INTRODUÇÃO
O advento de novas modalidades terapêuticas já tem permitido, em algumas situações específicas, a regeneração dos tecidos de suporte periodontal perdidos em decorrência da progressão da doença periodontal (DP). Em função dessa perspectiva, tem se buscado tratamentos com objetivos de estabelecer a arquitetura tecidual original, isto é, em se tratando de estrutura de suporte periodontal, significa regenerar o aparato de inserção, ou seja, formação de novo ligamento periodontal (LP) com fibras inseridas em cemento e osso alveolar neoformados, após episódios de periodontite (Heden et al., 1999; Pontorieiro et al., 1999).
As proteínas derivadas da matriz de esmalte (PDME) possuem o poder de mimetizar as fases embrionárias da odontogênese caracterizando-se, principalmente, pela for mação de um tecido mineralizado semelhante a cemento que serviria de matriz para a re-população de células provenientes do LP, através de um processo de bioquímica reconstruindo os tecidos de sustentação que foram acometidos pela DP (Hammarström, 1997; Hirooka, 1998; Gestrelius et al., 2000). Este produto, comercialmente conhecido como Emdogain® (EMD), é indicado como um potencial agente
PROTEÍNA DA MATRIZ DO ESMALTE COMO RECURSO
COADJUVANTE NA TERAPIA PERIODONTAL
REGENERATIVA – REVISÃO DE LITERATURA
Proteins derived from the enamel matrix as coadjuvante resource in regenerative the periodontal
therapy - Revision of literature
Renata Abou El Hosn Ohana1, Márcia da Costa Quaresma2, Sílvio Augusto Fernandes de Menezes3, Tatiany Oliveira de
Alencar Menezes4
RESUMO
O conhecimento da fisiologia e etiopatogenia das do-enças periodontais tem resultado em novas terapias. Dife-rentes técnicas regenerativas surgiram e uma reflexão a res-peito de suas aplicações, materiais utilizados e resultados torna-se necessária. Recentemente, as proteínas derivadas da matriz de esmalte são apresentadas na forma de Emdogain®. Ele é reabsorvido durante o processo de
cica-trização, deixando apenas proteínas residuais da matriz sobre a super fície radicular, as quais encorajam o repovoamento por células formadoras de cemento a se di-rigir ao redor dos tecidos circunvizinhos. O tratamento regenerativo visa reproduzir e reconstituir uma zona anatômica perdida ou danificada de forma que a arquite-tura e funcionalidade dos tecidos sejam restauradas. O propósito deste trabalho foi avaliar, com base em dados obtidos na literatura, o papel das proteínas derivadas da matriz do esmalte no processo de regeneração dos tecidos periodontalmente perdidos com a doença inflamatória.
UNITERMOS:
1 Cirurgiã-dentista pelo Centro Universitário do Pará - CESUPA e aluna dos Cursos de Especilização em
Periodontia e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP renataohana@hotmail.com
2 Cirurgiã-dentista pelo Centro Universitário do Pará – CESUPA
3 Mestre em Periodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic - Campinas/SP,
Professor Titular de Periodontia e dos cursos de Especialização em Periodontia e Implantodontia do Centro Universitário do Pará - CESUPA, e Professor da Especialização em Periodontia da ABO-PA
menezesperio@gmailcom
4 Doutoranda em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários da Universidade Federal do Pará – UFPA, e
Professora Assistente da Disciplina de Pacientes com Necessidades Especiais da UFPA
Recebimento: 02/03/09 - Correção: 24/06/09 - Aceite: 16/10/09
Emdogain, matriz derivada do esmalte, defeito ósseo, regeneração periodontal. R Periodontia 2010; 20:07-13.
promissor no processo de regeneração periodontal (RP) (Sculean et al., 2002).
O objetivo deste trabalho foi avaliar com base na literatura, o papel das PDME no processo regenerativo, principalmente seus efeitos de cicatrização e regeneração dos tecidos periodontalmente perdidos com a doença inflamatória, especialmente, a neoformação de cemento acelular.
REVISÃO
Aspectos biológicos
O processo de cura da DP pode ocorrer através do reparo ou da regeneração de um tecido perdido, ferido ou tratado cirurgicamente, sendo que o reparo definido como a cura da ferida por tecido que não restaura, ou restaura parcialmente, a arquitetura ou função do tecido ferido ou perdido podendo haver ganho de inserção à sondagem devido à resolução da inflamação, preenchimento ósseo e formação de epitélio juncional longo (EJL). A regeneração, por sua vez, é o processo de cura que reconstitui a arquitetura e função do tecido ferido ou perdido, havendo, portanto, neoformação de cemento, LP e osso alveolar (Canton & Greenstein, 1993; Mellonig, 1999).
