INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE – SOEBRÁS
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA: MEMBRANA REABSORVÍVEL X NÃO-ABSORVÍVEL
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE – SOEBRÁS
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA: MEMBRANA REABSORVÍVEL X NÃO-ABSORVÍVEL
ALBERTO NIEHUES
Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde-FUNORTE/ SOEBRÁS núcleo Florianópolis como requisito à obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Mario Vinicius Zendron.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a minha família, por todo apoio, consideração e por acreditarem em mim sempre.
Agradeço a minha Namorada pelo carinho e paciência comigo durante todo o curso.
Aos amigos e colegas de curso, que me proporcionaram uma grande troca de experiências.
Aos professores que contribuíram para minha formação, em especial para os que foram mais do que professores, amigos, Mario Vinicios Zendron que me orientou na elaboração deste trabalho e Daniel Resende, por tudo que fizeram com objetivo de nos dar a melhor formação possível.
RESUMO
Com o surgimento da implantodontia, atualmente procuram-se mais soluções para reconstruir os defeitos ósseos que dificultam ou impedem a colocação de implantes visando a reabilitação oral. Em pacientes com reabsorção óssea alveolar severa, utilizando implantes osseointegrados, a reabilitação destes torna-se um grande desafio. Diversas técnicas são utilizadas para reconstruir o osso perdido devido a inúmeras razões. A Regeneração Óssea Guiada (ROG) surgiu então como uma alternativa, que ganha espaço no tratamento odontológico.
O princípio biológico da regeneração óssea guiada baseia-se no posicionamento de uma barreira física (membrana) capaz de impedir fisicamente a migração de células indesejadas; fibroblastos e células epiteliais; em áreas onde se deseja obter a regeneração do tecido ósseo (CHIAPASCO, ROMEO; 2007).
Estas barreiras podem ser reabsorvíveis ou não e confeccionadas de diferentes materiais e podem também ser usadas ou não com materiais de preenchimento, como enxertias ou inúmeros biomateriais, variando conforme indicação ou técnica de uso da ROG.
A ROG mostra-se ser uma técnica eficaz no aumento ósseo alveolar, porém, por ser uma técnica com variáveis e diferentes métodos de realização, levando em consideração tipos e marcas de biomateriais existentes, mais estudos a longo prazo são necessários para a sua utilização de maneira segura junto aos diversos biomateriais disponíveis no mercado brasileiro e internacional.
ABSTRACT
Nowadays, with the appearance of implantology, there is a search for more solutions to reconstruct bone defects that difficult or prevent the placing of implants for oral rehabilitation. In patients with severe alveolar bone resorption, who use Osseointegrated implants, the rehabilitation becomes a great challenge. Various techniques are used to reconstruct the lost bone due to countless reasons. The Guided Bone Regeneration (GBR) came as an alternative that is getting more space in the dental treatment.
The biological principle of the guided bone regeneration is based on the placing of a barrier (membrane) capable of physically preventing the migration of unwanted cells, fibroblasts and epithelial cells in areas where the regeneration of the bone tissue is desired (CHIAPASCO, ROMEO; 2007).
These barriers can be resorbable or not and they are made from different materials and they can also be used or not as filling materials, like grafting or countless biomaterials, which can vary according to the indication or the GBR use technique.
The GBR is an efficient technique for alveolar bone increase; however, because it is a technique that has many variables and different methods, more long term studies are necessary for it to be used in a safe way with the various biomaterials available in the Brazilian and in the international market.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...7
2 PROPOSIÇÃO...8
3 REVISÃO DE LITERATURA...
3.1 BIOLOGIA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA...
3.2 PRINCÍPIOS DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA...
3.3 INDICAÇÕES...
3.4 BARREIRAS...
3.4.1 BARREIRAS NÃO ABSORVÍVEIS...
3.4.2 BARREIRAS REABSORVÍVEIS...
3.4.3 BARREIRAS REABSORVÍVEIS X NÃO ABSORVÍVEIS...
3.5 MATERIAIS DE PREENCHIMENTO...
3.6 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES...
4 DISCUSSÃO...
5 CONCLUSÃO...
1 INTRODUÇÃO
Com o avanço da odontologia e a descoberta da osseointegração, surgiu real opção em reabilitação oral para pacientes desdentados. A implantodontia surgiu então como possibilidade de substituir áreas desdentadas e assim Inicialmente estes implantes, eram posicionados somente em regiões onde havia quantidade e qualidade óssea disponível. Desta maneira, com a evolução das técnicas, desenvolveram-se os enxertos para a colocação de implantes em regiões onde há pouco osso disponível ou sua qualidade é deficiente. Dentre as técnicas, pode-se citar a regeneração óssea guiada, que é utilizada para os casos em que se tem pouca quantidade óssea para a realização e função dos implantes.
A técnica da regeneração óssea guiada surgiu como evolução da técnica da regeneração tecidual guiada, amplamente usada para a regeneração de tecidos periodontais. Segundo a terminologia proposta por Nevis & Mellonig (1998), a regeneração óssea guiada (ROG) é uma técnica aplicada na reconstrução de defeitos ósseos, previamente ou simultaneamente à instalação de implantes osseointegrados, enquanto a regeneração tecidual guiada (RTG) é a correção de defeitos periodontais com o intuito de regeneração de tecido ósseo, ligamento periodontal e cemento.
A técnica da ROG segue o princípio da utilização de uma barreira mecânica (membrana) para isolar e criar espaço para organização de coágulo sanguíneo, permitindo que somente células específicas de formação óssea habitem o local do defeito ósseo e assim também prevenindo o colapso causado pela pressão de tecido mole. (BEZERRA, 2002).
Ao passar dos anos métodos e técnicas e materiais têm sido desenvolvidos para melhorar a regeneração óssea. Elas têm sido avaliadas, testadas e pesquisadas por profissionais visando atingir a excelência nos resultados e poder assim estabelecer um protocolo de conduta para os diferentes casos.
