Eficácia do tratamento periodontal cirúrgico na clínica de pós- graduação de periodontologia da FMDUL

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Eficácia do Tratamento Periodontal Cirúrgico na Clínica de Pós- graduação de Periodontologia da FMDUL

Maria Adriana Abreu Rodrigues

Orientador:

Professor Dr. Paulo Alexandre Mascarenhas Lopes

Dissertação

Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2022

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Eficácia do Tratamento Periodontal Cirúrgico na Clínica de Pós- graduação de Periodontologia da FMDUL

Maria Adriana Abreu Rodrigues

Orientador:

Professor Dr. Paulo Alexandre Mascarenhas Lopes

Dissertação

Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2022

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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador, Prof. Doutor Paulo Mascarenhas, por ter aceite orientar-me na minha dissertação e por toda a disponibilidade ao longo da realização da mesma. Para além da sua orientação, o seu profissionalismo e transmissão de conhecimentos na área da Periodontologia foram uma grande contribuição para a minha formação académica.

Aos meus pais e família, por me apoiaram sempre ao longo deste percurso, e estarem presentes nas fases boas e más.

Um agradecimento especial à minha irmã pela sua compreensão nos momentos de maior stress, pelo apoiou incondicional e pela ajuda a ultrapassar todas as barreiras ao longo destes 5 anos.

A todos os meus amigos e colegas, que ao longo destes cinco anos foram um pilar muito importante.

À Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, que me abriu portas e foi a minha segunda casa, onde cresci como pessoa e futura profissional.

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RESUMO

Objetivo: Analisar a eficácia do tratamento periodontal cirúrgico através da redução do número de localizações com PS 5-6mm e PS ≥7mm e percentagem de BoP após a cirurgia periodontal e associar o resultado terapêutico a fatores locais e sistémicos.

Materiais e Métodos: A população em estudo são os pacientes submetidos a tratamento periodontal cirúrgico na clínica de pós-graduação de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa nos últimos 10 anos. Foram consultados processos digitais e físicos. No total foram incluídos 39 processos tendo sido recolhidos dados demográficos relativos à presença de diabetes, consumo de tabaco e dados do periodontograma, referentes à consulta inicial, reavaliação e pós-cirúrgica.

Resultados: Na primeira consulta um maior número de localizações com PS 5-6mm e ≥7mm estão associados a pacientes não fumadores e a pacientes com percentagens de IPP mais elevadas. Após o tratamento periodontal não cirúrgico, existe uma diminuição do número de localizações com PS ≥7mm, contudo, mais significativa em PS 5-6mm, sendo os pacientes fumadores os que apresentam mais bolsas residuais. A cirurgia de redução de bolsas demonstrou-se vantajosa e eficaz nomeadamente, em 19 pacientes que a realizaram no 4º Quadrante, tendo sido encontradas diferenças significativas comparativamente aos pacientes que não foram submetidos a cirurgia. Os pacientes não fumadores apresentaram maior redução do número de localizações com PS 5-6mm e ≥7mm do que fumadores após a cirurgia. Há uma melhoria a BoP ao longo do tratamento periodontal.

Conclusão: Com a realização da cirurgia de redução de bolsas, há uma redução do número de bolsas profundas e os pacientes fumadores estão associados a uma menor diminuição das mesmas. Verifica-se uma diminuição da percentagem de BoP ao longo do tratamento periodontal, estando os fumadores associados a percentagens mais baixas.

Palavras-Chave: Periodontologia, Tratamento Periodontal Não Cirúrgico, Cirurgia de Redução de Bolsas, Tabaco

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ABSTRACT

Objective: To analyze the effectiveness of surgical periodontal treatment through the reduction of the number of locations with periodontal pockets depths (PPD) 5-6mm and ≥7mm and the percentage of BoP after periodontal surgery, associating the impairment of effectiveness to local and systemic factors.

Materials and Methods: The study population are the patients who underwent periodontal surgical treatment at the Periodontology postgraduate clinic at the Faculty of Dental Medicine of the University of Lisbon over the last 10 years. Digital and physical processes were consulted. In total 39 cases were included, and demographic data were collected regarding the presence of diabetes, tobacco consumption and periodontogram data, collected in the first appointment, reassessment and post-surgical reassessment.

Results: In the first appointment, a greater number of locations with PPD 5-6mm and ≥7mm are associated to non-smoking patients and patients with higher PPI percentages. After non- surgical periodontal treatment, there is a decrease in the number of locations with PPD ≥7mm, however, it is more significant in PS 5-6mm, with smokers being the ones with more residual pockets. Pocket reduction surgery proved to be advantageous and effective in 19 patients who underwent surgery in the ^4th Quadrant, with significant differences compared to patients who did not. Non-smoking patients had a greater reduction in the number of locations with PPD 5- 6mm and ≥7mm than smokers. There is also an improvement in BoP over the course of periodontal treatment.

Conclusion: Pocket reduction surgery, is considered advantageous in reducing the number of deep pockets, however, smoking patients are associated with a smaller reduction. There is a decrease in BoP, with smokers being associated with lower percentages.

Keywords: Periodontology, Non-Surgical Periodontal Treatment, Pocket Reduction Surgery, Tobacco

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ÍNDICE

AGRADECIMENTOS ... III RESUMO ... IV ABSTRACT ... V

1. INTRODUÇÃO ... 1

3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 7

3.4. Tratamento de dados e análise estatística ... 9

4. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 10

5. RESULTADOS ... 10

5.1. Influência do tabagismo no número de dentes remanescentes ... 10

5.2. Influência do tabagismo na mobilidade dentária / envolvimentos de furcas ... 11

5.3. Relação entre o IPP inicial e a frequência de bolsas rasas, moderadas e profundas na consulta inicial ... 11

5.4. Relação entre Profundidades de Sondagem e o tabigismo na consulta Inicial ... 12

5.5. Influência do Tratamento Periodontal Não Cirúrgica na redução de bolsas ... 12

5.6. Eficácia do Tratamento Periodontal Não Cirúrgico na redução de bolsas em pacientes não fumadores e fumadores ... 13

5.7. Correlação entre um maior número de bolsas residuais após o Tratamento Periodontal Não Cirúrgico nos pacientes fumadores ... 13

5.8. Relação entre o Índice de Placa e a presença de bolsas periodontais residuais após Tratamento Periodontal Não Cirúrgico ... 14

5.9. Influência do Tabagismo na resposta à Cirurgia de Redução de Bolsas ... 14

5.9.1. Cirurgias Realizadas no 1º Quadrante ... 14

5.10. Relação entre o tabagismo e a presença de bolsas residuais após Cirurgia de Redução de Bolsas ... 17

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5.11. Percentagem de BoP após o tratamento periodontal não cirúrgico e cirúrgico e a relação com o hábito tabágico. ... 18 6. DISCUSSÃO ... 19 7. CONCLUSÃO ... 25

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ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Média da Idades...11

Tabela 2 - Amostra pacientes diabéticos/ não diabéticos e fumadores/ não fumadores...11

