UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CLÍNICA ODONTOLÓGICA
NAYANE CAVALCANTE FERREIRA DA SILVA
ANÁLISE DE INDICADORES SOCIOECONÔMICOS, DEMOGRÁFICOS E DE SAÚDE BUCAL DO ARCO SUL BRASILEIRO
FORTALEZA
NAYANE CAVALCANTE FERREIRA DA SILVA
ANÁLISE DE INDICADORES SOCIOECONÔMICOS, DEMOGRÁFICOS E DE SAÚDE BUCAL DO ARCO SUL BRASILEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica / Odontologia Preventiva e Social
Orientadora: Profa. Dra. Andréa Silvia Walter de Aguiar
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
S581a Silva, Nayane Cavalcante Ferreira da.
Análise de indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde bucal do arco sul brasileiro
/ Nayane Cavalcante Ferreira da Silva. – 2015. 80 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza, 2015.
Área de concentração: Clínica Odontológica.
Orientação: Prof. Dr. Andréa Silvia Walter de Aguiar
1. Indicadores Sociais. 2. Saúde Bucal. 3. Saúde na Fronteira. I. Título.
NAYANE CAVALCANTE FERREIRA DA SILVA
ANÁLISE DE INDICADORES SOCIOECONÔMICOS, DEMOGRÁFICOS E DE SAÚDE BUCAL DO ARCO SUL BRASILEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica / Odontologia Preventiva e Social
Aprovada em: ____/____/_______.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________ Profa. Dra. Andréa Silvia Walter de Aguiar (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________ Profa. Dra. Maria Eneide Leitão de Almeida
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________ Profa. Dra. Paola Gondim Calvasina
AGRADECIMENTOS
A DEUS, nosso Pai criador de infinita bondade e amor, que sempre ampara e protege todos os seus filhos em todos os momentos da nossa vida.
Ao meu esposo, BRUNO ROCHA DA SILVA, pela sua dedicação e amor infinito.
Aos meus pais, FRANCISCO EUGÊNIO RODRIGUES FERREIRA E ESMERALDA CAVALCANTE FERREIRA, por serem os meus maiores incentivadores e exemplos de vida.
À minha irmã, NAYARA CAVALCANTE FERREIRA, por sempre me compreender e partilhar todos os momentos da minha vida do meu lado.
Aos meus sogros, FERNANDA MARA FURTADO ROCHA E WANDERLEY PAULO DA SILVA (in memoriam) por me receberem em seus corações como filha querida e amada.
À minha família, que constitui laço de amor eterno abençoado por Deus.
À minha orientadora e amiga, ANDRÉA SILVIA WALTER DE AGUIAR, minha fonte de luz e inspiração na vida acadêmica.
Ao meu amigo PAULO GOBERLÂNIO DE BARROS SILVA, pela grande parceria e total disponibilidade no desenvolvimento desse trabalho.
Às minhas colegas, MELINNA DOS SANTOS MORENO, JAMILA RICARTE ALEXANDRINO, CAROL ANTERO E POLLYANNA MARTINS, pela parceria e companheirismo no grupo de pesquisa.
À Universidade Federal do Ceará, em nome do reitor Prof. JESUALDO PEREIRA FARIAS. À Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE/UFC), em nome de sua diretora Profa. MARIA GORETTI RODRIGUES DE QUEIROZ.
Ao Curso de Odontologia, em nome de seu coordenador, Prof. FABRÍCIO BITU SOUSA. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará, em nome de sua coordenadora, Profa. LIDIANY KARLA DE AZEVEDO RODRIGUES.
Aos membros da banca examinadora, pela disponibilidade e aceite em avaliar e contribuir para o aprimoramento desse trabalho.
Às funcionárias da Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará, JANAINE MARQUES LEAL e LÚCIA RIBEIRO MARQUES LUSTOSA, pelo auxílio e disponibilidade.
À CAPES, pelo apoio financeiro com a manutenção da bolsa de auxílio.
RESUMO
O Arco Sul faz parte da faixa de fronteira brasileira e abrange os estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. É formado por 418 municípios, e é a região mais afetada pela dinâmica transfronteiriça. O objetivo do presente trabalho foi identificar os indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde bucal e analisar as suas associações com os indicadores de saúde bucal e com o nível de cobertura da primeira consulta odontológica dos municípios da faixa de fronteira do Arco Sul. Os dados foram analisados no SPSS versão 17.0 e intervalo de confiança de 95%. Nas associações estatísticas foram utilizados, o teste do Qui-quadrado de Pearson, a regressão linear múltipla (p<0,05) e para a regressão logística, o método de Forward Stepwise (p<0,200). Os municípios do estado de Santa Catarina apresentaram os
ABSTRACT
The South Arc is part of the Brazilian border and covers the states of Paraná, Santa Catarina and Rio Grande do Sul. It consists of 418 municipalities, and is the most affected region by cross-border dynamics. The objective of this study was to identify the socio-economic indicators, demographic and oral health and analyze their associations with oral health indicators and the level of first dental appointment coverage of the municipalities of the South Arc border strip. Data were analyzed using SPSS version 17.0 and 95% confidence interval. In statistical associations were used, Pearson's chi-square, multiple linear regression (p <0.05) and for logistic regression, the method of Forward Stepwise (p <0.200). The municipalities of Santa Catarina presented the best results, in general, in relation to socioeconomic and demographic indicators when compared to other states. Regarding the aspect of health services, more than 50% of the cities got an excellent Family Health Team and Oral Health Team coverage and a percentage above 80% of Community Health Workers coverage. The South Arc obtained excellent oral health indicators in general, but had a low ratio of preventive dental procedures and a cover of the first dental appointment from regular to bad levels. Regarding the associations between oral health indicators with socioeconomic, demographic and health indicators, only Oral Health Team coverage, proportion of tooth extraction and coverage of the first appointment showed statistically significant associations (p <0.05) and as to the coverage of the first dental appointment only Oral Health Team coverage presented p values with statistical significance (p <0.05). There was no multicollinearity relationship between the first appointment coverage and other oral health indicators. From the analysis of these indicators it was possible to develop a more complete picture about the current socioeconomic, demographic and oral health conditions of these locations, in order to direct the existing projects and policies in the region, always in search of improving the quality of life of the population of Brazil's borders.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde APS Atenção Primária à Saúde ATF Aplicação Tópica de Flúor CD Cirurgião-Dentista
CEO Centro de Especialidades Odontológicas CFO Conselho Federal de Odontologia CIT Comissão Intergestores Tripartite CNM Confederação Nacional dos Municípios CNS Conselho Nacional de Saúde
CNSB Conferência Nacional de Saúde Bucal
COAP Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DAB Departamento de Atenção Básica
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde EDS Escovação Dental Supervisionada
ESB Equipe de Saúde Bucal ESF Equipe de Saúde da Família GINI Índice de Gini
GTI Grupo de Trabalho Interfederativo
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada MERCOSUL Mercado Comum do Sul
MS Ministério da Saúde PAB Pacto de Atenção Básica
PDFF Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira PIB Produto Interno Bruto
PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
PNDR Política Nacional de Desenvolvimento Regional PNSB Política Nacional de Saúde Bucal
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PPDFF Programa de Promoção de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira PRPDFF Proposta de Reestruturação do Programa de Desenvolvimento da Faixa
de Fronteira
SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SI Sistema de Informação
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SIA-SUS Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde SIS Sistema de Informação em Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL... 11
2 PROPOSIÇÃO... 16
3 CAPÍTULOS ... 17
4 DISCUSSÃO GERAL ... 62
5 CONCLUSÃO GERAL ... 63
REFERÊNCIAS ... 65
APÊNDICE ... 67
APÊNDICE A – Distribuição dos municípios do Arco Sul por Sub-região, Estado e População total residente. ... 67
APÊNDICE B - Tipo, relevância e método de cálculo dos indicadores de saúde bucal - COAP*. ... 75
ANEXO ... 76
ANEXO A – Declaração ... 76
ANEXO B – Faixa de Fronteira brasileira... 77
ANEXO C - Demonstração ilustrativa dos conceitos de Cidades-gêmeas, Faixa de fronteira e Zona de fronteira. ... 78
ANEXO D - Arcos e sub-regiões da Faixa de Fronteira do Brasil. ... 79
1 INTRODUÇÃO GERAL
A fronteira de um país é considerada a epiderme do corpo estatal e, portanto, sensível a quaisquer alterações. Conceitualmente, o termo significa “de frente”, e está relacionada à noção de limite, barreira ou demarcação. A fronteira terrestre brasileira é de 15.719 km de extensão, faz limite com todos os países da América do Sul, à exceção de Chile e Equador. Contudo, os conceitos ora expressos impossibilitam perceber a abrangência da fronteira, sua dinâmica e sua complexidade. A fronteira também é espaço de intercâmbio, cooperação e integração entre os países (RUCKERT; DIETZ, 2013; BARROS; RAMOS, 2013).
