VIVIANE TOBIAS ALBUQUERQUE
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Programa Stricto Sensu em Gerontologia
FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES, AUTOIMAGEM
E AUTOESTIMA DE MULHERES SUBMETIDAS AO
TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA SEGUNDO SEUS
PERFIS PSICOLÓGICOS DE GÊNERO
Autora: Viviane Tobias Albuquerque
Orientadora: Prof
a. Dr
a. Gislane Ferreira de Melo
VIVIANE TOBIAS ALBUQUERQUE
FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES, AUTOIMAGEM E AUTOESTIMA DE MULHERES SUBMETIDAS AO TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA
SEGUNDO SEUS PERFIS PSICOLÓGICOS DE GÊNERO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação Strictu Sensu em Gerontologia da
Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo.
Dissertação de autoria de Viviane Tobias Albuquerque, intitulada “FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES, AUTOIMAGEM E AUTOESTIMA DE MULHERES SUBMETIDAS AO TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA SEGUNDO SEUS PERFIS PSICOLÓGICOS DE GÊNERO”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, em 24 de março de 2014, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
____________________________________________________ Profa. Dra Gislane Ferreira de Melo
Orientadora
Mestrado em Gerontologia – UCB
____________________________________________________ Profa. Dra Georgia Danila Fernandes D’Oliveira Gonçalves
Examinador Externo – UCB
_____________________________________________________ Profa. Dra Karla Helena Coelho Vilaça
Examinadora Interna Mestrado em Gerontologia – UCB
_____________________________________________________ Prof. Dr. Claudio Luiz Battaglini
Examinador Externo
University of North Caroline - UNC
______________________________________________________ Profa. Dra Marcela Ferreira Cipriani Rufine
Suplente
Graduação em Fisioterapia – UNIPLAN
À minha mãe, Chegará um dia em que o câncer não fará mais órfãos.
AGRADECIMENTOS
Quando iniciei essa jornada alguém me disse: “prepare-se, nesses dois anos tudo acontecerá...” E assim foi. Dois anos de uma montanha-russa. Conhecimentos, novas descobertas, novos destinos, mas, principalmente, novos caminhos....
E nesse novo caminho, novas pessoas, belas pessoas, que tornaram minha caminhada menos árdua e desejo que continuem compartilhando comigo as estradas da vida, independente do destino para qual elas nos levem, que em alguma esquina possamos sempre nos reencontrar: Obrigada Angela, Chris, Marina, Ana foi muito bom tê-las ao meu lado nesses momentos.
Deborah, você foi o anjo que Deus colocou na minha vida para garantir que tudo ficaria bem. Tu não podes imaginar o bem que me fez. Espero um dia poder retribuir. Amo você. Obrigada por tudo.
Gislane, Gi...minha orientadora preferida! Orientar segundo o dicionário é: “indicar a alguém uma direção a ser seguida, encaminhar um indivíduo a algum lugar”. Esse significado é muito simplório, não vale para você. Orientar segundo a Dra. Gislane é muito mais do que isso. No teu dicionário orientar é: apoiar, guiar, incentivar, abraçar, ouvir, falar, ajudar, acarinhar, compartilhar, explicar, ensinar, inspirar e sorrir...sorrir muito, sorrir sempre...um sorriso aberto, franco, sincero, um sorriso que ilumina, privilégio de poucos. O mais valioso título que conquistei nesse mestrado foi agora me intitular sua amiga. Obrigada por tudo. Ainda faremos muitas coisas juntas. Amo você!
Geórgia, agradeço por fazer parte minha vida acadêmica desde o início e, principalmente, por ter me conduzido até aqui e tornado esse momento possível. Desde sempre você é meu exemplo a ser seguido. Obrigada.
Thielle, pelo apoio, pelo incentivo e, especialmente, por tolerar o estilo expressionista de decoração adotado nesse período, com vários artigos científicos espalhados pela casa (rs)...muito obrigada! É muito bom te ter por perto. Te amo.
Pai, meu exemplo de força, caráter, honestidade e determinação. Sinto um orgulho enorme de ser tua filha. Título meu, mérito seu. Muito obrigada pelos valores que me ensinastes. Te amo!
“Desistir... eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei realmente a sério, É que tem mais chão nos meus olhos do que o cansaço nas minhas pernas, Mais esperança nos meus passos, do que tristeza nos meus ombros, Mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça."
RESUMO
ALBUQUERQUE, Viviane T. Funcionalidade de membros superiores, autoimagem e autoestima de mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama segundo seus perfis psicológicos de gênero. 2014. 111 f. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2014.
O câncer de mama (CM) é a neoplasia mais comum entre as mulheres sendo a idade apontada como principal fator de risco para sua ocorrência. Os tratamentos utilizados no controle da doença, especialmente quando diagnosticada em estádios avançados, são responsáveis por inúmeras complicações físicas e psicológicas. Entretanto, apesar da homogeneidade dos tratamentos, suas repercussões são diferentes para cada mulher, sendo influenciadas por características de personalidade peculiares a cada uma. Os esquemas de gênero são definidos como lentes que moldam e norteiam o comportamento individual perante as diferentes situações vivenciadas e, dessa forma, poderia ser fator determinante nas respostas físicas e/ou psicológicas de mulheres submetidas ao tratamento do CM. Assim, o objetivo geral deste estudo foi verificar a influência do perfil psicológico de gênero na funcionalidade de membros superiores (MS), autoimagem (AI) e autoestima (AE) de mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama. Além disso, foi realizada avaliação da prevalência de complicações físicas – alterações de sensibilidade, dor, linfedema e limitação de amplitude de movimento (ADM) de ombro – e verificada a relação entre as mesmas, bem como, sua influência sobre a funcionalidade de MS, AI e AE. Utilizou-se como instrumentos da pesquisa: goniometria e perimetria de membros superiores, escala visual numérica de dor, relatos subjetivos de alterações de sensibilidade e os questionários: Questionário de Autoestima e Autoimagem de Steglich, Disabilities of arm, shoulder and hand (DASH) e o Inventário Feminino dos Esquemas de Gênero do Autoconceito
amostra estudada o perfil psicológico de gênero não exerceu influência na funcionalidade de membros superiores, AE e AI de mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama.
