PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
MARCELA PANOSSIAN BICESTO
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
RIBEIRÃO PRETO 2013
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
MARCELA PANOSSIAN BICESTO
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/ CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP, pelo departamento de Clínica Médica.
Nome do Aprimoramento: Nutrição
Hospitalar
Supervisora Titular: Dra. Carla Barbosa Nonino
Colaborador: Dr.Júlio Sérgio Marchini
RIBEIRÃO PRETO 2013
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...6 2. JUSTIFICATIVA...11 3. OBJETIVOS...12 3.1. OBJETIVO GERAL...12 3.2. OBJETIVO ESPECÍFICO...12 4. MATERIAIS E MÉTODOS...13 5. REVISÃO DA LITERATURA...14
5.1. ADAPTAÇÃO E TERAPIA NUTRICIONAL ORAL...14
5.2. TERAPIA NUTRICIONAL POR VIA ORAL...15
5.2.1. ENERGIA E PROTEÍNA...16 5.2.2. CARBOIDRATOS...17 5.2.3. LIPÍDIOS...18 5.2.4. LÍQUIDOS...19 5.2.5. OXALATOS...20 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...21 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...22 APÊNDICE...24
RESUMO
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) ocorre quando há a redução da capacidade funcional do intestino delgado, resultando em má-absorção intestinal. No Brasil não dispomos de estatísticas confiáveis, no entanto, a sobrevida destes pacientes, grandes enterectomizados, em Ribeirão Preto, quando não submetidos à terapia nutricional é inferior a 6 meses. A adaptação do intestino remanescente depende da presença de estímulos do sistema digestivo com nutrientes, na forma oral ou enteral. Este trabalho tem como objetivo revisar o conhecimento sobre terapia nutricional pela via digestiva oral em pacientes com diagnóstico de Síndrome do Intestino Curto. Nesta revisão observa-se que existe uma ordem de alimentos a serem introduzidos na reintrodução da alimentação oral, devendo ser os líquidos os primeiros nutrientes a serem oferecidos, seguido pelos carboidratos (na forma de batata, fubá, arroz) e as proteínas (carne, feijão, leite) as últimas. A dieta oral deve ser isoenergética, com fracionamento de 7 a 8 refeições diárias de pequenos volumes, com intervalos constantes, hipogordurosa, restrita em sacarose e em fibras insolúveis. Pôde-se perceber também que o tratamento é dependente da anatomia do intestino remanescente, sendo os pacientes com cólon em continuidade mais aptos a se adaptar, se beneficiando de dietas ricas em carboidratos complexos, porém sofrem com aumentos de lipídios na dieta e com o aumento da incidência de formação de pedras de oxalato nos rins. Por outro lado, indivíduos sem cólon em continuidade, conseguem tolerar dietas com maior teor de gordura, mas não se beneficiam de grandes quantidades de carboidratos.
Palavras Chave: Terapia Nutricional; Dieta oral; Tratamento; Síndrome do Intestino Curto; Enterectomizados; Adaptação
ABSTRACT
The Short Bowel Syndrome (SBS) occurs when there is a reduction in the functional capacity of the small intestine, resulting in intestinal malabsorption. In Brazil there are no reliable statistics, however, the survival of these patients, large enterectomy, in Ribeirão Preto, when not subjected to nutritional therapy is less than 6 months. The adjustment of the remaining intestine depends on the presence of the digestive system stimulation with nutrients in enteral or oral form. This paper aims to review the knowledge about nutritional therapy by oral gastrointestinal tract in patients with Short Bowel Syndrome. In this review it is noted that there is an order for food being introduced into the reintroduction of oral feeding, and is a fact that the first nutrients to be supplied must be the liquids, followed by carbohydrates ( in the form of potato , corn meal , rice) and finally theproteins (meat, beans, milk ). The oral diet should be isoenergetic with fractionation of 7-8 meals a day, in small and constant volumes, also in low-fat ranges and restricted ofsucrose and insoluble fiber. It could also be realizaded that the treatment is dependent on the anatomy of the remaining intestine and colon in patients with more capability to adapt continuity, benefiting themselves from diets which are rich in complex carbohydrates, although sufferingof increases in lipids in the diet and increasing incidence of formation of oxalate kidney stones. On the other hand, individuals without colon in continuity can tolerate diets with higher fat content, but do not benefit from large amounts of carbohydrates.
