“AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GONADOTRÓPICA HIPOFISÁRIA NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS, APÓS A INTRODUÇÃO DOS CRITÉRIOS DE
ROTERDÃ.”
Universidade Federal de Mato Grosso Faculdade de Medicina
Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Mestrado em Ciências da Saúde
“AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GONADOTRÓPICA HIPOFISÁRIA NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS, APÓS A INTRODUÇÃO DOS CRITÉRIOS DE
ROTERDÃ.”
Dissertação apresentada ao programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração - Reprodução Humana e Climatério. Linha de pesquisa em Endocrinologia Ginecológica e Climatério.
CRISTIANNE SERAFIM DA SILVA FEUSER
ORIENTADOR: PROF. DR. SEBASTIÃO FREITAS DE MEDEIROS
CUIABÁ 2012
F426a Feuser, Cristianne Serafim da Silva.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GONADOTRÓPICA HIPOFISÁRIA NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS, APÓS A INTRODUÇÃO DOS CRITÉRIOS DE ROTERDÃ / Cristianne Serafim da Silva Feuser. -- 2012 xvii, 134 f. : il. color. ; 30 cm.
Orientador: Sebastião Freitas de Medeiros.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, 2012. Inclui bibliografia.
1. Síndrome dos ovários policísticos. 2. resposta hipofisária. 3. GnRH. 4. área sob a curva do LH. 5. resistência à insulina. I. Título.
TERMO DE APROVAÇÃO DA DISSERTAÇÃO/TESE PELO ORIENTADOR
Eu, Sebastião Freitas de Medeiros, pelo presente termo declaro ter feito a devida revisão da Dissertação/Tese “AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GONADOTRÓPICA
HIPOFISÁRIA NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS, APÓS A INTRODUÇÃO DOS CRITÉRIOS DE ROTERDÔ, de autoria da Mestranda Cristianne
Serafim da Silva Feuser, da qual fui orientador e certifiquei de que todas as orientações, sugestões e necessidades de correções feitas pela Banca Examinadora da Defesa foram acatadas e cumpridas. Sendo assim, o texto está pronto para ser encadernado e entregue à Coordenação de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Faculdade de Medicina - UFMT). Além disso, confirmo que o resultado da pesquisa objeto da Dissertação/Tese foi submetido para publicação no Periódico European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology, estando a Mestranda liberada para prosseguir com a tramitação, junto
à CPPGM/FCM/UFMT, para a obtenção do seu Diploma de Mestre.
Portanto, autorizo a entrega dos exemplares encadernados da mesma.
_____________________________ Dr. Sebastião Freitas de Medeiros
v
Aos meus pais, José Alfredo Serafim in memorian, e Ilza Maria de Brito,
pelo exemplo de vida, força, dedicação, carinho, respeito, amor a toda família,
pelos valores e pelo eterno incentivo e apoio em todos os meus sonhos e
realizações.
Ao meu marido, Leonardo, meu porto seguro, pelo amor, carinho, respeito,
amizade, compreensão pelos momentos de minha falta e muita paciência em
todos os momentos.
A minha filha linda Maria Eduarda, presente de Deus, vida da minha vida.
“Perdoe-me por ter brincado um pouco menos com você nessa fase; pelo excesso de tempo frente ao computador, e por ter te feito até chorar por várias vezes. Amo você de forma incondicional e verdadeira. Agradeço
a Deus por você ser perfeita, feliz e com uma alegria que contagia a todos e me renova a cada dia.”
Aos meus irmãos Vivianne e Hilton Cesar pelo amor e carinho.
Aos meus sogros Rose Marie e Ademar pelo carinho, respeito e por me
acolherem como uma filha.
A todos vocês, que são especiais em minha vida, dedico este trabalho.
Sem vocês, nenhuma obra tem sentido ou direção.
vi
Ao Hospital Universitário Júlio Muller e Universidade Federal de Mato
Grosso, pela realização de um sonho.
vii
Em primeiro lugar, agradeço a Deus,
por abençoar tanto a minha vida e caminhos, por me proporcionar tudo o que
preciso para viver.
Ao meu Orientador, Dr. Sebastião Freitas de Medeiros,
pela oportunidade a mim oferecida, pelo apoio e paciência. Agradeço o tempo
precioso que empenhou a esta tese, além dos ensinamentos e exemplo de
dedicação á pesquisa e docência.
Ao Dr. Paulo Assi, e em nome da funcionária Joelma,
Agradeço a todos do Instituto de Medicina Nuclear, pela colaboração na
realização das análises hormonais. Aceitem minha gratidão e respeito!
À estaticista Janaína Giovanetti Andrade,
pela ajuda fundamental na inferência estatística desta tese.
Às Pacientes,
viii
LISTA DE TABELAS x
LISTA DE FIGURAS xii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS xiv RESUMO xvi ABSTRACT xvii 1. INTRODUÇÃO ... ... 19 2. JUSTIFICATIVA ... 37 3. OBJETIVOS ... 39 3.1 OBJETIVO GERAL ... 39 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 39 4. MATERIAL E MÉTODOS ... 41 4.1 ASPÉCTOS ÉTICOS ... 41
4.2 DELINEAMENTO PARA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTUDO... 41
4.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE AO ESTUDO ... 41
4.4.1 Critérios de inclusão ... 41 4.4.2 Critérios de exclusão ... 41 4.5 TAMANHO DA AMOSTRA ... 42 4.6 AVALIAÇÃO CLÍNICA ... 42 4.7 AVALIAÇÃO LABORATORIAL ... 43 4.7.1 Ensaios bioquímicos ... 43 4.7.2 Imunoensaios ... 43 4.7.3 Teste do GnRH ... 44 4.8 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO... 45 4.9 DEFINIÇÕES ... 45
ix
4.11 ANÁLISE DOS DADOS ... 47
5. RESULTADOS ... 50
5.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA ... 50
5.1.1 Dados clínicos e demográficos... 50
5.2 AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA... 52
5.3 ASPECTOS BIOQUÍMICOS E METABÓLICOS ... 52
5.4 AVALIAÇÃO HORMONAL ... 54
5.5 RESPOSTA HIPOFISÁRIA AO GnRH ... 56
5.5.1 Sensibilidade hipofisária ... 56
5.5.2 Reserva Hipofisária ... 59
5.5.3 Capacidade Hipofisária ... 60
5.6 RESPOSTA DAS CÉLULAS TECA-GRANULOSAS OVARIANAS APÓS ESTÍMULO HIPOFISÁRIO COM GnRH ... 64 5.6.1 Sensibilidade ovariana ... 64 5.6.2 Reserva ovariana ... 64 5.6.3 Capacidade ovariana ... 66 6. DISCUSSÃO ... 68 7. CONCLUSÕES ... 76 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 79 ANEXOS ... 99 APÊNDICES... 101
x
Tabela 1. Critérios diagnósticos para a síndrome dos ovários policísticos
segundo os Consensos do NIH, Roterdã e Sociedade AE-SOP ... 21
Tabela 2. Prevalência da síndrome dos ovários policísticos em diferentes
populações. ... 22
Tabela 3. Comparação das características antropométricas das pacientes com
síndrome dos ovários policísticos e controles normais... 51
Tabela 4. Distribuição do IMC das pacientes com síndrome dos ovários
policísticos e controles normais. ... 52
Tabela 5. Parâmetros bioquímicos-metabólicos das pacientes com síndrome dos
ovários policísticos e controles normais. ... 53
Tabela 6. Comparação das concentrações basais dos diferentes hormônios entre
pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles normais. ... 55
Tabela 7. Correlações entre LH e FSH basais e androgênios nas pacientes com
síndrome dos ovários policísticos e controles normais. ... 58
Tabela 8. Incremento de LH e FSH após estímulo com GnRH nas pacientes com
síndrome dos ovários policísticos e controles normais... 60
Tabela 9. Área sob a curva da resposta hipofisária ao estimulo com GnRH nas
pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles normais. ... 60
Tabela 10. Correlações entre resposta hipofisária e androgênios nas pacientes
com síndrome dos ovários policísticos e controles normais. ... 62
Tabela 11. Correlações entre parâmetros antropométricos e resposta hipofisária nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles
xi
hipofisário com GnRH nas pacientes com síndrome dos ovários
xii
aumento do número de folículos antrais na periferia ovariana e da