Tabela 3 – Pacientes submetidos ou não a cirurgia em cada quadrante...11

Tabela 4– Pacientes fumadores e não fumadores submetidos ou não a cirurgia em cada quadrante...11

Tabela 5 – Dentes remanescentes em função do tabaco...11

Tabela 6 - Dentes com mobilidades / envolvimentos de furcas nos fumadores e não fumadores...12

Tabela 7 – Diferença entre PS Consulta Inicial e as % de IPP Consulta Inicial...12

Tabela 8 - Diferença das PS Consulta Inicial em fumadores e não fumadores...13

Tabela 9 - Diferenças PS C. Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica...13

Tabela 10 –PS Consulta Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica nos não fumadores...14

Tabela 11 –PS Consulta Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica nos fumadores...14

Tabela 12 – Diferença entre PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica em fumadores e não fumadores...14

Tabela 13 –PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica e % de IPP Consulta Reavaliação Não Cirúrgica...15

Tabela 14 – PS 1ºQuadrante submetidos ou não a cirurgia de redução de bolsas em pacientes fumadores e não fumadores...15

Tabela 18 - Diferença do nº de localizações de todos os quadrantes entre Consulta Reavaliação e Consulta Reavaliação Pós-cirúrgica em fumadores e não fumadores...18

Tabela 19 - %BoP Consulta Inicial, %BoP Consulta Reavaliação, %BoP Consulta Reavaliação Pós-Cirúrgica nos fumadores e não fumadores...19

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LISTA DE ABREVIATURAS JAC – Junção amelo-cementária

AGEs – Advanced Glycations Endproducts AGES-RAGE – Recetor dos AGEs

CAL – Nível de Inserção Clínico PS – Profundidade de Sondagem BoP – Hemorragia à Sondagem IPP – Índice Percentual de Placa IG – Índice Gengival

TPNC – Tratamento Periodontal Não Cirúrgico CRB – Cirurgia de Redução de Bolsas

CI – Consulta Inicial

CR – Consulta de Reavaliação

CRPC – Consulta de Reavaliação Pós-cirúrgica MOB – Mobilidade

EF – Envolvimentos de Furcas

DAR -Desbridamento e Alisamento Radicular

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1. INTRODUÇÃO

O periodonto é constituído pela gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e o osso alveolar propriamente dito. A função principal do periodonto é unir o dente ao osso e manter a integridade da superfície mastigatória da cavidade oral. A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o processo alveolar e rodeia a porção cervical do dente.⁽¹⁾ Quando observamos uma gengiva saudável, esta apresenta uma cor rosa-pálido e stippling. A gengiva livre está localizada para coronal da junção amelo-cementária (JAC) e mede cerca de 1,5-2mm.

Nesta zona forma-se um sulco entre o dente e a gengiva e quando é inserida uma sonda periodontal forma-se artificialmente uma “bolsa gengival” que em saúde mede entre 1-3mm. A gengiva aderida é queratinizada e resiste ao trauma, varia entre 1-9mm, apresenta stippling, é imóvel e está fortemente aderida ao osso.⁽²⁾

O espaço biológico básico é o termo normalmente utilizado para descrever a dimensão dos tecidos moles aderidos ao dente, compostos por tecido fibroso e epitelial. A dimensão do tecido conjuntivo é cerca de 1.06-1.08mm, enquanto a dimensão do epitelio juncional é cerca de 1.4mm em saúde, 0.8mm e 0.7mm em casos de periodontite moderada e severa, respetivamente.

Assim sendo, o espaço biológico básico varia entre 2.5mm em saúde e 1.8mm em casos de doença periodontal avançada.⁽¹⁾ Enquanto, em saúde periodontal, a ponta da sonda periodontal está localizada a coronal do epitélio juncional, deste modo a profundidade de sondagem em saúde é de 0.7mm. ⁽¹⁾

Define-se como saúde periodontal a ausência de inflamação clinicamente detetada.

Histologicamente, a gengiva apresenta um pequeno infiltrado inflamatório de neutrófilos e leucócitos polimorfonucleados compatíveis com a saúde gengival clínica e importantes na vigilância imunológica.^(3,4) Segundo a nova classificação, a saúde periodontal pode estar presente tanto em periodontos intactos como em periodontos reduzidos e caracteriza-se por ausência de hemorragia à sondagem, edema e eritema. ^(3,4)

Podemos classificar a gengivite como, gengivite induzida por placa e não induzida por placa.

A gengivite não induzida por placa é o resultado de manifestações inflamatórias na cavidade oral normalmente devido a condições sistémicas, desta forma a remoção de placa não é suficiente para sua resolução permanente. ^(3,4) A gengivite induzida por placa é por definição,

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uma lesão inflamatória resultante da interação entre o biofilme e a resposta imune inflamatória, confinada à gengiva e não se estende além da junção muco-gengival. A sua severidade, progressão e extensão podem ser influenciadas por fatores modificadores sistémicos e predisponentes locais. ⁽³⁾ É uma condição reversível e é apenas com remoção mecânica que é possível eliminarmos a placa bacteriana, reparar e remodelar os tecidos gengivais sem dano permanente ou alteração da arquitetura gengival e ausência de perda de inserção. ^(1-3)

A doença periodontal é uma doença crónica inflamatória multifatorial causada pela evolução de uma gengivite não tratada. Caracteriza-se pela perda de suporte periodontal, perda óssea, presença de bolsas e hemorragia à sondagem. ⁽⁵⁾ Aparenta ser o problema maior de saúde pública, devido à sua elevada prevalência e afeta maioritariamente a população adulta a partir dos 35-40 anos. (1,5,11) Na sua forma mais severa verificam-se perdas dentárias e disfunções mastigatórias.⁽⁵⁾

No entanto, nem todas as gengivites evoluem para periodontite. Atualmente sabemos que a patogénese da doença periodontal é também influenciada por fatores do próprio indivíduo, como a resposta imune e fatores anatómicos e estruturais.⁽⁶⁾ Devido a fatores ambientais, de suscetibilidade inata ou ambos, em alguns indivíduos, verifica-se uma progressão mais rápida da perda de inserção e perda óssea, assim como uma migração apical do epitélio juncional.⁽¹⁾ Assim sendo, a doença periodontal não depende apenas da presença de microrganismos, mas também da interação destes com o sistema imunitário e respetivas respostas inflamatórias, assim como de fatores de risco modificáveis (ambientais, adquiridos ou comportamentais), como microorganismos específicos, tabaco, Diabetes Mellitus, entre outros, e fatores não modificáveis, como a idade, género, etnia e polimorfismos genéticos. (1,4,7,11)

Diversas doenças sistémicas e condições podem afetar a progressão da doença periodontal e podem ter um impacto negativo no aparelho de inserção periodontal. Como já referido anteriormente, um exemplo é a Diabetes Mellitus, um fator de risco modificável, que deve ser incluído no diagnóstico da doença periodontal. ⁽⁸⁾

A Diabetes Mellitus é uma doença que pode afetar a visão, o sistema cardiovascular e renal e a cicatrização. Para além destes efeitos secundários, é também ela considerada uma complicação da Diabetes, pela elevada prevalência das duas doenças coexistirem no mesmo paciente. ^(8,9,11) Devido às diferentes prevalências entre a Diabetes tipo 1 e tipo 2, evidências apontam que a diabetes tipo 2 cause mais efeitos adversos no periodonto sobretudo quando não controlada. ^(8,9)

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A relação entre a Diabetes e a Doença Periodontal poderá ser explicada pela presença de um estado hiper-inflamatório constante. Pacientes diagnosticados com Diabetes e Periodontite libertam uma quantidade excessiva de enzimas citoativas (prostaglandina 2, Interleucina 1 e Fator Tumoral Alfa). ⁽⁹⁾

Outras evidências apontam também para que a relação entre a Diabetes e a Periodontite seja devido a uma hiperglicemia persistente que leva a uma resposta imunitária exagerada às bactérias patogénicas periodontais o que resulta numa destruição tecidular mais rápida e severa.

