UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA
VULNERABILIDADE DA PESSOA IDOSA: desenvolvimento do conceito
JOÃO PESSOA - PB 2019
KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA
VULNERABILIDADE DA PESSOA IDOSA: desenvolvimento do conceito
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, em cumprimento às exigências para a obtenção do título de Doutora em Enfermagem.
Área de concentração: Cuidado em Enfermagem e Saúde Linha de pesquisa: Fundamentos Teórico-Filosóficos do Cuidar em Enfermagem e Saúde
Projeto de pesquisa vinculado: Dimensão objetiva e subjetiva do cuidado à saúde do idoso
Orientadora: Prof. Drª Maria das Graças Melo Fernandes
JOÃO PESSOA - PB 2019
KEYLLA TALITHA FERNANDES BARBOSA
VULNERABILIDADE DA PESSOA IDOSA: desenvolvimento do conceito
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, em cumprimento às exigências para a obtenção do título de Doutora em Enfermagem.
Aprovada em:___/____/____
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________ Profa. Drª. Maria das Graças Melo Fernandes
Universidade Federal da Paraíba – UFPB
___________________________________________________ Profa. Drª. Fabíola Araújo Leite Medeiros
Universidade Estadual da Paraíba
_________________________________________________ Profa. Drª. Kamyla Félix Oliveira dos Santos
Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ
Profa. Drª. Maria Miriam Lima da Nóbrega Universidade Federal da Paraíba – UFPB
Prof. Drº. Sérgio Ribeiro dos Santos Universidade Federal da Paraíba – UFPB
À Deus por ter me proporcionado o dom da vida, dando-me sabedoria e serenidade para cumprir os seus traçados. Aos meus pais por todo amor e valores de vida a mim destinados.
Ao meu amado esposo, por todo
companheirismo, paciência e carinho ao longo da minha formação. À minha avó, Antônia, minha fonte eterna de inspiração. À minha razão de viver, Catarina, dedico.
AGRADECIMENTOS
À minha Catarina, por se fazer presente em um momento que não esperava, mas sim o momento perfeito que Deus reservou para te colocar em minha vida. Obrigada por me mostrar que posso superar todas as dificuldades, com paciência, amor e ternura. Você mudou meu mundo e me fez crescer em todos os aspectos da minha vida.
Aos meus pais, Leila e Joacil, obrigada por cada incentivo, orações em meu favor e pela preocupação para que estivesse sempre andando pelo caminho correto, vocês me ensinaram valores que jamais serão esquecidos, obrigada!
Ao meu esposo, Ary, por todo amor, carinho, paciência e força que tem me dedicado ao longo dos anos. Obrigada pelo incentivo e por suas palavras nos momentos difíceis, elas foram essenciais para a realização desse sonho, almejado por nós dois. Tenho certeza que essa conquista é tanto minha quanto sua. Obrigada por me levantar todas as vezes que cogitei cair e desistir.
À minha avó Antônia (in memoriam), agradeço especialmente, por mesmo sem saber despertar em mim o desejo de transmitir conhecimento ao próximo. Que Deus me conceda a metade da sua perseverança, força e dedicação. Aos meus familiares agradeço por todo apoio, cuidado, ensinamentos e sabedoria de vida.
À Universidade Federal da Paraíba, que me acolheu desde a graduação e tem sido minha segunda casa há 11 anos. Obrigada por me proporcionar uma estrutura física, professores e funcionários que auxiliaram na minha formação acadêmica. Os momentos vividos durante todos esses anos jamais serão esquecidos, pois marcaram profundamente minha vida e a minha visão de mundo, fomentando o pensar crítico e reflexivo, assim como o respeito a todos os indivíduos. Agradeço também à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio institucional e financeiro durante a realização do presente estudo.
À minha orientadora Dra. Maria das Graças, por se dispor a me orientar e confiar na minha capacidade, me encorajando em todas as etapas com seus conhecimentos e incentivos para que a realização deste estudo se tornasse possível. Serei eternamente grata pela oportunidade e confiança que tanto contribuíram para à minha formação como pesquisadora e professora. Sua dedicação e o cuidado com o próximo me inspira, obrigada.
Aos docentes do Programa de Pós-Graduação agradeço por me proporcionar o conhecimento não apenas racional, mas a manifestação do caráter e a afetividade da Enfermagem no processo do cuidar. Agradeço também à professora Dra. Lenilde Duarte de
Sá (in memoriam) por tocar meu coração desde a graduação até o meu doutoramento. Suas palavras de incentivo ecoam na minha mente e seu exemplo de dedicação à profissão e ao cuidado sempre estará entre nós.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação, especialmente à Nathali Costa por tamanha paciência durante esses seis anos de convívio. Sem a sua organização, agilidade e carinho a caminhada seria ainda mais difícil. Sentirei saudades.
À banca examinadora, por aceitar contribuir na elaboração desse estudo com imensuráveis contribuições, em especial à Prof. Dra. Fabíola Araújo, pela paciência e ensinamentos a mim destinados, principalmente durante o período em que vivenciei a docência na Universidade Estadual da Paraíba. Obrigada pela acolhida e por confiar em mim.
Aos profissionais de saúde que se despuseram a participar da pesquisa, compartilhando suas vivências e contribuindo de forma valiosa para a construção dessa tese: meu muito obrigada.
Aos colegas de profissão da minha turma do doutorado, agradeço pelo convívio harmonioso e a possibilidade de compartilhar conhecimentos, felicidades e angústias. Agradeço também ao Grupo de Pesquisa em Saúde do Adulto e do Idoso (GEPSAI) por todo o companheirismo e solidariedade durante todos esses anos. Obrigada, especialmente à Kamyla Félix, por quem nutro um carinho genuíno e uma admiração por toda sua trajetória. É um prazer ter sua presença na minha banca do doutorado.
Às minhas amigas amadas, Tainara Barbosa, Camila Dubeux e Anna Gabriela, pelo o companheirismo, amizade e preocupação e por se mostrarem sempre presentes em momentos de felicidades e angústia. Sei o quanto torcem pelas minhas conquistas e saibam que o meu desejo é que vocês possam alcançar tudo que merecem. Agradeço, especialmente, à minha amiga Fabiana Rodrigues por todos os momentos compartilhados, desde projetos de extensão, iniciação científica, mestrado, congressos, atividades laborais e doutorado. É um prazer tê-la em minha vida, com sua paciência e calmaria.
Aos meus colegas professores do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), em especial, Natalia Pessoa, Laisa Ribeiro, Thallys Maynnard, Amanda Soares, Thaynara Filgueiras, Thully Gleice e Keyth Sullamita, agradeço pelas alegrias e incentivos compartilhados. A caminhada ao lado de vocês se torna mais leve e prazerosa. Obrigada também todos àqueles que compõem a coordenação de Enfermagem e a Profa. Hebe Janayna, por ser alguém que transmite luz e sabedoria.
Finalmente agradeço a Deus, por me proporcionar a oportunidade de agradecer a todos que tornaram minha vida mais afetuosa, além de ter me dado uma família maravilhosa e amigos sinceros. Deus, que a mim atribuiu alma e missões pelas quais já sabia que eu iria vencer.
“Sem sonhos, a vida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não têm alicerces. Sem prioridade, os sonhos não se tornam reais. Sonhe, trace metas, estabeleça prioridade e corra riscos para executar seus sonhos. Melhor é errar por tentar do que errar por se omitir! Não tenhas medo dos tropeços da jornada. Não podemos esquecer que nós, ainda que incompleto, fomos o maior aventureiro da história.”
