VOCÊ SABE COMO OCORRE A
SÍNTESE DOS HORMÔNIOS
TIREOIDIANOS?
HIPOTIREOIDISMO
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
VISÃO GERAL DO TEMA
Manutenção da homeostase
Regulação de consumo de energia
Estimular o metabolismo e atividade das células
VISÃO GERAL DO TEMA
Hipotálamo
Hipófise
Tireóide T4 → T3
TSH Dopamina (-)
Somatostatina Glicocorticoides
T4 ° T3 (-)T4 → T3
TRH
ANATOMIA DA TIREOIDE
Glândula alveolar (acinar) – sem ductos
Altamente vascularizada
Parte anterior do pescoço – frente à traqueia
Lobo direito + Lobo esquerdo + Istmo Embriologia: Assoalho da faringe >
Migração >
Ducto Tireoglosso > Remanescentes?
Cartilagem cricoide Cartilagem
tireóidea
Lobo direito Lobo piramidal
Lobo esquerdo
Istmo
ANATOMIA DA TIREOIDE
PALPAÇÃO
HISTOLOGIA DA TIREOIDE
Células foliculares
Células parafoliculares (células C)
Células endoteliais Fibroblastos
Linfócitos Adipócitos
FISIOLOGIA DA TIREOIDE
EIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – TIREOIDE TRH (Hormônio Liberador de Tireotrofina)
TSH (Hormônio Estimulante Tireoide)
T4 (Tetraiodotironina = Tiroxina)
T3 (Triiodotironina)
Inibem: gastrina, dopamina,
somatostatina, colecistoquinina, bradicinina, AgRP
Estimulam: angiotensina II, leptina, alfa-MSH
Inibem: somatostatina,
dopamina, glicocorticoides,
jejum, desnutrição, estradiol, GH, IL-6, TNF-alfa
Estimulam: frio Núcleo supraóptico
região periventricular (hipotálamo)
IMPORTANTE
#IMPORTANTE
Atenção! TRH >>> Prolactina
FISIOLOGIA DA TIREOIDE
SÍNTESE HORMONAL
FISIOLOGIA DA TIREOIDE
SÍNTESE HORMONAL captação do iodo
oxidação do iodo organificação
acoplamento
TPO
TRANSPORTE E AÇÃO DOS HORMÔNIOS TREOIDIANOS 90% T4 e 5% T3
Desiodinação
Receptor Retinoides
Regulação Transcrição Gênica
TBG e Albumina (Maioria)
Livre no plasma (Ação)
EFEITOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
ORGÃOS/SISTEMAS EFEITOS DO T3 Metabolismo
Aumento da taxa de metabolismo basal Aumento do consumo de oxigênio
Aumento da termogênese
Sistema nervoso autônomo
Ampliação da sensibilidade dos receptores adrenérgicos.
Aumento do tônus simpático Amplificação dos efeitos das catecolaminas, sem aumento da concentração plasmática
Sistema cardiovascular
Estímulo ao cronotropismo e ao inotropismo cardíacos
Vasodilatação periférica
Trato gastrintestinal Aumento da motilidade gastrintestinal
EFEITOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
ORGÃOS/SISTEMAS EFEITOS DO T3 Medula óssea Estímulo direito à hematopoese
Músculos Aumento da velocidade de contração e relaxamento muscular
Fígado
Estímulo à gliconeogenólise
Aumento da captação e da degradação do colesterol
Sistema nervoso central Estímulo ao desenvolvimento normal do cérebro (na vida fetal e neonatal);
Outros
Estímulo à função cortical
Aceleração do turnover proteico e ósseo (com aumento predominante da
reabsorção óssea)
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DO HIPOTIREOIDISMO
Síndrome decorrente da deficiência de hormônio tireoidiano
Definido conforme a causa:
Primária → Glândula tireoide (95% dos casos)
Secundária (Central) → Hipófise
Terciária (Central) → Hipotálamo
EPIDEMIOLOGIA
VARIÁVEL
Mais frequente:
੦ regiões com deficiência ou excesso de iodo ੦ sexo feminino (10x) >>> 2% x 0,2%
੦ aumenta com a idade
Formas raras:
੦ hipotireoidismo congênito (1:4.000 recém-nascidos) ੦ hipotireoidismo central (1:20.000 indivíduos)
FATORES DE RISCO
SEXO FEMININO Idade > 60 anos
História familiar Doença autoimune
Anticorpos (antiTPO, antiTg) Histórico de tireoidite
Doenças granulomatosas e infiltrativas Presença de bócio
Presença de nódulos de tireoide
