Componentes teóricos do conceito – análise conceitual 1 Atributos

Os atributos são palavras ou expressões utilizadas repetidamente na literatura para descrever as características de um determinado conceito. Esses atributos atuam como elementos para diagnósticos diferenciais, isto é, para discriminar o que é uma expressão do conceito daquilo que não é (RODGERS, 2016, FERNANDES et al., 2011). Ressalta-se também que os atributos não são imutáveis, podendo ser modificados à medida que o entendimento do conceito evolui, ou quando o mesmo é utilizado em diferentes contextos (WALKER; AVANT, 2010).

A determinação dos atributos essenciais da Vulnerabilidade da pessoa idosa foi norteada pelas seguintes questões: quais palavras, expressões ou características foram utilizadas pelos autores para descrever esse fenômeno? Quais as ideias que os pesquisadores estão investigando sobre o conceito?

Por meio da revisão da literatura, foi possível realizar um estudo aprofundado e identificar as características que refletem as peculiaridades do conceito bem como os elementos essenciais do fenômeno. Para tanto, os atributos relativos à vulnerabilidade da pessoa idosa foram analisados minuciosamente, àqueles que apresentaram similaridades quanto à definição e manifestações clínicas foram agrupados e categorizados em dois padrões: aspectos individuais (comorbidade, comprometimento cognitivo, cuidados pessoais insuficientes, declínio funcional, isolamento social, perda da autonomia e problemas emocionais) e aspectos sociais (habitações inadequadas e raça), conforme demonstrado no Quadro 1.

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Quadro 1 – Atributos do conceito Vulnerabilidade da pessoa idosa identificados a partir da revisão integrativa de literatura – João Pessoa – PB – Brasil – 2019.

Atributos Número de

referências

Artigos Aspectos individuais

Declínio da capacidade funcional 19 A3, A4, A5, A10, A12, A14, A17, A18, A22, A23, A24, A25, A26, A27, A28, A29, D3, D4, D6

Isolamento social 12 A1, A2, A7, A8, A9, A12, A17, A18, A19, A20, A22, A29

Comorbidade 10 A5, A6, A10, A11, A21, A23, A24, A25,

D3, D4

Sintomas depressivos 10 A2, A4, A5, A6, A7, A8, A18, A22, A28, D6

Comprometimento cognitivo 08 A3, A4, A13, A16, A21, A22, A29, D3

Perda da autonomia 06 A1, A7, A29, D1, D3, D6

Aspectos sociais

Residentes em áreas de risco 06 A2, A5, A7, A15, A18, D1

Raça 02 A3, D3

Fonte: Elaborada pela pesquisadora

Destaca-se que a maior parte das características relativas ao conceito de vulnerabilidade da pessoa idosa esteve concentrada nos seguintes atributos: declínio da capacidade funcional, isolamento social, presença de comorbidades e sintomas depressivos. À medida que a população envelhece, surge a necessidade de melhor compreender esse processo, visto que com o avançar da idade, os indivíduos podem apresentar diferentes tipos de agravos, podendo levá-los ao acúmulo de doenças, aumento da vulnerabilidade, episódios recorrentes de quedas, hospitalizações prolongadas e o desenvolvimento de incapacidades (FRIED et al., 2001).

Nesse contexto, destaca-se a capacidade funcional, a qual é dimensionada em termos de habilidade, independência e capacidade para realizar determinadas tarefas cotidianas relativas ao cuidado pessoal e a proteção. O desempenho funcional nas atividades básicas (ABVD) e instrumentais (AIVD) da vida diária tem sido um parâmetro amplamente aceito e reconhecido para avaliação da capacidade funcional (URSINE et al., 2011). Essas atividades

poderiam ser categorizadas em cinco domínios: manutenção das finanças pessoais, autogestão das necessidades médicas, mobilidade, cuidados pessoais e de higiene e manutenção de um ambiente seguro (NAIK et al., 2010).