A Faixa de Fronteira do Brasil foi constituída e construída histórica e politicamente. Ela é normatizada pela Constituição Federal que delimita a extensão de 150 km de largura, paralela à linha divisória terrestre brasileira (DE SOUZA; BELO; GEMELLI, 2011). Esta faixa corresponde a 27,6% do território nacional, com uma área de 2.300.000km2, compreendem 588 municípios distribuídos nos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraná, Rio Grande do Sul, Rondônia, Roraima e Santa Catarina (ANEXO B).
De acordo com o Grupo de Trabalho Interfederativo (GTI) de Integração Fronteiriça, a faixa de fronteira abraça cerca de 10 milhões de habitantes (6% da população) em 2010. A Lei n° 6643 de 02 de maio de 1979 regulamenta a Faixa de Fronteira através do Decreto n°. 85.063/80 (PEREIRA, 2009; BRANCO, 2013).
Dos 588 municípios da faixa de fronteira, 121 são municípios fronteiriços, também chamados de municípios lindeiros, que se caracterizam por estarem localizados até 10 km em pontos de fronteiras políticas. Destes, 32 são consideradas cidades-gêmeas que constituem os melhores meios geográficos para caracterizar a zona de fronteira. Estas cidades são formadas por adensamentos populacionais cortados pela linha de fronteira quer seca ou fluvial, articulada ou não por obra de infraestrutura, e apresentam grande potencial de integração econômica e cultural (BRANCO, 2013) (ANEXO C).
A Faixa de Fronteira brasileira é dividida em três arcos: Norte, Central e Sul, e 17 sub-regiões, que permitem aperfeiçoar a organização social e as características produtivas locais sociais, econômicas, políticas e culturais (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009) (ANEXO D).
O Arco Norte abrange os estados do Amapá, Pará, Roraima, Amazonas e Acre. Importante salientar que os estados de Rondônia e Mato Grosso, que fazem parte da Amazônia Legal, foram deslocados para o Arco Central, tendo em vista que a base produtiva e os indicadores socioeconômicos são semelhantes aos demais estados que compõem o Arco Central (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
O Arco Central, por sua vez, abrange a Faixa de Fronteira dos estados de Rondônia, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Neste Arco encontram-se duas grandes bacias hidrográficas sul-americanas – Bacia Amazônica e Bacia do Paraná-Paraguai. É composto de oito sub-regiões e apresenta a característica de transição entre a Amazônica e o Centro-Sul do país (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
O Arco Sul compreende os estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Este arco é o mais intensamente afetado pela dinâmica transfronteiriça decorrente do projeto de integração econômica promovida pelo Mercado Comum do Sul (Mercosul) e trata-se do espaço com a mais intensa influência do legado socioeconômico e cultural europeu ao longo da Faixa (GIOVANELLA et al., 2007) (ANEXO E).
O Arco Sul é dividido em três sub-regiões: Sub-região XV (Portal do Paraná) no noroeste paranaense, Sub-região XVI (Vales Coloniais Sulinos) - compreende o sudoeste do Paraná, oeste de Santa Catarina e noroeste do Rio Grande do Sul e Sub-região XVII (Fronteira da Metade Sul do Rio Grande do Sul) – também conhecida como Campanha Gaúcha (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009). A seguir, detalhar-se-ão algumas características destas sub-regiões.
Paulo através dos centros paranaenses Maringá, Londrina e Cianorte (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
A base produtiva da Sub-Região XVI é caracterizada pelas atividades de extração vegetal e florestal e de silvicultura. A cadeia produtiva madeireira/movelaria encontra-se amplamente desenvolvida e no que se refere às atividades extrativistas, destaca-se a tradicional produção ervateira. É necessário dar ênfase ao cultivo da erva-mate em toda a sub-região, pois se trata de um produto tradicionalmente vinculado à base produtiva e que possui ampla aceitação nos mercados consumidores da Argentina, do Paraguai e do Uruguai. Nas atividades pecuárias, explora-se tanto a bovinocultura de leite quanto a de corte. A agroindústria destaca-se na sub-região e esta apredestaca-senta uma alta diversificação da produção agrícola. Obdestaca-serva-destaca-se também uma importante aglomeração de indústrias de fabricação de tecidos e artigos de malha (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
A Sub-Região XVII, por sua vez, apresenta o maior grau de urbanização dentre as sub-regiões e é composta por municípios de grande extensão, quando comparados ao restante do Arco Sul. Na base produtiva, observa-se uma forte especialização nas atividades de bovinocultura de corte, ovinocultura e rizicultura - voltadas para o abastecimento nacional e para a exportação. A apicultura é uma atividade em expansão, embora se observe o desenvolvimento do cultivo de soja. Uma das principais bases do desenvolvimento sub-regional reside no aproveitamento do potencial logístico - armazenamento, distribuição e intermediação comercial - e de integração com os países vizinhos que possibilita ampliar a competitividade dos produtos sub-regionais nos países do Mercosul (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009).
