Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico
Faculdade de Odontologia
Léo Guimarães Soares
Efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose
Rio de Janeiro 2013
Léo Guimarães Soares
Efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Muniz Barretto Tinoco
Rio de Janeiro 2013
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte.
________________________________________ _________________________
Assinatura Data
S676 Soares, Léo Guimarães.
Efeito do tratamento periodontal full mouth e convencional na redução da halitose / Léo Guimarães Soares. – 2013.
90 f.
Orientador: Eduardo Muniz Barretto Tinoco.
Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia.
1. Halitose. 2. Compostos de Enxofre. 3. Periodontite. I. Tinoco, Eduardo Muniz Barretto. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Faculdade de Odontologia. III. Título.
CDU 616.314
Léo Guimarães Soares
Efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Área de concentração: Periodontia.
Aprovado em 03 de junho de 2013.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Muniz Barretto Tinoco Faculdade de Odontologia – UERJ Banca Examinadora:
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Prof.a Dra. Alix Young Vik
Faculdade de Odontologia – UNIVERSIDADE DE OSLO ____________________________________________________
Prof.a Dra. Denise Gomes da Silva
Faculdade de Odontologia – UNIGRANRIO
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Prof. Dr. Márcio Eduardo Vieira Falabella Faculdade de Odontologia – UFJF
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Prof. Dr. Ricardo Guimarães Fischer Faculdade de Odontologia – UERJ
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Prof. Dr. Sérgio de Carvalho Weyne Faculdade de Odontologia – UNESA
Rio de Janeiro 2013
DEDICATÓRIA
Dedicado aos meus pais e minha namorada Elisa.
AGRADECIMENTOS
Eu inicio estes agradecimentos pelo maior responsável por eu estar hoje defendendo uma tese de doutorado, o Prof. Dr. Eduardo Muniz Barretto Tinoco. Com certeza, devo inúmeros e impagáveis agradecimentos ao meu orientador por ter me incentivado a fazer mestrado, posteriormente doutorado e, algo que eu nunca imaginei, um ano de doutorado sanduíche na Universidade de Oslo (UiO), na Noruega. Agradeço imensamente pela dedicação e preocupação ao longo destes anos, principalmente durante minha estadia no exterior, e pela orientação sempre zelosa, solícita e pelo empenho em conseguir todo o necessário para a realização desta pesquisa e viagem para a Noruega.
Não posso deixar de incluir aqui meus agradecimentos aos professores Henrique Teixeira, Márcio Falabella, Celso Resende e Denise Gomes que fizeram parte da minha formação em periodontia e se tornaram muito importantes em minha carreira. Impossível não comentar sobre a banca de minha defesa de doutorado, a qual me orgulha muito, pois cada membro representa/representou um importante passo durante minha vida acadêmica.
Aos jornalistas e, antes de tudo, grandes amigos Alexandre Ramirez e João Miguel, que muito me ajudaram no decorrer do curso e foram, não só amigos, mas também grandes incentivadores e colaboradores ao longo desta jornada acadêmica. Ao meu primo e parceiro de artigos Éric Guimarães. Ao meu professor de inglês Antônio Leal Neto.
Agradeço pela companhia e parceria durante minha estadia em Oslo aos amigos André Kazuo e Rafael Marques. Além de todos estudantes estrangeiros que, ou participaram das minhas pesquisas, ou moraram no alojamento de estudantes Kringsjå comigo. E agradeço ao meu professor de inglês, Antônio Leal.
E um agradecimento à Kjersti Carlssen, Maria Landin, Grazyna Jonski e, em especial à Prof. Alix Young, professora a qual eu tinha admiração antes de conhecer, pois foi a partir de suas pesquisas que iniciei minha caminhada no tema halitose, e que fui conhecer posteriormente e trabalhar junto. Foi um ano na UiO onde aprendi muito e que jamais esquecerei, onde posso afirmar que cresci tanto pessoalmente quanto profissionalmente.
Existem jovens de oitenta e tantos anos E também velhos de apenas vinte e seis.
Porque velhice não significa nada E a juventude volta sempre outra vez!
É velho quem perde a pureza E também é quem deixa de aprender!
Se você é jovem ainda, amanhã velho será A menos que o coração que o coração sustente A juventude que nunca morrerá!
Roberto Gomes Bolaños
RESUMO
SOARES, Léo Guimarães. Efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose. 90f. Tese (Doutorado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
A halitose se caracterizada pela emanação de um odor desagradável onde cerca de 90% de se origina dentro da cavidade oral. Estudos têm demonstrado uma relação direta entre a doença periodontal e o odor ofensivo do hálito. O presente estudo teve como objetivo avaliar a frequência e distribuição de halitose em um grupo de pacientes com doença periodontal em um estudo transversal observacional (n=112) e, em um estudo intervencionista, avaliar o efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose em um grupo de pacientes com doença periodontal. Os pacientes responderam a uma anamnese, tiveram seu hálito mensurado pelo halímetro e teste organoléptico, além de realizados Índice de placa visível, Índice de sangramento gengival, Índice de saburra lingual e exame periodontal completo. No estudo 2, os pacientes foram submetidos a seis distintas formas de tratamento: terapia periodontal em sessão única, terapia convencional em quadrantes e, um grupo controle, com somente instrução de higiene oral.
Todas as modalidades subdivididas: com e sem raspagem lingual diária. No primeiro estudo os resultados mostraram que, tanto para teste organoléptico quanto para o halímetro, houve maior grau de halitose nos grupos de idades mais avançadas, nos que relataram sangramento gengival e escovação menos que três vezes ao dia. Ainda no teste organoléptico a escovação de língua gerou diferença estatística. Não houve diferença estatística entre as medidas de halitose entre teste organoléptico e halímetro. Foram encontrados aproximadamente 75% de pacientes periodontais com halitose. No segundo estudo os resultados mostraram superioridade conforme análise do halímetro para 30, 60 e 90 dias para os grupos de raspagem em sessão única contra raspagem por quadrantes. Sendo todos os grupos superiores ao controle. Não houve diferença na abordagem com ou sem a raspagem de língua. De acordo com o teste organoléptico, não houve diferença entre os quatro tipos de tratamento periodontal comparados aos grupos controle. O mesmo aplica-se ao WTCI, onde os grupos de tratamento foram superiores ao controle, todavia semelhantes entre si. Concluiu-se que a idade e o sangramento gengival, assim como a frequência de escovação podem influenciar no grau de halitose, tanto no teste organoléptico quanto halímetro. A escovação de língua mostrou-se superior apenas na avaliação organoléptica. Quando avaliado através do halímetro o tratamento full-mouth foi superior ao tratamento convencional. Esta diferença não foi observada quando avaliado através do método organoléptico. Todas as modalidades de tratamento periodontal foram superiores aos grupos controle. A raspagem lingual não teve influência nos tratamentos.