Estudos desenvolvidos no Brasil identificaram que as atividades da vida diária que os idosos relataram possuir maior dificuldade em desempenhar foram: fazer compras sem auxílio de terceiros, realizar tarefas domésticas leves, responsabilizar-se com as finanças pessoais e tomar banho sozinho (BARBOSA et al., 2015; MAIA et al., 2012). A dificuldade em realizar as atividades da vida diária (AVD), o envelhecimento e o acúmulo de morbidades podem afetar negativamente a capacidade de viver de forma independente, aumentando sua vulnerabilidade a resultados adversos para a saúde, além de impactar diretamente a família, a comunidade os serviços de saúde (NAIK et al., 2010).

Estudos internacionais destacam que os idosos que vivenciaram um declínio no estado funcional são vulneráveis a resultados adversos para a saúde, como o aumento do risco de hospitalização, institucionalização e mortalidade precoce. Aqueles classificados como vulneráveis obtiveram a probabilidade 4,2 vezes maior de apresentar declínio funcional ou morrer nos dois anos após a avaliação inicial (PULIGNANO et al., 2010; MIN et al., 2009; GO et al., 2014). Tal achado é corroborado por pesquisa longitudinal desenvolvida no Brasil, em que é possível verificar que as pessoas idosas fisicamente vulneráveis demonstraram um aumento de 2,48 nas chances de apresentarem redução na capacidade de realizar ABVD e de 1,46 para as AIVD (MAIA et al., 2012).

É oportuno reconhecer a multicausalidade no declínio da capacidade funcional. Além das influências biológicas, como cardiopatias, diabetes, hipertensão arterial e doença de Parkinson, determinantes sociais destacam-se como predisponentes desse fenômeno (RUBIO et al., 2009). Pesquisas demonstram que o menor engajamento social, a ausência de redes de apoio e baixo nível socioeconômico prevê declínio funcional e cognitivo, assim como, maior ocorrência de doenças crônicas e infecciosas (WALLACE et al., 2015; JANG et al., 2004; SEIDEL et al., 2009).

A participação em atividades avançadas de vida diária (AAVD) é um componente importante a ser considerado durante a avaliação da capacidade funcional da pessoa idosa e inclui itens referentes às atividades instrumentais da vida diária, realizadas fora do ambiente doméstico, como fazer visitas na casa de outras pessoas, receber visitas em casa, ir à igreja, participar de centros de convivência, reuniões sociais, festas ou bailes, ir a eventos culturais, dirigir automóvel, viajar, realizar trabalho voluntário ou remunerado e participar de diretorias,

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conselhos ou Universidades de Terceira Idade (STRAWBRIDGE et al., 2002). Atividades que colocam os idosos em contato com os papéis sociais primários permitem que os mesmos sejam vistos como ativos e produtivos e exigem capacidades executivas preservadas e independência funcional (RODRIGUES; NERI, 2012).

Ademais, verificou-se a influência da autoavaliação da saúde no declínio progressivo da capacidade funcional. Estudos demonstram que há uma forte associação entre a má percepção do envelhecimento e as dificuldades em realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária, considerado pelos autores como um preditor independente, principalmente entre os idosos mais jovens, suscitando a primordialidade de uma avaliação específica, a fim de identificar medidas de minimização e reversão desses achados (MOSER et al., 2011).

A manutenção da capacidade funcional está relacionada com a possibilidade do idoso se integrar socialmente, através de relações sociais com familiares e amigos, assim como, a participação em atividades culturais e cívicas. Um estudo longitudinal destacou que diferentes fatores podem contribuir para o isolamento social, como a idade avançada, residir sozinho, prejuízos na saúde física, declínio cognitivo e mobilidade limitada, sem acesso a um carro particular ou dependência total de transporte público (BARNES et al., 2016).

Nesse contexto, destaca-se também como fator de risco a vulnerabilidade socioespacial, a qual é determinada por influências ambientais, como habitações precárias e inseguras para a população idosa. Alguns estudos demonstram que residências não adaptadas, com escada sem corrimão, ausência de elevadores, pisos com desníveis significativos e assoalho do banheiro sem antiderrapantes, podem favorecer os acidentes e contribuir para o isolamento físico e social. O contexto ambiental hostil com inúmeras barreiras arquitetônicas promove a incapacidade, dependência e exclusão social (GRACIA; PUEYO, 2005).