área do estroma central ... 20 Figura 2. Algoritmo da fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos ... 24 Figura 3. Esteroidogênse ovariana e adrenal ... 26
Figura 4. Representação esquemática das mudanças hormonais durante o ciclo
menstrual normal ... 32 Figura 5. Pulsatilidade do LH em mulheres normais e com síndrome dos
ovários policísticos em 24 horas ... 33 Figura 6. Valores de LH e FSH (mUI/ml) durante o teste do GnRH em
mulheres com síndrome dos ovários policísticos e controles com
ciclos menstruais normais. ... 33 Figura 7. Diagrama das mulheres estudadas ... 50 Figura 8. Variação glicêmica e insulínica nas pacientes com síndrome dos
ovários policísticos e controles normais durante o TTGO 75g de
dextrosol. ... 54 Figura 9. Correlação entre índice de massa corporal e níveis basais de LH e
FSH nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles
normais. ... 57 Figura 10. Correlação entre insulina e níveis basais de LH e FSH nas pacientes
com SOP e controles normais. ... 58 Figura 11. Resposta hipofisária 0, 30 e 60 minutos após 100µg de GnRH em
pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles normais. ... 59 Figura 12. Correlação entre LH basal e área sob a curva de LH em pacientes
com síndrome dos ovários policísticos e controles normais ... 61 Figura 13. Correlação entre estradiol basal e áreas sob a curva de LH em
pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles normais ... 61 Figura 14. Correlação entre progesterona basal e áreas sob a curva de LH em
pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles normais ... 62 Figura 15. Correlação entre valores de insulina basais e área sob a curva de LH
em pacientes com síndrome dos ovários policísticos e controles
xiv
A Androstenediona
ASRM Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
ASC Área sob a curva
CC Circunferência da cintura
CQ Circunferência do quadril
CT Colesterol total
DHEA Dehidroepiandrosterona
DHEAS Sulfato de dehidroepiandrosterona
DP Desvio-padrão
E2 Estradiol
EV Endovenoso
ESHRE Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia
FAI “Free androgen excess”
FSH Hormônio folículo estimulante
FT4 “Free thyroxine”
Go Glicose em jejum
GABA Ácido gama aminobutírico
GLUT 4 Transportador de glicose insulino-sensível
GnRH Hormônio liberador das gonadotrofinas
HDL-c Lipoproteína de alta densidade
HOMA-IR “Homeostasis model assessment – insulin resistance”
IAL Índice de androgênios livres
IC Intervalo de confiança 95%
IGF Fator de crescimento semelhante à insulina
IGFBP Proteína transportadora de IGF
IMC Índice de massa corporal
Io Insulina em jejum
kg Kilograma
LDL-c Lipoproteína de baixa densidade
LH Hormônio luteinizante
Med Mediana
Min Minutos
NIH Instituto Nacional de Saúde Norte Americano
17OHP4 17- hidroxiprogesterona
P4 Progesterona
P450 SCC Enzima citocromo P450 clivadora de cadeia
PCOS “Polycystic ovary syndrome”
PRL Prolactina
RC/Q Relação cintura/quadril
SAOS Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
xv
T4L Tiroxina livre
TG Triglicerídeos
TSH Hormônio estimulante da tireóide
TTGO Teste de tolerância à glicose oral
UI Unidades Internacionais
x Média
3β-HSD 3β-hidroxidesidrogenase
17β-HSD 17β-hidroxiesteróide desidrogenase
xvi
Objetivos: Avaliar a função gonadotrófica hipofisária em pacientes com síndrome dos ovários
policísticos, após a introdução dos critérios de Roterdã.
Casuística e Métodos: Estudo de coorte, incluindo 42 pacientes portadoras de síndrome dos
ovários policísticos com idade de 27 ± 6,2 anos e 15 controles normais com idade de 31 ± 5 anos. Glicose, hemoglobina glicada, lipídios, FSH, LH, estradiol, progesterona, 17-OHP4,
DHEAS, androstenediona, testosterona total, SHBG, índice de androgênios livres, cortisol, TSH, PRL, T4L, insulina foram estimados. Resistência insulínica foi admitida com HOMA-IR ≥ 2,8. A resposta hipofisária foi avaliada pelo teste do GnRH, considerando o incremento hormonal observado após 60 min e área sobre a curva.
Resultados: As concentrações basais de LH, PRL, DHEAS, T, A, IAL e 17OHP4 foram mais
elevadas nas pacientes com SOP (p < 0,05). Os níveis de SHBG foram menores no grupo SOP (p < 0,05). No grupo com SOP, HOMA-IR>2,8 foi encontrado em 13 pacientes (39,4%). No grupo controle nenhuma apresentou HOMA-IR ≥ 2,8. Houve correlação negativa entre o IMC e os valores basais de LH nas pacientes com SOP; não se observou nenhuma correlação entre IMC e FSH. No grupo controle não se observou influência do IMC sobre os valores basais de LH e FSH. Observou-se correlação negativa entre níveis basais de insulina e LH no grupo com SOP. Nas pacientes controles esta correlação foi positiva. O incremento máximo percentual do LH foi de 340% nas pacientes com SOP e de 220% nas pacientes controles (p=0,01). A área sob a curva de LH após injeção do GnRH, foi maior nas pacientes com SOP do que no grupo controle (p < 0,05). Houve correlação positiva entre níveis basais de LH e P4, com a ASC-LH apenas no grupo com SOP. Não foram encontradas associações entre os
níveis basais de E2, T, A, DHEAS e IAL com a ASC-LH nos dois grupos (p > 0,05). Não
houve correlação entre os níveis basais de insulina com a ASC-LH nas pacientes com SOP, mas esta correlação foi positiva no grupo controle. Houve correlação negativa entre IMC e ASC-LH apenas nas pacientes com SOP.
Conclusão: Os dados deste estudo comprovam haver hipersecreção de LH na SOP mesmo
após a adoção dos critérios de Roterdã. A magnitude da resposta do LH em mulheres com SOP tem correlação com a concentração basal do LH, e múltiplos fatores moduladores, incluindo progesterona, insulina e IMC.
Palavras-chaves: Síndrome dos ovários policísticos, resposta hipofisária, GnRH, área sob a curva do LH, resistência à insulina.
xvii
Objectives: To evaluate the pituitary gonadotrophic function in patients with polycystic ovary
syndrome, after the introduction of the Rotterdam criteria.
Casuistic and Methods: Cohort study including 42 patients with polycystic ovary syndrome
aged 27 ± 6.2 years and 15 normal controls aged 31 ± 5 years. Glucose, glycated hemoglobin, lipids, FSH, LH, estradiol, progesterone, 17-OHP4, DHEAS, androstenedione, total
testosterone, SHBG, free androgen index, cortisol, TSH, PRL, FT4, insulin were estimated. Insulin resistance was admitted with HOMA-IR ≥ 2.8. The pituitary response was assessed by the increase of gonadotrofin hormones observed after 60 min and area under the curve.
Results: The basal concentrations of LH, PRL, DHEAS, T, A, IAL and 17OHP4 were higher in the PCOS group (p < 0.05). SHBG levels were lower in the PCOS group (p < 0.05). In the PCOS group, HOMA-IR ≥ 2.8 was found in 13 patients (39.4%). In the control group showed no HOMA-IR ≥ 2.8. There was negative correlation between BMI and baseline LH in PCOS patients, that there was no correlation between BMI and FSH. In the control group there was no influence of BMI on baseline LH and FSH. There was negative correlation between basal levels of insulin and LH in the PCOS group. In control patients this correlation was positive. The maximum percentage increase in LH was 340% in PCOS patients and 220% in control patients (p= 0.01). The area under the curve of LH after injection of GnRH was higher in PCOS patients than in controls (p < 0.05). Positive correlation between basal levels of LH and P4, with ASC-LH were found only in the PCOS group. No associations were found between
basal levels of E2, T, A, DHEAS and IAL with ASC-LH in both groups (p > 0.05). There was
no correlation between basal levels of insulin with ASC-LH in PCOS patients, but this correlation was positive in the control group. There was negative correlation between BMI and ASC-LH in PCOS patients only.