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das características dos estudos selecionados. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2017.
52
Tabela 2 Distribuição da classificação dos estudos de acordo com o nível de evidência proposto por Melnyk, Fineout-Overholt. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2017.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Atributos do conceito Vulnerabilidade da pessoa idosa identificados a partir da revisão integrativa de literatura. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2017.
56
Quadro 2 Antecedentes do conceito Vulnerabilidade da pessoa idosa identificados a partir da revisão integrativa da literatura. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
65
Quadro 3 Consequentes do conceito Vulnerabilidade da pessoa idosa identificados a partir da revisão integrativa da literatura. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
73
Quadro 4 Definições de vulnerabilidade evidenciada nos estudos analisados, segundo autores e identificação dos estudos que a utilizaram. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
80
Quadro 5 Códigos que emergiram a partir dos dados analisados por meio da codificação aberta. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
86
Quadro 6 Códigos que emergiram a partir dos dados analisados por meio da codificação axial. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
89
Quadro 7 Distribuição dos atributos do conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa conforme o levantamento teórico e empírico. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
116
Quadro 8 Distribuição dos antecedentes do conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa conforme o levantamento teórico e empírico. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
117
Quadro 9 Distribuição dos atributos do conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa conforme o levantamento teórico e empírico. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Projeção da pirâmide etária do ano de 2060. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
22
Figura 2 Representação dos princípios da análise e desenvolvimento de conceito. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
32
Figura 3 Componentes do Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceito. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
35
Figura 4 Representação das etapas do Modelo Híbrido para o desenvolvimento do conceito. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
44
Figura 5 Etapas da revisão integrativa da literatura. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
48
Figura 6 Diagrama dos estudos identificados e selecionados. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
51
Figura 7 Síntese dos elementos do conceito vulnerabilidade da pessoa idosa, conforme a literatura. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
79
Figura 8 Modelo paradigmático representando o fenômeno 1. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
98
Figura 9 Modelo paradigmático representando o fenômeno 2. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
113
Figura 10 Estrutura conceitual da vulnerabilidade da pessoa idosa: fase analítica final. João Pessoa – Paraíba – Brasil, 2019.
SIGLAS
AAVD Atividades Avançadas da Vida Diária
ABVD Atividade básica da vida diária
AIVD Atividade Instrumental da Vida Diária AVD Atividade da Vida Diária
BTD Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior – CAPES CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
DeCs Descritores em Ciências da Saúde ILPIs Instituições de Longa Permanência
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrival Sistem On Line
MeSH Medical Subject Heading
OMS Organização Mundial de Saúde PNI Política Nacional do Idoso
PNSI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
SUS Sistema Único de Saúde
TFD Teoria Fundamentada nos Dados
RESUMO
BARBOSA, Keylla Talitha Fernandes. Vulnerabilidade da pessoa idosa: desenvolvimento do conceito. 2019.158f. Tese (Doutorado em Enfermagem) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2019.
Introdução: A vulnerabilidade consiste em um constructo multidimensional, em que condições comportamentais, socioculturais, econômicas e políticas interagem com os processos biológicos ao longo da vida. Pouco estudado na gerontologia, o conceito de vulnerabilidade na pessoa idosa necessita ser construído a partir das especificidades decorrentes do processo natural do envelhecimento humano, contribuindo para ampliação do cuidado integral à pessoa idosa. Objetivo: Desenvolver o conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa com base no Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceitos. Método: Trata-se de um estudo metodológico com caráter descritivo e abordagem qualitativa, fundamentada pelo referencial teórico-metodológico do Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceitos, composto por três fases: teórica, empírica e analítica final. Para o desenvolvido da fase teórica, realizou-se a revisão integrativa da literatura a partir de publicações no Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior,
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysis and Retrival Sistem on line,
SciVerse Scopus e Web of Science, utilizando os seguintes descritores: vulnerabilidade em
saúde, idoso, serviços de saúde para idosos e saúde do idoso. Em seguida, foi desenvolvida a fase empírica por meio da entrevista semiestruturada com 12 profissionais (incluídos enfermeiros, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta e assistente social) com experiência laboral ou acadêmica no cuidado à pessoa idosa. Como método de análise das entrevistas, utilizou-se a Teoria Fundamentada nos Dados. A fase analítica final constituiu a interface entre as evidências teóricas e empíricas. O presente estudo foi apreciado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba e aprovado sob o parecer nº 1.984.562. Resultados: Ao realizar o levantamento teórico, elencou-se 36 estudos para compor a revisão integrativa da literatura, que subsidiaram o delineamento dos atributos, antecedentes e consequências do fenômeno estudado. Ademais, as evidências teóricas permitiram a definição do conceito a ser trabalhada na fase subsequente. A partir da análise dos dados, por meio da Teoria Fundamentada nos Dados, emergiram dois fenômenos: 1 – Desvelando as múltiplas alterações advindas com o processo de envelhecimento humano e 2 – Compreendendo as múltiplas dimensões do constructo da vulnerabilidade da pessoa idosa, que permitiram a aproximação com a temática sob a ótica dos profissionais da saúde. Por fim, ancorados nos discursos dos participantes do estudo e da literatura pertinente, elaborou-se o conceito da vulnerabilidade da pessoa idosa. Considerações finais: A vulnerabilidade da pessoa idosa consiste em um constructo multifacetado, em que condições individuais e coletivas interagem entre si, determinando a redução da capacidade de enfrentamento aos agravos à saúde. Diante do envelhecimento populacional, torna-se imprescindível reconhecer a heterogeneidade da senescência e, assim, estimular o desenvolvimento de práticas compatíveis com os valores, condições sociais, financeiras e estruturais da população em questão.
ABSTRACT
BARBOSA, Keylla Talitha Fernandes. Vulnerability of the elderly person: concept design. 2019. 158s. Thesis (Doctorate in Nursing) – Health Sciences Center, Federal University of Paraíba, João Pessoa, 2019.
Introduction: Vulnerability is a multidimensional construct in which behavioral, socio-cultural, economic and political conditions interact with life-long biological processes. Little studied in gerontology, the concept of vulnerability in the elderly person needs to be built from the specificities arising from the natural process of human aging, contributing to the expansion of comprehensive care to the elderly person. Objective: To develop the concept of vulnerability of the elderly person based on the Hybrid Concept Development Model. Method: This is a descriptive methodological study with a qualitative approach, based on the theoretical-methodological framework of the Hybrid Concept Development Model, consisting of three phases: theoretical, empirical and final analytical. For the development of the theoretical phase, an integrative literature review was carried out from publications on the Theses and Dissertations Database of the Higher Education Personnel Improvement Coordination, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Latin American and Latin American Literature. Caribbean in Health Sciences, Medical Literature Analysis and Retrieval Online systems, SciVerse Scopus and Web of Science, using the following descriptors: health vulnerability, aged, health services for the elderly person and health of the elderly person. Then, the empirical phase was developed through a semi-structured interview with 12 professionals (including nurses, psychologists, nutritionists, physiotherapists and social workers) with work or academic experience in the care of the elderly. The Grounded Theory was used as a method of analysis of the interviews. The final analytical phase constituted the interface between theoretical and empirical evidence. This study was reviewed by the Ethics Committee of the Health Sciences Center of the Federal University of Paraíba and approved under Opinion n. 1,984,562. Results: When conducting the theoretical survey, 36 studies were listed to compose the integrative literature review, which supported the delineation of the attributes, antecedents and consequences of the studied phenomenon. Moreover, the theoretical evidence allowed the definition of the concept to be worked in the subsequent phase. The data analysis, through the Grounded Theory, originated two phenomena: 1 - Unveiling the multiple changes resulting from the human aging process and 2 - Understanding the multiple dimensions of the vulnerability construct of the elderly person, which allowed the approach to the theme from the perspective of health professionals. Finally, anchored in the speeches of the study participants and the relevant literature, the concept of vulnerability of the elderly person was elaborated. Final thoughts: The vulnerability of the elderly person is a multifaceted construct, in which individual and collective conditions interact with each other, determining the reduction of the ability to cope with health problems. Given the aging of the population, it is essential to recognize the heterogeneity of senescence and thus stimulate the development of practices compatible with the values, social, financial and structural conditions of the population in question.
