momento do procedimento restaurador. O operador sabia qual tipo de 15
intervenção realizaria, entretanto, os participantes não souberam qual tratamento 16
receberam para determinado dente e os avaliadores também não souberam os protocolos de 17
sistema adesivo realizados (estudo duplo-cego). 18
19
4.6 PROCEDIMENTOS RESTAURADORES 20
Os procedimentos clínicos foram realizados por um único operador para a 21
etapa operatória e outro único operador para a etapa restauradora. O primeiro realizou os 22
procedimentos de anestesia, isolamento do campo operatório e preparo cavitário. O 23
segundo operador realizou as etapas de proteção do complexo dentinopulpar, restauração 24
da cavidade, ajuste oclusal, acabamento e polimento. 25
A profilaxia foi realizada com pedra-pomes (Quimidrol, Joinvile, SC, Brasil) e 26
água a fim de remover resíduos e/ou biofilme dentário. Na sequência foi realizada a etapa 27
de anestesia tópica (Benzotop 200mg, DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), seguida da 28
anestesia local (Lidostesim 3%, Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil) e isolamento absoluto do 29
campo operatório. 30
O procedimento operatório foi realizado inicialmente com pontas diamantadas 1
esféricas (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) de numeração compatível (1011, 1012, 1013, 2
1014, 1016) à lesão cariosa ou substituição da restauração insatisfatória em alta 3
velocidade (Alta rotação, Kavo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) com cuidado para não remover 4
estrutura dentária sadia. Depois, brocas esféricas de aço carbide n. 2, 4 ou 6 (KG Sorensen, 5
Cotia) foram utilizadas em baixa velocidade (Contra-ângulo, Kavo) para remoção do 6
tecido cariado. Cada ponta diamantada e broca carbide foi utilizada por no máximo cinco 7
vezes, sendo depois descartada. Terminado o preparo cavitário, foi feita limpeza cavitária 8
com solução de clorexidina a 2% (Reymer do Brasil, Aparecida de Goiânia, GO, Brasil) 9
com bolinha de algodão esterilizadas durante 1 minuto e, em seguida, executou-se a 10
proteção do complexo dentinopulpar. 11
Nas cavidades consideradas muito profundas foi empregado o cimento de 12
hidróxido de cálcio (Hydro C, Dentsply, Rio de Janeiro RJ, Brasil) associado ao cimento 13
de ionômero de vidro fotopolimerizável (Ionoseal, Voco, Cuxhaven, Alemanha), forrando 14
apenas a parede de fundo, além do sistema adesivo. Nas cavidades profundas, foi utilizado 15
o cimento de ionômero de vidro associado ao sistema adesivo. 16
O sistema adesivo Single Bond Universal (3M ESPE) foi aplicado à superfície 17
dentária, após o preparo da superfície conforme cada grupo (Figura 1): 18
CAT (Condicionamento Ácido Total): grupo controle - realizado de acordo com o 19
fabricante utilizando ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM, Joinville, SC, Brasil) por 20
30s em esmalte e, 15s em dentina, seguido de lavagem abundante por 10s com jato de 21
água. A remoção do excesso de umidade foi feita com papel absorvente. O adesivo foi, 22
então, aplicado no dente com ponta aplicadora de forma ativa por 20s, finalizando com jato 23
de ar por 5s, segundo as instruções do fabricante e, finalmente, polimerizado por 20s com 24
LED (Ultraled; Dabi Atlante), com potência de 500±50 mW/cm². 25
CASE (Condicionamento ácido seletivo em esmalte) - realizado com o ácido fosfórico a 26
37% apenas em esmalte por 30s, lavado em abundância por 10s. A remoção do excesso de 27
umidade foi feita com papel absorvente. O adesivo foi, então, aplicado conforme o grupo 28
anterior. 29
Ac (Autocondicionante) - a secagem da cavidade foi feita com papel absorvente. O 30
adesivo foi aplicado como nos grupos anteriores, sem nenhum preparo prévio da superfície 31
dentinária. 32
Independentemente do grupo, todas as restaurações foram realizadas utilizando 1
a resina composta Filtek Z350 XT (3M ESPE) por meio da técnica incremental oblíqua, 2