Keyword: Nutritional Therapy; Oral Diet; Treatment; Short Bowel Syndrome; Enterectomy; Adaptation
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) ocorre quando há a redução da capacidade funcional do intestino delgado, resultando em má-absorção intestinal. Em adultos, 75% dos casos de SIC devem-se às ressecções intestinais maciças, relacionadas a isquemia/infarto mesentérico, volvo de intestino delgado, lesão traumática dos vasos mesentéricos superiores ou bridas, (Broadbentet al. 2006) Porém, podem estar relacionadas também a infecções (como enterites), inflamações (como na doença de Chron), neoplasias e by-pass intestinal em cirurgias bariátricas (FONSECA NETO, 2004).
Na Irlanda estima-se que a prevalência esteja em torno de 1 em cada mil habitantes (DONOHOE& REYMONDS, 2010). No Brasil não dispomos de estatísticas confiáveis, no entanto, a sobrevida destes pacientes, grandes enterectomizados, em Ribeirão Preto, quando não submetidos à terapia nutricional é inferior a 6 meses (BALBINO, et al. 2009).
Define-se SIC quando a capacidade digestiva for inferior a 10%, ou quando o intestino delgado remanescente for inferior a 100 cm, ou quando o tempo de transito intestinal for menor que 15 minutos (CHAGAS NETO, 2011).
Os pacientes com SIC apresentam: 1) insuficiência intestinal que é caracterizada pela incapacidade de digerir e/ou absorver nutrientes de forma adequada, ou 2) falência intestinal devido à ausência de autonomia intestinal, por inflamação, hipo ou aperistaltismo. Neste último caso, os pacientes tornam-se totalmente dependentes da Nutrição Parenteral (FONSECA NETO, 2004; SBNEP, 2011).
O intestino delgado normal possui de 300 a 600 centímetros, sendo possível remover cerca de metade da porção jejunal, sem problemas significativos na absorção de nutrientes. Entretanto, indivíduos com < 100 cm de intestino delgado desenvolvem má absorção grave, o que leva a uma desnutrição (WALL, 2013). Além disso, há redução da produção do controle metabólico neuronutricional gastrointestinal alterando a motilidade intestinal, o transito e o esvaziamento gastroduodenal (DONOHOE & REYNOLDS, 2010).
Estima-se que o comprimento crítico do intestino remanescente para evitar dependência de Nutrição Parenteral seja de:
• >60 cm nos pacientes com anastomose jejunocólica;
• > 115 cm nos pacientes com jejunostomia terminal (SBNEP, 2011 e DONOHOE & REYNOLDS, 2010).
O duodeno e o jejuno são sítios primários de absorção de macronutrientes, de vitaminas hidrossolúveis, de cálcio, ferro e ácido fólico, é também o sítio onde ocorre a mistura das secreções pancreáticas e biliares (WALL, 2013).
A remoção do jejuno causa redução de peptídeos intestinais inibitórios, como o peptídeo inibidor gástrico, causando uma hipersecreção gástrica. O aumento da secreção gástrica inativa enzimas pancreáticas, reduzindo a digestão de proteínas e lipídios( SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
O íleo tem uma maior capacidade adaptativa, suprindo a necessidade do jejuno quanto à absorção de macronutrientes, minerais e vitaminas hidrossolúveis (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A ressecção do íleo causa consequências nutricionais mais importantes do que a ressecção jejunal, já que o íleo possui funções distintas: reabsorção de sais biliares, de gorduras e de vitamina B12 (SBNEP, 2011), além de reabsorver fluídos e secreções intestinais (DONOHOE & REYMONDS, 2010).
O íleo distal é um importante regulador do esvaziamento gástrico e do tempo de transito intestinal. A ressecção deste segmento pode ocasionar sintomas semelhantes à síndrome de dumping, devido ao rápido esvaziamento gástrico e ao tempo de transito intestinal curto (WALL, 2013 e DONOHOE & REYMONDS, 2010, SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A preservação da válvula ileocecal pode tornar o trânsito intestinal mais lento e prevenir refluxo do conteúdo colônico para o intestino delgado. O cólon intacto torna o transito intestinal mais lento, além de evitar a desidratação, já que preserva a absorção dos líquidos (SBNEP, 2011).
A ressecção da válvula ileocecal causa redução da motilidade do intestino remanescente, além de ser responsável pela migração de bactérias para o intestino delgado, o que pode trazer conseqüências como competição por nutrientes, inflamação e sangramento gastrointestinal (DONOHOE & REYMONDS, 2010).
A presença da válvula ileocecal e do cólon, além de possibilitar a absorção de fluidos e eletrólitos, permite a absorção de ácidos graxos de cadeia curta e muitas vezes a sobrevivência sem suporte de nutrição parenteral. Sendo os pacientes com
presença de jejunostomia ou ileostomia dependentes de um regime de hidratação mais severa e nutrição parenteral (WALL, 2013).
