SPRINT GASTROENTEROLOGIA HIAE. Setembro de Prof. Élio Castro. Caderno 2. med.estrategiaeducacional.com.br

SPRINT

HIAE

GASTROENTEROLOGIA

Prof. Élio Castro

Estratégia MED | Setembro 2021 ²

QUESTÕES

GASTROENTEROLOGIA

01. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Josué, 70 anos, negro, tabagista e etilista, evolui com disfagia rapidamente progressiva e emagrecimento. Endoscopia revela lesão ulcerada e obstrutiva no terço médio do esôfago, com histopatológico revelando CA epidermoide. A tomografia de tórax revela nódulo suspeito no pulmão esquerdo.

Qual o manejo mais adequado a seguir?

A) Radioterapia exclusiva.

B) Radioterapia seguida de quimioterapia.

C) Terapia neoadjuvante (quimio e radio) seguida de esofagectomia com linfadenectomia mediastinal.

D) Biópsia do nódulo suspeito guiado por TC.

E) Colocação de prótese metálica transtumoral por endoscopia.

02. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Um homem de 42 anos, sem comorbidades relatadas, chega ao pronto-socorro após síncope em casa. Refere que na última semana teve 4 episódios de fezes enegrecidas e malcheirosas, além de cansaço, fadiga e visão turva. Está hipocorado 2+/4+, eupneico, anictérico, afebril, com PA:

110x70 mmHg, FC: 115 bpm, FR: 19 irpm, abdome flácido, sem visceromegalias, discretamente doloroso em hipogástrio. Teve luxação do ombro praticando esportes há 3 semanas, tendo usado por 10 dias cetoprofeno.

Qual a conduta nesse momento?

A) Soro fisiológico intravenoso.

B) Colher hemograma.

C) Endoscopia digestiva alta.

D) Gasometria arterial.

E) Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

03. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Miriam, 30 anos, IMC 34 kg/m

, asmática, em uso de fluticasona inalatória desde os 19 anos, refere pirose e regurgitação alimentar entre 3 a 4x por semana há mais de 6 meses. Alertou seu pneumologista sobre o início de rouquidão e tosse seca recentemente, sendo orientada a procurar um gastroenterologista. A hipótese diagnóstica e a conduta inicial deverão ser, respectivamente:

A) Candidíase oral e esofágica, fluconazol oral por 10 dias.

B) Doença do refluxo gastroesofágico, omeprazol 40 mg/dia por 6 a 8 semanas.

C) Esofagite eosinofílica, endoscopia digestiva alta com biópsias do esôfago.

D) Acalásia, dilatação pneumática da cárdia.

E) Esofagite medicamentosa, suspender corticoide.

04. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Mulher de 75, coronariopata, chega à emergência após vários episódios de enterorragia, sendo atendida ainda com sangramento ativo e rebaixamento do nível de consciência. Após reposição volêmica vigorosa, persiste hipotensa, taquicárdica e com sangramento ativo. Qual a melhor conduta?

A) Intubação orotraqueal, estabelecer acesso venoso profundo e iniciar preparo intestinal para colonoscopia.

B) Colectomia total.

C) Hemicolectomia esquerda.

D) Realizar endoscopia digestiva alta para descartar causas de sangramento no tubo digestivo superior.

E) Cintilografia com hemácias marcadas.

QUESTÕES RESPOSTAS

1 D

2 A

3 B

4 B

GABARITO

HIAE 2021

(Gastroenterologia)

Estratégia MED | Setembro 2021 ⁴

QUESTÕES COMENTADAS

01. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Josué, 70 anos, negro, tabagista e etilista, evolui com disfagia rapidamente progressiva e emagrecimento. Endoscopia revela lesão ulcerada e obstrutiva no terço médio do esôfago, com histopatológico revelando CA epidermoide. A tomografia de tórax revela nódulo suspeito no pulmão esquerdo. Qual o manejo mais adequado a seguir?

A) Radioterapia exclusiva.

B) Radioterapia seguida de quimioterapia.

C) Terapia neoadjuvante (quimio e radio) seguida de esofagectomia com linfadenectomia mediastinal.

D) Biópsia do nódulo suspeito guiado por TC.

E) Colocação de prótese metálica transtumoral por endoscopia.