O uso do EMD para obter RP foi descrito recentemente, e fundamenta-se no conhecimento do papel das PDME que tem capacidade de promover uma nova formação de cemento acelular, ou seja, a depoisição do derivado da matriz de esmalte sobre superfície radicular previamente instr umentada parace estimular a deposição de novo cemento acelular, em torno do qual serão envolvidos LP e osso alveolar proporcionando uma regeneração do periodonto (Hammarström et al., 1997; Minsk, 2000). O mecanismo responsável por esse processo seria a interação matriz-célula entre um agregado de amelogenina do esmalte em desenvolvimento e as células do LP. Desta forma,
os tecidos obtidos através do uso dessas
proteínas representariam uma verdadeira RP (Heijl, 1997; Gestrelius et al., 1997; Heden et al., 1999; Rasperini et al., 1999; Silvestri et al., 1999; Fong & Hammaströmm, 2000).
O processo de regeneração do EMD inicia quando ele é naturalmente reabsorvido durante o processo de cicatrização, deixando apenas um resíduo da PDME na raiz debridada. É esta camada natural e insolúvel que estimula as células formadoras de cemento a funcionar como uma interface entre o dente e os tecidos adjacentes, prevenindo o crescimento epitelial exacerbado (Cochran & Wozney, 1999; Bosshardt, 2005; Carranza et al., 2007).
Relevância clínica
Resultados de experimentos clínicos controlados e algumas documentações de casos clínicos do tratamento de defeitos periodontais infra-ósseos têm relevado ganhos significantes no nível inserção clínica e formação óssea observada radiograficamente (Heijl et al., 1997; Zetterstrom et al., 1997; Sculean et al., 1999). Apesar da obtenção de resultados clínicos e histológicos favoráveis com a utilização das PDME como terapia regenerativa, existem poucas informações disponíveis relativas a sua aplicabilidade, eficácia e previsibilidade clínica (Mellonig, 1999).
As alterações da superfície radicular exposta à doença periodontal parecem afetar as fases iniciais da cicatrização, modificando a estabilidade e a união do coágulo de fibrina com a raiz, prevenindo a inserção conjuntiva de ocorrer (Yunka & Mellonig, 2000). Portanto, o uso de condicionamento radicular e biomodificadores da superfície radicular podem assegurar uma melhora na cicatrização dos sítios periodontais afetados pela doença, favorecendo a ancoragem do coágulo de fibrina, aumentando a adesão de componentes da matriz extracelular e a migração celular (Polson, 1994; Freitas et al., 2001).
As distribuições de fontes celulares e de nutrição desempenham um papel impor tante no curso da cicatrização, principalmente as de defeitos de três paredes, pois é facilitada pela maior presença de fontes vasculares e celulares, proporcionada pelo maior número de paredes (Sculean et al, 1999).
Enxertos ósseos
Os enxertos ósseos podem ser citados como uma modalidade terapêutica que visa à RP baseando-se nos princípios de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução (Garg, 2004; Lindhe et al., 2005). A osteogênese permite a formação de osso em tecidos moles ou estimulam um crescimento de osso mais rápido em sítios ósseos (Garg, 1999). A osteoindução é o processo que estimula a osteogênese. Os enxertos osteoindutores podem ser usados para aumentar a regeneração óssea e podem causar o crescimento ou extensão de osso para uma área onde ele não é normalmente encontrado (Rosenberg & Rose, 1998). A osteocondução é o processo através do qual o material enxertado serve como matriz física ao arcabouço adequado para a deposição de novo osso. Este arcabouço deve consistir de um material bioinerte ou bioativo, com a forma e a dimensão de sua estrutura interna e externa favorecendo ao crescimento tecidual e a deposição óssea. Idealmente, este material deve ser reabsorvido e substituído por osso durante a fase de remodelagem do reparo ósseo
(Buser et al ., 1996; Garg, 2004).