O cólon também atua na absorção de líquidos, ácidos graxos de cadeia curta e é capaz de fermentar os carboidratos mal digeridos, obtendo energia adicional (SBNEP, 2011e DONOHOE& REYMONDS, 2010).
A preservação de, no mínimo, metade do cólon equivale a 50 cm de intestino delgado, e reduz as perdas fecais de nutrientes e melhora a capacidade de sobrevida do paciente sem necessidade de depender de nutrição parenteral. O cólon é capaz de aumentar sua capacidade de absorção de três vezes para cinco(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
No entanto, os pacientes com cólon intacto e ressecções maciças de íleo (intestino remanescente < 50 cm), apresentam diversos problemas:1) diarreia e esteatorréia, devido a deficiência de ácidos biliares para a digestão de ácidos graxos de cadeia longa; 2) intolerância a lactose, já que a lactose não sofre hidrólise, a osmolaridade no lúmen torna-se aumentada, podendo produzir gases pela fermentação de ácidos graxos de cadeia curta, causando dor abdominal, diarreia osmótica e flatulência; 3) diarreia osmótica e acidose metabólica, pois a redução da mucosa contendo hidroxilases afeta a digestão de carboidratos. Assim, os açúcares não absorvidos causam diarreia osmótica e, raramente, acidose metabólica pela fermentação por Lactobacilos em D- ácido lático (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A perda de peso é resultado da má absorção, dependendo diretamente da adaptação intestinal e do balanço entre o que é ingerido e o quão é absorvido destes nutrientes efetivamente. A magnitude da desnutrição apresentada pela insuficiência intestinal será determinada conforme a capacidade de atingir as necessidades metabólicas basais (SBNEP, 2011).
Após a ressecção cirúrgica, o intestino remanescente sofre modificações funcionais e morfológicas para a sua adaptação. As mudanças envolvem a hiperplasia das vilosidades intestinais e o aumento da profundidade das criptas intestinais, desta forma a área de absorção intestina é ampliada (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002e WALL, 2013). O mecanismo de adaptação envolve hormônios de crescimento, nutrientes, hormônios intestinais locais e secreções biliares e pancreáticas. Este processo de adaptação pode durar até 2 anos após a
cirurgia. Por estimular a adaptação intestinal é importante iniciar uma dieta oral o mais rápido possível (WALL, 2013).
Logo após o procedimento cirúrgico, com até 3 meses de duração, é necessário que a nutrição seja através de suporte parenteral, já que neste período há diarreia intensa, resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico (NONINO,et al. 2001 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e DONOHOE & REYMONDS, 2010).
Quando o peso adequado não é mantido apenas com a utilização da via digestiva, devido à capacidade de absorção do intestino remanescente, a terapia nutricional parenteral deve ser mantida (SBNEP, 2011).
A terapia nutricional parenteral utilizada por longos períodos pode acarretar complicações hepáticas, cálculos biliares e infecções, como as infecções de cateter, que prolongam o tempo de internação e aumentam a mortalidade. (DONOHOE & REYMONDS, 2010).
A terapia nutricional por via digestiva (oral e/ou enteral) deve ser iniciada assim que as perdas fecais estejam controladas, sendo importante para estimular a adaptação intestinal (NONINO, et al. 2001).
A terapia nutricional oral tem como objetivo oferecer nutrientes para atender as necessidades específicas de cada indivíduo através de alimentos, podendo estes serem modificados quanto a consistência, a composição nutricional e a distribuição dos alimentos e refeições. Já a terapia nutricional enteral ou nutrição enteral, é um conjunto de procedimentos relacionados à administração de dietas líquidas, caseiras ou industrializadas, com composição de nutrientes definidas ou estimadas, sendo infundidas através de sondas gástricas ou entéricas (DUTRA-DE-OLIVEIRA, MARCHINI, 2008).
A presença de nutrientes no lúmen intestinal provoca hiperemia pós-prandial, desta forma, impede a atrofia da mucosa, atenua a resposta ao estresse, mantém imunocompetência e preserva a flora intestinal. Consequentemente está associada à redução de sepses (THOMPSON, et al. 2012). A absorção intestinal de energia dos pacientes clinicamente estáveis é variável. Muitos indivíduos absorvem dois terços da energia basal, necessitando incrementar a ingestão dietética pela metade, a fim de manter o peso. (SBNEP, 2011).