RESUMEN
BARBOSA, Keylla Talitha Fernandes. Vulnerabilidad del anciano: desarrollo de un concepto. 2019. 158h. Tesis (Doctorado en Enfermería) – Centro de Ciencias de Salud, Universidad Federal de Paraíba, João Pessoa, 2019.
Introducción: La vulnerabilidad es una construcción multidimensional en la que las condiciones conductuales, socioculturales, económicas y políticas interactúan con procesos biológicos de por vida. Poco estudiado en gerontología, el concepto de vulnerabilidad en los ancianos necesita construirse a partir de las especificidades derivadas del proceso natural del envejecimiento humano, contribuyendo a la expansión de la atención integral a los ancianos. Objetivo: Desarrollar el concepto de vulnerabilidad de las personas mayores basado en el Modelo de Desarrollo de Concepto Híbrido. Método: Este es un estudio metodológico descriptivo con un enfoque cualitativo, basado en el marco teórico-metodológico del Modelo de Desarrollo de Concepto Híbrido, que consta de tres fases: teórica, empírica y analítica final. Para el desarrollo de la fase teórica, se realizó una revisión de literatura integradora a partir de publicaciones en la Base de Datos de Tesis y Disertaciones de la Coordinación de Mejoramiento de Personal de Educación Superior, Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Medical Literature Analysis and Retrival Sistem on line, SciVerse Scopus y Web of Science, utilizando
los siguientes descriptores: vulnerabilidad de salud, ancianos, servicios de salud para ancianos y salud de ancianos. Luego, la fase empírica se desarrolló a través de una entrevista semi-estructurada con 12 profesionales (incluyendo enfermeras, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas y trabajadores sociales) con experiencia laboral o académica en el cuidado de ancianos. Como método de análisis de las entrevistas, se utilizó la teoría fundamentada. La fase analítica final constituyó la interfaz entre la evidencia teórica y la empírica. Este estudio fue revisado por el Comité de Ética del Centro de Ciencias de Salud de la Universidad Federal de Paraíba y aprobado bajo el Dictamen 1.984.562. Resultados: Al realizar la encuesta teórica, se enumeraron 36 estudios para componer la revisión integral de la literatura, que apoyó la delineación de los atributos, antecedentes y consecuencias del fenómeno estudiado. Además, la evidencia teórica permitió que la definición del concepto se trabajara en la fase posterior. Del análisis de datos, a través de la Teoría Fundamentada, surgieron dos fenómenos: 1 - Revelar los múltiples cambios resultantes del proceso de envejecimiento humano y 2 - Comprender las múltiples dimensiones del constructo de vulnerabilidad de los ancianos, lo que permitió enfoque del tema desde la perspectiva de los profesionales de la salud. Finalmente, anclado en los discursos de los participantes del estudio y la literatura relevante, se elaboró el concepto de vulnerabilidad de los ancianos. Consideraciones finales: La vulnerabilidad de los ancianos es una construcción multifacética, en la que las condiciones individuales y colectivas interactúan entre sí, determinando la reducción de la capacidad de hacer frente a los problemas de salud. Dado el envejecimiento de la población, es esencial reconocer la heterogeneidad de la senescencia y así estimular el desarrollo de prácticas compatibles con los valores, las condiciones sociales, financieras y estructurales de la población en cuestión.
17 Apresentação SUMÁRIO APRESENTAÇÃO 18 1 INTRODUÇÃO 21 2 OBJETIVOS 29 3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO 31
3.1 Pressupostos do desenvolvimento do conceito 31
3.2 Modelo Híbrido do desenvolvimento do conceito 34
4 FASE TEÓRICA 46
4.1 Seleção do conceito 46
4.2 Revisão integrativa da literatura 46
4.3 Componentes teóricos do conceito – análise conceitual 55
4.4 Definições do conceito 80
4.5 Definição do conceito a ser trabalhada 83
5 FASE DE TRABALHO DE CAMPO 85
5.1 Características dos participantes 85
5.2 Análise dos dados sob a perspectiva da Teoria Fundamenta nos Dados 85 5.3 Fenômeno 1 – Desvelando as múltiplas alterações advindas com o
processo de envelhecimento humano
90
5.4 Fenômeno 2 – Compreendendo o constructo da vulnerabilidade da pessoa idosa e suas diferentes dimensões
99
6 FASE ANALÍTICA FINAL: DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO 115
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 125
REFERÊNCIAS 128
APÊNDICES 140
19
Apresentação
APRESENTAÇÃO
Motivada pelo cuidado humano, busquei na Enfermagem a minha formação profissional, reconhecendo a sua importância para a saúde e o bem-estar das pessoas assistidas. Iniciei minha graduação em 2008, na Universidade Federal da Paraíba e, desde então, busquei fortalecer meu conhecimento em práticas pautadas no saber científico e na humanização. Para auxiliar na minha formação, obtive diversas experiências extramuros, a exemplo do Programa de Educação pelo o Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE).
Como extensionista inserida nas comunidades periféricas, pude vivenciar diversas realidades e trabalhar com todos os públicos, através de ações de educação e saúde. Além disso, foi possível ter o primeiro contato com uma pesquisa científica, a qual objetivou investigar, através de uma avaliação multidimensional, o perfil das pessoas idosas do município de João Pessoa, Paraíba. Logo, pude me aproximar das temáticas que envolvem o processo de envelhecimento humano, suscitando a curiosidade e o apreço por essa área de estudo.
Nesse contexto, diante da necessidade de aprofundar meus conhecimentos técnicos e científicos, tive a oportunidade de desenvolver pesquisas na área de saúde da pessoa idosa enquanto aluna bolsista de iniciação à pesquisa científica sob a orientação da Prof. Dra. Maria das Graças Melo Fernandes. A partir dessa experiência, confirmei a aproximação e a afinidade com a área, desenvolvendo outros estudos e publicando os achados científicos em periódicos nacionais e internacionais.
Em 2013, desenvolvi, em nível de Mestrado, uma pesquisa de campo com o objetivo de evidenciar as diferentes nuances da vulnerabilidade entre as pessoas idosas residentes em comunidade. Por meio desta, pude confirmar a multidimensionalidade do envelhecimento humano, em que alterações físicas interagem com o meio em qual o idoso está inserido assim como o acesso aos serviços de saúde. Embora a dissertação tenha evidenciado dados importantes para subsidiar a assistência de enfermagem à essa parcela da população, verifiquei também que haviam lacunas importantes que dificultavam o entendimento da vulnerabilidade no contexto da geriatria e gerontologia.