Palavras-chave: Halitose. Mau hálito. Compostos sulfurados voláteis. Periodontite.
ABSTRACT
SOARES, Léo Guimarães. Effect of periodontal treatment full-mouth and conventional in the reduction of halitosis. 90f. Tese (Doutorado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
Halitosis is characterized by the emission of an unpleasant odor about 90% originates in the oral cavity. Studies have shown a direct relationship between periodontal disease and the offensive odor of breath. The present study aimed to determine the prevalence of halitosis in patients with periodontal disease in an observational cross-sectional study (n = 112) and, in an intervention study, the patients have had six distinct forms of treatment (n = 90) to verify the efficacy of full- vs. partial-mouth disinfection in the control of halitosis. Patients answered an interview, they have had their breath collected by halimeter, they have evaluated by organoleptic test, and visible plaque index, gingival bleeding index, index of tongue coating and periodontal examination. In the second step, patients have been submitted to six different forms of treatment: periodontal therapy in one session, conventional therapy in quadrants, and the control group, with only oral hygiene instruction. All types split: with and without tongue scraping daily. The first study results shown for both organoleptic test as halimeter, a greater degree of halitosis in the older age groups, we have reported that gum bleeding and brushing less than three times per day. Still in organoleptic test brushing of tongue generated statistical difference. There was no statistical difference between the measures between halitosis and organoleptic test halimeter. There was about 75% og periodontal patients with halitosis. In the second study the results shown the superiority analysis as halimeter for 30, 60 and 90 days for groups of scraping in single session against scraping by quadrants. Being all groups superior from control. There was no difference in approach with or without tongue scraping.
According to the organoleptic test, there was no difference between the four types of periodontal treatment compared to the control groups. The same applies to WTCI, the treatment groups were superior to the control, but similar to each other. It was concluded that age and gingival bleeding, like brushing frequency can influence the degree of halitosis, both the organoleptic test as halimeter. Brushing the tongue was superior only in organoleptic evaluation. When assessed by halimeter treatment full-mouth was superior to conventional treatment. This difference was not observed when measured by the organoleptic method. All periodontal treatment modalities were superior to control groups. Scraping lingual had no influence on treatments.
Keywords: Halitosis. Bad breath. Volatile sulfur compounds. VSC. Periodontitis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Língua geográfica... 18
Figura 2 - Língua saburrosa... 19
Figura 3 - Teste organoléptico ... 23
Figura 4 - Instrumento portátil utilizado em 1991... 25
Figura 5 - Halímetro utilizado na pesquisa indicando 18ppb (<80ppb é considerado ausência de halitose)... 26
Figura 6 - Os participantes, com a boca entreaberta, aguardam o halímetro registrar o resultado mais elevado dos sulfetos em ppb... 26
Figura 7 - Raspador metálico profissional ... 28
Figura 8 - Raspadores plásticos diversos disponíveis no Brasil ... 28
Figura 9 - Diversos limpadores linguais disponíveis, alguns com cerdas incluídas .. 29
Figura 10 - À esquerda, kit anti-halitose RetarDex® incluindo raspador, escova dental, enxaguatório, spray e gel. À direita, chicletes sem açúcar para aumentar salivação ... 29
Figura 11 - Raspador lingual fornecido aos pacientes... 39
Figura 12 - Avaliação do IPV... 40
Figura 13 - Avaliação do ISG... 41
Figura 14 - Fotos de saburra lingual de um paciente em inicial (WTCI=5) e 90 dias após tratamento (WTCI=0)... 41
Figura 15 - Fotos de saburra lingual de um paciente em inicial (WTCI=2) e 90 dias após tratamento (WTCI=0)... 42
Figura 16 - Fotos de saburra lingual de um paciente em inicial (WTCI=1) e 90 dias após tratamento (WTCI=0)... 42
Figura 17 - Alguns dos pacientes periodontais incluídos no segundo estudo da pesquisa dos grupos A-D... 44
Gráfico 1 - Valores da redução (em %) das medidas do halímetro (ppb) dos grupos A-D em 30, 60 e 90 dias. O gráfico box-plot mostra os quartis superiores e inferiores das médias. Os outliers são mostrados como pontos separados (Teste de Tukey; p>0.05 entre grupos: * § υ # ω π).... 50 Gráfico 2 - Valores da redução (em %) das medidas do halímetro (ppb) dos grupos
controle em 30, 60 e 90 dias. O gráfico box-plot mostram os quartis superiores e inferiores das médias. Os outliers são mostrados como pontos separados (Teste de Tukey; p>0.05 entre grupos: ¤ ψ α β; inter-
grupos: τ σ)... 51
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número de pacientes periodontais de acordo com anamnese e
avaliados pelo halímetro ... 48 Tabela 2 - Número de pacientes periodontais de acordo com anamnese e
avaliados pelo teste organoléptico ... 49 Tabela 3 - Número total de pacientes em cada escala (teste organoléptico e
halímetro) para demonstrar correlação entre as medidas de halitose
(p=0.106)... 50 Tabela 4 - Número de pacientes dos diferentes grupos de tratamento periodontal
em 30, 60 e 90 dias para o teste organoléptico nas escalas de 0-4... 51 Tabela 5 - Número de pacientes dos diferentes grupos de tratamento periodontal
em 30, 60 e 90 dias para o WTCI nas escalas de 0-
5... 52 Tabela 6 - Média e desvio padrão da redução nos parâmetros PBS e NI dos
diferentes grupos de tratamento periodontal em 30, 60 e 90 dias; e
média da redução para os parâmetros de SS... 52
LISTA DE ABREVIATURAS
ABHA Associação Brasileira de Halitose
CG Cromatografia gasosa
CHX Gluconato de clorexidina COV Compostos orgânicos voláteis CPC Cloreto de cetilpiridínio CSV Compostos sulfurados voláteis
DP Desvio padrão
IPV Índice de placa visível
ISG Índice de sangramento gengival LPS Endotoxina lipopolissacarídeo
NI Nível de inserção
PBS Profundidade de bolsa à sondagem
PCR Reação em cadeia da polimerase (do inglês, Polymerase Chain Reaction)
PPB Partes por bilhão
SS Sangramento à sondagem
TC Saburra lingual (do inglês, tongue coating)
WTCI Índice de saburra lingual (do inglês, Winkel tongue coating index)
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 13
1 REVISÃO DE LITERATURA... 15
1.1 Halitose... 15
1.1.1 Epidemiologia... 15
1.1.2 Etiologia... 16
1.1.3 Microbiologia... 20
1.1.4 Diagnóstico... 22
1.1.4.1 Teste organoléptico... 22
1.1.4.2 Monitores de sulfetos (halímetro)... 24
1.1.5 Tratamento... 27
1.2 Doença periodontal... 30
1.2.1 Diagnóstico e tratamento... 30
1.3 Halitose e doença periodontal... 34
2 PROPOSIÇÃO... 37
3 MATERIAIS E MÉTODOS... 38
4 TRATAMENTO DOS DADOS... 45
5 RESULTADOS... 46
6 DISCUSSÃO... 53
7 CONCLUSÃO... 60
REFERÊNCIAS ... 61
APÊNDICE A – Ficha de anamnese dos pacientes. ... 77
APÊNDICE B – Quadros com os valores individuais de cada grupo do estudo 2 de halímetro, organoléptico e WTCI, respectivamente. ... 78
APÊNDICE C – Abstract dos artigos referentes às pesquisas realizadas durante o período de doutorado sanduíche na UiO... 87
APÊNDICE D – Abstract dos artigos que serão submetidos para avaliação referentes à presente tese de doutorado... 88
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 89
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa... 90
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais, a halitose tem se tornado um tópico de interesse para toda a comunidade científica e, principalmente, para as pessoas que sofrem com este problema (VAN DER SLEEN, 2010). A halitose pode ser suficientemente grave para causar constrangimento pessoal e é um problema comum afetando indivíduos de diferentes idades que pode gerar problemas sociais e até psicológicos (FEDOROWICZ et al., 2009), sendo a principal preocupação que leva às pessoas ao uso frequente de enxaguatórios e chicletes (WENNSTROM, 2005).