A terapia nutricional enteral isolada ou associada à alimentação por via oral pode ser uma opção em indivíduos com ou sem cólon (WALL, 2013).
A nutrição enteral pode ser de forma contínua e cíclica, utilizando bomba de infusão em períodos noturnos, para otimizar o aporte energético por via digestiva, quando a via oral é insuficiente (SBNEP, 2011).Não existe diferença entre oferecer uma dieta elementar, polimérica ou na forma de alimentos, na absorção e no volume fecal de pacientes com Síndrome do Intestino Curto (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
O prognóstico dos pacientes com SIC dependerá da quantidade alimentar ingerida, da funcionalidade e da adaptação do intestino remanescente, ou seja, do grau de má absorção (WALL, 2013).
O tratamento adequado de pacientes com Síndrome do Intestino Curto tem como objetivo permitir retomar a vida normal e oferecer macro e micronutrientes, além de líquidos,que supram a necessidade basal de cada paciente e evitem a desidratação (DONOHOE& REYMONDS, 2010).
Desta maneira, a alimentação é fundamental para facilitar a adaptação e peristalse intestinal, além de facilitar a ingestão alimentar de macronutrientes, a digestão e a absorção de nutrientes e fluidos. Portanto, a dieta oral otimiza a recuperação destes pacientes.
2. JUSTIFICATIVA
A Síndrome do Intestino Curto é caracterizada por má absorção, devido a ressecções maciças do intestino delgado, levando a uma desnutrição. A adaptação do intestino remanescente depende da presença de estímulos do sistema digestivo com nutrientes, na forma oral ou enteral. Portanto, é necessário conduzir a terapia nutricional oral de forma que ofereça a quantidade necessária de nutrientes e energia que o paciente necessita de acordo com a fase de adaptação do intestino remanescente.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral:
Revisar o conhecimento sobre terapia nutricional pela via digestiva oral em pacientes com diagnóstico de Síndrome do Intestino Curto.
3.2. Objetivos Específicos:
• Analisar a introdução da dieta oral na fase de adaptação do intestino remanescente;
• Avaliar as características da dieta oral na evolução do tratamento;
• Especificar o valor energético e a distribuição de macronutrientes da dieta.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo em questão foi realizado por meio de uma revisão literária, utilizando periódicos nacionais e internacionais, e a diretriz específica sobre o assunto abordado no estudo. As bases de dados utilizadas foram: Pubmed, Scielo e Bireme.
As palavras-chaves utilizadas para a pesquisa foram: short bowel syndrome, guideline, intestinal failure, oral intake e nutrition. Foram encontrados 29 artigos, dos quais 15 embasaram esta revisão.
5. REVISÃO DA LITERATURA
5.1. Adaptação a Terapia Nutricional Oral
A terapia nutricional oral deve ser iniciada na fase de adaptação intestinal assim que as perdas fecais sejam inferiores a 2,5 litros por dia e as perdas hidroeletrolíticas tenham estabilizado (SBNEP, 2011).
No período de transição nutricional, a dieta oral deve ser oferecida em porções reduzidas, iniciando com líquidos e evoluindo até a consistência sólida (SBNEP, 2011).Os líquidos não devem ser adoçados com sacarose, para prevenir diarreia osmótica (KELLER, PANTER, LAYER, 2004). A dieta deve ser fracionada e os alimentos devem ser introduzidos gradativamente, com preferência pelos carboidratos (SBNEP, 2011).
A quantidade de carboidratos excretados nas fezes tem relação com o volume destas, portanto, com a diarreia. O alimento fonte de carboidrato de melhor absorção é o amido de arroz, sendo adequado o uso deste alimento na terapia nutricional (KELLER, PANTER, LAYER, 2004).
Na fase de introdução dos alimentos pela via oral, a dieta deve conter apenas líquidos, como água, sucos e chás. Em seguida, devem ser introduzidos os alimentos sólidos, individualmente, sem substituir um alimento por outro, e sim acrescentar. A ordem de introdução dos alimentos deve ser a seguinte: batata, arroz, fubá, macarrão, legumes, frutas, carne, feijão e leite desnatado (NONINO, et al. 2001). Devem-se levar em conta os costumes e disponibilidade de alimentos da região, mantendo a sequência e os grupos alimentares (DUTRA-DE-OLIVEIRA, MARCHINI, 2008). Neste processo de introdução dos alimentos pode ser utilizado o módulo protéico(suplemento protéico de alto valor biológico) com a finalidade de igualar o valor protéico das refeições, já que os alimentos fontes de proteína são os últimos alimentos a serem introduzidos (NONINO, et al. 2001).