Em relação às características étnico-raciais das populações que habitam a Faixa de Fronteira, o Arco Norte é caracterizado pelo predomínio de indígenas e pardos, no Arco Central, principalmente a partir do Pantanal, há o predomínio de população parda, branca e negra – em municípios de antigos quilombos no Mato Grosso. Já no Arco Sul, devido ao processo de colonização, é caracterizado pela presença de brancos de origem europeia (BRASIL, 2010a).
Do total de 588 municípios da faixa de fronteira, 418 fazem parte do Arco Sul. Este concentra o maior número de cidades-gêmeas e estas possuem um papel importante, pois nelas são concretizadas as interações transfronteiriças entre os países limítrofes dessa região, que são Argentina, Paraguai e Uruguai (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2009) (APENDICE A).
obstáculos à integração e subsidiar a formulação de políticas para a melhoria de vida e garantia dos direitos sociais e da saúde da população fronteiriça (SUPERT, 2011).
A situação vivenciada por esses habitantes, no que se refere ao acesso e à qualidade dos serviços públicos, vem se mostrando desfavorável. No caso específico da saúde, os usuários procuram os municípios que oferecem os melhores serviços e por essa razão, sobrecarregam os custos da atenção nessas localidades, prejudicando assim, o bem-estar da população fronteiriça. Isso ocorre, devido ao erro na base de cálculos para o repasse financeiro realizado pelo Ministério da Saúde (MS), pois a população estrangeira e a população brasileira residente no país vizinho, usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) não são contabilizadas e logo, é gerada uma demanda de recursos além do estimado no planejamento local (CAZOLA et al., 2011). Diante dessas constatações o MS propôs o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras (SIS-Fronteira), que tem o intuito de promover a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira e contribuir para a organização e o fortalecimento dos sistemas locais de saúde nos municípios fronteiriços. Esse projeto é uma importante estratégia que visa à integração entre os países da América do Sul. O SIS-Fronteira contemplam 121 municípios da linha de fronteira e destes 57 pertencem aos estados do Arco Sul (BRASIL, 2005a).
A estrutura assistencial de saúde nos municípios fronteiriços, devido ao pequeno porte, é predominantemente de atenção básica, ou seja, relativas ao primeiro nível de atenção do SUS (BONTEMPO et al., 2013)
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006) tem a Estratégia de Saúde da Família como prioridade na sua organização e está de acordo, com os preceitos do SUS. Considera o usuário em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sociocultural, buscando a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento de doenças e a redução de danos ou sofrimentos que venham a comprometer as possibilidades de uma vida saudável. Também foram definidos os Indicadores do Pacto da Atenção Básica (PAB) que têm como objeto, as metas anuais a serem alcançadas em relação aos indicadores de saúde previamente acordados (BRASIL, 2006; BRASIL, 2008).
Recentemente, o MS disponibilizou um documento referente ao processo de Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 – 2015, visando o fortalecimento do Planejamento do SUS e a implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), aprovados pelos Conselhos de Saúde dos respectivos Estados da Federação (BRASIL, 2013).
O COAP estabelece o compromisso dos entes signatários de organizar de maneira compartilhada as ações e os serviços de saúde na região de saúde, respeitadas as autonomias federativas, e com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde em conformidade com o SUS e foco no usuário (BRASIL, 2013).
Um total de 67 indicadores foram definidos para esse período, conforme previsto pela Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) n° 5, de 19 de julho de 2013. No que se refere aos indicadores de saúde bucal, podemos citar: cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de Saúde Bucal, média da ação coletiva de escovação dental supervisionada, proporção de exodontia em relação aos procedimentos (BRASIL, 2013) (APENDICE B).
A falta de estudos sobre a situação de saúde bucal nos municípios da faixa de fronteira brasileira suscita a realização de uma análise mais criteriosa sobre a atuação e os reflexos, nessas populações, das políticas voltadas para a atenção em saúde bucal e como esta, pode vir a ser desenvolvida e aplicada nos municípios fronteiriços (SOUZA; FERREIRA, 2012; CARNUT; SILVA, 2012).
2 PROPOSIÇÃO
Os objetivos desse estudo foram: Objetivo geral:
Identificar os indicadores socioeconômicos e demográficos: Densidade populacional, Produto Interno Bruto (PIB) per capita, Índice de Gini (GINI) e Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM); de saúde: Porcentagem de cobertura de Agente Comunitário de Saúde (ACS) e Cobertura de Equipe de Saúde da Família (ESF) e de saúde bucal: Cobertura de Equipe de Saúde Bucal (ESB), Média de Escovação Dental Supervisionada (EDS), Proporção de exodontia em relação aos procedimentos, Razão de Procedimentos Coletivos e Cobertura da Primeira Consulta Odontológica dos municípios da faixa de fronteira do Arco Sul brasileiro.
Objetivos específicos:
Analisar as associações estatísticas entre os indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde e os indicadores de saúde bucal dos municípios da faixa de fronteira do Arco Sul brasileiro.
3 CAPÍTULOS
Pesquisa Original
Perfil socioeconômico, demográfico e de saúde dos
municípios do Arco Sul brasileiro: uma análise crítica.
Socioeconomic, demographic and health profile of the
municipalities of Brazilian South Arc: a critical analysis.
Nayane Cavalcante Ferreira da Silva a, Andréa Silvia Walter de Aguiar a,*.
a Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil;
Resumo: O Arco Sul faz parte da faixa de fronteira brasileira e abrange os estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. É formado por 418 municípios, e é a região mais afetada pela dinâmica transfronteiriça. O objetivo do presente trabalho foi identificar os indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde e analisar as diferenças conforme o Estado de origem, de todos os municípios do Arco Sul brasileiro. Foram analisados os seguintes indicadores: densidade populacional; PIB per capita; IDHM; Índice GINI; Porcentagem de
cobertura de ACS; Cobertura de ESF e ESB. Os municípios do estado de Santa Catarina apresentaram os melhores resultados, de modo geral, em relação aos indicadores socioeconômicos e demográficos, quando comparados aos demais estados. Já no aspecto dos serviços de saúde, mais de 50% das cidades obteve uma excelente cobertura de ESF e ESB e uma porcentagem acima de 80% de cobertura de ACS. A partir da análise desses indicadores foi possível elaborar um panorama mais completo e atual acerca das condições socioeconômicas e demográficas e de saúde dessas localidades, com o intuito de direcionar os projetos e políticas existentes, nessa região, sempre em busca da melhoria da qualidade de vida da população da faixa de fronteira brasileira.
Palavras-chave: Áreas de Fronteira; Indicadores Sociais; Indicadores de Serviços.