Conclusion: Data from this study show there is hypersecretion of LH in PCOS even after the
Rotterdam criteria. The magnitude of the response of LH in women with PCOS is correlated with the basal concentration of LH, and multiple factors, including progesterone, insulin and BMI, modulate LH secretion in this disorder.
Key-words: Polycystic ovary syndrome, pituitary response, GnRH, area under the curve of LH, insulin resistance.
1. INTRODUÇÃO
1.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 1.1.1 Conceitos
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença complexa e heterogênea que acomete aproximadamente 5 a 15% das mulheres em idade fértil, sendo considerada a desordem endócrina mais comum nessas mulheres (Azziz et al., 2004; Ehrmann, 2005; Norman et al., 2007). Estima-se que, no mundo todo, 105 milhões de mulheres entre 15 e 49 anos de idade apresentem a SOP, sendo a mesma responsável por 72 a 82% das causas de hiperandrogenismo (Azziz et al., 2006; Carmina et al., 2006). Tem como principais manifestações clínicas a infertilidade de causa anovulatória, distúrbios menstruais, acne e/ou hirsutismo e/ou alopecia androgênica (Azziz, 2003). Está associada a aumento do risco de alterações endócrino-metabólicas e oncológicas, incluindo resistência à insulina e hiperinsulinemia, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólica, hipertensão arterial, doença cardiovascular, hiperplasia/carcinoma endometrial (Ovalle e Azziz, 2002; Hardiman et al., 2003, Diamanti-Kandarakis et al., 2007; Shaw et al., 2008) e síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) (Vgontzas et al., 2001; Nitche e Ehrmann, 2010).
A população diagnosticada com esta síndrome é muito heterogênea e sua definição tem sido matéria de frequentes debates nas últimas duas décadas. A primeira tentativa de padronizar critérios diagnósticos, foi proposta em uma reunião de especialistas que ocorreu em abril de 1990, quando o Instituto Nacional de Saúde Norte Americano (NIH), em sua primeira conferência, definiu como critérios para diagnosticar a SOP: 1) anovulação crônica, 2) clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopécia androgênica) e/ou hiperandrogenemia, e 3) exclusão de causas secundárias como hiperprolactinemia, disfunções
na tireóide, alterações da função adrenal e tumores de ovários ou adrenal (Zawadzki e Dunaif, 1992).
Como esta definição não fazia menção aos aspectos ultra-sonográficos ovarianos, não obteve grande aceitação na Europa. Assim, em 2003, as Sociedades Norte-Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) e Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) realizaram uma reunião para consenso em Roterdã (The Rotterdam ESHRE/ASRM, 2004). Esta reunião resultou na proposta consensual de que o diagnóstico da SOP deve incluir pelo menos dois dos seguintes critérios: a) oligo-ovulação ou anovulação, b) sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo, c) ovários policísticos ao ultra-som. Como definido pelos critérios de Roterdã em 2003, ovários policísticos têm como conceito a presença, em pelo menos um ovário, de 12 ou mais folículos com diâmetros entre 2-9 mm e / ou aumento no volume ovariano >10 ml (Figura 1) (Dewailly, 1997; Carmina et al., 2005). Além desses critérios, devem ser excluídas outras condições médicas que possam causar anovulação crônica e excesso de androgênios, tais como: hiperprolactinemia, hipo/hipertireoidismo, hiperplasia adrenal congênita clássica e não clássica, síndrome de Cushing e tumores de ovário ou adrenal secretores de androgênios (The Rotterdam ESHRE/ASRM, 2004).
Figura 1- Imagem ultra-sonográfica do ovário policístico, destacando o aumento do número de folículos antrais na periferia ovariana e da área do estroma central.
Em 2006 a The Androgen Excess and PCOS (AE-PCOS Society) publicou o seu posicionamento quanto ao diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos. Segundo esta associação o excesso androgênico deve estar obrigatoriamente presente, seja pelos sinais clínicos, seja pelo hiperandrogenismo bioquímico. Assim, para o diagnóstico da síndrome, seriam necessários dois dos critérios seguintes: 1) oligo e/ou anovulação ou ovários policísticos à ultra-sonografia; 2) evidências clínicas ou laboratoriais de excesso androgênico (Azziz et al., 2006; Azziz et al., 2009). Para chegar a esses critérios, considerou-se a síndrome como uma desordem de excesso androgênico e suas características fundamentais: disfunção menstrual ou ovulatória, hiperandrogenemia, hiperandrogenismo clínico e ovários policísticos; além disso, a associação salientou que os fenótipos resultantes da combinação dessas características, como grupo, mas não necessariamente individualmente, apresentam risco de resistência à insulina e suas consequentes anormalidades metabólicas.
Tabela 1- Critérios diagnósticos para a síndrome dos ovários policísticos segundo os Consensos do
NIH, Roterdã e Sociedade AE-SOP1.
NIH2 Roterdã3 Sociedade AE-SOP4
Presença de dois critérios:
Presença de dois dos três critérios:
Presença de dois critérios:
Disfunção menstrual; Disfunção menstrual; Disfunção menstrual e/ou
ovários policísticos Hiperandrogenemia e/ou hiperandrogenismo Hiperandrogenemia e/ou hiperandrogenismo Hiperandrogenemia e/ou hiperandrogenismo Ovários policísticos
1- Para todos os consensos, a síndrome dos ovários policísticos é um diagnóstico de exclusão. 2- National Institute of Health Consensus Conference (Zawadzki e Dunaif, 1992).
3- The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group (2004).
4- The Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (Azziz et al., 2006; Azziz et al., 2009).
Por fim, têm-se atualmente como critérios para definir a SOP: a) hiperandrogenismo clínico ou bioquímico b) oligo/anovulação e/ou ovários policísticos ao ultra-som e c) exclusão de hiperprolactinemia, disfunções da tireóide, hiperplasia adrenal de manifestação tardia e tumores de ovário e adrenal produtores de androgênios (Azziz, 2005; Azziz et al., 2006).
Como as modificações endócrinas e anatômicas ovarianas instalam-se gradualmente, deve-se também considerar no diagnóstico a existência de diferentes fenótipos consequentes à variação temporal entre o início da síndrome e o aparecimento do conjunto de sinais e sintomas, incluindo o aspecto policístico ovariano (Bloom et al., 2006).
1.1.2 Epidemiologia
Uma das dificuldades existentes em determinar a real prevalência da SOP, diz respeito à falta de uniformidade nos critérios diagnósticos, sendo observados diferentes resultados conforme o critério adotado (Hart et al., 2004; Bako et al., 2005). Apesar da SOP ser considerada a desordem endócrina mais comum na mulher em idade reprodutiva (Azziz et al., 2004; Chang, 2004; Kauffman et al., 2008), as prevalências estimadas são amplamente variáveis, variando de aproximadamente 2,2% a 15% (Knochenhauer et al., 1998; Diamanti-Kandarakis et al., 1999; Michelmore et al., 1999; Asunción et al., 2000; Azziz et al., 2004; Chen et al., 2008; March et al., 2010; Mehrabian et al., 2011) (Tabela 2). Esta variabilidade é atribuída a vários fatores: etnia, dificuldade na padronização do diagnóstico e heterogeneidade na apresentação dos sintomas e sinais clínicos adotados.
Tabela 2- Prevalência da síndrome dos ovários policísticos em diferentes populações.
País População Prevalência % Autor
USA 18-45 anos Knochenhauer et al., 1998.
Brancas 4,7
Negras 3,4
USA 18-45 anos Azziz et al., 2004.
Brancas 8,0
Negras 4,8
Grécia 17-45 anos 6,8 Diamanti-Kandarakis et al.,1999.
Inglaterra 18-25 anos 8,0 Michelmore et al., 1999.
Espanha 18-45 anos 6,5 Asuncíon et al., 2000.
China 20-45anos 2,2 Chen et al., 2008.
Austrália 27-34 anos 11,9 March et al., 2010.
1.1.3 Fisiopatologia
Apesar da síndrome dos ovários policísticos ser uma das mais comuns endocrinopatias da mulher na idade reprodutiva, sua fisiopatologia não está ainda totalmente esclarecida (Tsilchorozidou et al., 2004). A heterogeneidade clínica e laboratorial das pacientes com SOP reflete bem os múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, incluindo alteração nas gonadotrofinas e resistência a insulina. Embora a etiologia da SOP permaneça obscura, fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos (Franks et al., 2006). O tipo de herança genética provavelmente é poligênica, sendo que os genes mais frequentemente associados com a SOP são os relacionados com a biossíntese, ação e regulação de androgênios, genes envolvidos na resistência insulínica, processo inflamatório crônico e aterosclerose (Escobar-Morreale et al., 2005).