Uso de medicamentos (Amiodarona, Lítio, Interferon alfa, Tionamidas) Hepatite C
Síndrome de Down e síndrome de Turner Deficiência de iodo na dieta
Excesso de iodo na dieta
Tratamento prévio para hipertireoidismo
CAI NA PROVA
#CAI NA PROVA
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES DO HIPOTIREOIDISMO
੦ diminuição da frequência/inotropismo cardíaco ੦ redução débito cardíaco
੦ insuficiência cardíaca congestiva
੦ aumento da resistência vascular periférica ੦ aumento da permeabilidade vascular
੦ redução de PAS / aumento da PAD
LABORATÓRIO NO HIPOTIREOIDISMO
Redução do T4 e T3 (livres e totais)
1- Primário
Aumento do TSH >>> primeiro a se alterar >>> screening
TSH → T4 → T3
2- Central
TSH baixo ou inapropriadamente normal
SCREENING PARA HIPOTIREOIDISMO
Tema controverso
Todos os pacientes com sintomas sugestivos
Grupos de alto risco 1- doenças autoimunes 2- história familiar
3- história de irradiação cervical 4- exame físico anormal
5- doença psiquiátrica, demência
6- uso de medicamentos que influenciem 7- DCV, Dislipidemia
LABORATÓRIO NO HIPOTIREOIDISMO
1- Anemia normocítica ou macrocítica: redução da eritropoetina ou def. B12
2- Risco cardiovascular aumentado 2.A
Dislipidemia
Aumento de LDL (menor captação hepática) Queda discreta de HDL
Aumento discreto do Triglicérides 2.B
Aumento da homocisteína, PCR, Lipoproteína a
LABORATÓRIO NO HIPOTIREOIDISMO
1- Hiponatremia dilucional – SIADH
2- Aumento do PTH
2.A- Baixa remodelação óssea 2.B- Resistência a sua ação
3- Aumento de CPK
4- Aumento da prolactina
5- Redução taxa de filtração glomerular
QUADRO CLÍNICO
Redução do metabolismo basal
Acúmulo de substâncias glicoproteicas (glicosaminoglicanos)
Interferentes clínicos:
੦ tempo de instalação, duração, intensidade ੦ faixa etária, sensibilidade individual
Intolerância ao frio → Hipotermia Idoso: atípico, depressão?
QUADRO CLÍNICO
CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR 1- parada do crescimento
2- mau desempenho escolar 3- idade óssea atrasada
4- ganho de peso
5- causa de ganho de peso com idade óssea atrasada
6- atraso puberal
QUADRO CLÍNICO
PELE E FÂNEROS 1- fria e pálida
2- sudorese diminuída
3- seca, áspera (glândulas sebáceas) 4- fáceis apática
5- queda de cabelo 6- unhas quebradiças
7- mixedema (não depressível)
8- derrames cavitários (pleural, ascite, pericárdio)
QUADRO CLÍNICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1- diminuição da frequência
cardíaca
2- redução da contratilidade miocárdica
3- redução do débito cardíaco
4- insuficiência cardíaca congestiva 5- aumento da resistência vascular periférica
QUADRO CLÍNICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1- aumento da permeabilidade vascular
2- redução de PAS 3- aumento da PAD
4- ECG baixa voltagem:
abafamento de bulhas, derrame pericárdico
5- bradicardia sinusal
QUADRO CLÍNICO
MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS 1- constipação intestinal
2- retardo do esvaziamento gástrico 3- distensão abdominal
4- íleo paralítico
5- anemia perniciosa 6- macroglossia
QUADRO CLÍNICO
SISTEMA RESPIRATÓRIO 1- bradipneia
2- dispneia - hipoventilação 3- derrame pleural
4- apneia do sono
MUSCULOESQUELÉTICA
1- mialgias, câimbras, miopatias (estatinas) 2- túnel do carpo
3- diminuição do turn-over ósseo
QUADRO CLÍNICO
SISTEMA NERVOSO
1- fadiga, fraqueza, letargia
2- hiporreflexia profunda, vertigem 3- depressão, deficit de
memória/atenção
4- fala lentificada, rouca
SISTEMA REPRODUTOR
1- irregularidades menstruais 2- anovulação, infertilidade 3- queda de SHBG
4- disfunção erétil, oligospermia
CAI NA PROVA
#CAI NA PROVA
QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE HIPOTIROEIDISMO?