(9,10,11) Este estado de hiperglicemia contínuo leva à formação de AGEs (Advanced Glycation Endproducts), que se acumulam no plasma dos tecidos e depositam-se nas células mononucleares e polimorfonucleares, inibindo as suas capacidades quimiotáticas e fagocitárias, o que permite a progressão das bactérias anaeróbias Gram-negativas. ^(9,10) A interação entre AGE-RAGE (Recetor dos AGEs) induz um stress oxidativo que contribui para a secreção de citoquinas pro-inflamatórias pelos monócitos envolvidos na inflamação e destruição dos tecidos periodontais. ⁽¹⁰⁾ A ligação entre AGEs e os seus recetores foi também observada em fibroblastos, o que leva a uma diminuição no “turn-over” do colagénio e consequentemente a um atraso da cicatrização e a uma redução da resistência periodontal à agressão bacteriana. ^(9,10) Foi também demonstrado que os AGEs aumentam a secreção de colagenase e outras enzimas com ação no tecido conjuntivo contribuindo para a sua destruição. ⁽⁹⁾ Para além disto, os AGEs induzem a apoptose dos osteoblastos e interferem na formação óssea através da diminuição de expressão de genes que induzem a diferenciação óssea, o que contribui para uma diminuição da reparação óssea e acelera a sua reabsorção. Pacientes com diabetes demonstraram também um aumento da formação de osteoclastos em áreas inflamadas. ^(10,11)

Para além da diabetes, o tabaco é também um importante fator de risco, aumentando cerca de 2 a 5 vezes a probabilidade de os indivíduos desenvolverem periodontite e, tal como a diabetes, deve ser incluído no diagnóstico da doença periodontal. ^(7,8,12)O consumo de tabaco contribui para a formação de um biofilme desbiótico que afeta a aquisição e colonização de bactérias o que resulta em níveis mais elevados de colonização de patogénicos periodontais. ⁽¹⁾ Para além de uma modificação na resposta do hospedeiro às bactérias da placa bacteriana, o tabaco tem um efeito destrutivo nos tecidos periodontais e aumenta a progressão da doença periodontal.

Contudo, pacientes fumadores, diagnosticados com doença periodontal apresentam menos sinais de inflamação clínica e hemorragia gengival em comparação a pacientes não fumadores.

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Este facto pode ser explicado pelo efeito vasoconstritor da nicotina que reduz o fluxo sanguíneo, edema e sinais clínicos de inflamação. ⁽⁷⁾

Como referido anteriormente a periodontite é uma doença inflamatória crónica multifatorial caracterizada pela destruição progressiva dos tecidos de suporte periodontais. Há uma perda dos tecidos periodontais de inserção, manifestada pela perda de inserção clínica (CAL) com presença de bolsas periodontais e hemorragia gengival, radiograficamente observa-se perda de osso alveolar. Nem todos os indivíduos que sofrem de periodontite têm perdas dentárias, embora seja uma consequência possível da doença, podendo afetar a função mastigatória, assim como a estética do paciente e tem um grande impacto negativo na saúde geral. ^(2,5)

O diagnóstico da doença periodontal é baseado na avaliação clínica de sinais e sintomas, suportado por evidências radiográficas. A periodontite é diagnosticada quando se verificam sinais de inflamação periodontal, como calor, rubor, edema, dor, perda de função e perda de inserção clínica interdentária em dois ou mais dentes não adjacentes, ou perda de inserção clínica em vestibular ou lingual/palatino com bolsas >3mm em 2 ou mais dentes não adjacentes em que a perda de inserção não pode ser atribuída a causa não periodontal (cárie, trauma, escovagem). ^(2,5) Para além do diagnóstico de bolsas periodontais, durante a sondagem, é importante que o clínico pesquise o envolvimento de furcas, mobilidade dentária e recessão gengival. A medição de bolsas periodontal dependerá da pressão utilizada, do tamanho e angulação da sonda periodontal, da presença de cálculo subgengival, e mais importante, da presença ou ausência de inflamação dos tecidos periodontais. ⁽²⁾

Atualmente foi adotado um novo sistema de classificação baseado em estadios e graus. O estadío é dependente da severidade da doença e complexidade do tratamento, enquanto o grau fornece-nos informações adicionais sobre a história da doença e a sua taxa de progressão, risco de progressão e analisa não só os possíveis outcomes do tratamento, como avalia o risco de repercussões da doença periodontal na saúde geral do paciente. ^(5,13)

A remoção do biofilme patogénico, toxinas e cálculo da superfície dentária e radicular permite travar a progressão da doença periodontal. ⁽¹⁴⁾ O tratamento da doença passa não só pela remoção supragengival de placa bacteriana pelo paciente, como também por uma abordagem em consultório através de um tratamento periodontal não cirúrgico e, eventualmente, uma abordagem cirúrgica. ^(1,14,15)

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A terapia periodontal não cirúrgica é um método eficaz no tratamento da doença periodontal e consiste no desbridamento e alisamento radicular, onde são usados instrumentos manuais, como as curetas, e ultra-sons. ^(1,15,16)

Existe um consenso entre diversas revisões publicadas sobre a eficácia da terapia periodontal não cirúrgica que a instrumentação das bolsas periodontais e superfície radicular, simultaneamente com um bom controlo de placa por parte do paciente, é um tratamento eficaz para a redução de bolsas periodontais. É, portanto, esperado que após o tratamento haja uma diminuição das bolsas periodontais, contudo, nem todos os dentes respondem igualmente o tratamento não cirúrgico. A presença de placa, bolsas muito profundas, envolvimento de furca e defeitos infra-ósseos tem um impacto negativo nos resultados clínicos após o tratamento não cirúrgico. Em bolsas <5mm espera-se uma redução das mesmas, contudo, quando as bolsas são mais profundas essa redução torna-se menos previsível apenas com desbridamento e alisamento radicular. ⁽¹⁶⁾

Como referido anteriormente, outro fator a considerar é o tabagismo. Vários estudos indicam que em pacientes fumadores, o tratamento não é tão eficaz e demonstram ainda que estes pacientes apresentam um maior risco de perda de inserção e dentária e pior cicatrização após o tratamento periodontal não cirúrgico, quando comparados com pacientes ex-fumadores ou não fumadores. ^(12,16-18) Apesar da menor inflamação que os pacientes fumadores apresentam em comparação aos pacientes não fumadores, nos primeiros encontramos maior número de bolsas residuais após tratamento não cirúrgico e por conseguinte uma maior necessidade de cirurgia de redução de bolsas. ^(16,17,19)