Bollen e Beikler (2012) afirmaram que cerca de 25% da população mundial sofre de alguma forma com a halitose. Estudos concordam que cerca de 90% de halitose se origina dentro da cavidade oral (NOGUEIRA FILHO et al., 2002; TANGERMAN; WINKEL, 2010), gerando a responsabilidade de diagnóstico e tratamento para os dentistas (ROSING, LOESHE, 2011).
De acordo com Falcão et al. (2012), o conceito de halitose deve ser revisto porque não é apenas a emanação de um odor desagradável da cavidade oral (GREENMAN, 1999;
WINKEL et al., 2003; ROLDAN et al., 2003; 2004; FEDOROWICZ et al., 2009), mas também deve ser a percepção de uma alteração na qualidade do ar expirado percebidos pelo examinador como um sinal (halitose genuína); ou a pseudo halitose, percebido apenas pelo paciente.
Bactérias orais presentes na saliva, biofilme dental e saburra lingual são capazes de produzir compostos sulfurados voláteis (CSV), que são algumas das substâncias capazes de se dispersarem no ar e sensibilizarem as células olfativas (DRAVNIEKS, 1964; GOLDBERG et al., 1994; FALCÃO; VIEIRA, 2003). Estes CSV são os principais componentes do mau odor da cavidade oral, sendo representados principalmente por: sulfeto de hidrogênio (H2S), metil mercaptana (CH3SH) e dimetil sulfeto [(CH3SH)2S], este último sendo mais associado à doenças sistêmicas, distúrbios metabólicos ou medicações (WILHELM et al., 2010).
A principal causa de halitose é a putrefação de substratos orgânicos por bactérias da cavidade oral (SCULLY et al., 1997), que podem ser as mesmas encontradas na placa subgengival, sendo assim, sem existir uma espécie bacteriana específica responsável pela produção dos CSV (BOSY, 1994).
A halitose não é percebida pela própria pessoa, fato este que torna um grande desafio seu diagnóstico e um teste seguro para sua identificação (WEYNE, 2006). Existem formas
distintas de detecção de halitose como: o uso da avaliação organoléptica, sugerida como o padrão ouro (DOTY et al., 1984); a cromatografia gasosa (CG), o método mais preciso; e os monitores de sulfetos (halímetro), que representam um método simples e confiável para análises comparativas dos CSV da cavidade oral (MORITA; WANG, 2001).
Estudos conduzidos nos últimos 50 anos têm demonstrado uma relação direta entre a doença periodontal e o odor ofensivo do hálito (LINDHE, 2010). A bolsa periodontal é considerada um ambiente favorável para a produção de CSV no que diz respeito ao perfil bacteriano e ao fornecimento de enxofre proveniente da deposição de matéria orgânica e do sangramento presente neste ambiente (MORITA; WANG, 2001).
Segundo Loesche e Kazor (2002), a área de saburra lingual exposta na cavidade oral é muito maior do que a área da placa subgengival proveniente da margem gengival para ser considerada responsável sozinha pela halitose. Para Yaegaki e Sanada (1992), há altos níveis de CSV em pacientes periodontais, e estes possuem mais saburra lingual do que indivíduos saudáveis.
O tratamento da halitose inclui além da eliminação de patologias orais, um rigoroso controle caseiro do biofilme bacteriano, para reduzir de maneira eficiente a microbiota oral e a deposição de alimentos, devendo ser acompanhado por uma profilaxia dental profissional, remoção de cáries, remoção de fatores retentivos de placa, restabelecimento de padrões salivares, adequação de hábitos alimentares e substituição de medicamentos que possam levar à xerostomia (TÁRZIA, 1996). Contudo, sabe-se que a limpeza de língua é a parte essencial no tratamento e responsável pela redução de cerca de 70% dos sulfetos orais (ROSENBERG, 2006). A remoção da saburra lingual por meio de raspadores que removam os restos alimentares e as bactérias contidas na língua é considerada um efetivo tratamento para redução da halitose (KOLBE, 1999), e esta remoção muitas vezes é considerada o modo mais eficaz para o tratamento da halitose (YAEGAKI, 2012). De qualquer maneira, um protocolo claro deve ser desenhado para realizar e aperfeiçoar uma via de conduta adequada para pacientes acometidos pela halitose (CORRAO, 2011).
O presente estudo teve como objetivo avaliar a frequência e distribuição de halitose em um grupo de pacientes com doença periodontal e, em seguida, em um estudo, avaliar o efeito do tratamento periodontal full-mouth e convencional na redução da halitose em um grupo de pacientes periodontais.
1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1 Halitose
1.1.1 Epidemiologia
Muitos jovens e adultos apresentam queixa de halitose, onde estima-se que entre 10%
a 30% da população mundial sofra com esse problema regularmente (TONZETICH, 1977).
Miyazaki et al. (1995) estudou um grupo de 2672 trabalhadores japoneses e pôde observar a prevalência de halitose em 14% dos participantes no período da manhã, 23% no fim da manhã, 6% no início da tarde e 16% no fim da tarde.
Em 743 questionários, Taani (2002) constatou que jordanianos adultos com idades variando entre 20 e 60 anos relataram apresentar “algum tipo de mau hálito”.