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem o propósito de esclarecer algumas dúvidas e questões referentes à regeneração óssea guiada com uso de diferentes membranas e alguns dos muitos existentes materiais de preenchimento, para reabilitações posteriores com implantes dentais.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 BIOLOGIA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA
Na composição do osso entram principalmente cálcio e fosfato, junto com hidroxila, carbonatos, citratos e outros íons como magnésio sódio e flúor. Os sais minerais estão em forma de hidroxiapatita e constituem 65% a 70% da estrutura óssea. A matriz orgânica é composta principalmente de colágeno dos quais 95% são do tipo I, os restantes 5% da matriz são glicoproteínas colagênicas constituídas por osteomucina, osteonectina, osteocalcina, glicoproteínas ósseas e sialoproteína óssea.
A biologia da regeneração óssea é comumente compreendida como reposição de componentes dissipados ou perdidos no organismo. A remodelagem dos ossos cortical e medular apresentam regeneração a qual não se resume apenas em reposição celular, mas também em reposição da matriz, proporcionando a mesma estrutura e funcionalidade do tecido perdido. O tecido conjuntivo fibroso aparece superficialmente para induzir uma boa capacidade de reparo, porém, em tecidos mais especializados e diferenciados, como tendões e ligamentos nunca alcançarão uma organização, ou seja, um nível original de tecido perdido. (DAHLIN, 1996).
Dahlin et al. (1996), ainda comentaram que qualquer lesão no osso ativa a regeneração óssea local, liberando fatores de crescimento (GF) e indutores, sendo o osso uma fonte rica em fatores de crescimento.
O osso tem potencial único para restaurar a sua estrutura original, porém, algumas condições básicas devem ser garantidas como um amplo suprimento sanguíneo, estabilidade mecânica e fornecimento de uma base sólida.
O tecido ósseo tem basicamente duas maneiras de ossificação, a intramembranosa e a endocondral. A intramembranosa, que é o processo formador dos ossos dos maxilares superior e inferior, começa a partir de células mesenquimais indiferenciadas, que se transformam em osteoblastos estes sintetizam o osteóide, entre as traves que vão se formando, e ficam espaços que vão sendo ocupados pelos vasos
sanguíneos e por células mesenquimais indiferenciadas, que darão origem ao tecido ósseo medular. A ossificação endocondral, ou cartilaginosa, tem início tendo como modelo uma peça de cartilagem hialina, geralmente relacionada aos ossos curtos e longos. Esta ossificação se dá basicamente em dois momentos, 1)ocorre hipertrofia dos condrócitos, diminuição da matriz cartilaginosa, mineralização e morte dos condrócitos, 2)células provenientes do conjuntivo próximo ocupam as lacunas dos condrócitos, diferenciando-se em osteoblastos, iniciando a produção de matriz óssea sobre os tabiques de cartilagem calcificada, originando assim o tecido ósseo.
3.2 PRINCÍPIOS DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA
O grande desafio para a regeneração óssea é impedir que o tecido conjuntivo que se forma antes da osteogênese ocupe o local onde se deseja regenerar. Com esse objetivo vários estudos foram realizados com a intenção de bloquear células formadoras de tecidos migrem para o local e garantir que apenas células formadoras de osso possam habitar o local. Assim no início dos anos 80, Nyman et al. (1982) examinaram a técnica da barreira ou membrana em vários estudos experimentais, e assim, demonstraram seu potencial clínico utilizando-as para restituir as perdas de osso alveolar, cemento e ligamento periodontal, instituindo as técnicas cirúrgicas regenerativas.
O principal obstáculo para a regeneração óssea é a formação mais rápida de tecido conjuntivo, quando comparada à osteogênese. Na última década, vários estudos em animais documentaram a possibilidade de selecionar células de determinados tecidos e impedir que células de outros tecidos não desejáveis repovoassem a ferida, por meio de membranas. Este princípio foi desenvolvido para regenerar tecidos periodontais perdidos devido à doença periodontal. Tal procedimento foi denominado regeneração periodontal guiada e teve sua eficácia avaliada experimentalmente também em animais e humanos (CAFFESSE et al., 1988; CAFFESSE et al., 1990).
Portanto o isolamento de uma ferida cicatricial impede o povoamento da área pela migração de células indesejáveis e com maior velocidade de progressão, como
células epiteliais ou conjuntivas, criando condições para o crescimento osteoblástico, princípio este definido como osteopromoção (BUSER, et al. 1994).
Também em 1994, Schenk et al. demonstra que a regeneração óssea em defeitos protegidos por barreiras, é semelhante ao padrão fisiológico de crescimento e maturação óssea. No primeiro estágio com uma osteogênese intramembranosa resultando na formação de um tecido esponjoso primário, em seguida, uma camada cortical e esponjosa secundária é formada, e por fim, há remodelação cortical e medular do tecido ósseo.
A aplicação de uma barreira em forma de membrana em defeitos ósseos, também para Zellin e Linde (1997), atuaria através da osteopromoção, pois além de manter a concentração dos fatores estimulantes da osteogênese, protegeria fisicamente a área do defeito contra a invasão por tecidos moles circundantes altamente proliferantes, prevenindo a inibição celular heterotrópica, e delimitaria a osteogênese no contorno ósseo desejado.
Deste modo a ROG consiste na colocação de uma barreira física (membrana) para prevenir que outros tecidos, principalmente tecido conjuntivo, interfiram na formação óssea, bem como no direcionamento dessa formação. Esta barreira é colocada em contato direto com a superfície óssea circundante, posicionando o periósteo na superfície externa da membrana.