Outro fator com peso na eficácia do tratamento periodontal não cirúrgico é a presença da Diabetes Mellitus. Ao contrário dos casos de diabetes controlados, nos casos não controlados, ou seja, com valores de hemoglobina glicada superior a 7%, existe uma maior recorrência de bolsas periodontais e uma pior resposta a longo prazo ao tratamento. ⁽²⁰⁾

Não só a Diabetes e o Tabaco têm um papel importante na eficácia do tratamento periodontal não-cirúrgico. Fatores técnicos como o limite das curetas justificam a ineficácia da terapia não cirúrgica em bolsas profundas já que se sabe que as curetas periodontais não são eficazes em profundidades superiores a 5,5 mm. ⁽¹⁹⁾Tal facto justifica a indicação de tratamentos cirúrgicos na abordagem de bolsas superiores a 5 mm, sobretudo quando associadas a hemorragia à sondagem. ^(1,21)

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O tratamento periodontal cirúrgico de redução de bolsas, é um tratamento adicional ao tratamento não cirúrgico cujo principal objetivo é a criação de um acesso adequado ao profissional para o desbridamento e alisamento radicular, restabelecer uma morfologia gengival adequada e reduzir bolsas periodontais para um correto controlo de placa pelo paciente. ^(1,16,21) Este tratamento está ainda indicado quando há persistência de bolsas profundas com acesso difícil para a raspagem e alisamento radicular, em concavidades radiculares, furcas e quando o acesso para a higienização por parte do paciente não é adequado. ^(1,15,21) Para incluirmos um paciente neste tipo de tratamento é necessário que este tenha um controlo de placa eficaz e que a hemorragia à sondagem tenha diminuído significativamente. A terapia periodontal cirúrgica está principalmente contra-indicada em pacientes não cooperantes. O consumo de tabaco é uma contra-indicação relativa.⁽¹⁾

Ao longo dos anos foram desenvolvidas diferentes técnicas cirúrgicas para redução de bolsas, desde Leonard Widman, que em 1918 descreveu o primeiro retalho mucoperiósteo, à técnica de Retalho de Reposicionamento Apical nos anos 50-60 e ainda, Ramfjord e Nissel que descreveram o Retalho Modificado de Widman em 1974. ^(1,21) Estas técnicas foram desenhadas com o objetivo de diminuir profundidades de sondagem elevadas, remover tecido conjuntivo inflamado e definir um contorno gengival mais propício à higiene oral. ^(1,21)

Diversos estudos comprovam que o tratamento cirúrgico, em comparação com o não cirúrgico, demonstra uma maior eficácia na redução de bolsas (cerca de 2-4mm), principalmente em dentes com envolvimentos de furcas e defeitos infra-ósseos. ⁽¹⁶⁾ Em bolsas pouco profundas não existe uma diferença significativa, ao passo que, em bolsas moderadas a profundas o tratamento periodontal cirúrgico proporciona uma maior redução de bolsas em comparação ao não- cirúrgico. ^(14,21)

A eficácia do tratamento periodontal cirúrgico de redução de bolsas pode ser comprometida por fatores sistémicos e locais. Nos pacientes fumadores espera-se uma menor redução de bolsas após cirurgia. O controlo de placa é também um fator crítico para o sucesso da cirurgia de redução de bolsas. ⁽¹⁶⁾

Após a terapia periodontal não cirúrgica e cirúrgica, considera-se um doente periodontal tratado e estável quando se atinge o controlo dos fatores de risco locais e sistémicos e quando se alcança a hemorragia em <10% dos locais sondados e não existem PS>4mm. Contudo, estes pacientes permanecem em elevado risco de recorrência. ⁽³⁾

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2. OBJETIVOS

O objetivo principal deste estudo é analisar a eficácia do tratamento periodontal cirúrgico através da análise de redução do número de localizações com PS 5-6mm e PS ≥7mm após a cirurgia periodontal e associar os casos de insucesso a fatores locais e sistémicos. Os objetivos secundários passam pela análise da redução de bolsas após o tratamento periodontal não cirúrgico e a influência de fatores sistémicos e locais, a análise do Índice Percentual de Hemorragia e ainda as mobilidades e envolvimentos de furcas na consulta inicial em função dos hábitos tabágicos. Para tal utilizaram-se os casos tratados na clínica da pós-graduação de Periodontologia da FMDUL.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se de uma avaliação retrospetiva, aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (CE-FMDUL) sob o código de CE- FMDUL202232.

A população em estudo são os pacientes submetidos a tratamento periodontal cirúrgico na clínica de pós-graduação de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa nos últimos 10 anos.

3.1. Amostra

Para este estudo foram consultados tanto processos digitais como físicos, sempre que se tenha considerado necessário complementar a informação contida no diário clínico digital.

Numa primeira fase, foi feita uma recolha dos processos digitais através da descrição do tratamento efetuado na clínica da pós-graduação de Periodontologia da FMDUL por Gengivectomia e Cirurgia de Retalho perfazendo um total de 454 processos. Desses, 215 foram excluídos por terem sido realizados tratamentos como Gingivectomia, Alongamento Coronário, Frenectomias, Exposições Cirúrgicas de dentes inclusos e Cirurgia Periodontal Regenerativa;

9 por procedimentos de amputação radicular; 41 por cirurgia de colocação/explantação/redução de bolsas de implantes. De um total de 193 pacientes submetidos a cirurgia de redução de bolsas, 13 processos foram excluídos por serem submetidos apenas a cirurgia de redução de

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bolsas sem alisamento radicular prévio; 137 processos não foram também incluídos no estudo por ausência de informação de profundidades de sondagem no periodontograma. No total foram incluídos no estudo 39 processos. Tendo em conta que o estudo é anonimizado, a cada processo foi atribuída uma chave que posteriormente foi destruída.

Os pacientes envolvidos no estudo foram todos submetidos a tratamento periodontal cirúrgico de redução de bolsas após um tratamento periodontal não cirúrgico (TPNC) inicial. Todas as consultas foram realizadas por alunos da Pós-Graduação de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, em Portugal, nos últimos 10 anos.

3.2. Procedimentos Clínicos

Na primeira consulta foram colhidos dados de história médica e hábitos de higiene oral, observação extra- e intra-oral, preenchimento do periodontograma completo, no qual são preenchidos parâmetros como, a profundidade de sondagem (PS) ( distância desde a margem gengival até ao ponto em que a extremidade da sonda periodontal encontra resistência, medida em seis locais por dente), hemorragia à sondagem (BoP) (calculado após a medição da profundidade de sondagem, dicotomicamente como presente ou ausente), presença de supuração, envolvimento de furca, mobilidade, Índice Percentual de Placa modificado (IPP), (Ainamo & Bay, 1975) e Índice Gengival simplificado (Ainamo & Bay, 1975).