ABSTRACT
Breast cancer (BC) is the most common cancer among women age being identified as the main risk factor for its occurrence. The treatments used to control the disease, especially when diagnosed at advanced stages, are responsible for numerous physical and psychological complications. However, despite the homogeneity of the treatment, its effects are different for every woman, being influenced by characteristics unique to each personality. Gender schemas are defined as lenses that shape and guide the individual behavior towards the different situations experienced and thus could be a determining factor in the physical and / or psychological responses of women undergoing treatment of CM. Thus, the aim of this study was to investigate the influence of psychological aspects of gender in the functionality of the upper limbs (MS), self-image (SI) and self-esteem (SE) of women undergoing treatment for breast cancer. In addition evaluated changes in sensitivity, pain, lymphedema and limitation of range of motion (ROM) of the shoulder, and, prevalence of physical complications was performed and verified the relationship between them, as well as its influence on the functionality of MS, AI and AE . Were used as research instruments: goniometry and girth of the upper limbs, visual numeric pain scale, subjective reports of changes in sensitivity and questionnaires: Self-Esteem and Self Concept Questionnaire Steglich, Disabilities of Arm, Shoulder and Hand ( DASH ) and Female Inventory of the Self-Concept Gender Schemas (IFEGA). The sample consisted of 21 women who underwent modified radical mastectomy and adjuvant treatments, at the University Hospital of Brasilia, mean age 57.24 years ± 6.09. All participants had at least one of the complications studied, with an abnormal sensitivity in the ipsilateral upper limb surgery the most prevalent (95.25%). The presence of pain was reported by 16 women and classified as moderate intensity, average 5.18 ± 2.34, lymphedema was present in 10 patients and the limitations of ROM shoulder were observed in 6 participants. The mean DASH score was 24.67 ± 14.61 points, indicating mild impairment of function of the upper limbs and being positively related to deficits ADM (p = 0.001) and pain (p = 0.02). The participants had low SI and low SE, the average scores for these assessments were 131.42 ± 14.15 and 132 ± 23.59 52 points respectively. Classification of typological groups in gender, 13 women belonged to the group Female Heteroschematic Group, 7 women were part of Isoschematic group and only 1 woman belonged to the group Male Heteroschematic. No statistically significant differences in the superior functionality , Self-esteem and Self-image of women with different psychological profiles of gender members were found . The results showed that treatments for BC produce high prevalence of complications in the ipsilateral upper limb and negatively influence the SI and SE - treated women. In the sample studied the psychological gender had no influence on the functionality of the upper limbs, SI and SE of women undergoing treatment for breast cancer.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1 – Fluxograma mostrando um esquema da base molecular do câncer... 20 Figura 2 – Distribuição proporcional dos 10 tipos de câncer mais incidentes na
população feminina estimados para 2012/2013... 21
Figura 3 – Fluxograma de seleção da amostra... 37
Quadros
Quadro 1 – Classificação clínica do câncer de mama pelo Sistema TNM... 23 Quadro 2 – Estadiamento do câncer de mama em função das diversas
combinações do Sistema TNM... 23
Quadro 3 – Descrição dos itens do Questionário de Steglich... 38 Quadro 4 - Valores máximos e mínimos do intervalo para classificação da
autoestima e autoimagem em “alta” e “baixa”... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados descritivos da amostra... 45 Tabela 2 – Características clínicas das participantes... 46 Tabela 3 – Pontuação média obtida nos aspectos do Questionário de Steglich... 49 Tabela 4 – Frequência de distribuição das participantes nas variáveis do questionário de AE e AI de Steglich... 49
Tabela 5 – Relação entre autoestima/ autoimagem com prática de exercícios físicos, radioterapia e índice de massa Corporal... 50
Tabela 6 – Comparação entre diferentes grupos etários e AE, AI e
funcionalidade... 51
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – Amplitude de Movimento de Ombro AE – Autoestima
AI – Autoimagem
BLS – Biópsia do Linfonodo Sentinela CM – Câncer de Mama
DASH – Disabilities of arm, shoulder and hand HF – Heteroesquemático Feminino
HM – Heteroesquemático Masculino HT - Hormonioterapia
IFEGA – Inventário Feminino dos Esquemas de Gênero do Autoconceito IMC – Índice de Massa Corporal
ISOE - Isoesquemático
LA – Linfonodectomia Axilar MS – Membro Superior
MRM – Mastectomia Radical Modificada NICB – Nervo Intercostobraquial
NRS – Numeric Rating Scale PO – Pós - operatório
PPG –Perfil Psicológico de Gênero QT – Quimioterapia
RT – Radioterapia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 13
2 OBJETIVOS... 19
2.1 OBJETIVO GERAL... 19
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 19
3 REFERENCIAL TEÓRICO... 20
3.1 ENVELHECIMENTO... 20
3.2 CÂNCER... 21
3.2.1 Câncer de Mama... 23
3.2.1.1 Tratamentos para o Câncer de Mama... 26
3.2.1.2 Alterações Físicas, Psicológicas e Sociais do Câncer de Mama... 28
3.3 PERFIL PSICOLÓGICO DE GÊNERO... 33
4 MATERIAIS E MÉTODOS... 4.1 TIPO DE PESQUISA... 4.2 CUIDADOS ÉTICOS... 4.3AMOSTRA... 4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO... 4.5CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO... 36 36 36 36 37 37 4.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA... 38
4.6 INSTRUMENTOS... 40
4.7 PROCEDIMENTOS...
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA...
6 RESULTADOS...
7 DISCUSSÃO...
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 44
46
47
55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 80
APÊNDICE...
ANEXOS... 94
1 INTRODUÇÃO
O Brasil vivencia uma profunda mudança no perfil demográfico populacional. De acordo com relatório do Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD), em 40 anos triplicará o número de idosos no país e estima-se que a população idosa brasileira será de aproximadamente 65 milhões (BIRD, 2011). Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2009) as mulheres continuarão sendo maioria nessa faixa etária em uma relação de 100 idosas para cada 76 idosos.
Para Lima e Bueno (2009) este aumento esta ocorrendo de forma rápida e progressiva e mesmo que o processo de envelhecimento não seja exclusividade feminina, apresenta um forte componente de gênero, sendo as mulheres maioria nessa população.
O processo de envelhecimento é um fenômeno biológico natural, inevitável e progressivo (FREITAS et al, 2006). Apesar de envelhecer não ser sinônimo de adoecer, as mudanças biofisiológicas provocadas pela senescência acarretam em uma maior suscetibilidade ao aparecimento de doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer. Isto porque, as agressões externas sofridas ao longo do tempo geram um acúmulo de danos ao DNA celular levando à transformação de linhagens celulares normais em imortalizadas (FREITAS et al, 2006). Assim, quanto maior a longevidade maior a chance de se desenvolver uma neoplasia (GUERRA; GALO; MENDONÇA, 2005).
A neoplasia mais comum entre as mulheres é o câncer de mama e a idade é apontada como principal fator de risco para o aparecimento da doença. Sua incidência aumenta rapidamente até os 50 anos, e a partir disso, ocorre de forma mais lenta (INCA, 2012).
A doença configura-se como um importante problema de saúde pública a nível mundial e, apesar dos inúmeros esforços feitos no sentido de prevenir e controlar sua incidência, as previsões futuras são alarmantes (IARC, 2008). No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2013 ocorreram mais de 500 mil novos casos de câncer, sendo a neoplasia da mama responsável por mais de 10% do total – 52.680 novos casos, com um risco de 52 casos para cada 100 mil brasileiras (INCA, 2012).
tratamentos disponíveis atualmente para o controle do câncer de mama são a cirurgia radical (mastectomia simples, radical ou radical modificada), cirurgia conservadora (setorectomia, tumorectomia e quadrantectomia), quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e mais recentemente a imunoterapia (CONSENSO, 2004; GIACOMINI; MENEZES, 2012).
A cirurgia constitui-se numa das etapas mais importantes na terapêutica da neoplasia mamária e, ainda que as técnicas cirúrgicas tenham evoluído de forma considerável nas últimas décadas, elas continuam sendo associadas ao aparecimento de inúmeras sequelas a curto e longo prazo (ISHIKAWA; DERCHAIN; THULER, 2005; ALMEIDA, 2006; VISOVSKY, 2006; HAYES et al, 2010; SMOOT et al, 2010; HARRINGTON et al, 2011).
No Brasil, aproximadamente 45% dos casos de câncer de mama são descobertos em estágios avançados (estádio III e IV do sistema TNM de classificação dos tumores malignos, proposto pela União Internacional Contra o Câncer - IUCC) o que implica em tratamentos cirúrgicos mamários e axilares mais agressivos e, consequentemente, em maior incidência de complicações físicas e psicológicas para as pacientes (TNM, 2004; THULER; MENDONÇA, 2005; MAKLUF; DIAS; BARRA, 2006; BREGAGNOL; DIAS, 2010).
Em geral, os tratamentos empregados para o controle da doença são agressivos e assustadores, visto que, além do efeito fisiológico, social e psicológico que as pacientes enfrentam durante este período, o câncer de mama está diretamente relacionado com as questões da feminilidade (CANTINELLI et al, 2006; SILVA, 2008).
Além das alterações físicas, o câncer de mama também tem efeitos psicológicos devastadores, uma vez que seu diagnóstico representa para a mulher uma sentença de perdas futuras. Em uma sociedade onde a beleza é determinada pelos atributos físicos e o culto ao corpo está cada vez mais em evidência, a retirada da mama implica na perda de uma parte da identidade feminina, resultando em alterações na imagem corporal e na autoestima (ALMEIDA, 2006; CANTINELLI et al, 2006; SILVA, 2008; FALK et al, 2010).
A imagem corporal está diretamente relacionada à formação da identidade, é por meio dela que o ser humano se reconhece – representa a consciência do Eu (OLIVEIRA, 2010). O impacto físico do tratamento com a perda da mama, dos cabelos e as alterações da composição corporal, modificam a imagem que a mulher tem de si mesma. Esta passa a se ver desfigurada, o que normalmente gera sentimentos negativos de vergonha e repulsa, refletindo nas suas relações familiares, sociais, causando grande sofrimento psicológico (SILVA, 2008).