De acordo com Tárzia (2003), aproximadamente 30% da população brasileira apresenta alguma forma queixa de mau odor oral com consequências psicossociais. A incidência do mau hálito na população brasileira pode chegar a 40%, segundo a Associação Brasileira de Halitose (ABHA, 2009). Sendo 17% de 0 a 12 anos, 41% de 12 a 65 anos e 71%
acima de 65 anos. Ainda segundo a ABHA (2009), em uma pesquisa com um total de 679 cidadãos brasileiros entrevistados por meio de um questionário, a halitose apresenta-se como um problema comum, já que 87% deles relataram conhecer pessoas portadoras de halitose e destes, 59% conheciam mais de sete pessoas com esse tipo de alteração.
Segundo a ABHA (2009), de acordo com cidadãos entrevistados, 306 pessoas consideraram a boca e 303 o estômago como responsáveis pela halitose, mostrando que ainda há muita desinformação entre as pessoas. As vias aéreas superiores (nariz/garganta) foram apontadas em terceiro lugar. Na entrevista com profissionais da saúde, que incluiu duzentos questionários, 45,5% dos entrevistados encaminham para dentistas, 40,5% para gastroenterologistas e 32,5% para otorrinolaringologistas, mostrando também que há desconhecimento também entre os profissionais da área de saúde sobre a halitose e suas causas.
Liu et al. (2006) avaliaram uma amostra de 2000 chineses (1000 homens e 1000 mulheres), com idades entre 15 e 64 anos, para tentar estabelecer a relação entre halitose e saúde oral, além de fatores sociais e comportamentais. Foram utilizadas neste estudo medidas organolépticas e um monitor de sulfetos portátil. Os autores encontraram uma prevalência de
halitose de 27.50% na amostra analisada, sendo a saburra lingual e a condição periodontal os principais fatores relacionados à halitose.
A precisa prevalência de halitose ainda é incerta (SCULLY; GREENMAN, 2008), pois a literatura disponível é pequena em estudos com grandes amostras da população (VAN DEN BROEK et al., 2007), e, principalmente, devido a difícil avaliação de alguns estudos disponíveis, que não apresentam especificação da classificação, metodologia ou diagnóstico utilizados (SCULLY; GREENMAN, 2008).
Bornstein et al. (2009a) avaliaram a prevalência de halitose em uma população de seiscentos vinte e seis recrutas do Exército suíço através de um questionário unificado e exame clínico. O questionário revelou que apenas 17% dos recrutas nunca tinham se queixado de halitose. A avaliação organoléptica (classificando de 0 a 3) identificou 8 pessoas com grau 3, 148 pessoas com grau 2 e 424 pessoas com grau 1 ou 0. O estudo verificou também que a língua saburrosa era o único fator que contribuía para contagens organolépticas e valores de CSV mais altos. Nos dois estudos suíços (BORNSTEN et al., 2009a; BORNSTEN et al., 2009b), a saburra lingual foi considerado um fator de influência para a halitose.
Em um estudo retrospectivo de fevereiro de 2003 a fevereiro de 2010, com histórias médicas de 465 pacientes, todos relataram ter sofrido de halitose, porém, em 82,7% dos pacientes a halitose verdadeira foi diagnosticada. Dentro deste grupo, 96,2% tinham uma causa oral. A maioria dos pacientes (94,5%) tinha usado um enxaguatório bucal (62,9%) e apenas 11% tentaram um limpador de língua (ZÜRCHER; FILIPPI, 2012).
1.1.2 Etiologia
Bactérias orais presentes na saliva, biofilme dental e saburra lingual são capazes de produzir compostos sulfurados voláteis (CSV), que são algumas das substâncias capazes de se dispersarem no ar e sensibilizarem as células olfativas (DRAVNIEKS, 1964; GOLDBERG et al., 1994; FALCÃO; VIEIRA, 2003).
Os CSV, que são compostos de baixo peso molecular que se dispersam no ar e sensibilizam as células olfativas, são classificados em três tipos (TONZETICH, 1978):
a) Compostos Sulfurados Voláteis (CSV): Sulfidretos; Metilmercaptanas e Dimetilsulfetos (surgem da decomposição de proteínas, células epiteliais descamadas, leucócitos e saburra lingual);
b) Compostos Orgânicos Voláteis (COV): Putrescina; Cadaverina; Indol e Escatol (provenientes do sangue e focos necróticos);
c) Compostos de Origem Metabólica: Substâncias presentes na circulação sanguínea que serão eliminados através da via pulmonar.
Apesar da característica etiológica multifatorial da halitose (DE BOEVER;
LOESCHE, 1995), estima-se que 90% tenha origem na cavidade oral, sendo a saburra lingual juntamente com a doença periodontal os maiores responsáveis, 8% no trato respiratório e apenas 1% no trato gastrointestinal (TONZETICH; JOHNSON, 1977; DELANGHE et al., 1999).
O fluxo salivar fornece quantidade de oxigênio. Este fluxo é geralmente diminuído durante o sono, quando o metabolismo está mais lento, gerando assim a halitose matinal (KLEINBERG; WESTBAY, 1990). As dietas de emagrecimento podem gerar halitose, quando se aumenta o intervalo entre as refeições há diminuição do fluxo salivar e formação de depósitos saburróides na língua (COSTA, 1987). A desidratação, xerostomia e hiposalivação também são causas de halitose por provocar a redução do fluxo salivar, tornando a saliva mais viscosa e levando à precipitação de depósitos saburróides na língua (BOGDASARIAN, 1986). A halitose é também observada com frequência em pessoas idosas e pode ser comumente associada ao uso de medicamentos com efeitos colaterais xerostômicos (COSTA, 1987).
Alguns medicamentos, como os antidepressivos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, diuréticos, anti-inflamatórios, antineoplásicos, ansiolíticos, analgésicos, antipsicóticos, relaxantes musculares, anticonvulsivantes e outros, diminuem a produção de saliva e, juntamente, o poder de autolimpeza da cavidade bucal podendo levar à halitose (LU, 1982). Nos Estados Unidos, dos 200 medicamentos mais prescritos pela classe médica em 1999, 63% apresentavam como efeito colateral a xerostomia (WYNN; MEILLER, 2001).
O estresse pode produzir alterações significativas do metabolismo (BOGDASARIAN, 1986), e três fatores sistêmicos importantes foram observados na etiologia da halitose em pacientes estressados: xerostomia, aumento do peristaltismo gástrico superior e hipoglicemia (SWENSON, 1979).
Alguns tipos de morfologia da língua também podem favorecer o acúmulo de depósitos saburróides proporcionando a instalação de halitose. São os casos das línguas geográficas (Figura 1) e línguas fissuradas (COSTA, 1987).