Após a consulta inicial, inicia-se a fase ativa da terapia periodontal não-cirúrgica. Esta fase consiste na motivação e instruções de higiene oral (técnica de escovagem e utilização de métodos interproximais como o fio dentário e escovilhões adequados) e desbridamento e alisamento radicular (DAR) em locais com PS ≥4mm. O número de consultas variará para cada paciente. Cerca de 6 a 8 semanas depois, é realizada uma consulta de reavaliação, na qual é preenchido o periodontograma idealmente pelo mesmo periodontologista, avaliando os mesmos parâmetros que foram avaliados na consulta inicial (PS, BoP, mobilidade e envolvimento de furca e IPP e IG). Nesta consulta, caso se verifique presença de bolsas residuais >5mm e bom controlo de placa (IP <30%), os pacientes têm indicação para Terapia Periodontal Cirúrgica.

Após 2 a 3 meses da Cirurgia Periodontal, é feita uma nova avaliação dos parâmetros que na 1ª reavaliação (pré-cirúrgico), (PS, BoP, mobilidade e envolvimento de furca, IPP e IG) de modo a poderem ser comparados.

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3.3.Variáveis analisadas

Para este estudo foram recolhidos dados demográficos, relativos à presença de diabetes, consumo de tabaco e dados presentes no periodontograma, nomeadamente o Índice Percentual de Placa, Hemorragia à Sondagem, mobilidades e envolvimentos de furca no início do tratamento e profundidades de sondagem antes e depois do tratamento periodontal não cirúrgico, assim como as profundidades de sondagem depois do tratamento periodontal cirúrgico.

Neste estudo, apesar de todos os pacientes terem sido submetidos a cirurgia periodontal de redução de bolsas, nem todos foram submetidos à cirurgia nos mesmos quadrantes, havendo uma grande variabilidade entre o número de pacientesque foram submetidos a cirurgia de redução de bolsas em cada quadrante. Tendo em conta que a recolha das informações foi feita, desde início por quadrantes e apenas no fim cruzadas as informações obtidas dos quadrantes submetidos a cirurgia em cada paciente, a análise estatística foi também realizada por quadrantes. Note-se que, o facto de se ter subdividido em quadrantes não terá significado para a eficácia da cirurgia. A recolha das PS foi feita pelo número de localizações em cada quadrante e categorizadas em intervalos (<3mm, 3-4mm, 5-6mm e ³7mm). Também, o IPP e BoP foram categorizados em, <25%, 25-50% e >50%. Para o estudo da eficácia da cirúrgica de redução de bolsas não foram tidas em consideração as diferentes técnicas de redução de bolsas.

3.4.Tratamento de dados e análise estatística

A análise estatística envolveu medidas de estatística descritiva (frequências absolutas e relativas, médias e respetivos desvios-padrão) e estatística inferencial. O nível de significância para aceitar ou rejeitar a hipótese nula foi fixado em (α) ≤ 0,05. Utilizou-se o teste do qui- quadrado de independência, o teste de Wilcoxon, o teste de Mann-Whitney e o teste de Kruskal- Wallis. O pressuposto do Qui-quadrado de que não deve haver mais do que 20% das células com frequências esperadas inferiores a 5 foi analisado. Nas situações em que este pressuposto não estava satisfeito usou-se o teste do Qui-quadrado por simulação de Monte Carlo. As diferenças foram analisadas com o apoio dos resíduos ajustados estandardizados. A normalidade de distribuição foi testada com o teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade de com o teste de Levene. A análise estatística foi efectuada com o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 28 para Windows.

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4. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Este estudo incluí 39 pacientes, com idades entre os 29 e 73 anos, a média da idade dos pacientes é 51 anos. (Tabela 1) Dos 39 pacientes, 36 eram não diabéticos e apenas 3 tinham diagnóstico de Diabetes tipo 2. Neste estudo, 24 pacientes eram não fumadores, 15 pacientes tinham hábitos tabágicos, sendo que neste estudo não foram considerados fumadores leves e pesados dada a amostra reduzida. (Tabela 2) Todos os pacientes foram submetidos a Cirurgia de Redução de Bolsas (CRB), porém, houve grande variabilidade nos quadrantes submetidos a CRB entre os diversos pacientes, sendo o 1º Quadrante o mais submetido a CRB. (Tabela 3) Para além do mais, verifica-se também que foram os não fumadores, os pacientes mais submetidos a CRB.

5. RESULTADOS

5.1. Influência do tabagismo no número de dentes remanescentes

Tabela 5 – Dentes remanescentes em função do tabaco Não fumador Fumador

M DP M DP Sig

Dentes Remanescentes 24,71 4,713 23,60 3,542 .502

M - Média DP - Desvio padrão

Tabela 2 - Amostra pacientes diabéticos/ não diabéticos e fumadores/ não fumadores

N Não diabético

Diabético Não fumador Fumador

36 3 24 15

N – Pacientes

Tabela 1- Média das Idades M Mínimo Máximo Idade 51 29 73

M-média

Tabela 3 – Pacientes submetidos ou não a cirurgia em cada quadrante

Fez Não Fez

Quadrante N N

1º 2º 3º 4º

26 21 19 19

13 18 20 20

N – Pacientes

Tabela 4– Pacientes Fumadores e Não fumadores submetidos ou não a cirurgia em cada quadrante

Não Fumador Fumador Fez Não

Fez

Fez Não Fez

Quadrante N N N N

1º 2º 3º 4º

16 12 11 12

8 12 13 12

10 9 8 7

5 6 7 8

N – Pacientes

(21)

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no número de dentes remanescentes entre os pacientes fumadores (M=23,60) e não fumadores (M=24,71) (p > .05), embora haja uma ligeira redução no número de dentes nos pacientes fumadores.

5.2. Influência do tabagismo na mobilidade dentária / envolvimentos de furcas

Tabela 6 - Dentes com mobilidades / envolvimentos de furcas nos fumadores e não fumadores

Não fuma Fuma

M DP M DP Sig

MOB Grau 1 4,25 3,98 5,00 6,54 .721 MOB _Grau 2 2,21 3,06 1,80 2,73 .743

MOB _Grau 3 ,33 ,87 ,13 ,35 .679

EF_Grau I ,83 1,52 ,80 1,42 .898

EF_Grau II ,58 1,25 ,87 1,88 .943

EF_Grau III ,00 ,00 ,00 ,00 1.000

M – Média DP - Desvio padrão MOB – mobilidades EF – envolvimentos de furcas

Pacientes que fumam têm um maior número de dentes com mobilidade (MOB) grau 1 (5,00) comparativamente aos não fumadores (4,25). O contrário verifica-se em relação às MOB grau 2 e 3. Porém, estas diferenças não foram estatisticamente significativas (p > .05). Em relação ao envolvimento de furcas verifica-se um maior número de dentes com envolvimentos de furcas grau I nos pacientes não fumadores e grau II superior nos fumadores.

