UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE – UFCSPA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Igor Rabuske Araujo
PRODUÇÃO E ORGANIZAÇÃO DE DADOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Porto Alegre 2018
Igor Rabuske Araujo
Produção e organização de dados na Atenção Primária à Saúde
Trabalho de conclusão de curso apresentado à UNA-SUS/ UFCSPA como requisito para conclusão do Curso de Especialização em Saúde da Família Orientador: Prof. Daniel Victor Coriolano Serafim
Porto Alegre 2018
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ………..…..4
2 ESTUDO DE CASO CLÍNICO ………..………5
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE, EDUCAÇÃO EM SAÚDE E NÍVEIS DE PREVENÇÃO ……….……….11
4 VISITA DOMICILIAR ……….………...15
5 REFLEXÃO CONCLUSIVA ……….17
REFERÊNCIAS ………18
ANEXO A – PROJETO DE INTERVENÇÃO ………...19
1 INTRODUÇÃO
Me chamo Igor Rabuske Araujo, tenho 28 anos, nasci e cresci no Rio Grande do Sul, onde me graduei em medicina em 2014 na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Após trabalhar por dois anos com saúde ocupacional, entrei para o Programa Mais Médicos para o Brasil em 2016, através do qual atuo na Estratégia de Saúde da Família do município de Jaguarão, fronteira meridional do Rio Grande do Sul com o Uruguai.
Jaguarão é um município com população estimada em cerca de 28.230 habitantes em 2016, inserido no bioma do pampa. A fronteira com o município uruguaio de Río Branco (14.604 habitantes) é delimitada pelo Rio Jaguarão; as duas nações são unidas por uma ponte cujos portais são ícones da região. A miscigenação linguística e cultural é nítida em ambas as cidades, assim como na vida campesina, que é importante na economia local.
Atuo na Unidade Básica de Saúde (UBS) Arnaldo Ferreira Jaguarão, onde está instalado o Programa de Saúde da Família (PSF) Pindorama, que atende bairro homônimo, cobrindo uma comunidade com cerca de 3800 pessoas. Na rede de apoio da comunidade incluem-se duas Escolas de Ensino Fundamental e Médio, uma Escola de Ensino Infantil e um Centro de Referência de Assistência Social. A população é caracterizada pela alta prevalência de doenças crônicas, como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica, e de problemas de saúde mental.
O Projeto de Intervenção desenvolvido é intitulado "Catalogação de Plantas Medicinais Utilizadas pela Comunidade do PSF Pindorama" e se encontra anexo a este Trabalho. O desenvolvimento da proposta se deve à alta prevalência do uso de plantas medicinais pela comunidade, especialmente entre os idosos, prática que não se encontra documentada e cuja transmissão é dificultada por barreiras geracionais.
Seu objetivo é coletar informações relativas ao uso de fitoterápicos pela comunidade, mesclá-las com conhecimento formalizado da literatura científica, produzir material didático escrito e o distribuir à comunidade para registro e aprendizagem.
2 ESTUDO DE CASO CLÍNICO
Na reunião de equipe da Unidade de Saúde da Família (USF) Pindorama do dia 09/12/2016, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) Leidiane trouxe o caso de JFV, de 68 anos, que morava sozinho e apresentava dificuldade de locomoção por falta de ar.
No dia 14/12/2016 foi realizada a visita domiciliar do médico acompanhado da ACS. JFV contou que tinha uma filha que se havia mudado para outro estado a trabalho, com quem tinha boa relação e com cujo apoio financeiro podia contar.
Teve, em 2012, câncer no nariz, que o levou a uma cirurgia de remoção da porção cartilaginosa da estrutura. Não precisou fazer quimioterapia ou outro tratamento após a cirurgia. Quando estava com cirurgia plástica agendada, em 2014, teve diagnóstico de câncer colorretal, motivo pelo qual a cirurgia plástica nunca foi realizada. Fez então colectomia parcial e realizou algumas sessões de quimioterapia subsequentemente. Durante a consulta, não encontrou documentação sobre os procedimentos cirúrgicos, biópsias ou tratamento quimioterápico relatados.
Encontrou, contudo, uma Tomografia Computadorizada (TC) de tórax de 2014.
Desde o tratamento para o câncer colorretal, ou seja, havia cerca de dois anos, iniciara com falta de ar para suas atividades cotidianas, precisando, por exemplo, parar para respirar ao caminhar no plano. Relatou ser fumante, com estimativa de 90 anos-maço, e apresentar expectoração matinal diária habitual.
Lembrava de ter diagnóstico doença cardíaca que não soube especificar e de ter feito tratamento para o coração e pressão alta, mas disse que suas medicações foram suspensas durante o tratamento quimioterápico, motivo pelo qual estava, no momento da consulta, sem uso de qualquer medicação diária. Havia perdido o seguimento com a oncologia por motivo desconhecido e não estava fazendo acompanhamento clínico com qualquer médico. No final da consulta, contou brevemente sobre episódio recente (havia algumas semanas) em que saiu para pescar e teve alterações sensoriais e motoras súbitas, consultando no pronto- socorro logo após, sem obter diagnóstico específico; lá foi realizado eletrocardiograma e se determinou que o quadro não era de infarto do miocárdio, mas não houve maiores investigações para isquemia cerebral.