O sofrimento psicológico do câncer de mama transcende a doença em si, sendo algo que comporta representações sociais e significados atribuídos à doença ao longo da história. Esse sofrimento pode exercer grande influência na sua autoimagem e autoestima, isto é, na forma como a mulher se vê e na avaliação que faz de si mesma (ALMEIDA, 2006; SEBÁSTIAN, 2007; FALK, 2010). Para Almeida (2010) o câncer desafia a capacidade do indivíduo de ultrapassar limites e vencer desafios, obrigando-o a insurgir-se diante de uma doença estigmatizante.
Além disso, momentaneamente, durante o tratamento a mulher perde sua autonomia, seu papel como atriz principal da sua história deixa de ser exercido, ela passa a ser coadjuvante de sua própria vida, estando disponível em tempo integral às demandas do tratamento. É comum nesse momento haver uma depreciação da autoestima com perda de identidade feminina. (BASEGIO; SOLDATELLI, 1999; SEBÁSTIAN, 2007; SILVA, 2008).
A identidade feminina/masculina é concebida, biologicamente, a partir das diferenças fisiológicas entre os sexos, nas particularidades entre o ser homem ou o ser mulher. Entretanto, no âmbito social e psicológico, essas diferenças são elencadas considerando-se preceitos, papéis e valores assumidos para cada um e estão relacionados à masculinidade e à feminilidade (BEM, 1984).
feminino, resultando em esquemas cognitivos específicos (GIAVONI; TAMAYO, 2000). Os esquemas cognitivos são compostos por estruturas menores conhecidas como autoesquemas.
Os autoesquemas, por sua vez, são entendidos como lentes, responsáveis por filtrar e moldar as percepções que o indivíduo tem de si e do meio onde está inserido. Desta forma, os autoesquemas organizam as experiências passadas do indivíduo acumulando uma ampla gama de informações a respeito de si mesmo e, quando pautados na masculinidade e feminilidade, são denominados esquemas de gênero (GIAVONI, 2000; GIAVONI; TAMAYO, 2003; 2005;).
Os esquemas de gênero são composições cognitivas sofisticadas do autoconceito, elaboradas a partir do relacionamento social e compostas por imagens, traços, símbolos, e vivências do indivíduo que serão utilizadas por ele para assimilar e avaliar qualquer estímulo em relação ao gênero (CANTOR, 1990; GIAVONI; TAMAYO, 2003; 2005;).
Bem (1974; 1977) diz que os indivíduos diferenciam-se entre si de acordo com o tipo de esquema de gênero que possuem. Para a autora, são 4 os esquemas existentes relacionados ao gênero: esquemático masculino, esquemático feminino, andróginos (equilíbrio entre esquema feminino e masculino) e aesquemáticos (ausência de esquemas relacionados ao gênero).
Giavoni (2000) contesta a existência de indivíduos aesquemáticos, apoiada na Teoria do Autoesquema a autora propõe a interação entre os esquemas masculino e feminino, afirmando que todas as pessoas são possuidoras dos dois esquemas de gênero e diferem-se de acordo com o nível de desenvolvimento de um ou outro. Essa proposta dá origem ao Modelo Interativo que investiga a composição resultante da interação dos componentes da masculinidade e feminilidade diferenciando-se no contexto cultural em sintonia com a individualidade e em concordância com os esquemas masculinos e femininos do autoconceito (GIAVONI, 2000).
existentes não podem ser embasadas no ser homem ou ser mulher mas devem estar apoiadas nos fatores cognitivos e comportamentais relacionados aos esquemas de gênero (GOMES, 2007; CUSTÓDIO, 2007; LEITE, 2009; LUZ, 2011; SANTANA, 2011; VASCONCELOS, 2011; ALVES, 2012).
Pesquisas apontam que indivíduos que apresentam mais traços cognitivos do esquema masculino tem melhor saúde mental, independente de sexo, e isso se deve a expressão da característica masculina de externalizar sentimentos, enquanto, como característica feminina tem-se a internalização do tem-sentir, estem-ses indivíduos teriam melhor capacidade adaptativa perante uma situação de doença grave (LISTE, 1999).
Liste (1999) em extensa revisão de literatura aponta que mulheres com câncer de mama possuem mais traços de feminilidade e usam mais mecanismos de enfrentamento tipicamente femininos - o coping repressivo. Assim, elas apresentam forte tendência a reprimir a raiva, utilizam de técnicas de repressão para o enfrentamento de situações estressantes, tendem a evitar conflitos, possuem dificuldades de expressar emoções, são autossuficientes e adotam comportamento altruísta, sacrificando-se em beneficio do outro, especialmente dos familiares.
Na prática clínica observam-se diferentes respostas físicas e psicológicas das pacientes aos tratamentos realizados para neoplasia mamária. Ainda que tenham recebido terapêutica semelhante algumas mulheres apresentam-se tensas, com medo constante de recidiva da doença, dificuldades de adaptação à nova realidade corporal, resistência para seguir as orientações terapêuticas propostas, poliqueixosas e com grande comprometimento funcional. Enquanto outras demonstram boa adaptação às modificações físicas impostas pelo tratamento, boa adesão às orientações terapêuticas e rapidamente retornam aos seus afazeres sem grandes alterações em suas atividades de vida diária.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a funcionalidade de membros superiores, autoimagem e autoestima de mulheres submetidas ao tratamento de câncer de mama segundo seus perfis psicológicos de gênero.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar a funcionalidade de membros superiores das participantes do estudo por meio do Disabilities of arm shoulder and hand (DASH);
• Investigar a prevalência de alterações sensitivas, dor, limitação da amplitude de movimento de ombro e linfedema em mulheres submetidas ao tratamento oncológico;
• Avaliar a autoestima e a autoimagem das mulheres após tratamento de neoplasia mamária;
• Identificar possíveis influências das alterações sensitivas, dor, limitação de amplitude de movimento de ombro e linfedema sobre a funcionalidade de membros superiores, autoimagem e autoestima e descrever possíveis relações entre estas alterações que acometem as mulheres tratadas por câncer de mama;
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 O ENVELHECIMENTO
O processo de transição demográfica é um fenômeno global, que se encontra em diferentes fases ao redor do mundo. Enquanto na Europa esse movimento ocorreu de forma lenta e progressiva, no Brasil, ele ocorre rapidamente e apresenta consequências que alteram profundamente a dinâmica da sociedade (NASRI, 2008).
Segundo estatísticas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a mudança demográfica ocorrida no Brasil é uma das mais rápidas do mundo, o número de idosos que era de 3 milhões em 1960, passou para 7 milhões em 1975 e 20 milhões em 2008, o que corresponde a um aumento de quase 700% em menos de 50 anos (IBGE, 2009; VERAS, 2009). Dentre os fatores apontados como motivadores dessa transição, tem-se a redução das taxas de fecundidade e a mudança no perfil de mortalidade da população (IBGE, 2009).
Ainda no que tange ao envelhecimento da população brasileira, há outro fenômeno expressivo ocorrendo: a feminilização da velhice, ou seja, a maior longevidade das mulheres em relação aos homens (LIMA; BUENO, 2009). O termo feminilização da velhice refere-se a maior expectativa de vida das mulheres que está associada a fatores biológicos e ambientais como, por exemplo, os fatores de proteção conferidos pelos hormônios femininos, a menor exposição das mulheres aos riscos em ambientes ocupacionais, o menor consumo de álcool e tabaco, menores índices de mortalidade por causas externas na juventude e a diferença de atitude em relação aos cuidados com a saúde (SALGADO, 2002; IBGE, 2009; LIMA; BUENO, 2009).
No processo de envelhecimento, observam-se alterações fisiológicas, sociais e psicológicas, as quais podem ter aspectos positivos, quando há uma manutenção ou melhora na qualidade de vida do idoso, ou negativos, quando esse processo é degenerativo e sem qualidade (FREITAS et al, 2006). Como consequência da maior longevidade, as mulheres estarão mais sujeitas a serem acometidas pelos processos degenerativos do envelhecimento e a terem que conviver por mais tempo com as sequelas que estes acarretam.
