João Borges Fortes Filho

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João Borges Fortes Filho

MESTRE E DOUTOR EM OFTALMOLOGIA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PÓS-DOUTORANDO PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

PROROP GRUPO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

FATORES DE RISCO E ALTERNATIVAS PARA

IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES EM RISCO

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• COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO ?

• TRIAGEM NEONATAL PARA A DETECÇAO DA ROP

• ROP: NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO

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• EXAMES DEVEM SER REPETIDOS

DURANTE VÁRIAS SEMANAS

ATÉ 42a SEMANA DE IDADE PÓS CONCEPÇÃO

AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO

STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN

INCLUSÃO DE PACIENTES NAS TRIAGENS POR PN / IG

Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de Janeiro: screening criteria and workload implications.

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PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP

• PN

• IG

• USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

GEMELARIDADE

SER PIG (<10% percentil) LUZ NAS UTIN

PRESENÇA DE SEPSE PRESENÇA DE MENINGITE

PERSISTÊNCIA DO DUCTO-ARTERIOSO

PRESENÇA DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA

NECESSIDADE DE TRANSFUSÕES SANGÜÍNEAS USO DE SURFACTANTE

USO DE INDOMETACINA USO DE ERITROPOETINA USO DE DOPAMINA

USO DE CORTICÓIDES

_{FATORES GENÉTICOS}

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FATORES DE RISCO PARA A ROP

• CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS PACIENTES NOS ESTUDOS

PN ≤ 1.500 g e/ou IG ≤ 32 semanas inclui RN maiores

PN ≤ 1.500 g e IG ≤ 32 semanas exclui os extremos

PN ≤ 1.000 g e/ou IG ≤ 28 semanas inclui RN imaturos

PN ≤ 1.800 g e/ou IG ≤ 34 semanas RN mais saudáveis

• CUIDADOS GERAIS DE NEONATOLOGIA DISPONÍVEIS NA UTIN

CONTROLE SOBRE A OXIGENIO-TERAPIA DESDE A SALA PARTO

USO DE OXIMETROS

USO DE SURFACTANTE / ERITROPOIETINA

OTIMIZAÇÃO SOBRE A NPT PADRÃO PN < 1.250 g

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FATORES DE RISCO PARA A ROP SÃO DINÂMICOS

DEPENDEM MAIS DA IG DO QUE DO PN

BEBÊS MUITO IMATUROS DESENVOLVEM ROP PER SE BEBÊS MAIORES DESENVOLVEM ROP SE FOREM DOENTES

Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2010

INTERAÇÃO ENTRE A IMATURIDADE,

INFECÇÃO

E O USO DO OXIGÊNIO

ROP

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IG 28 semanas Exame 6ª semana

IPC 34 semanas

ROP 3 Limiar

4 semanas

IPC para tratamento = > 38 semanas

Final do processo com IPC 42 semanas

IPC 38 IPC 30 IPC 32 IPC 34

6 semanas

Fase 1 Fase 2

PN

IG

DOSAGEM SÉRICA DO IGF - I

ESCORES DE MORTALIDADE NEONATAL: CRIB, SNAP, SNAPPE II

GANHO PONDERAL PÓS-NATAL MARCADORES BIOLÓGICOS

A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS

GRANDE IMPORTÂNCIA SE PUDESSE SER PREVISTA

IPC = IG + semanas de vida

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ESCORES DE MORTALIDADE PERINATAL

NÃO SÃO BONS PREDITORES PARA A ROP

Ophthalmologica 2009

Os resultados do estudo não permitem afirmar que o uso de escores

prediz com segurança o surgimento posterior da ROP

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1995 - Hall em 4 sobreviventes de quintuplos gravidade da ROP nos pacientes GP 2000 - Wallace em 111 pacientes (R) GP <50% / PN na 6ª semana de vida ROP grave 2003 - Allegaert em 31 pacientes (P) < PIG e RCIU (<10 e 25 percentil ) ROP grave 2006 - Hellström em 79 pacientes (P) desenvolveram o algoritmo WINROP baseado