A capacidade continuada de permanecer independente e participar da sociedade é uma preocupação primordial para a população idosa. À medida que as pessoas envelhecem e se tornam mais vulneráveis, suas circunstâncias sociais afetam particularmente sua saúde, necessitando de maior apoio afetivo através de contatos sociais e familiares frequentes (CAHIR et al., 2014). Entretanto, observa-se também a possibilidade de perdas sociais, habilidades físicas e mentais, caracterizado por diminuição do interesse e empatia pelo mundo ou outras pessoas. Pesquisa conduzida com idosos da comunidade de Montreal, no Canadá, verificou que o declínio nos níveis de autoestima pode contribuir para a desregulação do

funcionamento do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, podendo predizer desfechos adversos à saúde, como o isolamento e escore negativo na qualidade de vida (LIU et al., 2014).

Além de tornar a vida mais restrita, tais limitações contribuem para uma vida insegura, com um sentimento de incerteza associado ao envelhecimento (SARVIMAKI, STENBOCK- HULT, 2016). A situação familiar moderna favorece o isolamento, visto que culturalmente os familiares não são muito receptivos a acomodar e acompanhar membros mais velhos, o que pode gerar uma camada de vulnerabilidade para muitas pessoas idosas, visto que se sentem sozinhos, isolados e um fardo para os parentes (LUNA,2014)

Para dirimir tal situação, é oportuno estimular os elementos sociopsicológicos, como participação em atividades de lazer físicas e sociais, forte vínculo interpessoal, participação em grupos, a independência e a satisfação com a vida, que demonstraram forte influência na prevenção de demências e à maior sobrevida (ANDREW; ROCKWOOD, 2012). Tais achados são corroborados por estudos que evidenciaram uma diferença absoluta de mortalidade de 22% entre os idosos com baixa e alta vulnerabilidade social (ANDREW et al., 2012).

Na Holanda, foi desenvolvida uma estratégia para proporcionar um estilo de vida ativo e socialmente integrado, com atividades de lazer físicas e mentais, além de estimular o vínculo com outros indivíduos e fortalecer redes sociais. O programa é denominado de Care

Farms ou Therapeutic Landscapes, que em português significa Fazenda do Cuidado ou

Paisagens Terapêuticas. Nesses estabelecimentos privados, os agricultores, os quais não têm nenhuma formação profissional em cuidados de saúde, recebem os idosos dependentes, que não possuem sinais sérios de demência e aqueles que não se adaptaram a nova rotina após a aposentadoria e com isso experimentaram a deterioração na vitalidade pessoal. As pessoas idosas visitam a fazenda semanalmente para minimizar o isolamento social e proporcionar descanso aos seus cuidadores. É oportuno destacar as relações de reciprocidade entre os fazendeiros e os idosos, culminando no bem-estar mental e preservação da autonomia e dignidade (VERNOOIJ-DASSEN et al., 2011).

A adoção de estratégias que fomentem a socialização do idoso na comunidade é fundamental para estimular a autoconfiança e a autonomia. Tais condições são determinadas por condições biológicas, como o estado de saúde, assim como, por questões sociais, a saber o nível de escolaridade. Pesquisa evidenciou que, os idosos com altos níveis de instrução demonstraram maiores habilidades intelectuais, as quais se demonstram úteis para gerenciar problemas que limitaram severamente sua capacidade de determinar e executar seus próprios

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desígnios, de acordo com suas próprias regras e preferências (MOOR; GRAAF; KOMTER, 2013).

Destaca-se que a incapacidade de tomar decisões autônomas pode determinar a vulnerabilidade visto que reduz gradualmente, de modo sutil e imperceptível, o exercício da autonomia. Conforme a idade avança, mais acentuadas se tornam as debilidades e fragilidades, as quais dificultam uma vida independente e a possibilidade de uma velhice saudável e com qualidade de vida (FERREIRA, 2012).