Cancer / IARC (2008) em 2030 a incidência anual global de câncer será de mais de 26 milhões
de casos. Essa situação afetará, principalmente, os países de baixo e médio desenvolvimento, que serão responsáveis por mais da metade desses novos casos e, aproximadamente, um terço dos óbitos por câncer no mundo. A seguir são apresentados maiores detalhes sobre a doença.
3.2 CÂNCER
Câncer é o nome atribuído a um conjunto de mais de 100 doenças, caracterizadas pelo crescimento exacerbado das células, que se multiplicam desordenadamente e tem a capacidade de invadir órgãos e tecidos adjacentes no organismo (INCA, 2012).
De acordo com a literatura científica, há uma série de fatores que contribuem para que uma neoplasia se instale. Essa não ocorre em um único evento, mas em uma multiplicidade deles que levam à transformação celular maligna. As alterações genéticas, hereditárias ou adquiridas somaticamente, que interferem nos mecanismos da reprodução celular são apontadas como o gatilho para o início da doença (TRINDADE; PRIMO, 2004).
As mutações genéticas adquiridas podem ser induzidas pelas agressões sofridas por agentes carcinógenos ao longo da vida - exposição a vírus oncogênicos, radiação e agentes químicos como o tabaco e o álcool, uma alimentação rica em gordura animal e esteróides e a poluição ambiental são alguns dos agentes tidos como preponderantes no desenvolvimento da doença (TRINDADE; PRIMO, 2004).
Os principais alvos das alterações genéticas são os proto-oncogenes, os genes supressores tumorais, os genes que controlam a morte celular (apoptose) e os genes envolvidos no reparo do DNA. Quando os genes de reparo do DNA são atingidos, o organismo tem sua capacidade de detectar e reparar lesões celulares comprometida, gerando uma instabilidade genômica e favorecendo as mutações nos genes que regulam as outras capacidades adquiridas das células tumorais (KULMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).
complexa de mutações que tem início, provavelmente, em uma única célula que, com seu genoma alterado, transmitirá às células filhas tais modificações, essas células, então modificadas, se tornarão eternas. (TRINDADE; PRIMO, 2004).
Os princípios básicos da base molecular do câncer estão resumidos na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma mostrando um esquema da base molecular do câncer.
Fonte: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul k.; FAUSTO, Nelson. Robbins & Cotran: Patologia: Bases patológicas das doenças, p. 302.
Mutações no genoma das células somáticas
Agentes adquiridos (ambientais) que lesam o
DNA:
Químicos
Radiação
Vírus
CÉLULA NORMAL
Reparo do DNA bem-sucedido Lesão do DNA
Incapacidade de
recuperação DNA Mutações hereditárias em:
Genes que afetam a recuperação do DNA Genes que afetam o
crescimento celular ou apoptose
Ativação dos oncogenes promotores do crescimento Inativação do gene supressor do tumor
Alterações nos genes que regulam a
apoptose
Proliferação Celular Desregulada Diminuição da apoptose
Expansão Clonal
Progressão do tumor
Neoplasma maligno Angiogênese
Escapa da Imunidade
Mutações adicionais
Conhecendo os mecanismos envolvidos na carcinogênese é possivel compreender a crescente preocupação mundial com a incidência de neoplasias. Os fatores apontados como oncogênicos estão em sua maioria relacionados à vida moderna – poluição, maus hábitos de vida, sedentarismo – e esta é cada vez mais a realidade da população que, inconscientemente, caminha em direção à doença.
Dentre os tipos mais incidentes de neoplasia, destacam-se o câncer de próstata, pulmão e colorretal nos homens e o câncer de mama, colo uterino e colorretal nas mulheres (INCA, 2012).
3.2.1 Câncer de Mama
O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete as mulheres em todo o mundo, excetuando-se o câncer de pele não-melanoma. No ano de 2013, de acordo com as estimativas do INCA, ocorreram no Brasil mais de 50 mil novos casos da doença com um risco de 52 casos para cada 100 mil brasileiras, o que corresponde a quase 30% do número total de novos casos de câncer feminino diagnosticados no país (INCA, 2012). Esses dados podem ser observados na Figura 2.
Figura 2 – Distribuição proporcional dos 10 tipos de câncer mais incidentes na população feminina, estimados para 2012/2013, exceto pele não-melanoma.
Fonte: Estimativas 2012 – Incidência do Câncer no Brasil, INCA, p. 53.
idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, menarca precoce e menopausa tardia, uso de contraceptivos orais e de terapia hormonal, história familiar de câncer de mama, alta densidade do tecido mamário, exposição à radiação ionizante e fatores comportamentais como sobrepeso, sedentarismo e alcoolismo (INCA, 2012).
A hereditariedade é responsável por 5% a 10% dos casos de câncer de mama, sendo as mutações genéticas ocorridas nos genes supressores BRCA 1 e BRCA 2, apontadas como as principais responsáveis por esse fato. Além disso, algumas síndromes genéticas têm sido relacionadas com a essa neoplasia, entre elas, a Síndrome de Li-Fraumeni, Doença de Cowden, Síndrome de Peutz-Jegher, Síndrome de Muir - Torre e Atelectasia-Telangiectasia de transmissão autossômica recessiva (DANTAS et al, 2009).
A prevenção primária da doença não é possível em razão de seu caráter multifatorial, em especial as características genéticas envolvidas em sua etiologia. Assim, a prevenção secundária com foco na detecção precoce e interrupção do processo neoplásico em tempo hábil é a estratégia recomendada para o controle do câncer de mama no Brasil (CONSENSO, 2004).
A principais estratégias de rastreamento e controle desse tipo de câncer são o exame clínico anual das mamas para mulheres a partir de 40 anos e a mamografia, com intervalo máximo de 2 anos, para as mulheres entre 50 e 69 anos. Além disso, nas mulheres inseridas na população com alto risco de desenvolver a doença, é preconizado que sejam feitos exames clínicos das mamas e mamografia anual a partir dos 35 anos de idade (CONSENSO, 2004).
Uma vez diagnosticada a presença de uma lesão na mama, são realizados os diagnósticos citopatológico, por meio da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - a fim de determinar sua malignidade – e histopatológico por punção com agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional. O diagnóstico histopatológico é responsável por fornecer as informações necessárias para implementação do plano terapêutico e prognóstico clínico da paciente (CONSENSO, 2004).
Quadro 1 – Classificação Clínica do Câncer de Mama pelo Sistema TNM.
Fonte: Projeto Diretrizes, 2001; p.5.
Quadro 2 – Estadiamento do Câncer de Mama em função das diversas combinações do sistema TNM.
Assim, com base na idade, tipo histológico do tumor, estadiamento clínico da doença e características clínicas da paciente é determinada a terapêutica de tratamento a ser adotada. Atualmente, as modalidades terapêuticas disponíveis são as cirurgias e a radioterapia para tratamento locorregional e a quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia para o tratamento sistêmico (CONSENSO, 2004; GIACOMINI; MENEZES, 2012).
3.2.1.1 Tratamentos para o Câncer de Mama
A cirurgia constitui-se numa das principais etapas na terapêutica da neoplasia mamária e se divide entre cirurgias radicais (mastectomias) e cirurgias conservadoras (tumorectomias e quadrantectomias). Ainda, temos as abordagens cirúrgicas axilares que podem ser a exérese dos linfonodos axilares, em qualquer nível, sendo chamada de linfonodectomia axilar (LA), ou somente a técnica de estudo do linfonodo sentinela, conhecida como biópsia do linfonodo sentinela – BLS (MONTEIRO, 2007).
Halsted, em 1894, foi o primeiro a descrever o procedimento de mastectomia radical que consistia na retirada do tecido mamário, músculos peitoral maior e menor e linfonodos axilares. Desde então vários esforços têm sido feitos na tentativa de tornar esse procedimento menos mutilante e com melhores resultados estéticos e psicológicos (COSTA et al, 1994).