Figura 1 - Língua geográfica
A língua saburrosa (Figura 2) constitui-se uma das maiores causas de halitose e se caracteriza pelo depósito, entre as papilas filiformes, de células epiteliais descamadas, leucócitos, microorganismos e resíduos alimentares dando à língua uma coloração esbranquiçada ou amarelada (DE BOEVER; LOESHE, 1995; CISTERNAS; BYDLOSWSK, 1998).
Figura 2 - Língua saburrosa
Dentro dos 8% do trato respiratório, as rinites podem levar a formação de secreções purulentas, que uma vez em decomposição afetam a qualidade do ar expirado, provocando halitose (GREIN et al., 1982). As tonsilas palatinas (amígdalas) apresentam criptas que permitem à retenção de alimentos o que também pode levar à halitose. No aparecimento de sinusites dos seios nasais e paranasais ocorre retenção e decomposição putrefativa de material orgânico. Contudo, o mais comum é observar a obstrução nasal comprometendo a respiração, que passa a ser realizada através da boca, provocando ressecamento da mucosa e consequentemente halitose (BOGDASARIAN, 1986). Nas faringites também podemos observar halitose devido à ocorrência de abscessos retrofaringianos e infecções específicas (COSTA, 1987).
Problemas estomacais acabam representando um grande mito já que representam apenas 1% da etiologia da halitose. Úlceras gástricas, por si só, não causam halitose a não ser que se encontrem complicadas devido à infecção secundária (HINE, 1957). Normalmente o esfíncter cárdia impede a volta do material e o do odor, não sendo comum halitose de origem
estomacal, a não ser em raros casos de hérnia de hiato ou refluxo gástrico. Em alguns pacientes há também o aumento do antiperistaltismo, geralmente acompanhado de queimação da língua e aumento da formação de saburra (COSTA, 1987).
Outra causa de halitose é o odor cetônico do ar expirado por indivíduos portadores de diabetes (BOGDASARIAN, 1986). Apesar deste odor não ser detectado em pacientes controlados, o hálito cetônico (doce ou com odor de fruta) pode indicar acidose diabética, devido ao acúmulo de corpos cetônicos no sangue e sua excreção através do sistema respiratório (LU, 1982).
1.1.3 Microbiologia
A saburra lingual é um material mucoso e aderido ao dorso da língua formado por células epiteliais descamadas, células sanguíneas, metabólitos, nutrientes, restos alimentares e bactérias. Existe atualmente um grande interesse científico no estudo da microbiota desta estrutura. O desenvolvimento de uma microbiota de predominância anaeróbica associada à saburra lingual pode ser considerada como um ambiente ideal para a produção de CSV (YAEGAKI; SANADA, 1992).
As bactérias são as principais responsáveis pela produção dos CSV. Elas são capazes de metabolizar cisteína e metionina, que podem sofrer hidrólise e gerar H2S, CH3SH e outros sulfetos, gerando a halitose (KLEINBERG; WESTBAY, 1990).
Persson et al. (1989) estudaram a capacidade da microbiota subgengival em produzir CSV, onde as amostras bacterianas de bolsas periodontais (7-12 mm) foram incubadas por sete dias sob condições de anaerobiose e os CSV formados foram avaliados através de CG. Os autores puderam observar que a microbiota subgengival foi capaz de produzir CSV.
Bosy (1994) observou que as bactérias que causam halitose podem ser as mesmas encontradas na placa subgengival, todavia não há uma espécie bacteriana específica responsável pela produção dos CSV.
Rosenberg (1996) afirmou que ainda que se acredite que bactérias gram-positivas possam não ser responsáveis por produzir halitose, elas podem ter um papel importante de contribuição para o mau odor no dorso da língua através do seu catabolismo.
Scully et al. (1997) verificaram que a produção dos CSV ocorre sob condições anaeróbias principalmente com Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia e Treponema denticola.
Morita e Wang (2001) estudaram 81 pacientes com doenca periodontal medindo a presença de P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola em amostras da superfície do dorso lingual utilizando o teste BANA, o índice de saburra lingual (WTCI) e avaliação periodontal de todos os elementos dentários. Os autores avaliaram a halitose através do halímetro e medidas organolépticas e verificaram que a halitose estava associada tanto com o volume da saburra lingual quanto com a inflamação gengival.
Kazor et al. (2003) estudaram populações bacterianas em seis indivíduos saudáveis com queixa de halitose e cinco controles. Foram feitas amostras para definição da microbiota, utilizando o teste BANA e PCR. Também foram coletadas amostras através de raspagem da área da papila valada à borda anterior da língua. Os autores identificaram nos indivíduos sem halitose: Streptococcus salivarius, Rhothia mucilaginosa e uma espécie não identificada de Eubacterium. Nos indivíduos com halitose: Atopobium parvulum, Dialister sp, Solobacterium moorei, Eubacterium sulci, Fusobacterium periodonticum. Os autores concluíram que, apesar das bactérias do dorso lingual estarem relacionadas com a produção de mau odor, a composição bacteriana deste local ainda não pôde ser caracterizada.
Roldan et al. (2004) avaliaram o efeito de um enxaguatório bucal sobre a microbiota de quarenta pacientes com halitose. Diferentes amostras microbiológicas de placa subgengival, saburra lingual e saliva foram coletadas e analisadas. Foram identificados: P.
gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, Micromonas micros, Campylobacter rectus e Fusobacterium nucleatum. Os autores observaram altas prevalências para Fusobacterium nucleatum, P. Intermedia e P. gingivalis nas amostras de saburra lingual.
Tanaka et al. (2004) demonstraram que T. forsythia apresentou altas proporções nos indivíduos com halitose e que estes patógenos poderiam contribuir na origem da halitose.
Van Tornout et al. (2013) avaliaram a relação entre saburra e halitose com teste organoléptico, CSV, análise de saburra lingual (de acordo com dois índices: Miyazaki e WTCI) e fluxo salivar. A correlação entre a presença de saburra e estes parâmetros também foram analisados. Fumo, uso de prótese, condição periodontal e hábitos alimentares tiveram relação com halitose aumentada todavia leve. Os autores concluíram que a presença de saburra parece estar relacionada a vários fatores, dos quais a higiene oral foi o mais forte.
1.1.4 Diagnóstico
Um dos grandes desafios da halitose é um método diagnóstico seguro e confiável de avaliação. Para Van Steenberghe et al. (2001), devido à etiologia multifatorial, não existe um protocolo padrão para o diagnóstico de halitose. A avaliação do estado de saúde oral e geral do paciente determinará a necessidade ou não de recorrer aos exames complementares ou abordagem multidisciplinar.
Existem formas distintas de detecção de halitose como: o uso da avaliação organoléptica (DOTY et al. 1984); a cromatografia gasosa (CG), que é o método mais preciso, porém de alto custo e demanda tempo e treinamento para operação; e os monitores de sulfetos (halímetros), que representam um método fácil e confiável para análises comparativas dos CSV da cavidade oral (MORITA; WANG, 2001).