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
Tireoidite de Hashimoto (mais frequente) Radioiodo
Radioterapia cervical Medicamentos
੦ lítio
੦ ricos em iodo (amiodarona, contrastes) → efeito Wolff-Chaikoff
੦ dobutamina, drogas vasoativas
Defeitos enzimáticos congênitos, deficiência de iodo na dieta, outras tireoidites....
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Tireoidite linfocítica crônica autoimune (células T citotóxicas)
Presença de autoanticorpos
(comuns na população “saudável”) 1- AntiTPO
2- AntiTG
Síndromes Poliglandulares
Prevalência aumenta com idade
Mais comum no sexo feminino, história familiar positiva
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
EXAME FÍSICO
1- bócio (90% do casos) 2- atrofia da glândula
USG
1- glândula hipoecoica 2- pseudonódulos
3- atrofia ou bócio
4- aumento ou não da
vascularização ao Doppler
OUTRAS TIREOIDITES
1- Tireoidite subaguda indolor
2- Tireoidite pós-parto
3- Tireoidite subaguda dolorosa DeQuervain
OUTRAS TIREOIDITES
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Desordem endócrina congênita mais comum Hipotireoidismo transitório (maioria do casos)
Hipotireoidismo permanente (85% malformações da tireoide)
Primeiros dias de nascimento:
1- icterícia prolongada
2- atraso fechamento das fontanelas 3- hipotonia
4- atraso para queda do coto umbilical
Tratamento precoce fundamental > evitar sequelas
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
INVESTIGAÇÃO
TRATAMENTO
LT4 10-15 mcg/kg/dia
Teste do pezinho 2-5º dia
Coletar TSH e T4l séricos 1-2ª
semana TSH > 6
Anticorpos Tireoglobulina
Cintilografia
Alterados
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
DIAGNÓSTICO APENAS LABORATORIAL (CONFIRMAR EM 3-6 MESES)
T4l normal TSH elevado
CONSEQUÊNCIAS COMPROVADAS (TSH > 10)
piora DLP piora IC gestantes
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
QUANDO TRATAR?
>4,5 <10mU/TSH l ≥10mU/TSH l
Considerar teste terapêutico Considerar
tratamento
Não tratar Tratar sempre!
Idade >65 anos ou idade ≤ 65 anos sem
comorbidades
Risco de
progressão ou DCV preexistente (TSH>7)
Sintomas
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
Aumento de 10% volume da
glândula 3º Trimestre
2º Trimestre 1º Trimestre
੦ Hipertireoidismo leve ੦ BHCG mimetiza TSH ੦ TSH baixo e aumento
T4 e T3
੦ Aumento TBG ੦ T4 e T3 totais
aumentados
੦ T4l e T3l falsamente baixos
੦ TSH limite inferior ੦ T4l e T3l baixos ੦ T4T e T3T altos ੦ TBG mantém alta
੦ TSH normal ੦ T4t e T3t altos ੦ T4t e T3l baixos
FALA AÍ
“Como acompanho os hormônios tireoidianos na gestação?"
