CONTRIBUTION A L'ETUDE DES A T R O P H I E S NUCLEAIRES
PROGRESSIVES
R A Y M O N D G A R C I N I V A N B E R T R A X D J E A N G H U N E U
Le développement progressif chez un sujet jeune de paralysies
mul-tiples des nerfs moteurs crâniens frappant surtout les nerfs bulbaires et
d'une paralysie atrophique des muscles du cou, l'abolition des reflexes
tendineux des membres supérieurs, l'existence de fibrillations musculaires
dans les territoires interesses, l'absence de tout signe d'atteinte des voies
pyramidales, 1'intégrité absolue des divers modes de sensibilité, réalisaient
chez le malade dont nous apportons ici l'observation un tableau de
polio-encéphalite inférieure et de poliomyélite antérieure progressive.
L'evolu-tion fut fatale au bout de deux années.
L'examen anatomique montra une dégénérescence nucléaire
progres-sive frappant essentiellement, mais sans électivité absolue, les noyaux
d'ori-gine des nerfs moteurs crâniens et des cornes antérieures de la moèlle.
Cette dégénérescence s'accompagne de télangiectasies dans les territoires
atteints, de lesions des nerfs crâniens et des ganglions rachidiens mais sans
reaction inflammatoire ni gliale.
Si, par certains points, cette observation est à classer dans le grand
cadre des atrophies nucléaires progressives, la coexistence de lesions
cellu-laires et d'un processus télangiectasique développé dans un territoire
con-nexe lui confere, croyons-nous, un caractère particulier et soulève un
cer-tain nombre de problèmes de pathologie générale.
IJexamen à son entrée rnontre un s u j e t três amaigri. O n note d'emblee une
p a r a l y s i e faciale gauche, une langue atrophique à droitfc, une aphonie, des fibril-lations du peaueier du cou, une atrophie du sterno-cleido-mastoi'dien gauche, du trapeze g a u c h e , une parésie a m y o t r o p h i q u e des muscles postérieurs du cou. U n e analyse détaillée des paires crâniennes allait nous m o n t r e r : Parésie avec atrophie
de 1'hémilangue gauche; tirée hors de la bouche, la langue est déviée vers la
gauche, rentrée dans le plancher buccal la l a n g u e est déviée à droite. Voix três
assourdie. Parésie de 1'hémivoile droit: lors de la phonation ou à 1'attouchement
le voile est nettement attiré en haut et à gauche. P a s de tachycardie. U n e gene à la deglutition des solides sans signe du rideau. A u d i t i o n n o r m a l e ; n y s t a g m u s horizontal spontané dans le r e g a r d à droite c o m m e à gauche, dès que l'oeil f r a n -chit la ligne médiane. P a s de deviation spontané des index tendus. À 1'épreuve calorique, avec 10 cc d'eau à 25V
C, on obtient un n y s t a g m u s horizontal net tant
à droite qu'a gauche mais ne devenant pas rotatoire en Pr Cette absence de n y s -t a g m u s provoque de f o r m e ro-ta-toire -t é m o i g n e de -troubles ves-tibulaires Cen-tronix.
Une paralysie faciale périphérique gauche p r e d o m i n a n t sur le facial inférieur ( i m
-possibilite de s o u f f l e r , de s i f f l e r ) , 1'occlusion de l'orbiculaire gauche est moins forte à gauche. II existe des secousses fibrillaires dans les rjeauciers du cou et dans l'orbiculaire droit. L e m o t e u r oculaire externe est n o r m a l des deux côtés.
Le trijumeau moteur est atteint à gauche: bouche oblique ovalaire, atrophie du
masséter gauche. A u c u n trouble sensitif dans le doniaine du t r i j u m e a u cutané ou m u q u e u x , l'abolition du réflexe cornéen gauche est i m p u t a b l e à la paralysie f a -ciale. A u niveau des muscles oculaires, il h'existe aucune paralysie extrinseque. L a pupille droite, irrégulière, est en m y o s i s léger. L e s reflexes p h o t o m o t e u r s sont faibles et le réflexe à la convergence des pupilles est égalernent faible. L ' e x a m e n du f o n d d'oeil m o n t r e à droite une papille hyperêmiée à bords nasal et supérieur
flous; le flou est p l u s accentué dans les inêmes secteurs à gauche mais le bord
t e m p o r a l des deux p a p u l e s est net. L ' o d o r a t n'est pas perturbe.