5.3. Relação entre o IPP inicial e a frequência de bolsas rasas, moderadas e profundas na consulta inicial

Tabela 7 – Diferença entre PS Consulta Inicial e as % de IPP Consulta Inicial

<25% 25-50% >50%

Nº de Localizações M DP M DP M DP Sig

PS <3mm 41,40 24,76 35,25 17,67 29,20 27,24 . 480 PS 3-4mm 85,00 12,54 89,57 26,39 60,67 22,63 .033*

PS 5-6mm 27,50 15,95 34,00 25,63 50,67 28,97 .175 PS ³7mm 15,00 5,66 26,00 25,36 28,83 7,65 .296

* p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001 M – média DP - Desvio padrão

Verifica-se um maior número de localizações com PS <3mm e 3-4mm em % de IPP mais baixas, sendo esta diferença estatisticamente significativa no número de localizações com PS 3-4mm quando o IPP é de 25-50% (M=89,57) em comparação quando o IPP é >50%

(M=60,67). χ²KW(2) = 6.795, p = .033

O contrário observa-se no número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm, sendo este mais elevado em % de IPP mais elevadas, mas sem diferenças estatísticas.

(22)

5.4. Relação entre Profundidades de Sondagem e o tabigismo na consulta Inicial

Tabela 8 - Diferença das PS Consulta Inicial em fumadores e não fumadores Não fumador Fumador

Nº de Localizações M DP M DP Sig

PS <3mm 37,88 22,70 45,20 22,06 .548

PS 3-4mm 74,75 23,57 75,64 23,67 .846

PS 5-6mm 42,35 26,47 34,85 13,83 .457

PS ³7mm 28,33 13,76 21,57 18,64 .174

M – Média DP - Desvio padrão

Em pacientes não fumadores existe um maior número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm, comparativamente aos fumadores, e o contrário verifica-se para as PS <3mm e 3-4mm, sem diferenças estatisticamente significativas (p > .05).

5.5. Influência do Tratamento Periodontal Não Cirúrgica na redução de bolsas

Tabela 9 - Diferenças PS C. Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica

CI CR

PS <3mm 42,00 22,01 53,89 27,81 .005**

PS 3-4mm 75,08 23,29 88,84 30,39 .003**

PS 5-6mm 39,64 18,58 29,09 17,13 .004**

PS ³7mm 30,25 7,54 16,00 6,68 .068

* p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001 M – Média DP - Desvio padrão CI – consulta inicial CR – consulta reavaliação pós tratamento não cirúrgico

Após o tratamento periodontal não cirúrgico, constata-se uma diminuição das bolsas moderadas a profundas, contudo esta diminuição foi apenas significativa no número de locais com PS 5- 6mm. (Z = -2.851, p = .004) Verificou-se também um aumento significativo do número de localizações com PS <3mm (Z = -2.790, p = .005) e 3-4mm (Z = -3.010, p = .003).

(23)

5.6. Eficácia do Tratamento Periodontal Não Cirúrgico na redução de bolsas em pacientes não fumadores e fumadores

Tabela 11 –PS Consulta Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica nos fumadores

CI CR

Nº de Localizações

M DP M DP Sig

PS <3mm 45,20 22,06 57,71 25,07 .043*

PS 3-4mm 75,64 23,67 87,21 25,17 .044*

PS 5-6mm 34,85 13,43 30,22 13,02 .028*

PS ³7mm 21,57 -- 12,00 -- --^(a)

* p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001 M – média DP - Desvio padrão CI – consulta inicial CR – consulta reavaliação pós tratamento não cirúrgico

(a) - Dada a dimensão da amostra não foi possível avaliar estatisticamente esta variável.

Observa-se tanto em pacientes não fumadores (Tabela 11) como em pacientes fumadores (Tabela 12) uma redução das bolsas moderadas a profundas, sendo esta diferença significativa no número de localizações com PS 5-6mm entre não fumadores (Z = -2.158, p = .031) e fumadores, (Z = -2.194, p = .028). Na consulta inicial os pacientes não fumadores tinham aproximadamente um número de bolsas com PS 5-6mm igual a 42,35 passando a 26,07 bolsas após o tratamento periodontal não cirúrgico. Os pacientes fumadores também, na consulta inicial passaram de um número de bolsas com PS 5-6mm igual a 34,85 para 30,22 bolsas após o tratamento periodontal não cirúrgico.

Também, observou-se um aumento significativo do número de localizações com PS <3mm (Z

= -2.029, p = .042) e PS 3-4mm (Z = -2.273, p = .023), nos não fumadores e, PS <3mm (Z = - 2.023, p = .043) e PS 3-4mm (Z = -2.012, p = .044) nos fumadores, após o tratamento não cirúrgico.

5.7. Correlação entre um maior número de bolsas residuais após o Tratamento Periodontal Não Cirúrgico nos pacientes fumadores

Tabela 12 – Diferença entre PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica em fumadores e não fumadores

Não fumador Fumador

PS <3mm 43,28 28,10 57,71 24,92 .220

PS 3-4mm 89,79 33,54 87,21 25,17 .940

PS 5-6mm 26,07 19,41 30,22 13,02 .215

PS ³7mm 17,33 7,51 12,00 --- ---^(a)

Tabela 10 –PS Consulta Inicial e PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica nos não fumadores

CI CR

Nº de Localizações

M DP M DP Sig

PS <3mm 37,88 22,71 43,28 28,43 .042*

PS 3-4mm 74,75 23,57 89,79 33,54 .023*

PS 5-6mm 42,35 21,86 26,07 19,97 .031*

PS ³7mm 28,33 1,00 17,33 7,51 ---^(a)

* p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001 M – média DP - Desvio padrão CI – consulta inicial CR – consulta reavaliação pós tratamento não cirúrgico

(24)

Após o Tratamento Periodontal Não Cirúrgico, os pacientes fumadores apresentam um maior número de localizações com PS <3mm e menor com PS ³7mm comparativamente aos não fumadores. Contudo verificam-se um maior número de bolsas residuais com PS 5-6mm em pacientes fumadores do que em não fumadores. No entanto, não existem diferenças estatisticamente significativas para nenhum dos subgrupos. (p > .05).

5.8. Relação entre o Índice de Placa e a presença de bolsas periodontais residuais após Tratamento Periodontal Não Cirúrgico

Tabela 13 –PS Consulta Reavaliação Não Cirúrgica e % de IPP Consulta Reavaliação Não Cirúrgica

<25% 25-50% >50%

Nº de Localizações M DP M DP M DP Sig

PS <3mm 42,63 32,09 49,00 34,18 39,00 -- --^(a) PS 3-4mm 82,20 31,61 96,75 27,92 107,50 53,03 --^(a) PS 5-6mm 29,38 26,07 24,33 11,69 27,00 7,07 --^(a)

PS ³7mm 14,50 3,54 17,50 10,61 -- -- --^(a)

(a) - Dada a dimensão da amostra não foi possível avaliar estatisticamente esta variável

Quando o IPP é entre 25-50% verifica-se um maior número de localizações com PS <3mm e 3- 4mm. Apesar do número de bolsas ³7mm ser superior quando o IPP está entre 25-50%, o mesmo não se verifica em relação ao número de localizações com PS 5-6mm, que é superior quando as percentagens são mais baixas. Apesar desta observação, não é possível tirar conclusões estatísticas derivado aos poucos dados após a terapia não cirúrgica.