Ao exame, aparentava moderado estado geral, baixo peso e sarcopenia. Não se dispunha de balança para pesagem. Encontrava-se acianótico, apresentando mucosas úmidas e coradas. Baqueteamento digital. Sem alterações motoras sensoriais ao exame neurológico. Saturação de O2: 97%. Em ausculta cardíaca, apresentava bulhas normofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopros, pressão arterial de 150/80 mmHg e frequência cardíaca de 62 bpm. Na ausculta pulmonar:
Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sibilos holopulmonares bilateralmente. À inspeção do tórax apresentava tiragem supraclavicular e intercostal; 20 incursões respiratórias por minuto. Apresentou TC de tórax de julho de 2014, cujas únicas alterações constantes no laudo eram: “Parênquima pulmonar com volume preservado, apresentando sinais de enfisema centro-lobular.”
Nessa primeira consulta, foi criado o vínculo e montada a lista de problemas do paciente. Por ter histórico de doença cardíaca e estar apresentando dispneia, foi encaminhado ao cardiologista para realização de eletrocardiograma, pois este é o procedimento para realização desse exame no município. Várias questões no histórico de morbidade não ficaram claras. Visto que a causa da dispneia não foi elucidada, não foi prescrito tratamento, mesmo com evidência radiológica e clínica de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), visto que a dispneia pode manifestar-se como equivalente anginoso na doença coronariana. Na consulta também foram solicitados exames laboratoriais: hemograma, plaquetograma, perfil lipídico, glicemia, ureia, creatinina e exame qualitativo de urina (EQU).
Em 12/01/2017 foi entregue na USF contra-referência do cardiologista, com o seguinte texto: "Paciente refere que há 6 anos teve episódio de angina tendo iniciado tratamento com medicação VO e Sustrate SL. Há 1 anos parou a medicação. Não refere precordialgia de esforço, apenas cansaço. ECG: Ritmo irregular por provável ACFA com extrassístoles ventriculares com (ilegível), SAE, ondas R nas progressivas de V2, aV4, alterações primárias da repolarização ventricular. Embora não apresente clínica sugestiva de cardiopatia isquêmica, existem evidências de hipóxia miocárdica, até pelo fato de ser fumante crônico.
(Ilegível) - Sustrate VO 3x/dia - AAS 100mg 1x/dia. Revisar em 30 dias". Infelizmente a interpretação da contra-referência ficou prejudicada por conta da ilegibilidade do documento e uso de siglas. ACFA pode se referir a Arritmia cardíaca por fibrilação atrial e SAE pode se referir a Sobrecarga Atrial Esquerda, mas não há como se ter
certeza. Na ocasião, foi feito novo encaminhamento para o cardiologista, conforme orientação na própria contra-referência.
No dia 16/02/2017 foi realizada nova visita domiciliar. JFV contou que ainda não havia reconsultado com cardiologista, pois não havia buscado o documento de encaminhamento. Tampouco havia realizado os exames laboratoriais solicitados na última consulta, pois não conhecia o procedimento de autorização de exames da USF. Estava em uso diário de AAS 100mg, 1cp, 1x/dia e Propatilnitrato 10mg, 1cp às 8, 1cp às 14h e 1cp às 20h. Sentia que estava um pouco melhor em relação à falta de ar, que melhorou após iniciar o uso regular de propatilnitrato. No exame físico, apresentava auscultas semelhantes às da consulta anterior. Sua pressão arterial estava em 120/70mmHg.
Nessa segunda consulta, pareceu claro que a dispneia estava ao menos parcialmente ligada à cardiopatia isquêmica descrita pelo cardiologista. Como plano nessa consulta, foi solicitada espirometria diagnóstica para rastreio de DPOC (CAB N° 29, 2010), o paciente foi encaminhado para cirurgia reparativa na face, visto que a falta do nariz lhe trazia barreiras sociais. Além disso, foi encaminhado para a Oncologia Clínica pois parecia não ter tido seguimento adequado da neoplasia de cólon, visto que o câncer foi removido há menos de 5 anos e que o paciente estava sem acompanhamento oncológico, não sabendo informar se havia recebido alta do tratamento. Os exames laboratoriais foram solicitados novamente, com a adição de testes de função hepática. Também ficou evidente nesta consulta que houve um problema de comunicação, pois o paciente deixou de reconsultar com o cardiologista e de fazer exames por não entender os procedimentos burocráticos, que nesse momento lhe foram cuidadosamente explicados. Na ocasião, também lhe foi explicado que poderia agendar uma consulta diretamente na UBS se já não estava com limitações para se locomover pela dispneia, o que lhe permitiria acessar mais facilmente o atendimento médico.
No dia 09/03/2017, o paciente deixou os resultados de exames na USF para registro no prontuário (Hemoglobina: 13mg/dL, Leucócitos: 8100 - sem particularidades nas frações, Plaquetas: 350.000, Glicemia de jejum: 90mg/dL, Colesterol total: 207, HDL: 45, LDL: 118, Triglicerídeos: 224, EQU: sem particularidades, Creatinina: 0,81, Ureia: 30, TGO: 40). Em virtude do alto risco cardiovascular estava indicado o uso de estatina para prevenção secundária de
doença cardiovascular, visto que JFV apresentava evidência eletrocardiográfica de miocardiopatia isquêmica (DUNCAN, 2013).
Em 26/03/2017, foi recebido o laudo da espirometria: "Espirometria de distúrbio ventilatório obstrutivo grave com capacidade vital reduzida. Variação significativa de volume após o broncodilatador." Na ocasião foi agendada consulta para o paciente, feita uma receita de ipratrópio inalatório e solicitado à ACS Leidiane que a levasse ao paciente, orientando-o a trazer a medicação à consulta antes de usá-la para orientações adequadas de uso.