Abstract: The South Arc is part of the Brazilian border and covers the states of Paraná, Santa Catarina and Rio Grande do Sul. It consists of 418 municipalities, and is the most affected region by cross-border dynamics. The objective of this study was to identify the socioeconomic, demographic and health indicators; and analyze the differences, according to the State, of all municipalities of Brazilian South Arc. The following indicators were analyzed: population density; Gross domestic product per capita; Municipal Human Development Index; Gini index; Community Health Agent coverage percentage; Family Health Team and Oral Health Team coverage percentage. The municipalities of Santa Catarina presented the best results, in general, in relation to socioeconomic and demographic indicators when compared to other states. Regarding the aspect of health services, more than 50% of the cities got an excellent Family Health Team and Oral Health Team coverage and a percentage above 80% of Community Health Workers coverage. From the analysis of these indicators it was possible to develop a more complete picture about the current socioeconomic demographic and health conditions of these locations, in order to direct the existing projects and policies in the region, always in search of better quality of life for the population of the Brazilian border.
INTRODUÇÃO
A divisão do território brasileiro em Arcos Norte, Central e Sul advêm da delimitação da Faixa de Fronteira, que é normatizada pela Constituição Federal (Lei nº 6.634, de 02/05/79, regulamentada pelo Decreto nº 85.064, de 26/08/80) e que delimita a extensão de 150 km de largura, paralela à linha divisória terrestre brasileira. Essa área total é de 2.300.000 km² e corresponde a 27,6% do território nacional, com um total de 588 municípios e uma população estimada em mais de 10 milhões de habitantes. O Arco Sul brasileiro compreende os estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, totalizando 418 municípios e uma população de mais de seis milhões de habitantes (1,2).
Este arco concentra o maior número de cidades-gêmeas, também chamadas de localidades fronteiriças vinculadas, que são adensamentos populacionais cortados pela linha de fronteira, e possuem um papel importante, pois nelas são concretizadas as interações transfronteiriças entre os países limítrofes dessa região, Argentina, Paraguai e Uruguai. As cidades-gêmeas mais populosas do país localizadas no Arco Sul, de acordo com o último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, são: Foz do Iguaçu-PR (256.088 hab.), Uruguaiana-RS (125.435 hab.), Santana do Livramento-RS (82.464 hab.) e São Borja-RS (61.671 hab.) (3).
Também, constitui-se na região mais afetada pela dinâmica transfronteiriça, devido ao projeto de integração econômica proposto pelo Mercado Comum do Sul (MERCOSUL), possui a mais intensa influência do legado socioeconômico e cultural europeu e apresenta uma situação diferenciada em relação aos demais arcos (4). Peiter (2007) analisou as condições de vida e disponibilidade de serviços em 569 municípios da faixa de fronteira brasileira, e o Arco Sul demonstrou ter a melhor oferta de serviços de saúde do que os Arcos Norte e Central (5).
de Promoção do Desenvolvimento da Faixa de Fronteira (PPDFF) que contempla iniciativas para minimizar a desigualdade e a exclusão dessas regiões e de suas respectivas populações (6). A situação desses municípios apresenta certa complexidade, pois muitos brasileiros residentes nos países fronteiriços procuram atendimento de saúde no Brasil. Ocorre então um desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços de saúde visto que o planejamento e o repasse financeiro são calculados a partir da população residente, e essa demanda adicional não é contabilizada, afetando negativamente a qualidade e sobrecarregando os serviços de saúde prestados à população local (7,8).
Contudo, há dificuldades enfrentadas pelos gestores municipais e oshabitantes dessas localidades, como: escassez de recursos humanos especializados para trabalhar na Atenção Primária à Saúde (APS), insuficiência de equipamentos para a realização de procedimentos de média e alta complexidade e a distância entre os municípios e os centros de referência (9). Também contribuiu para a intensificação desse problema, a grande liberdade de circulação das pessoas entre os países e a não necessidade de autorização pelos órgãos de imigração, possibilitando assim, a procura dos serviços de saúde do SUS que são ofertados gratuitamente no Brasil (7,8).
As cidades fronteiriças são consideradas espaços-testes de políticas públicas de integração e cooperação, por isso, a importância de conhecer esses municípios para descobrir os principais obstáculos à integração e subsidiar a formulação de políticas para a melhoria de vida e garantia dos direitos sociais e da saúde de suas populações (10,11).
MATERIAIS E MÉTODOS
Caracterização do Estudo
Uma das formas de realizar uma caracterização socioeconômica, demográfica e de saúde de determinado município, ocorre através da avaliação de dados secundários, estes disponíveis nos principais sistemas de informação nacionais, como: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA); Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD); Conselho Nacional de Saúde (CNS); Departamento da Atenção Básica (DAB); Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS); Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA-SUS); dentre outros. A análise desses dados apresenta como vantagens: ampla cobertura populacional, baixo custo para a coleta de informações e facilidade para acompanhamento longitudinal (12,13).
O estudo é caracterizado como: quantitativo, individualizado analítico, observacionale transversal. Foram analisados, a partir de dados secundários, todos os municípios da faixa de fronteira do Arco Sul brasileiro, totalizando 418. O período utilizado para os indicadores socioeconômicos e demográficos foi o do último censo demográfico realizado pelo IBGE no ano de 2010 e para os indicadores de saúde foram do ano de 2013, pois eram os dados mais recentes disponíveis no momento da coleta que ocorreu no ano de 2014.
A definição dos indicadores socioeconômicos e demográficos e de provisão de serviços de saúde foi pautada na metodologia de Fischer et al. (2010) com modificações: Indicadores socioeconômicos e demográficos: Densidade populacional (hab/km²); Produto Interno Bruto
per capita (PIB per capita); Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e Índice
Equipes de Saúde da Família (ESF) e Proporção da população coberta por Equipes de Saúde Bucal (ESBna Estratégia Saúde da Família (14).
Os indicadores socioeconômicos e demográficos foram categorizados de acordo com os sistemas de informação do IBGE/PNUD e os referentes à estratégia Saúde da Família baseados nas metas nacionais pactuadas pelo Ministério da Saúde, através do Pacto pela Saúde que revela sua importância devido ao processo de avaliação e monitoramento de programas e serviços da Atenção Básica (15,16).
Foram considerados os seguintes parâmetros e valores percentuais para a categorização das variáveis do presente estudo: Densidade populacional (hab/km2) – menor que 5, 5 a 10, 11 a 50, 51 a 200, 201 a 5000 e igual ou maior a 5001; PIB per capita (R$) – 0 a 7.000,00; 7.001,00
a 14.000,00; 14.001 a 21.000,00; 21.001,00 a 28.000,00 e igual ou maior a 28.001,00; IDHM – Muito baixo: 0 a 0,499; Baixo: 0,500 a 0,599; Médio: 0,600 a 0,699; Alto: 0,700 a 0,799 e Muito alto: acima de 0,800. Porcentagem de cobertura de Agentes Comunitários de Saúde (não há meta nacional pactuada) – 0 a 19,99%, 20 a 39,99%, 40 a 59,99%, 60 a 79,99% e 80 a 100%; Cobertura de Equipes de Saúde da Família (meta nacional: 50%) – Ruim: 0 a 19,99%, Regular: 20 a 39,99%, Bom: 40 a 59,99%, Ótimo: 60 a 79,99% e Excelente: 80 a 100%;
Os dados utilizados foram de domínio público, e coletados através dos seguintes bancos de dados: IBGE, PNUD, DAB, DATASUS e SIA-SUS.