5.9. Influência do Tabagismo na resposta à Cirurgia de Redução de Bolsas 5.9.1. Cirurgias Realizadas no 1º Quadrante

Tabela 14 – PS 1ºQuadrante submetidos ou não a cirurgia de redução de bolsas em pacientes fumadores e não fumadores CRB e

Fumador

CRB e não fumador

Sem CRB e fumador

Sem CRB e não fumador

Nº de Localizações M DP M DP M DP M DP Sig

PS 1ºQ CR 5-6mm 6,80 5,85 7,63 5,38 2,80 4,15 2,75 2,25 .018*

PS 1ºQ CRPC 5-6mm 1,90 2,18 2,13 1,67 2,80 4,21 1,13 2,10 .369

D PS 1ºQ 5-6mm -4,90 5,70 -5,50 5,30 0,00 1,22 -1,63 2,83 .018*

PS 1ºQ CR ³7mm 1,50 1,90 2,19 3,12 0,40 0,89 0,25 0,71 .166

PS 1ºQ CRPC ³7mm 0,50 1,08 0,31 0,79 0,20 0,45 0,13 0,35 .957

D PS 1ºQ ³7mm -1,00 2,26 -1,88 3,05 -0,20 0,45 -0,13 0,83 .346

* p ≤ .05 M – média DP - Desvio padrão CRB – Cirurgia de Redução de Bolsas CR – Consulta de reavaliação não cirúrgica CRPC – Consulta de reavaliação pós-cirúrgica

(25)

Verifica-se uma redução das bolsas de 5-6mm após a cirurgia tanto em fumadores como em não fumadores. O número de bolsas residuais é superior nos pacientes não fumadores (2,18) que fizeram CRB comparativamente aos fumadores (1,90). Por outro lado, a diferença do número de localizações com PS 5-6mm entre a consulta de reavaliação não cirúrgica e a pós- cirúrgica foi também superior (-5,50), embora sem diferenças estatisticamente significativas.

Em relação ao número de localizações com PS ³7mm, este é superior nos fumadores (0,50) em comparação aos não fumadores (0,31), sem diferenças estatisticamente significativas.

Para além disto, apesar dos pacientes fumadores submetidos a cirurgia terem menor número de bolsas residuais, 5-6mm, após cirurgia, comparativamente aos que não foram, o mesmo não se verifica em relação às bolsas ³7mm. Tal e qual acontece com os pacientes não fumadores que foram e não foram submetidos a cirurgia, tendo estes últimos um menor número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm.

Os não fumadores submetidos a CRB foram associados a um número significativamente maior de localizações com PS 5-6mm ainda na consulta de reavaliação não cirúrgica (7,63) do que os que não foram submetidos a CRB (2,75). (χ²KW (3) = 10.086, p = .018)

Outra diferença estatisticamente significativa foi entre os pacientes não fumadores que realizaram CRB e os fumadores que não realizaram, tendo os primeiros apresentado uma diminuição significativa do número de bolsas residuais 5-6mm (-5,50) em comparação aos segundos (0,00). (χ²KW (3) = 10.103, p = .018)

5.9.2. Cirurgias Realizadas no 2º Quadrante

Nos pacientes submetidos a cirurgia neste quadrante, fumadores ou não fumadores, houve um maior número de bolsas residuais com PS 5-6mm após cirurgia comparativamente aos que não realizaram neste quadrante. Em relação ao número de bolsas residuais com PS ³7mm após

Tabela 15 – PS 2ºQuadrante submetidos ou não a cirurgia de redução de bolsas em pacientes fumadores e não fumadores

CRB e Fumador

CRB e não fumador

Sem CRB e fumador

PS 2ºQ CR 5-6mm 4,89 4,70 6,75 3,57 5,67 6,35 4,83 6,44 .307

PS 2ºQ CRPC 5-6mm 4,11 4,28 3,25 3,57 ,33 ,52 2,00 2,76 .080

D PS 2ºQ 5-6mm -,78 4,71 -3,50 4,46 -5,33 6,71 -2,83 5,70 .131

PS 2ºQ CR ³7mm 2,00 2,29 1,17 1,99 ,67 1,63 ,92 2,02 .393

PS 2ºQ CRPC ³7mm ,33 1,00 ,08 ,29 ,00 ,00 ,17 ,39 .752

D PS 2ºQ ³7mm -1,67 2,00 -1,08 2,02 -,67 1,63 -,75 2,09 .341

M – Média DP - Desvio padrão CRB – Cirurgia de Redução de Bolsas. CR – Consulta de reavaliação não cirúrgica CRPC – Consulta de reavaliação pós- cirúrgica

(26)

CRB, este é menor nos pacientes não fumadores (0,08), quando comparados com os fumadores (0,33), porém mais elevado do que os pacientes fumadores que não fizeram cirurgia neste quadrante (0,00), sem diferenças estatisticamente significativas. (p > .05)

É possível observar, que nos pacientes que realizaram CRB existe um menor número de bolsas resíduas comparativamente aos pacientes fumadores que não realizaram. Novamente, aqui nota-se um menor número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm relativamente aos não fumadores não submetidos a cirurgia, na consulta de reavaliação pós-cirúrgica comparativamente aos que foram.

Existem diferenças estatísticas entre os pacientes fumadores que realizaram cirurgia e que não realizaram, tendo estes um aumento e consecutivamente mais bolsas residuais (5,57, +1,43) do que os que realizaram a cirurgia (0,75, -5,50). (χ²KW (3) = 10.233, p = .017, χ²KW (3) = 12.376, p = .006). Embora nos pacientes fumadores se verifique, após a CRB, um maior número de localizações com PS ³7mm comparativamente aos não fumadores, o contrário verifica-se no número de localizações com PS 5-6mm, contudo, sem diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 16 - PS 3ºQuadrante submetidos ou não a cirurgia de redução de bolsas em pacientes fumadores e não fumadores CRB e

Fumador

CRB e não fumador

Sem CRB e fumador

Nº de Localizações com: M DP M DP M DP M DP Sig

PS 3ºQ CR 5-6mm 6,25 3,49 5,82 6,52 4,14 3,18 2,62 2,63 .174

PS 3ºQ CRPC 5-6mm ,75 1,49 2,27 2,24 5,57 4,89 1,77 3,09 .017*

D PS 3ºQ 5-6mm -5,50 4,14 -3,55 6,33 1,43 4,20 -,85 2,23 .006**

PS 3ºQ CR ³7mm ,63 1,19 1,45 2,07 1,00 1,00 ,38 ,77 .378

PS 3ºQ CRPC ³7mm ,25 ,71 ,18 ,40 ,57 ,98 ,08 ,28 .587

D PS 3ºQ ³7mm -,38 ,74 -1,27 1,95 -,43 ,79 -,31 ,85 .636

* p ≤ .05 ** p ≤ .01 M – média DP - Desvio padrão CRB – Cirurgia de Redução de Bolsas. CR – Consulta de reavaliação não cirúrgica CRPC – Consulta de reavaliação pós-cirúrgica