Antecedentes de baixo peso ao nascer e pubarca precoce conferem risco aumentado para o aparecimento da SOP (Ibáñez et al., 2004; Melo et al., 2010), cujos sintomas usualmente se iniciam na época da menarca. Início mais tardio após a puberdade, também pode ocorrer como resultado de modificadores socio-ambientais, como ganho de peso e sedentarismo (Ehrmann, 2005). Dos fatores ambientais, tem relevância o estilo de vida, sendo a obesidade tanto um desencadeador como um complicador da SOP. Estima-se que cerca de 50-60% das mulheres com SOP são obesas e apresentam resistência insulínica e hiperinsulinemia (Dunaif, 1997; Ehrmann, 2005). As alterações hormonais encontradas nas pacientes com SOP são múltiplas e apresentam um grau de interação e interdependência tão intenso que, às vezes, fica difícil determinar o que é causa e o que é consequência. Tradicionalmente, tem se considerado a SOP como resultado de um “ciclo vicioso”, que pode ser iniciado em
qualquer um de muitos pontos de entrada, resultando em produção ovariana excessiva de androgênios e anovulação (Tsilchorozidou et al., 2004) (Figura 2).
Figura 2-Algoritmo da fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos. Fontes: The Rotterdam ESHRE/ASRM, 2004. Rosenfield, 1999.
São teorias propostas para explicar a fisiopatologia da SOP:
Alteração hipotalâmica primária levando a alterações na freqüência e/ou na amplitude dos pulsos de LH.
Alteração na síntese de androgênios, com aumento na produção ovariana e adrenal destes esteróides sexuais;
Aceleração no metabolismo do cortisol, resultando em aumento da produção adrenal de androgênios;
Defeito na ação e/ou produção de insulina, levando à hiperinsulinemia e resistência insulínica;
Resistência a leptina e hiperleptinemia;
Alterações genéticas;
1.1.3.1 Alteração na síntese de androgênios:
Compondo a SOP, evidências indicam excesso androgênico intra-ovariano responsável pelo impedimento do desenvolvimento dos folículos ovarianos, que raramente atingem diâmetro acima de seis milímetros. A atresia folicular seria causa e consequência deste excesso androgênico, uma vez que o folículo atrésico apresenta baixa atividade de aromatase, reduzindo a conversão de androgênios em estrogênios (Scheneyer et al., 2000). A atresia folicular caracteriza-se por apoptose das células da granulosa e reposição destas por células da teca e fibroblastos, resultando em aumento do estroma ovariano responsivo ao LH e consequente hipersecreção de androgênios (Nelson et al., 2001; Azziz et al., 2009). Rosenfield et al (1990) sugeriram uma hiperfunção da enzima formadora de androgênios (citocromo P450 c17α) que tem dupla ação e participa na produção androgênica no ovário e na adrenal, ora com 17α hidroxilase formando 17-hidroxiprogesterona, ora com 17,20 liase
formando androstenediona (Figura 3). Essa teoria da desregulação do citocromo P450c17α segundo a qual o hiperandrogenismo resultaria da falta de regulação da esteroidogênese ovariana/adrenal explica a ocorrência da SOP em associação a níveis elevados ou normais de LH, insulina e hiperfunção androgênica adrenal (Zhang et al., 1995). Insulina, LH, fatores de crescimento (insulina símile - IGF-1, principalmente) ou outros fatores intrínsecos seriam os responsáveis pela modificação na atividade da enzima P450 c17α (Conway et al., 1990).
Figura 3– Esteroidogênse ovariana e adrenal. (P450 SCC: enzima citocromo P450 clivadora de cadeia; HSD: 3β-hidroxidesidrogenase; 17β-HSD: 17β-hidroxiesteróide desidrogenase.
1.1.3.2 Alteração do metabolismo do cortisol:
Um aumento na produção de androgênios pela adrenal tem sido relatado em 20% a 60% das mulheres com SOP (Moran et al., 1999; Carmina et al., 2006; Gil Junior et al, 2010). O aumento do metabolismo do cortisol periférico pode ocorrer ou pelo aumento da atividade da 5α-redutase, aumentando, assim, a inativação do cortisol (Chin et al., 2000), ou dificultando a atividade da 11 β-hidroxiesteroide desidrogenase, alterando a reformação do
cortisol (Ditkoff et al., 1995; Tsilchorozidou et al., 2003; Gambineri et al., 2009). A consequência é o aumento da secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela diminuição do sinal do feedback negativo e, dessa forma, mantendo os níveis de cortisol normais, com excesso de androgênios.
1.1.3.3 Resistência insulínica e hiperinsulinemia:
Resistência insulínica e hiperinsulinemia compensatória são elementos importantes na etiopatogenia da SOP (Santana et al., 2004; Premoli et al., 2005; Diamanti-Kandarakis et al., 2006; De Paula Martins et al., 2007). Enquanto na maioria dos órgãos alvo da insulina observa-se um estado de resistência, no ovário ocorre um aumento da sensibilidade (Wu et al., 2003; Baillargeon e Nestler, 2006; Poretsky, 2006), com um maior estímulo à esteroidogênese. A hiperinsulinemia aumenta a produção de androgênios nos ovários e dos fatores de crescimento insulínico I e II (IGFs) no fígado (Tsilchorozidou et al., 2003; Ehrmann, 2005). O efeito direto da insulina e do IGF-I é o aumento de atividade da 17-hidroxilase nos ovários e/ou adrenal, causando hiperprodução principalmente da androstenediona, testosterona e do precursor 17-hidroxiprogesterona (Barber et al., 2006). Indiretamente, a insulina parece potencializar a ação do hormônio luteinizante (LH) nos ovários. Outro efeito da hiperinsulinemia é o de diminuir a produção hepática de SHBG, a proteína que transporta o hormônio sexual, e de IGFBP-I, a proteína que transporta IGF-I, contribuindo para ação mais ampla de testosterona livre e IGF-I, respectivamente nas células-alvo (Tsilchorozidou et al., 2004; Pasquali et al., 2006).
1.1.3.4 Alterações genéticas:
A agregação familial sugere que a SOP é uma desordem multigênica. Variantes genômicas em genes relacionados à biossíntese, regulação e ação dos androgênios (CYP17,
CYP21, CYP11a, 17β-HSD5, SHBG, receptor androgênico, 11β-HSD e H6PD) ou à ação e
secreção da insulina (INSR, VNTR, IRS-1, IRS-2, CAPN10, PPARγ, sistema IGF). Além disso, variantes genômicas podem estar também relacionadas à secreção e à ação das gonadotrofinas (folistatina) e à síntese e metabolismo do ácido retinóico, assim como genótipos pró-inflamatórios (variantes dos genes do TNF-a, IL-6) (Ehrmann, 2005; Escobar-Morreale et al.,
2005; Wickenheisser et al., 2005; Qin et al., 2006; San Millán et al., 2005). A ocorrência familiar é frequente, principalmente quando há parentesco de primeiro grau (20 a 60%) (Legro et al., 2007).
1.1.3.5 Resistência à ação da leptina:
Resistência à ação da leptina com hiperleptinemia poderia também estar associada à patogênese da SOP (Moschos et al., 2002). Leptina é uma proteína transcrita pelo gene da obesidade (ob) secretada pelos adipócitos e está associada com diversos processos fisiológicos, embora os principais sejam a regulação da ingestão alimentar e balanço energético (Considine et al., 1996; Mendonça et al., 2004). Os seus níveis correlacionam-se positivamente com o grau de obesidade em modelos animais e em humanos (Considine et al., 1996; Moschos et al., 2002). No homem, a resistência à leptina está associada com o desenvolvimento de obesidade e está relacionada com o metabolismo da insulina e da glicose (Wauters et al., 2001). Está claro que a leptina também atua na regulação do eixo reprodutivo, porque células da granulosa sintetizam e armazenam leptina, o que sugere um envolvimento local na regulação do crescimento folicular (De Placido et al., 2006). Além disso, evidências mostram que a leptina aumenta a resposta gonadotrópica hipofisária ao hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) (Poretsky et al., 1999). Em vista de todos esses efeitos, é grande a possibilidade de que altos níveis de leptina possam contribuir para a fisiopatologia da SOP (Moschos et al., 2002).