Diante disso, surgiu o interesse em desenvolver o conceito da vulnerabilidade da pessoa idosa, visto a deficiência conceitual presente na literatura atual, sobretudo por não retratar os diferentes aspectos que envolvem o processo de envelhecimento humano e, em alguns casos, a diminuição da capacidade de enfrentar determinados agravos. Sendo assim, durante o curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, optei por
investigar essa temática, buscando contribuir para o constructo teórico da disciplina de Enfermagem.
A presente tese foi elaborada conforme os preceitos estabelecidos para a pesquisa científica, sendo composta por sete capítulos, os quais apresentam-se da seguinte forma: introdução, objetivos, referencial teórico-metodológico, fase teórica, fase de trabalho de campo, fase analítica final e considerações finais. Todos os capítulos foram construídos a partir da minha vivência como enfermeira, professora e doutoranda, utilizando as reflexões e o aporte teórico desenvolvidos ao longo das disciplinas cursadas no mestrado e doutorado.
21
Introdução
1 INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento populacional constitui uma das mais relevantes transições demográficas. Embora o aumento da expectativa de vida seja um avanço inegável para humanidade, é considerado um dos maiores desafios contemporâneos, sobretudo entre os países em desenvolvimento, visto que o crescimento da população idosa acontece de modo rápido e abrupto, dificultando acomodações no provimento de serviços sociais, previdenciários e de saúde pública frente as alterações próprias da senescência.
Fenômeno heterogêneo e múltiplo que atinge todos os seres humanos, o envelhecimento é caracterizado como um processo natural, progressivo e irreversível, ligado intimamente a fatores biológicos, psíquicos e sociais. Apresenta-se em cada indivíduo de modo singular, e produz efeitos estruturais e comportamentais que repercutem na qualidade de vida (SOUZA; DIAS, 2015). Embora o conceito de envelhecimento esteja claro, é um desafio determinar a idade biológica em que o evento se inicia, visto a inexistência de marcadores biofisiológicos eficazes e confiáveis. Ainda não há consenso se a senescência se inicia logo após a concepção, no final da terceira década de vida ou próximo do final da existência do indivíduo (FREITAS et al., 2011).
Ante a necessidade de se estabelecerem limites etários, foram adotados critérios cronológicos na maioria das instituições frente a dificuldade de determinar a idade biológica. A Organização Mundial de Saúde (OMS), baseada em fatores socioeconômicos, determina que a pessoa idosa é todo o indivíduo com sessenta anos ou mais, caso resida em países em desenvolvimento, e de sessenta e cinco anos ou mais desde que habite em países desenvolvidos (WHO, 2005). No âmbito nacional, do ponto de vista legal, a Política Nacional do Idoso (PNI), disposta na Lei nº 8.842/94, consubstancia essa assertiva, em que todo cidadão com sessenta anos ou mais é considerado uma pessoa idosa (BRASIL, 2009).
Indubitavelmente, o envelhecimento humano é um fenômeno de amplitude mundial frente a redução das taxas de fecundidade e a diminuição expressiva das taxas de mortalidade, especialmente por doenças infectocontagiosas. Tais mudanças provocam importantes alterações na estrutura etária e contribuem para o acelerado envelhecimento das populações em todo o mundo. Projeções demográficas realizadas pela Organização Mundial de Saúde, indicam que, entre os anos de 2000 e 2050, o percentual de pessoas idosas irá duplicar, passando de 11% a 22%. Em números absolutos, este grupo passará de 605 milhões para 2 bilhões no decurso de meio século. Ademais, estima-se que, em 2020, o número de indivíduos com 60 anos ou mais ultrapassará o de crianças com até cinco anos (WHO, 2015).
23
Introdução
Tais transformações representam um desafio para o Brasil, visto que, desde a década de 1940, a população idosa cresce vertiginosamente no país. A esperança de vida ao nascer justifica tais achados, pois, evidencia-se nas últimas décadas o aumento significativo de 45 anos, em 1940, para 76,3 anos, em 2017. Embora exista um incremento significativo da expectativa de vida, é oportuno destacar que entre os nordestinos é evidenciado um decréscimo de três anos, se comparado com os níveis nacionais (IBGE, 2017).
Estimativas divulgadas nacionalmente sugerem o inexorável aumento da proporção de pessoas idosas a partir de 2020, passando de 29,3 milhões para 73,6 milhões, representando cerca de 34% da população brasileira. Os dados revelam ainda que, em 2025, o Brasil ocupará o sexto lugar no ranking de países com o maior quantitativo de pessoas idosas do mundo, destacando a faixa etária de idosos octogenários como aquela que apresentará o maior crescimento (IBGE, 2016; MIRANDA et al., 2016).
Conforme apresentado na Figura 1, em 2060, haverá uma inversão da relação entre jovens e idosos, em que será possível observar o predomínio de indivíduos maiores de 60 anos em relação à população com menos de 15 anos no Brasil, seguindo a tendência mundial (IBGE, 2016).
Figura 1 – Projeção da pirâmide etária do ano de 2060. João Pessoa, PB – 2019.
Fonte: IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Projeção da população do Brasil em 2060. Revisão 2013.
Ao analisar o processo de envelhecimento populacional, destaca-se que, simultaneamente à transição demográfica, ocorrem significativas mudanças epidemiológicas. Neste cenário, é possível verificar o declínio da incidência de enfermidades agudas transmissíveis em detrimento ao aumento de casos de doenças crônicas não transmissíveis, próprias das faixas etárias mais avançadas. O padrão de múltiplas morbidades crônicas exige cuidados permanentes, constante acompanhamento, medicações de uso contínuo e exames periódicos. Ademais, as internações hospitalares são mais frequentes e prolongadas, exigindo maior aporte de recursos por parte dos serviços de saúde (VERAS; OLIVEIRA, 2018).
A conquista da longevidade é um dos marcos mais importantes da humanidade, embora permeado por desigualdades, sobretudo entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento. O crescimento acelerado da população idosa requer adequação cada vez mais urgente de práticas e serviços destinados as necessidades desse grupo etário.
Para tanto, é necessário um entendimento ampliado sobre a velhice, suas peculiaridades, perpassando pela compreensão dos aspectos fisiológicos, psicológicos e sociais. Entender a cultura na qual a pessoa idosa está inserida, as condições históricas, políticas e econômicas que produzem representações sociais diversas e a heterogeneidade acerca da saúde do idoso é primordial para prover uma assistência pautada na integralidade. Logo, abordagens estritamente biológicas não são adequadas as reais demandas desse grupo (BARBOSA et al., 2017; SANTOS et al., 2018).
Torna-se imprescindível fomentar meios que possam incorporar a pessoa idosa em nossa sociedade, dirimir preconceitos e utilizar novas tecnologias a fim de alcançar, de forma justa e democrática, o acesso aos serviços de saúde frente as especificidades do grupo populacional que mais cresce no mundo (VERAS; OLIVEIRA, 2018). Frente a esses anseios, regulamentou-se a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSI), através da Portaria nº 1395/2006, que definiu diretrizes para recuperar, manter e promover a autonomia e a independência das pessoas idosas em consonância com os princípios doutrinários e diretrizes do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2009).
É oportuno destacar a multidimensionalidade envolvida no processo de envelhecimento e, como as condutas de prevenção e manutenção de saúde devem ser pautadas nas condições biológicas e sociais de cada indivíduo, conforme preconiza a PNSI. O cuidado à pessoa idosa requer o conhecimento das suas necessidades e, a partir de então, a promoção de condutas de prevenção de morbidades, detecção precoce de doenças transmissíveis, identificação de perdas cognitivas, preservação e reabilitação da capacidade funcional,
25
Introdução
eliminação de comportamentos nocivos à saúde, atenção à saúde bucal e perdas dentárias, além de orientações domiciliares e prevenção do isolamento social. Todas essas medidas possuem como finalidade promover o envelhecimento saudável e fomentar, entre as pessoas idosas, o protagonismo no processo do cuidar (BRASIL, 2009).