com fotopolimerização de cada incremento por 20s e, polimerização final por 40s. Em 3
seguida, procedeu-se a remoção do isolamento absoluto, análise oclusal e acabamento 4
imediato com pontas diamantadas finas número 1190F, 2135F, 3118F e 3195F, 5
dependendo da região anatômica restaurada (KG Sorensen) e/ou lâminas de bisturi número 6
12 (Lamedid Comercial e Serviços Ltda, Barueri, SP, Brasil). Os participantes receberam 7
orientação pós-operatória. O acabamento mediato e polimento foram realizados com 8
pontas de borracha siliconizada (FlexiCups & FlexiPoints, Cosmedent, Chicago, IL, EUA) 9
nas granulações média (azul) e superfina (rosa) e disco de feltro (Diamond, FGM) com 10
pasta diamantada (Diamond Excel, FGM) uma semana após a realização das restaurações. 11
12
4.7 DESCARTE DE RESÍDUOS 13
Os resíduos produzidos foram classificados e, então, descartados conforme o Plano 14
de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS-2007) da FO/UFG (PAIVA; 15
TIPPLE; SASAMOTO, 2007), seguindo a Resolução RDC n. 306/2004 do Ministério da 16
Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2004). 17
Neste estudo foram gerados os seguintes resíduos do: 18
Grupo A, resíduos potencialmente infectantes. Estes foram descartados no lixo 19
contaminado em sacos brancos leitosos, devidamente sinalizados como lixo 20
Figura 1. Caracterização dos grupos do estudo. nR= 150
(restaurações)
Condicionamento ácido total (CAT) (controle)
(n=50) Condicionamento seletivo em esmalte (CASE) (n=50) Autocondicionante (Ac) (n=50) Aplicação do adesivo Single Bond Universal CAT CASE Ac
contaminante, tais como: luvas de procedimentos clínicos, máscaras, gorros, gazes, 1
lençol de borracha. 2
Grupo D, resíduos comuns, a serem descartados no lixo comum, tais como: papéis, grau 3
cirúrgico e materiais passíveis de reciclagem. 4
Grupo E, resíduos perfurocortantes, a serem descartados em recipientes especiais de 5
descarte de material perfurocortante: pontas diamantadas, brocas, agulhas anestésicas, 6
lâminas de bisturi, frascos de vidro de anestésico. 7
4.8 AVALIAÇÃO CLÍNICA 8
Os participantes da pesquisa tiveram os registros pessoais, anamnese, 9
localização das restaurações, material de proteção do complexo dentinopulpar, técnica de 10
aplicação do adesivo e tipo de cavidade, anotados em fichas próprias (Apêndices C e D). 11
Entretanto, somente os operadores que executaram os procedimentos restauradores tiveram 12
acesso às mesmas. Em outra ficha foi anotada a avaliação clínica em dois momentos 13
determinados: T1 e T2 (Apêndice E). 14
A primeira avaliação (T1) foi realizada de 7 a 30 dias após a realização da 15
restauração e, a segunda avaliação (T2) ocorreu em média de 15,8±2,7 meses. As 16
avaliações foram realizadas por dois examinadores treinados no estudo piloto e não 17
envolvidos com os procedimentos restauradores. Para esse treinamento, os examinadores 18
observaram uma sequência de 40 (quarenta) imagens presentes no trabalho de HICKEL et 19
al. (2010) em exemplos de figuras clínicas e com o escore definido para cada restauração. 20
As restaurações foram avaliadas sobre os critérios FDI (HICKEL et al., 2010) e 21
USPHS (CVAR; RYGE, 2005). De acordo com a FDI as restaurações são categorizadas 22
em: Clinicamente muito bom; Clinicamente bom; Clinicamente suficiente/satisfatório; 23
Clinicamente insatisfatório; e, Clinicamente ruim (Apêndices F a H). Enquanto, o critério 24
USPHS categoriza as restaurações em: Alpha, Bravo e Charlie (Apêndice I). Durante o 25
processo avaliativo cada examinador contou com o auxílio de um anotador o qual 26
disponibilizava os critérios a serem avaliados por meio de uma tabela e anotava os escores 27
correspondentes no momento da avaliação. 28
A sensibilidade pós-operatória foi avaliada pela aplicação de jatos de ar por 10s 29
com a seringa tríplice distante 2 cm da superfície dentária, além de perguntar ao 30
participante por alguma queixa de dor pós-operatória. Ambos examinadores avaliaram as 31
