Carga da Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônica
Prof. Dr. Hugo Abensur
Prof. Livre Docente de Nefrologia
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Médico da Equipe de Nefrologia, Hospital Beneficência Portuguesa
• DRC é definida como anormalidades da estrutura ou função
renal, presente por mais de três meses, com implicações para a saúde, e DRC é classificada com base em causa, categoria de RFG e categoria de albuminúria (CGA)
Albuminúria persistente
Ritmo de Filtração Glomerular ml/min/1,73 m2
G = Ritmo de Filtração Glomerular (ml/min/1,73m2)
A = Albuminúria (razão albumina/creatinina em amostra isolada)
Risco de mortalidade por todas as causas e cardiovascular aumenta no sentido da flecha
Kidney International Supplements, 2013;3:5-14.
Conversa entre rim e coração
• Diferentes idiomas
– Ativação simpática – Hormônios
– RAA
• BNP
• ADH
• Citocinas
– Hemodinâmica
– Ativação das caspases – Na, água, Ca, P, K
– Anemia
Síndrome cardiorrenal: definição
• Definição:
Desordem fisiopatológica do coração e dos rins na qual uma disfunção aguda ou crônica de um órgão pode causar disfunção aguda ou crônica do outro órgão.
Ronco C e cols. J. Am. Coll. Cardiol., 2008;52:1527-1539.
Síndrome cardiorrenal: classificação
• SCR tipo 1
– Piora abrupta da função do coração (ex.: ICC descompensada), ocasionando uma lesão renal aguda.
• SCR tipo 2
– Anormalidades crônicas da função cardíaca (ex.: ICC crônica), causando doença renal crônica progressiva.
• SCR tipo 3
– Piora abrupta da função renal (ex.: glomerulonefrite, isquemia renal aguda), causando disfunção cardíaca aguda (ex.: insuficiência cardíaca, arritmia, isquemia).
• SCR tipo 4
– Situação de DRC, contribuindo para diminuição da função cardíaca, hipertrofia cardíaca e/ou aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos.
• SCR Tipo 5
– Situação sistêmica (ex.: sepse), causando disfunção cardíaca e renal.
Ronco C e cols. J. Am. Coll. Cardiol, 2008;52:1527-1539.
Doença cardiovascular prediz declínio mais rápido da função renal em DRC
Log-Rank Test
p=0.0041 Levin et al. AJKD, 2001.
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Probabilidade de ficar livre de diálise
0
Months
12 24 36 48
No CVD
Any CVD
N=313 30% D
ICC é um preditor independente de DRC avançada em 11 192 pacientes hipertensos, ao longo de 15 anos
BP >180 4,6
História de diabetes 1,9
IAM 2,0
ICC 5,4
Hipertensão sem ICC 1,6% DRC Hipertensão com ICC 8,6% DRC
Perry et al. Hypertension, 1995;25:587.
J Am Heart Assoc, 2014;3:e001303 Estágio 3 a 5
Mortalidade cardiovascular: diálise e população geral
Foley RN. AJKD, 1998;32:S122-S119.
Mortalidade cardiovascular: diálise e população geral
Foley RN. AJKD, 1998;32:S122-S119.
Risk of CV Events and Hospitalization Increases with Declining Kidney Function
KPRR, Kaiser Permanente Renal Registry; HR, hazard ratio
Cohort of 1,120,295
pre-dialysis patients from the KPRR studied for 2.84 years1
Age-standardized rate of death from any cause (per 100 person years)
0.76
≥60
1.08
45–59 30–44 15–29 <15 eGFR (mL/min/1.73 m2)
15
10
5
0
Mortality (N=51,424)
Age-standardized rate of CV events (per 100 person years)
2.11
≥60
3.65
45–59 30–44 15–29 <15 eGFR (mL/min/1.73 m2)
40
20
0
CV events (N=138,291)
Hospitalization (N=554,651)
Age-standardized rate of hospitalization (per 100 person years)
13.
54
≥6 0
17.
22 45–
59
30–
44
15–
29
<1 eGFR 5
(mL/min/1.73 m2) 15
0 10 0 5 0 0 30
10
11.29
21.80
36.60 4.76
11.36
14.14
42.
26
86.
75
144.61
10 cohorts with 266,975
Kidney International, 2011;79:1341-1352.
DRC está associada com maior incidência de: doença cardíaca aterosclerótica, IAM, ICC, doença valvular,
AVE, DVP, FA, morte súbita
DRC = 132 840; sem DRC = 1 106 048 Medicare: amostra de 5%
Clinical Chemistry, 2017;63(1):59-65.
Fatores de risco cardiovasculares na IRC
Tradicionais
• Idade
• Sexo masculino
• História familiar
• Hipertensão arterial
• Diabetes
• Tabagismo
• Sedentarismo
• Dislipidemia
Não tradicionais
• Anemia
• PTH / calcificação
• Desnutrição
• Inflamação
• Sobrecarga de volume
• Estresse oxidativo
• Disfunção endotelial
• Infecções crônicas
• Homocisteína
SCR tipo 4
Situação de DRC, contribuindo para diminuição da função cardíaca, hipertrofia cardíaca e/ou aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos
7,86
12,1
9,2
6,4
4,4 3,6
0 2 4 6 8 10 12 14
HD 5 4 3 2 1
Pac 94 34 71 57 20 36
Estágios
n=312
2006;26:59-66.
Anemia e ICC
10 20 30 40 50 5
4
3
Hematocrit, % LV end-diastolic diameter, cm/m2
Greaves SC, et al. AJKD, 1994;31.
Levin A, et al. AJKD, 1996;37.
London GM, et al. KI, 1987;69.
Silberberg J, et al. Can J Cardiol, 1990;23.
Fósforo sérico x mortalidade
Block GA. AJKD, 1998;31:607.
Fósforo: transformação fenotípica
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2293–2299.
Calcificação vascular
São Paulo Med. J., vol. 127, nº. 2. São Paulo, May 2009.
J Clin Invest, 2011;121(11):4393-4408.
Pacientes com DRC têm maior probabilidade de falecer que de chegar à diálise!
N=27998
Seguimento cinco anos
Arch Intern Med, 2004;164:659-663.
O que podemos fazer?
• Tratar efetivamente os fatores de riscos tradicionais
• Corrigir os fatores de risco não tradicionais Para tratar o coração, trate os rins!
Para tratar os rins, trate o coração!
Abordagem multidisciplinar
• Endocrinologista
• Clínico
• Cardiologista
• Nefrologista
• Nutricionista
• Preparador físico
• Psicólogo
Transplante renal
Hypertension, 2003;42:1050-1065.