COMENTÁRIOS:

O tumor de esôfago tem dois tipos histológicos principais, o epidermoide (também conhecido como escamoso ou espinocelular), que é o mais comum deles, acometendo homens idosos com alta carga tabágica e etílica, e o adenocarcinoma do esôfago distal, que surge como complicação do esôfago de Barrett em pacientes com doença do refluxo gastroesofágica crônica. No caso em questão, estamos diante do CA epidermoide, mais comum no terço médio do esôfago. O tratamento dessa lesão depende do estágio da doença, em tumores que já apresentam metástase para outros órgãos, não há proposta de tratamento curativo, apenas terapia paliativa, que inclui radioterapia exclusiva, combinada com quimioterapia ou a passagem de prótese endoscópica. Temos 3 opções corretas então? Na verdade, esse paciente tem um nódulo pulmonar que pode ser um implante metastático, ou seja, antes de definir a conduta, precisamos confirmar a natureza maligna desse nódulo. Vamos avaliar as alternativas:

Incorreta a alternativa A: Antes de definir a conduta, se curativa ou paliativa, é preciso definir se o nódulo representa uma lesão metastática. Caso se opte pela paliação, a radioterapia exclusiva é uma das opções disponíveis, já que o tumor do tipo epidermoide responde muito bem a esse método, garantido uma boa qualidade de vida para o paciente.

Incorreta a alternativa B: A radioterapia combinada com quimioterapia também pode ser uma opção de terapia paliativa, especialmente quando há doença sistêmica muito disseminada. Porém, ainda temos que investigar o nódulo suspeito antes de definir a conduta.

Incorreta a alternativa C: Caso o tumor tenha proposta curativa, ou seja, não seja uma lesão T4b (com invasão direta árvore respiratória, grandes vasos do mediastino ou corpos vertebrais), nem metastática, a opção de tratamento é a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia) seguida de esofagectomia total.

Correta a alternativa D: A biópsia do linfonodo guiada por TC irá definir a natureza neoplásica do nódulo, confirmando a presença de metástase à distância.

Incorreta a alternativa E: A opção pela colocação de prótese transtumoral já definiria a conduta como paliativa, pois esse dispositivo é colocado em pacientes que já não tem mais proposta de radioterapia ou cirurgia. Como vimos anteriormente, antes de mais nada precisamos definir se o nódulo é ou não uma metástase, só depois definindo a conduta.

Gabarito: Alternativa D.

02. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Um homem de 42 anos, sem comorbidades relatadas, chega ao pronto-socorro após síncope em casa. Refere que na última semana teve 4 episódios de fezes enegrecidas e malcheirosas, além de cansaço, fadiga e visão turva. Está hipocorado 2+/4+, eupneico, anictérico, afebril, com PA: 110x70 mmHg, FC: 115 bpm, FR: 19 irpm, abdome flácido, sem visceromegalias, discretamente doloroso em hipogástrio. Teve luxação do ombro praticando esportes há 3 semanas, tendo usado por 10 dias cetoprofeno. Qual a conduta nesse momento?

A) Soro fisiológico intravenoso.

B) Colher hemograma.

C) Endoscopia digestiva alta.

D) Gasometria arterial.

E) Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

COMENTÁRIOS:

Eliminação de fezes enegrecidas e malcheirosas é compatível com a descrição de melena, ou seja, sinal de hemorragia digestiva alta, em que a origem do sangramento está acima do ângulo de Treitz. A causa mais comum de HDA é a úlcera péptica, normalmente provocada pela infecção crônica do Helicobacter pylori ou pelo uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que foi o caso desse paciente. Temos, portanto, a hipótese diagnóstica mais provável e agora precisamos definir a conduta. A primeira coisa a ser feita é avaliar a estabilidade hemodinâmica e a perviedade das vias aéreas do paciente, exatamente como fazemos no atendimento ao choque hipovolêmico. Embora tenha tido perda da consciência recentemente (síncope), o que sugere hipovolemia grave, neste momento está lúcido, eupneico e sem qualquer risco de comprometimento das vias aéreas. Portanto, nossa prioridade iminente é a estabilidade hemodinâmica e volêmica do paciente, buscando manter sua PA sistólica acima de 100 mmHg e FC abaixo de 100 bpm. A reposição volêmica sempre deve ser iniciada com soluções cristaloides, como soro fisiológico ou ringer, não sendo necessária hemotransfusão no atendimento inicial a não ser em casos de sangramento maciço persistente, com choque refratário. Vamos avaliar as alternativas:

Correta a alternativa A: Em qualquer hemorragia digestiva, seja ela alta ou baixa, a prioridade inicial do atendimento é a estabilização hemodinâmica do paciente por meio da reposição volêmica com soluções cristaloides. Qualquer outra medida deve ser feita depois disso.