Em 1948, Patey propôs a conservação do músculo peitoral maior durante a remoção cirúrgica do câncer de mama, visto que, segundo suas observações, a retirada deste músculo não acrescentava nenhum valor ao tratamento. Essa nova técnica ficou conhecida como mastectomia radical modificada (MRM). Mais tarde, em 1965, Madden modificou a MRM, incluindo ao procedimento a preservação do músculo peitoral menor (COSTA et al, 1994; SILVA et al, 2007). Recentemente, o tratamento conservador da mama tem sido indicado como alternativa para a terapêutica do câncer em estádio precoce. A quadrantectomia é definida como a ressecção de um quadrante da mama, incluindo a pele e a fáscia do músculo peitoral maior, aliada a linfonodectomia axilar (LA) e passou a ser utilizada no tratamento da doença a partir de 1980, obtendo resultado semelhante ao das cirurgias radicais (VERONESI et al, 2002).
volume de tecido mamário sadio satisfatório à obtenção de uma margem cirúrgica livre de neoplasia é que determinará o sucesso dessa modalidade terapêutica.
Segundo o Ministério da Saúde, as técnicas cirúrgicas conservadoras da mama preenchem os pré-requisitos que norteiam o tratamento cirúrgico da doença propiciando menor morbidade e menor mutilação(CONSENSO, 2004).
O desenvolvimento de técnicas menos agressivas para as cirurgias da axila também são motivo de constante estudo. Inicialmente, a remoção das estruturas da cavidade axilar era comum a todos os procedimentos cirúrgicos realizados para o câncer de mama (COSTA et al, 1994). Atualmente, existem técnicas conservadoras para predizer o estado dos linfonodos axilares, como a BLS, cujo objetivo é evitar a dissecção da axila em casos desnecessários, reduzindo a morbidade associada à LA (CAMPANI; FRASSON, 2005; QUADROS; GEBRIM, 2007).
A radioterapia é utilizada nos tratamentos de câncer de mama pra prevenir recidivas locorregionais e/ou tratar lesões avançadas e metástases. Suas técnicas de aplicação também evoluíram com o tempo, porém, continuam sendo associadas a inúmeras complicações, cuja intensidade é dependente do local da irradiação – inclusão da axila, por exemplo – da dose total alcançada, das técnicas disponíveis para a realização do tratamento e das características da paciente tratada (OLIVEIRA; GURGEL, 2011).
A quimioterapia é um dos tratamentos sistêmicos para o câncer e sua indicação baseia-se em fatores prognósticos e preditivos da doença. Pode ser indicada como tratamento neo-adjuvante, adjuvante ou nos casos de metástases ou recorrência da neoplasia. Seus efeitos terapêuticos e tóxicos serão dependentes do tecido tratado, do tempo de exposição, da concentração plasmática da droga e do tipo de droga utilizada (OLIVEIRA; GURGEL, 2011).
A imunoterapia é a mais recente das terapêuticas adotadas para o controle dessa neoplasia, sua utilização é indicada pra pacientes cujos tumores primários apresentam a expressão do antígeno HER2/neu ou fator de crescimento epitelial. O agente mais utilizado é o Trastuzumab, um anticorpo monoclonal desenvolvido com a proteína HER 2 que possui a capacidade de inibir a angiogênese tumoral por meio da indução de fatores antiangiogênicos e repressão de fatores pró-angiogênicos (CANTINELLI et al, 2006; GIACOMINI; MENEZES, 2012). O principal e mais preocupante efeito adverso da terapia com o trastazumab é a cardiotoxicidade (DORES et al, 2013).
Ainda que os tratamentos tenham evoluído muito nas últimas décadas, especialmente no que diz respeito às cirurgias, eles continuam sendo associados a inúmeras sequelas e comorbidades que geram repercussões físicas e psicológicas e comprometem a funcionalidade e a qualidade de vida das pacientes (BREGAGNOL; DIAS, 2010; HAYES et al, 2010; MAJEWSKI et al, 2012).
Algumas dessas alterações – físicas e psicológicas – serão o objeto de investigação deste estudo e estão detalhadas na próxima seção.
3.2.1.2 Alterações Físicas, Psicológicas do Câncer de Mama
As comorbidades associadas ao tratamento do câncer de mama são amplamente abordadas na literatura científica (ISHIKAWA; DERCHAIN; THULER, 2005; VISOVSKY, 2006; COURNEYA et al, 2007; ALMEIDA et al, 2010; BREGAGNOL; DIAS, 2010; FALK et al, 2010; HAYES et al, 2010; SMOOT et al, 2010; HARRINGTON et al, 2011). Essas alterações encontradas após o tratamento, quando afetam o organismo como um todo, são especialmente associadas às terapias sistêmicas – quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As mais comuns são a fadiga (ISHIKAWA; DERCHAIN; THULER, 2005); as alterações negativas da composição corporal – há uma redução da massa muscular e aumento do percentual de gordura corporal (FREEDMAN et al, 2004); redução da capacidade pulmonar, relacionada também à realização da radioterapia (GALVÃO; NEWTON, 2005; MARTA et al, 2011) e redução global da força corporal (VISOVSKY, 2006; COURNEYA et al, 2007).
aderências cicatriciais, fibroses subcutâneas, lesões nervosas, limitações da amplitude de movimento do ombro, linfedema de membro superior, déficit de força de membro superior, alterações sensitivas e dor (BATISTON; SANTIAGO, 2005; FREITAS JÚNIOR et al, 2006; BREGAGNOL; DIAS, 2010; HARRINGTON et al, 2011).
Conforme citado anteriormente, as complicações que acometem o membro superior homolateral ao tratamento podem atingir até 80% das pacientes de câncer de mama, sendo o linfedema de membros superiores é apontado como a principal destas complicações, estando particularmente associado com a linfonodectomia e a radioterapia na região axilar (TASMUTH; SMITTEN; KALSO, 1996; BATISTON; SANTIAGO, 2005; YEN et al, 2009).
O linfedema pode ser definido como o acúmulo de líquido intersticial, rico em proteínas, oriundo de distúrbios no sistema linfático (BERGMANN, 2005). Sua etiologia é atribuída à remoção dos linfonodos na dissecção axilar, a danos nos vasos linfáticos causados pela intervenção cirúrgica ou induzidos pela radioterapia e a fibroses nas estruturas linfáticas e/ou em tecidos adjacentes (JEONG et al, 2011). A presença deste distúrbio está associada à limitação de amplitude de movimento (ADM) de ombro, déficit de sensibilidade e diminuição da força no membro superior e dor (SMOOT et al, 2010; JEONG et al, 2011).
De acordo com a Sociedade Italiana de Linfologia (2004) aproximadamente 20 milhões de pessoas em todo o mundo convivem com o linfedema secundário a tratamentos cirúrgicos e até 98% dos casos localizados nos membros superiores podem ser atribuídos a linfonodectomia axilar (CAMPISI; MICHELINI; BOCCARDO, 2004). Em pacientes tratadas para câncer de mama, sua prevalência varia entre 12, 6% a 72,3%, discrepância que, segundo Bergmann et al (2007), Hayes et al (2008) e MacLean et al (2010) pode ser atribuída a falta de padronização nos estudos e a variedade de técnicas/instrumentos utilizados para mensurar a presença de linfedema o que dificulta a comparação entre os mesmos impedindo que se determine os números reais de prevalência do distúrbio.
deslizamento das estruturas axilares entre si, o que provoca aderências e dificuldades de movimentação do ombro (CAMPANHOLI et al, 2006).
Além disso, nas cirurgia de mastectomia pode haver a remoção dos músculos peitoral maior e menor (mastectomia radical à Halsted), somente do músculo peitoral menor (mastectomia radical modificada à Pattey) ou a preservação de ambos os peitorais (mastectomia radical modificada à Madden). Kistner (1989), refere que a ausência do músculo peitoral maior resulta em perda de força e função do membro superior homolateral. Além disso, segundo Baraúna et al (2004) quando o peitoral menor é removido cirurgicamente haverá déficit no movimento de flexão do ombro, afirmação comprovada em seu estudo.