1.1.3.6 Alteração neuroendócrina:
Evidências sugerem que, em função da presença ou ausência de obesidade e resistência insulínica, fatores centrais possam estar associados com a (des) regulação do eixo GnRH-gonadotrofinas observadas na SOP.
O ciclo menstrual é regulado por interações complexas entre o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e o útero. Resumidamente, o hipotálamo secreta o GnRH, que estimula a hipófise a liberar o hormônio folículo estimulante (FSH) e LH. Em seguida, essas gonadotrofinas estimulam o ovário a liberar um oócito, que está apto a ser fecundado. Ao mesmo tempo, o ovário secreta hormônios que atuam no revestimento endometrial do útero, preparando-o para a implantação. Além disso, os hormônios ovarianos geram retroalimentação para o hipotálamo e a hipófise, regulando a secreção das gonadotrofinas durante as fases do ciclo menstrual (Mitchell e Marcelle, 2006).
1.1.3.6.1 Função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal em mulheres normais.
O GnRH é um decapeptídeo linear considerado o principal hormônio regulador da reprodução. O alvo primário deste hormônio é o gonadotropo hipofisário, que responde à sua estimulação com aumento da síntese e secreção de LH e FSH, os quais regulam o desenvolvimento e as funções gonadais (Chabbert-Buffet e Bouchard, 2002; Cone et al., 2003). Os neurônios secretores de GnRH estão localizados basicamente na área pré-óptica do hipotálamo anterior e hipotálamo médio-basal. Estes neurônios constituem o gerador de
pulsos de GnRH e são conectados entre si, ou a outros neurônios, dentro e fora do hipotálamo
(Knobil E, 1992).
Os neurônios GnRH possuem pulsatilidade intrínseca individual que pode ser a base do padrão de secreção de GnRH (Prendergast et al., 2002). No conjunto, os mecanismos responsáveis pela secreção pulsátil de GnRH incluem respostas a estímulos oriundos tanto da circulação (via esteróides ovarianos) como de centros cerebrais superiores (via feixes neuronais aferentes). Assim, os neurônios secretores de GnRH integram informações dos centros superiores com sinais de retroalimentação vindos do folículo ovariano em desenvolvimento (Speroff et al., 1991; Knobil e Neill, 1994, Prendergast et al., 2002). A secreção hipotalâmica do GnRH pode atingir a hipófise pelas vias direta e indireta. A via
direta, representada pelo trato hipotalámo-hipofisário, faz a comunicação entre o hipotálamo e a hipófise. A via indireta pode ocorrer: 1) através do sistema porta-hipofisário, onde os axônios dos núcleos hipotalâmicos liberam suas secreções que atuam sobre as células da adenohipófise; 2) através dos tanícitos, neurônios especiais responsáveis pelo transporte da neurossecreção para outros neurônios ou, ainda, para o sistema porta-hipofisário (Schwanzel-Fukuda e Sfaff, 1989).
A secreção do GnRH ocorre de maneira episódica ou pulsátil sendo esta, característica essencial para liberação dos hormônios gonadotrópicos FSH e LH (Stanislaus et al., 1998; Tsutsumi e Webster, 2009). Os pulsos de GnRH na freqüência de um a cada 60 - 100 minutos estimulam os gonadotropos a secretar, também em pulsos, LH e FSH, havendo um sincronismo entre a secreção de GnRH e LH (Shupnik, 1990; Marshall e Eagleson, 1999; Grumbach, 2002). Vários sinais, centrais e periféricos, modulam a secreção de GnRH (Barontini et al., 2001). Receptores para os aminoácidos aspartato e ácidos gama aminobutírico A e B (GABA), kisspeptina e esteróides sexuais são expressos neste conjunto neuronal. Todos estes elementos exercem funções autócrinas e parácrinas na secreção de GnRH. A secreção pulsátil, intrínseca do GnRH, está ainda associada à existência de atividade elétrica episódica espontânea no hipotálamo (Speroff et al., 1991; Knobil e Neil, 1994). Após sua síntese, o GnRH é transportado, via axônio, até a porção terminal da eminência média e, daí, é secretado na rede venosa capilar do sistema porta que banha a hipófise anterior. O sistema neural adrenérgico do tronco cerebral projeta-se diretamente aos neurônios GnRH e GABA, sendo que a noradrenalina tanto estimula o sistema GnRH quando atua diretamente, como inibe-o quando atua via neurônios GABA. Os neurônios com receptores para a kisspeptina, localizados no núcleo arqueado, têm função atenuada pelos estrogênios (retroalimentação negativa) e aqueles localizados nos núcleos periventriculares anteroventral, têm função amplificada pelos estrogênios (retroalimentação positiva) (Dungan
et al., 2006; Neal-Perry et al., 2009). A dopamina inibe a síntese e/ou liberação do GnRH na eminência média e circulação porta hipofisária. Noradrenalina, kisspeptina, acetilcolina e GABA, atuam como neurotransmissores excitatórios na modulação da liberação de GnRH. Dopamina, serotonina, endorfinas e melatonina inibem a liberação deste peptídeo (Grumbach, 2002). O sistema opiodérgico, cujos neurônios estão localizados nos núcleos supra-ótico e paraventricular inibe o sistema GnRH. As ações dos esteróides sexuais nos neurônios-GnRH são intermediadas principalmente pelos neurônios GABA e kisspeptina (Dungan et al., 2006), mas a identificação recente de receptores esteróides nos próprios neurônios-GnRH sugere possível ação direta.
No hipotálamo, a ação estrogênica depende da dose e tempo de ação. Em qualquer concentração, inibe a liberação do GnRH, porém quando seus níveis ultrapassam a 200 pg/ml e são mantidos neste patamar por um período mínimo de 50 horas (Chabbert-Buffet e Bouchard, 2002; Grumbach, 2002) podem exercer retroalimentação positiva. A progesterona, em qualquer concentração, atua inibindo a secreção de GnRH, por alterar a sua pulsatilidade. Os androgênios exercem ação negativa nos neurônios secretores de GnRH (Stoffel-Wagner, 2003). Na mulher, o padrão dos pulsos de GnRH modifica-se no decorrer do ciclo menstrual (Figura 4). As variações episódicas das concentrações de FSH e LH sugerem influência dos esteróides ovarianos (frequência e amplitude), na liberação de gonadotrofinas pela hipófise
Figura 4– Representação esquemática das mudanças hormonais e pulsos de GnRH durante um ciclo menstrual normal. E2:
Estradiol; P: Progesterona. Fonte: Marshall e Eagleson, 1999.
Na fase folicular, as frequências dos pulsos de LH e FSH ocorrem a cada 45 minutos, até atingirem máxima amplitude na fase ovulatória, culminando em acentuada elevação das concentrações de LH e FSH. Embora os picos de LH e FSH no período ovulatório sejam coincidentes, os mesmos apresentam intensidades diferentes, sendo que o LH pode aumentar cerca de quatro vezes mais que o FSH (Taylor et al., 1997). Na fase luteínica, há predomínio da concentração de FSH e diminuição da frequência dos pulsos de GnRH. Isto se deve ao aumento da concentração sérica de estradiol (E2) e progesterona (P4) (Apter et al., 1993). A
elevação dos androgênios inibe a secreção de LH, através de uma ação direta sobre a hipófise, além de levar a um efeito inibidor em nível hipotalâmico. Entretanto, o principal efeito inibitório do androgênio sobre o hipotálamo parece ser mediado principalmente pelo E2,
derivado localmente através da aromatização da testosterona (Stoffel-Wagner, 2003).
1.1.3.6.2 Função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
Na SOP, a secreção do LH é caracterizada por aumento da frequência e amplitude dos pulsos em sua liberação (Figura 5) e elevadas concentrações séricas (Taylor et al., 1997; Yoo et al., 2006). Ini b ina s p g/ m l
Figura 5- Pulsatilidade do LH em mulheres normais e com síndrome dos ovários policísticos em 24 horas. A barra horizontal representa o tempo de sono. Fonte: Yoo et al., 2006.