O envelhecimento é compreendido como um processo fisiológico com diminuição progressiva da reserva funcional, porém em condições de sobrecarga, podem-se instalar quadros patológicos que exigem uma assistência qualificada, caracterizando, dessa forma, a senilidade (BERARDINELLI et al., 2011). Há mudanças significativas no perfil de morbidade e mortalidade da população em que se passa a predominar as doenças e agravos crônicos ao invés de doenças infecciosas, anteriormente predominantes. Essa transição epidemiológica ocasiona complexas mudanças nos padrões de saúde e doença e nas interações desses com seus determinantes demográficos, econômicos e sociais (MAIA et al., 2012).

As condições crônicas 1e debilitantes tornam-se mais prevalentes conforme as pessoas envelhecem, devido à deterioração orgânica, perda do refinamento sensorial, baixa resposta aos estímulos e fragilidade óssea. Os diagnósticos primários mais comuns incluem diabetes mellitus, neoplasias, doenças osteoarticulares e distúrbios cardíacos, entre eles hipertensão arterial, miocardiopatias, insuficiência cardíaca e doenças valvares. Ademais, as pessoas idosas são mais confrontadas por problemas mentais se comparadas com outras faixas-etárias (RATTANAPRATHUM et al., 2015).

Estudo realizado no Brasil mostra que cerca de 60% dos idosos relataram ter, pelo menos, uma condição crônica e 23,2% referiram possuir três ou mais doenças concomitantes. Esses achados confirmam a tendência de os idosos evidenciarem, com mais frequência, morbidades incapacitantes e múltiplas, que, de modo geral, tendem a acentuar-se com o decorrer dos anos e a perdurar por muito tempo, constituindo um fator de risco para declínio funcional (MAIA et al., 2012; BARBOSA et al., 2015).

O impacto do estresse físico e mental afeta a vida da população idosa, estimando-se dessa forma que a vulnerabilidade esteja fortemente associada aos maiores níveis de

1 _{Constituem problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por um período de vários anos, envolve}

tanto as doenças transmissíveis e não transmissíveis quanto os distúrbios mentais de longo prazo, as deficiências físicas e as incapacidades estruturais (SILVA et al., 2017).

alterações psicológicas, físicas e ao bem-estar geral do idoso. A vulnerabilidade biológica ou individual representa a exposição ou não à aquisição de um agravo à saúde. Assim, no componente individual, incluem-se como elementos, entre outros, o sexo, a raça, idade e a situação de saúde atual (ROCHA et al., 2010).

Pesquisa desenvolvida na Tailândia verificou uma relação diretamente proporcional entre a incidência de doenças crônicas e sua severidade, com o aumento da vulnerabilidade entre a população estudada. Evidenciou-se que os idosos com as piores condições de saúde e dificuldades em realizar as tarefas domésticas, tendo em vista os efeitos do acúmulo de doenças crônicas, desenvolveram a perda da confiança e o aumento da dependência, fazendo- os se autodeclararem como vulneráveis (RATTANAPRATHUM et al., 2015). Corroborando tal achado, pesquisa desenvolvida na Inglaterra verificou que a população idosa vulnerável podia ser representada por indivíduos com doenças crônicas debilitantes, necessidades especiais ou deficiências que afetavam a sua qualidade de vida e o comportamento relacionado à busca por serviços de saúde (VERNOOIJ-DASSEN et al., 2011).

É oportuno destacar que, para compreender o processo de adoecimento, deve-se considerar a subjetividade dos sujeitos, compreendendo as suas múltiplas dimensões como os aspectos biológicos, ambientais, culturais, socioeconômicos, políticos, as questões de gênero, etnia, além do acesso aos serviços de saúde (BERARDINELLI et al., 2011). Abordagens essencialmente biológicas não são suficientes para o delineamento de uma assistência de qualidade, adequadas as reais demandas da população idosa.