Em 12/04/2017, JFV foi à USF para consulta agendada, trazendo contra- referência do cardiologista: "Em virtude de não ter prontuário médico, e apenas ambulatório com consultas com SIA/SUS e o paciente não trouxe a medicação, não posso dar maiores informações, mas o paciente refere melhora clínica, principalmente dos sintomas anginosos. ECG: RS, FC 61bpm, Eixo: +45º, arritmia sinusal, zona inativa ântero-apical. SAE, alterações primárias de repolarização ventricular. TA: 140/80. Manter tratamento atual 03/04/2017". Relatava que seu quadro de dispneia era estável, e que conseguia inclusive andar de bicicleta em pequenas distâncias. Continuava fumando, sem vontade de parar. Trazia frasco de ipratrópio com dispositivo inalatório e estava ansioso para saber o resultado da espirometria.
Nessa consulta, foi explicado sobre diagnóstico de DPOC, prognóstico, importância de cessar o tabagismo e realizada escuta terapêutica. Além disso, JFV foi orientado sobre a técnica adequada de uso do aerossol inalatório. Foi fornecida nova receita de ipratrópio em aerossol 20mcg/jato, para uso quando houvesse falta de ar, de até 4 jatos, no máximo 6 vezes ao dia. A sinvastatina, apesar de indicada, não foi iniciada nesse momento por ter baixa prioridade, visto que é um tratamento preventivo. A evidência de cardiopatia isquêmica ficou bem estabelecida no exame de ECG, assim como arritmia sinusal, por isso optou-se pelo ipratrópio sobre os beta-agonistas, que podem causar taquicardia como efeito adverso (DUNCAN, 2013).
No dia 01/08/2017, a ACS Leidiane informou que JFV havia adoecido e consultado no Pronto-Socorro, e que o mesmo não conseguia caminhar até a USF.
Assim, foi agendada uma visita domiciliar de urgência. Na consulta, JFV contou que há cerca de uma semana havia iniciado com piora importante da dispneia, e tinha
somente alívio parcial com o uso de ipratrópio. Teve também aumento da tosse e aumento da quantidade de secreção. Negava ter tido febre. Consultou duas vezes no Pronto Atendimento Hospitalar, onde lhe suspenderam todos os medicamentos em uso. No momento só estava fazendo uso do ipratrópio 20mcg/dose, 4 jatos de 4 em 4h. No exame físico, apresentava saturação de O2 de 80%, além de ausuculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos, sibilos expiratórios e roncos.
Com piora da dispneia, da tosse e com aumento da quantidade de secreção, foi possível fazer o diagnóstico de exacerbação da DPOC (CAB N° 25, 2010). Assim, apesar de o paciente ter múltiplos critérios de indicação clínica para admissão hospitalar na exacerbação (DUNCAN, 2013), o mesmo optou pelo tratamento ambulatorial, visto que teve alta de um atendimento no hospital há poucos dias, com uma baixa confiança no serviço. Assim, foi prescrita a seguinte terapia medicamentosa para manejo da DPOC: Sulfametoxazol + Trimetoprima 800+160mg 12/12h por 14 dias; Prednisona 20mg, 2cp às 8h, por 10 dias; Tiotrópio 2,5mcg, 2 jatos, 1x/dia – uso contínuo e Formoterol + Budesonida (12mcg + 400mcg), 1 jato, 2x/dia – uso contínuo. Assim, o tratamento foi adequado ao seu nível de gravidade da doença (CAB N° 25, 2010), já que apresenta quadro de DPOC grave com exacerbação recente.
Aproveitou-se a visita domiciliar também para revisar medicamentos em sua caixa de remédios, orientando-o a descartar os medicamentos vencidos e de que não devia mais fazer uso. Como as medicações de uso contínuo haviam sido suspensas, foi reinstituído o tratamento com nitrato, trocando o medicamento para uma opção que pudesse ser usada menos vezes ao dia, para diminuir a carga de doença vinculada com a polifarmácia. A prescrição foi a seguinte: Mononitrato de isossorbida 20mg às 8h e às 14h; Ácido acetilsalicílico 100mg, 1cp por dia no almoço e Sinvastatina 20mg, 1cp à noite. O paciente também foi orientado a contatar a USF se tivesse dúvidas sobre o uso dos medicamentos e a buscar atendimento médico na USF ou no hospital se não tivesse qualquer melhora dos sintomas em 3 dias ou antes disso se estivesse piorando. Além disso, encaminhou- se o paciente para reabilitação respiratória e foi solicitada a vacinação anti- pneumococo, que está indicada em portadores de DPOC com mais de 65 anos (CAB N° 25, 2010). Foi agendado um retorno na USF em duas semanas.
Em 15/08/2017, JFV foi à USF para a consulta agendada, contando que teve importante e rápida melhora dos sintomas de dispneia com o tratamento prescrito e que a quantidade de escarro diminuiu significativamente. Sentia-se muito feliz com a melhora, e dizia ter voltado inclusive a andar de bicicleta – duas semanas antes, não conseguia ir até o pátio da sua casa sem parar para respirar. Seguiu fumando, mesmo durante a exacerbação, e não se sentia motivado para parar de fumar, dizendo que não conseguiria. Contou que teve dificuldade com o uso das cápsulas inalatórias, e que veio até a UBS para uma consulta de acolhimento, quando recebeu orientações da equipe de Enfermagem. Queixava-se de lesão na boca, em região sob prótese dentária, que não trocava havia décadas. Estava em uso das seguintes medicações: Foraseq (budesonida 400mcg + formoterol 12mcg) de 12 em 12h; Spiriva (tiotrópio 2,5mcg/dose) 1 inalação, 1x/dia; Isossorbida 20mg 1cp às 8h e 1cp às 14h; Sinvastatina 20mg 1cp ao meio dia; AAS 100mg 1cp ao meio dia. No exame físico, apresentava saturação de O2 de 94%, peso de 62,6kg, altura de 1,70m, IMC de 21,53. À oroscopia, apresentava zona de leucoplasia em porção medial da gengiva inferior esquerda.