Portanto, o princípio biológico da regeneração óssea guiada baseia-se no posicionamento de uma barreira ou membrana capaz de impedir a migração de células indesejadas; fibroblastos e células epiteliais; em áreas onde se deseja obter a regeneração do tecido ósseo. Assim apenas as células osteogênicas do tecido ósseo podem migrar no coágulo próximo da área isolada pela membrana e determinar a formação de novo tecido ósseo. (CHIAPASCO; ROMEO; 2007)
3.3 INDICAÇÕES
A regeneração óssea guiada é um procedimento cirúrgico muito sensível e passível de falhas, portanto, suas indicações devem sempre ser avaliadas durante o planejamento do caso, para que não ocorram intercorrências e complicações.
Para Bezerra (2002), A regeneração tecidual guiada é uma técnica reconstrutiva de grande aplicabilidade clínica em osseointegração, sendo necessário, no entanto, grande respeito biológico e manejo cirúrgico preciso. O autor divide os defeitos ósseos em autolimitados (onde existe uma cavidade a ser preenchida), e não Limitados (quando as margens ósseas remanescentes estão afastadas entre si além do diâmetro do implante), os autolimitados possuem um prognóstico melhor, devido ao grande potencial de migração de células mesenquimais indiferenciadas para o local e ao incremento da osteogênese na área, já os não limitados correm um risco maior de colabamento do periósteo, ou aumento da instabilidade física do tecido ósseo enxertado, impedindo a manutenção do espaço para o crescimento ósseo.
Buser et al.(1994) sugerem uma classificação das condições anatômicas que identifica as diferentes deficiências ósseas e, ao mesmo tempo, oferece as alternativas terapêuticas. A classe I identifica uma situação anatômica ideal, com altura e espessura ósseas adequadas tendo o implante um posicionamento correto tanto no sentido corono-apical quanto no vestíbulo-lingual. A Classe II mostra uma situação de reabsorção óssea em direção transversal, que permite o posicionamento do implante, porém em posição deslocada para palatino, o que resultará em uma prótese com compensação vestibular. Na Classe III, observa-se reabsorção óssea transversal, que resulta em uma espessura óssea insuficiente, já que o implante ficaria em todo o seu comprimento com menos de 1(um) milímetro de osso, ocorrendo fenestrações ou deiscências durante o preparo do leito para o implante, neste caso se faz necessária um procedimento de ROG concomitante à colocação do implante. Por fim, a Classe IV, que caracteriza as situações anatômicas com insuficiência de espessura para colocar o implante, essa condição, deve ser tratada com a realização preliminar de métodos de
regeneração que permitam recriar as condições ideais para a colocação dos implantes osseointegrados.
Uma das indicações que causa muita discussão é o uso da ROG para restituição de defeitos peri-implantares, já que é um defeito com infecção bacteriana e inflamação local, fatores estes que impedem a neoformação óssea. Grunder et al. (1993) após tratar a peri-implantite através de membranas em cães, encontraram total insucesso na regeneração do osso implantar. Já Jovanovic et al. (1993) relatam ganho ósseo relevante nas superfícies de implantes com problemas peri-implantares.
3.4 BARREIRAS
A disponibilidade de barreiras (membranas) são muitas e essenciais na ROG e de diferentes composições, mais basicamente ela necessitam de requisitos básicos; como possuir permeabilidade para plasma e nutrientes; impedir a invasão de tecido mole na área, possibilitando a migração de células progenitoras para a área conseqüentemente ocorrendo a formação óssea local; ser biocompativel; manter o espaço e assim o coágulo e manter correto posicionamento do tecido conjuntivo.
As membranas utilizadas para procedimentos regenerativos devem apresentar as características de biocompatibilidade, exclusão celular, manutenção de espaço, integração nos tecidos e manuseio clínico satisfatório, (SCANTLEBURY ,1993). Tatakis
et al. (1999) incluíram ainda uma nova característica; atividade biológica que, segundo
os autores, teria importância no desenvolvimento de novas membranas.
Como foi dito há necessidade da membrana ser biocompativel, propriedade que indica a presença do material que compõe a membrana sem gerar resposta inflamatória e também que o organismo não degrada o material. Tal definição deve considerar o tipo de biomaterial empregado, já que é evidente que um material reabsorvível é afetado pelo organismo (HARDWICK et al ,1995).
A facilidade de manuseio também é uma característica importante, já que uma membrana deve ser facilmente recortada e moldar-se ao contorno do tecido ósseo e
não apresentar características de memória que as faça voltar à forma original. (TATAKIS, 1999).
Com relação a uso das membranas, Schmidt et al. (1994), diziam que a permeabilidade da membrana não era pré-requisito para a regeneração óssea guiada, tanto o grupo controle, estruturas sem permeabilidade, e grupo teste, estrutura com permeabilidade, foi observada neofomação óssea em crânios de coelho.
Em 1997, Zellin e Linde também avaliaram o uso da membrana quanto a permeabilidade analisando o efeito do tamanho do poro da membrana na regeneração óssea, e concluíram que este não representa um pré-requisito para a formação óssea, porém, um tamanho adequado dos poros é vantajoso em relação ao fluxo de nutrientes, estabilização da ferida e selamento periférico, prevenindo o crescimento de células formadoras de tecido mole.
Já Bezerra (2002) cita a permeabilidade da membrana como um diferencial biológico importante entre os variados tipos de barreiras, segundo o autor, um nível adequado de permeabilidade causa um incremento da estabilidade marginal possibilitando a troca de fluidos entre o periósteo e a zona receptora da técnica regenerativa.
Para Chiapasco e Romeo (2007), as principais características a serem avaliadas em uma membrana são as seguintes: Permeabilidade; Permanência com o tempo e estabilidade; e Conseqüências de eventuais deiscências dos tecidos moles suprajacentes à membrana.
Além disso, as membranas devem promover regeneração óssea de forma previsível, sem a presença de efeitos colaterais. Estas barreiras também devem ser de fácil manipulação, custo acessível e de sucesso previsível (TRIPLETT et.al., 2001).