O osso autógeno, considerado o padrão ouro dos materiais de enxerto, forma novo osso a partir dos estágios de osteogênse, osteoindução e osteocondução, que não acontecem de forma separada, mas com sobreposição de eventos. Ele permite uma formação óssea mais rápida, principalmente quando se necessita de grandes aumentos ósseos (Garg, 2004). Porém não é disponível em quantidade suficiente ou requer um passo cirúrgico e tempo adicionais, o que muitas vezes não é aceito pelo paciente. O osso alógeno consiste em uma boa alternativa, é um material derivado de indivíduos da mesma espécie com disposição genética diferente, o que ainda permanece como um obstáculo em relação a transmissão de doenças, apesar dos estudos indicarem o contrário (Rose & Rosemberg, 2001). Os enxertos xenógenos são materiais derivados de espécies diferentes e os aloplásticos são substitutos ósseos de origem sintética, ambos funcionam como excelentes obturadores de defeitos periodontais biocompatíveis, e com atividades biológicas variáveis. (Lindhe et al., 2005).
Os substitutos ósseos não fornecem os elementos necessários para a osteogênese, por tanto não são osteoindutores, mas sim osteocondutores, uma vez que fornecem um arcabouço para nova depoisição de osso. Geralmente tem sido relatadas reduções significativas na profundidade de sondagem clínica e aumento nos níveis de inserção em defeitos periodontais, quanto ao uso de substitutos ósseos, em comparação com cirurgias a retalho e debridamento (Rose & Rosemberg, 2001).
O uso do EMD poderá produzir futuros avanços na RP, obtendo-se novos níveis de sucesso, pois as PDME promovem a inserção celular óssea e aumentam a proliferação de mais células ósseas imaturas, enquanto estimulam a diferenciação de mais células ósseas maduras. Um modelo de reparação da ferida in vitro demosntrou que as PDME aumentam o número de fibroblastos do LP humano na cicatrização da ferida. Portanto, não são consideradas osteoindutoras, mas sim “osteopromotoras” pela criação e manutenção do espaço necessário para a neoformação óssea (Sculean et al., 2005; Carranza et al., 2007).
Utilização do Emdogain®
O EMD é um gel viscoso constituído de PDME de germes dentários. Comercialmente, apresenta-se em dois frascos: um contendo derivado da matriz de esmalte, cujo maior componente é a amelogenina, disponível em forma estéril e liofilizada, e outro contendo um veículo viscoso, o propilenoglicol-alginato (PGA) (Heijl et al. 1997).Existem
seringas pré-misturadas disponíveis em 0,3 ml para defeitos únicos e 0,7 ml para defeitos múltiplos (Hirroka, 1998; Carranza et al., 2007). Ele é indicado em casos de recessão gengival, defeitos ósseos extensos, defeitos infra-ósseos, defeitos de furca, atrofia do rebordo, pós exodontia e seio pneumatizado (Freitas et al., 2001).
Foi constatado que o potencial imunogênico do EMD é extremamente baixo quando utilizado junto com a cirurgia periodontal. Num estudo clínico durante um período de observação de 8 meses a 3 anos, diferenças estatisticamente significantes entre os grupos teste e controle foram encontradas na redução da profundidade de sondagem (RPS), ganho de inserção clínica (GIC) e ganho de osso em exame radiográfico, para o grupo teste. Concluindo, o maior ganho de inserção a sondagem foi obtido com o uso de EMD (Zetterström et al.,1997).
Clinicamente, observou-se uma melhora nos efeitos do EMD sob a cicatrização dos tecidos moles após aplicação tópica em bolsas periodontais instrumentadas (Lindhe & Wennström, 2002). Sendo assim, sua utilização no tratamento de recessões gengivais passou a ser uma indicação da técnica de cirurgia a retalho posicionado corornalmente, pois verificou-se histologicamente que houve RP com formação de epitélio juncional, novo cemento e osso neoformado (Marcantonio et al., 2002).
O uso do EMD associado com a membrana mostrou que os resultados terapêuticos foram alcançados, ou seja, houve redução da inflamação, do sangramento à sondagem e da profundidade de sondagem, além de GIC. Isto se explica, pois o EMD interfere em estágios mais precoces da maturação osteoblástica ao estimular a proliferação celular, porém em células mais maduras da linhagem, ele favorece a diferenciação. Desta forma, devido ao uso do EMD, a resposta dos osteoblastos ocorreu nos três estágios diferentes da osteogênese (Schwart et al., 2000; Sculean et al., 2001). O uso do EMD com membrana não reabsor vível comparado com a cirurgia a retalho, não apresentou GIC significativamente maior que a terapia convencional, porém mostrou níveis de RPS menores e mais limitados a recessão gengival. Desta forma, a regeneração tecidual guiada é mais bem indicada quando o principal objetivo for uma profundidade residual rasa; e o uso do EMD quando uma menor recessão for desejada (Zucchelli et al., 2002).