On note une atrophie des muscles postérieurs du cou et de la paroi thoracique
postérieure, les épaules sont décollées, les sus-épineux atrophies. II existe des fi-brillations musculaires au niveau des bras. O u t r e les fifi-brillations des peauciers
d é j à signalées on note des fasciculations musculaires au niveau du trapeze et du
sterno-cleido-mastoidien gaúches. L e trapeze gauche est p a r m o m e n t s le siege d'une
c r a m p e tonique de courte durée.
L a force musculaire est normale au niveau des m e m b r e s , tant supérieurs qu'in-férieurs. Les reflexes des membres supérieurs sont abolis souf le tricipital gauche;
le stylo-radial droit est ébauché mais três faible. Les reflexes rotuliens sont três
faibles, alors que les achilléens sont n o r m a u x . L e réflexe cutané-plantaire se fait
en flexion des deux côtés. L e s reflexes c u t a n é s - a b d o m i n a u x et crémastériens sont normaux.
II n'existe aucun trouble sensitif ou de la série cérébelleuse. L e s sphincters sont n o r m a u x .
L ' e x a m e n visceral le plus attentif ne m o n t r e rien d'anormal. L a tension a r -térielle est à 115-70 m m H g . L ' u r e e sanguine est à 0,40 g r . / 1 0 0 0 , la glycémie à 0,87 g r . / 1 0 0 0 . L a reaction de B o r d e t - W a s s e r m a n n est negative dans le sang. L a formule sanguine sans particularités. L e s radiographics du crane et du rachis cervical sont normales. L e 3 Juin 1948, on decide, m a l g r é le flou des bords p a -pillaires, de pratiquer une prudente ponction lombaire. Celle-ei en position cou-chée m o n t r e , au tube de S t r a u s s , une tension à 50 cm d'eau. L e liquide est clair, contenant 2,4 e l e m e n t s ; albumine 0,20 g r . / 1 0 0 0 ; reaction de P a n d y n e g a t i v e ; B o r d e t - W a s s e r m a n n négatif.
mais s'accompagne d'une anxiété manifeste. T r a n s f u s i o n de 2 5 0 cc. L a thérapeu-tique mercurielle est alors abandonnée et la colite h é m o r r a g i q u e retrocede rapi-dement.
À un examen pratique dans la deuxième quinzaine de Juin, les constatations sont les mênies; toutefois, on constate l'existence d'une parésie du droit supérieur
droit et, au niveau de la p a r o i postérieure du p h a r y n x , d'une signe du rideau avec
attraction vers la droite. II seinble exister d'autre p a r t une h y p e r m é t r i e légère dans les épreuves classiques du doigt s u r le nez, du talon s u r les g e n o u x , qui disparaitra p a r la suite. II existe t o u j o u r s un oedème papillaire bilateral p r e d o -minant à gauche. L e m a l a d e est soumis à un traitement radiothérapique qui ne modifie en rien la situation d'ensemble, p a s plus qu'un t r a i t e m e n t anti-infectieux p a r le salicylate dc soude et le bismuth.
L e 21 Juillet, son é t a t s'aggrave brusquement. II ressent u n e angoisse in-tense, a c c o m p a g n é e d'une douleur rétro-sternale qui n'irradie p a s et ne s'accom-p a g n e s'accom-p a s de sensation de striction thoracique. L e visage est cyanosé, couvert d e sueurs, le pouls bat à 1 6 0 ; il n'y a p a s de troubles d u r y t h m e respiratoire. C e t accès dure une heure, laissant un f o n d d'angoisse, puis, se renouvelle. II est v u p a r le D r . J . J. W e l t i , qui c o m p a r e son é t a t à celui d'une embolie p u l m o n a i r e g r a v e , mais conclut à la vraisemblance d e troubles d'origine bulbaire. L e lende-main, après une courte accalmie, le tableau redevient aussi d r a m a t i q u e et pour la premiere fois s'installe une dyspnée sine materia. L a m a l a d e m e u r t dans la matinée, m a l g r é la thérapeutique, analeptiques cardiaques e t . oxygène.
L'evolution s'est montrée apyrétique sauf lors de la poussée de colite m e r -curielle, et la j o u r n é e qui preceda la m o r t , ou la t e m p e r a t u r e m o n t a à 38,2^0.
Étude macroscopique — E n c é p h a l e de volume n o r m a l , sans d e f o r m a t i o n ni
eng a eng e m e n t . Conengestion veineuse méninengée. A p p a r e i l ventriculaire normal. H y p e r é -mie généralisée mais p r e d o m i n a n t dans la substance grise du p o n t et du bulbe, oil les n o y a u x des nerfs crâniens sont m a l discernables. Mcelle plutôt atrophiée, cornes antérieures p e t i t e s ; g r o s s e h y p e r é m i e de la substance grise.