Torna-se, então, imprescindível que o processo de envelhecimento seja analisado sob uma perspectiva mais abrangente, considerando as condições ambientais insalubres, a baixa escolaridade, alimentação não saudável, dislipidemia e inatividade física como fatores que contribuem para ocorrência de doenças crônicas (MAIA et al., 2012). Embora essas condições não sejam exclusivas das faixas etárias mais avançadas, elas afetam o estado atual de saúde da pessoa idosa bem como o seu agravamento (ROCHA et al., 2010).

São inquestionáveis os inúmeros avanços nas áreas de saúde e tecnologia que priorizam o prolongamento da vida, porém o que se constata no meio social é o aumento exacerbado de doenças e incapacidades, configurando um descompasso quando se identifica que a longevidade não ocorre com a qualidade de vida (BERARDINELLI et al., 2011). Ademais, as condições crônicas representam um problema socioeconômico, visto que o impacto para os portadores e suas famílias vai além das despesas relacionadas aos serviços

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médicos, apresentando também a redução da atividade laboral e perda de emprego (MAIA et al., 2012).

Além disso, o acesso ao serviço de saúde de qualidade é primordial para dirimir os fatores de riscos associados à gênese da morbidade, visto que a ausência de atividades preventivas, o retardo no diagnóstico e a falta de acesso aos medicamentos essenciais contribuem para a carga de doenças crônicas. Dessa forma, salienta-se a importância da construção de uma linha de cuidado ampla, a qual não deve ser vista apenas pela lógica individual, mas como uma rede de serviços que possa suportar as demandas requeridas e que envolva toda a sociedade, a família e o próprio usuário no cerne da produção do cuidado (LIMA-COSTA et al., 2003; MALTA; MERHY, 2010).

Além do aumento da incidência de doenças crônicas não transmissíveis, o envelhecimento pode favorecer o acúmulo de alguns transtornos mentais, principalmente os demenciais e os depressivos (HELLWIG et al., 2016). A depressão é um dos problemas psiquiátricos mais frequentes na população idosa, com grande impacto na diminuição da qualidade de vida do sujeito acometido. Estudos de base populacional, conduzidos em diferentes países, evidenciariam que cerca de 6% a 38% dos idosos apresentam uma tristeza profunda e duradoura, associada ao desânimo e o desinteresse em realizar as suas atividades diárias, além de alterações no apetite e na preservação do sono, caracterizando uma prevalência significativa de sintomas depressivos (REPPERMUND et al., 2011).

Pessoas idosas do sexo feminino, com história de eventos estressores na vida, autoavaliação negativa da saúde, declínio cognitivo, dificuldades em realizar as atividades da vida diária e com maior prevalência de morbidade estão entre aquelas mais suscetíveis à ocorrência da depressão. Ademais, fatores como a pobreza e ambientes residenciais degradantes potencializam os riscos a problemas de saúde, como baixa autoestima e sintomas depressivos. Tal condição favorece a perda do poder de decisão sobre os diversos aspectos da sua vida, o que caracterizaria uma situação de dependência e vulnerabilidade (HELLWIG et al., 2016).

Estudo desenvolvido com idosos irlandeses identificou uma relação direta entre a presença dos sintomas depressivos e a vulnerabilidade biofisiológica, mensurada através do questionário denominado de Vulnerable Elders Surveyv – VES-13 (MCGEE et al., 2008). Esse instrumento foi desenvolvido nos Estados Unidos com o objetivo de identificar idosos vulneráveis residentes na comunidade, a partir dos seguintes critérios: idade igual ou superior a 65 anos e alto risco de declínio funcional ou morte em dois anos (MAIA et al., 2012).

Os achados evidenciados na pesquisa irlandesa demonstraram uma associação estatisticamente significativa entre os índices de depressão e o VES – 13, sugerindo então que os indivíduos com altos escores de vulnerabilidade apresentavam sintomas depressivos significativos. Tais evidências reforçam a importância de utilizar diferentes ferramentas de triagem clínica, a fim de determinar precocemente as possíveis necessidades físicas e psicológicas da população idosa, visto que a depressão é responsável por grave sofrimento psíquico individual e familiar (MCGEE et al., 2008).