As barreiras podem ser subdivididas em dois grandes grupos: não- absorvíveis e reabsorvíveis.
3.4.1 BARREIRAS NÃO ABSORVÍVEIS
As primeiras membranas para Regeneração Óssea Guiada (ROG) foram as não-absorvíveis. Elas requeriam uma segunda cirurgia para remoção, e eram, freqüentemente, associadas à exposição, que, influenciava no sucesso clínico (SCHMITZ et al., 2000).
Hoje em dia o material de membrana não absorvível mais pesquisado e utilizado em procedimentos de ROG é formada por politetrafluoretileno expandido (e-PTFE). A molécula fluorcarbono, politetrafluoretileno (base química componente do e-PTFE), não pode ser quebrada quimicamente, em condições fisiológicas. Além disso, a segurança do e-PTFE foi estabelecida por extensos testes de biocompatibilidade, longa história de segurança e uso efetivo em próteses vasculares e de tecidos moles (HARDWICK et al., 1996).
Watzinger et al. em 2000 também falam das membranas de titânio, comentando que elas se apresentam na forma triangular ou oval, possuindo microperfurações. Suas propriedades mecânicas previnem o colapso, mantendo um espaço adequado para a regeneração óssea na área operada. As perfurações existentes permitem a difusão de fluido intersticial, porém proíbem a invasão de células do tecido conjuntivo e epitelial. Essas membranas necessitam ser pré-moldadas ao defeito e fixadas com pinos de titânio à superfície óssea da área.
Bezerra, (2002) cita também como barreiras não absorvíveis as compostas de nitrocelulose, ouro e titânio, ressaltando que as mesmas carecem de um nível mais aprofundado de desenvolvimento e comprovação científica longitudinal. Bezerra, relata ainda que as barreiras não absorvíveis têm sido utilizadas em maior escala, devido ao seu alto grau de confiabilidade e comprovação científica em literatura.
Cruz (2006), preconiza o uso da membrana de alumina, citando dentre as suas vantagens, a Histofilia, que é a capacidade de um material biocompatível de permitir o crescimento celular em íntimo contato com a sua superfície. Esta membrana é
totalmente oclusiva, o que, para o autor, é uma qualidade da membrana, pois impede a migração de tecidos moles para o interior da loja cirúrgica.
Apesar da alta previsibilidade de regeneração óssea com a utilização de membranas de e-PTFE, a principal desvantagem desta membrana é que a sua exposição pode causar contaminação bacteriana. A reação inflamatória da área pode levar à necessidade
de remoção precoce da membrana (BECKER et al., 1994). Vários autores têm relatado uma redução na quantidade de osso regenerado nessas situações (BECKER et al., 1994, JOVANOVIC et al., 1992, SIMION et al., 1994).
Observando a criação de espaço como pré-requisito de uma barreira para ROG, membranas de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), reforçadas com malhas de titânio, foram usadas para tratamento de defeitos ósseos associados a implantes. Essas membranas foram investigadas, para avaliar a sua capacidade de manter um espaço protegido entre a membrana e a superfície óssea, sem a adição de artifícios de suporte. A membrana mostrou ser de fácil manipulação, providenciou o desenvolvimento de excelente espaço, sem mostrar nenhuma reação adversa ao tecido mole ou duro (JOVANOVIC; NEVINS, 1995).
Com o mesmo objetivo, foi desenvolvida uma membrana de titânio microperfurada, que tem sido usada desde 1995. Estas membranas se apresentam na forma triangular ou oval. Suas propriedades mecânicas previnem o colapso, mantendo um espaço adequado para a regeneração óssea na área operada. Essas membranas necessitam ser pré-moldadas ao defeito e fixadas com pinos de titânio à superfície óssea da área (WATZINGER et al., 2000).
As barreiras de e-PTFE, são formadas por camadas sobrepostas de teflon, de estrutura altamente ordenada. Isso lhes confere uma porosidade controlada que permite a passagem de líquidos, porém não de células, através delas. As membranas não-reabsorvíveis são constituídas de duas partes diferentes: uma periférica, de maior porosidade e flexibilidade, que permite a adaptação às margens do defeito ósseo e
outra central, de menor permeabilidade e com maior rigidez, que auxilia a concretizar o chamado efeito de tenda (CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. 2007).
3.4.2 BARREIRAS REABSORVÍVEIS
As barreiras reabsorvíveis são barreiras que o organismo com o passar do tempo, reabsorve totalmente e assim como grande vantagem tem-se a não realização de uma segunda intervenção cirúrgica para remoção desta.
Então, no intuito de eliminar a necessidade de uma segunda cirurgia para a remoção da membrana não-absorvível, tem sido intensa a investigação para o desenvolvimento de membranas absorvíveis (TRIPLETT et al., 2001).
O conceito de material absorvível envolve alguns fatores importantes. O material deve sofrer reabsorção e degradação macromolecular através da associação de hidrólise e degradação enzimática por enzimas, tais como a fosfatase ácida e a colagenase. Depois, a bioreabsorção requer total eliminação dos produtos da degradação sem efeitos residuais locais (TRIPLETT et al., 2001).
Recentemente, uma nova geração de membranas biodegradáveis tem surgido. Estas incluem as membranas de colágeno, as constituídas de copolímero de poliláctico e poliglicólico e as de ácido poliláctico (SCHMITZ et al., 2000).
Uma barreira foi desenvolvida a partir de um polímero de ácido láctico dissolvido em veículo biocompatível (N-metil-2-pirrolidona), apresentando-se como um fluído que se transforma em uma estrutura sólida em contato com água ou outra solução aquosa, ou seja, uma barreira adaptável e parcialmente endurecida formada extra-oralmente. Esta barreira tem a propriedade de continuar a se solidificar in situ e, subseqüentemente, reabsorvida via hidrólise (POLSON et al., 1995).