Excumen histologique — L e tronc cerebral est coupe en série; de n o m b r e u x
f r a g m e n t s de 1'axe encéphalo-médullaire, des racines et ganglions sont inclus ou coupés à congelation p o u r une étude systématique ( N i s s l , M a l l o r y , H o l z e r , h é m a -téine, trichrome de M a s s o n , Bielschowsky, G r o s et P e r d r a u ) .
1) Tronc cerebral — L e tableau histologique e s t caractérisé p a r u n e d é g é n é -rescence neuro-ganglionnaire f r a p p a n t un g r a n d n o m b r e de n o y a u x des nerfs crâ-niens, sans reaction gliale notable, sans signe i n f l a m m a t o i r e , mais avec f o r m a t i o n de télangiectasies dans les territoires atteints.
Lesions celhílaires: E l l e s revêtent un t y p e d'atrophie p r o g r e s s i v e voisine de
2 6 0 ARQUIVOS DE NEURO-PS1QUIATRIA
Étude topographique: L a dégénérescence f r a p p e essentiellement les n o y a u x
des nerfs crâniens, m a i s à des degrés variables. L e noyau de la I I I paire est peu touché, plus du côté gauche oü cellules à g r a n d s éléments sont le plus a t -taints; quelques cellules binucléées dans la zone à petites cellules. L e I V est p r a t i q u e m e n t indemne. L e V I presente à gauche quelques cellules en dégénéres-cence debutante. L e V m o t e u r est três atteint, le n o m b r e des cellules considé¬ rablement réduit, presque a u t a n t à droite qu'à g a u c h e ; de ce côté la racine des¬ cendante est partiellement lésée. L e n o y a u du V I I a p r a t i q u e m e n t d i s p a m à g a u c h e ; à droite on ne retrouve que quelques cellules éparses, rarement normales dans le noyau ventral. L e V I I I est bien moins touché: dans le tubercule acous¬ tique, quelques cellules en voie de sclerose; dans le n o y a u de D e i t e r s , une dimi-nution légère d u n o m b r e de cellules sans grosse modification structurelle. L e s n o y a u x a m b i g u et d o r s a l du vague sont m o d é r é m e n t lésés; on les reconnait fa¬ cilement, m a i s n o m b r e de cellules sont d é j à atteintes. L e n o y a u ventral d u v a g u e est presque indiscernable. L e s n o y a u x du X I I sont de tous les plus a t t e i n t s ; il ne reste p r a t i q u e m e n t plus une cellule n o r m a l e L e n o y a u du funiculus teres indemne à droite, est en voie de d i s p a r a i t r e à gauche ( f i g s . 1 et 2 ) .
F i g . 1 — B u l b e m o y e n : region d u plancher d u 4e ventricule m o n t r a n t l'atrophie des d i f f é r e n t s n o y a u x et le développernent m a r q u e de la
ETUDE DES ATROPHIES NUCLEAIRES PROGRESSIVES 2 6 1
F i g . 2 —• N o y a u de l'aile grise à un f o r t grossissement m c n t r a n t les caracteres des lesions dégénératives neuroganglionnaires ( a t r o -phic et h y p e r c h r o m i e ) et la multiplication d u réseau vascuJaire.
L e s autres n o y a u x du tronc cérébral sont moins touchés. Certains sont in¬
d e m n e s : n o y a u r o u g e , locus niger, locus ceruleus, n o y a u x du p o n t, a r c u a t u m , n o y a u latéral d u bulbe. D ' a u t r e s présentent des signes d e sclérose cellulaire: substance réticulée, olive supérieure, n o y a u du corps trapézoide, n o y a u central inférieur et noyau du raphé s u r t o u t ; ces deux derniers étant indiscernables sur certaines coupes. L e s olives bulbaires, m a l g r é leur fragilité classique, sont peu modifiées, quelques cellules en voie d e sclérose et, f a i t p a r a d o x a l , essentiellement dans la fame ventrale. L e s n o y a u x de G o l l et d e B u r d a c h d e m ê m e sont aisément re¬ connaissables et les cellules en vraie dégénérescence peu nombreuses.