Nesta síndrome há ainda resposta exagerada do LH ao GnRH, comparada aos achados em mulheres normais (Fauser et al., 1991; Oppermann et al., 1993; Taylor et al., 1997; Lewandowski et al., 2011) (Figura 6).
Figura 6- Valores de LH e FSH (UI/L) durante o teste do GnRH em mulheres com síndrome dos ovários policísticos e em controles com ciclos menstruais regulares. As barras verticais representam intervalos de confiança 95% nos respectivos tempos. Fonte: Lewandowski et al., 2011.
Ainda que os mecanismos responsáveis pelo aumento na liberação do LH não sejam muito bem esclarecidos, a relação entre frequência dos pulsos e resposta gonadotrópica parece ter papel chave na secreção inapropriada de LH na SOP. Estudos prévios com roedores demonstraram preferência por expressão de genes LHβ em resposta à infusão de GnRH em
progressivos aumentos na frequência de GnRH têm resultado em correspondentes aumentos na taxa de liberação de LH, elevando concentrações basais desse hormônio (Spratt et al., 1987; Hall et al., 1998). A elevação dos níveis de LH ocorre então pelo aumento da amplitude e frequência dos pulsos de GnRH, além de aumento da sensibilidade do gonadotropo na liberação do LH (Hayes et al., 1998; Hall et al., 1998).
Estudos prévios ao consenso de Roterdã têm demonstrado estas anormalidades na secreção gonadotrópica, incluindo elevação do LH basal bem como da razão LH/FSH. Esta elevação da razão LH/FSH tem prevalência entre 35-90% das pacientes com SOP (Rebar et al., 1976; Yen, 1980; Conway et al., 1989; Franks, 1989; Anttila et al., 1991, Oppermann et al., 1993). Esta resposta monotônica do LH tem sido considerada a anormalidade primária da SOP e a causa do excesso de androgênios (Blank et al., 2006; Rosenfield, 2007). Nesta síndrome, o aumento da atividade pulsátil ocorre nos dois compartimentos, hipotálamo e hipófise. Embora o estímulo pulsátil do GnRH seja necessário para manter a síntese e secreção de gonadotrofinas a frequência e amplitude dos pulsos é que determinam a expressão dos genes das subunidades gonadotróficas e a secreção de LH e FSH.
O padrão das gonadotrofinas (LH alto e FSH normal ou baixo) tem sido atribuído à redução da inibição dos opióides hipotalâmicos em função da ausência crônica de progesterona na SOP (Cheung et al., 1997; Chhabra et al., 2005). A pulsatilidade do GnRH é fortemente modulada, via retro alimentação, pelos esteróides gonadais (Marshall e Eagleson, 1999) . No entanto, a contribuição dos esteróides sexuais alterados vistos na SOP, sobre as anormalidades na secreção de LH encontradas nesta desordem, permanecem incertas. Alguns estudos, mas não todos, têm relatado uma relação positiva entre as concentrações de estrona e estradiol e aumento na secreção de LH basal e após GnRH (Rebar et al, 1976; Yen et al., 1976; Chang et al., 1982; Patel et al., 2004). Além disso, a maioria dos pacientes com uma forma menos severa da SOP respondem com maior pulsatilidade de LH após a administração
de antiestrogênios (Barontini et al., 2001). Alguns estudos sugerem que o aumento plasmático de LH e da secreção pulsátil de GnRH/LH na SOP não são, simplesmente, uma consequência de baixos níveis de progesterona, mas refletem uma diminuição da sensibilidade do centro hipotalâmico gerador de pulsos de GnRH à inibição deste esteróide sexual nesta síndrome (Marshall e Eagleson, 1999; Doi et al., 2005; Blank et al., 2009).
Com a introdução de novos ensaios e novos critérios diagnósticos, é recomendável a repetição dos estudos epidemiológicos e clínicos anteriores à utilização dos critérios de Roterdã. Após definição dos parâmetros clínico-laboratoriais atuais e dos critérios de exclusão para se realizar o diagnóstico da SOP, a função hipotálamo hipofisária destas pacientes deve ser revista. Estudos que precederam a padronização pelos critérios de Roterdã, incluindo populações muito heterogêneas, mostraram haver hiper reatividade hipotálamo-hipofisária traduzida por altos níveis de LH tanto em condições basais como em resposta à administração de GnRH. É possível que haja vieses em estudos mais antigos onde a função hipofisária na SOP foi avaliada. A proposta do presente estudo é reavaliar esta função em condições basais e após o estímulo com o GnRH, usando os novos critérios para diagnóstico da SOP.
2. JUSTIFICATIVA
A existência da síndrome dos ovários policísticos, doença endócrino-metabólica mais comum na mulher em idade fértil, caracterizada pelo excesso de androgênios, disfunção ovulatória (oligo ou anovulação) e ovários policísticos, implica em aumento do risco de infertilidade, sangramento anormal, câncer de endométrio, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial e doença cardiovascular. Apesar do substancial esforço para definir as causas da SOP, sua fisiopatologia permanece não muito bem compreendida; assim, determinar os mecanismos causais da SOP e prevenir o aparecimento de complicações tardias são os maiores objetivos das pesquisas atuais em ginecologia endócrina e medicina reprodutiva.
Com a introdução de novos imunoensaios para quantificação dos níveis hormonais, principalmente dos androgênios, e os novos critérios para diagnosticar a SOP, é recomendável que dados epidemiológicos e clínicos anteriores sejam reexaminados. Logo, a função hipotálamo-hipofisária das pacientes com SOP diagnosticadas com base nos critérios de Roterdã, deve ser reexaminada. Estudos que precederam a padronização de Roterdã incluíam populações mais heterogêneas e os resultados podem não reproduzir aqueles que sucederam a padronização ocorrida após 1990. Assim é possível que, pela inclusão inadequada de pacientes hoje excluídas, haja vieses nos estudos mais antigos onde a função hipofisária na SOP foi avaliada. Justifica-se, assim, a proposta reavaliar esta função em condições basais e após o estímulo com GnRH, em pacientes com diagnóstico de SOP restrito aos critérios de Roterdã.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a função gonadotrófica hipofisária em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, após a introdução dos critérios de Roterdã.
3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.1.1 Comparar variáveis antropométricas e perfil endócrino-metabólico entre mulheres normais e mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
3.1.2 Comparar níveis basais de E2, P4, FSH e LH em mulheres normais e mulheres com
síndrome dos ovários policísticos.
3.1.3 Comparar níveis basais de androgênios em mulheres normais e mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
3.1.4 Dimensionar o incremento na secreção hipofisária de LH e FSH após a administração exógena de GnRH, em mulheres normais e em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
3.1.5 Examinar a influência dos níveis basais de LH, estradiol, progesterona, androgênios e insulina sobre a resposta hipofisária após a administração exógena de GnRH, em mulheres normais e em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
3.1.6 Verificar a influência do índice de massa corporal, circunferência abdominal, relação cintura/quadril e superfície corporal sobre a resposta hipofisária ao GnRH.
3.1.7 Verificar a secreção de estradiol e progesterona pelas células teca-granulosas após estímulo hipofisário com GnRH, em mulheres normais e em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.
4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Julio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso (Anexo 1). Consentimento livre esclarecido foi obtido de todas as pacientes (Apêndice 1).
4.2 DELINEAMENTO PARA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTUDO
Trata-se de estudo de coorte. No período compreendido entre fevereiro de 2010 e março de 2011, 48 mulheres com sinais clínicos compatíveis com SOP, foram avaliadas e diagnosticadas de acordo com os critérios de Roterdã (2004) revistos por Azziz (2005), sendo selecionadas para o estudo. Dezoito mulheres voluntárias normais foram incluídas para controle. Todas foram atendidas no Ambulatório de Anovulação Crônica do Hospital Universitário Júlio Muller ou Instituto Tropical de Medicina Reprodutiva e Menopausa, seguindo protocolo e planilha pré-elaborados, utilizados nestas unidades de saúde para registro das informações (Apêndice 2).
4.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE AO ESTUDO 4.3.1 Critérios de Inclusão
Para o grupo de pacientes com síndrome dos ovários policísticos, foram utilizados os critérios de Roterdã: oligomenorréia ou amenorréia; sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo e ovários policísticos ao ultra-som.