A dieta é o tratamento através da alimentação, e deve possuir consistência branda, ser rica em energia e proteína e possuir poucos resíduos, para reduzir a irritação e a diarreia, além de facilitar a recuperação (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A alimentação deve ser introduzida gradualmente até 30 – 40 kcal por kg de peso ideal por dia, com seis pequenas refeições de alimentos sólidos (KELLER, PANTER, LAYER, 2004 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). A necessidade energética destes pacientes, por via digestiva, até o início da fase de adaptação, deve ser de 0,85 a 1,5 vezes o Gasto Energético de Repouso (GER). A necessidade protéica, nessa fase, está entre 15 a 20% da usual, sendo de 1,0 a 1,5g/ kg de peso atual/ dia, considerando as perdas protéicas pela má absorção (SBNEP, 2011).
A suplementação com triglicerídeos de cadeia curta ou média podem ser uma opção barata para aumentar o valor energético das refeições, sendo absorvidos pelo intestino delgado proximal (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Na fase de adaptação é recomendada uma solução reidratante contendo glicose e eletrólitos, com, no mínimo 90 mmol/L de sódio para auxiliar na absorção dos eletrólitos (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Se a nutrição oral não for bem tolerada e/ou não for suficiente para suprir as necessidades adequadas de energia, a nutrição enteral infundida em bomba de infusão contínua deve ser utilizada no período noturno (KELLER, PANTER, LAYER, 2004). Contudo, muitos indivíduos apresentam hiperfagia adaptativa, isto é, o processo de ingerir múltiplas refeições ao dia para aumentar a absorção de nutrientes e líquidos pelo intestino (MATARESE, 2013).
5.2. Terapia Nutricional Oral
A terapia nutricional é importante para reduzir os sintomas da má absorção e manter o estado nutricional, para isso é importante que o indivíduo tenha disciplina e seja monitorado (THOMPSON,et al. 2012). A suplementação de vitaminas e minerais deve ser feita periodicamente para suprir as deficiências causadas pela má
absorção (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
As recomendações nutricionais devem ser baseadas na anatomia do intestino remanescente. Na ausência do cólon, não há benefício em restringir lipidios ou oxalatos. Já em pacientes com cólon parcial ou total, a dieta deve ser rica em
carboidratos e pobre em gordura (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002,
A ênfase sobre a alimentação deve ser sobre uma alimentação fracionada, ingerir os alimentos lentamente e o consumo de líquidos entre as refeições (WALL,2013).
5.2.1. Energia e Proteína
A energia necessária para manutenção do estado nutricional destes pacientes é variável conforme a extensão da ressecção e da saúde da mucosa do intestino remanescente (MATARESE, 2005).
Indivíduos grandes enterectomizados possuem em média 30% de redução da absorção intestinal, portanto, para atingir as necessidades de 30-40 kcal por kg de peso ideal por dia, a ingestão deve ser de 45-60 kcal/ kg / dia (KELLER, PANTER, LAYER, 2004). Portanto, o acréscimo mínimo de energia dietética deve ser de 50% para compensar a má absorção (MATARESE, 2013).
Após a fase de adaptação intestinal, pode-se considerar o valor energético ideal de 60 kcal/ kg de peso atual/ dia, já que a ingestão alimentar desses pacientes deve ser entre 200 a 419% da taxa metabólica basal, dependendo do grau de má absorção(SBNEP, 2011).
Crenn, et al. (2004) analisaram 90 pacientes com SIC no prazo de 6 meses, com ou sem nutrição parenteral, quanto a qualidade e volume alimentar. Este estudo observou que os pacientes apresentaram hiperfagia, ingerindo de 1,5 a 3 vezes a taxa metabólica de repouso. A hiperfagia no decorrer do tempo aumentou a absorção de proteínas, além de promover o desenvolvimento e expressão máxima da capacidade de absorção do intestino remanescente.
Borges, et al. (2011), consideram adequada a oferta de 200% do gasto energético basal de energia, e de 1,5 a 2 g / kg / dia de proteína. Porém a SBNEP (2011), afirma que a necessidade protéica pode varias entre 1,5 a 3,0 g/ kg de peso atual/ dia.
. Estes pacientes aproveitam mais do que 80% da proteína ingerida (MATARESE, 2013), assim, a maioria dos indivíduos não necessitam de suplementação protéica, apresentando balanço nitrogenado positivo. Caso haja
deficiência protéica, a oferta deve ser de 80 a 100g/ dia de proteína na dieta (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A energia total da dieta de pacientes com cólon em continuidade deve ser distribuída da seguinte forma: 50 a 60% de carboidratos complexos, 20 a 30% de proteínas e 20 a 30% de lipídios (THOMPSON, et al. 2012 e WALL, 2013).