Lésions associées: C e t t e dégénérescence cellulaire ne s'accompagne d'aucun signe i n f l a m m a t o i r e ; ni périvascularite, ni corps granuleux, ni nodules microgli¬ ques, ni neuronophagie. L a microglie a légèrement proliféré dans les territoires dégénérés, Ia m a c r o g l i e présente un p r o t o p l a s m e un p e u plus coloré qu'il n'est de règle. L e s gliofibrilles p a r contre, d'allure cicatricielle, m a r q u e n t au M a l l o r y e t au H o l z e r l'emplacement des n o y a u x détruits.
L e s g r a n d e s voies sont n o r m a l e m e n t myélinisées, faisceau p y r a m i d a l , pédon¬ cules cérébelleux, bandelette longitudinale postérieure et faisceau c e n t r a l ; à
signa-ler seulement en quelques points u n e dégénérescence m é t a c h r o m a t i q u e de l'oligo¬ glie, irrégulière et m o d é r é e . P a r contre, sur aucune des coupes myéliniques ne peut être reconnu le t r a j e t intra-cérébral des nerfs crâniens.
Vaisseaux: L e s télangiectasies constituent le second aspect d u tableau ana¬
tomique. D a n s tout le territoire atteint les capillaires sont distendus d e telle sorte
262 ARQUIVOS DE NEUR0-PSIQUIATR1A
ractérisent, d'une p a r t , p a r l'augmentation d u calibre des capillaires dont le dia-mètre est de 2 0 , 3 0 t'ois ou plus, plus l a r g e que la n o r m a l e ; d'autre p a r t par eur allongement, qui se t r a d u i t d'abord p a r des coudures des capillaires, puis par un déhanchement en baïonnette, enfin p a r la f o r m a t i o n de glomérules dont a continuité ne sera visible que selon certaines incidences et qui sur d'autres coupes a p p a r a î t r o n t c o m m e la multiplication de capillaires m o n s t r u e u x enchevêtrés ou parallèles ( f i g . 3 ) . Ces télangiectasies, sur la nature et la pathogénie des¬ quels nous reviendrons, s'accompagnent de petites hémorragies diapédètiques en manchons avec p i g m e n t a t i o n des cellules nerveuses avoisinantes. L e peloton vas-culaire le plus volumineux, de la taille d'une lentille, siège dans la p r o t u b é r a n c e ,
à hauteur du noyau du facial gauche. D e plus petits sont disséminés dans le
O u t r e ces télangiectasies, ¡I f a u t noter un état de vasodilatation et de stase p o r t a n t également sur capillaires et veinules et beaucoup moins localisé; cet as-pect semble en liaison avec les phénomènes asphyxiques terminaux. E n f i n , dans le p o n t , il f a u t signaler que 2 ou 3 petits vaisseaux prennent une allure angio¬ m a t e u s e débutante.
2 ) Moëlle — L e s lésions sont plus étendues qu'on ne le p o u v a i t attendre, et très analogues à celles du tronc cérébral.
L e s lésions cellulaires sont intenses; elles f r a p p e n t essentiellement les cellules des cornes antérieures, qui dégénèrent de façon identique à ce qui a été plus haut décrit. L e s zones de dégénérescence sont étendues, m a i s irrégulières et sur les coupes étagées tantôt elles p r é d o m i n e n t d'un côté, t a n t ô t de l'autre sans qu'un s e g m e n t cervical, dorsal ou lombaire paraisse plus spécialement touché et sans qu'un g r o u p e soit plus éléctivement atteint qu'un autre. L e s cellules de la co-lonne de Clarke, indemnes p a r place, ont d i s p a r u unilatéralement en d'autres; les lésions de m ê m e t y p e y sont irrégulières. L e s cellules de la corne postérieure, indiscutablement moins atteintes, ne sont pas indemnes. I l est exceptionnel de ne p a s t r o u v e r dans chaque g r o u p e des éléments en dégénérescence atrophique plus ou moins accentuée. L a glie a réagi plus nettement que dans l'encéphale: prolifération m a c r o g l i a l e qui p r e n d un t y p e p r o g r e s s i f ; nodules microgliaux.
L'atteinte vasculaire est très m a r q u é e ; outre une é n o r m e vaso-stase, dans la substance grise, les aspects télangiectasiques sont développés. D e s coupes longi-tudinales de la moelle m e t t e n t spécialement bien en évidence l'allongement et les coudures des capillaires ( f i g . 4 ) .
L a myéline n'est p a s absolument n o r m a l e ; on note une pâleur m a r g i n a l e p é -ripherique avec, p a r place, début de s p o n g i o s e ; les cordons postérieurs prennent mieux 1'hématoxyline que les cordons antérieurs et latéraux. L e s meninges sont légèrement épaissies: les chromatophores y sont abondants.