Arch Opthalmol 2006

MEDIÇÃO LONGITUDINAL DO GANHO PONDERAL

DOSAGEM SANGUÍNEA SEMANAL DE IGF – I

GP + IGF- I pode predizer a ocorrência da ROP

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2009 - Fortes Filho em 317 pacientes (P) GP < 51,3% proporcional/PN na 6ª semana Low WG Group 1 * (< 56.9%) 9.082 2.836 - 29.081 <0.001 Low WG Group 2 ** (< 51.3%) 3.154 1.572 - 6.325 0.001 OR IC 95% P < 1.000 g > 1.000 g

Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009

O BAIXO GANHO PONDERAL É MELHOR PREDITOR

PARA A ROP GRAVE DO QUE O PN E IG

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2009- Hellström e cols. Algoritmo WINROP sem o uso do IGF - I

2010 - Hellström, Fortes Filho Validaram o WINROP só com o uso do GP

BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL

Arch Opthalmol 2010

Arch Ophthalmol 2009

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PINT-ROP MODEL para predizer ROP grave

Pediatrics 2011

2011 - Binenbaum G, Quinn G e cols. PINT - ROP utiliza PN, IG, medidas diárias do GP

N = 367

PN < 1.000 g

ROP grave = 67 (19%)

99% Sensibilidade

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A OCORRÊNCIA DA ROP PODE SER PREVISTA ?

PROGRAMA ROPScore

desenvolvido prospectivamente 417 pacientes

ROPScore = 24,985-0,004*C2-0,264*C3-1,222*C7+2,148*C4+2,248*C5

BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams GA (gestational age) in weeks ₂₈ Use the gestational age in weeks

BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) ₁ Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE ₁₄₀₀ Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life

PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in

ROPScore

16,9

Automatic Calculation / Do not fill in

Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5

NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP

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CURVAS ROC do ROPScore

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se n si ti vi ty ROC Curve 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se nsi tivi ty ROC Curve

ASC 0,77 (P<0,001; IC95%: 0,72-0,82)

ASC 0,87 (P<0,001; IC95%: 0,81-0,93)

ROPScore É SUPERIOR AO DO PN / IG ISOLADAMENTE

ROP grave

ROP em qualquer estadiamento

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Sato T, Kusaka S, Shimojo H, Fujikado T. Simultaneous analysis of vitreous levels of 27 cytokines in eyes with retinopathy of prematurity.

Ophthalmology 2009;116:2165-2169.

2009 - Cytokine levels in the vitreous of 19 patients with ROP stage 4.

VEGF has likely highest correlation with vascular activity in ROP eyes than all

other cytokines studied.

Sood BG, Madan A, Saha S, Schendel D, Thorsen P, Skogstrand K, Hougaard D, Shankaran S, Carlo W. On behalf of the NICHD Neonatal Research Network. Perinatal systemic inflammatory response syndrome and retinopathy of prematurity.

Pediatr Res. DOI:10.1203/PDR.0b013e3181d01a36

2010 - Cytokine levels in ELBW newborns

Some cytokines remained significantly high across ROP groups, suggesting that

SIRS may be involved in the pathogenesis of ROP.

(SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome)

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2011 - Fortes Filho e cols. Uso de Citoquinas para detectar ROP

2011 - Hellström e cols. Uso de Citoquinas e BDNF

CITOQUINAS E BDNF COMO MARCADORES PARA A ROP

IOVS 2011 Neonatology 2011 BDNF ROP grave N = 33 (IG 23 - 30 semanas) N = 74 PMBP IL-6 >357 pg/ml IL-8 >216 pg/ml TNF- >245 pg/ml

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PROROP Website www.prorop.com

disponibiliza muitas informações sobre a ROP

Fortes Filho JB MD, PhD Federal University of Rio Grande do Sul Brazil