Análise Estatística
Os dados foram tabulados em uma planilha do Microsoft Excel® e exportados para o
software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0, no qual, as análises
foram realizadas considerando um intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
A densidade demográfica de mais de 60% das cidades situa-se na faixa de 11 a 50 hab/km², com porcentagens mais similares nas cidades do Paraná (81,3%) e Santa Catarina (84,1%) quando comparadas às do Rio Grande do Sul (67%). Nenhum município da faixa de fronteira do Arco Sul brasileiro possui densidade populacional acima ou igual a 5001 hab/km². Em relação ao PIB per capita, nenhuma cidade apresenta PIB inferior a R$: 7.000,00 e mais de 70% dos municípios nos três estados encontram-se nas faixas de R$: 7.001,00 a 14.000,00 e R$: 14.001,00 a 21.000,00, respectivamente: no Paraná (51,1%; 36,7%), em Santa Catarina (34,1%; 41,5%) e no Rio Grande do Sul (31%; 43,7%).
Nos aspectos relacionados à Estratégia Saúde da Família, a porcentagem de cobertura de ACS em mais de 70% dos municípios foi de 80% a 100%, com destaque para o estado de Santa Catarina (91,5%) que apresenta o maior número de cidades com essa faixa de cobertura, quando comparada ao Paraná (80,6%) e ao Rio Grande do Sul (76,6%). Já em relação à cobertura de ESF e ESB, respectivamente, mais de 50% dos municípios apresentam uma excelente cobertura, Paraná (79,9%; 50,4%), Santa Catarina (89%; 80%) e Rio Grande do Sul (72,6%; 61,5%). Faz-se necessário destacar que, nenhum município de Santa Catarina apresentou uma cobertura ruim de ESB, fato que foi constatado nos outros estados. (Tabela 2). Na análise das variáveis quantitativas (média + desvio-padrão) observou-se grande disparidade entre os municípios do Arco Sul, em relação à densidade populacional e principalmente o PIB per capita, seguidos pelos indicadores da estratégia saúde da família, e o IDHM e o índice GINI apresentaram as menores divergências entre as cidades fronteiriças (Tabela 3). Esse fato também foi constatado, de maneira similar, na análise das variáveis por estado do Arco Sul brasileiro. (Tabela 4).
DISCUSSÃO
Os dados secundários constituem importantes ferramentas de análise no planejamento e gestão dos serviços prestados aos indivíduos dos municípios em questão, para que os recursos financeiros possam ser alocados de maneira mais eficiente, no intuito de minimizar as principais dificuldades e necessidades desses grupos populacionais (18).
administração pública em todos os setores da sociedade, e todas as pessoas podem ter acesso a essas informações em qualquer hora e local (14,19).
O Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) é um documento preenchido pelas unidades ambulatoriais na esfera municipal, que contém o número de atendimentos realizados por tipo de procedimento. Devido à falta de fiscalizações mais frequentes, ocorre um comprometimento do registro e do controle de qualidade dessas informações ao nível estadual e federal. Contudo, cabe ressaltar a importância da disponibilidade pública desses dados e sua posterior utilização por pesquisadores e gestores, no intuito de auxiliar o processo de planejamento de ações e serviços de saúde (14,20).
No que refere à caracterização demográfica dos municípios fronteiriços, quando utilizada a escala local proposta pela OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) para diferenciar as áreas rurais das áreas urbanas, o critério escolhido é a
densidade populacional, onde as áreas com menos de 150 hab/km2 são classificadas como rurais e as restantes consideradas áreas urbanas. No caso do Arco Sul, mais de 80% da população vive em áreas rurais, com poucos municípios localizados em áreas urbanas, fato esse que não acontece nos demais Arcos (Norte e Central) que são constituídos por áreas exclusivamente rurais (21,22).
No último censo demográfico realizado pelo IBGE em 2010, o PIB per capita do Brasil
foi de R$: 19.882,00 (dezenove mil e oitocentos e oitenta e dois reais) e os estados do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul obtiveram respectivamente, os seguintes valores e posições no ranking nacional: R$: 20.813,00 (vinte mil e oitocentos e treze reais) (7ª); R$: 24.398,00
(vinte e quatro mil e trezentos e noventa e oito reais) (4ª) e R$: 23.606,00 (vinte e três mil e seiscentos e seis reais) (5ª). Ou seja, valores acima do PIB per capita nacional, embora a grande
Importante destacar que o estado de Santa Catarina vem apresentando nos últimos anos, índices de desenvolvimento e distribuição de renda mais elevados que as médias nacionais, situações que corroboram com o presente estudo. O Estado alcançou o terceiro lugar no ranking
nacional do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), e diversos municípios encontram-se no nível muito alto, incluindo os municípios fronteiriços, o que não ocorreu nos demais estados do Arco sul (23-25).
Em um estudo realizado em todas as regiões brasileiras, a região Sul apresentou as menores disparidades na detenção da renda por um único indivíduo (índice de GINI), em relação às demais regiões, ou seja, é a que apresenta a menor concentração de renda, e esta vem diminuindo de forma suave ao longo dos últimos anos (26).
Essas constatações, muito provavelmente, estão diretamente relacionadas ao baixo nível de desemprego, por volta de 3,9% e à baixa taxa de analfabetismo que obteve a marca de 3,2% da população (27).
A saúde nas regiões de fronteira constitui uma das áreas da Saúde Pública que mais interferem na consolidação do SUS. Essas áreas sofrem grande influência da mobilidade populacional, dos países fronteiriços com o Brasil, que, ao utilizarem os serviços de saúde, elevam o risco de emergência das mais variadas doenças (28).
O MERCOSUL, apesar do propósito de alinhamento da circulação de pessoas, serviços e bens de consumo entre os países sul-americanos, não apresenta nenhuma articulação para resolução dos problemas de saúde (29).
O atendimento de brasileiros que não moram no país tem influência direta nos indicadores de saúde, pois, nos cálculos, somente a população residente é contabilizada. Entretanto, o registro do número de casos de doenças e a produção de serviços prestados são realizados para toda a população (residente e não residente), logo os índices de saúde obtidos estarão subestimados ou superestimados. Ocorre então um mascaramento da real situação dos municípios fronteiriços, que repercute negativamente na qualidade do planejamento e na provisão de serviços de saúde para os usuários do SUS (30).
Acredita-se que a razão principal para essa situação, reside no fato de que o acesso aos serviços de saúde, no Brasil, é universal, o mesmo não ocorre nos casos da Argentina e do Paraguai, e no caso específico do Uruguai, que não consegue suprir a demanda populacional menos favorecida economicamente no sistema público de saúde (31,32).