3 ) Cervelet — II est b e a u c o u p moins touché. D a n s les lamelles vermiennes et j u x t a v e r m i e n n e s , il f a u t signaler la dégénérescence granuleuse des cellules de P u r k i n j e avec quelques deserts cellulaires; quelques cellules de P u r k i n j e binucléées, N o y a u x dentelés, grains et couche moléculaire sont indemnes, sans modifications vasculaires i m p o r t a n t e s . D a n s le p é d o n c u l e cérébelleux m o y e n , quelques s u f f u -sions hémorragiques p r o b a b l e m e n t agoniques. L a myélinisation est n o r m a l e .
4 ) Diencéphale — L e s cellules sont p e u m o d i f i é e s ; dans le p u l v i n a r et le globe pâle, quelques cellules isolées en dégénérescence. V a s o - d i l a t a t i o n ; quelques petits f o y e r s hémorragiques microscopiques d a n s le t h a l a m u s et 1'hypothalamus. D a n s le chiasma optique, grosse congestion, télangiectasie capillaire; petite h é -m o r r a g i e dans la partie droite du chias-ma.
5 ) Hemispheres — L a dilatation veineuse et capillaire est surtout m a r a u é e dans ies meninges et les couches p r o f o n d e s du cortex. L e cortex m o n t r e quel-ques figures de sclerose cellulaire dans les 2 e et 3e couches; dans la region centrale les couches p r o f o n d e s sont é g a l e m e n t légèrement touchées. D a n s la s u b s t a n -ce blanche il f a u t signaler un g o n f l e m e n t de l'oligoglie, m é t a c h r o m a t i q u e p a r places, et une l é g è r e p â l e u r d i f f u s e des fibres radiées.
6 ) Appareil ventriculaire — L e s cellules é p e n d y m a i r e s se colorent m a l , clles sont chargées d e grains pigmentaires. Q u e l q u e s minimes hémorragies sous-épen-dymaires et des globules rouges dans la cavite ventriculaire, les plexus choroides sont
gorges
de s a n g ; leurs cellules sont pigmentées.7 ) Ratines et nerfs crâniens — L a p l u p a r t des n e r f s crâniens et les racines antérieures sont n e t t e m e n t lésées. L a m y é l i n e , f r a g m e n t é e , p o u d i e u s e en certains points, n'apparait en d'autres que sous f o r m e d e boules ou de tubes m o n i l i f o r m e s ; l'atteinte est d'ailleurs irrégulière s u r l'axe d'un m ê m e nerf. L e s cylindraxes sont três irrégulièrement atteints sur les racines e x a m i n e e s ; certains présentent de rares i m a g e s de f r a g m e n t a t i o n , d'amincissement, d'irregularite de c a l i b r e ; d'autres ne contiennent plus que quelques contingents é p a r s d e fibres nerveuses.
E n raison de l'inclusion en bloc d u t r o n e
cerebral
à la celloidine on n'a p u obtenir de bonne i m p r e g n a t i o n argentique des nerfs crâniens. L e périnèvre est légèrement h y p e r t r o p h i é : les dilatations vasculaires entrainent de rares h é m o r r a -gies intra-nerveuses; les p i - g r a n u l a sont t r o p développés p o u r un s u j e t de cet âge. S o n t à m e t t r e à p a r t les n e r f s des 3 e et 4e paires, n e t t e m e n t m o i n s touches,les i m p r e g n a t i o n s desquels m o n t r e n t p e u de diminution d u n o m b r e des cylindraxes.
L e s racines postérieures sont lésées également, m a i s à u n d e g r é m o i n d r e que les antérieures; en particulier la myéline y e s t m i e u x conservée.
8 ) Ganglions rachidiens — L e s lesions y sont intenses: dégénérescence de nombreuses cellules ganglionnaires, atrophie ou h y p e r t r o p h i c avec vacuolisation, coalescence des neurofibrilles, h y p e r p i g m e n t a t i o n , pycnose des n o y a u x , sclerose c a -pillaire; le v o l u m e des ganglions est três petit et le n o m b r e des cellules réduit.
En resume: II s'agit d'une dégénérescence nucléaire progressive frappant
crãniens et des cornes antérieures de la mobile. Cette dégénérescence s'accompagne
de télangiectasies dans les territoires alteints, avec lesions des nerfs et des
gan-glions rachídieus mais sans reaction inflammatoire ni gliale.
DISCUSSION ET COMMENT AIRES