Para o grupo de pacientes controles incluiu-se mulheres saudáveis, com ciclos menstruais ovulatórios (regulares) entre 26 e 34 dias.
4.3.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídas as pacientes que tivessem feito uso de esteróides sexuais ou sensibilizadores da ação da insulina nos últimos seis meses. Como determinado pelos critérios
de Roterdã, foram excluídas aquelas com hiperprolactinemia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita clássica e não clássica ou tumores de ovário e adrenal.
4.4 TAMANHO DA AMOSTRA
Para o cálculo do tamanho da amostra foram considerados os níveis médios de LH em mulheres saudáveis de 4,6 mUI/ml, com desvio padrão de 2,4 mUI/ml e variância de 5,76 mUI/ml, dados publicados por Dighe et al. (2005). Admitiu-se erro α de 5% com uma força estatística de 80%. Os cálculos foram efetuados pela fórmula n= 2(Zα + Zß)2x Var / (d)2,
onde Zα= 1,96; Zß= 0,84; Var: Variância do LH; d= 2 (diferença nas concentrações de LH
presumida entre mulheres com SOP e mulheres normais) (Daly e Bourke, 2000).
4.5 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Os parâmetros clínico-antropométricos foram verificados em exame clínico realizado na primeira avaliação da paciente, após sua anuência em participar do estudo. A altura das pacientes foi medida no estadiômetro de Harpender (Holtain Limited, England) com a paciente em pé, sem sapatos, calcanhares afastados em 20-25 cm e cabeça na posição horizontal. O peso foi verificado com a paciente usando vestes leves, utilizando balança antropométrica digital (W-110H – Welmy, São Paulo, Brasil). O índice de massa corporal (IMC), usado para medir a adiposidade total, foi calculado com o peso (kg) dividido pelo quadrado da altura (m2). A superfície corporal foi estimada pela altura (m) x peso (kg) dividido pela constante 3.600½ (Mosteller, 1987). A circunferência da cintura (CC), usada para medir a adiposidade visceral, foi avaliada, em centímetros, com a paciente em pé, no plano horizontal, a meia distância da crista ilíaca e a margem do arco costal inferior. A circunferência do quadril (CQ) foi medida no plano da circunferência máxima sobre as nádegas, arredondando-se para o 0,5 cm mais próximo (Clausen et al., 1996). Através da
divisão da CC pela CQ, foi obtida a razão cintura/quadril (ICQ), considerando risco metabólico quando o resultado dessa relação foi maior do que 0,8 na mulher (Waitzberg e Ferrini, 2000).
4.6 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
4.6.1 Ensaios Bioquímicos
Os testes bioquímicos foram realizados nos laboratórios do Hospital Universitário Júlio Muller e Carlos Chagas - INTRO. A concentração de glicose plasmática foi estimada pelo método glicose oxidase (Beckman glucose analyzer, Fullerton, CA, USA) e a hemoglobina glicada (HbA1c) por HPLC (Bio-Rad Laboratories GmbH, Munique, Alemanha). Teste de tolerância à glicose via oral (TTGO), com 75g de dextrosol, foi realizado em todas as pacientes. As amostras de sangue foram obtidas em duplicata para dosagens de glicose e insulina basais (0’) e aos 30 60, 120 e 180 minutos após a administração do dextrosol. Colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e lipoproteína de alta densidade (HDL-c) foram estimados pelos métodos enzimáticos (Wiener Lab BT 3000 plus, Rosário, Argentina). A lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) foi calculada pela fórmula: LDL-c = CT – (HDL-c + TGD/5), onde, CT: colesterol total; TGD: triglicerídeos; HDL-c: lipoproteína de alta densidade (Friedewald et al., 1972).
4.6.2 Imunoensaios
As dosagens hormonais foram processadas nos laboratórios Carlos Chagas – INTRO e Instituto de Medicina Nuclear, Cuiabá, Mato Grosso. Pelo fato de vários esteróides examinados neste estudo sofrerem alterações com a fase do ciclo menstrual ou hora do dia, as amostras foram colhidas pela manhã, até o quinto dia do inicio do fluxo menstrual ou, estando a paciente em amenorréia, em qualquer dia, independente do tempo transcorrido desde a
última menstruação, tendo-se o cuidado de validar as colheitas com a dosagem de progesterona para certificação de que a amostra não tenha sido colhida após eventual ovulação. Os resultados foram validados sempre que os níveis de progesterona fossem ≤ 3,0 ng/ml (≤ 9,45 nmol/l) (Carmina et al., 2006), para excluir possível ovulação.
LH, FSH, E2, P4, DHEAS, T, SHBG, cortisol, prolactina (PRL), insulina, TSH e T4
livre (T4L) plasmáticos foram medidos por eletroquimioluminescência (ECLIA) (Elecsys 2010, Roche Diagnostics GmbH, Manheim, Alemanha). Os coeficientes de variação intra e inter-ensaio desses hormônios foram, respectivamente: LH: 1,8% e 4,8%; FSH 1,8% e 3,3%; E2: 5,7% e 6,2%; P4: 2,4% e 5,4%; DHEAS: 2,8% e 3,6%; T: 4,7% e 8,4%; SHBG: 2,1% e
2,7%; cortisol: 1,3% e 1,6%; PRL: 4,0% e 5,0%; TSH: 5,4% e 6,0%; T4 L: 6,0% e 6,8%; insulina: 2,0% e 4,3%.17-hidroxiprogesterona foi mensurada por RIA (Coat a Count, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA), coeficientes de variação intra-ensaio de 5% e inter-ensaio de 5,4%.
4.6.3 Teste do GnRH
Após obtenção dos consentimentos, as pacientes foram submetidas a um período de 8 a 10 horas de jejum e, ao serem admitidas na sala de coletas, entre 7 e 9 horas da manhã, receberam explicações acerca do procedimento. Após ser colocada em posição supina, uma veia periférica foi puncionada com cateter periférico tipo scalp, número 21 (BD Asepto 21G). Uma amostra basal de 5,0 ml foi colhida para dosagem de LH, FSH, E2 e P4 em condições
basais. Em seguida, por via endovenosa, administrou-se 100 µg de GnRH (RelefactR, Aventis Pharma BV, Hoevelaken, The Netherlands) para novas dosagens, colhendo-se amostras nos tempos 30 e 60 min após a administração. O sangue obtido, após ter sido coagulado, foi centrifugado e as amostras de cada tempo foram distribuídas em duas alíquotas de 2 ml e estocadas a –20°C até a realização dos ensaios. A resposta hipofisária para cada hormônio foi avaliada pela área sob a curva (ASC), com inclusão do valor basal pela regra trapezóide e pelo
incremento máximo (∆) determinado pela diferença entre o valor basal e o valor máximo
alcançado, dividido pelo valor basal (valor máximo – valor basal/valor basal). Em relação à ASC, LH foi expresso em unidades mUI/ml.60minutos e FSH em mUI/ml.60min, progesterona em nmol/l.60minutos e estradiol em pmol/l.60 minutos.
4.7 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO
As pacientes realizaram ultra-som pélvico, via transvaginal, até o 7º dia do ciclo menstrual para as mulheres do grupo controle e aleatoriamente, para as pacientes do grupo SOP. Volume ovariano, número e distribuição dos folículos < 10 mm foram examinados por ultra-sonografia, usando transdutor vaginal com frequência de 5-MHz. (Voluson® E8, GE Helthcare England). O volume ovariano foi estimado pela fórmula elíptica tridimensional 0,5233 x comprimento x largura x altura em cm (Balen et al. 2003; The Rotterdam ESHRE/ASRM, 2004).
4.8 DEFINIÇÕES
4.8.1 Alterações menstruais, SOP, hiperandrogenismo clínico e obesidade.
Oligomenorréia foi definida como a presença de menos de nove ciclos menstruais durante doze meses do ano, ou ciclos menstruais com intervalos superiores a 45 dias. Amenorréia foi definida como ausência de menstruação por período maior ou igual a 90 dias consecutivos (Rebar, 2010).