CONCLUSÕES
Nos municípios fronteiriços do Arco sul brasileiro mais de 80% apresentou uma densidade demográfica até 50hab/km², um PIB per capita abaixo da média nacional e que
demonstrou uma grande variação, de 7.000,00 a 21.000,00 reais, em mais de 70% das cidades, e das médias estaduais, apesar de seus respectivos estados situarem-se entre os dez primeiros PIB per capita no ranking nacional; IDHM de nível alto em mais de 50% dos municípios e
As distintas composições dos sistemas e das políticas de saúde que compõem os países membros do MERCOSUL, seja nos aspectos físicos, financeiros e humanos ou nas abordagens organizacionais da assistência, elevam as dificuldades já existentes nos sistemas de saúde de cada país. A integração entre os países da região de fronteira é requisito essencial para acelerar os processos de desenvolvimento econômico e social dos municípios fronteiriços.
As diferenças entre os perfis das cidades fronteiriças, em termos de aspectos sanitários, assistenciais e epidemiológicos, acarretam impactos específicos no processo de integração regional nos serviços de saúde, por isso, a importância de se investigar a situação de saúde e a dinâmica da utilização dos serviços de saúde nos municípios fronteiriços, para que as ações de saúde desenvolvidas possam ser coordenadas entre os países no intuito de que soluções realmente eficazes e efetivas sejam executadas, com o aprimoramento das políticas públicas e, consequentemente, dos seus indicadores socioeconômicos e de saúde, respeitando as especificidades e particularidades desses municípios.
AGRADECIMENTOS
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TABELAS
Tabela 1 – Indicadores socioeconômicos e demográficos por Estado, Arco Sul, 2013.
Variáveis Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul
n % n % n %
Densidade (hab/km²)
< 5 02 1,4 00 0,0 15 7,6
5 a 10 07 5,0 00 0,0 33 16,8
11 a 50 113 81,3 69 84,1 132 67,0
51 a 200 16 11,5 12 14,6 15 7,6
201 a 5000 01 0,7 01 1,2 02 1,0
>5001 00 0,0 00 0,0 00 0,0
PIB per capita (R$)*
0 – 7.000,00 00 0,0 00 0,0 00 0,0
7.001,00 – 14.000,00 71 51,1 28 34,1 61 31,0
14.001,00 – 21.000,00 51 36,7 34 41,5 86 43,7
21.001,00 – 28.000,00 10 7,2 14 17,1 32 16,2
> 28.001,00 07 5,0 06 7,3 18 9,1
IDHM**
Muito baixo 00 0,0 00 0,0 00 0,0
Baixo 01 0,7 00 0,0 00 0,0
Médio 50 36,0 14 17,1 87 44,2
Alto 88 63,3 66 80,5 110 55,8
Muito alto 00 0,0 02 2,4 0 0,0
GINI***
0 – 0, 249 00 0,0 00 0,0 00 0,0
0, 250 – 0, 499 93 67,4 65 79,3 97 49,7
0, 500 – 0, 749 45 32,6 17 20,7 98 50,3
0, 750 – 1 00 0,0 00 0,0 00 0,0
Tabela 2 – Indicadores referentes à Estratégia Saúde da Família por Estado, Arco Sul, 2013.
Variáveis Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul
n % n % N %
Porcentagem de Cobertura de ACS*
0,00 a 19,99 01 0,7 02 2,4 10 5,1
20,00 a 39,99 00 0,0 00 0,0 08 4,1
40,00 a 59,99 14 10,1 03 3,7 11 5,6
60,00 a 79,99 12 8,6 02 2,4 17 8,6
80,00 a 100,00 112 80,6 75 91,5 151 76,6
Cobertura de ESF**
Ruim 02 1,4 01 1,2 12 6,1
Regular 05 3,6 01 1,2 07 3,6
Bom 13 9,4 01 1,2 17 8,6
Ótimo 08 5,8 06 7,3 18 9,1
Excelente 111 79,9 73 89,0 143 72,6
Cobertura de ESB***
Ruim 02 2,5 00 0,0 05 2,7
Regular 09 6,7 02 2,5 19 10,4
Bom 33 24,4 08 10,0 24 13,2
Ótimo 23 17,0 06 7,5 22 12,1
Excelente 68 50,4 64 80,0 112 61,5
Tabela 3 – Descrição dos indicadores socioeconômicos e demográficos e dos da Estratégia Saúde da Família, Arco Sul, 2013.
Variáveis
Socioeconômicas e
demográficas n Média Desvio-Padrão
Densidade (hab/km2) 418 31,70 35,1
PIB per capita (R$) 418 17.390,40 7812,1
IDHM* 418 0,71 0,04
GINI** 418 0,48 0,06
Estratégia Saúde da Família
Porcentagem de
Cobertura de ACS 418 89,20 22,6
Cobertura de ESF 418 87,30 24,0
Cobertura de ESB 397 80,40 25,2
Tabela 4 - Descrição dos indicadores socioeconômicos e demográficos e dos da Estratégia Saúde da Família, por Estado, Arco Sul, 2013.
Variáveis Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul
n Média DP* n Média DP* n Média DP*
Socioeconômicas e demográficas
Densidade (hab/km2) 139 52,50 68,30 82 52,00 56,00 197 34,40 42,40
PIB per capita (R$) 139 15.467,30 5286,10 82 18.691,90 6241,30 197 17.922,50 6820,40
IDHM** 139 0,72 0,03 82 0,73 0,04 197 0,71 0,04
GINI*** 139 0,49 0,05 82 0,46 0,06 197 0,51 0,04
Estratégia Saúde da Família
Porcentagem de Cobertura de ACS 139 90,00 16,90 82 98,60 4,20 197 91,40 16,10
Cobertura de ESF 139 85,40 23,20 82 98,40 5,20 197 88,40 21,30
Cobertura de ESB 135 71,50 24,20 80 89,30 19,90 182 79,70 27,10
Pesquisa Original
Análise de indicadores de saúde bucal e sua associação com
fatores socioeconômicos, demográficos e de saúde do Arco
Sul brasileiro.
Analysis of oral health indicators and its association with
socioeconomic, demographic and health conditions of
Brazilian South Arc.
Nayane Cavalcante Ferreira da Silva a, Andréa Silvia Walter de Aguiar a,*.
a Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil;
Resumo: Os indicadores de saúde bucal constituem importante instrumento para avaliação e monitoramento dos serviços prestados à população. O objetivo desse estudo foi avaliar os principais indicadores de saúde bucal do Pacto da Atenção Básica e do Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde e analisar a sua relação com os principais indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde e com o nível de cobertura da primeira consulta odontológica dos municípios da faixa de fronteira do Arco Sul. Os dados foram analisados no SPSS versão 17.0 e intervalo de confiança de 95%. Nas associações estatísticas foi utilizado, o teste do Qui-quadrado de Pearson, a regressão linear múltipla (p<0,05) e para a regressão logística, o método de Forward Stepwise (p<0,200). Dentre os principais resultados podemos
destacar que o Arco Sul obteve excelentes indicadores de saúde bucal de maneira geral, porém apresentou uma baixa razão de procedimentos odontológicos coletivos e uma cobertura da primeira consulta odontológica de níveis ruim a regular. Já nas associações entre os indicadores de saúde bucal com os indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde, apenas Cobertura de Equipes de Saúde Bucal, Proporção de Exodontia e Cobertura da primeira consulta odontológica foram encontradas associações estatisticamente significantes (p<0,05) e com a cobertura da primeira consulta odontológica apenas a Cobertura de Equipes de Saúde Bucal apresentou valores de p com significância estatística (p<0,05). Não houve relação de multicolinearidade entre a Cobertura da primeira consulta e os demais indicadores de saúde bucal.
