Doença periodontal

A doença periodontal é uma infecção oportunista associada com a formação do biofilme bacteriano sobre as superfícies dentárias. Este fator etiológico atua através de mecanismos diretos: destruição causada por enzimas líticas e produtos citotóxicos produzidos por bactérias; e indiretos: destruição periodontal que ocorre em virtude do processo inflamatório (LINDHE, 2010).

A presença de bactérias, leva a uma resposta do hospedeiro, potencialmente destrutiva, gerando condições patológicas nas estruturas de suporte dos dentes, representadas pela degradação do colágeno e reabsorção do osso alveolar (LANG; TONETTI, 1996).

O biofilme dental é considerado o agente primário na etiologia da periodontite.

Contudo apenas sua presença não é suficiente para determinar a doença; fatores genéticos, ambientais e do hospedeiro (ex.: higiene oral, estresse, diabetes, tabagismo) também podem estar presentes (FLEMMING, 1999).

Segundo Bollen et al. (1996), infecções periodontais têm uma etiologia multifatorial envolvendo um hospedeiro susceptível, a presença de periodontopatógenos e um meio adequado. Como não é possível alterar a susceptibilidade genética do hospedeiro, uma terapia periodontal é restrita a redução/eliminação dos periodontopatógenos em combinação com o restabelecimento de um meio favorável para uma microbiota benéfica. Um crescimento ou reinfecção por espécies patogênicas irá colocar em risco o sucesso do tratamento.

A periodontite crônica é a forma mais comum de periodontite e sua prevalência (cerca de 80%) e severidade aumentam com a idade, geralmente afetando ambos os sexos (BROWN et al., 1993; AAP, 1999). Na maioria dos casos a doença tem progressão lenta podendo ocorrer breves surtos. Ela pode ser classificada em relação a sua extensão (número de sítios envolvidos) como localizada ou generalizada, e quanto a severidade (quantidade de perda de inserção) em leve, moderada e severa (FLEMMING, 1999; BORREL et al., 2005).

1.2.1 Diagnóstico e tratamento

As características clínicas que são observadas em pacientes com diagnóstico de periodontite crônica podem incluir: acúmulo de placa e cálculo supra e subgengival

compatíveis com a quantidade de destruição; presença de inflamação gengival; perda de inserção clínica; bolsa periodontal; perda óssea alveolar; sangramento gengival, supuração e mobilidade dentária (ARMITAGE, 1999).

Como o biofilme é o fator primário que desencadeia a doença periodontal, sua remoção ou desorganização passa a ser o principal objetivo para se obter êxito no tratamento da doença. Como aliados, entram a instrução de higiene oral, e o controle de placa, além da instrumentação periodontal (raspagem supra/subgengival e alisamento radicular) (NEWMAN et al., 2007). Os efeitos benéficos deste tipo de tratamento têm como resultado a redução do número de microorganismos subgengivais e a melhoria nos parâmetros clínicos de profundidade de bolsa (PBS), nível de inserção clínica (NI), índice de placa (IPV), sangramento à sondagem (SS) e supuração, quando for o caso (AXELSON; LINDHE, 1981;

HELLSTROM et al., 1996; XIMENEZ-FYVIE et al., 2000; PAWLOWSKI et al., 2005).

A raspagem e alisamento radicular tem por objetivo realizar a remoção do cálculo dental e do cemento contaminado com toxinas ou microrganismos (AAP, 2001). Eles podem ser realizados através de instrumentação manual ou ultrassônica, onde os estudos mostram efetividade similar em ambos (BADERSTEIN, 1984) tanto na redução da inflamação gengival, PBS e NI (LEON; VOGEL, 1987). Em uma avaliação clínica por seis meses para se avaliar instrumentação manual e ultrassônica, os resultados encontrados foram semelhantes (SCULEAN et al., 2004).

Claffey, Egelberg (1995) demonstraram que sítios rasos tendem a perder inserção após a raspagem, sendo este fato decorrente do trauma tecidual causado pela instrumentação e trauma de escovação.

Em estudos de Baderstein et al. (1984; 1987) onde dentes não molares de pacientes com periodontite crônica severa foram avaliados, foi verificado que a raspagem foi efetiva para bolsas rasas, médias e profundas, não havendo diferenças no número de instrumentações e havendo maior ganho de inserção em bolsas profundas, com cicatrização completada no prazo de três meses. Cugini et al. (2000), a partir de uma avaliação em 32 pacientes durante um ano, confirmaram que a maioria das melhorias clínicas ocorreu após os primeiros três meses da terapia periodontal e se estabilizaram.

Em um estudo de Nordland et al. (1987) sobre o efeito da terapia não cirúrgica em 19 pacientes, nos dentes molares, não molares e nas superfícies lisas e furcas dos molares, durante 24 meses, foi encontrado maior perda de inserção nos molares e pior cicatrização nas áreas de furcas e bolsas com profundidades maiores. Loss et al. (1989) confirmaram estes achados em áreas de furca, onde a região da furca teve mais perda de inserção e aumento da

profundidade de bolsa mas as superfícies lisas dos molares responderam de forma semelhante aos dentes unirradiculares.

Em uma avaliação do efeito da raspagem e alisamento radicular em 57 indivíduos com periodontite crônica durante nove meses, foi constatado que sítios com bolsas acima de 6mm mostraram diminuição significativa na profundidade e nível de inserção após a terapia (HAFFAJEE et al., 1997). Muller et al. (1986) também relataram redução de PBS e mudanças na composição da flora subgengival após a raspagem subgengival em 10 indivíduos com periodontite crônica.