Dentre as condições neuropsiquiátricas, destaca-se o declínio progressivo da cognição. À medida que a síndrome demencial se instala, os idosos não conseguem manter a sua rede de segurança e ficam cada vez mais frágeis e vulneráveis (NAIK et al., 2010). Pesquisa desenvolvida nos Estados Unidos identificou a relação direta entre redução da cognição e o aumento da vulnerabilidade entre a população idosa. Verificou-se que os indivíduos com déficits significativos de memória, atenção e concentração demonstraram maior vulnerabilidade individual e programática, apresentando menores índices de independência e dificuldade de acesso aos serviços de saúde (MCGEE et al., 2008; BELL et al., 2015).

Além dos fatores individuais, é oportuno ressaltar a importância da vulnerabilidade social no processo de envelhecimento. Esta pode ser amplamente compreendida como o grau em que a situação social de um indivíduo o deixa suscetível a problemas físicos, mentais, psicológicos e funcionais (ANDREW; KEEF, 2014). Evidências científicas demonstraram que viver em uma vizinhança pobre, com privações, se associa à saúde cardiovascular ruim, a maiores taxas de mortalidade, aumento de incidência de doenças infecciosas, prevalência de depressão e a comportamento menos saudáveis bem como prevalência de limitação funcional e pior autoavaliação da saúde (BRAGA et al., 2010; AN; XIANG, 2015; ARMSTRONG et al., 2015).

Medidas agregadas como renda média da vizinhança, ausência de campanhas de promoção de estilos de vida saudável, baixo nível de escolaridade e altas taxas de desemprego são úteis para descrever os contextos sociais em que as pessoas vivem e permitir o estudo dos chamados efeitos contextuais sobre a saúde (ANDREW; KEEF, 2014). Outro estudo populacional desenvolvido nos Estados Unidos identificou que as atividades físicas desenvolvidas pelos idosos estavam fortemente influenciadas pela vulnerabilidade social, visto que aqueles que enfrentavam barreiras físicas, econômicas e sociais eram mais propensos a ficarem fisicamente inativas durante seu tempo de lazer (AN; XIANG, 2015).

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Aspectos como violência, crimes e drogas podem contribuir para manter os idosos em casa e associarem-se à diminuição da atividade física e das visitas aos amigos, familiares e prestadores de serviços (BRAGA et al, 2010). Ademais, residir em bairros com baixo nível socioeconômico, alto agrupamento de minoria e alta densidade populacional culmina em reduzido acesso a equipamentos e serviços de saúde, o que desencoraja as pessoas a aderirem aos exercícios físicos regulares, influenciando diretamente a sua condição de saúde (AN, XIANG, 2015).

Embora pouco citada nos estudos selecionados, a raça constitui um importante atributo da vulnerabilidade entre as pessoas idosas. Comparados aos brancos, os pretos e pardos possuem menor escolaridade e renda, maior desemprego e relações de trabalho precárias, piores condições de moradia e maior dificuldade de acesso a bens e serviços (MAIA et al., 2012). Tais diferenças influenciam os índices de mortalidade, visto que mulheres idosas brancas reportam melhores condições de saúde e apresentam esperança de vida de 6,4 anos a mais que as negras (CAMARANO, 2003). A sobremortalidade dos negros dá-se, principalmente, pelas iniquidades no acesso à saúde de qualidade, revelando dessa forma a vulnerabilidade social e programática a qual esta população está exposta (VOLOCHKO; VIDAL, 2005).

4.3.2 Antecedentes

Antecedentes são eventos que ocorrem previamente ao conceito de interesse, auxiliando na compreensão do contexto social no qual é utilizado e favorecendo o entendimento sobre o fenômeno (RODGERS, 2016; WALKER; AVANT, 2010). Diante de tal consideração, a determinação dos eventos antecedentes do conceito elencado sucedeu com base na seguinte questão norteadora: “Quais são as situações que contribuem para evidenciar