Nessa premissa, ressalta-se a necessidade de novos instrumentos e modelos teóricos que possam direcionar a prática em relação à saúde do idoso a partir da compreensão da sua amplitude e complexidade, assim como as modificações físicas, psicológicas, socioculturais e históricas, próprias do processo de envelhecimento humano. Para tanto, no contexto da gerontologia, explora-se o conceito da vulnerabilidade, definido como o estado do indivíduo que, por alguma razão, possui incapacidade em aproveitar as oportunidades disponíveis em diferentes dimensões, a fim de melhorar o seu bem-estar ou prevenir a sua deterioração. Cada indivíduo possui um limiar de vulnerabilidade que, ao ser ultrapassado, resulta em adoecimento (NICHIATA et al., 2008; CARDONA et al., 2018).
Embora seja um desafio compreender e estabelecer todos os fatores que possam explicar o porquê algumas pessoas, grupos ou comunidades apresentam maior capacidade de enfrentamento, diferentes dimensões inter-relacionadas constroem o conceito da vulnerabilidade. O acúmulo de morbidades, a precariedade no acesso à renda, às fragilidades de vínculos afetivos-relacionais, a desigualdade de acesso a bens e serviços públicos, características sociodemográficas e baixo nível de escolaridade interagem e podem favorecer maior suscetibilidade em desenvolver certas doenças, ou menor disponibilidade de recursos para se proteger (GRABOVSCHI et al., 2013; CARMO; GUIZARDI, 2018).
Logo, o conceito de vulnerabilidade busca responder à percepção de que a exposição das pessoas ao adoecimento é resultante de um conjunto de aspectos individuais e coletivos, integrando eixos interdependentes de compreensão dos aspectos de vidas das pessoas, da comunidade ou, até mesmo, nações (AYRES et al., 2012). Dessa forma, o conceito de vulnerabilidade busca compreender a síntese das dimensões física, social e programática, considerados distintos, porém indissociáveis. Admite-se, portanto, que o indivíduo pode apresentar distintos níveis de vulnerabilidade em cada um dos domínios ou na relação entre eles, permitindo análises multidimensionais (BARBOSA et al., 2017).
Nessa perspectiva, o componente físico ou individual, compreende os aspectos biológicos, emocionais e cognitivos, assim como o grau e à qualidade das informações que os indivíduos possuem sobre o problema e à capacidade de enfrentamento, a partir da construção diária de práticas protetoras. Na dimensão social, evidencia-se o modo como se
obtêm informações, a partir do acesso aos meios de comunicação, a disponibilidade de recursos cognitivos, a escolaridade e o poder de influir social e politicamente. É oportuno destacar que as condições culturais, econômicas e políticas influenciam o modo como as pessoas se expõem a um agravo e assumem medidas não protetivas a longo prazo. A qualidade, o funcionamento e a organização dos programas de controle e serviços, como as instituições da saúde, educação, bem-estar social e cultura, são elementos inerentes ao componente programático (AYRES et al., 2003).
As pessoas idosas formam um grupo especialmente exposto à vulnerabilidade em virtude da ação das variáveis fisiológicas, psicológicas e socioculturais que permeiam as mudanças próprias do processo de envelhecimento. Os subgrupos que possuem maior risco são aqueles com baixos rendimentos, educação limitada, mulheres, viúvos ou solteiros e que possuem reduzido apoio social. Além das características sociodemográficas, as condições de vida e saúde, a disponibilidade de recursos e sua capacidade em utilizá-los consubstancia a vulnerabilidade entre a população idosa, que podem culminar com a má qualidade de vida ou morte prematura não intencional (NARUSHIMA et al., 2018).
A vulnerabilidade envolve três dimensões: características pessoais, eventos danosos e capacidade de enfrentamento. A interação entres elas determinam a qualidade de vida, podendo apresentar resultados positivos ou negativos mediante a capacidade de reserva de cada indivíduo e os meios compensatórios que são utilizados para administrar a sua vida. Convém destacar que as estratégias de enfrentamento são construídas durante toda a vida e são, em grande parte, influenciadas pelo ambiente social ao qual está inserido. Ademais, podem ser implementadas para reforçar ou desenvolver comportamentos que podem ser utilizados para melhorar a capacidade de reserva da pessoa idosa (SCHRODER-BUTTERFILL; MARIANTI, 2006; GRUNDY, 2006).
Tendo em mente a complexidade e a multidimensionalidade da vulnerabilidade, verifica-se a necessidade de elucidar criteriosamente o significado deste conceito na população idosa e assim descrever e explicar os fenômenos que envolvem a vulnerabilidade e o envelhecimento. Muito além do impacto físico, dano emocional ou mental, o fenômeno emerge de uma construção social e histórica, em que distintas dimensões se entrelaçam para determinar os mecanismos de enfretamento de riscos frente ao adoecimento. Embora seja um conceito pouco explorado na área da Gerontologia, é possível beneficiar-se dessa abordagem a fim de elucidar as questões centrais do envelhecimento humano (BARBOSA, 2015).
27
Introdução
Destaca-se que a Enfermagem brasileira tem buscado a aplicação e o domínio de diferentes referenciais metodológicos, a fim de legitimar a profissão e garantir o rigor científico. A variedade e imprecisão de termos empregados no campo teórico sustenta a necessidade de apreender e elucidar fenômenos de interesse, a fim de preencher lacunas entre o campo teórico-filosófico e a prática profissional.
Desse modo, observa-se como estratégia para construção do conhecimento em Enfermagem a análise e o desenvolvimento de conceitos, a fim de contribuir na elaboração de teorias e na construção do corpo de conhecimento específicos, promovendo a interação entre teoria e prática. Ressalta-se que o desenvolvimento do conceito é valioso porque possibilita a solução de palavras e expressões utilizadas sobre o fenômeno em estudo e, que são essenciais na comunicação pertinente, contribuindo para a construção do conhecimento e, assim, conectando a ciência ao mundo real (RODGERS, 2016).
Salienta-se que os conceitos são representações cognitivas e abstratas da realidade perceptível, formados por experiências práticas. Logo, devem ser inseridos em um contexto, de modo que o seu significado e aplicação sejam possíveis (MORSE, 2001). No tocante ao conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa, embora seja um fenômeno emergente e utilizado em outras disciplinas, observa-se que tem sido pouco referido na literatura da Enfermagem, assim como pelos profissionais da saúde, principalmente em virtude da carência na conceituação e definição de atributos voltados à especificidade dessas pessoas. Para Morse (1995), o exame de conceitos importados de outras disciplinas é essencial para o desenvolvimento teórico em enfermagem, visto que preenche a lacuna existente entre a pesquisa e a prática.
Assim, o conceito da vulnerabilidade, desenvolvido na epidemiologia, foi incorporado à Enfermagem e utilizado para designar indivíduos ou grupos que possuem capacidade de autodeterminação reduzida. Entretanto, a definição do fenômeno presente na literatura não responde às questões emergentes da pessoa idosa, sendo então necessário desenvolver um arcabouço teórico a partir das especificidades dessa população. Logo, pretende-se contribuir para um avanço significativo no atual conhecimento a respeito da vulnerabilidade e do envelhecimento humano, a fim de fundamentar práticas e viabilizar avanços no cuidado em saúde.