Foi conversada a importância de parar de fumar para o manejo da doença e do risco de doença cardiovascular, assim como foi oferecida assistência se o paciente tivesse desejo e motivação para cessar o tabagismo. Foram dadas orientações sobre a administração correta da sinvastatina, que deve ser à noite, e lhe foram dadas orientações de como identificar novas exacerbações da DPOC e de procurar atenção médica imediata nesse caso. O paciente foi encaminhado para avaliação de leucoplasia oral pela cirurgiã-dentista da USF.
Foi realizado um plano terapêutico com os seguintes passos: reavaliar perfil lipídico em 6 meses; solicitar radiografia de tórax; conversar com paciente sobre a possibilidade de oxigenoterapia domiciliar prolongada; abordar tabagismo em todas as consultas; aplicar instrumento para rastreio de depressão; solicitar pesquisa de BAAR em escarro; solicitar densitometria óssea; encaminhar ao pneumologista;
abordar se consultou com oncologia clínica e cirurgia plástica e realizar nova espirometria em março/2018.
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE, EDUCAÇÃO EM SAÚDE E NÍVEIS DE PREVENÇÃO
Quando ingressei na USF Pindorama, uma das atividades de rotina era a renovação de receitas de uso contínuo e revisão de exames a pedido dos pacientes, sem a necessidade de consulta. No princípio ofereci alguma resistência, principalmente em renovar as receitas sem consulta médica. Ao discutir a questão em equipe, contudo, me convenci de que, com uma população que beira os 4000 usuários, e com a taxa de portadores de doenças crônicas não-transmissíveis (DNCT) de cerca de 30%, não haveria tempo hábil para manter os pacientes com acesso contínuo a seus necessários medicamentos, especialmente considerando que, por motivos burocráticos, algumas receitas não são aceitas nas farmácias com a devida validade, implicando numa taxa ainda maior de renovação. Assim, mantive a prática por cerca de um ano, até conseguir avaliar melhor suas vantagens e desvantagens.
O fluxo de atividades acontece da seguinte forma: semanalmente, durante dois dias são recebidos pedidos para renovação de receitas, revisão de exames, pedidos de medicamentos especiais, solicitações de encaminhamento para reconsulta com especialista e outros pedidos burocráticos. Em um turno fixo dedicado a isso, reúnem-se médico, técnica de enfermagem e enfermeira, que se dividem entre essa atividade burocrática e o atendimento à demanda espontânea.
Nesse turno, são elaboradas as receitas de uso contínuo e são registrados em prontuário os exames laboratoriais e de imagem realizados pelos pacientes. Se são percebidos problemas de prescrição ou se há alterações significativas nos exames, agenda-se uma consulta médica para esclarecimentos e tratamento. Nos casos em que são indicadas ações de educação em saúde, como recomendações alimentares, de prática de atividade física ou para a cessação do tabagismo, o usuário é encaminhado para acolhimento com a Enfermagem quando solicita os papeis na recepção.
As principais situações problemáticas que identifiquei com essa prática foram:
• usuários portadores de DCNT que passam períodos demasiadamente longos sem consulta médica;
• um número excessivo, ainda sendo dimensionado, de pacientes em uso contínuo de benzodiazepínicos;
• pacientes que solicitam realização de exames laboratoriais de rotina desnecessários, com frequência excessiva ou sem avaliação integral da saúde;
• dificuldade em transformar dados de exames em informação relevante para a prática clínica.
Dessa forma, algumas ações foram planejadas para mitigar esses problemas.
Adicionalmente, outras ações análogas também foram postas em prática, principalmente a fim de coletar dados e produzir informação de qualidade sobre o contexto individual e coletivo dos pacientes. Aqui serão discutidas três dessas ações: a criação de uma capa para os prontuários individuais, o Programa para Manejo da Dependência de Benzodiazepínicos e a criação de fichas do Programa de Puericultura.
Já há cerca de um ano implantamos o registro de saúde orientado por problemas, quando os registros das consultas passaram a ser feitos no modelo ReSOAP (Lopes, 2012). Um passo importante para o aprimoramento desse registro, em agosto de 2017, foi a criação de uma capa para os prontuários individuais, contendo um resumo das condições crônicas de saúde do paciente, uma lista das metas (como níveis pressóricos, níveis de HDL, IMC, etc.) e um fluxograma com resultados de exames laboratoriais realizados em razão cronológica. Em nossa experiência, essas informações importantes sobre as condições crônicas e evolução de marcadores bioquímicos dos pacientes já permitiram maior agilidade e confiabilidade em avaliar intervenções e perceber tendências em exames de rastreamento; algumas das situações mais relevantes sendo o seguimento dos níveis de TSH em pessoas com hipotireoidismo em ajuste de dose da reposição hormonal, níveis de hemoglobina glicosilada em diabéticos e variações nos níveis de creatinina em pessoas com doença renal incipiente.