Abstract: Oral health indicators are an important tool for assessment and monitoring of services rendered to the population. The aim of this study was to evaluate the main oral health indicators Pact of Primary Care / Organizational Contract of the Public Health Action and analyze its relationship with key socioeconomic, demographic and health indicators as well as the level of coverage of the first dental appointment of the municipalities of South Arc border strip. Data were analyzed using SPSS version 17.0 and 95% confidence interval. In statistical associations were used Pearson's chi-square, multiple linear regression (p <0.05) and, for logistic regression, the method of Forward Stepwise (p <0.200). Among the main results, it can be highlighted that the South Arc had excellent oral health indicators in general, but had a low ratio of preventive dental procedures and a cover of the first dental appointment from regular to bad levels. Regarding the associations between oral health indicators with socioeconomic, demographic and health indicators, only Oral Health Team coverage, Proportion of tooth extraction and first appointment coverage had statistically significant associations (p <0.05) and as for the coverage of the first dental appointment only Oral Health Team coverage presented p values with statistical significance (p <0.05). There was no multicollinearity relationship between the first appointment coverage and other oral health indicators.
INTRODUÇÃO
O Pacto de Indicadores da Atenção Básica, instituído através da Portaria GM/MS 3.925/98 –“Manual para Organização da Atenção Básica”, e Portaria 476/99 que regulamenta o processo de acompanhamento e avaliação da Atenção Básica, desenvolvido com o objetivo de orientar o processo de avaliação e monitoramento da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde (SUS). Consiste em um instrumento formal de negociação entre os gestores das esferas federal, estadual e municipal, com metas a serem atingidas para indicadores previamente acordados, visando a intenção de melhorada Atenção Básica e da saúde da população. As metas para tais indicadores foram estabelecidas anualmente, e de acordo com as séries históricas de cada município, e a saúde bucal também foi contemplada (1-3).
Um avanço estratégico das ações e dos serviços de saúde pública no Brasil ocorreu através da publicação do Pacto pela Saúde – Consolidação do SUS (Portaria GM/MS nº 39911 de 22/02/06) cujo objetivo principal é promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, com a finalidade de uma melhor eficiência e qualidade das respostas do SUS, e também divulgar o compromisso firmado entre os gestores de saúde em torno de ações que apresentem relevância sobre a situação de saúde da população brasileira (1,4).
O Pacto pela Saúde apresenta prioridades articuladas e integradas em três dimensões complementares: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS. No caso específico da Odontologia, o Pacto pela Saúde expressa sua importância no processo de avaliação e monitoramento de programas e serviços da Atenção Básica, através da inclusão de dois indicadores essenciais para o fortalecimento da saúde bucal na Atenção Básica: Cobertura Populacional estimada das Equipes de Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família e Média da Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada (Portaria GM/MS nº 3.84012 de
Algumas ações na área de saúde têm sido desenvolvidas com o objetivo de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), dentre elas, o Ministério da Saúde em 2011, através da Portaria GM/MS nº 1.654 de 19/07/11, instituiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica(PMAQ-AB), em que foram selecionados 47 indicadores, subdivididos em sete áreas estratégicas e classificados segundo a natureza de seu uso em: indicadores de desempenho (vinculação ao processo de avaliação externa para classificar as equipes da Atenção Básica conforme desempenho) e indicadores de monitoramento (complementação de informações sobre a oferta de serviços e resultados alcançados por equipe, sem influenciar a pontuação atribuída às equipes no processo de avaliação externa) (6).
Em relação aos indicadores de saúde bucal do PMAQ-AB, destacam-se os: indicadores de desempenho –Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada; Cobertura de primeira consulta odontológica programática; Razão entre tratamentos concluídos e primeiras
consultas odontológicas; Proporção de instalações de próteses dentárias; e indicadores de
monitoramento –Cobertura de atendimento odontológico à gestante; Média de atendimentos de urgência odontológica por habitante; Taxa de incidência de alterações na mucosa oral
(6,7).
Foram definidos para esse período, um total de 67 indicadores conforme previsto pela Resolução CIT (Comissão Intergestores Tripartite) n° 5, de 19/07/13. No que se refere aos indicadores de saúde bucal, são apontados os seguintes: Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de Saúde Bucal, Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada,
Proporção de exodontia em relação aos procedimentos (8).
No campo de estudo da saúde bucal coletiva, diversas pesquisas têm relacionado a forte associação entre as patologias bucais e as condições socioeconômicas e demográficas. A existência dessas iniquidades em saúde bucal é refletida no acesso e na utilização dos serviços de saúde, como observado em estudos de âmbito nacional e internacional (9-11).
Na situação específica dos indivíduos que vivem nas regiões de fronteira, além das longas distâncias e dificuldades encontradas no percurso via terrestre para chegar às cidades mais urbanizadas, essa população também enfrenta graves entraves no que se refere ao acesso a serviços assistenciais, pois vem ocorrendo um aumento gradativo do fluxo de circulação das pessoas ali residentes, que sempre buscam a melhor oferta de serviços de saúde, sobrecarregando alguns centros de referência. Essa mobilidade vem ocasionando sérios transtornos para os prefeitos e gestores municipais de saúde nessas regiões (12-14).
Os poucos estudos sobre a situação de saúde bucal nos municípios da faixa de fronteira suscitam a realização de uma análise mais criteriosa sobre a atuação e os reflexos, nessas populações, das políticas voltadas para a atenção em saúde bucal e como esta, pode vir a ser desenvolvida e aplicada nos municípios fronteiriços (15,16).
socioeconômicos, demográficos e de saúde e com o nível de cobertura da primeira consulta odontológica dos municípios da faixa de fronteira do Arco Sul brasileiro.
MATERIAIS E MÉTODOS
Caracterização do Estudo
A definição dos indicadores de saúde bucal e dos socioeconômicos e demográficos foi pautada na metodologia de Fischer et al. (2010) com modificações; os indicadores de saúde bucal (PAB / COAP) eleitos foram: Cobertura da primeira consulta odontológica, Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de Saúde Bucal, Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada, Proporção de exodontia em relação aos procedimentos, Razão de procedimentos odontológicos coletivos – calculada pelo somatório dos valores de aplicação tópica de flúor; bochecho fluorado e escovação dental supervisionada dividido pela população da unidade federativa (população total do município). Os indicadores socioeconômicos e demográficos escolhidos foram: Densidade populacional; Produto Interno Bruto (PIB) per capita; Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e Índice de Gini (GINI). Os
indicadores de saúde referentes à Estratégia Saúde da Família relacionados foram: Porcentagem da população coberta por Agentes Comunitários de Saúde; Proporção da população coberta por Equipes de Saúde da Família (9).