Diante das considerações mencionadas, este estudo levanta o seguinte questionamento: Quais são os arcabouços teóricos e empíricos que podem elucidar o conceito da vulnerabilidade da pessoa idosa? Tendo em vista essa questão, a presente tese
fundamenta-se na fundamenta-seguinte hipótefundamenta-se: a vulnerabilidade da pessoa idosa é um constructo multidimensional, em que diferentes dimensões interagem entre si e determinam a capacidade do indivíduo ou grupo de enfrentar agravos à saúde.
29
Objetivos
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral:
Propor o conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa com base no Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceitos
2.2 Objetivos específicos:
Analisar o conceito de vulnerabilidade por meio da revisão integrativa de literatura; Investigar como os profissionais da saúde percebem o conceito de vulnerabilidade da
pessoa idosa;
Identificar os antecedentes, atributos e consequências do conceito da vulnerabilidade da pessoa idosa.
31
Referencial teórico-metodológico
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO 3.1 Pressupostos do desenvolvimento do conceito
A partir da década de 1950, surge uma inquietação ante a necessidade de construir e promover a ciência da Enfermagem. Dessa maneira, ocorre a busca por conhecimentos específicos dessa profissão, que foram organizados de forma sistematizada em teorias e modelos estruturais, com a finalidade de definir, caracterizar, explicar e descrever fenômenos relacionados à disciplina (BACKES et al., 2011). Fenômenos que ocorrem na natureza ou no pensamento podem ser elucidados a partir do desenvolvimento de conceito, o qual pode ser definido, na sua singularidade, como um termo abstrato, derivado de atributos particulares que buscam descrever um determinado evento ou um conjunto deste (KERLINGER, 1986).
A elaboração do significado conceitual é uma abordagem vital à construção de teorias em que formulações mentais são usadas para representar experiências, fortalecendo o desenvolvimento de conhecimentos através do ato de nomear, criar e confirmar fenômenos (CHINN; KRAMER, 2011; PARSE, 2015; McEWEN; WILLS, 2009). Logo, os conceitos são a base da ciência, e proporcionam a definição dos eventos a serem estudados bem como diferir uma ciência de outra, determinando os campos de ação, os métodos, os temas, objetivos e os objetos de pesquisa (CHINN; KRAMER, 2011).
Para Duncan et al. (2007), a análise conceitual, síntese de conceito, desenvolvimento de conceito e outros sinônimos referem-se ao processo rigoroso de trazer clareza à definição do conceito, gerando conceitos “válidos” que são essenciais para o desenvolvimento e avanço da excelência da ciência, tanto na teoria como na prática. Considerando que na Enfermagem a maioria dos conceitos foram derivados ou emprestados de outras disciplinas para a construção do seu corpo de conhecimento, ressalta-se o interesse em estudos relacionados a esta temática, no sentido de contribuir para a ampliação do seu conhecimento em diferentes áreas de atuação, a partir da inter-relação de quatro conceitos básicos, pautados no metaparadigma: o Ser Humano, o Ambiente, a Saúde e a Enfermagem, os quais refletem a própria ação profissional dos enfermeiros (BACKES et al., 2011; McEWEN;WILLS, 2009).
De acordo com Meleis (2005), três estratégias são utilizadas para o desenvolvimento de conceito: exploração do conceito, clarificação e análise conceitual. A exploração do
33
Referencial teórico-metodológico
conceito é uma estratégia usada para revelar os atributos definidores e o poder explicativo potencial de um conceito recém introduzido na literatura de uma disciplina particular. A clarificação aplica-se a conceitos usados em qualquer área de conhecimento, com pouca clareza, sem consenso quanto aos seus atributos e definições. Objetiva refinar definições teóricas existentes, distinguir relações e discutir estas relações para resolver conflitos existentes sobre o seu significado e suas definições.
Por seu turno, a análise conceitual deve ser efetivada quando um conceito, já introduzido, definido e clarificado na literatura de uma disciplina específica, ainda necessita de análise adicional para movê-lo ao próximo nível de desenvolvimento, objetivando aplicá-lo eficazmente na pesquisa e na prática dessa disciplina (MELEIS, 2005). Para tanto, quatro princípios básicos devem ser estabelecidos, conforme mostra a figura 2:
Figura 2 – Representação dos princípios da análise e desenvolvimento do conceito. João Pessoa, PB – 2019.
Com o tempo, especificamente com o uso continuado e a aceitação, os conceitos são refinados e tornam-se maduros, o que deve preceder a sua operacionalização na prática. Para este ser considerado maduro, ou desenvolvido, deve apresentar consenso de seu uso entre teóricos, pesquisadores e profissionais; consistência entre sua definição e aplicação ou utilização; além disso, devem ser identificados características determinantes, as condições prévias e resultados, para que, então, o conceito seja descrito e seus limites identificados (MORSE et al., 1995). Nesse contexto, se o conceito é considerado maduro, o pesquisador deve prosseguir com pesquisas de cunho quantitativo, sendo desnecessária a realização do desenvolvimento de conceito. Por outro lado, se o conceito é imaturo, o pesquisador deve seguir com estudos que tenham a finalidade de esclarecê-lo.
Há distintos modelos na literatura pertinente que fornecem subsídios para o desenvolvimento e análise de conceito, os quais apresentam como meta o exame dos atributos críticos de um conceito particular. Como exemplo, cita-se os métodos desenvolvidos por Walker e Avant, Rodgers, Schwartz-Barcott e Kim e Morse. Numa breve retrospectiva, destacam-se as contribuições de Walker e Avant (2005), que em seu método executa oito passos diferentes, os quais ocorrem simultaneamente: seleção do conceito; determinação dos alvos, finalidades e objetivos da análise conceitual; identificação dos possíveis usos do conceito; determinação de atributos críticos, definidores ou essenciais; construção de casos modelo; desenvolvimento de outros casos; identificação de antecedentes e consequências do conceito e definição de referentes empíricos, considerado como foco principal deste estudo, o esclarecimento dos significados e definição dos termos, para que os autores e leitores compartilhem uma linguagem comum.
Rodgers (2016), por sua vez, desenvolveu um método de análise evolucionista, que entende o desenvolvimento do conceito como um ciclo que continua por meio do tempo e dentro de um contexto particular. Nesse modelo, distinguem-se três aspectos importantes no desenvolvimento do conceito: seu "significado", seu "uso" e sua "aplicação". O "uso" do conceito expressa a maneira pela qual é aplicado em situações apropriadas, expressando "atributos essenciais". A "aplicação" revela-se quando um conceito está associado ao "uso" em particular; ela reflete o conceito efetivado e identificado no contexto, em que passa a ser continuamente refinado, incorporando outros significados (CAHU et al., 2012).
A análise de conceito na perspectiva evolucionista faz-se necessária visto que os conceitos são dinâmicos, indistintos, dependentes do seu contexto, possuindo alguma
35
Referencial teórico-metodológico
utilidade ou finalidade pragmática, devendo, portanto, ser continuamente refinado, de modo a serem introduzidas variações que venham favorecer sua clarificação e utilidade prática (FERNANDES et al., 2011).