Todos os materiais bioreabsorvíveis que podem ser usados para fabricação de membranas pertencem aos grupos de polímeros naturais ou sintéticos. Os grupos mais conhecidos de polímeros usados para fins médicos e odontológicos são o colágeno e
poliésteres alifáticos. Membranas atualmente testadas e usadas são feitas de colágeno ou de poliglicóide e/ou polilactídeo ou copolímeros destes (HUTMACHER, D.; HÜRZELER, M.B.; SHLIEPHAKE, H.; 1996).
Os materiais poliméricos sintéticos mais comuns, propostos para uso, como membranas para ROG (ácidos poliláctico e poliglicólico), degradam-se pelo processo de hidrólise, com o produto final, sendo substâncias químicas comuns para os processos metabólicos normais. Contudo, durante o processo de degradação hidrolítica, estes materiais perdem a integridade mecânica e quebram-se em fragmentos. A natureza física e a quantidade destes fragmentos podem ter um efeito significativo na resposta tecidual local, podendo conduzir a uma reabsorção óssea (HARDWICK et al., 1996).
Quando as membranas de PLA/PGA são implantadas nos tecidos, a reabsorção geralmente tem seu início depois de 4 a 6 semanas e se completa depois de aproximadamente 8 meses (SIMION et al., 1996).
Um outro tipo de membrana reabsorvível muito utilizada são as membranas derivadas do colágeno. Schlegel et al. em 1997 explica que estas são constituídas de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com certificado veterinário de cautelosa purificação do animal, prevenindo possíveis respostas antigênicas ao paciente. Esta membrana consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que previne a invasão de tecido fibroso para o interior do defeito ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho; a membrana é reabsorvida em 24 semanas.
As membranas derivadas de colágeno são constituídas de colágeno tipo I e tipo III, extraído de porcos com certificado veterinário de cautelosa purificação do animal (para prevenir respostas antigênicas do paciente), sendo realizada por radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que previne a invasão de tecido fibroso para o interior do defeito ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho. A membrana é reabsorvida em 24 semanas, de acordo com estudos realizados em animais (SCHLEGEL et al., 1997).
Fontana et al. (1994) estudaram o uso de uma membrana de dura-máter congelada e liofilizada em conjunto com implantes e observaram que, em todos os casos, havia uma deposição óssea sobre os implantes.
Fugazzoto (1996) descreveu a utilização de lâminas ósseas desmineralizadas como membranas para promover regeneração óssea guiada ao redor de implantes. O material pareceu ser clinicamente capaz de promover ROG. Porém, a taxa de reabsorção das lâminas ósseas desmineralizadas na cavidade bucal ainda é desconhecida, não se sabendo se a presença ou ausência de fechamento primário altera o tempo de reabsorção desse material. O tempo de reabsorção parece variar mesmo quando obtido o fechamento primário da ferida.
Queiroz, et al. (2006), obtiveram bons resultados com regeneração óssea guiada utilizando uma membrana de osso bovino, que teve capacidade de manter o espaço com o uso de materiais de preenchimento satisfatoriamente. Dentre as qualidades da membrana, os autores citam a sua oclusividade parcial, que impediu em parte a entrada de células gigantes dos tecidos adjacentes, evitando uma reação inflamatória maior na região do defeito.
Chiapasco e Romeo (2007) citam como principal vantagem das barreiras absorvíveis o fato de que, sendo degradadas pelo organismo, evitam a necessidade da segunda intervenção cirúrgica de remoção, além disso, as complicações causadas por exposição precoce da membrana têm magnitude muito menor. Dentre as desvantagens, o autor cita a previsão limitada do tempo de reabsorção que pode levar a um colapso precoce da barreira, já que o tempo de reabsorção é influenciado, por certo, de forma significativa, pelas características individuais de cada indivíduo.
3.4.3 BARREIRAS REABSORVÍVEIS X NÃO ABSORVÍVEIS
Simion et al. (1996) compararam membranas absorvíveis de ácido poli-láctico e ácido poli-glicólico (PLA/PGA) com membranas não-absorvíveis de e-PTFE, no tratamento de defeitos periimplantares, quando da colocação de implante imediato à
extração. Depois de seis meses, as membranas de e-PTFE foram consideradas mais efetivas, pois foi observada uma maior densidade e quantidade de osso neoformado. Sob as membranas de PLA/PGA, observou-se neoformação óssea, quando comparada com áreas sem tratamento, mas uma quantidade de osso regenerado, pouco significativa, quando comparada com as membranas de e-PTFE.
Um ano depois, Simion, et al. (1997), realizou um estudo em 18 implantes com a rosca exposta , estes, que foram divididos em dois grupos, em ambos os defeitos foram preenchidos com osso autógeno. No grupo teste foi adaptada uma membrana de PLA ou PLG, enquanto o grupo controle recebeu uma membrana de e-PTFE padrão. Nenhum dos dois grupos apresentou deiscências de retalho ou exposição da membrana registrada. Seis a sete meses depois, ambos os grupos revelaram excelente regeneração óssea, com valores de 89% e 98% de preenchimento do defeito. Embora o grupo de teste tenha gerado menos preenchimento ósseo e apresentado maior variabilidade dos resultados, não foi encontrada diferença estatisticamente significante.
Avera, Stampley e MCallister, (1997), realizaram um estudo comparativo entre membrana absorvível e não-absorvível em associação com técnica de levantamento de seio maxilar. Tanto as membranas de e-PTFE como as de ácido poli-láctico (PLA) não causaram nenhuma complicação ao procedimento regenerativo, porém maior infiltração de tecido conjuntivo no material de enxerto foi observada nos casos em que foram usadas as membranas de PLA. Este aumento de tecido conjuntivo fibroso, segundo os autores, pode ser resultante da dissolução precoce da membrana de PLA.