Incorreta a alternativa B: Sem dúvida a avaliação laboratorial é importante no atendimento inicial, mas não deve ser feita antes de puncionar acesso venoso periférico e iniciar a reposição volêmica.

Incorreta a alternativa C: Em paciente com suspeita de hemorragia digestiva alta não varicosa, a EDA pode ser feita em até 24 horas após a admissão (ou em 12 horas nos casos de sangramento persistente e grave). Ou seja, não é um exame prioritário no atendimento inicial.

Incorreta a alternativa D: A gasometria não faz parte da rotina de atendimento da hemorragia digestiva, a não ser no caso de pacientes com sinais de insuficiência respiratória ou rebaixamento importante do nível de consciência, o que não é o caso.

Incorreta a alternativa E: Sangue oculto nas fezes (SOF) é um exame feito no contexto de pacientes em rastreio de neoplasia

colorretal ou na investigação da anemia crônica, quando não há exteriorização visível de sangue nas fezes. Em pacientes com

hemorragia aguda, já com exteriorização do sangramento na forma de melena, não faz nenhum sentido a realização de SOF. Tal

Estratégia MED | Setembro 2021 ⁶

03. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Miriam, 30 anos, IMC 34 kg/m

, asmática, em uso de fluticasona inalatória desde os 19 anos, refere pirose e regurgitação alimentar entre 3 a 4x por semana há mais de 6 meses. Alertou seu pneumologista sobre o início de rouquidão e tosse seca recentemente, sendo orientada a procurar um gastroenterologista. A hipótese diagnóstica e a conduta inicial deverão ser, respectivamente:

A) Candidíase oral e esofágica, fluconazol oral por 10 dias.

B) Doença do refluxo gastroesofágico, omeprazol 40 mg/dia por 6 a 8 semanas.

C) Esofagite eosinofílica, endoscopia digestiva alta com biópsias do esôfago.

D) Acalásia, dilatação pneumática da cárdia.

E) Esofagite medicamentosa, suspender corticoide.

COMENTÁRIOS:

Casos clínicos curtos envolvendo vários diagnósticos diferenciais são questões clássicas do Einstein. No caso em questão, temos uma mulher jovem com queixas esofágicas crônicas e as 5 hipóteses diagnósticas poderiam confundir o aluno facilmente, pois todas elas são causas de algum tipo de desconforto esofágico. Para acertar a questão, o aluno precisa estar atento aos sintomas e aos conceitos fundamentais de cada doença, o que faz com que caso não se torne nada complexo. Vamos analisar cada uma das alternativas para debater melhor o assunto:

Incorreta a alternativa A: Pensar em candidíase esofágica em um paciente que faz uso crônico de corticoide é uma ótima hipótese diagnóstica. Porém, os principais sintomas para considerar esse diagnóstico como o mais provável seriam disfagia e odinofagia, especialmente num paciente refratário ao uso de inibidor da bomba de prótons. Além disso, na suspeita de candidíase esofágica, obrigatoriamente deveria ser feita uma endoscopia digestiva para diagnóstico diferencial com outras causas de esofagite infecciosa (como herpes e CMV), não sendo adequado iniciar terapia empírica com fluconazol.

Correta a alternativa B: Pirose (queimação retroesternal) e regurgitação alimentar são os 2 sintomas mais típicos da doença do refluxo gastroesofágica (DRGE), uma doença muito comum na população geral que tem como principal fator de risco o sobrepeso e a obesidade (perceba que a paciente tem IMC de 34). Os sintomas mais recentes, rouquidão e tosse, são considerados sintomas atípicos da DRGE, podendo se associar aos sintomas típicos em 10 a 30% dos casos. Quem sabe o refluxo também não é um fator de piora para a asma dessa paciente? Sem dúvida nenhuma, a DRGE é a principal hipótese diagnóstica nesse caso e sua abordagem inicial é feita pela terapia empírica com inibidor da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) em dose habitual de 6 a 8 semanas, sem qualquer necessidade de exame complementar num primeiro momento.

Incorreta a alternativa C: Esofagite eosinofílica é uma doença alérgica do esôfago caracterizada pela infiltração de eosinófilos na mucosa, provocando sintomas de falência esofágica, como impactação alimentar (entalos) e disfagia. Essa doença é muito comumente associada a outros quadros alérgicos, como asma, rinite ou eczema atópico. O que fala contra nesse caso?

Primeiramente, a paciente não tem nenhum dos sintomas característicos citados. Além disso, o tratamento da esofagite eosinofílica envolve o uso de corticoides tópicos deglutidos, como fluticasona e budesonida, não fazendo sentido ela estar sintomática, ou até piorando da doença, justamente fazendo uso dessa medicação.