A operacionalização da análise conceitual, nessa perspectiva, ocorre mediante as seis atividades que podem ser realizadas concomitantemente, ou passo a passo: 1) identificação do conceito de interesse; 2) seleção do cenário apropriado para a coleta de dados e dos documentos; 3) reconhecimento dos atributos, os antecedentes, os consequentes, os conceitos relacionados e a base contextual do conceito; 4) análise do ciclo evolutivo; 5) construção do caso-modelo e apresentação das implicações e hipóteses (RODGERS, 2016). O método evolucionário é reconhecido por levar em consideração os aspectos e a dependência contextual como influenciadores do conceito (ALVEZ et al., 2014).
Considerando as finalidades da análise conceitual já apresentadas, reporta-se a Morse (1995), a qual considera que os conceitos são comprovados pela determinação de seus componentes e de sua diversidade na literatura, como elementos constituintes, atributos, propriedades, características definidoras ou essenciais. Ressalta-se que os atributos não são imutáveis. Eles podem mudar à medida que o entendimento do conceito melhora, ou quando usados em contextos diferentes. Para execução de seu método, Morse (1995), utilizou o termo “técnicas avançadas de análise de conceito”, sendo operacionalizado por meio dos seguintes passos: processo de delineamento do conceito, processo de comparação do conceito e esclarecimento do conceito.
Neste estudo, o modelo selecionado para o desenvolvimento do conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa foi o Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceito, proposto por Schwartz-Barcott e Kim (2000), visto que se mostrou mais adequado aos objetivos.
3.2 Modelo Híbrido de desenvolvimento de conceito
Apresentado inicialmente em 1986, expandido e revisado em 1993 e 2000, o Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceito foi sugerido na Universidade de Rhode Island em respostas às exigências e às complexidades no desenvolvimento dos cursos de Enfermagem das Universidades norte-americanas. Para a sua elaboração, as autoras utilizaram como base a Teoria Fundamentada nos Dados de Glaser e Strauss (1967), o Modelo de Análise Conceitual de Wilson (1963) e métodos de pesquisa de campo.
O objetivo central do Modelo era o de selecionar, desenvolver e aplicar conceitos relacionados em situações clínicas específicas da Enfermagem, uma vez que os profissionais tinham consideráveis dificuldades em relacionar a teoria e a prática (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000). Apesar de o seu uso ser indicado para pesquisas de enfermagem, esse Modelo pode ser utilizado em diferentes meios científicos, pois busca a aproximação entre as evidências clínicas e a análise teórica, com o foco principal na definição e mensuração de aspectos, envolvendo passos que promovem a identificação, a análise e o refinamento de conceitos.
A construção conceitual guiada pelo Modelo Híbrido requer, prioritariamente, uma atitude reflexiva e interpretativa, isso requer do analista uma maior aproximação com as interações sociais e ambientais dos participantes do estudo, refletindo e revisando significados (FERNANDES et al., 2011). A operacionalização do modelo consiste na interface entre a análise teórica e os dados empíricos, relativos aos conceitos no sentido de identificar, analisar e refinar, ainda na fase inicial do processo de desenvolvimento de teoria, tendo como foco os aspectos de definição e mensuração. Para isso, as autoras sugerem três fases, conforme evidenciado na Figura 3, que podem ser operacionalizadas de forma progressiva, fase a fase, ou de forma simultânea: a fase inicial ou teórica, a fase de trabalho de campo e a fase analítica final (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
Figura 3 – Componentes do Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceito.
Fonte: SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000
Fase teórica Fase empírica Fase analítica final 1. Seleção do conceito
2. Revisão integrativa da literatura 3. Reconhecimento do significado 4. Definição de trabalho
1. Escolha do cenário 2. Aproximação com campo 3. Seleção dos participantes 4. Coleta e análise dos dados
Interface entre os dados teóricos e empíricos
37
Referencial teórico-metodológico
3.2.1 Fase teórica
O objetivo principal desta fase é ampliar a compreensão sobre um conhecimento específico e adquirir um profundo alcance e entendimento deste, desenvolvendo uma fundamentação científica para as fases subsequentes. Tal compreensão é possível por meio da seleção e elaboração de uma definição inicial do conceito, busca sistemática e interdisciplinar de estudos, por meio da revisão integrativa da literatura, mapeamento dos elementos essenciais e refinamento do conceito selecionado (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
A seleção do conceito busca, a partir de experiência vivenciada na prática clínica, elucidar um fenômeno. Destaca-se que a abordagem em questão deve aumentar a chance de selecionar um conceito relevante para a disciplina da Enfermagem, a partir de experiências mais próximas da realidade empírica. As autoras ora mencionadas referem que, nesse processo, alguns dos melhores conflitos são aqueles inesperados, que levam, ocasionalmente o enfermeiro sentir frustração.
A busca na literatura inicia-se na fase teórica e continua na fase de trabalho de campo. O objetivo principal é obter conhecimento que trata do conceito escolhido, assim como adquirir uma profunda compreensão de como este tem sido usado em diferentes disciplinas ao longo dos anos. Para tanto faz-se necessária uma pesquisa literária ampla e interdisciplinar, direcionada a compreensão dos significados do conceito e, em segundo lugar, o reconhecimento das diferentes formas em que o mesmo é mensurado (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
Após a revisão da literatura, algumas definições surgem, logo, é útil buscar os principais pontos de similaridade e diferença entre as informações obtidas sobre o conceito. Essa fase é importante para subsidiar a seleção de uma definição inicial, a qual passará um exame mais detalhado nas fases seguintes do Modelo Híbrido, podendo ser aperfeiçoada ou refutada.
3.2.2 Fase empírica
Convém esclarecer que Schwartz-Barcott e Kim (2000), orientam para a condução da análise conceitual, em suas fases de trabalho de campo e analítica final o uso da Teoria Fundamentada nos Dados. Na perspectiva dessa teoria, a coleta e a análise dos dados se dão
de forma inter-relacionada e simultânea, o que foi considerado no âmbito deste estudo, a despeito da apresentação dos referidos tópicos de forma separada.
Na descrição particular da fase de trabalho de campo, salienta-se que esta visa a corroborar e a refinar o conceito, por meio das observações empíricas, estendendo e integrando a análise iniciada na fase teórica. Os passos para a construção dessa fase são os mesmos utilizados em qualquer pesquisa de cunho qualitativa com diferenças apenas no escopo, foco e prazo. Destaca-se que no Modelo Híbrido o foco é apenas um conceito, identificado antes de iniciar a fase de trabalho de campo, buscando a sua definição e não a sua explicação.
Inicialmente, seleciona-se o cenário em que será realizado o estudo. Por meio dessa escolha é possível listar a população ou as situações em que se espera que o conceito seja relevante, a fim de esclarecer elementos fundamentais e aumentar a generalização deste dentro da Enfermagem. Três critérios são essenciais e devem orientar a seleção do cenário: a probabilidade de observações frequentes do fenômeno; a adequação da observação participante como um método de reunir dados empíricos e a probabilidade de que o pesquisador será capaz de criar e manter uma observação participante no cenário.
Considerando isso, no âmbito dessa pesquisa, a seleção do local em que foi realizada a coleta de dados se deu de maneira criteriosa, a fim de assegurar uma perspectiva ampliada sobre o fenômeno. Sendo o estudo desenvolvido em um Centro de Atenção Integral a Saúde do Idoso, localizado no município de João Pessoa, Paraíba, integrante da Rede de Atenção Especializada, no qual realiza-se atendimentos ambulatoriais às pessoas com 60 anos ou mais residentes no referido município e encaminhados pela Estratégia Saúde da Família.