(27)

Tabela 17 - PS 4ºQuadrante submetidos ou não a cirurgia de redução de bolsas em pacientes fumadores e não fumadores CRB e

Fumador

CRB e não fumador

Sem CRB e fumador

PS 4ºQ CR 5-6mm 5,86 4,67 5,92 4,50 3,88 3,27 3,33 3,60 .291

PS 4ºQ CRPC5-6mm 1,14 2,19 1,75 2,77 4,63 3,42 2,33 1,61 .028*

D PS 4ºQ 5-6mm -4,71 5,82 -4,17 5,34 ,75 2,76 -1,00 3,05 .072

PS 4ºQ CR ³7mm ,71 ,76 ,92 1,00 ,63 1,06 ,50 1,00 .512

PS 4ºQ CRPC³7mm ,00 ,00 ,00 ,00 ,75 1,04 ,25 ,62 .016*

D PS 4ºQ ³7mm -,71 ,76 -,92 1,00 ,13 ,35 -,25 1,14 .023*

* p ≤ .05 M – média DP - Desvio padrão CRB – Cirurgia de Redução de Bolsas. CR – Consulta de reavaliação não cirúrgica CRPC – Consulta de reavaliação pós-cirúrgica

Nos pacientes submetidos a cirurgia neste quadrante verifica-se menos bolsas residuais com PS 5-6mm e ³7mm comparativamente aos pacientes que não foram submetidos, sendo esta diferença, novamente significativa, entre o grupo dos pacientes fumadores. Os pacientes fumadores que realizaram a cirurgia têm significativamente menos bolsas residuais de 5-6mm (1,14) do que os que não realizaram (4,63) nos quais houve um aumento de +0,75 desde a consulta de reavaliação não cirúrgica. (χ²KW (3) = 9.064, p = .028). A mesma diferença significativa aplica-se no número de localizações com PS ³7mm, entre os pacientes fumadores que foram e não foram submetidos a CRB. (χ²KW(3) = 10.362, p = .016)

5.10. Relação entre o tabagismo e a presença de bolsas residuais após Cirurgia de Redução de Bolsas

Tabela 18 - Diferença do nº de localizações de todos os quadrantes entre Consulta Reavaliação e Consulta Reavaliação Pós-cirúrgica em fumadores e não fumadores

Não fumador Fumador Diferença do nº de Localizações após

CRB

M DP M DP Sig

PS <3mm 1,32 5,61 ,92 8,26 .943

PS 3-4mm 2,61 6,74 2,20 7,92 .558.

PS 5-6mm -3,01 4,22 -2,48 4,62 .415

PS ³7mm -,89 1,48 -,67 ,99 .989

Observa-se um aumento do número de localizações com PS <3mm e 3-4mm e uma diminuição do número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm na consulta de reavaliação pós-cirúrgica tanto em pacientes não fumadores como em fumadores. Contudo, foram os não fumadores que apresentaram um menor aumento do número de localizações com PS <3mm e 3-4mm, e

(28)

diminuição do número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm, sem diferenças estatisticamente significativas. (p > .05)

5.11. Percentagem de BoP após o tratamento periodontal não cirúrgico e cirúrgico e a relação com o hábito tabágico.

Tabela 19 - %BoP Consulta Inicial, %BoP Consulta Reavaliação, %BoP Consulta Reavaliação Pós-Cirúrgica nos fumadores e não fumadores

Não fuma Fuma

<25% 25-50% >50% <25% 25-50% >50%

N % N % N % N % N % N % Sig.

% BoP CI 13 54,2% 7 29,2% 4 16,7% 5 33,3% 6 40,0% 4 26,7% .514

% BoP CR 12 75,0% 1 6,3% 3 18,8% 7 63,6% 4 36,4% 0 0,0% .076

% BoP CRPC 11 68,8% 3 18,8% 2 12,5% 7 63,6% 3 27,3% 1 9,1% 1.000

N – nº pacientes % - % pacientes

Verifica-se uma grande oscilação entre o número de pacientes e as % de BoP ao longo do tratamento periodontal, contudo, verifica-se no geral um aumento do número de pacientes com percentagens de BoP mais reduzidas com o tratamento periodontal. Para além disto, embora 40,0% dos pacientes fumadores na consulta inicial estejam associados a % de BoP entre os 25- 50%, mais pacientes fumadores foram associados a % de BoP mais baixas após o tratamento periodontal não cirúrgico e cirúrgico. Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p > .05).

(29)

6. DISCUSSÃO

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a eficácia da cirurgia de redução de bolsas (CRB) após a mesma, e associar os casos de insucesso a fatores locais e sistémicos, assim como, aferir o número de bolsas residuais após o tratamento periodontal não cirúrgico (TPNC). Para além disto, foi também avaliado a influência do tratamento periodontal na redução da hemorragia à sondagem (BoP).

Na consulta inicial foram retirados dados como, os dentes remanescentes, mobilidades dentárias (MOB) e envolvimentos de furcas (EF), com o intuito de avaliar a influência do tabagismo. É esperado, tal como nas revisões literárias de Nociti et al em 2014 e Kinane et al em 2017, que o consumo de tabaco esteja associado a maiores perdas dentárias ao longo da vida dos pacientes.

(19,22) Contudo, neste estudo apesar de um número de dentes inferior nos pacientes fumadores, esta diferença, comparativamente aos não fumadores, foi mínima. Numa outra revisão da literatura, os autores verificaram uma correlação entre os pacientes fumadores e uma maior prevalência de envolvimentos de furcas. ⁽²³⁾Este estudo, vai de encontro ao referido apenas no grau I de envolvimentos de furcas, verificando-se mais dentes nos fumadores comparativamente aos não fumadores. O mesmo não se constata para graus de furcas mais elevados. Para além disso, este estudo tenta associar o tabaco com graus de mobilidade mais elevados, contudo tal não se verifica. Tal pode ser justificado pelo pequeno número da amostra e não existir um número de pacientes fumadores aproximado ao de não fumadores.

A acumulação de placa bacteriana é o fator etiológico principal para a progressão da doença periodontal. ⁽¹⁴⁾ São conhecidos os efeitos de um bom controlo de placa e um menor risco de desenvolver doença periodontal. ⁽²⁴⁾ Como tal, com o intuito de relacionar pacientes com IPP mais elevados e um maior número de bolsas moderadas a profundas, constatou-se realmente que os pacientes com % de IPP mais elevadas estavam associados a um maior número de localizações com PS 5-6mm e ³7mm.

Numa primeira fase, para além do controlo de placa pelo paciente, o tratamento periodontal passa por uma abordagem não cirúrgica em consultório que consiste no desbridamento e alisamento radicular (DAR) com curetas e ultra-sons. ^(1,15,16)Graziani et al em 2017, na sua revisão, afirma que após o tratamento periodontal não cirúrgico (TPNC) existe uma redução de bolsas moderadas a profundas. Contudo, na presença de bolsas profundas a eficácia do TPNC torna-se menos previsível. ⁽¹⁶⁾Neste estudo, na consulta de reavaliação após o TPNC verifica-