Incorreta a alternativa D: Acalásia é uma doença motora do esôfago em que o órgão perde a sua peristalse e tem ausência de relaxamento do esfíncter inferior, evoluindo com estase alimentar crônica, disfagia e perda ponderal. Nenhum desses sintomas é apresentado pela paciente.

Incorreta a alternativa E: Esofagite medicamentosa é um quadro súbito, em que um medicamento, em comprimido ou cápsula, é ingerido com pouca água e fica impactado no esôfago, dissolvendo-se e provocando erosão ou até ulceração da mucosa.

Os principais sintomas são dor torácica ou odinofagia súbitas e os medicamentos que provocam isso com maior frequência são anti-inflamatórios, alguns antibióticos (especialmente doxiciclina e tetraciclina), alendronato e polivitamínicos, embora possa acontecer potencialmente com qualquer comprimido ingerido sem água.

Gabarito: Alternativa B.

04. (Estratégia MED 2021 - Inédita) Mulher de 75, coronariopata, chega à emergência após vários episódios de enterorragia, sendo atendida ainda com sangramento ativo e rebaixamento do nível de consciência. Após reposição volêmica vigorosa, persiste hipotensa, taquicárdica e com sangramento ativo. Qual a melhor conduta?

A) Intubação orotraqueal, estabelecer acesso venoso profundo e iniciar preparo intestinal para colonoscopia.

B) Colectomia total.

C) Hemicolectomia esquerda.

D) Realizar endoscopia digestiva alta para descartar causas de sangramento no tubo digestivo superior.

E) Cintilografia com hemácias marcadas.

COMENTÁRIOS:

Temos um caso de hemorragia digestiva baixa bastante grave, com sangramento maciço persistente, instabilidade hemodinâmica refratária em uma paciente idosa com comorbidade (doença coronariana). A causa mais comum desse tipo de sangramento é a diverticulose colônica, embora em até 15% dos casos, o sangramento possa ser provocado por lesão acima do ângulo de Treitz, como uma úlcera duodenal com sangramento ativo, por exemplo. Caso fosse possível estabilizar esse paciente, o primeiro exame endoscópico seria a endoscopia digestiva alta (EDA) para descartar causas altas de sangramento, só depois inicia- se o preparo intestinal para a colonoscopia. Com essas informações em mente, vamos procurar a melhor abordagem terapêutica entre as opções abaixo:

Incorreta a alternativa A: Em pacientes com sangramento maciço refratário, que se mantém instáveis hemodinamicamente, os métodos endoscópicos não são adequados. Essa paciente é uma “bomba relógio”, só temos 2 opções de abordagem possível, arteriografia com embolização do vaso sangrante ou o tratamento cirúrgico. Arteriografia não está entre as opções da questão, até porque são poucos os hospitais que têm equipe de radiologia intervencionista com sala montada e todo arsenal terapêutico necessário para abordar prontamente uma paciente dessa gravidade.

Correta a alternativa B: O tratamento cirúrgico pode ser a única forma de salvar essa paciente. Considerando que mais de 80%

das enterorragias dessa gravidade têm origem no cólon, o procedimento adequado é a colectomia total. Na prática, como isso é feito? Entuba-se a paciente ainda na emergência, estabelecendo-se, se possível, um acesso venoso central para infusão de aminas vasoativas (já que a paciente não responde à reposição volêmica) e encaminha-se para o centro cirúrgico para colectomia.

Incorreta a alternativa C: Essa paciente só tem uma chance de tratamento, com pouca margem de erro, e a hemicolectomia esquerda pode não contemplar o local exato do sangramento. Por isso, em casos como esse a abordagem adequada é a colectomia total.

Incorreta a alternativa D: A EDA seria o primeiro exame endoscópico caso o paciente estivesse estável e com sangramento de menor volume. No caso em questão, o risco-benefício fala contra a realização do exame, devendo-se priorizar a abordagem cirúrgica.

Incorreta a alternativa E: Cintilografia com hemácias marcadas é um exame utilizado para investigar sangramento suspeito do intestino delgado, ou seja, pacientes com sangramento oculto ou evidente, em que não se identificou ainda a topografia do sangramento. Está indicado em pacientes estáveis, servindo para localizar o sítio da hemorragia e auxiliar na programação do melhor método terapêutico, já que a cintilografia não tem finalidade terapêutica, apenas diagnóstica.

Gabarito: Alternativa B.