Nesse serviço, são efetivadas ações relativas à prevenção, tratamento e recuperação de agravos. Dentre as ações de prevenção, são oferecidas oficinas e atividades de educação em saúde, como grupos de convivência, coral, aulas de flauta, escola de postura e medidas para estimular a memória de pessoas idosas. A equipe multiprofissional é composta por enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos de diversas especialidades, assistente social, psicóloga, odontólogo, fonoaudiólogo e nutricionista.
Em contraste com as fases anteriores e subsequentes do Modelo, a familiaridade excessiva com um local específico pode atuar como um importante obstáculo na sustentação do papel participante-observador. Outro ponto crucial é a negociação da entrada no campo, que requer do pesquisador sutilezas frente a complexidade deste tipo de negociação,
39
Referencial teórico-metodológico
especialmente quando se aplicam a estruturas e organizações altamente complexas, a exemplo do ambiente hospitalar (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
Dado o exposto, a escolha do cenário do presente estudo se deu devido a importância do serviço no que concerne atenção especializada as demandas de saúde da pessoa idosa. A fim de viabilizar a execução da coleta de dados, foi encaminhado à Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa documento explicando os principais objetivos do estudo, assim como seus benefícios e os possíveis riscos, solicitando à mesma o consentimento prévio para a execução do projeto na unidade assistencial selecionada e a assinatura da Carta de Anuência (Anexo A). No que concerne aos preceitos éticos, a presente pesquisa cumpriu todos os requisitos explicitados pela Resolução nº 466/2012 do CNS/MS/BRASIL. Durante o desenvolvimento da mesma, foi respeitada a condição humana e assegurado que as informações coletadas somente seriam utilizadas para fins científicos. É oportuno destacar que:
A eticidade da pesquisa implica em: a) respeito ao participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida; b) ponderação entre riscos e benefícios, tanto conhecidos como potencias, individuais e coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; c) garantia de que danos previsíveis serão evitados; d) relevância social da pesquisa, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária (BRASIL, 2012).
Ressalta-se, ainda, que os participantes do estudo foram informados sobre os objetivos da pesquisa, os procedimentos envolvidos, a garantia ao anonimato, bem como o direito à liberdade de participar do estudo ou desistir dele em qualquer momento da sua realização. Esta pesquisa foi apreciada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciência da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, por meio do protocolo nº 1.984.562 de 27 de março de 2017.
Ao escolher o cenário da investigação, o pesquisador define a sua população e como irá focalizar as observações empíricas. Essas definições dependem da unidade de análise em estudo e do grau de clareza e intersubjetividade encontrados na revisão da literatura. Logo, a seleção dos participantes dependerá do grau de clareza das definições obtidas na fase teórica.
Schwartz-Barcott e Kim (2000) afirmam que a amostra não deve conter muitos participantes, pois grupos menores aumentam a possibilidade de contato repetido, o que permite tempo suficiente para refletir sobre diferentes aspectos do conceito sob análise.
Tendo em vista as recomendações ora mencionadas, assim como a complexidade e a amplitude do conceito em desenvolvimento, optou-se por envolver como participantes deste estudo múltiplos profissionais da área de saúde, envolvidos na assistência e/ou no ensino e na pesquisa envolvendo pessoas idosas. Logo, foram convidados a participar a equipe do referido serviço de referência, incluindo enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e fisioterapeutas e os pesquisadores do Grupo de Estudos e Pesquisa em Saúde do Adulto e do Idoso da Universidade Federal da Paraíba, a fim de permitir a compreensão do conceito estudado a partir de diferentes disciplinas. Atribuiu-se, então, como critério de inclusão exercer atividade profissional voltada para o cuidado da pessoa idosa por um período mínimo de um ano. Foram excluídos do estudo aqueles que estavam afastados da sua atividade laboral, seja por férias ou licença médica.
Assim sendo, foram incluídos na pesquisa doze profissionais da saúde, em que nove eram enfermeiros, um assistente social, um fisioterapeuta e um nutricionista. Por se tratar de uma investigação de cunho qualitativo, optou-se por uma amostragem através da saturação empírica e teórica, conforme preconizado por Strauss e Corbin (2008). Fontanella et al. (2011) destacam que é possível interromper a coleta de dados quando se constata que elementos novos para subsidiar a teorização almejada não são mais depreendidos a partir do campo de observação.
Por fim, foi realizada a coleta e a análise dos dados a partir da combinação entre a observação direta e a entrevista. Corbin e Strauss (1967), desenvolveram um sistema para a coleta, registro e análise de dados de campo que é particularmente adequado para análise de conceito e seu refinamento. Este sistema utiliza uma combinação entre a observação participante associada com reflexões periódicas em profundidade e a sondagem diálogada com participantes ao longo do tempo.
A coleta de dados ocorreu entre o período de março a agosto de 2018, mediante entrevista semiestruturada. Por meio da técnica de entrevista focalizada, aplicou-se um roteiro com os principais tópicos a serem abordados. Como nesse tipo de entrevista adotada na pesquisa as perguntas não são rigidamente formuladas, o entrevistador possui maior liberdade para desenvolver e direcionar os questionamentos, a pesquisadora pôde alongar-se em determinados tópicos e, assim, favorecer a obtenção de informações sob diferentes ângulos.
41
Referencial teórico-metodológico
Para a operacionalização dessa entrevista, o instrumento utilizado era composto por duas partes. A primeira contemplava questões qualificadoras dos profissionais, como sexo, idade, formação acadêmica e tempo de atuação profissional. A segunda parte do instrumento contemplava questões subjetivas que procuravam explorar a compreensão da equipe de saúde a respeito do envelhecimento e da vulnerabilidade, assim como, a sua possível relação (Apêndice C).
As entrevistas foram gravadas, após o consentimento dos entrevistados, e posteriormente transcritas. Para garantir o anonimato dos participantes, os profissionais foram codificados de acordo com a letra inicial da sua formação, seguida de numeral arábico conforme a ordem em que foram entrevistados. Logo, realizou-se a leitura criteriosa do material empírico e a análise inicial, comparando os achados, a fim de direcionar a coleta e encontrar possíveis lacunas nos dados. As entrevistas foram mantidas até que todas as categorias se demonstraram bem desenvolvidas em termos de propriedades e dimensões, sem evidenciar dados novos ou relevantes para o estudo.
Embora existam várias publicações mais recentes sobre a análise de dados qualitativos, essa abordagem é especialmente útil para definir e medir conceitos simples. Técnicas mais recentes tendem a se concentrar no desenvolvimento de hipóteses ou proposições teóricas, que muitas vezes deslocam o foco da definição para a explicação (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
3.2.3 Fase analítica final
Durante a fase analítica, o investigador volta alguns passos, a fim de intensificar e detalhar o trabalho de campo, reexaminando os resultados à luz dos componentes de interesse. Para tanto, algumas questões são levantadas: O quão esse conceito é aplicável e importante? A seleção inicial do conceito parece justificado?; Em que extensão a análise teórica e empírica apoiam a presença e a frequência deste conceito na população pesquisada? (SCHWARTZ-BARCOTT; KIM, 2000).
Para o alcance de respostas para tais questões, as autoras recomendam o uso da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) ou Grounded Theory, a qual consiste em um método indutivo-dedutivo de análise de dados que busca compreender as experiências e as interações de pessoas inseridas em um determinado contexto social, evidenciando estratégias desenvolvidas diante das situações vivenciadas. Alia o positivismo e o pragmatismo, duas tradições opostas da Sociologia. Para tanto, inclui um conjunto de etapas rigorosas e