A categorização dos indicadores de saúde e saúde bucal foi desenvolvida pelos autores do presente estudo, devido não existir na literatura parâmetros definidos, e baseada na pactuação das metas nacionais realizadas pelo Ministério da Saúde; e dos indicadores socioeconômicos e demográficos de acordo com os sistemas de informação do IBGE/PNUD.
100%; Cobertura de Equipes de Saúde da Família (meta nacional: 50%) – Ruim: 0 a 19,99%, Regular: 20 a 39,99%, Bom: 40 a 59,99%, Ótimo: 60 a 79,99% e Excelente: 80 a 100%; Cobertura da primeira consulta odontológica (meta nacional: 30%) – Ruim: 0 a 9,99%, Regular: 10 a 19,99%, Bom: 20 a 29,99%, Ótimo: 30 a 39,99% e Excelente: igual ou acima de 40%; Cobertura de Equipes de Saúde Bucal (meta nacional: 50%) – Ruim: 0 a 19,99%, Regular: 20 a 39,99%, Bom: 40 a 59,99%, Ótimo: 60 a 79,99% e Excelente: 80 a 100%; Média de escovação dental supervisionada (meta nacional: 3%) – Ruim: 0 a 0,99%, Regular: 1 a 1,99%, Bom: 2 a 2,99%, Ótimo: 3 a 3,99% e Excelente: igual ou acima de 4%; Proporção de exodontia (meta nacional: 8%) – Excelente: 0 a 3,99%, Ótimo: 4 a 7,99%, Bom: 8 a 11,99%, Regular: 12 a 15,99% e Ruim: igual ou acima de 16% e Razão de de procedimentos coletivos (não há meta nacional pactuada) – 0 a 0,249; 0,250 a 0,499; 0,500 a 0,749 e 0,750 a 1; Densidade populacional (hab/km2) – menor que 5, 5 a 10, 11 a 50, 51 a 200, 201 a 5000 e igual ou maior a 5001; PIB per capita (R$) – 0 a 7.000,00; 7.001,00 a 14.000,00; 14.001 a 21.000,00;
21.001,00 a 28.000,00 e igual ou maior a 28.001,00; IDHM – Muito baixo: 0 a 0,499; Baixo: 0,500 a 0,599; Médio: 0,600 a 0,699; Alto: 0,700 a 0,799 e Muito alto: acima de 0,800.
Análise Estatística
Os dados foram tabulados em uma planilha do Microsoft Excel® e exportados para o
software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0, no qual, as análises
foram realizadas considerando um intervalo de confiança de 95% (17).
Os dados qualitativos nominais foram expressos em forma de frequência absoluta e percentual, e utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson para análise bivariada, após a qual, foi utilizado um modelo de regressão logística Forward Stepwise a partir de todas as variáveis
que apresentaram nível de significância inferior a 0,2.
Foi utilizado o modelo de regressão linear múltipla para análise da relação entre as variáveis quantitativas (18).
RESULTADOS
municípios entre as faixas bom – ótimo – excelente (51,3%). As Razões de procedimentos coletivos, em mais de 70% das cidades, situaram-se na faixa de 0 – 0,249, nos estados de Santa Catarina (98,8%) e Rio Grande do Sul (99%), e no Paraná apresentou uma porcentagem um pouco mais baixa (77%), o que nos permite aferir que esse estado possui o maior número de procedimentos coletivos realizados por indivíduo nos seus municípios (Tabela 1).
Cada um dos indicadores de saúde bucal foram analisados em associação com os indicadores socioeconômicos, demográficos e os referentes à Estratégia Saúde da Família. Em relação à Cobertura de ESB foram encontradas associações estatisticamente significantes e inversamente proporcionais com Densidade populacional (p=0,000) e GINI (p=0,018) e diretamente proporcionais com PIB per capita (p=0,020) (Tabela 2), Porcentagem de cobertura
de ACS (p=0,000) e Cobertura de ESF (p=0,000) (Tabela 2). Quando submetida à regressão logística multinomial, a Cobertura de ESB não demonstrou associações estatisticamente significantes com PIB per capita e GINI (p> 0,05), e em relação à densidade, a Porcentagem
de cobertura de ACS e a Cobertura de ESF foram encontradas associações estatisticamente significantes (p<0,05). Nas cidades de alta densidade demográfica, a maioria obteve uma Cobertura de ESB ruim e aquelas situadas em uma baixa Porcentagem de cobertura de ACS e numa faixa de ruim-regular de Cobertura de ESF apresentaram os piores índices de Cobertura de ESB (Tabela 3).
A Média de EDS demonstrou valor de p com significância estatística e associação inversa, apenas, com Densidade populacional (p=0,007).
– 79,99% apresentaram uma alta proporção de exodontia. Não houve associação
estatisticamente significante com Cobertura de ESF (p>0,05) (Tabela 5).
Na Cobertura da primeira consulta não foram encontradas associações estatisticamente significantes com nenhum dos indicadores socioeconômicos e demográficos, já em relação aos indicadores de saúde foram obtidos valores de p com significância estatística e associações diretas com Porcentagem de cobertura de ACS (p=0,000) e Cobertura de ESF (p=0,000). Na regressão logística, possivelmente por algum fator de interferência, foi observado um valor de p estatisticamente significante entre IDHM médio e Cobertura da primeira consulta excelente (p=0,000), com os demais indicadores não foram obtidas associações estatisticamente significantes (p>0,05).
A Razão de procedimentos coletivos não apresentou nenhuma associação estatisticamente significante com os indicadores socioeconômicos e demográficos e aos referentes à Estratégia Saúde da Família (p>0,05).
Na análise da regressão linear múltipla entre a Cobertura da primeira consulta e os demais indicadores de saúde bucal não foram encontradas relações de multicolinearidade (p>0,05).
DISCUSSÃO
Poucos são os estudos referentes aos municípios localizados na região da fronteira brasileira, que abordem o perfil socioeconômico, demográfico e de saúde. Em relação a algumas informações importantes para o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, não existem dados reais e que estejam disponibilizados, sobre a população estrangeira que é atendida diariamente no SUS nas cidades fronteiriças, prejudicando assim, as populações residentes que sobrecarregam os centros de referência dos seus municípios (19,20).
Essa região apresenta uma situação mais complexa se comparada aos demais municípios brasileiros, devido ao elevado fluxo de circulação de pessoas, bens e serviços. No caso específico do Arco Sul, dentre os demais arcos que compõem a faixa de fronteira do Brasil, esse apresenta uma situação mais diferenciada, pois nele há uma maior intensidade de interações transfronteiriças e uma melhor oferta de serviços se comparado aos Arcos Norte e Central, conforme Peiter (2007) constatou, após analisar as condições de vida e disponibilidade de serviços em 569 municípios da faixa de fronteira brasileira (20,21).