Os pacientes com jejunostomias finais possuem melhor absorção de energia quando a dieta utilizada possui valores moderadamente altos de fibras alimentares e gordura, comparada com uma dieta rica em carboidratos complexos apenas. A dieta ideal é composta de 50% de carboidratos, 20 a 30% de proteínas e 40% de lipídios (WALL, 2013).
A dieta oral deve ser isoenergética, com fracionamento de 7 a 8 refeições diárias de pequenos volumes, com intervalos constantes, hipogordurosa, restrita em sacarose e em fibras insolúveis (SBNEP, 2011).
5.2.2. Carboidratos
A dieta para SIC deve ser rica em carboidratos complexos e pobre em dissacarídeos, como a sacarose e a frutose em sucos de fruta, pois estescausam sobrecarga osmóticaagravando a diarreia e aumentando o volume dasostomias (MATARESE, 2005 e MATARESE,2013). Carboidratos complexos encontrados nos pães, massas, batata, arroz e cereais são bem tolerados e devem constituir cerca de 50 – 60% do consumo diário de energia (MATARESE, 2005).
Os carboidratos presentes na dieta permitem que as bactéricas colônicas fermentem estes nutrientes em ácidos graxos de cadeia curta, que são facilmente absorvidos pela mucosa intestinal (MATARESE, 2013 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).A dieta rica em carboidratos complexos reduz as perdas fecais de
energia em 30 a 40% nesses pacientes(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Os alimentos ricos em fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e o tempo de transito intestinal, e possuem efeitos antidiarréicos. Além de promover a adaptação intestinal (SBNEP, 2011 e WALL, 2013). Em indivíduos com cólon, estas fibras também são importantes por sofrerem fermentação pelas bactérias do cólon, sintetizando ácidos graxos de cadeia curta, aumentando desta forma a absorção de
energia, líquidos, sódio e de compostos nitrogenados (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002, SBNEP, 2011, WALL, 2013 e MATARESE, 2013). Contribuindo, desta forma, com o fornecimento de 500 a 1.000 kcal/ dia (KELLER, PANTER, LAYER, 2004).
As fibras insolúveis têm baixa digestão no trato gastrointestinal, sua função principal é aumentar o bolo fecal e facilitar o transporte deste através do cólon. Porém, este nutriente atenua a excreção de nitrogênio, cálcio, zinco e ferro nas fezes e aumenta a concentração de gordura das fezes, podendo ser prejudicial (MATARESE, 2005 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). Portanto, a quantidade de fibras da dieta deve ser limitada (MATARESE, 2013).
Os pacientes devem ser encorajados a consumir farinha de aveia, farelo de aveia, cevada e leguminosas conforme a tolerância (MATARESE, 2005). As frutas e hortaliças podem ser consumidas, mas não são bem aproveitadas por indivíduos com SIC devido ao baixo teor energético (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002)
A maioria dos enterectomizados possui o jejuno proximal, devido a isso, muitos pacientes toleram a lactose da dieta (MATARESE, 2005).A utilização de alimentos fontes deste carboidrato deve ser avaliada individualmente, podendo ser substituido por leite com baixo teor de lactose, mantendo a ingestão de cálcio (THOMPSON, et al. 2012).
5.2.3. Lipídios
A gordura na dieta é importante para fornecer energia, ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis (MATARESE, 2005). Conceitos modernos sugerem que a dieta deve ser rica em lipídios por fornecer mais energia do que a
dieta pobre em gorduras (KELLER, PANTER, LAYER, 2004).
Embora a constituição lipídica da dieta diferencie em relação à anatomia, todos os pacientes devem ser encorajados a consumir gorduras fontes de ácidos graxos essenciais, evitando, desta forma, uma possível deficiência (MATARESE, 2013).
Em indivíduos com cólon em continuidade que consomem uma dieta rica em gordura podem apresentar diarreia e esteatorreia, devido ao aumento da secreção de água e sódio e da má absorção de ácidos graxos (MATARESE, 2013). A redução de gordura da dieta de 90 a 100g para 20 a 40g reduz a diarreia e a esteatorréia.
Isso acontece porque o cólon tem capacidade de absorver ácidos graxos de cadeia curta, mas não os ácidos graxos de cadeia longa que estão presentes na alimentação(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). Assim como em pacientes com ressecção superior a 100 cm de íleo terminal e cólon funcionante, a dieta deve ser hipolipídica para evitar perdas pela diarreia (SBNEP, 2011).