A cicatrização tecidual com o uso do EMD mostrou a presença de fibroblastos gengivais, fibroblastos do LP bem como fibroblastos da derme. O contato com o EMD pode melhorar a síntese da matriz através de células do LP o que pode permitir que as mesmas tomem lugar no processo necessário à reconstrução dos tecidos periodontais sem que
o fator de atraso da regeneração ocorra desnecessariamente no processo replicativo (Ricon et al., 2003; Bosshardt, 2005). O uso do derivado Bio-oss® com, ou sem o EMD no tratamento ósseo de defeitos periodontais, mostrou que independentemente da técnica escolhida, a restauração completa é difícil e freqüentemente impossível de conseguir. A formação de um novo osso foi vista somente em alguns casos. Porém, nos estudos histológicos verificou-se que após o tratamento regenerativo com uso de membrana e EMD, o cemento acelular foi produzido (Freitas et al., 2001; Pietruska, 2001).
A utilização clínica do EMD associado a partículas de vidro bioativo, e o uso do EMD isoladamente no tratamento de defeitos intra-ósseos profundos mostrou que ambas as terapias resultam em significante RPS e GIC, logo a combinação do EMD e vidro bioativo não parecem melhorar os resultados clínicos. Resultados similares foram observados com o uso do EMD em defeitos intra-ósseo combinado ou não a membrana GORE-TEX (Sipos et al., 2005).
DISCUSSÃO
Independentemente da modalidade terapêutica, a importância de um regime de controle de placa sistemático é fundamental para obtenção e matutenção de bons resultados clínicos (Canton & Greenstein, 1993).
As alterações da superfície radicular causadas pela DP afetam a cicatrização por meio da instabilidade da rede de fibrinas (Cochran & Wozney, 1999). Os procedimentos terapêuticos buscam a RP visando restabelecer totalmente a morfologia original e função dos tecidos de suporte. Sendo assim, o uso de biomodificadores nesta superfície tenta torná-la mais compatível com o coágulo e mais atrativa para a colonização celular, por isso eles são de fundamental importância no processo de regeneração. E, independente do uso ou não de membrana reabsor vível ou não -reabsorvivel, o tratamento de defeitos infra-ósseos mostrou ganho adicional no nível de inserção clínica quando comparado com a técnica de retalho convencional. Além disso, o sítio de cicatrização de sua matriz extracelular é também determinante ambiental do processo regenerativo. A regeneração desse periodonto deve resultar na formação de novo aparato de inserção, constituído de novo cemento com fibras inseridas, novo LP e novo osso alveolar (Mellonig 1999; Wikesjö & Selvig, 1999).
Em outros estudos publicados, verificou-se que mesmo com a DP, os tecidos de suporte dos dentes abrigam células com capacidade para regenerá-lo. E estruturalmente há formação do novo aparato de inserção (Schwartz et al, 2000;
Lindhe & Wennstrom, 2002).
O interessante em estudar o comportamento e a evolução desse biomaterial específico, foi julgado oportuno e interessante tendo em vista a grande diversidade de biomateriais e substitutos ósseos disponíveis hoje no mercado. Apesar da regeneração completa do aparato de inserção não ser totalmente previsível e exclarecido, inúmeros trabalhos mostraram a possibilidade de se obter cicatrização por meio de RP, com formação de novo osso, LP e cemento em defeitos ósseos ao redor de dentes previamente contaminados pelo biofilme bacteriano utilizando-se o EMD (Silvestri et al., 1999; Sculean et al., 2005).
Pelo resultados estudados com o uso do EMD, acreditar-se na possibilidade de o mesmo estimular a formação de um cemento acelular que não implicaria necessariamente que esse tecido mineralizado seja idêntico ao cemento acelular encontrado nas raízes dentárias (Gestrelius et al., 1997). Entretanto, é válido ressaltar a importância das características estruturais e histológicas da superfície radicular para que não se tenha a falsa impressão caracterizada pelo EJL, e sim que ocorra a inserção de fibroblastos e formação de novas adesões fibrosas e não a (Scheyer et al., 2002)
O uso de enxertos ósseos é indicado para defeitos infra-ósseos profundos, estreitos e com maior número de paredes remanescentes associados com doença inflamatória crônica. O EMD apresentou resultados clínicos positivamente correlacionados com a profundidade do defeito, onde defeitos mais profundos mostraram maiores GIC (Gestrelius et al., 2000; Sculean et al., 2005).