Ainda, a inatividade ou imobilização do membro no pós-operatório e a remoção dos músculos peitoral maior e menor, no caso de mastectomia radical, resulta na diminuição da força e da função do membro superior envolvido. O mesmo ocorre quando o nervo de Bell ou torácico longo é traumatizado durante a dissecção axilar, resultando em fraqueza do músculo serrátil anterior, gerando desestabilização da escápula e comprometendo o movimento de abdução ativa do ombro (JAMMAL; MACHADO; RODRIGUES, 2008).
A restrição da movimentação ativa do ombro também pode ser causada pela presença de linfedema (conforme já citado anteriormente), dor e espasmo muscular que ocorrem na região cervical como reação de defesa muscular. Ou ainda, devido à maior sensibilidade a palpação dos músculos elevadores da escápula, redondo maior, redondo menor e infraespinhoso observada no pós-operatório (BARAÚNA et al, 2004; SMOOT et al, 2010).
Estudo realizado no Canadá, com 285 pacientes tratadas para neoplasia mamária, obteve correlação direta entre a presença de limitações de ADM de ombro e a funcionalidade das pacientes. Considerando que a integridade funcional do membro superior é diretamente relacionada à função do ombro, pode-se inferir que as restrições na ADM desta articulação advindas do tratamento do câncer de mama, são uma das grandes responsáveis pela perda funcional que afeta as mulheres tratadas (MACLEAN et al, 2010).
prevalência de dor após o tratamento. Para Couceiro, Menezes e Valença (2009), a frequência da síndrome dolorosa pós-mastectomia varia entre 20% e 50%.
Segundo Jung et al (2003) a dor após as cirurgias de neoplasia mamária podem ser de quatro tipos: dor da mama fantasma; neuralgia do nervo intercostobraquial; dor decorrente da presença de neuroma e dor decorrente de lesão de outros nervos como o peitoral medial, lateral, toraco-dorsal e torácico longo. Dentre os fatores apontados como de risco para se desenvolver a dor pós-tratamento temos os relacionados às características pessoais da paciente como a idade e o índice de massa corporal, e aqueles relacionados à cirurgia, em especial, LA (COUCEIRO; MENEZES; VALENÇA, 2009; PERETT-WATEL et al, 2012).
A vivência diária das sequelas do tratamento, como a retirada da mama, a perda dos cabelos quando da realização da quimioterapia, ou a deformidade do membro superior ocasionada pelo linfedema, causam profundo sofrimento nas pacientes afetando significativamente a qualidade de vida (DELGADO-SANZ et al, 2011). Além das limitações físicas que provoca, o tratamento do câncer de mama é motivo de profundo sofrimento emocional para as mulheres, as alterações que acarreta são vistas como um estigma da doença, despertando medo, ansiedade, angústia, tristeza, gerando alterações na imagem corporal e, consequentemente, da autoestima (ALMEIDA, 2006; CANTINELLI et al, 2006; SILVA, 2008; FALK et al, 2010).
Para Schilder (1994) a imagem corporal é conceituada como a figuração de nossos corpos formada em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós. Durante o processo de doença esta percepção pode ser alterada ou não (CANTINELLI et al, 2006; LOTTI et al, 2008; SILVA, 2008; FALK et al, 2010; VAZQUEZ-ORTIZ; ANTEQUERA; PICABIA, 2010; SANTOS; TAVARES; REIS, 2012).
Como a imagem corporal está ligada com a identidade, atratividade, função sexual e relações sociais, esta quando não satisfeita é capaz de gerar ansiedade social, diminuição na autoestima, percepções distorcidas na autoimagem e sintomas depressivos (SILVA, 2008). Segundo Lotti et al (2008) para a mulher com câncer de mama, as perdas físicas ocasionadas pelos tratamentos geram dificuldade para percepção da imagem corporal, o que acarreta sintomas de depressão e diminuição da autoestima, sendo necessárias constantes adaptações psicológicas, sociais, familiares e emocionais.
comparadas com aquelas que realizaram somente o tratamento conservador. Estas diferenças levam a uma avaliação de qualidade de vida diferenciada entre esses grupos. De acordo com alguns autores, mulheres submetidas à mastectomia vivenciam o medo de ser rejeitadas pelos parceiros, problemas com a nudez, diminuição da libido e pior conceito físico, ou seja, alterações da percepção da autoimagem e consequentemente da autoestima (VAZQUEZ-ORTIZ; ANTEQUERO; PICABIA, 2010).
Kornblith e Ligibel (2003) afirmam que o sentir-se desconfortável em suas próprias roupas, sentir-se sexualmente não atraente, náuseas e vômitos, inchaço nos membros superiores, desfiguração, medo da morte, medo de abandono por familiares e amigos pode gerar situações de ansiedade, estresse e alteração na imagem corporal.
As terapias adjuvantes como a radioterapia também podem modificar a autoimagem da mulher, pelas consequências adversas da mesma como alterações na pele, podendo, nos casos mais graves, levar ao aparecimento de úlceras. Estas alterações diminuem, também, a autoestima, deixando-a triste e ansiosa (FALK et al, 2010; SANTOS; TAVARES; REIS, 2012).
Já no que se refere ao tratamento com quimioterápicos, estas consequências são de cunho mais incapacitantes o que leva os indivíduos a sentirem-se debilitados e enfraquecidos (náuseas, fadiga, sonolência, mal-estar e fraqueza) gerando um sentimento de incapacidade de realizar tarefas até então rotineiras (CANTINELLI, 2006). Estas sensações de incapacidade podem acarretar em baixa autoestima.
Cabe, porém, discutir que embora mulheres com câncer de mama sejam submetidas a uma mesma situação, suas respostas perceptivas são variadas uma em relação ao outra, pois são dependentes da personalidade de cada uma, dando origem a comportamentos diferentes. Santos, Tavares e Reis (2012) descrevem ser possível afirmar que o ser humano tem capacidade adaptativa diante dos enfrentamentos gerados em situação de saúde/doença.
Assim, traços de personalidade influenciam diretamente na autoimagem e na autoestima de mulheres em situação de saúde ou doença. Estes traços são ainda mais destacados quando se trata de gênero, ou seja, quando da avaliação de masculinidade e feminilidade, já que o câncer de mama está relacionado diretamente ao corpo feminino e as alterações ocorridas neste corpo.
enquanto mulher. Sendo a administradora da casa e indiretamente responsável pelo bem-estar de todos, quando ela adoece entra em conflito consigo mesma por estar cuidado de si, enquanto deveria cuidar de todos.
A seguir será apresentado o perfil psicológico de gênero e sua relação com aspectos físicos e psicológicos.
3.3PERFIL PSICOLÓGICO DE GÊNERO
As representações de gênero estão pautadas nas contestações biológicas entre os sexos que no âmbito biológico faz diferença entre o ser homem e o ser mulher. Porém, nas concepções sociais, os valores são elencados a partir de preceitos, papéis e valores, sendo relacionados à masculinidade e a feminilidade (BEM, 1984).
Segundo Cantor (1990, p. 737), a partir do intercâmbio social, a pessoa vai, gradualmente, desenvolvendo redes de agregações de imagens, ideias, vivências e crenças denominadas de esquemas cognitivos. Os esquemas cognitivos são formados por estruturas menores denominadas de autoesquemas, e estes podem ser observados como moldadores, gerindo as percepções que o indivíduo possui de si mesmo e do meio onde está inserido. Desta forma, os autoesquemas sintetizam as experiências passadas do indivíduo e estabelecem a ampla variedade de informações relativas a si mesmo (GIAVONI, 2000).
Os autoesquemas pautados na masculinidade e na feminilidade são elaborados a partir do relacionamento social e estruturados no autoconceito como composições cognitivas sofisticadas, compostas por uma série de imagens, símbolos, traços, valores, normas, papéis e experiências que o indivíduo vivenciou ao longo da vida e que serão utilizadas para compreender e avaliar todo e qualquer estímulo relacionado ao gênero. Estas estruturas foram denominadas de esquemas de gênero (CANTOR, 1990; GIAVONI; TAMAYO, 2003, 2005.).
recusando os aspectos não correlatos ao esquema. Notadamente o esquema feminino sobrevém de forma idêntica (CANTOR, 1990, GIAVONI, 2000).