Segundo Rocha (2003), os métodos diagnósticos mais utilizados em pacientes com halitose são o método organoléptico, halitometria através do halímetro, avaliação dos padrões salivares, avaliação dos hábitos alimentares, exames laboratoriais e testes microbiológicos, nesta ordem.
Segundo Tárzia (1996), o tempo mínimo de atuação para que uma substância seja percebida pelo ser humano é de aproximadamente 18 segundos. Após cerca de um minuto em um ambiente de odor preceptível, o olfato adapta-se por tolerância. Conforme Weyne (2006), deve-se destacar que há uma virtual incapacidade de avaliar o próprio hálito decorrente da existência de um processo natural de adaptação que faz com que seja muito reduzida a capacidade de percepção de um determinado odor se estamos continuamente expostos a ele.
Isto se caracteriza como adaptação olfatória ou fadiga olfativa. Sendo assim, a própria pessoa é incapaz de avaliar se está com halitose. Para Eli et al. (2001), pessoas que possuem halitose, podem desconhecer o fato, enquanto indivíduos sem halitose perceptível podem imaginar que o possuem.
1.1.4.1 Teste organoléptico
O teste organoléptico consiste basicamente no paciente respirar pela boca e o profissional irá sentir o mau odor expelido através de métodos por ele mesmo adotados
(Figura 3). Pode ser feita também a coleta da saburra lingual com uma gaze ou o uso do fio dental em todos os dentes e imediatamente sentir o seu odor (ROSENBERG et al., 1991).
Como a medida se dá através do olfato humano, apresenta como desvantagens a subjetividade e baixa reprodutibilidade inter e intraexaminadores, o constragimento para o paciente e a necessidade de precauções prévias devido a doenças transmitidas pelo fluxo expiratório do paciente (ROSENBERG, 2003).
Ainda assim, é um teste considerado “padrão ouro” porque é simples, prontamente disponível, não apresenta custo e não está restrito apenas à percepção dos CSV, pois o olfato humano é capaz de detectar mais de dez mil odores distintos (STEENBERGHE, 2004; LEE et al., 2004).
Figura 3 - Teste organoléptico Fonte: STEENBERGHE, 2004.
Existem distintas escalas numéricas para indicar os diferentes níveis de halitose.
Yaegaki e Coil (2000) utilizam uma escala de 0 a 5, onde 0 = ausência de halitose; 1 = halitose questionável; 2 = leve; 3 = moderada; 4 = forte; e 5 = halitose severa.
No Brasil, Falcão e Vieira (2003) e Vieira e Falcão (2007) recomendam o exame através do grau de propagação do odor e relatam que este método tem a grande vantagem de
evitar o constrangimento paciente/examinador, facilitar a comunicação intra examinadores e ser menos subjetivo, pois é baseada em uma escala de 0-4; onde: 0 = ausência de odor; 1 = odor natural; 2 = halitose da intimidade (distância de 15cm); 3 = halitose do interlocutor (distância de 50cm); 4 = halitose social (distância de + de 50cm). O examinador consegue detectar os escores de halitose de forma muito sutil, sem o paciente perceber, durante a conversação (escore 4) e anamnese (escore 3). Se até esse momento o examinador não percebeu nenhum odor, durante o exame clínico (onde paciente/examinador ficam mais próximos na distância de 15 cm) pode perceber e o escore será 2, sendo halitose de pequeno grau de propagação; ou pode anotar os escores 1 de odor natural ou mesmo escore 0, onde não existe nenhum grau de halitose.
Sempre com o intuito de eliminar as limitações do método organoléptico devido à sua falta de objetividade e reprodutibilidade, Kim et al. (2009) também desenvolveram um novo método usando uma seringa. O propósito do estudo foi investigar em 52 participantes a utilidade clínica deste método analisando as correlações entre a contagem organoléptica medida com a seringa, com halímetro e CG. O teste organoléptico foi executado de um modo unificado usando uma seringa hermética e um copo de papel conectado a uma palha de plástico. Como resultado se verificou que a medida organoléptica pelo novo método mostrou uma correlação positiva significante com as concentrações de CSV totais medidas através da CG e halímetro, concluindo que este novo método pode ser utilizado como uma valiosa ferramenta para medição de halitose reduzindo a subjetividade do método tradicional.
1.1.4.2 Monitor de sulfetos (halímetro)
O primeiro instrumento portátil utilizado para medir o nível de sulfetos liberados, o monitor de sulfetos ou halímetro (Figuras 4 e 5), surgiu em 1991. Trata-se de um aparelho capaz de detectar sulfeto de hidrogênio, metilmercaptana e dimetilsulfeto.
Segundo Rosenberg et al. (1991), o halímetro é uma ferramenta ótima porque pode fornecer medidas rápidas e objetivas; não exige habilidade; não é invasivo; não oferece a possibilidade de infecção cruzada; é portátil, relativamente barato comparado à CG e tem se apresentado superior reprodutibilidade e sensibilidade às medidas organolépticas.
Segundo Kozlovsky et al. (1994), o halímetro tem se mostrado extremamente confiável em suas análises. Segundo Yaegaki e Coil (2000) ele apresentou menor sensibilidade para metilmercaptana.
Os resultados no halímetro são registrados como equivalências ao ponto mais elevado do sulfeto em partes por bilhão (ppb). Conforme Tárzia (2000): até 80 ppb = ausência de halitose; de 80 a 100 ppb = odor perceptível, as vezes considerado como halitose; 100 a 120 ppb = halitose moderada; 120 a 150 ppb = halitose mais pronunciada; acima de 150 ppb = halitose severa.
A avaliação com o halímetro é realizada através da introdução de um canudo descartável conectado no aparelho e levado na região posterior da boca (aproximadamente 4cm). O paciente aguarda 90 segundos com a boca fechada e, logo após, leva o canudo a boca permanecendo com os lábios entreabertos (Figura 6). Anota-se na ficha o valor exibido no mostrador do equipamento durante seu pico máximo. Esta tomada registra a concentração de CSV bucal e é realizada 3 vezes para se obter uma média (HALIMETER®, 2008).
Figura 4 - Instrumento portátil utilizado em 1991 Fonte: STEENBERGHE, 2004.
Figura 5 - Halímetro utilizado na pesquisa indicando 18ppb (<80ppb é considerado ausência de halitose)
Figura 6 - Os participantes, com a boca entreaberta, aguardam o halímetro registrar o resultado mais elevado dos sulfetos em ppb
1.1.5 Tratamento
O tratamento da halitose inclui o controle caseiro do biofilme por parte do paciente e uma profilaxia dental pelo profissional, com remoção de cáries, de fatores retentivos de placa, adequação de hábitos alimentares e substituição de medicamentos que possam levar a xerostomia (TÁRZIA, 1996; LINDHE, 2010).