A excreção fecal de gordura reduz quando os ácidos graxos de cadeia longa são substituídos por ácidos graxos de cadeia média (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).A utilização de pequenas quantidades de triglicerídeos de cadeia média como fonte adicional de energia é recomendada quando o cólon está presente (MATARESE, 2013 e KELLER, PANTER, LAYER, 2004), pois estas gorduras são absorvidas no intestino grosso da mesma forma que os ácidos graxos de cadeia curta (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Em pacientes com jejunostomia terminal não é necessário restringir lipídios, já que esta não causa impacto no volume fecal e nas perdas de eletrólitos e minerais nas fezes (SBNEP, 2011).Os lipídios na dieta aumentam a palatabilidade, além de fornecer mais energia para o organismo (MATARESE, 2005).
A utilização de triglicerídeos de cadeia média não é eficaz em indivíduos sem cólon, pois interferem na absorção de carboidratos e proteínas (MATARESE, 2013).
5.2.4. Líquidos
Enterectomizados com ressecções de íleo e cólon tem maior risco de evoluir com diarreia e desidratação, já que os líquidos são absorvidos na porção distal do intestino delgado e no cólon (MATARESE, 2013). A quantidade de líquido absorvida depende de três fatores: a pressão osmótica do fluído no lúmen intestinal, a concentração de glicose e a concentração de sódio da solução reidratante (MATARESE, 2005).
Uma meta importante em enterectomizados com jejunostomias é otimizar a absorção de líquidos pelo intestino delgado. Para isso, é preciso liberar o uso de sal na alimentação e é necessário ingerir de 1 a 2L de solução reidratante entre as refeições (WALL, 2013), constituídas de glicose e eletrólitos, ideal para estes
pacientes. O consumo de líquidos deve ser superior às perdas pela ostomia (MATARESE, 2013).
Todos os pacientes com SIC devem ingerir bebidas nos intervalos das refeições, de forma lenta e contínua, a fim de evitar sintomas de dumping. Os líquidos hiperosmolares, como sucos de frutas e bebidas carbonatadas devem ser evitados. Bebidas alcoólicas e/ou cafeinadas devem ser de consumo restrito por serem diuréticos(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002e MATARESE,2013). A água de torneira, por ser hipotônica, promove a perda de sódio, por isso deve ser evitada (MATARESE, 2013).A ingestão de líquidos deve ser de 2 a 3L por dia(THOMPSON, et al. 2012).
5.2.5. Oxalatos
Enterectomizados com cólon em continuidade também podem desenvolver hiperoxalúria, por isso, recomenda-se ingestão hídrica aumentada e uma dieta com baixo teor de gordura e pobre em oxalato, para evitar a formação de pedras de oxalato nos rins (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e WALL, 2013).
Isto acontece devido ao déficit de sais biliares, causando um excesso de lipídios não absorvidos no cólon que se ligam ao cálcio, deixando oxalatos livres. Estes são absorvidos e podem precipitar no rim, formando as pedras de oxalato (MATARESE, 2013). Alguns dos alimentos ricos em oxalato são: chás, chocolate, espinafre, aipo, beterraba, cenoura (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e WALL, 2013
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A SIC é uma doença de etiologia disabsortiva, acometendo o intestino delgado, portanto, o manejo adequado da terapia nutricional se faz imprescindível.
Nesta revisão observa-se que existe uma ordem de alimentos a serem introduzidos na reintrodução da alimentação oral, devendo ser os líquidos os primeiros nutrientes a serem oferecidos, seguido pelos carboidratos (na forma de batata, fubá, arroz) e as proteínas (carne, feijão, leite) as últimas. Os alimentos escolhidos devem respeitar as condições sociais, culturais e econômicas da região. Na fase de adaptação deve-se oferecer de 30-40 kcal/ dia.
O fracionamento deve ser feito com intenção de aumentar o contato do nutriente com a mucosa do lúmen intestinal, promovendo melhor aproveitamento dos alimentos e os líquidos devem ser consumidos nos intervalos das refeições.
Devido à má absorção, a necessidade energética destes pacientes, na fase de manutenção, dobra em relação às necessidades basais, devendo ser oferecido 60 kcal/ kg/ dia para manter o estado nutricional e a oferta de 1,5- 2g/ kg/dia de proteína parece suprir as necessidades protéicas.