O Programa para o Manejo da Dependência de Benzodiazepínicos foi baseado na Atividade do Fórum do Caso Clínico 16 (Oscar) da Pós-Graduação em Saúde da Família da UNA-SUS UFCSPA, e está em prática desde novembro de 2017. Em sua fase inicial, de três meses, consiste em ações para educação em saúde de todos os profissionais da USF sobre abuso e dependência de benzodiazepínicos e na coleta de dados: todos os pedidos para renovação de benzodiazepínicos na recepção da USF geram registro em uma tabela com dados
de identificação do paciente, nome do benzodiazepínico, dosagem e data de início de uso. Ao serem renovadas as receitas, é marcada na tabela a data de cada renovação. Durante as atividades de educação permanente, elaboraremos e passaremos a anexar às receitas renovadas material educativo breve sobre dependência e principais efeitos colaterais dessa classe de fármacos. Ao final dessa fase, quando a equipe estiver instrumentada e tivermos dados objetivos sobre a extensão do problema, analisaremos as informações e selecionaremos os casos de maior risco. Todos os pacientes que solicitarem renovação de receitas de benzodiazepínicos serão avaliados no acolhimento para buscar pessoas em situação de risco, como idosos em uso de muitas medicações, com maior risco de queda e prejuízo cognitivo (Associação Médica Brasileira, 2013). Nesses casos, serão agendadas consultas para avaliar cada situação, a fim de esclarecer a origem da situação de abuso/dependência e estabelecer um plano para redução de danos.
Após o manejo dessas situações de risco, todos os pacientes que solicitarem renovação de receitas de benzodiazepínicos passarão por consulta periódica em grupo, abordando efeitos adversos, potencial de dependência e estratégias de desmame, onde terão a oportunidade de solicitar auxílio individualizado para elaborar um plano terapêutico.
O programa de puericultura na USF foi complementado pela criação de um sistema de fichas paralelo ao prontuário. As fichas oferecem um resumo das informações mais importantes sobre a criança, como a identificação dos responsáveis, a situação de risco, um resumo das consultas de puericultura e as curvas para as medidas antropométricas da OMS, consagradas como um indicador do estado de saúde da criança (Blank, 2013). No momento de uma consulta de puericultura, a pessoa que acolhe o paciente na recepção da USF busca a ficha e a entrega ao profissional que fará a consulta de puericultura. Assim como as capas de prontuário, as fichas servem de instrumento para consulta e organização do cuidado continuado. Atenção especial é dada para condições crônicas e estado de risco global: nas situações de alto risco ao nascimento ou alto risco adquirido (Sucupira, 2012), é determinada uma frequência maior de consultas. Essa ferramenta está em fase de implantação, com o uso de fichas provisórias, sem as curvas da OMS no verso, pois aguardamos a elaboração do material definitivo. Juntamente com as fichas, é elaborada mensalmente uma lista das crianças menores de 2 anos com a
data da próxima consulta planejada, para que possamos realizar busca ativa nos casos de não-comparecimento, especialmente em situações de alto risco.
4 VISITA DOMICILIAR
A Assistência Domiciliar (AD) é uma das práticas em que melhor se manifestam os princípios de integralidade e equidade do SUS. Nessas situações, a Equipe de Saúde da Família (ESF) é capaz de conhecer e agir integralmente sobre o espaço em que os pacientes passam a maior parte do seu tempo: o domicílio.
Além disso, as visitas domiciliares são feitas a pessoas que estão em situação de grande vulnerabilidade biopsicossocial, geralmente se tratando de indivíduos que têm uma vida social limitada a seus lares e sem acesso à maioria dos serviços públicos e privados, o que configura a AD como uma importante ferramenta de equidade, oferecendo uma assistência diferenciada às pessoas que mais necessitam.
Como discutido no capítulo anterior, a organização dos processos de trabalho é muito importante para garantir a qualidade do serviço. Na USF Pindorama implementamos, desde julho de 2017, um Programa de Assistência Domiciliar (PAD) organizado. Até sua implantação, as visitas domiciliares eram decididas durante as reuniões semanais, trazidas por demanda das ACS, que necessariamente acompanhavam o médico nas visitas, sem que houvesse um registro unificado das visitas realizadas ou dos pacientes acompanhados nessa modalidade de assistência. Esse fluxo de trabalho gerava uma série de problemas, visto que algumas ACS solicitavam muito mais visitas que outras, gerando visitas desnecessárias a pessoas que podiam agendar consultas na USF e falta de visitas a pessoas que necessitavam. Por termos, em nossa área de abrangência, duas microáreas que estão há mais de um ano sem ACS em atividade, muitas pessoas permaneciam também sem qualquer regularidade de visitas, mesmo em situações de gravidade. Com a implantação do PAD, foram estabelecidos critérios para inclusão dos pacientes (Mahmud, 2013), foi criado um termo de consentimento para ingressar no Programa e uma tabela de controle dos pacientes em AD.
A principal ferramenta do Programa é a tabela de controle, em que constam os dados de identificação do paciente, nome do cuidador, lista de problemas principais, data da última visita e plano terapêutico. Juntando as informações mais importantes sobre o PAD em um local, é possível organizar rapidamente as visitas, assim como averiguar quais pacientes não são visitados há mais tempo, mesmo que
estejam em áreas sem ACS ativa ou que não tenham solicitado visita. A lista ainda está em construção, conforme as visitas são realizadas e a informação é incluída.
Em alguns meses, teremos dados suficientes para traçar um perfil das pessoas em AD e montar um mapa, a fim de facilitar o pĺanejamento das visitas na ausência das ACS.
Outra ferramenta simples implementada pelo PAD que se demonstrou muito útil foi a elaboração de uma lista com os itens necessários na valise do médico, instrumento essencial para a visita domiciliar (Gérvas, 2012). Usando a lista, é simples checar se todos os instrumentos, incluindo formulários e receituários, estão sendo levados, visto que muitos pertencem ao consultório médico na USF; isso diminuiu situações de falta de material nas visitas e aumentou a resolubilidade, além de diminuir o tempo para organização do material.