Além disso, a remoção da saburra por meio de raspadores (Figuras 7, 8 e 9) que removam os restos alimentares e as bactérias contidas na língua são considerados adjuntos ao tratamento (KOLBE, 1999). Segundo Malcmacher (2000), escovas de dente são normalmente muito grandes e largas para alcançar o dorso posterior da língua com eficácia e por isso deve ser preferível o uso de raspadores. Além disso, elas podem provocar reações de vômito em alguns indivíduos e, por isso, para minimizar estes reflexos, as empresas tem desenvolvido uma variedade de raspadores (PEDRAZZI et al., 2004). Higienizadores de língua acoplados na parte posterior das escovas dentais também foram recentemente introduzidos no mercado (CASEMIRO et al., 2008).
Conforme Rosenberg (2006), a limpeza de língua é uma parte essencial no tratamento e é responsável pela redução de cerca de 70% dos CSV. Conforme Yaegaki (2012), a remoção de saburra lingual (TC), que consiste principalmente de bactérias e células epiteliais descamadas queratinizadas, também foi considerado como a maneira mais eficaz para tratar a halitose.
Em estudo de Cerri e Ribeiro da Silva (2002), o raspador de língua foi mais eficaz na limpeza comparada à escovação lingual e utilização da gaze, embora não tenha sido encontrada muita diferença entre os métodos. Ainda segundo este estudo, o menor desempenho foi encontrado pela limpeza com gaze, podendo ser explicado pelo enjoo e pela pressão moderada exercida sobre o dorso da língua.
Quando Cerri et al. (2003) compararam a eficácia entre raspadores de língua e gluconato de clorexidina (CHX), os resultados mostraram redução em ambos métodos, todavia o método mecânico realizado pelo raspador mostrou-se mais eficaz na grande maioria das vezes. Sendo assim, houve a confirmação que os métodos mecânicos podem produzem melhores resultados quando comparados com procedimentos químicos.
Dentre os tratamentos, evitar o fumo também tem sua importância. O fumo estimula a formação de língua pilosa que retém restos alimentares, promove redução do fluxo salivar, prejudicando a lavagem bucal e aumentando a viscosidade salivar, o que favorece a aderência
de matéria orgânica, aumenta a descamação epitelial, aumentando assim o substrato para bactérias anaeróbias; além do próprio mau odor do tabaco (KOBAYASHI et al., 2004).
Figura 7 - Raspador metálico profissional Fonte: MONTENEGRO et al., 2006.
Figura 8 - Raspadores plásticos diversos disponíveis no Brasil Fonte: MONTENEGRO et al., 2006.
Figura 9 - Diversos limpadores linguais disponíveis, alguns com cerdas incluídas Fonte: STEENBERGHE, 2004.
Figura 10 - À esquerda, kit anti-halitose RetarDex® incluindo raspador, escova dental, enxaguatório, spray e gel. À direita, chicletes sem açúcar para aumentar salivação
Fonte: STEENBERGHE, 2004.
1.2 Doença periodontal
A doença periodontal é uma infecção oportunista associada com a formação do biofilme bacteriano sobre as superfícies dentárias. Este fator etiológico atua através de mecanismos diretos: destruição causada por enzimas líticas e produtos citotóxicos produzidos por bactérias; e indiretos: destruição periodontal que ocorre em virtude do processo inflamatório (LINDHE, 2010).
A presença de bactérias, leva a uma resposta do hospedeiro, potencialmente destrutiva, gerando condições patológicas nas estruturas de suporte dos dentes, representadas pela degradação do colágeno e reabsorção do osso alveolar (LANG; TONETTI, 1996).
O biofilme dental é considerado o agente primário na etiologia da periodontite.
Contudo apenas sua presença não é suficiente para determinar a doença; fatores genéticos, ambientais e do hospedeiro (ex.: higiene oral, estresse, diabetes, tabagismo) também podem estar presentes (FLEMMING, 1999).
Segundo Bollen et al. (1996), infecções periodontais têm uma etiologia multifatorial envolvendo um hospedeiro susceptível, a presença de periodontopatógenos e um meio adequado. Como não é possível alterar a susceptibilidade genética do hospedeiro, uma terapia periodontal é restrita a redução/eliminação dos periodontopatógenos em combinação com o restabelecimento de um meio favorável para uma microbiota benéfica. Um crescimento ou reinfecção por espécies patogênicas irá colocar em risco o sucesso do tratamento.
A periodontite crônica é a forma mais comum de periodontite e sua prevalência (cerca de 80%) e severidade aumentam com a idade, geralmente afetando ambos os sexos (BROWN et al., 1993; AAP, 1999). Na maioria dos casos a doença tem progressão lenta podendo ocorrer breves surtos. Ela pode ser classificada em relação a sua extensão (número de sítios envolvidos) como localizada ou generalizada, e quanto a severidade (quantidade de perda de inserção) em leve, moderada e severa (FLEMMING, 1999; BORREL et al., 2005).
1.2.1 Diagnóstico e tratamento
As características clínicas que são observadas em pacientes com diagnóstico de periodontite crônica podem incluir: acúmulo de placa e cálculo supra e subgengival
compatíveis com a quantidade de destruição; presença de inflamação gengival; perda de inserção clínica; bolsa periodontal; perda óssea alveolar; sangramento gengival, supuração e mobilidade dentária (ARMITAGE, 1999).
Como o biofilme é o fator primário que desencadeia a doença periodontal, sua remoção ou desorganização passa a ser o principal objetivo para se obter êxito no tratamento da doença. Como aliados, entram a instrução de higiene oral, e o controle de placa, além da instrumentação periodontal (raspagem supra/subgengival e alisamento radicular) (NEWMAN et al., 2007). Os efeitos benéficos deste tipo de tratamento têm como resultado a redução do número de microorganismos subgengivais e a melhoria nos parâmetros clínicos de profundidade de bolsa (PBS), nível de inserção clínica (NI), índice de placa (IPV), sangramento à sondagem (SS) e supuração, quando for o caso (AXELSON; LINDHE, 1981;
HELLSTROM et al., 1996; XIMENEZ-FYVIE et al., 2000; PAWLOWSKI et al., 2005).
A raspagem e alisamento radicular tem por objetivo realizar a remoção do cálculo dental e do cemento contaminado com toxinas ou microrganismos (AAP, 2001). Eles podem ser realizados através de instrumentação manual ou ultrassônica, onde os estudos mostram efetividade similar em ambos (BADERSTEIN, 1984) tanto na redução da inflamação gengival, PBS e NI (LEON; VOGEL, 1987). Em uma avaliação clínica por seis meses para se avaliar instrumentação manual e ultrassônica, os resultados encontrados foram semelhantes (SCULEAN et al., 2004).