Pôde-se perceber também que o tratamento é dependente da anatomia do intestino remanescente, sendo os pacientes com cólon em continuidade mais aptos a se adaptar, se beneficiando de dietas ricas em carboidratos complexos, já que as bactérias colônica fermentam estes substratos em ácidos graxos de cadeia curta, fornecendo energia para o organismo. Porém sofrem com aumentos de lipídios na dieta e com o aumento da incidência de formação de pedras de oxalato nos rins.
Por outro lado, indivíduos sem cólon em continuidade, conseguem tolerar dietas com maior teor de gordura, mas não se beneficiam de grandes quantidades de carboidratos e com a suplementação com triglicerídeo de cadeia média. Estes devem ser monitorados com relação à hidratação, utilizando de 1 a 2L de soluções de reidratação oral, com ingestão hídrica superior ao volume de saída da ostomia.
Houve dificuldades em encontrar artigos publicados sobre este assunto, sendo importante ressaltar que outras pesquisas devem ser realizadas focando a alimentação oral destes pacientes.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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APÊNDICE A. Terapia Nutricional em pacientes com SIC acompanhados na enfermaria da Unidade Metabólica e no ambulatório de Nutrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) é referência quando se trata de assistir pacientes com SIC. Indivíduos grandes enterectomizados de todo o país são encaminhados a este serviço para recuperação do estado nutricional.
A anatomia do intestino remanescente e a adaptação deste serão responsável pela dependência ou não de nutrição parenteral.
No período inicial após a ressecção intestinal o paciente é hidratado e nutrido com fluidos intravenosos e nutrição parenteral. Assim que o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica e suas perdas fecais forem inferiores a 3L/ dia, inicia-se a dieta oral.
A dieta oral é introduzida de forma gradual e fracionada, iniciando com líquidos, como sucos e chás adoçados com adoçante, e diariamente acrescenta-se um tipo de alimento. Seguindo a ordem: batata, bolacha água e sal, arroz, legumes cozidos sem casca e sem sementes, frutas sem bagaço, sem casca e sem sementes, carne magra, leite sem lactose e caldo de feijão.
De acordo com a adaptação do paciente e estabilidade das perdas fecais, o volume de alimentos é aumentado e outros alimentos são oferecidos, como sacarose, hortaliças fontes de fibra insolúvel, feijão com grãos e leite desnatado. A intenção de oferecer estes alimentos é de aumentar a diversidade das refeições e promover uma alimentação próxima ao normal. A introdução destes novos alimentos é observada, conforme a tolerância e aceitação. Porém, são estimulados a utilizar uma dieta hipolipídica e não é feita a reintrodução de alimentos ricos em gorduras, como frituras e carnes gordas.
A dieta é progredida conforme a aceitação e a hiperfagia destes pacientes, quando não existe aumento de volume fecal. Na enfermaria os pacientes chegam a receber 3000 a 3500 kcal/ dia (45 a 70 kcal/ kg/dia) e 1,5 a 2 g/ kg/ dia de proteína na alimentação oral, fracionadas em 8 a 9 refeições por dia. A proporção da dieta é de 55 a 60% de carboidratos, 15 a 20% de proteína e 20% a 30% de lipídios. Água a
vontade e, 1 litro ou mais, de soluções reidratantes são oferecidas para a hidratação adequada.
Observa-se que pacientes com jejunostomias possuem maior adaptação a sacarose, a lactose e às fibras insolúveis. Já pacientes com cólon são menos tolerantes a lactose, principalmente.
Em nível ambulatorial, os pacientes não são dependentes de nutrição parenteral, porém, muitos recebem fluidos intravenosos para oferta de micronutrientes periodicamente.
Os pacientes em seguimento ambulatorial são orientados a introduzir alimentos novos separadamente, sem alterar os alimentos já consumidos, e observar o hábito intestinal e sintomas do trato gastrointestinal. Além disso, orientam-se sobre os alimentos que aumentam o volume fecal, como as fontes de fibras insolúveis, de sacarose, de lactose e de gorduras. O fracionamento, a ingestão hídrica e de soluções reidratantes também são abordados durante a consulta.O tratamento é individualizado, conforme a tolerância de cada um.
Este ambulatório visa tratar deficiências nutricionais, evitar a perda ponderal devido à baixa ingestão ou as grandes perdas fecais e reduzir sintomas associados à má absorção.
Observa-se que enterectomizados adaptados, em seguimento neste serviço, toleram, em sua maioria, a sacarose e as fibras insolúveis. Contudo, a lactose e, principalmente, a gordura são pouco toleradas, causando aumento do volume fecal.
Portanto o tratamento de pacientes com SIC no HCFMRP-USP segue a linha abordada na revisão deste trabalho.