Van der weijden, Timmerman (2002) avaliaram através de uma revisão sistemática o efeito do debridamento subgengival em pacientes com periodontite crônica em relação aos parâmetros clínicos de SS, NI e PBS. A média de ganho de inserção nas bolsas ≥5mm foi de 0,64mm e a redução da profundidade de bolsa foi de 1,18mm. Os autores puderam concluir que o debridamento subgengival é um tratamento eficaz na redução da PBS e ganho de NI.

COOB (1996) através de uma revisão mostraram que na avaliação do nível de inserção clínica, os sulcos rasos mostraram tendência a perda de inserção de 0,34mm, e para sítios com PBS moderada e profunda, verificou ganhos de inserção de 0,55mm e 1,29mm respectivamente.

Magnusson et al. (1984) estudaram o efeito da raspagem subgengival associada ou não ao controle de placa, durante 52 semanas, e observaram que a manutenção dos resultados obtidos após a terapia não eram mantidos naqueles pacientes que não realizaram um controle efetivo de placa.

O tratamento dos pacientes afetados por doença periodontal é dividido em três diferentes estágios: terapia inicial relacionada à causa, medidas terapêuticas adicionais (fase corretiva) e terapia periodontal de manutenção (LINDHE, 2010). Segundo Greenstein (2002), raspagem e alisamento radicular são terapias efetivas para administrar muitos pacientes com periodontite. Apesar disso, após a raspagem e alisamento radicular, a microflora subgengival reduzida frequentemente se reproduz e pode haver um retorno dos sinais clínicos da doença.

Assim, o conceito de manutenção a cada três meses foi adotado para oferecer redução periódica ao desafio bacteriano, permitindo que a resposta imune mantenha o equilíbrio parasita-hospedeiro.

Na raspagem convencional, a instrumentação mecânica é realizada por sextantes ou quadrantes, em intervalos de uma a duas semanas, de maneira que o tratamento ativo é concluído de quatro a seis semanas. A terapia periodontal em sessão única (full-mouth desinfection), uma nova abordagem sugerida para o tratamento de infecções periodontais

(QUIRYNEN et al., 1995), seria a completa raspagem e alisamento radicular de “toda a cavidade oral” em, no máximo, duas sessões dentro de 24 horas. Essa proposta baseia-se na existência de vários nichos microbiológicos na cavidade oral: epitélio bucal, dorso da língua, superfícies dentárias, bolsas periodontais, assoalho da boca, vestíbulo, palato e tonsilas.

O conceito de full-mouth desinfection é baseado na idéia de que uma bolsa debridada recentemente pode ser recolonizada por bactérias patogênicas remanescentes de bolsas não tratadas ou de outros nichos ecológicos. Por isso, Quirynen et al. (1995) propuseram a comparação entre a desinfecção total e a parcial da cavidade oral. Em um modelo de tratamento de desinfecção em sessão única, foi realizada raspagem e alisamento radicular dentro de 24 horas, suplementado com o uso de CHX 1min por 2 semanas. Este estudo piloto mostrou que a desinfecção em única sessão rendeu melhores resultados quando comparado com a raspagem e alisamento radicular convencional por quadrantes.

Para Bollen et al. (1996), a introdução de uma desinfecção em sessão única (dentro das 24 horas) pareceu lógica comparada com a desinfecção padrão por quadrantes. Isto porque realmente parece razoável afirmar que a abordagem completa da boca oferece um benefício adicional e clinicamente relevante. Se esse benefício adicional é devido ao conceito da sessão única ou ao tratamento com CHX adicional os autores não verificaram.

Lang et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática (1975-2007) sobre os efeitos do full-mouth com ou sem antisépticos em pacientes com periodontite crônica por, pelo menos, 6 meses. Os autores verificaram que o tratamento adjunto com CHX ou qualquer outro antiséptico falhou em demonstrar qualquer efeito adicional na PBS. Além disso, eles não conseguiram chegar a conclusão sobre possíveis reduções microbiológicas com o uso de antisépticos. Os autores concluíram que full-mouth com ou sem antisépticos não apresentaram diferenças entre si e não provaram ser mais efetivos que o tratamento convencional por quadrantes, embora alguns estudos desta revisão sistemática tenham demonstrado discreta vantagem para o full-mouth na redução no NI.

Em 2009, Swierkot et al. utilizaram 3 modalidades (full-mouth com CHX, full-mouth sem CHX e raspagem por quadrantes sem CHX) de tratamento de 25 pacientes para verificar os efeitos clínicos e microbiológicos. No fim do estudo os autores não verificaram diferença entre os grupos e destacaram não haver diferença na presença ou não do adjunto da CHX ao tratamento.

Zijnge et al. (2010) compararam em 39 pacientes o full-mouth com a terapia convencional por quadrantes e verificaram que, ao final de 3 meses, não foram encontradas

diferenças entre os pacientes. Em ambos os grupos houve redução dos parâmetros clínicos periodontais e redução de P. gingivalis, T. denticola e T. forsythia.

Um estudo de Romano et al. (2011) avaliou a ação do full-mouth na periodontite agressiva de 39 pacientes em 2 grupos onde o primeiro recebeu amoxilicina+metronidazol e o segundo apenas placebo. Os autores constataram que ambos os tratamentos resultaram em redução dos parâmetros clínicos todavia em bolsas profundas o grupo com antibioticoterapia teve pequena vantagem contra o placebo. Na avaliação microbiológica, o grupo com antibioticoterapia também apresentou vantagem contra o placebo, onde se conseguiu maior controle da recolonização por Aggregatibacter actinomycetemcomitans em bolsas moderadas e T. denticola e T. Forsythia em bolsas profundas.