Estudos iniciais (BEM, 1974; 1977) demonstraram que de acordo com seus esquemas as pessoas eram diferentes em relação ao tipo de gênero. Para a autora, os indivíduos poderiam ser denominados esquemáticos masculinos ou femininos, andróginos (possuíam os dois esquemas) e aesquemáticos (não possuíam esquemas relacionados ao gênero).
A memória serviu como condutor para o acesso aos esquemas de gênero, e estudos que vem corroborando a influência dos esquemas de gênero sobre as percepções, comportamentos e afetos dos indivíduos. Por exemplo, é comprovado que, a memorização de palavras incide diretamente com o esquema predominante, de tal forma que os masculinos típicos memorizam mais palavras referentes à masculinidade do que à feminilidade (BEM, 1981; MARKUS et al.,
1982; MILLS, 1983).
Giavoni (2000), fundamentando-se na Teoria do Autoesquema anunciou que todas as pessoas são condutoras dos dois esquemas de gênero e diferem em conformidade com o seu nível de desenvolvimento, ou seja, para esta autora não existem indivíduos desprovidos de esquemas relativos ao gênero.
Estudando a interação entre os esquemas masculinos e femininos, foi proposto por Giavoni (2000) o Modelo Interativo o qual investiga a composição resultante na interação dos componentes com constituições diferenciadas da masculinidade e da feminilidade no contexto cultural em sintonia com a individualidade e em acordo com os esquemas masculinos e femininos do autoconceito (GIAVONI, 2000).
A variável do ângulo é descrita nos termos psicológicos, através de uma configuração específica, em que as pessoas com dominação de um esquema sobre o outro tenderão a memorizar melhor os predicados referentes ao esquema predominante, outro ponto é que ao encarar condutas radicais ao esquema dominante procuram evitar procedimentos inconsistentes que venham contrariar seu esquema, outro ponto, é ter a percepção das ocorrências conduzida através do esquema dominante, dentre diversos aspectos (GIAVONI; TAMAYO, 2010).
Entretanto, pessoas que expõem harmonia entre os esquemas tenderão a externar informações tanto dos dados que desenvolvem um esquema quanto do outro. Portanto, a não apresentação do predomínio de um dos esquemas tende a proporcionar respostas mais brandas quando confrontados aos demais grupos. Ainda nos termos psicológicos a variável que define o nível de comportamento dos esquemas, representa a fidelidade das respostas das pessoas, confirmando que quanto maior seja o desenvolvimento dos esquemas maior será a coerência comportamental e também o contrário (GIAVONI, 2000; GIAVONI; TAMAYO, 2010).
Estudos que já se utilizaram do modelo interativo para avaliação das diferenças fisiológicas, psicológicas e sociais entre indivíduos com diferentes perfis psicológicos de gênero (Heteroesquemáticos Femininos, Heteroesquemáticos Masculinos e Isoesquematicos) tem demonstrado claramente que as diferenças não se encontram somente nas diferenças sexuais mas nos fatores cognitivos e comportamentais relacionados aos esquemas de gênero.
Variáveis como força muscular (CUSTÓDIO, 2007, ALVES, 2012), potência (GOMES, 2007), níveis de dor (LEITE, 2009); postura corporal (LUZ, 2011), depressão e quedas (SANTANA, 2011) e aderência ao esporte (VASCONCELOS, 2011) já foram investigadas e apresentaram diferenças significativas entre os sujeitos com perfis diferentes de gênero, independente do sexo.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo transversal.
Um estudo descritivo ocupa-se em descrever uma determinada situação sem se ocupar de explica-la ou realizar intervenções (ARAGÃO, 2011). Neste sentido, por meio da análise dos dados coletados, será possível obter-se um panorama descritivo sobre o impacto físico e psicológico do tratamento do câncer de mama.
Os estudos transversais são aqueles que descrevem uma situação em um determinado momento e possui como vantagens o baixo custo, a simplicidade analítica, rapidez e a objetividade na coleta de dados (ARAGÃO, 2011). Considerando-se a especificidade da amostra que participará da pesquisa e as limitações que possam apresentar, o estudo transversal se torna o mais indicado.
4.2 CUIDADOS ÉTICOS
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília e registrada sob o parecer nº 360.189. Somente depois de obtida aprovação o estudo foi iniciado. A participação no estudo e coleta de dados foi dependente da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE A). Assim, fizeram parte da pesquisa as mulheres que assinaram o TCLE.
4.3 AMOSTRA
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Idade entre 50 e 70 anos;
Ter realizado MRM unilateral para câncer de mama, independente do tipo histológico;
Ter sido diagnosticada com tumores nos estádios I, II ou III; Possuir no mínimo 6 meses de pós-operatório e no máximo 5 anos; Estar em remissão da doença;
Não ter realizado reconstrução mamária;
Não possuir histórico de disfunções prévias em membros superiores; Não apresentar comorbidades ortopédicas, reumatológicas ou neurológicas; Compreender os procedimentos propostos;
Ter interesse em participar da pesquisa;
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Idade inferior a 50 e superior a 70 anos;
Ter realizado tratamento conservador ou bilateral para o câncer de mama; Ter sido diagnostica com tumores em estádio 0 ou IV;
Tempo de pós-operatório inferior a 6 meses ou superior a 5 anos; Doença ativa, recidiva da doença ou metástase;
Ter realizado reconstrução mamária;
Possuir disfunções em membros superiores prévias ao tratamento;
Apresentar comorbidades ortopédicas, reumatológicas e/ou neurológicas; Dificuldades em compreender os procedimentos propostos;
4.6 SELEÇÃO DA AMOSTRA
A seleção das possíveis participantes do estudo foi realizada em três etapas. Inicialmente, obtivemos uma lista com todos os pacientes tratados por câncer no Centro de Alta Complexidade em Oncologia do Hospital Universitário de Brasília (CACON-HUB) no período de 2008 a 2012. Essa lista era constituída por 558 pacientes, destes, 102 foram imediatamente excluídos por serem do sexo masculino. Assim, obtivemos uma lista final com 456 pacientes do sexo feminino que foram classificadas como possíveis participantes da pesquisa.
Após obtenção dessa lista, iniciou-se a primeira etapa da seleção por meio da investigação das pacientes no prontuário eletrônico – Trakcare – da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Após análise de todos os prontuários, 2 mulheres foram excluídas por não serem pacientes de câncer (1 era portadora de Anemia Falciforme e a outra de Hanseníase), 147 mulheres foram excluídas por não haver nenhuma informação a respeito da neoplasia em seus prontuários eletrônicos, 112 pacientes eram portadoras de outras neoplasias que não a da mama e também foram excluídas, restando assim, como prováveis participantes do estudo, 195 mulheres diagnosticadas com câncer de mama.
Na segunda etapa da seleção, realizou-se nova busca nos prontuários eletrônicos das 195 pacientes diagnosticadas com neoplasia da mama a fim de obter maiores informações a respeito da paciente e da doença, excluindo aquelas que não se enquadravam nos critérios do estudo. Nesse momento, encontramos as seguintes situações: 19 mulheres já haviam falecido, 20 mulheres apresentavam metástases em diferentes órgãos, 1 mulher apresentava recidiva do câncer e 1 mulher havia sido diagnosticada com um novo tumor no pé, 19 mulheres já haviam sido submetidas à reconstrução mamária, 10 mulheres realizaram cirurgias conservadoras da mama (quadrantectomia ou setorectomia), 4 mulheres apresentaram câncer de mama bilateral, 57 mulheres não se enquadravam na faixa etária proposta para a pesquisa (entre 50 e 70 anos) e 9 mulheres possuíam comorbidades associadas que as tornavam inelegíveis para o estudo (sequelas de Acidente Vascular Cerebral, fibromialgia, doenças reumatológicas e/ou ortopédicas), todas foram excluídas da pesquisa. Assim, tornaram-se elegíveis para participar do presente estudo 55 mulheres diagnosticadas e tratadas por câncer de mama.
pesquisadora, em dias e horários diversos. Das mulheres contatadas, 7 se recusaram a participar do estudo, 11 possuíam contatos errados no sistema, 10 não foram localizadas, 27 foram agendadas para avaliação, sendo que, destas somente 21 compareceram e compõem a amostra que fez parte desta pesquisa.