Mcginnis et al, (1998) Compararam membranas não reabsorvíveis como: e-PTFE, (Goretex®), Politetrafluoretileno (Millipore®), com membranas reabsorvíveis: colágeno (biomed®) e vicryl, para a regeneração óssea guiada. Concluíram que, apesar de o aumento ósseo registrado ter sido maior nas membranas reabsorvíveis, este aumento não apresentou diferença estatisticamente significante.
AABOE et al (2000), pesquisaram membranas de e-PTFE e membrana de colágeno , na cobertura de implantes de titânio, para correção de defeitos ósseos. Observaram que as membranas de e-PTFE não mostraram nenhum sinal de colapso e
nenhum infiltrado inflamatório, já as reabsorvíveis colapsaram levemente aparecendo sinais de reabsorção superficial no osso neoformado, porém ocorrendo formação óssea em todos os grupos avaliados.
Carpio et al. (2000) compararam a eficiência da membrana não reabsorvível de politetrafluoretileno com membrana de colágeno reabsorvível derivado de porco, sobre enxerto autógeno e xenógeno bovino, ao redor de implantes na técnica de regeneração óssea guiada. Concluíram que ambas as barreiras mostram ser adequadas para se conseguir a regeneração óssea guiada em volta de implantes dentais.
3.5 MATERIAIS DE PREENCHIMENTO
Jensen, et. al. (1995), discutem sobre o tipo de enxerto de preenchimento a ser usado, eles realizaram um estudo em cães demonstrando que o resultado do uso de osso autógeno do ilíaco é superior ao uso de enxertos de osso desmineralizado congelado em regeneração óssea guiada com o uso de membranas de e-PTFE. Nesse mesmo estudo, os autores demonstram também que o uso da membrana é primordial para estabilizar o enxerto e possibilitar a neoformação óssea, já que o grupo que teve maior reabsorção era o grupo que não utilizava membranas de suporte.
Buser et. al. (1996), também obtiveram sucesso utilizando a combinação osso autógeno trabecular e cortical, e a regeneração óssea guiada. Em um grupo de 40 pacientes tratados consecutivamente com este método, demonstrou uma freqüência bem baixa de complicações, e teve um aumento ósseo bem sucedido em 66 locais. O ganho médio de largura de crista foi de 3,5 milímetros, permitindo colocação de implante em posição adequada.
Em alguns casos, o uso de osso autógeno se torna de difícil realização, principalmente em defeitos de tamanho maior, Nevins e Mellonig (1998), descrevem o osso alógeno desmineralizado, seco e congelado, como material de eleição em substituição ao osso autógeno, alertando para a segurança do processamento e esterilização.
A razão do uso de enxertos ósseos em combinação com a regeneração óssea guiada engloba fatores de sustentação de membrana em situações onde a morfologia do defeito não favorece, visando proporcionar uma armação para o crescimento interno dos capilares e tecido perivascular, particularmente de células osseoprogenitoras, e abrir espaço aos fatores que realçam a formação óssea. Embora a sustentação mecânica também possa ser alcançada pelo uso de membranas rígidas, pinos, mini-roscas ou reforços metálicos de membranas, os possíveis benefícios biológicos de materiais de preenchimento não podem ser alcançados de outra forma (HÄMMERLE, C. H.H. F.; KARRING, T. 1998).
Loverlace et al. (1998), realizaram um estudo para comparar o vidro bioativo e osso alógeno desmineralizado congelado e seco, no tratamento de defeitos periodontais. Foram utilizados 15 pacientes com periodontite moderada e avançada. Todos os pacientes receberam terapia inicial com orientação de higiene oral, raspagem, alisamento radicular e ajuste oclusal, quando necessário. Os autores concluíram que ambos os tratamentos melhoraram os parâmetros clínicos de avaliação, e não houve diferenças estatisticamente significantes entre o vidro bioativo e o osso alógeno.
Em um trabalho realizado em cães, no tratamento de defeitos ósseos antes da colocação de implantes osseointegrados, Schepers et al. (1998) criaram, em ambos os lados de áreas parcialmente desdentadas, com a remoção do septo alveolar, um defeito que foi preenchido com vidro bioativo. O outro lado foi deixado somente com coágulo. Após quatro meses de cicatrização, três implantes de titânio foram colocados nas áreas tratadas com vidro bioativo e na área controle. Em metade dos animais, os implantes foram deixados por três meses, sendo sacrificados e submetidos há análise histológica, na outra metade, os implantes foram deixados funcionais, suportando carga de prótese fixa por sete semanas antes do sacrifício. As análises, quantitativa e qualitativa, dos resultados mostraram diferenças significativas entre os dois grupos, havendo maior quantidade de tecido ósseo e atividade de remodelação na área com o vidro bioativo.
Bezerra, (2002) também comenta que o uso de enxerto associado à regeneração óssea guiada além de ajudar na estabilidade, também diminui a camada de tecido conjuntivo superficial de cerca de 1,5 milímetros, que está presente quando a
membrana biológica é utilizada isoladamente. O osso autógeno, para o mesmo, deve ser o material de primeira escolha, já que possui osteogenicidade, compatibilidade imunológica, custo zero, além das características osteocondutivas e osteoindutivas, tendo como desvantagem o aumento da morbidade cirúrgica.