Atualmente, o planejamento das visitas domiciliares é realizado durante a reunião semanal, diante das demandas de visitas feitas na recepção da USF e às ACS e dos retornos programados na tabela de controle do PAD para garantir a longitudinalidade. Os casos elencados para visita da semana subsequente são discutidos brevemente para que seja elencada uma hierarquia de prioridades, assim como para que sejam determinados os objetivos da visita (Mahmud, 2013). O planejamento não é fixo, de forma que ocasionalmente recebemos pedidos de “visita domiciliar de urgência” (Mahmud, 2013) no próprio dia de AD; como foi possível acompanhar no caso clínico descrito na Seção 2, essa flexibilidade no agendamento da AD, manejada racionalmente, permite o acesso e a vinculação de pacientes que não teriam essa oportunidade, além de potencialmente evitar hospitalizações, sendo assim de grande importância.
As visitas normalmente são realizadas em um turno dedicado a isso.
Habitualmente a visita é feita pelo médico, acompanhado de outros membros da equipe conforme a necessidade. Algumas visitas são realizadas em outros horários pela equipe de enfermagem, como as primeiras visitas subsequentes a uma alta hospitalar, em que a família precisa de auxílio e orientações a respeito de curativos, oxigenoterapia ou ostomias, por exemplo, ou visitas para a manutenção e troca de sondas.
5 REFLEXÃO CONCLUSIVA
Para uma prática profissional de qualidade e para um uso adequado dos recursos disponíveis no SUS, é de suma importância que os profissionais de saúde se engajem em atividades de educação permanente. Nesse sentido, a Especialização em Saúde da Família me permitiu aprofundar e atualizar meus conhecimentos, levando-me a reflexões éticas, técnicas e organizacionais no meu cotidiano profissional, melhorando assim perceptivelmente a qualidade do atendimento que minha equipe e eu podemos oferecer à comunidade.
Como é possível ver nos capítulos anteriores, a coleta e organização de dados, quando bem planejada, permite produzir informações essenciais para ações completas. Senti que a implantação de um Registro Orientado por Problemas na USF onde trabalho foi um divisor de águas: a partir de sua implantação e melhorias, a qualidade da informação necessária ao cuidado aumentou muito, permitindo um qualidade de manejo de situações complexas antes impossível. A implantação de listas de pacientes também melhorou a qualidade das ações programáticas, que antes operavam desorganizadamente.
Considero que fiz muito bom uso das ferramentas de aprendizagem disponíveis no curso de Especialização, sendo capaz de aprimorar minha prática profissional e a resolubilidade da Equipe de Saúde da Família como um todo.
Gostaria de ter me organizado melhor para coletar material durante as aulas que poderia ser usado diretamente nas consultas, como testes, tabelas de classificação, cartazes educativos e fluxogramas; infelizmente, encerrarei o curso com muito menos material desse tipo do que gostaria. Outro aspecto que poderia ter melhorado meu aproveitamento das aulas seria o engajamento regular com as atividades, que acabaram, pela falta de assiduidade, acumulando-se frequentemente, o que as levou a serem feitas em bloco, talvez em detrimento da qualidade do aprendizado.
Penso que o portfólio é uma boa ferramenta para interconectar os temas do Curso de Especialização em Saúde da Família, oferecendo a possibilidade de integrar as atividades em um trabalho mais permanente do que as aulas. Para mim, ofereceu a possibilidade de agregar conhecimento e reforçar ligações entre os vários aspectos abordados no Curso e minha prática cotidiana, além de proporcionar a contextualização dessa prática e dos conhecimentos adquiridos.
REFERÊNCIAS
Mahmud SJ, Mano MAM, Lopes JMC. Abordagem comunitária: cuidado domiciliar.
In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed; 2012. p. 255-264.
Gérvas J, Fernández MP, Gyuricza JV. Valise do médico. In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed;
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Lichtenfels P, Santos MHS, Silva RM, Cuidados Paliativos. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, organizadores. Medicina Ambulatorial:
Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4ª ed. (Artmed). Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 719-732.
Lopes JMC. Registro de Saúde Orientado por Problemas. In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed;
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Sucupira ACSL. Saúde da Criança. In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Porto Alegre: Artmed; 2012. p. 661-672.
Blank D. Acompanhamento de Saúde da Criança. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, organizadores. Medicina Ambulatorial:
Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4ª ed. (Artmed). Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 170-179.
Diretrizes AMB [homepage na Internet]. São Paulo: Associação Médica Brasileira;
[acesso em 19/12/2017]. Abuso e Dependência de Benzodiazepínicos;
[aproximadamente 27 telas]. Disponível em:
http://diretrizes.amb.org.br/_DIRETRIZES/abuso_e_dependencia_de_benzodiazepini cos/files/assets/basic-html/page-1.html
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 160 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25)
Lima MRAA, Berton DC, Prado Junior JC. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. In:
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, organizadores.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4ª ed. (Artmed). Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 1023-1039.
Duncan BB, Lima KM, Polanczyk CA. Prevenção Clínica das Doenças Cardiovasculares. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C, organizadores. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4ª ed. (Artmed). Porto Alegre: Artmed; 2013. p. 605-617.