A SOP foi definida pelos critérios de Roterdã modificados (Azziz, 2006) com existência de pelo menos duas das seguintes manifestações: oligo ou anovulação crônica, hiperandrogenismo clínico ou bioquímico e ovários policísticos. Ovários policísticos foram definidos pela presença de 12 ou mais folículos, em pelo menos um ovário, medindo 2 a 9 mm em diâmetro e/ou volume ovariano > 10 ml ao ultra-som,
Hiperandrogenismo clínico foi definido pela presença de acne e/ou hirsutismo e/ou alopecia de caracterização androgênica.
As pacientes foram classificadas, segundo o IMC, como peso normal (IMC: 18-24,9); sobrepeso (IMC: 25-29,9); obesidade grau I (IMC: 30-34,9); obesidade grau II (IMC: 35-39,9) e obesidade grau III (IMC>40) (WHO, 1995). Medidas da circunferência abdominal superiores a 80 cm foram utilizadas para definir obesidade abdominal em mulheres (Alberti et al., 2005).
4.8.2 Hiperandrogenismo bioquímico, resistência insulínica e parâmetros bioquímicos anormais.
Hiperandrogenismo bioquímico foi definido por níveis de testosterona total ≥ 70 ng/dl (2,4 nmol/l), sulfato de dehidroepiandrosterona ≥ 248 μg/dl (6,7 μmol/l), androstenediona ≥
245 ng/dl (8,7 nmol/l) e índice de androgênios livres (IAL) > 7,0 (Azziz et al., 2004; Hahn et al., 2007). O índice de androgênios livres foi estimado pela equação: testosterona total (nmol/l) / SHBG (nmol/l) x 100 (Gurusinghe et al., 2010).
Resistência à insulina (RI) foi definida por níveis basais de insulina > 12,2 μU/ml (McAuley et al., 2001), SHBG < 20 nmol/l (Dewailly et al., 1993) ou pelo resultado do modelo homeostático HOMAR-IR (≥ Go nmol/l x Io µU/ml / 22,5), onde Go= glicemia jejum e Io= insulina jejum (Mattheus et al., 1985) ≥ 2,8 (Geloneze et al., 2006). Em adição, a sensibilidade à insulina foi avaliada utilizando-se os valores de glicose e insulina, derivados do TTGO 75g, sendo, para isto, calculadas as área sob as curvas (ASC) da insulina e glicose através do método trapezoide. Glicemia de jejum foi definida como alterada quando acima de 100 mg/dl (5,5 nmol/l) e hemoglobina glicada acima de 6,5% (ADA, 2011).
Colesterol total foi considerado anormal quando acima de 5,2 mmol/l (200 mg/dl); LDL-c anormal quando acima de 3,4 mmol/l (130 mg/dl), HDL-c anormal quando abaixo de 1,3 mmol/l (50 mg/dl) e triglicerídeos anormal quando acima de 1,7 mmol/l (150 mg/dl).
4.9 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA HIPOFISÁRIA
A resposta hipofisária foi obtida através das dosagens plasmáticas de LH, FSH, estradiol e progesterona nos tempos 0, 30 e 60 minutos após a injeção endovenosa de GnRH sintético (RelefactR, Aventis Pharma BV, Hoevelaken, The Netherlands) “em bolus”. Considerou-se resposta normal pela elevação do LH aos 30 minutos em duas a dez vezes do valor basal, e do FSH até duas vezes o valor basal aos 60 minutos (Wang et al., 1976). Sensibilidade, reserva e capacidade hipofisárias são determinadas pela variação na quantidade de GnRH pelo qual o gonadotropo é estimulado. Sensibilidade hipofisária foi definida como a resposta hipofisária aos níveis basais de GnRH endógeno. Reserva hipofisária foi definida pelo incremento máximo das gonadotrofinas após injeção “em bolus” de 100µg de GnRH
exógeno. Capacidade hipofisária foi definida pela quantidade total de gonadotrofinas secretadas pelo estímulo fisiológico (basal) do GnRH mais aquela secretada após injeção do GnRH (Lasley et al., 1975).
4.10 ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados estão resumidos em figuras e/ou tabelas. A presença de possíveis valores esparsos (outliers) foi verificada pelo teste de Grubbs e a distribuição dos dados foi examinada pelo teste de Lilliefors. Variáveis com distribuição normal são apresentadas como
média (
x
) e desvio padrão (DP); variáveis com distribuição não paramétrica são apresentadas por mediana e intervalo de confiança (IC) de 95%. O test t de Student foi empregado para comparação das variáveis com distribuição normal e o teste de Mann Whitney para asvariáveis de distribuição não paramétrica. Para variáveis qualitativas foi utilizado o teste de Qui-quadrado (χ2). As análises descritivas foram feitas no Microsoft Office Excel 2007 e as análises estatísticas no programa Minitab 14. Possíveis associações entre variáveis com distribuição normal foram verificadas pelo coeficiente de correlação de Pearson (r), e aquelas com distribuições não paramétricas foram examinadas pelo coeficiente de correlação de Spearman (rho). Valores de p menores ou iguais a 0,05 foram considerados com significância estatística.
5. RESULTADOS
5.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA
5.1.1 Dados Clínicos e Demográficos
Após o início do estudo, nove pacientes foram excluídas (seis com SOP e três controles). Entre as pacientes com SOP, seis tiveram níveis de progesterona acima de 9,4 nmol/l (3,0 ng/dl), indicando ocorrência de ovulação/luteinização e foram excluídas. No grupo controle, duas pacientes não quiseram se submeter ao teste do GnRH e uma paciente teve dosagem de progesterona superior a 9,4 nmol/l (3,0 ng/dl), ainda que se tenha tido o cuidado de orientar para que colhessem as amostras no 3º dia do ciclo menstrual.
Figura 7- Diagrama das mulheres estudadas.
A idade média das mulheres com SOP foi de 27 ± 6,2 (x ± DP). Todas elas tinham oligo - ou amenorréia e/ou ovários policísticos à ultrassonografia transvaginal, e a maioria tinha também hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo e/ou alopécia) (Apêndice 3). Quinze mulheres saudáveis, com ciclos menstruais regulares entre 26 e 34 dias, com idade de 31,1 ± 5,0 anos (x ± DP), formaram o grupo controle. A classificação das pacientes de acordo
48 mulheres com SOP. 42 mulheres com SOP. 15 mulheres normais. Excluídas: 6 mulheres. 18 mulheres normais. Excluídas: 3 mulheres. Total: 66 mulheres elegíveis.
com a raça e estado civil, teve a seguinte distribuição (SOP vs controles): 55,6% vs 53,3% foram definidas como brancas (p= 0,06), 22,2% vs 33,3% como negras (p < 0,01), e 31% vs 33,3% como miscigenação racial (p < 0,01) (Apêndice 3). Eram casadas 66,7% vs 53,4% (p= 0,01), e solteiras 33,3% vs 46,6% (p= 0,01) (Apêndice 4). Os dados antropométricos das pacientes com SOP e mulheres normais são mostrados na Tabela 3.
Tabela 3- Comparação das características antropométricas das pacientes com síndrome dos ovários
policísticos e controles normais.
Variáveis SOP (N=42) Controles (N=15)
Média DP Média DP p# Idade (anos) 27,0 6,3 31,1 5,0 0,02 Peso (Kg) 74,7 18,3 69,5 12,5 0,23 Estatura(m) 1,58 0,7 1,63 0,7 0,04 IMC (kg/m²) 30,1 7,5 26,5 5,2 0,05 Superficie corporal (m²) 1,8 0,2 1,8 0,2 0,55 CC (cm) 88,2 15,4 85,0 16,9 0,53 CQ (cm) 107,3 13,3 105,1 6,9 0,43 RC/Q 0,8 0,1 0,8 0,1 0,69
N: Número de pacientes; DP: Desvio Padrão; IMC: Índice de massa corporal; CC: Circunferência da cintura; CQ: Circunferência do Quadril; Razão cintura/quadril.
#Teste t de Student
As pacientes com SOP eram significativamente mais jovens que as controles normais (p= 0,02). A medida da circunferência da cintura revelou a presença de obesidade centrípeta em 64,3% (27/42) das pacientes com SOP, e em 53,3% das pacientes controles normais. A distribuição das pacientes de acordo com o IMC está demonstrada na tabela 4. Observa-se que entre as pacientes com SOP 28,6% apresentavam peso normal, enquanto 71,4% apresentavam obesidade ou sobrepeso. Entre as pacientes controles, 40% apresentavam peso normal e 60%