As cerâmicas à base de fosfato de cálcio têm sido as mais intensamente pesquisadas, em razão das suas semelhanças química e cristalográfica com osso mineral, e por não induzirem a reações adversas. Os materiais cerâmicos podem ser divididos em: 1- Cerâmicas fosfato de cálcio (cálcio Hidroxiapatita, beta-fosfato tricálcio, e fosfato de cálcio bifásico); 2- Materiais fosfato de cálcio, obtidos com base em estruturas naturais, entre os quais temos a Hidroxiapatita coralina e a de origem bovina; 3- Materiais à base de cerâmica de vidro, os quais também são compostos por fosfato de cálcio, porém apresentam sílica, sendo por isso chamados de biovidros. A união entre os biovidros e o tecido ósseo ocorre de maneira diferente em relação às hidroxiapatitas e tricálcio-fosfatos, essa união, se dá graças a uma série de reações químicas que induzem à formação de uma matriz rica em sílica, coberta por uma matriz rica em fosfato de cálcio. Sugere-se que os osteoblastos depositam matriz orgânica óssea sobre essa matriz de fosfato de cálcio, e que essa união é resultado das ligações entre sítios iônicos de colágeno, mucopolissacarídeos e aqueles da matriz de fosfato de cálcio. Pode-se dizer então, que após a colocação deste material em uma loja cirúrgica, ocorre dissolução da parte central dos grânulos em razão da formação de um gel de sílica, estas lacunas que se formam, decorrentes da saída desse gel, permitirão que ocorra formação óssea dentro e ao redor dos grânulos, sendo o material incorporado ao tecido ósseo neoformado. A utilização de vidro bioativo e outros materiais aloplásticos como a hidroxiapatita na regeneração óssea guiada parecem dar bons resultados, no entanto, futuros estudos se fazem necessários para precisar o comportamento desses biomateriais ao longo do tempo (SANTOS, F.A;.2003).
Queiroz, et. al. (2006) realizaram um estudo em defeitos ósseos criados em crânios de coelhos, para isto, utilizaram osso bovino liofilizado para preencher os defeitos, e membranas de osso. Demonstraram com isto, a importância do uso de um material de preenchimento, já que no grupo onde foi utilizada somente a membrana, o
ganho ósseo foi similar ao grupo de controle, onde havia apenas o coágulo sanguíneo, fato este pode ser explicado pelo colapso ocorrido nas membranas deste grupo, o grupo que obteve melhores resultados foi o grupo com preenchimento de osso bovino associado ao uso da membrana de osso. Este estudo também comprova a eficácia do uso de enxertos de osso bovino liofilizado.
No direcionamento do processo reconstrutivo do tecido ósseo, pode-se optar, pela regeneração total óssea, ou pelo uso de um material biocompatível (enxerto). A regeneração total óssea sempre é mais adequada, por ter-se uma regeneração do próprio tecido com as mesmas características, porém, algumas vezes, as condições locais levam a uma relação solicitação-resposta negativa, a ponto de não ser favorável a regeneração do tecido ósseo sem o uso de preenchimentos. O primeiro objetivo do enxerto é substituir o tecido ósseo em sua função estrutural ou biomecânica, mantendo-se integrado e viável biologicamente. O mantendo-segundo objetiva poder mantendo-ser removido e substituído pelo tecido ósseo vivo. Para cumprir esses objetivos, os materiais utilizados devem obedecer a requisitos como: Biocompatibilidade; Osteocondutividade; Estabilidade inicial; Resistência mecânica; Osteocondutividade; Reabsorbilidade (Cruz, 2006).
Chiapasco e Romeo (2007), define os enxertos aloplásticos como biomateriais de síntese, dentre estes o autor cita: Hidroxiapatitas; biovidros; sulfato de cálcio; fosfato tricálcio; ácido poliláctico-poliglicólico; biocorais; e bioapatitas, dentre estes citados, o autos dá maior ênfase às hidroxiapatitas, biovidros e fosfato tricálcio. A hidroxiapatita para os autores é um dos materiais mais pesquisados, representando um componente primário do osso humano, apresentando nítidas qualidades osseocondutoras, os resultados da HA, mostram que este material desempenha ótimo papel de preenchimento bioinerte e biocompatível, porém não contribuindo de maneira significativa para a neoformação óssea nem tanto com a osseointegração dos implantes. Para os mesmos, os resultados de osseointegração bem sucedida associada a este material são responsáveis pelo rebordo residual, e não pela HA em si. Já os biovidros, que são cerâmicas vítreas produzidas por síntese, têm como característica principal a sua união em forma estável com o tecido ósseo, e até aos tecidos moles,
sendo reabsorvido e substituído por osteoblastos formadores de osso. Diz-se que o material é completamente reabsorvido após 16 semanas, porém faltam pesquisas retrospectivas sobre o mesmo. Por último, eles dissertam sobre o fosfato tricálcio, que já era utilizado em ortopedia desde o início de 1900, tendo uma estrutura muito semelhante à da HA sendo um material bioinerte, porém com capacidade osteocondutora, tendo sua reabsorção total após 6 a 9 meses com substituição por novo osso porém este material também carece de pesquisas a longo prazo para melhor avaliação. Os biomateriais disponíveis atualmente para o aumento do volume ósseo são utilizados para favorecer o crescimento ósseo, com previsibilidade dos resultados. O posicionamento de uma membrana por cima da área do enxerto permite manter o material in situ, evitando que seja encapsulado pelo tecido conjuntivo fibroso; o material auxilia, ao mesmo tempo, a manter um espaço por baixo da membrana.
3.6 COMPLICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Todo procedimento cirúrgico complexo, possui suas contra-indicações e algumas possíveis complicações, assim, a Regeneração óssea guiada, também as têm, é preciso então, avaliar bem as contra-indicações e planejar o caso, para reduzir ao mínimo a possibilidade de complicações.
Para Becker e Becker, (1990), A exposição da membrana é um dos problemas associados a ROG de maior incidência. Esta exposição dependerá do desenho adequado do retalho, técnica cirúrgica cuidadosa e período de manutenção minucioso. Controlando estes fatores as possíveis complicações diminuirão. A remoção precoce da membrana pode afetar a cicatrização pela regeneração, entretanto, após quatro a seis semanas, a natureza do tecido regenerativo já está determinada, sendo que a remoção da membrana após este período pode não ter um efeito nocivo.