ANEXO A – Projeto de Intervenção
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS – UNA-SUS
Igor Rabuske Araujo
CATALOGAÇÃO DE PLANTAS MEDICINAIS UTILIZADAS PELA COMUNIDADE DO PSF PINDORAMA
PORTO ALEGRE 2017
Este projeto consiste na catalogação e sistematização do conhecimento tradicional em ervas medicinais da comunidade adscrita ao Programa de Saúde da Família (PSF) Pindorama, no município de Jaguarão/RS. A partir de encontros educativos, serão documentadas plantas medicinais de uso frequente em material impresso de baixo custo elaborado junto à comunidade, com a adição de informações presentes na literatura médica na área de fitoterapia. Na finalização do projeto, o material escrito será divulgado e distribuído à população, além de ser incorporado às práticas dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Palavras – chave: Plantas Medicinais, Fitoterapia, Etnobotânica
1. Introdução ...4
2. Objetivos ...6
3. Revisão da literatura ...7
4. Metodologia ...8
5. Cronograma ...10
6. Recursos necessários ...11
7. Resultados esperados ...12
8. Referências ...13
O município de Jaguarão localiza-se na fronteira do Brasil com o Uruguai e tem uma população de aproximadamente 28 mil. A Estratégia de Saúde da Família tem uma implantação recente na cidade, com menos de 10 anos de vida. A ESF Pindorama é composta por sete agentes comunitárias, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, uma odontóloga e um médico, atendendo a uma população de cerca de 4 mil pessoas do bairro homônimo.
O uso de plantas medicinais corresponde historicamente a uma prática de grande importância para a população brasileira. Antes do aparecimento da medicina moderna, o conhecimento tradicional de ervas era um dos únicos recursos efetivos contra as doenças. Com a urbanização e a medicalização das práticas de cuidado, as ervas medicinais foram perdendo importância no rol de técnicas de cura e manutenção da saúde (ILLICH, 1975). Ainda que sigam sendo muito utilizados pela população, especialmente nos contextos rurais e de urbanização recente, os tratamentos baseados em plantas medicinais frequentemente não são considerados como válidos ou efetivos pelos profissionais de saúde, possivelmente devido à supremacia da racionalidade alopática na educação médica ocidental (ALONSO, 2008).
Visto que os serviços de saúde pública de fácil acesso são um evento recente na história da cidade, com a implantação da Estratégia de Saúde da Família iniciando há menos de 10 anos. Assim, o uso de ervas medicinais ainda constitui parte importante e preciosa do repertório cultural da população, além ser prática corrente, especialmente para a população de estratos etários mais elevados que cresceu no campo.
Nesse contexto, o Posto de Saúde Pindorama ainda é percebido fortemente como um fenômeno que cumpre mais a função de combate a doenças do que como um espaço para a promoção de saúde. A valorização do conhecimento popular e sua fusão com os saberes científico-institucionais podem ser eventos empoderadores da comunidade e catalisadores de práticas de auto-cuidado. Em uma comunidade com baixa escolaridade, a produção de material escrito melhora a auto-estima da comunidade e estimula a circulação e o registro do conhecimento, além de estimular eventos de letramento.
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repositório de conhecimento popular a respeito do uso de ervas que ainda está por ser catalogado. Grande parte dos medicamentos alopáticos que conhecemos foram encontrados a partir de estudos etnofarmacológicos; por isso, o uso popular dessas plantas é um importante alvo da investigação tanto na anamnese como na pesquisa científica (YUNES, 2001).
Problema e justificativa: a população adscrita ao Posto de Saúde Pindorama faz uso disseminado de ervas medicinais e dos serviços de benzedeiros tradicionais. As práticas de rotina do serviço de atenção à saúde, contudo, não levam isso em conta, perdendo a oportunidade de empoderar a comunidade através dos conhecimentos tradicionais, de ter uma alternativa barata e eficaz à alopatia e de alertar sobre usos indevidos de ervas.
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2.1 Geral
Compilar e sistematizar o conhecimento de plantas medicinais da comunidade através de trabalho colaborativo, agregando essas espécies ao rol de terapias disponíveis para a equipe de saúde.
2.2 Específicos
• Produzir, colaborativamente, material escrito no formato de zine (publicação de baixo custo), catalogando as plantas medicinais mais utilizadas pela comunidade com informações de dosagem, indicações, contra-indicações, efeitos adversos e interações farmacológicas verificadas na literatura, quando disponíveis
• Criar grupo terapêutico para discutir e desenvolver conhecimentos sobre ervas medicinais e seu preparo, com o objetivo específico e final de produzir zine que estará disponível para distribuição e fotocópia
• Estimular a troca de sementes, mudas e ervas, além das técnicas de cultivo de plantas em hortos caseiros e comunitários
• Estimular as práticas de autonomia e auto-cuidado na comunidade
• Agregar abordagens e tratamentos acerca de plantas medicinais às rotinas de atenção do PSF Pindorama.
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O vasto arsenal bioquímico desenvolvido pelas plantas para as mais diferentes finalidades biológicas é usado desde os primórdios das culturas humanas para o tratamento de enfermidades. Observações de comportamento animal demonstram que outros mamíferos, como chimpanzés e babuínos etíopes, utilizam plantas, analogamente ao uso medicinal praticado por nossa espécie, para o tratamento de endoparasitoses, ectoparasitoses e infecções intestinais bacterianas, entre outros (NEWTON, 1992).
Do ponto de vista institucional, esse tipo de prática é abarcado hoje pela racionalidade fitoterápica. A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS descreve fitoterapia como uma terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal. (BRASIL, 2006)
Sabe-se que cerca de um quarto das drogas modernas tem sua origem no uso terapêutico de vegetais, o que torna nítida a importância de estudos que investiguem o uso de plantas medicinais. Outrossim, somente cerca de 1% das espécies vegetais foram investigadas para esses fins até hoje (CALDECOTT, 1987).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (1993), 80% da população mundial depende da medicina tradicional para suas necessidades de atenção primária à saúde. A modernização das economias e a urbanização ameaçam tanto ecossistemas ricos em biodiversidade vegetal como a própria existência de culturas tradicionais e de suas práticas terapêuticas envolvendo essas plantas (ILLICH, 1975). Daí outra dimensão da importância de que haja registro do uso popular de plantas, assim como estratégias para seu uso de maneira sustentável.