O sucesso da regeneração com enxerto ósseo autógeno é facilitado por ele apresentar os três processos dos princípios bioativos: osteogênese, osteindução e osteocondução (Garg, 2004). Porém, os substitutos ósseos têm origem estrutural similar aqueles do osso humano, melhorando sua capacidade osteoindutora sobre os minerais de origem sintética, que são introduzidos para preencher lacunas, funcionando como obturadores de defeitos periodontais biocompatíveis e com atividades biológicas variáveis (Rasperin et al., 1999; Sculean et al., 1999). Sendo assim, o EMD foi recentemente sugerido como uma alternativa aos enxertos ósseos e às membranas, no tratamento dos defeitos periodontais infra-ósseos, pois possui o poder de mimetizar as fases embrionárias da odontogênese, caracterizando-se principalmente pela formação de um tecido mineralizado semelhante ao cemento que ser viria de matriz para o repovoamento de células provenientes do LP (Hammaström et al., 1997; Heijl, 1997; Zetterström et al., 1997).
Uma questão a ser considerada na terapia com o uso do EMD é a indefinição quanto ao tempo de permanência
dos agregados protéicos sobre a superfície radicular. Esta permanência do produto deve ser suficiente para que seus efeitos ocorram. Estudos em modelos animais e avaliações imunohistoquímicas demonstram que os agregados protéicos do EMD permaneceram no sítio de aplicação por até duas a quatros semanas, permitindo a proliferação celular seletiva. Este tempo foi julgado suficiente pelos autores para indução dos efeitos regenerativos (Ricon et al., 2001). Vários fatores podem contribuir para o contato destes agregados com a superfície radicular e também para sua permanência no sítio de aplicação. Devem ser ressaltadas as possíveis interferências advindas do sangramento durante a cirurgia, a presença da saliva, a consistência do produto, o fechamento do retalho e a manutenção do espaço para o produto (Sculean et al., 2001). Os resultados da aplicação imediata do EMD em defeitos ósseos agudos, criados cirurgicamente, a par tir da remoção do LP intacto, não podem ser considerados fiéis, se comparados com os defeitos ósseos provocados por doenças periodontais, na presença de superfícies radiculares cronicamente contaminadas (Yunka & Mellonig, 2000).
Com o desenvolvimento e aprovação destas proteínas dá-se o início a uma nova fase na terapia de RP. Isto pode estimular introdução de novas terapias que atuem a nível celular e molecular para se obter uma melhora da cicatrização da ferida periodontal. Por isso a busca de novas técnicas e novos materiais tem sido constante, no intuito de melhorar os resultados clínicos alcançados e a previsibilidade dos mesmos (Bosshardt, 2005; Carranza et al., 2007).
CONCLUSÃO
O EMD representa um promissor caminho para a regeneração de tecidos periodontais perdidos com a periodontite, podendo ser uma alternativa em associações ou mesmo em substituição ao osso autógeno, devido à possibilidade das PDME otimizarem o processo de RP. Porém, são poucos os resultados significativos que possam justificar
sua ampla utilização, além do seu elevado custo. Por isso, tornam-se necessários estudos para melhores esclarecimentos de interações e mecanismos celulares envolvidos na ação do produto.
AGRADECIMENTO
Agradeço ao meu pai Rubem Ohana Jr. (in memorian) por iluminar meu caminho nos momentos de dificuldades, a minha mãe Mona Cristina Abou El Hosn Ohana e ao meu irmão Rubem Ohana Neto que sempre acreditaram em mim, incentivando-me a lutar pelos meus sonhos. A todos os meus familiares e amigos pelo carinho e confiança, em especial ao meu avô Nabih Abou El Hosn. E aos meus professores, pelas valiosas informações transmitidas.
ABSTRACT
The knowledge on the physiology and ethiopatogeny of the periodontal disease has resulted in new terapias. Different regenerative techniques had appeared and used reflection regarding its applications, materials and results becomes necessary. Recently, the proteins derived from the enamel matrix sind won in the Emdogain® from, this is reabsorbed during the healing process, having left only residual proteins of the matrix on the surface to radicular, which encourage restocking cementum forming cells to the around the surrounding tissues The regenerative treatment it aims at to reproduce and to reconstruct one zona lost or damaged anatomical zone of form that the architecture and functionality of fabrics are restored. The intention of this work was to evaluate, on the basis of given gotten in literature, the paper of proteins derived from the matrix of the enamel in the process regeneration of periodontalmente lost fabrics with the inflammatory illness.
UNITERMS: Emdogain, enamel matrix derivative, bone defect, periodontal regeneration.
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Rua dos Mundurucus,2680 - Apto 402 - Cremação - Belém CEP. 66040-270 - Pará - Brasil