Todas as etapas da seleção das participantes da amostra podem ser observadas no fluxograma abaixo (Figura 3).
Figura 3 – Fluxograma da seleção da Amostra.
4.7 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os dados gerais das pacientes foram coletados através de uma ficha de caracterização da amostra, desenvolvida pela pesquisadora. Esta ficha contempla aspectos relativos ao tempo de doença, tipo de tratamento adotado e cirurgia realizada, adesão à fisioterapia no pós-operatório, antecedentes pessoais e familiares e hábitos de vida da paciente (APÊNDICE B).
Para avaliação dos aspectos psicológicos utilizou-se o Questionário de Autoimagem e Autoestima de Steglich (ANEXO A) e o Inventário Feminino dos Esquemas do Autoconceito – IFEGA (ANEXO B).
O questionário de autoimagem e autoestima de Steglich, foi desenvolvido e validado para idosos em 1978. Neste estudo foi utilizado para avaliar a autoimagem e autoestima das mulheres após o tratamento do câncer de mama. É composto por 78 questões, sendo 41 questões relativas à autoestima e 37 questões relacionadas à autoimagem.
O instrumento ainda é subdivido em quatro aspectos fundamentais: orgânico, social, intelectual e emocional, sendo que cada aspecto apresenta outros subaspectos: orgânico (genéticos, morfológicos e fisiológicos), social (socioeconômicos, condições da família e realização profissional), intelectual (escolaridade, educação e sucesso profissional) e emocional (felicidade pessoal, bem-estar social e integridade moral).
O quadro abaixo detalha o questionário, apresentando as questões relacionadas à AE, AI e a cada um dos aspectos constituintes do instrumento.
Quadro 3 – Descrição dos itens do Questionário de Steglich.
Questões
Autoimagem 1, 2, 4, 6, 9, 11, 13, 17, 18, 19, 20, 21,22,25, 26, 27, 32, 37, 38,51, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 63, 65, 69,70, 71, 72, 73, 74, 75.
Autoestima 3, 5, 7, 8, 10,12, 14, 15, 16, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 60, 64, 66, 67, 68, 76,77,78.
Aspecto orgânico 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 21, 22, 23, 24, 71
Aspecto Social 9,10,11,12,13,14,15, 25, 37, 38, 39, 40, 51
Aspecto Intelectual 16,17,18,19, 20, 21, 22, 23, 24, 32, 46, 56, 57, 65
Aspecto Emocional 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 34, 36, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 52, 53,54,
Todos os itens do questionário possibilitam respostas alternativas que variam os escores de 1 a 5 (sempre, quase sempre, várias vezes, algumas vezes e nunca). Quanto mais alta a pontuação, melhor será a autoimagem e a autoestima do indivíduo. Os valores de referência utilizados para avaliação da pontuação e classificação da autoimagem e autoestima das participantes estão expressos no Quadro 4.
Quadro 4–Valores máximos e mínimos do intervalo para classificação da autoestima e autoimagem em
“alta” e “baixa”.
Categorias Ponto de Corte
Autoestima Baixa = 41 a 163 pontos Alta = 164 a 205 pontos Autoimagem Baixa = 37 a 147 pontos Alta = 148 a 185 pontos Fonte: Steglich (1978).
O ponto de corte utilizado para classificação dos aspectos da autoimagem e da autoestima está expresso no Quadro 5.
Quadro 5 – Valores máximos e mínimos do intervalo para classificação dos aspectos da autoimagem e autoestima em “alta” ou “baixa”.
Aspecto Ponto de Corte
Orgânico Baixa = 13 a 51 pontos
Alta = 52 a 65 pontos
Social Baixa = 13 a 51 pontos
Alta = 52 a 65 pontos
Intelectual Baixa = 14 a 55 pontos
Alta = 56 a 70 pontos
Emocional Baixa = 21 a 84 pontos
Alta = 84 a 105 pontos Fonte: Steglich (1978).
Este é um instrumento que avalia o esquema feminino em grupos tipológicos de esquema de gênero (HM, HF, ISO). Composto por 75 itens, onde 36 são representantes do esquema masculino (escala masculina) e 39 compõem o esquema feminino (escala feminina). A escala masculina é composta pelos fatores: Arrojamento (α=0,87), Negligência (α=0,83) e Egocentrismo (α=0,73), e a feminina pelos fatores Sensualidade (α=0,92), Inferioridade (α=0,82) e Ajustamento Social (α=0,77). Os itens são avaliados através de uma escala de cinco pontos, onde o escore 0 (zero) indica que o item não se aplica ao respondente e o escore 4 (quatro) indica que o item se aplica totalmente ao respondente.
A avaliação da funcionalidade do membro superior homolateral ao tratamento para o câncer de mama foi realizada por meio de medidas objetivas de amplitude de movimento de ombro e perimetria de membros superiores.
A avaliação da amplitude de movimento (ADM) de ombro foi obtida por meio da goniometria utilizando-se um goniômetro universal da marca CARCI. O goniômetro é um instrumento de avaliação utilizado para medir a amplitude de movimento das articulações, fornecendo dados angulares. Ele é formado por dois braços e um eixo, o eixo é posicionado sobre a articulação avaliada, um dos braços (braço móvel) acompanha o movimento realizado e o outro (braço fixo) permanece fixo até o final da medida. O goniômetro tem como vantagens ser um instrumento barato e fácil de manusear. As medidas de ADM de ombro foram feitas pelo mesmo pesquisador a fim de tornar os resultados mais confiáveis (VASCONCELOS et al, 2009).
A perimetria é um método simples, barato e que permite fácil identificação de mudanças na dimensão dos membros secundárias ao edema. Com essa técnica o volume do membro é avaliado pela medida da circunferência do segmento analisado. Neste estudo a perimetria dos membros foi obtida utilizando uma fita métrica flexível e um lápis dermatográfico para marcação dos pontos a serem medidos (BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2004).
Subjetivamente foram avaliadas a presença de alterações de sensibilidade, dor e a funcionalidade - por meio de questões incluídas no questionário de caracterização da amostra, da Escala de Estimativa Numérica da Dor e do questionário de funcionalidade de membros superiores Disabilities Of Arm, Shoulder, and Hand – DASH (ANEXO C).
tratamento do câncer? Se a resposta fosse afirmativa, prosseguia-se a avaliação com duas outras perguntas: - Em que local a senhora sente essa diferença? E como ela é? As respostas eram anotadas no questionário de caracterização da amostra.
A avaliação da percepção da dor foi investigada com o auxílio da Escala de Estimativa Numérica / Numeric Rating Scale – NRS, incluída no questionário de caracterização da amostra.
Trata-se de uma escala horizontal com 11 pontos que variam de 0 a 10. Na extremidade esquerda está o número 0 e significa “nenhuma dor” e, na extremidade direita está o número 10 representando a “pior dor possível”. Tal escala é amplamente difundida e utilizada nas avaliações de dor por ser de fácil aplicação e entendimento (HOSTALÁCIO, 2012).
O Disabilities Of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) é um questionário para avaliação da funcionalidade de membros superiores, desenvolvido em 1994, pela Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS) e Council of Muskuloskeletal Specialty Societies (COMSS) e, traduzido e
adaptado para a população brasileira por Orfale (2005).
O DASH possui 30 questões autoaplicáveis e dois módulos opcionais, sendo um para atividades esportivas e musicais e outro para atividades de trabalho. Os itens são relacionados à intensidade dos sintomas de dor, fraqueza, rigidez e parestesia do membro superior, além de quantificar o grau dificuldade no desempenho das atividades, o comprometimento de atividades sociais, dificuldades para dormir e alterações psicológicas que as limitações do membro causam na vida da paciente. O questionário tem como referência a semana anterior à aplicação do instrumento (CHENG, 2006).