Claffey, Egelberg (1995) demonstraram que sítios rasos tendem a perder inserção após a raspagem, sendo este fato decorrente do trauma tecidual causado pela instrumentação e trauma de escovação.
Em estudos de Baderstein et al. (1984; 1987) onde dentes não molares de pacientes com periodontite crônica severa foram avaliados, foi verificado que a raspagem foi efetiva para bolsas rasas, médias e profundas, não havendo diferenças no número de instrumentações e havendo maior ganho de inserção em bolsas profundas, com cicatrização completada no prazo de três meses. Cugini et al. (2000), a partir de uma avaliação em 32 pacientes durante um ano, confirmaram que a maioria das melhorias clínicas ocorreu após os primeiros três meses da terapia periodontal e se estabilizaram.
Em um estudo de Nordland et al. (1987) sobre o efeito da terapia não cirúrgica em 19 pacientes, nos dentes molares, não molares e nas superfícies lisas e furcas dos molares, durante 24 meses, foi encontrado maior perda de inserção nos molares e pior cicatrização nas áreas de furcas e bolsas com profundidades maiores. Loss et al. (1989) confirmaram estes achados em áreas de furca, onde a região da furca teve mais perda de inserção e aumento da
profundidade de bolsa mas as superfícies lisas dos molares responderam de forma semelhante aos dentes unirradiculares.
Em uma avaliação do efeito da raspagem e alisamento radicular em 57 indivíduos com periodontite crônica durante nove meses, foi constatado que sítios com bolsas acima de 6mm mostraram diminuição significativa na profundidade e nível de inserção após a terapia (HAFFAJEE et al., 1997). Muller et al. (1986) também relataram redução de PBS e mudanças na composição da flora subgengival após a raspagem subgengival em 10 indivíduos com periodontite crônica.
Van der weijden, Timmerman (2002) avaliaram através de uma revisão sistemática o efeito do debridamento subgengival em pacientes com periodontite crônica em relação aos parâmetros clínicos de SS, NI e PBS. A média de ganho de inserção nas bolsas ≥5mm foi de 0,64mm e a redução da profundidade de bolsa foi de 1,18mm. Os autores puderam concluir que o debridamento subgengival é um tratamento eficaz na redução da PBS e ganho de NI.
COOB (1996) através de uma revisão mostraram que na avaliação do nível de inserção clínica, os sulcos rasos mostraram tendência a perda de inserção de 0,34mm, e para sítios com PBS moderada e profunda, verificou ganhos de inserção de 0,55mm e 1,29mm respectivamente.
Magnusson et al. (1984) estudaram o efeito da raspagem subgengival associada ou não ao controle de placa, durante 52 semanas, e observaram que a manutenção dos resultados obtidos após a terapia não eram mantidos naqueles pacientes que não realizaram um controle efetivo de placa.
O tratamento dos pacientes afetados por doença periodontal é dividido em três diferentes estágios: terapia inicial relacionada à causa, medidas terapêuticas adicionais (fase corretiva) e terapia periodontal de manutenção (LINDHE, 2010). Segundo Greenstein (2002), raspagem e alisamento radicular são terapias efetivas para administrar muitos pacientes com periodontite. Apesar disso, após a raspagem e alisamento radicular, a microflora subgengival reduzida frequentemente se reproduz e pode haver um retorno dos sinais clínicos da doença.
Assim, o conceito de manutenção a cada três meses foi adotado para oferecer redução periódica ao desafio bacteriano, permitindo que a resposta imune mantenha o equilíbrio parasita-hospedeiro.
Na raspagem convencional, a instrumentação mecânica é realizada por sextantes ou quadrantes, em intervalos de uma a duas semanas, de maneira que o tratamento ativo é concluído de quatro a seis semanas. A terapia periodontal em sessão única (full-mouth desinfection), uma nova abordagem sugerida para o tratamento de infecções periodontais
(QUIRYNEN et al., 1995), seria a completa raspagem e alisamento radicular de “toda a cavidade oral” em, no máximo, duas sessões dentro de 24 horas. Essa proposta baseia-se na existência de vários nichos microbiológicos na cavidade oral: epitélio bucal, dorso da língua, superfícies dentárias, bolsas periodontais, assoalho da boca, vestíbulo, palato e tonsilas.
O conceito de full-mouth desinfection é baseado na idéia de que uma bolsa debridada recentemente pode ser recolonizada por bactérias patogênicas remanescentes de bolsas não tratadas ou de outros nichos ecológicos. Por isso, Quirynen et al. (1995) propuseram a comparação entre a desinfecção total e a parcial da cavidade oral. Em um modelo de tratamento de desinfecção em sessão única, foi realizada raspagem e alisamento radicular dentro de 24 horas, suplementado com o uso de CHX 1min por 2 semanas. Este estudo piloto mostrou que a desinfecção em única sessão rendeu melhores resultados quando comparado com a raspagem e alisamento radicular convencional por quadrantes.
Para Bollen et al. (1996), a introdução de uma desinfecção em sessão única (dentro das 24 horas) pareceu lógica comparada com a desinfecção padrão por quadrantes. Isto porque realmente parece razoável afirmar que a abordagem completa da boca oferece um benefício adicional e clinicamente relevante. Se esse benefício adicional é devido ao conceito da sessão única ou ao tratamento com CHX adicional os autores não verificaram.
Lang et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática (1975-2007) sobre os efeitos do full-mouth com ou sem antisépticos em pacientes com periodontite crônica por, pelo menos, 6 meses. Os autores verificaram que o tratamento adjunto com CHX ou qualquer outro antiséptico falhou em demonstrar qualquer efeito adicional na PBS. Além disso, eles não conseguiram chegar a conclusão sobre possíveis reduções microbiológicas com o uso de antisépticos. Os autores concluíram que full-mouth com ou sem antisépticos não apresentaram diferenças entre si e não provaram ser mais efetivos que o tratamento convencional por quadrantes, embora alguns estudos desta revisão sistemática tenham demonstrado discreta vantagem para o full-mouth na redução no NI.
Em 2009, Swierkot et al. utilizaram 3 modalidades (full-mouth com CHX, full-mouth sem CHX e raspagem por quadrantes sem CHX) de tratamento de 25 pacientes para verificar os efeitos clínicos e microbiológicos. No fim do estudo os autores não verificaram diferença entre os grupos e destacaram não haver diferença na presença ou não do adjunto da CHX ao tratamento.
Zijnge et al. (2010) compararam em 39 pacientes o full-mouth com a terapia convencional por quadrantes e verificaram que, ao final de 3 meses, não foram encontradas