A exposição da membrana parece ter pouco efeito no resultado geral ou falha, precisando de um acompanhamento semanal minucioso e rígido, sendo fundamental e crítico para o sucesso do tratamento segundo Mellonig, Triplett, (1993).
Queiroz et al (2006) Salientam também, que muitas destas complicações que acometem tratamentos de ROG, são causadas em defeitos extensos, onde não se consegue uma correta adaptação da membrana, causando uma instabilidade mecânica, que não acarreta a formação óssea desejada.
Para Chiapasco e Romeo (2007), além das contra indicações gerais para todas as intervenções cirúrgicas, os seguintes elementos podem constituir os fatores de risco para a ROG: Deficiências de qualidade dos tecidos moles como, por exemplo, conseqüência de infecções crônicas ou de intervenções pré-protéticas e/ou periimplantares anteriores, sem nenhum êxito; Conseqüência de traumatismo ou perda, não apenas do dente e do osso alveolar, mas também de tecidos moles; pacientes submetidos a radioterapia na região cervicofacial; e fumantes. No caso de exposição precoce de uma membrana de e-PTFE, sem sinais locais de inflamação, pode-se esperar vinte dias antes de sua remoção, tratando a área exposta com gel de clorexidina a 0,2%, três vezes ao dia. Se surgirem sinais de inflamação ou supuração, a membrana deve ser removida imediatamente. Esta remoção precoce deve vir acompanhada de uma limpeza cirúrgica do local, tornando cruenta e desepitelizando as margens dos retalhos na área exposta. Em seguida, lava-se a área regenerada com cloreto de tetraciclina e, sucessivamente, sutura-se o retalho, tornando-o passivo.
4 DISCUSSÃO
De acordo com as evidencias apresentadas, pode-se concluir que a Regeneração óssea guiada é uma ferramenta valiosa no uso de implantes dentais, e sendo executada e planejada por profissional capacitado, pode proporcionar resultados clínicos satisfatórios.
Os autores previamente citados mostram que para se obter um bom resultado com a ROG, se necessita de bom planejamento, indicação correta e boa execução para obter resultados.
Uma das grandes dificuldades está na definição de um protocolo a ser seguido já que temos uma infinidade de materiais no mercado, como no tipo membranas a ser utilizada tendo grande quantidade de marcas comerciais e também biomateriais utilizados no procedimento, podendo isto levar ao fracasso, insucesso do tratamento.
Com tantas marcas e materiais para as barreiras, as mesmas foram divididas em absorvíveis e não-absorvíveis. Com a introdução das membranas absorvíveis, o uso das membranas não-absorvíveis tem diminuído principalmente devido realização de um segundo ato cirúrgico para a remoção da membrana, mesmo assim, as membranas de e-PTFE, continuam sendo um padrão de referência em procedimentos de ROG com uma literatura extensa, comprovando sua capacidade de auxiliar na regeneração. Portanto, mesmo que a tendência para o futuro seja que as membranas reabsorvíveis substituam as não absorvíveis, é extremamente necessário cada vez mais estudos para comprovação científica da efetividade das barreiras.
Também sabe-se que o tempo de degradação da maioria das membranas reabsorvíveis é conhecido, porém não se tem conhecimento do tempo de função efetivo destas no processo de regeneração óssea guiada. Mesmo com estas incertezas, a capacidade de promover regeneração óssea é reconhecida (TRIPLETT et al., 2001).
Os riscos e os benefícios das membranas não-absorvíveis são bem documentados, tendo como vantagens a biocompatibilidade, a previsibilidade, a
capacidade de criação de espaço e experiência de uso clínico por mais de 20 anos. As principais desvantagens são os altos índices de complicação pós-operatória como deiscência da ferida cirúrgica, acúmulo de placa e infecção. Além disso, as membranas de e-PTFE têm um custo relativamente alto, sendo ainda a necessário um segundo tempo cirúrgico para sua remoção (TRIPLETT et al., 2001).
A exposição da membrana é citada como principal complicação pós-cirúrgica da ROG, o que mostra novamente a grande necessidade de um bom planejamento, para que se tenha um correto desenho do retalho, um bom uso da barreira, evitando tais problemas, já que este procedimento é sensível e tecnicamente complexo de difícil realização causando possíveis complicações.
Segundo os autores o melhor material para preenchimento num defeito ósseo que se deseja recuperar é o osso autógeno, sendo este o meio mais rápido e seguro de se conseguir a regeneração da área. Os materiais sintéticos podem também auxiliar na formação óssea, mais não com mesma eficiência e rapidez do osso autógeno.
5. CONCLUSÂO
Com o avanço na odontologia e principalmente na implantodontia, os implantes dentais estão se tornando cada vez mais uma opção de reabilitação, inclusive para casos complexos, assim como as técnicas regenerativas, dentre elas, a regeneração óssea guiada.
A evolução dos materiais tais como as membranas (barreiras) que são utilizadas na ROG, veem tornando possível reabilitações cada vez mais improváveis de serem realizadas há pouco tempo atrás. Com a constante evolução acredita-se que há manipulação de fatores de crescimento ósseo e de células-tronco podem tornar este procedimento muito mais fácil e previsível.
A Regeneração óssea guiada, mostra ser uma técnica eficaz no aumento ósseo alveolar, se executada com prudência e técnicas apuradas, por ser técnica complexa necessita cada vez mais investigação a longo prazo, precisando de protocolos para o ganho ósseo seguro.
Após esta revisão de literatura, conclui-se que tanto as membranas absorvíveis como as não absorvíveis são efetivas no processo de regeneração óssea guiada, desde que sejam empregadas, seguindo um protocolo técnico adequado, com o intuito de minimizar as complicações.
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