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4.1 Primeiro momento
Neste momento, a realização dos encontros em grupo será divulgada à comunidade das seguintes formas:
• Pelas Agentes Comunitárias de Saúde
• Por cartaz no Posto de Saúde
• Por cartaz nos espaços públicos de convivência da comunidade Paralelamente, se buscará ativamente, através da rede social da equipe da ESF Pindorama, pessoas que possam querer contribuir com o projeto, como benzedeiras, horticultores e indivíduos de saber notável em ervas medicinais.
Também neste momento se montará uma lista de pessoas que confirmarem interesse em participar do projeto, ordenada por data em que manifestaram interesse. Dessa lista serão chamados os participantes da oficina, em número não superior a dez. Posteriormente, a lista poderá ser usada como lista de convidados para o evento final de divulgação do trabalho realizado.
4.2 Segundo momento
Serão agendados encontros semanais no número máximo de oito com o grupo selecionado no Primeiro Momento. Nos primeiros encontros serão postas em discussão as ervas medicinais mais utilizadas pelos participantes e suas formas de preparo, assim como as indicações de uso de cada planta. Em encontros posteriores, haverá troca de espécimes e, se possível, visita a hortas domiciliares que contenham grande variedade de ervas para fotografia e identificação.
Em um dos encontros, serão abordadas técnicas de preparo de diferentes partes das plantas, bem como suas indicações, tal como amplamente disponibilizadas na literatura de fitoterapia (LORENZI, 2008). Se possível, o encontro ocorrerá na forma de oficina em cozinha comunitária para a fabricação de xaropes, tinturas e outras formulações, conforme o interesse dos participantes e a disponibilidade técnica do espaço.
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A partir dos conhecimentos trocados com a comunidade nas primeiras reuniões será compilada lista de plantas mais utilizadas e que despertam maior interesse dos participantes da oficina. Essa lista servirá de substrato para pesquisa em livros de fitoterapia, de onde se extrairão dados sobre toxicidade, interação medicamentosa, indicações de uso e dados disponíveis na literatura científica sobre eficácia, constituindo catálogo das plantas de interesse em formato tabela.
Após elaboração do catálogo, o grupo se reunirá para construir o material impresso, no formato de zine.
Após finalizado, o material será impresso e será feito o acabamento.
4.4 Quarto momento
Para a finalização do projeto, será divulgado evento aberto à comunidade para distribuição dos zines e troca de sementes crioulas e de mudas em geral.
Nesse evento, será realizada palestra explicando o processo de elaboração do material, além da importância de preservar os conhecimentos da comunidade. Será esclarecido o processo de elaboração de zines, que são de fácil reprodução e distribuição.
Será realizada, ainda, reunião fechada com a equipe da ESF Pindorama para discutir como o material produzido no projeto pode ser integrado à prática dos profissionais.
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AÇÕES Jul/17 Ago/17 Set/17 Out/17 Nov/17 Dez/17 Primeiro
momento
X Segundo
momento
X X
Terceiro momento
X X
Quarto momento
X
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6.1 Primeiro momento:
• 4 Cartazes em folha A3 para divulgação
• 80 Folhetos A5 para divulgação
6.2 Segundo momento:
• Local para encontro com mesa e assentos
• Cozinha com panelas e fogão
• Frascos de vidro para armazenagem
• Câmera fotográfica
6.3 Terceiro momento:
• Literatura da área de fitoterapia
• Papel e material para escrita e desenho
• Papel para impressão dos zines
• Guilhotina e grampeador para acabamento
6.4 Quarto momento:
• Projetor e tela para projeção
• Espaço para reunião com assentos
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Ao final do projeto, espera-se que a comunidade adscrita ao PSF Pindorama tenha amplo acesso a um registro material do conhecimento tradicional em ervas medicinais, complementado com informações do saber médico-científico. Esse material deverá estar disponível em vários lares da comunidade, assim como no Posto de Saúde. A expectativa é também de um cultivo mais disseminado das ervas listadas, assim como de outras plantas, em hortas privadas e comunitárias.
Espera-se também produzir uma valorização institucional do conhecimento tradicional local, especialmente dos idosos, a partir da figura do Posto de Saúde. Como consequência, espera-se uma maior apreciação dos recursos localmente disponíveis e maior autonomia da comunidade para lidar com problemas simples de saúde, assim como um estímulo à leitura como forma de obtenção de conhecimento prático.
Nas práticas de trabalho da ESF Pindorama, é prevista a inclusão de ervas locais no rol de tratamentos e práticas preventivas. Paralelamente à valorização das ervas presentes nos quintais do bairro, deverá também haver uma aproximação da comunidade com uma Equipe que saberá reconhecer e indicar o uso dessas plantas.
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1. NEWTON P, WOLFE N. Can animals teach us medicine? BMJ : British Medical Journal. 1992;305(6868):1517-1518. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1884730/pdf/bmj00105-0009.pdf (acessado em 12/04/2017)
2. CALDECOTT J. Medicine and the fate of tropical forests. BMJ
1987;295:229-30. Disponível em:
http://www.bmj.com/content/bmj/295/6592/229.full.pdf (acessado em 12/04/2017)
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines on the Conservation of Medicinal Plants. The International Union for Conservation of Nature and Natural Resources: Gland, 1993. Disponível em:
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s7150e/s7150e.pdf (acessado em 12/04/2017)
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Brasília, 2006. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnpic.pdf (acessado em 12/04/2017) 5. ILLICH, I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Londres:
Calder & Boyars, 1975.
6. LORENZI, H. Plantas Medicinais no Brasil: Nativas e Exóticas. --2.
ed. – Nova Odessa, SP: Instituto Plantarum, 2008.
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