Rafael
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
Evolução hormonal
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
ATA 2017 THYROID AND PREGNANCY GUIDELINES
In HIGH RISK women, check TSH as soon as pregnancy confirmed, with reflex TPOb if TSH is 2,5mU/L
TSH <2,5 percentile
or <0,1mU/L TSH 0,1-2,5 um/L TSH 2,5-10mU/L TSH ≥ 10mU/L
See thyrotoxicosis No further workup Treat with
levothyroxine TPOAb
positive TPOAb negative
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
ATA 2017 THYROID AND PREGNANCY GUIDELINES
TPOAb
positive TPOAb negative
TSH 2,5 um/L
- ULRR TSH ULRR –
10mU/L TSH 2,5 um/L
- ULRR TSH ULRR –
10mU/L
Consider treament
with levothyroxine Treat with
levothyroxine No treatment Consifer treament with levothyroxine
HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
COMPLICAÇÕES 1- abortamento
2- parto prematuro
3- baixo peso ao nascer 4- deficit cognitivo
5- hipertensão materna
COMA MIXEDEMATOSO
HIPOTIREOIDISMO EXTREMO
Tríade: evento precipitante + hipotermia + alteração nível de consciência
Atenção! A temperatura pode estar normal se paciente infectado
Suspeitar: idoso + frio
Sem tratamento de longa duração Alta mortalidade
COMA MIXEDEMATOSO
Todo o quadro clínico do Hipotireoidismo, porém em extremo
Diagnóstico clínico de difícil suspeição (inespecífico)
Gravidade clínica não tem correlação com níveis séricos hormonais
Tratamento (emergência endócrina) – não precisa esperar resultado laboratorial
1- tratar causa precipitante, aquecimento passivo (cobertores)
2- Hidrocortisona 50-100 mg IV 6/6h
3- Levotiroxina 500 mcg ataque + 100-175 mcg/dia manutenção
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
Raro (1% dos casos) T4 baixo
TSH baixo, inapropriadamente normal ou pouco elevado (<10mUI/l)
Causas
Tumor hipofisário, radioterapia de sela túrcica, cirurgia hipofisária, doenças hipofisárias, como as de depósito,
doenças granulomatosas, metástases, doenças autoimunes ou inflamatórias, infecções ou medicamentos
Pode estar associada a outras deficiências
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE
Conjunto de alterações na função tireoidiana em pacientes gravemente
enfermos, sem disfunção tireoidiana prévia
Acomete cerca de 70-80% dos pacientes internados em UTI
IMPORTANTE
#IMPORTANTE
Paciente grave + função tireoidiana alterada = grande chance eutireoideo doente
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE
Bom momento para aprender sobre deiodinases
TIPO DE DEIODINASE LOCAL FUNÇÃO
D1 Fígado T4 T3
D2 Hipotálamo e
Hipófise T4 T3
D3 Difusa (inclui
Placenta) T4 T3r
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE
Alterações fisiológicas para proteção do organismo - não tratar!
Estado metabólico mais lento
Simula um Hipotireoidismo Central
SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE
EVENTOS ALTERAÇÃO LABORATORIAL
Inibição da de deiodinase 1 e deiodinase 2 (reduz conversão
periférica T4 → T3) ↓ T3 total e livre Ativação de deiodinase 2 no
hipotálamo 2 no hipotálamo (indução de hipotireoidismo central)
↓TSH↓T4 total e livre
Ativação da deiodinase 3 ↑T3r Redução das proteínas de
ligação ↑T3 e T4 totais
Fase de recuperação ↑TSH
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
Reposição de LT4
Meta: manter níveis hormonais normais
Administração em jejum
੦ Idealmente 60 min antes do café
੦ Pelo menos 4 h após a última refeição
Dose
੦ Varia com idade, peso ideal, sexo, altura, reserva tireoidiana
੦ 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso ideal
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
DOSE
Hipotireoidismo subclínico: 25 a 50 mcg por dia Idoso (>60 anos), coronariopata ou hipo grave de longa duração:
੦ Iniciar 12,5 a 25 mcg, progredir pouco a pouco
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
IDADE DOSE DE LT4
Neonato 10 a 15 ug/kg/dia
1 a 6 meses 7 a 10 ug/kg/dia
7 a 11 meses 6 a 8 ug/kg/dia
1 a 5 anos 4 a 6 ug/kg/dia
6 a 12 anos 3 a 5 ug/kg/dia
13 a 20 anos 2 a 6 ug/kg/dia
Adultos 1,6 a 1,8 ug/kg/dia
Idosos 1 a 1,5 ug/kg/dia
